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Medula

espinal

Nervios
espinales

Cerebro

Encfalo

SNC
SN

Diencefalo
(cerebro
medio)

Cerebelo

Resumen sistema nervioso


La medula espinal es una estructura larga y cnica de un grosor aproximado al del dedo meique. Su principal funcin
consiste en distribuir fibras motoras a los rganos efectores del cuerpo glndulas y msculos y en recoger informacin
somatosensorial que ha de ser enviada al encfalo. Cuenta con cierta autonoma respecto al encfalo pues en ella se
localizan diversos circuitos de control reflejo.
Hemisferi Dominante para el lenguaje, el habla y el procesamiento analtico.
o
izquierdo
Hemisferi Regula emociones, habilidades musicales, metforas, humor, atributos temporoespaciales, regulacin de
o derecho caractersticas paralingsticas como el acento y las propiedades de entonacin.
Habilidades pragmticas, es decir, uso del lenguaje en el contexto.
Tiene relacin con la comprensin y expresin del discurso.
Se considera una
Ncleo
- Control motor en especial en la iniciacin de los movimientos y
Ganglios
estructura
Caudado
mantencin de los movimientos.
Putamen
de la
subcortical alojada
- Regulacin del tono muscular.
Globo plido - Formulacin verbal
base
en ambos
hemisferios.
Otros
Sustancia negra
Esta se encuentra en el piso del mesencfalo y se encarga de generar dopamina
ncleos
(neurotransmisor encargado de excitar el movimiento)
Ncleo rojo
Est ubicado en la parte superior del mesencfalo y est en relacin con la coordinacin
important
motriz.
es
Ncleos
subtalamicos
Tlamo
- Encargado de integracin sensorial
- Vigilia y siclos de sueo
- Atencin
- Controla aspectos de la conducta emocional (ira, agresin evitacin)
Hipotla
- Regula la temperatura
mo
- Apetito y sed
- Actividad sexual
- Monitoreo lxico-semntico
Se encarga de la postura y el
Lbulo anterior (espino
Recibe impulsos propioceptivos de la medula y regula la
equilibrio en movimientos
cerebelo)
postura.
Lbulo posterior (cerebro
Recibe conexiones del cerebro coordinando los
secuenciales, como caminar,
cerebelo)
movimientos musculares.
hablar, deglutir etc.
Lbulo floculo nodular
Controla el equilibrio y movimiento de los ojos.
- Sinergia
(vestbulo cerebelo)
- Coordinacin fina de los
msculos
- Movimientos alternados
repetitivos (hablar)
- Modulacin de la funcin verbal
- fluencia verbal, sintaxis,
evocacin de la palabra
- lectura y escritura

Va vestbulo cerebelosa
Lleva la informacin sobre el equilibrio proveniente de los ncleos vestibulares.
Va espino cerebelosa
Transporta la informacin propioceptiva
Va cortico-pontoPermite que la corteza cerebral influya en la actividad del cerebelo, posibilitando a este
cerebelosa
ltimo coordinar y regular las actividades involuntarias.
Bulbo
Desde aqu salen los pares craneales que estn encargados de la fonacin, del cierre velo farngeo, de la
deglucin y la articulacin. Aqu se encuentran las pirmides y las olivas.
Protuberancia
Este solo se encarga de conectar los ejes cerebelosos. El nervio trigmino emerge del puente.
(puente)
Mesencfalo
En este se encuentra la sustancia negra y reticular y los coliculos superior e inferior. Los coliculos
superiores tienen que ver con la informacin visual y los inferiores con la informacin auditiva.
Transmiten informacin
Vas sensitivas o
- Va del lemnisco medial (cordones posteriores) lleva discriminacin
sensorial o motora al
ascendentes (Aferentes)
tctil y propiocepcion consiente
encfalo.
- Va espino talamica, dolor, temperatura y tacto grueso.
Son nervios mixtos que
- Va espino cerebelosa
van desde la medula e
inervan cuello y
extremidades.
- va cortico bulbar, estas llegan al tronco cerebral y controlan los
msculos de la cara. Se divide en:
Ventral (ipsilateral)
Lateral (contralateral)
- Va cortico espinal, estas llevan informacin desde la corteza hacia
la medula espinal, realizando movimientos del cuerpo y de las
extremidades.
Ventral se mantiene al mismo lado y controla el tronco del
Vas motoras o
cuerpo.
descendentes (eferentes)
Lateral se cruza y controla los miembros del otro lado.
- Va cortico pontino se dirige hacia los ncleos pontinos que a su vez
se proyectan al cerebelo (establece circuitos de regulacin
cerebelosa)
Va
s

Tronco
enceflico

Somtico
SNP

N
Craneales
N Espinales

(Sistema piramidal (movimientos voluntarios, control de la


musculatura del habla)
- Va vestbulo-espinal, estas vienen desde vestbulo-cerebelo a
medula espinal (activacin de la musculatura antigravitatoria del
tronco y extremidades. Mantencin de postura y equilibrio)
- Va rubro espinal: origen en ncleo rojo (facilitador de la
musculatura flexora de las extremidades superiores e inhibe las
extensoras)
- Va tecto espinal: se origina en el coliculo superior (coordina los
movimientos de la cabeza con los ojos)
- Va retculo- espinal: su origen es en el grupo lateral de la formacin

reticular (controla la musculatura extensora, mantenimiento de la


postura y modulacin del tono y el dolor)

(sistema extrapiramidal (regula y controla los movimientos, sistema


de retroalimentacin)

Autnom
o

Se ocupa de regular la musculatura lisa, el msculo cardiaco y glndulas. La musculatura


lisa se halla en la piel (asociada con los folculos pilosos), en los vasos sanguneos, en los
ojos, (controlando el tamao de la pupila y la acomodacin del cristalino) y en las paredes y
esfnteres del intestino, la vescula biliar y la vescula urinaria. As pues la funcin principal
del sistema nervioso neurovegetativo es regular los procesos neurovegetativos del cuerpo.

Corteza motora (4)


Corteza pre motora
(6)

Suplementaria
(parte mesial del
rea 6)

Frontal

Inhibe respuestas
involuntarias.
Activa respuestas
involuntarias.

Encargada de llevar a cabo los movimientos individuales de diferentes partes del cuerpo. (contralateral) Recibe aferencias del
rea premotora, de la corteza sensitiva, el tlamo, el cerebelo y los ganglios basales.
Esta zona produce movimientos similares a los del rea motora primaria pero se necesita mayor estimulacin para producir el
mismo grado de movimiento. La funcin de esta es almacenar programas de actividad motora reunidos como resultado de la
experiencia. Programa la actividad motora primaria. Recibe aferencias de la corteza sensitiva, del tlamo y de los ganglios
basales.
Esta rea se encarga de los movimientos contralaterales pero requiere mayor estimulacin. Una lesin en esta rea no implica la
prdida del movimiento. Esta regula los movimientos aprendidos.

Orbito frontal
(11,12 y 47)
Pre frontal

Dorso lateral (9,10 y


46)

Parasimptic
o
Simptico

- Memoria de trabajo
- Ejecucin
- Codificacin del tiempo y lugar
- Organiza la conducta temporalmente para alcanzar los objetivos.
- Resolucin de problemas.
- Juicio social
- conducta reflexiva
- ToM
- Se encarga de la atencin focalizada sobre estmulos relevantes e inhibicin de los irrelevantes.
- Flexibilidad de pasar de una tarea a otra, flexibilidad de respuesta apropiada a las demandas de un
contexto
- Planificacin de tareas dirigidas a un objetivo
- Previsin y monitoreo.
- iniciacin de la actividad verbal
- planificacin de lo que se va a decir
- mantenimiento del tpico
- verificar lo que se dijo
- detener la conducta verbal.
- Localizar recursos

Fronto medial
(9 y 10)

Temporal

Sistema
lmbico

Curiosidad
Motivacin
Formular conceptos abstractos
Autoconciencia y conducta moral
Discurso social como habilidad para interactuar productivamente con otros.

rea auditiva
Recepcin de sonidos.
primaria
(41 y 42 )
rea auditiva
Esta rea es necesaria para la interpretacin de los sonidos.
secundaria
En este lbulo se encuentra la memoria semntica.
Existe una relacin directa con la primera circunvolucin temporal que se pone en funcionamiento en la denominacin y comprensin de las palabras.
Este sistema se
Circunvolucin
Se ha asociado con conductas de ansiedad y obsesivo compulsivas.
encuentra alojado
cingular
Hipocampo
Este enva y recibe informacin del Septo, hipotlamo, mesencfalo y la amgdala. Este se conoce por las
en el interior del
funciones de memoria y aprendizaje.
lbulo temporal,
Circunvolucin
Paul Broca lo
para
llamaba 5 lbulo.
hipocampica
Encargado de las
Uncus
emociones,
conducta
Circunvolucin
alimentaria, reflejos
subcallosa
instintivos,
Fornix
Es el principal sistema de circuitos que conecta el lbulo lmbico con el diencefelo y los centros viscerales del
apareamiento, la
hipotlamo.
agresin y el miedo.
Amgdala
Enva proyecciones bidireccionales a la corteza orbito frontal y fronto medial, y el hipotlamo. Controla
Es un crtex de
directamente los instintos, la motivacin asociada con actividades cerebrales viscerales y las sensaciones
asociacin que
internas que las acompaan, adems de desempear un papel importante en la experiencia y la expresin de
incluye:
la emocin.
Septo

rea somestesica
primaria (1,2,3)
rea de asociacin
somatosensitiva (5
y 7)

Parietal

rea Visual primaria


(17)
rea visual
secundaria (18 y 19)

Occipital

Conecta el lbulo lmbico con el hipotlamo, el tlamo y el mesencfalo. Interviene en el procesamiento de


funciones autnomas, viscerales, endocrinas, sensitivo motoras, reproductoras, la emocin y la motivacin.
Esta rea recibe impulsos nerviosos de tacto, propiocepcion, dolor, temperatura. (humunculo sensitivo)
Recibe informacin del rea somatosensitiva, tlamo y otras partes del encfalo. Permite determinar la forma y textura de un
objeto sin verlo, establecer la orientacin de un objeto con respecto a otro cuando se los toca y tener la conciencia de la relacin
de las distintas partes del cuerpo. Otra funcin es almacenar las experiencias sensoriales previas lo cual nos permite compara
las sensaciones actuales con las pasadas.
Recibe fibras que vienen de la retina. Se encarga de la visin
Esta recibe impulsos sensoriales del rea visual primaria y del tlamo. Relaciona experiencias visuales presentes y pasadas, es
imprescindible para reconocer y evaluar lo que se ve.
reas de Brodman

1-2 y
3
4

rea somestesica
primaria
rea motora primaria

5y7

rea de asociacin
somatosensitiva

rea pre motora


rea suplementaria

9-1011-1246 y
47

Dorso
lateral (910 y 46)

rea
prefrontal

Fronto
medial
(9 y 10)

Orbito
frontal
(11-12 y
47)
17
18 y
19

20
21
22

23 y

rea visual primaria


rea visual secundaria

Circunvolucin
temporal inferior
Circunvolucin
temporal media
rea auditiva
secundaria (rea de
Wernicke)
Corteza cingulada

Se encarga de recibir informacin de tacto, propiocepcion, dolor temperatura, etc. Una lesin en este nivel provocara perdida
de la sensibilidad de la zona contraria pero despus se recupera
Funcin de ejecutar los movimientos voluntarios. Recibe aferencias del rea pre motora, corteza sensitiva, tlamo, cerebelo y
ganglios basales. Una lesin en este nivel provocara perdida irreversible de movilidad voluntaria.
Almacena experiencias sensoriales previas y esto permite la comparacin de sensaciones a partir de la experiencia. Permite
determinar forma, textura de un objeto sin verlo, la orientacin de un objeto con respecto a otro cuando se les toca y tener la
relacin de las distintas partes del cuerpo. (estereognosia) (apraxia)
Movimientos con estmulos ms intensos. Almacena programas motores reunidos gracias a la experiencia pasada, es decir,
programa la actividad motora primaria. Recibe aferencias de la corteza sensitiva, tlamo y ganglios basales.
Corresponde a la parte mesial del rea 6. Se encarga de movimientos de extremidades contralaterales con estmulos ms
intensos.
- Se encarga de la atencin focalizada sobre estmulos relevantes e inhibicin de los irrelevantes.
- Flexibilidad de pasar de una tarea a otra, flexibilidad de respuesta apropiada a las demandas de un contexto
- Planificacin de tareas dirigidas a un objetivo
- Previsin y monitoreo.
- participa en el procesamiento sintctico y comprensin de oraciones.
- Localizar recursos
- Curiosidad
- Motivacin
- Formular conceptos abstractos
- Autoconciencia y conducta moral
- Discurso social como habilidad para interactuar productivamente con otros.
- Memoria de trabajo
- Ejecucin
- Codificacin del tiempo y lugar
- Organiza la conducta temporalmente para alcanzar los objetivos.
- Resolucin de problemas.
Recibe fibras que vienen de la retina
Recibe impulsos sensoriales del rea visual primaria y del tlamo, relaciona las experiencias visuales presentes y pasadas.
Imprescindible para reconocer y evaluar lo que se ve.
Va ventral: se dirige hacia la corteza temporal inferior y se relaciona con el lenguaje, nos permite asociar el objeto que
se ve con el nombre, identificar rostros, reconocer formas, el color, la luminosidad. (prosopagnosia) (que)
Va dorsal: va hacia la corteza parietal posterior, por lo tanto participa en la percepcin del movimiento, ubicacin
espacial, control de movimientos guiados por blancos visuales y todo lo que tiene que ver con la programacin del
movimiento en la ubicacin temporoespacial. (donde)
Participa en el procesamiento de las imgenes visuales y reconocimiento visual de los objetos, ya que est conectada en la
parte posterior de la misma con la circunvolucin occipital inferior.
Su funcin no se conoce con exactitud. Pero se cree que participa en el reconocimiento de rostros humanos conocidos y el
entendimiento de la palabra escrita durante la lectura.
Interpretacin de los sonidos. La parte caudal de esta rea contiene al rea de Wernicke. Relacin informacin cenestsica y
auditiva. Recibe aferencias del rea auditiva primaria y del tlamo. Wernicke est en el hemisferio izquierdo y se conecta con
el rea de broca por el fascculo arqueado y su funcin es la comprensin del lenguaje escrito y hablado. Se encarga de la
seleccin lxica. Se localiza en el lbulo temporal izquierdo en la primera circunvolucin temporal posterior. (22 y 42)
Forma parte del sistema lmbico. Se encuentra relacionado con el control de emociones, la conducta y la memoria.

24
39

40

44 y
45

Giro angular
(afasia anomica)

Giro supramarginal

Oprculo frontal (rea


de Broca)

nsula

Fasciculo longitudinal
superior
Fasiculo longitudinal
inferior
Fasciculo unsinado

Se sita inmediatamente por detrs de la circunvolucin supramarginal y que presenta una forma curvada alrededor del
extremo de un surco prominente que existe en el lbulo temporal, el surco temporal superior. Participa en la integracin
auditiva, visual y tctil, y lectura y escritura y en el procesamiento semntico, y calculo. Permite la relacin grafema-fonema.
(agnosia visual que probo alexia o dislexia) (un dao en esta zona provocara heminegligencia) se localiza en el lbulo parietal
izquierdo.
Presenta una forma curvada alrededor del extremo posterior de la parte lateral de la cisura de Silvio. Participa en el
procesamiento fonolgico (seleccin de fonemas) y en proceso de la escritura. (alteracin en Praxias que se relacin con
procesos de aprendizaje de larga data) (un dao en esta zona provocara heminegligencia) se localiza en el lbulo parietal
inferior.
Se relacionan con el habla y con la corteza motora, tiene que ver con la programacin motora del habla. Zona de coordinacin
de los movimientos de la zona de la cara, faringe, laringe y respiratorios. En el hemisferio izquierdo de esta rea se encuentra
el rea de Broca, cuando este lado y este sector est daado se produce afasia de Broca. El rea de broca adems se encarga
de la morfosintaxis. El rea de broca se localiza en la tercera circunvolucin frontal izquierdo. Cumple un rol importante en el
procesamiento de verbos.
Conversin fonolgico fontico. Conversin de los fonemas para que esta pueda ser leda en el rea de broca. Tambin se
relaciona con el procesamiento articulatorio complejo como palabras de larga metra y dfonos. La insula tiene como funcin
llevar a cabo un procesamiento intermedio entre el lenguaje y el habla.
Sus diferentes fibras conectan varias regiones relacionadas con el lenguaje. El fascculo arqueado es parte del longitudinal
superior y es fundamental para la repeticin tanto de palabras como enunciados.
Une la regin occipital con el lbulo temporal donde est representada la memoria semntica, tiene un rol importante en la
denominacin de objetos vivos. Se le conoce como la via del que
Conecta la zona temporal anterior con el lbulo frontal y tendra implicancia en la nominacin de nombres propios y
comprensin auditiva.

Formacin reticular del tronco cerebral y parte del


sistema lmbico

Lobulos parietales temporales y occipitales


Lobulos frontales

Bloques de luria
Es el ms primitivo
Regula tono y alerta
Facilitan e inhiben la actividad metablica y la vigilia.
Filtra informacin
Est compuesto por el tlamo, hipotlamo y cerebro media.
Recibe, elabora y almacena informacin recibida desde el medio externo.
Se relaciona con la actividad de los lbulos.
Programa regula y verifica la actividad mental
Responsable de la intencionalidad que subyace a la conducta.

AFASIAS
Trastorno de lenguaje adquirido, a consecuencia de un dao cerebral que por lo general compromete todas las modalidades del lenguaje; expresin
y comprensin oral, escritura y comprensin de lectura. Cada una de las modalidades se puede comprometer cualitativa o cuantitativamente en
forma diferente conformando grupos sindromaticos, pudiendo coexistir con deficiencias en el procesamiento cognitivo. El sntoma ms
preponderante de la afasia es la dificultad para evocar palabras denominado anomia.
Facilidad de
- Generalmente lesin en la porcin posterior de la primera circunvolucin temporal del hemisferio izquierdo.
articulacin
Se puede extender a la regin insular y supramarginal.
Longitud de
- La comprensin est severamente alterada (inferior a un 45) a veces no entiende nada. Solo frases
los enunciados
sencillas o pocas palabras. A mayor interferencias ms fallas en la comprensin.
de 8 a 9
- numerosas parafasias fonemicas, verbales y semnticas.
palabras
- la comprensin contextual est ms conservada
Compulsin en
- es frecuente encontrar fatiga
la produccin
- Sin dificultad articulatoria.
del habla
Afasia de Wernicke - Jergafasia (son fluentes pero presentan parafasias fonemicas o verbales)
Comprensin
- verborreicos
afectada
- Discurso vaco (son poco informativos) y no utilizan palabras de contenido.
- Neologismos (cuando ms del 50% de los fonemas de una palabra estn cambiados)
- Paragramatismos (relacionados con el promedio de las palabras funcionales, la estructuracin gramatical
esta conservada pero sin sentido)
- Anosognosico
- Sistema motor normal
- campo visual normal
- lenguaje vaco ( por todas las parafasia que presentan)
- la escritura no se ve afectada en cuanto a la grafa pero el contenido puede ser ininteligible, letras
combinadas mal, con paragrafias.
- Repeticin alterada correlativa a su defecto de comprensin.
- puede existir una hemianopsia homnima.
- Sealar mustreme es ms fcil que denominar.
- severidad segn escala de Boston entre 4 y 5
- sin sntomas neurolgicos.
- A veces cuandrantopsia
- La principal caracterstica es la incapacidad para ingresar al lxico.
- El sitio de lesin es en la circunvolucin angular, temporal o como evolucin de otra afasia.
Afasia anomica
- Al ser una afasia ms posterior no tiene signos motores asociados.
- Comprensin adecuada (ya que no afecta la primera circunvolucin temporal) percentil 60 y 90.
- Presencia de circunloquios.
- Gramatical
- Repeticin conservada
- Comprensin conservada
- En la afasia anomica su capacidad de fluidez no se condice con su incapacidad para encontrar palabras.
- Lnea meloda es adecuada
- no hay Disartria (no hay afectacin de la circunvolucin presentral)
- No hay apraxia
- El campo visual es normal, agnosia visual en caso de estar daadas as vas que van de occipital a parietal

Definici
n

Fluentes

Afasia
transcortical
sensorial

Afasia de
conduccin

- No hay anosognosia.
- Puede coexistir con alexia
- no hay presencia de parafasias fonemicas ni verbales.
- Puntan 3 o 4 en la escala de severidad de Boston
- Las dificultades se manifiestan en la conversacin espontanea no tanto as en la denominacin por
confrontacin visual.
- el sitio de lesin es posterior, dentro del territorio limtrofe entre la arteria cerebral media y posterior, en la
zona parieto-occipital y parieto-temporal, sin comprometer el rea de Wernicke.
- Hay desconexin del procesamiento fonolgico y lxico-semantico.
- el rea de Wernicke queda aislada, sin conexin a las zonas frontales.
- La repeticin se encuentra conservada (diagnstico diferencial)
- anomia importante
- parafasias variables (verbales y semnticas)
- Paragramatismos
- Parece un paciente confundido, hay disociacin significado- significante
- presencia de perseveraciones
- perseveracion de material memorizado como canciones, poesas, resos.
- ecolalia y jerga neologistica
- Es el diagnstico diferencial con Wernicke
- La lectura oral conservada
- Mala comprensin lectora (le cuesta leer bien en voz baja)
- El campo visual puede estar afectado
- la comprensin severamente afectada (bajo percentil 45) no se condice con la capacidad de repetir.
- denominacin afectada
- No hay dficit motores asociados.
- Tendencia a la verborrea
- presencia de ecolalias
- Escritura alterada
- El grado de severidad de la afasia transcortical sensorial puede presentar cualquier nivel desde 0 a 4
segn la escala de severidad del test de Boston. En los niveles 4 y 5 es difcil distinguirlos de los afsicos
anmicos.
- Se asocia generalmente a una lesin del fascculo arcuato, circunvolucin temporal superior (en algunos
casos pueden provocar afasia de conduccin), la nsula en asociacin con la corteza auditiva, Lesiones
parietales,circunvolucin postcentral y supramarginal.
- Trastorno en la seleccin de fonemas
- Parafasias fonemicas y semnticas
- presenta conductas de aproximacin fonolgica. (tesa, nesa, mesa)
- constantes autocorrecciones ya que son conscientes de sus errores.
- Repeticin alterada severamente (segn variables psicolingstica, con presencia de parafasias literales o
fonemicas)
- Comprensin auditiva conservada sobre percentil 50.
- Comprensin lectora relativamente conservada (ya que decodifica y comprende pero no puede seleccionar
los fonemas que va expresar)
- Escritura afectada (giro supramarginal) agrafia apraxica

- alteracin en la lectura
- comprensin lectora relativamente conservada, presentan dificultades en lectura oral.
- Posible aparicin de apraxia ideomotora ( se relaciona con dao en el lbulo parietal y parietal inferior
donde se almacenan los aprendizajes tempranos)
- Gramaticales
- Agilidad articulatoria normal
- Defectos en la denominacin
- leve hemiparesia
- Apraxia verbal o ideomotora
- El grado de severidad de la afasia de Conduccin puede presentar cualquier nivel desde 0 a 4 segn la
escala de severidad del test de Boston. En los pacientes ms severos 0 a 1, generalmente se observa un
patrn similar al de la afasia de Wernicke en la etapa aguda. Por lo que el menor puntaje que se les asigna
es el 2. Los ms leves mejoran hasta 4, luego ya no se detectan
Las caractersticas del trastorno. (3)

No
fluentes

Dificultad en la
expresin del
lenguaje
menor a 5
palabras.
Comprensin
ms
conservada
Dificultades en
la iniciacin
Agilidad
articulatoria
afectada
Afectacin en
la produccin
de secuencias
gramaticales.

Afasia global

- El trmino de afasia global se utiliza cuando estn gravemente afectadas tanto las funciones expresivas
como las receptivas del lenguaje. Al principio del cuadro el paciente suele presentar una abolicin total de
las emisiones lingsticas. Pasados unos das o semanas, aparecen algunos elementos automatizados y en
ocasiones producciones estereotipadas.
- El estado emocional de los pacientes con afasia global suele tender a la depresin como reaccin a su
dificultad comunicativa y a la afectacin motora (hemipleja derecha), que suelen ser la regla en este tipo de
afasia. En general, los pacientes con afasia global presentan lesiones extensas en el territorio de la arteria
cerebral media izquierda, con afectacin de las reas frontoparietales y
temporoparietales.
- Compromiso de la comprensin contextual
- Comprensin mejor que expresin
- Generalmente se acompaa de problemas cognitivos
- comprensin auditiva alterada (bajo el percentil 25)
- Repeticin alterada
- Denominacin alterada
- Lectura alterada
- Estereotipias
- Agnosia ausente
- campo visual normal
- Escritura alterada
- agilidad articulatoria alterada
- trastornos motores asociados (disartria severa, hemiplejia)
- La lesin es en la tercera circunvolucin frontal izquierda especficamente en el rea de broca
- Agilidad articulatoria alterada
- Agramatismos (omisin de morfemas y palabras funcionales)
- lnea meldica alterada
- Ligero acento extranjero
- Repeticin alterada (presencia de desviaciones fonticas y parafasias fonolgicas)

Afasia de broca

Afasia
transcortical
motora

10

- Escasas parafasias fonemicas


- Afecta la secuenciacin de los fonemas que voy a decir
- Es informativo ya que tiende a conservar las palabras de contenido (habla telegrfica)
- Anomia
- Lenguaje automtico superior al espontaneo.
- El canto mejora la produccin verbal (sin embargo no se generaliza al habla espontanea)
- Dificultad en la comprensin gramatical
- comprensin auditiva relativamente conservada (percentil 45 a 50)
- Dificultades en la comprensin de sintaxis compleja
- Dificultad con la lectura en voz alta (la comprensin de lectura en voz baja es superior a la alta)
- Escritura seriamente alterada en la forma y la gramtica (dictado, copia, y espontanea)
- La escritura esta mejor en palabras significativas
- Son conscientes de su dficit y se frustran por ello mostrando tendencias a la depresin que puede ser un
factor limitante en la rehabilitacin.
- Denominacin alterada
- La presentacin de claves fonolgicas puede ayudar a la iniciacin de la articulacin.
- presenta signos neurolgicos asociados como: hemiparesia, disartria severa, perdida de sensibilidad.
- Apraxia del habla
- Agnosia ausente
- campo visual normal
- Tambin ha sido denominada afasia dinmica, sndrome de aislamiento anterior o afasia extrasilviana
motora.
- lenguaje expresivo no fluente
- buena comprensin
- repeticin normal o casi normal.
- La prosodia, articulacin y gramtica se encuentran conservadas.
- Se observan latencias aumentadas en la iniciacin verbal, expresiones poco elaboradas y ocasionalmente
parafasias verbales.
- En la fase inicial se puede observar mutismo, as como ecolalia y perseveraciones.
- Se asocia a lesin frontal anterior paramedial y lesin anterosuperior al rea de Broca.
- nmero limitado de palabras
- lenguaje automtico conservado
- Baja fluidez verbal
- Agilidad articulatoria sin dificultades importantes
- lentitud, frases cortas y lnea meldica plana
- anomia leve
- en cuanto al perfil comunicativo es ms responsivo.
- puede darse en sndromes prefrontales
- perdida de la iniciativa
- Lenguaje conversacional escaso o ecolalico
- Comprensin del lenguaje relativamente normal (sobre percentil 45)
- Repeticin buena o normal (diferencia con broca)
- Denominacin ligeramente normal
- Lectura en voz alta alterada

Afasia no fluente
mixta

Semiflue
nte

Entre 4 a 8
palabras
Se definen por
la localizacin
de las lesiones
en los ganglios
basales o
sustancia
blanca
cerebral.

11

Afasia subcortical
talamica

- Lectura comprensiva relativamente normal


- Escritura alterada
- Caractersticas neurolgicas (hemiparesia leve, disartria severa, campo visual normal, agnosia ausente)
- en la escala de severidad de boston se punta de 0 a 3.
- Presenta prcticamente el mismo patrn que la Afasia de Broca, donde la extensin de la frase pocas veces
supera las 5 palabras y la produccin de sus oraciones son gramaticalmente incompletas. El parmetro que
permite hacer el diagnstico diferencial es la comprensin auditiva, la que se encuentra bajo el percentil 50,
sobre este percentil se considera Afasia de Broca y bajo el percentil 25
se considera Afasia Global.
- todos los aspectos del lenguaje severamente alterados
- Estereotipias verbales (palabras, silabas o coprolalias)
- Comprensin contextual conservada
- comprensin auditiva entre percentil 25 y 50
- Este paciente est ms alerta y conectado con el medio que en una afasia global (mejor desempeo
contextual)

- Hemorragias talamicas izquierdas, con frecuencia producen una afasia fluente, similar a la de Wernicke,
pero con una mejor comprensin auditiva.
- Presenta caractersticas similares de afasia transcortical motora y transcortical sensorial
- Habilidades de repeticin adecuadas
- Comprensin auditiva variable
- Inercia en el habla conversacional
- Presentan un estado fluctuante entre un estado de alerta con un lenguaje casi normal y un estado
somnoliento en el que el paciente masculla parafasicamente y comprende poco.
- La jerga observada en estos pacientes es producto de la falta de regulacin de la actividad cerebral que
ejerce el tlamo ya que este realiza la funcin activadora de funciones corticales.
- La afasia talamica tambin puede producirse por una lesin en el hemisferio derecho en un paciente zurdo.
- Anomia severa
- Jerga ininteligible
- Ecolalias
- Denominacin alterada
- Prdida paulatina del volumen de la voz hasta llegar al silencio.
- Buena repeticin
- Alexia
- Agrafia
- Anomia
- Los trastornos del lenguaje tiene a presentarse en un lapso de das o semanas sin embargo la perdida
hemisensorial es ms persistente.
-Alteraciones en el nivel de conciencia
-Alteraciones del lenguaje se debe a la desconexin cortico talamica
-Dficit atencionales y cognoscitivos
- Existen dos caractersticas que rara vez se presentan en una afasia cortical, pero son comunes en las
subcorticales:

Hipofonia
Rendimiento muy variable en sus habilidades comunicativas
anterio - Afecta al putamen anterior, ncleo caudado y brazo anterior de la capsula interna.
Afasia
r
- Parecida a la afasia de Broca pero con ms disartria y menos disfuncin del lenguaje.
subcorti
- Adecuada comprensin auditiva de oraciones bsicas
cal
- Produccin limitada de estructuras sintcticas (sin ser totalmente agramaticos como los afsicos de Broca)
putamin
- Repeticin relativamente conservada
al
- Alteracin en la agilidad articulatoria tanto verbal como no verbal
- Disminucin de la fluencia
- Alteracin leve de la comprensin.
Posteri - Habla parafasica fluente
or
- Puede presentar caractersticas de la afasia de Broca y de Wernicke
- Deficiencia en comprensin auditiva
- Deficiencias en repeticin
- Deficiencias en Praxias verbales y no verbales
- Rendimiento adecuado en agilidad
- Alteracin de la comprensin parecida a la de Wernicke.
Global
Este tipo de afasia abarca tanto el rea anterior como posterior del putamen, similar a la afasia global ya
que afecta tanto la comprensin como la expresin.
La presencia de un sndrome afsico de difcil clasificacin, en presencia de disartria y hemiparesia derecha, debe llevar a una sospecha de lesin subcortical.

Definicin

Alexia
Trastorno parcial o total en la capacidad de leer resultante de un dao
cerebral. La lectura oral es el proceso mental en el cual participan
procesos perceptivos que permiten analizar los signos grficos para
reconocer las palabras y producirlas en una actividad motora.
Usualmente es un dao a consecuencia de lesiones en la arteria
cerebral posterior y arteria cerebral media.
La circunvolucin angular cumple un rol importante ya que es la que
se encarga de la conversin grafema-fonema.
Presencia simultnea de alexia y agrafia, tambin se
conoce como alexia parieto-temporal. La dificultad se
presenta tanto en lectura en voz alta como silenciosa.
Alexia con
Es usual hallarla combinada en afasia de Wernicke o
agrafia
transcortical sensorial. El lenguaje puede presentar
caractersticas de afasia fluente con parafasias,
defectos en la comprensin, dificultades en la
repeticin y anomia.
Alteracin en la lectura con conservacin en la

12

Agrafia
Trastorno en la habilidad para producir lenguaje escrito causado por un
dao cerebral. Para la escritura se deben representar letras o ideas
mediante signos convencionales, debe haber conocimiento de los
cdigos, capacidad para convertir fonema en grafema, habilidad para
realizar movimientos finos y adecuado manejo del espacio.

Agrafia
espacial

Agrafia
apraxica
Agrafia
callosa
Agrafia pura

Se asocia a negligencia, se producen grafemas con


intrusin de lneas, problemas para mantener la lnea
horizontal o escribir solamente en la parte derecha del
papel.
Se produce por lesin en el lbulo parietal superior
izquierdo y generalmente se asocia a una apraxia ideo
motora.
El paciente produce solo garabatos cuando intenta
escribir con la mano izquierda
Se produce por lesiones focales o dentro de un estado

Tipos
Alexia sin
agrafia o
alexia pura

Alexia frontal

Alexia
espacial

escritura, en general en dao est asociado a reas


occipitales. El paciente no logra leer lo que escribe, se
asocia a hemianopsia derecha. Lesin occipital
izquierda y esplenio del cuerpo calloso. Dificultades
para procesar la palabra como una unidad, pero si
pueden reconocer letras por separado. Pueden
reconocer palabras frecuentes.
Se produce por lesin en el lbulo frontal izquierdo,
asociado a la afasia de Broca. Comprenden material
escrito asociado a palabras aisladas, especialmente
nombres. La comprensin del lenguaje oral es superior
al lenguaje escrito. Se acompaa de agrafia.
Incapacidad para fijar la mirada en una palabra, texto.
Esta alteracin se da en caso de dao de hemisferio
derecho, hay incapacidad de desplazarse de una lnea
a la otra. Negligencia del lado izquierdo del texto.

confucional agudo. Es un trastorno selectivo de la


comunicacin escrita. Se producen grafemas mal
formados, sustituciones, y/u omisiones de letras en la
lectura espontnea y el dictado.

Agrafia
afsica

Agrafia con
alexia

Est asociada a la afasia de broca, y hay dos tipos:


- Una que se caracteriza por la dificultad en la
produccin de grafemas y errores ortogrficos
- Se caracteriza por signos de agramatismos pero con
grafemas bien formados.
Se presentan sin trastornos afsicos evidentes y
generalmente se deben a lesiones parietales
izquierdas.

Irrigacin cerebral
Surge del sistema carotideo que viene a su vez de las cartidas internas. Cuando hay dao en esta arteria podemos encontrar cambio
comportamentales debido a las zonas que esta irriga. Zonas de irrigacin : parte superior del lbulo parietal , cara medial del lbulo parietal irrigando
a su vez septum, cuerpo callosos, nucleo caudado y putamen y capsula interna , por ultimo irriga zona orbitaria y medial del lbulo frontal.
Surge del sistema carotideo. Irriga porcin de la corteza motora y sensitiva primaria, todo lbulo temporal incluyendo corteza auitiva primaria y
asociacin, giro angular y supramarginal, por su parte madial irriga gran parte del nucleo putamen, capsula interna y globo palido.
Nace del sistema vertero basilar. Esta irriga tronco enceflico , lbulo occipital y parte inferior del temporal, hipocampo.

ACA

ACM
ACP

Evaluacin
clnica

Anamnesis

13

Evaluacin en Afasia
Proceso mediante el cual obtenemos informacin cualitativa acerca de las debilidades y fortalezas del paciente, estableciendo su grado de
compromiso, identificando tanto las ayudas como los malos hbitos comunicativos, para establecer el diagnstico, pronstico y plan de
tratamiento; inclusive es considerada por algunos, como la primera aproximacin clnica hacia el paciente que orientara el eventual uso de
pruebas psicomtricas o test estandarizados.
Antecedentes personales (lateralidad, escolaridad, profesin, lectoescritura)
Motivo de consulta
Antecedentes del suceso (en relacin al accidente, en este aspecto podemos evaluar de manera informal discurso conversacional,
cognicin, fluidez etc.)
Antecedentes mrbidos personales y familiares (enfermedades, medicamentos, operaciones, tratamiento mdico, diagnsticos

Aspectos a
evaluar

Lenguaje
expresivo

14

mdicos, tratamiento fonoaudiolgico previo)


Antecedentes familiares (con quien vive, dinmica familiar)
Antecedentes sensoriales o motores (visin, audicin, motora)
Antecedentes del lenguaje (dificultades para encontrar palabras, dificultades comprensivas, etc.)
Antecedentes del habla (dificultades motoras en relacin a movimientos de lengua y boca referidos por el paciente)
Antecedentes de la deglucin (va de alimentacin, dificultades para comer, consistencias, se atora con facilidad, siente que el
alimento se queda atascado en la garganta, cambios en el peso)
Antecedentes de la vida cotidiana (independencia y autonoma en AVDB e I)
Antecedentes emocionales (labilidad emocional, depresin, estado emocional en general)
Antecedentes de gustos y hobbies (actividades que le llaman la atencin, amistades)
Antecedentes sociales (participacin en algn grupo, crculo de amigos, etc.)
Expectativas de la terapia fonoaudiolgica (que quisiera mejorar, que le gustara lograr)
Descripcin

Fundamentalmente est orientado a distinguir entre sndromes fluentes y no fluentes. Una persona normal en promedio produce cerca de
100 a 175 palabras por minuto. En afsicos se describen rendimientos que varan de rangos de 12 a 220 palabras por minuto. El paciente
fluente, se caracteriza por presentar enunciados producidos sin esfuerzo, con una longitud de la frase por sobre 5 o 6 palabras, con una
adecuada articulacin (aunque no necesariamente) y con patrones estructurales de la oracin conservados, aunque stos pueden presentar
errores paragramaticales y se observan desde muy pocas a una gran cantidad de errores parafsicos. Por el contrario, el paciente no fluente
presenta un habla laboriosa, en cortos agrupamientos de palabras (pocas veces exceden las 3 o 4 palabras), con un deterioro en la
articulacin, son agramaticales y se aprecia disprosodia. La longitud de los enunciados se saca con el promedio de los enunciados ms
largos.
Fluida: 8 o 9 palabras a mas semifluida: entre 6 y 8 no fluida: entre 0 a 5
Discurso oral se evala
1. Fluidez oral por medio de:
- Lnea meldica: corresponde al patrn de entonacin que normalmente acompaa al enunciado.
por medio de dos tareas:
- Longitud de la frase: esta caracterstica se mide por la longitud de series ininterrumpidas de palabras
limitadas en cada extremo por una pausa o lmite de la oracin.
- Discurso conversacional
(conversacin espontanea) - Agilidad articulatoria: facilidad con que el paciente articula secuencias de sonidos.
2. Contenido: abarca la cantidad de informacin que el paciente es capaz de entregar durante la conversacin
- Discurso descriptivo
y descripcin.
(lamina 1 test de Boston)
3. Parafasias en el discurso: corresponde a las deformaciones fonolgicas, tanto fonemicas como neolgicas.
Los errores semnticos/V
4. Forma gramatical: abarca el continuo que va desde un habla agramatical o con enunciados de una sola
palabra, a una variedad normal de formas gramaticales.
Lenguaje automtico (se evala por medio de la produccin de nmeros del 1 al 10, y das de la semana)
Lenguaje repetido (se evala por medio de la repeticin de palabras y frases), es importante considerar variables psicolingsticas. Su
alteracin se asocia a lesiones pre rolandicas. Puede verse afectada en tres partes del proceso ( a nivel del reconocimiento, de la
articulacin, o por una disociacin selectiva entre la aferencia auditiva y el sistema eferente como es el caso de los afsicos de
conduccin) los errores que podemos observar son (fallas fonticas, simplificaciones silbicas, aproximaciones sucesivas a la palabra
buscada y autocorrecciones, parafasias, adicin de silabas o palabras e incluso ecolalia)
Lenguaje denominativo (se evala por medio de la confrontacin visual de objetos y acciones) en esta tarea tambin es importante
considerar las variables psicolingsticas. Se ha sealado que el tipo de error que se puede encontrar tiene una correlacin dbil con
el tipo de cuadro afsico, sin embargo se suele asociar a que los errores de parafasias fonemicas tienen relacin con lesiones ms
anteriores, mientras que las parafasias verbales se relaciona con lesiones en los circuitos ms posteriores.
Fluidez lxica (se evala fluidez semntica y fonemica)

Comprensin
auditiva

Deletreo

Escritura

Lectura

Calculo
Visual
Copia de una
figura
Pantomima

Es importante tener en cuenta la existencia de algn dficit sensorial que pueda estar interviniendo en el proceso evaluativo. El deterioro de
la comprensin auditiva puede hallarse tanto a nivel de palabras aisladas como en frases u oraciones. En cada nivel existen muchos grados
de deterioro y sensibilidad a categoras de palabras particulares y a formas sintcticas especficas. Generalmente el compromiso de la
comprensin auditiva se relaciona con lesiones en reas temporo-parietales.
Un buen examen debe contemplar tareas como ordenes dentro de un contexto natural (ya que se ha visto mejor rendimiento) y luego
evaluar la comprensin de palabras aisladas, oraciones y posteriormente prrafos.
La evaluacin incluye:
Reconocimiento auditivo: se colocan 5 lminas frente al paciente y se comienzan a nombrar para que el paciente apunte al objeto o accin
que estoy nombrando.
Token test: se presentan estmulos y el paciente debe apuntar al objeto que la fonoaudiloga nombre, son 4 partes las cuales aumentan en
complejidad sintctica.
Discurso comprensivo: se le lee una historia al paciente y se le realizan preguntas en relacin al texto ledo.
Oral (deletree las siguientes palabras)
Comprensivo ( diga la palabra que voy a deletrear)
La escritura contempla aspectos lingsticos, motores, praxicos, visuoespaciales y cinestesicos, por lo tanto, pueden presentar errores en:
Deletreo (paragarfias grafemicas, omisiones etc)
Sintaxis (paragramatismo/agramatismo)
Semntico (paragrafias semnticas)
Pobre construccin de rasgos fsicos de la palabra escrita y dificultades en el manejo del espacio.
Errores de escritura se asocian a lesiones en el lbulo parietal inferior (esquemas de escritura) y el lbulo frontal (salida grafo motriz)
Escritura automtica: Escriba su nombre completo
Dictado: dictado de palabras y frases.
Copia: Palabras, frases y descriptiva
Errores en este nivel generalmente se asocian a lesiones en reas occipitales y giro fusiforme. Diferencias entre lectura en voz alta (oral) y
lectura en voz baja
Se evala lo siguiente:
Visual verbal: el paciente debe parear la imagen con la palabra corresponde
Comprensin de ordenes escritas
Lectura de oraciones y prrafos.
Lectura oral de palabras
Operaciones bsicas: suma, resta, multiplicacin y divisin.
Pareo visual - visual: mustreme un objeto que sea igual a este.
Copia del cubo
-

Comprensin de pantomima (indica la lmina correcta para cada gesto que yo voy a realizar)
Expresin de pantomima (orden verbal, haga como si estuviese fumando )
Imitacin de pantomima (haga lo mismo que yo)

Sntesis diagnostica en afasia


Tipo de conversador: una persona durante una conversacin participa tanto como iniciador conversacional (habilidad para tomar el turno
conversacional cuando no ha sido solicitado por el interactuante, iniciativa comunicativa) o como respondedor (responde a las necesidades
del interactuante)

15

Perfil
comunicativo

Escala de
severidad en
afasia

Tipos de conversador:
Tipo I: conversador activo (+ iniciador + respondedor) son pacientes afsicos que reflejan inters por sus interactuantes y un sincero
deseo de comunicar informacin a pesar de sus limitaciones lingsticas.
Tipo II: conversador pasivo (- iniciador + respondedor)
Tipo III: conversador no comunicativo (+ iniciador respondedor) tienden a ser personas que logran insertar tpicos pero no
responden a las demandas del interactuante, son generalmente fluentes, pero fallan para acomodar su propio lenguaje a las
necesidades de sus interactuantes (logorrea, se observa incoherencia)
Tipo IV: conversador inactivo (- iniciador - respondedor) estn frecuentemente aislados desde el punto de vista social, quiz debido al
severo dficit lingstico que presentan.
Correlacin del tipo de conversador con el tipo de afasia:
Tipo I: afasia de conduccin y anomica
Tipo II: afasia de Broca y transcortical motora
Tipo III: afasia de Wernicke y transcortical sensorial
Tipo IV: afasia global y no fluente mixta.
Estrategias compensatorias: es importante determinar si el paciente hace uso de estrategias verbales y no verbales para compensar sus
dificultades comunicativas (quiebres comunicativos)
Comprensin contextual: determinar la capacidad del paciente para comprender la situacin que lo rodea, independiente de la comprensin
verbal, en base al lugar, personas y acontecimientos.
Grado
Descripcin
0
Ausencia de habla o comprensin auditiva
1
La comunicacin se efecta en su totalidad a partir de expresiones incompletas, gran necesidad de inferencias, preguntas e
imaginacin por parte del oyente. El caudal de informacin que puede ser intercambiado es limitado y el peso de la conversacin
recae en el oyente.
2
El paciente puede, con ayuda del examinador, mantener conversaciones sobre temas familiares. Hay fracasos frecuentes al
intentar expresar una idea, pero el paciente comparte el peso de la conversacin con el interlocutor.
3
El paciente puede referirse a prcticamente todos los problemas de la vida diaria, con muy pequea ayuda o sin ella. Sin embargo
la reduccin del habla, de la comprensin, o de ambas hace sumamente difcil o imposible la conversacin sobre cierto tipo de
temas.
4
Hay una perdida obvia de fluidez en el habla o de facilidad de comprensin, sin limitacin significativa de las ideas expresadas o de
su forma de expresin.
5
Mnimos deterioros observables en el habla; el paciente puede presentar dificultades subjetivas no evidentes para el oyente.

Intervencin en Afasia
Es importante que el tratamiento sea una intervencin integral que estuviera dirigida a:

16

Rehabilitar el lenguaje y la comunicacin


Aspectos cognitivos conductuales y de adaptacin del paciente
Intervencin con la familia
Aspectos sociales.
La duracin del tratamiento depender de mltiples factores como:
Gravedad de la lesin
Motivacin del paciente
Capacidad de aprendizaje
Edad
Escolaridad
Severidad de los sntomas
Etc.
La eleccin del programa teraputico para la afasia debe realizarse en base a:
Variables neurolgicas
Variables cognitivas
Variables metacognitivas
La terapia de la afasia debe considerar:
Lo que el paciente no puede hacer, puede hacer y hace
Lo que el paciente necesita o quiere
Facilitacin
Permite al paciente acceder a informacin que no puede activar por medio de diferentes claves, un ejemplo de ello es la
terapia para la anomia.
Enfoques de
Reaprendiza Consiste en volver a ensear habilidades perdidas.
rehabilitacin
je
Reorganizac Se trata de la reorganizacin de procesos cognitivos utilizando procesos que estn intactos, un ejemplo de ello es la terapia
de entonacin meldica.
in
Adaptacin
Cuando el paciente no puede realizar un aprendizaje o reorganizacin cerebral, se buscaran mtodos de comunicacin
alternativa aumentativa como la lectura de labios o algn sistema de smbolos.
o
compensaci
n
Programa teraputico para mejorar la expresin verbal
Objetivo
El objetivo es que el paciente logre utilizar frases que sean de carcter significativo.
Se trabaja primordialmente mediante mecanismo automticos.
Terapia para
trabajar
Mtodos
Formulas sociales (buenos das, meses del ao, das de la semana).
mutismo
Facilitadores como por ejemplo, gestos, vocalizaciones, mmica.
Objetivo
Estimular el uso del habla proposicional para conseguir una comunicacin funcional en pacientes con afasia, cuya produccin
verbal este limitada a la produccin involuntaria de unas pocas palabras, con buena articulacin, que se utilizan como
Control
expresiones estereotipadas.
voluntario de
Se identifica el vocabulario involuntario y se ayuda al paciente a usarlo de manera voluntaria.
Fundamento Hughlngs Jackson describe a la afasia como un trastorno de la capacidad para usar el lenguaje de manera intencionada.
producciones
s del
Mientras ms valor proposicional tenga una palabra peor ser la respuesta del afsico. Sin en cambio, mientras ms
involuntarias
programa
automtica, emocional o contextual mayor ser el rendimiento verbal.
(estereotipias)
Etiologa: lesin unilateral en el hemisferio izquierdo
Topografa: lesin subcortical, no necesariamente
Produccin oral: gravemente limitada a unas pocas palabras, con buena articulacin, que pueden ser expresiones
Candidatos
estereotipadas o respuestas ocasionales y sobre aprendidas ante estmulos emotivos.

17

Procedimien
to

Materiales

Objetivo
Fundamento
s

Tratamiento de
la
perseveracion
afsica
Candidatos

Estrategias

18

Comprensin lectora: buena para palabras aisladas


Lectura en voz alta: en ocasiones se trata de palabras reales pero no necesariamente correctas, ante los estmulos
escritos.
La lectura oral de las expresiones producidas por los propios pacientes forma la base del programa del CVPI, movindose la
secuencia de tareas desde la lectura en voz alta a la denominacin por confrontacin y a la utilizacin de esas palabras o
sintagmas en conversaciones.
Lo primero es pensar en las limitaciones del paciente (que no puede hacer, puede hacer, hace) y construir un puente entre lo
que no puede hacer y lo que el paciente necesita o quiere hacer. Por ejemplo: la capacidad daada es que el paciente no
puede utilizar el habla proposicional, la capacidad deseada por el paciente es transmitir informacin apropiada. La capacidad
preservada es que produce involuntariamente unas pocas palabras reales con buena articulacin, que con frecuencia son
expresiones estereotipadas y sobre aprendidas usadas automticamente (hola). Esta relativamente preservada la
comprensin lectora de palabras aisladas (pareo visual verbal). Produce palabras reales pero incorrectas al leer estmulos.
(Parafasias semnticas, bebe por chico). Estas habilidades preservadas sern un puente para lograr la capacidad deseada.
1. Se selecciona el candidato en base a:
Produccin de palabras que pueden ser estereotipadas, respuestas a estmulos naturales (hola), respuesta errnea en
test (parafasias semnticas), emparejamiento de palabras aisladas con objetos o acciones.
2. Se anotan todas las palabras que el paciente logra decir, estas palabras formaran la base para iniciar el tratamiento.
incluyendo las estereotipias, las palabras producidas en contextos naturales y cualquier emisin verbal, durante la
entrevista con el enfermo y la realizacin de un examen estandarizado de la afasia.
3. Si la ejecucin en estas evaluaciones formales no es cualitativamente mejor, ser el momento en que el terapeuta
debera reconsiderar el mtodo; sin embargo, si se observa una mejora en la ejecucin de los tests, debemos
continuar durante otras 15 sesiones o, en su caso, hasta que se hayan alcanzado las 200-300 palabras gracias al
vocabulario del CVPI y, entonces, realizar de nuevo los tests. Llegado este momento, el paciente puede mostrar un
progreso significativo que garantice la ejecucin de un test ms extenso, que permita determinar la nueva direccin
que debe seguir el tratamiento.
Lista de la palabras que el paciente produce
Un taco de papel
Fichas en blanco y rotulador negro
Reducir las perseveraciones verbales recurrentes, que bloquean la recuperacin y la produccin de palabras pretendidas. Si se
reducen las perseveraciones verbales, se intensificara la efectividad comunicativa de la produccin verbal proposicioal.
La perseveracin se define de forma general como una continuacin o recurrencia inadecuada de una respuesta previa,
despus de que los requisitos de la tarea han cambiado. Es uno de los trastornos conductuales ms comunes asociado con la
afasia y presenta, al menos, tres manifestaciones:
a) fijacin de la actitud
b) perseveracin continua,
c) perseveracin recurrente. (Es la ms comn)
Estas tres formas pueden ponerse de manifiesto muy fcilmente con un test de denominacin por confrontacin. Las
variables de la denominacin que influyen en la gravedad de la perseveracin incluyen la frecuencia de uso, la longitud, la
complejidad fonolgica y la categora semntica.
Completamente alertas, con una comprensin auditiva moderadamente preservada y una buena capacidad mnsica,
demostradas con puntuaciones en test formales.
Alguna capacidad en la denominacin por confrontacin, pero con una perseveracion de moderada a intensa en la
forma de perseveracion recurrente
Intervalo de tiempo (IT). Se introduce un intervalo de tiempo de 5 10 segundos entre la presentacin de los

estmulos y la respuesta verbal del paciente. En estos intervalos hay que ayudar al paciente a inhibir la verbalizacin.
Ayuda gestual (AG). Se proporciona un gesto asociado con el objeto (p. ej., dar cuerda u or un reloj).
Dibujo (D). Se comienza a dibujar el estmulo mientras el paciente lo mira y se le pide que lo denomine tan pronto lo
reconozca. Si esta estrategia no tiene xito, entonces hay que pedir al enfermo que dibuje el objeto.
Oracin descriptiva (OD). Se proporciona al paciente una oracin que describe el objeto (p. ej., Se utiliza para decir
la hora).
Oracin a completar (OC). Se proporciona una oracin sin completar el final para que el paciente genere el estmulo
(p. ej., Para decir la hora usamos un ______ ).
Ayuda grfica (AGr). Se escribe la primera letra (o las dos primeras) y se le pide al enfermo que identifique el
estmulo, o bien se le pide que complete la escritura y, a continuacin que la lea en voz alta.
Ayuda fonmica (AF). Se proporciona el fonema inicial de la palabra estmulo (p. ej., Se trata de un r____ ).
Lectura oral (LO). Se escribe la palabra completa y se le pide al paciente que la lea en voz alta.
Repeticin (R). Se le dice el estmulo al paciente y se le pide que lo repita.
Habla o canto al unsono (CU). Se pide al enfermo que diga o cante la palabra al unsono con el terapeuta (p. ej.,
Diga esta palabra conmigo: un reloj).
El TPA intenta llevar al nivel de la conciencia de los pacientes su conducta perseverativa, de forma que esto les ayude a
suprimir la conducta perseverativa proporcionndoles la capacidad de responder de manera correcta y sin perseveraciones.
Se utilizan 7 categoras (objetos, letras, formas geomtricas, acciones, nmeros, colores y partes del cuerpo.)
En cada sesin, se presentan los estmulos al paciente para que los denomine por confrontacin, segn un orden
predeterminado para esa sesin concreta. El orden especfico para cada sesin se basa en dos parmetros: puntuacin en la
denominacin y puntuacin en la perseveracin (ver ms abajo las instrucciones). Si el paciente no puede denominar un
estmulo, se utilizan hasta tres ayudas para obtener una respuesta correcta; sin embargo, despus de denominar un estmulo
correctamente con una ayuda, el enfermo debe de inmediato denominarlo por confrontacin (diciendo Entonces, qu me ha
dicho que era esto?). El objetivo del programa consiste en que el paciente llegue a denominar el 90% (34/38) de los dibujos,
sin que aparezcan perseveraciones ms all del 10% (o 4) de los estmulos. Si el paciente no muestra un patrn de
disminucin de las perseveraciones y progreso en la denominacin de estmulos en 5 sesiones se abandona el programa.
Calculo de perseveraciones:
Lo primero es aplicar la parte de denominacin del test de Boston o de Rafael Gonzales. Mancando las respuestas
correctas y en las que no habido falsos intentos y se transcriben todas las respuestas incorrectas incluyendo las
conductas de aproximacin.
Luego se cuenta el nmero total en los que ha habido respuesta perseverativa. (se anota el nmero de estmulos que
han inducido una o mas preservaciones)
Existen 3 tipos de perseveraciones recurrentes: Semntica (recurrencia de la respuesta anterior a un estmulo que
esta semnticamente relacionado) Lxicas (recurrencia inmediata de un estmulo anterior que no est
semnticamente relacionado con el estmulo pretendido) arrastrado fonemico (recurrencia inmediata de parte de un
estmulo anterior (fonemas) sin relacin con el estmulo pretendido)
Se divide el nmero total de perseveraciones por 38 que es la cantidad de lminas para denominar y a continuacin
se multiplica por 100 para obtener el porcentaje para calcular la intensidad de la perseveracion.

Perseveracion mnima: por debajo del 5%

Perseveracion leve: del 5 al 19%

Perseveracion moderada: entre el 20 y 49%

Por encima del 49% perseveracion grave


El objetivo funcional de la Terapia de Entonacin Meldica (TEM1) es estimular la recuperacin del habla proposicional en
sujetos que, a pesar de tener relativamente preservada la comprensin auditiva, presentan una severa no-fluidez en su
capacidad de comunicacin, incluso para una nica palabra.
-

Procedimien
to

Objetivo
Terapia de

19

entonacin
meldica

Candidatos

Fundamento
s

Procedimien
to

20

La causa de la afasia es un infarto unilateral en el hemisferio izquierdo sin evidencia de implicacin del hemisferio
derecho.
La produccin oral se caracteriza por un habla no-fluida pobremente articulada o severamente restringida, que puede
estar confinada a una estereotipia sin sentido (p. ej., bica-bica).
A diferencia de lo que se observa en todas las tareas verbales, el sujeto puede producir algunas palabras reales y
pertinentes cuando canta canciones familiares.
La repeticin es pobre, incluso para palabras aisladas.
La comprensin auditiva est moderadamente preservada, como indican los test estandarizados. La combinacin de
una produccin verbal intensamente restringida con una comprensin auditiva moderadamente preservada, es una
indicacin de una afasia de Broca grave.
Los intentos de habla no-estereotipada se producen con una mala articulacin.
- El sujeto est motivado, es emocionalmente estable y presenta una buena atencin.
La dominancia del hemisferio derecho para los aspectos meldicos del habla, facilitar la recuperacin de capacidades
verbales residuales del hemisferio izquierdo. Un estudio realizado en el ao 1997 por Carlomagno y cois., en el que se usaba
la resonancia magntica funcional arroj una nueva luz sobre los mecanismos fisiolgicos que trabajan en la TEM. Los autores
no encontraron un incremento en la activacin del hemisferio cerebral derecho, sino una activacin de las reas del
hemisferio cerebral izquierdo no-lesionadas, incluyendo la corteza prefrontal y la circunvolucin de Heschl.
La TEM es un programa estructurado jerrquicamente que se divide en tres niveles. En los dos primeros niveles se entonan
musicalmente palabras multislabas y sintagmas de alta probabilidad. El tercer nivel incorpora oraciones ms largas o ms
complejas fonolgicamente. Estas oraciones primero se entonan, a continuacin se emiten con una prosodia exagerada y, por
ltimo, se producen en la forma natural. En todas las oraciones con entonacin, el terapeuta debe dar, con la mano izquierda
del paciente, un pequeo golpeteo en la mesa por cada slaba. Los estmulos se entonan muy lentamente, con un tono de voz
constante, utilizando la modulacin adecuada de los tonos alto/bajo basados en la prosodia normal del habla.
Los estmulos a utilizar deben ser palabras de alta frecuencia, de al menos dos silabas, sintagmas y oraciones. (variables
psicolingsticas)
- Nivel 1: el nivel uno est formado por 5 pasos
A continuacin, se presenta la descripcin de los cinco pasos que componen el nivel 1:
1. Tarareo. Se comienza con el tarareo del patrn meldico del estmulo pretendido, al tiempo que se relaciona con una
imagen o con una pista ambiental. A continuacin, se entona (canta) el estmulo dos veces, usando un enfoque de
tono alto/bajo segn como sea la entonacin y el patrn acentual del estmulo dado. Slo es necesario que el paciente
atienda y que permita que el terapeuta golpetee con suavidad la mesa con su mano izquierda. Como no se demanda
ninguna respuesta, no es posible obtener ninguna puntuacin.
2. Entonacin al unsono. Se entona el estmulo al unsono con el paciente, una vez ms con el golpeteo en la mesa. Si el
paciente no produce una respuesta, con una inteligibilidad aceptable despus de cuatro repeticiones, se deja el
estmulo y se anota una puntuacin de 0. A continuacin, se introduce un nuevo elemento como si fuera el paso 1. Si
la ejecucin del paciente es aceptable, se avanza al paso 3.
3. Entonacin al unsono con apagado. Se entona y golpetea el estmulo pretendido al unsono con el paciente, pero
aproximadamente a la mitad del estmulo el terapeuta va apagando su voz y deja que el paciente lo complete por s
solo. Una vez callado, el terapeuta no debe mover los labios porque esto proporcionara una ayuda significativa al
paciente que, de otro modo, podra ser incapaz de completar el estmulo.
4. Repeticin inmediata. Se entona y golpetea el estmulo mientras el paciente lo escucha. A continuacin, se le pide al
paciente que repita el estmulo entonado y se le asiste slo con el golpete. Es til que el terapeuta utilice su mano
izquierda para sealar al enfermo el momento exacto cuando debe escuchar y cuando debe repetir. Si la ejecucin es
exitosa, se otorga un punto y se avanza al paso 5.

5.

Respuesta a una pregunta de prueba. Tras una repeticin exitosa, y de manera inmediata, se debe entonar
rpidamente una pregunta de prueba apropiada para la situacin (p. ej., Qu acaba de decir?). En este caso, no se
acompaa la produccin con el golpeteo: la nica ayuda que el terapeuta puede dar es el golpeteo del patrn silbico
de la pregunta que hace y que el paciente debe intentar responder. Si la actuacin del enfermo es exitosa en la
produccin de la respuesta, se obtiene un punto y se introduce un nuevo estmulo en el paso 1.
Nivel 2: La descripcin de los cuatro pasos del nivel 2 es la siguiente:
1. Introduccin del estmulo. Se entona el estmulo dos veces mientras se realiza el golpeteo con la mano del paciente.
Como en el nivel 1, es importante utilizar dibujos o seales ambientales relacionadas. Como no se requiere ninguna
respuesta, tampoco se obtiene ninguna puntuacin.
2. Unsono con apagado. Se comienza entonando y golpeteando el estmulo al unsono con el paciente, pero
aproximadamente a la mitad, el terapeuta va apagando su voz, dejando que sea el enfermo por s solo quien
complete el estmulo. Si el paciente falla, se abandona el estmulo y se introduce uno nuevo en el paso 1; si tiene
xito en la ejecucin, se anota un punto y se introduce el paso 3.
3. Repeticin con pausa. Se entona y se golpetea el estmulo. Despus de aproximadamente seis segundos de pausa, se
ayuda al paciente a realizar el golpeteo del estmulo, pidindole que lo entone sin ayuda verbal. Si tiene xito, se
anotan dos puntos y se introduce el paso 4; si falla, se retrocede al paso 2. Si lo supera con xito, se intenta la
repeticin con pausa una vez ms: si el paciente fallara tambin esta vez, se abandona el estmulo y se introduce uno
nuevo en el paso 1; por el contrario, si ahora tuviera xito en la ejecucin, se anota un punto y se avanza al paso 4
despus de una pausa de seis segundos.
4. Respuesta a una pregunta de prueba. Despus de esperar aproximadamente unos seis segundos tras la ejecucin
correcta del paso 3, entonar con rapidez una pregunta de prueba (p. ej., Qu acaba de decir?). El golpeteo, en este
caso, no acompaa la produccin, pues la pregunta induce la respuesta pretendida del paciente al entonar l solo el
estmulo. Si la ejecucin tiene xito, se anotan dos puntos; si falla, se retrocede al paso 3. Seis segundos despus de
una respuestas exitosa en este paso, se vuelve a intentar la entonacin con la pregunta de prueba: si vuelve a fallar,
se abandona el estmulo y se anotan cero puntos; si tiene xito con el retroceso, se anota un punto.
Nivel 3: est diseado para hacer que el habla del paciente vuelva a la prosodia normal, utilizando estmulos ms complejos
(oraciones). Esto puede lograrse gracias a una tcnica transitoria denominada sprechgesang o habla cantando. En esta
tcnica, el ritmo y el acento de cada sintagma se intensifican mientras que las caractersticas entonativas usadas en los
niveles previos, se eliminan y reemplazan por cambios constantes en el tono del habla normal, algo muy parecido al habla de
una coral. Se presenta a continuacin la descripcin de los cinco pasos del nivel 3:
1. Repeticin diferida. El terapeuta entona y golpetea el estmulo. Tras seis segundos de pausa, hacemos que el
paciente entone el estmulo. La nica ayuda permitida consiste en el golpeteo. Si el paciente tiene xito, obtiene dos
puntos; si falla, se introduce un retroceso, que consiste en entonar el estmulo al unsono con el paciente e ir
apagando la voz para que sea ste quien complete solo el estmulo. Tras completar la ejecucin con xito tras el
retroceso, se intenta la repeticin diferida otra vez: si tiene xito, se anota un punto y se avanza al paso 2; si falla
despus del retroceso, se anotan cero puntos y se introduce un nuevo estmulo.
2. Introduccin del sprechgesang. Se presenta el estmulo dos veces en sprechgesang (hablar cantando). No hay que
cantar las palabras, sino presentarlas lentamente, con un patrn rtmico y acentual exagerado, como si se cantara en
una coral. Se acompaa esta ejecucin con el golpeteo. Como no es necesaria ninguna respuesta, no es posible
ninguna puntuacin.
3. Sprechgesang con apagado. El terapeuta y el paciente comienzan juntos el estmulo en sprechgesang, pero el
terapeuta debe ir apagando su voz, dejando que sea el paciente quien complete el estmulo. Si tiene xito en la
ejecucin, se anotan dos puntos; si falla, entonces hay que intentar presentar el estmulo al unsono de forma
completa (sin apagado). Si ahora la ejecucin es exitosa, se vuelve a intentar el paso 3: una actuacin correcta

21

Programa de
produccin
sintctica para
la afasia

Objetivo
Candidatos

Fundamento
s

Procedimien
to

despus del retroceso obtiene un punto y la introduccin del paso 4; una actuacin incorrecta despus de un
retroceso obtiene cero puntos y debe introducirse un nuevo estmulo en el paso 1.
4. Repeticin hablada diferida. Se presenta el estmulo con la prosodia del habla normal sin golpeteo. Tras una pausa de
aproximadamente seis segundos, hacemos que el paciente repita el estmulo utilizando la prosodia del habla normal.
Si tiene xito en la ejecucin, se anotan dos puntos; si falla, se retrocede al paso 3 para, despus, volver a intentarlo.
La ejecucin correcta despus del retroceso obtiene un punto; si es incorrecta, se punta con cero y se presenta un
nuevo estmulo. Antes de avanzar al paso 5, se deja un intervalo de tiempo de seis segundos.
5. Respuesta a una pregunta de prueba. Tras el intervalo de seis segundos, el terapeuta realizar una pregunta de
prueba, apropiada para la situacin, con la prosodia del habla normal. El paciente debe responder tambin con la
prosodia normal. Si lo hace de forma correcta, se anotan dos puntos. Si falla, se retrocede al paso 4 y, a continuacin,
se vuelve a intentar el paso 5: si la ejecucin ahora es correcta, se obtiene un punto y se introduce un nuevo estmulo
en el paso 1; si la actuacin es defectuosa tras el retroceso, se anotan cero puntos y se introduce un nuevo estmulo.
Puntuacin de cada sesin y avance a niveles superiores: se suman los puntos totales, de divide por el total de los puntos
posibles y se multiplica por 100 y asi se obtiene el puntaje de ejecucin correcta de cada paso. Luego se suman los puntos de
todos los pasos y se divide por los puntos posibles de todos los pasos y se multiplica por 100.
El criterio para avanzar a la siguiente etapa: la puntuacin media de cada 3 sesiones debe ser superior a la puntuacin media
de las tres sesiones anteriores. Debe conseguir una puntuacin total de por lo menos el 90% en 5 sesiones consecutivas.
Mejorar la capacidad de sujetos con afasia no fluida y que presenten agramatismo.
Produccin oral espontnea agramtica caracterizada por la emisin de palabras de contenido o breves sintagmas en
los que las palabras de funcin (como artculos, preposiciones o pronombres personales) y las marcas morfolgicas
verbales se omiten.
Una comprensin auditiva preservada para palabras aisladas, aunque con algunos problemas en la comprensin de
oraciones y prrafos.
Una potencial frustracin a consecuencia de la restriccin en su capacidad de comunicarse, pero se muestra
cooperativo, presenta una buena atencin y memoria y entiende los objetivos del programa.
Se han descrito dos tipos de trastornos gramaticales asociados a la afasia: el paragramatismo y el agramatismo. El
paragramatismo se presenta en las afasias
fluidas y se caracteriza por errores gramaticales, como la utilizacin de una marca temporal incorrecta en los verbos o un uso
inadecuado de un pronombre, en el contexto de una amplia gama de construcciones sintcticas. El agramatismo es un
sntoma de las afasias no-fluidas que se caracteriza por la produccin de palabras de contenido y breves sintagmas, y donde
existe una omisin de palabras de funcin -como artculos, preposiciones o pronombres- y de la flexin verbal. El agramatismo
es ms comn.
Contiene ocho clases de oraciones, cada una con 15 estmulos presentados en dos niveles de dificultad, formando un total de
120 estmulos. Las pruebas del nivel A requieren que el paciente repita un estmulo con la ayuda de un modelo como
respuesta a una pregunta. Las pruebas del nivel B requieren que los pacientes completen una historia utilizando el estmulo
pretendido sin beneficiarse del modelo. Evidentemente, el nombre de preguntas-que es ms real en ingls: whinterrogatives (who/what y where/when). Un dibujo acompaa cada presentacin. Las historias y las oraciones del PPSA van
aumentando la prominencia y la funcionalidad, representando interacciones verbales de los miembros de las tres familias que
participan en actividades de la vida diaria.
Las historias del PPSA deben leerse lentamente, pero con un tono de voz natural, pausada y con una buena inflexin. Cuando
se presentan las pruebas del nivel A, el terapeuta debe realizar una pausa antes de articular el estmulo, de forma que la
atencin del paciente recaiga en la narracin actual. Para las pruebas del nivel B, el terapeuta debe finalizar la narracin con
una entonacin interrogativa, de manera que los pacientes se vean obligados a completar la historia. Si en cualquier nivel

22

Pasos

Objetivo
Terapia de
accin visual

Candidatos

Procedimien
tos

existe la certeza de que el paciente no ha odo o no ha prestado atencin, se repetir una vez. Si el paciente ha comprendido
y ha atendido a la prueba, pero no puede producir correctamente el estmulo, el terapeuta deber anotar la respuesta,
puntuar de manera acorde y presentar el siguiente estmulo. Cuando el paciente haya respondido correctamente a una
prueba del nivel A, hay que presentar de inmediato la prueba del nivel B. Una vez que se consigue alcanzar el grado (85%)
como respuesta a las pruebas del nivel B, deben presentarse otra vez los 15 tipos de oraciones, pero slo en el nivel B, antes
de pasar a la siguiente clase.
Se administran 8 clases de oraciones de construcciones sintcticas diferentes.
Imperativas/intransitiva (levntate)
Imperativa/transitiva (bbete la leche)
Pregunta Qu y quin?
Pregunta Dnde y cundo?
Declarativa/transitiva (doy clases en la escuela)
Declarativa/intransitiva (el nada)
Comparativa (ella es ms alta)
Pregunta si y no (estas triste)
Programas teraputicos para mejorar la expresin no verbal
El objetivo funcional de la Terapia de Accin Visual (TAV1) consiste en incrementar la capacidad de los sujetos con pobreza
verbal en la produccin de gestos
representacionales con el propsito de una comunicacin funcional.
- Una lesin en el hemisferio cerebral izquierdo (como etiologa de la afasia).
- Una afasia grave con una incapacidad potencial para producir lenguaje hablado o escrito y una capacidad limitada para
comunicarse por medio de la utilizacin de gestos representativos autogenerados.
- Una apraxia oral y de las extremidades de moderada a intensa.
- Una capacidad para producir algn gesto espontneo y sobreaprendido en situaciones de la vida diaria (p. ej., sealar
objetos o decir adis con la mano).
- Una capacidad, por lo menos moderada, de ejecutar tareas cognitivas no-verbales de memoria y de percepcin visual
- Alerta, cooperativo y motivado con una buena atencin.
La TAV es un programa no-verbal diseado para trabajar con pacientes con daos graves para producir gestos
representacionales, con el propsito de alcanzar una comunicacin funcional. El programa de la TAV est formado por tres
fases: TAV de la extremidad proximal, TAV de la extremidad distal y TAV oral. En todas estas, se utilizan los siguientes
estmulos: objetos reales, dibujos de los objetos y dibujos de una figura sencilla utilizando los objetos. Cada programa est
formado por una jerarqua de pasos y niveles ordenados, en los que se le pide al paciente que ejecute el continuo, desde la
tarea ms bsica de emparejar objetos y dibujos hasta la tarea comunicativa de auto iniciar gestos ante estmulos ocultos.
Paso 1 Emparejar dibujos y objetos:
a) Colocar los objetos sobre los dibujos
b) Colocar los dibujos sobre los objetos
c) Sealar los objetos
d) Sealar los dibujos
Paso 2 Entrenamiento en el uso de objetos
Paso 3 Demostracin de las imgenes de accin
Paso 4 Ejecucin de las rdenes de las imgenes de accin
Paso 5 Demostracin de pantomimas
Paso 6 Reconocimiento de pantomimas

23

Paso 7 Produccin de pantomimas


Paso 8 Demostracin de la representacin de objetos ocultos
Paso 9 Produccin de gestos para objetos ocultos
Nivel 1: Pasos 1-9 Utilizar: objetos reales; dibujos de los objetos; imgenes de accin
Nivel 2 Pasos 5-9 Utilizar slo las imgenes de accin
Nivel 3 Pasos 5-9 Utilizar slo los dibujos de los objetos
Programa de
dibujo
comunicativo

Objetivo

Candidatos

Procedimien
tos

24

El objetivo funcional del Programa de Dibujo Comunicativo (PDC1) est pensado para aquellos pacientes con afasia, que son
incapaces de transmitir los
mensajes deseados por medio del habla o de la escritura, pero que, en cambio, pueden dibujar.
Incapacidad para comunicar la informacin deseada por medio del habla o de la escritura.
Capacidad para utilizar un rotulador y copiar formas unidimensionales.
Memoria visual relativamente preservada.
Buena capacidad de atencin visual.
Alerta, cooperativo y motivado en seguir el programa de dibujo para mejorar su comunicacin funcional.
Paso 1 Conocimiento semntico/conceptual bsico
Descripcin: El paso 1 requiere que una persona determine los principios de clasificacin que asocian cinco objetos en una
disposicin de 10 imgenes en las que se incluyen cinco elementos de distraccin (p. ej., martillo, cepillo de dientes,
destornillador, llave inglesa, peine, cuchara, alicates, lpiz, sierra, imperdibles). Las categoras, que se sugieren son las
siguientes: verduras, productos de belleza, herramientas, productos mdicos y aparatos elctricos. Los pacientes no deben
decir la categora a la que pertenecen, sino que se les debe instruir para que Hagan un crculo en los objetos que forman un
conjunto
Paso 2 Conocimiento de las propiedades referidas al color de los objetos
Descripcin: El paso 2 requiere que los sujetos coloreen nueve dibujos de objetos asociados con colores especficos. Las
instrucciones que se les dan son
Seleccione el color correcto (de un total de 12) para cada objeto y pntelo. Los objetos que recomendamos son los
siguientes: un corazn, un bfalo,
una bandera, una zanahoria, una banana, un flamenco, unos guisantes, la luz del semforo, una sanda y un sombrero de
bruja. Para trabajar este aspecto del conocimiento semntico con ms objetos, puede hacerse a partir de la utilizacin de
objetos reales o de los dibujos para colorear que se encuentran en algunos libros.
Paso 3 Reconocer objetos de formas variadas
Descripcin: El paso 3 requiere que los sujetos hagan los contornos (sin dibujar) en blanco y negro de estmulos con formas
variadas. Las instrucciones que se les dan son Coja este rotulador y haga el contorno de cada estmulo sin tocar las lneas de
los dibujos. Un trazado realizado directamente sobre
las lneas no es una respuesta aceptable y el contorno se debe asociar con la forma del objeto. Se recomienda usar un
rotulador negro para estimular una ejecucin correcta sin correcciones. Si se produce un error, los nuevos intentos deberan
realizarse en una nueva hoja de respuesta. Se sugieren los siguientes objetos: una iglesia, un castillo, una camiseta, un oso,
una manzana, una calabaza, un conejo y una mano con el dedo pulgar extendido (como si hiciera autostop)
Paso 4 Copia de formas geomtricas
Descripcin: El paso 4 requiere que los sujetos copien formas geomtricas. Las instrucciones que se les dan son Coja este
rotulador y copie estas figuras justo debajo. Sus dibujos no deben tocar los ejemplos. Las copias deberan ser similares a los
estmulos en tamao, forma y tridimensionalidad. Se recomienda utilizar un rotulador negro para estimular una ejecucin
correcta sin correcciones.
Si se produce un error, los nuevos intentos deberan realizarse en una nueva hoja de respuesta

Paso 5 Completar dibujos con rasgos externos e internos omitidos


Descripcin: El paso 5 requiere que los sujetos identifiquen elementos omitidos en objetos dibujados y, a continuacin, que
rellenen de forma apropiada
estos elementos. Los estmulos incluyen las partes omitidas de sus configuraciones externas (p. ej., un patn sin las ruedas,
una tetera sin asa, un avin sin alas) o internas (p. ej., una raqueta de tenis sin cuerdas, un gato al que le falta un ojo y los
bigotes, una bandera sin el interior). Las instrucciones que se les dan son Mustreme lo que falta en este dibujo. Tras una
identificacin correcta, se les dice Bien! Ahora coja este rotulador y dibuje lo que falta.
Paso 6 Dibujar objetos con formas caractersticas de memoria
Descripcin: El paso 6 requiere que los sujetos dibujen 10 objetos (p. ej., un martillo, un sombrero, un paraguas, un lpiz, etc.)
de memoria despus de analizar cada imagen. Las instrucciones que se les dan son Mire este objeto (se le presenta una
ficha). Recuerde cmo es porque le pedir que lo dibuje. De acuerdo! Est preparado? Coja este rotulador y dibuje el objeto
aqu (se le da un papel en blanco no ms pequeo de, aproximadamente, 13 x 20 cm.
Si el dibujo no es aceptable, se le presenta la ficha otra vez (hasta tres veces) para obtener una respuesta aceptable, a partir
de la recuperacin mnsica. Si todava contina siendo inaceptable, hay que presentar el estmulo para que lo copie y,
entonces, volver a intentarlo de memoria
Paso 7 Dibujar objetos a la orden a partir de representaciones almacenadas
Descripcin: El paso 7 requiere que los sujetos dibujen 10 objetos denominados, cada uno con rasgos visuales distintivos. Las
instrucciones que se les dan son Atento a esta palabra: ... (gafas). Podra dibujar unas (gafas) aqu?. Si creemos que el
paciente no ha comprendido la tarea, se le debe proporcionar un contenido adicional (p. ej., Usted lleva unas gafas que le
ayudan a ver mejor). Para cada dibujo, es necesario un papel en blanco no ms pequeo de unos 13 x 20 cm. Otros
estmulos que sugerimos son los siguientes: un elefante, un tenedor, un cuello de cisne, un cucurucho de helado, una escoba,
un peine y una palmera. Cuando se obtienen respuestas inaceptables, se le puede dar al enfermo una ayuda sealando
cules son los problemas y discutiendo las modificaciones que mejoraran el dibujo Puntuacin Se debe dibujar cada objeto e
identificarlo correctamente (100%) por una persona no-experta, a quien no se le comentan las palabras.
Paso 8 Dibujar objetos dentro de categoras agrupadas
Descripcin: El paso 8 requiere que los sujetos piensen y dibujen objetos especficos que son representativos de 10 categoras
de clasificacin diferentes
(p. ej., herramientas, vegetales, vehculos, juguetes, flores, piezas de ropa, etc.). Las instrucciones que se les dan son Atento
a esta palabra: ... (herramientas). Quiero que piense en una (herramienta) y la dibuje aqu. Una vez ms, si creemos que el
paciente no ha comprendido la tarea,
se le debe proporcionar ms informacin (p. ej., Las herramientas las usan los carpinteros, los fontaneros y otros
trabajadores). Cuando se obtienen respuestas inaceptables, se le puede dar al enfermo una ayuda, sealando cules son los
problemas y discutiendo las modificaciones que mejoraran el dibujo
Paso 9 Creacin de dibujos: animales y medios de transporte
Descripcin: El paso 9 requiere que los sujetos generen mltiples ejemplares dentro de las categoras animales y medios
de transporte. Las instrucciones que se les dan son En este papel (papel en blanco Din-A4) quiero que dibuje tantos
animales como pueda. Haga unos dibujos claros para que cualquier persona sepa qu animal ha dibujado. Estas mismas
instrucciones se repetirn para los medios de transporte. Es posible que algunas personas necesiten ayuda para hacer una
lista, para encontrar los dibujos que se les pide y para trabajar para conseguir mejorar la ejecucin; no obstante, el producto
final debera obtenerse slo a partir del recuerdo libre. Segn el nmero de ejemplares posibles en una categora, seran
indicios de una correcta capacidad para generar dibujos, un total de 6 a 10 dibujos distinguibles
Paso 10 Dibujar escenas con vietas
Descripcin: El paso 10 requiere que los sujetos dibujen historias en una, dos o tres vietas de memoria. La instruccin que
hay que ofrecer en el paso

25

10 sigue diversas etapas. Primero, se le presenta al paciente la primera vieta y se le dice Mustreme qu hay de gracioso
en este dibujo.
A continuacin, y tras la identificacin del elemento humorstico, se le dice Ahora, analice bien el dibujo porque le voy a
pedir que lo dibuje de memoria. Se elimina la vieta y se presenta un papel en blanco de unos 13 x 20 cm y un rotulador.
Acto seguido, y tras realizar el dibujo, si ste no es totalmente reconocible, se le presenta al enfermo para que copie y
practique una versin simplificada con detalles internos omitidos. La versin original y completa debe copiarse hasta que la
representacin es completamente reconocible. Entonces, y por ltimo, se le pide que dibuje la vieta original de memoria tras
una breve exposicin. Este mismo orden se sigue para cada historia con una vieta. En los casos en que presentemos
historias con dos o tres vietas, se debe seguir el mismo orden, excepto en el hecho de que los sujetos deben primero ordenar
las vietas en el orden correcto y explicar la historia.
Enfoques comunicativos y alternativos a la afasia no fluida asistidos por ordenadores
-

Comunicacin
visual asistida
por ordenador
C- SPEACK
APHASIA
Tratamiento
para la afasia
de Wernicke

Objetivo

Candidatos

Procedimien
to

Programas teraputicos para mejorar la comprensin auditiva


El objetivo funcional del Tratamiento para la Afasia de Wernicke (TAW1) consiste en mejorar la capacidad de los sujetos con
afectacin de moderada a intensa, para comprender mensajes orales en los contextos y situaciones de la vida diaria.
Una clasificacin de afasia de Wernicke moderada/intensa.
Una alteracin en la comprensin auditiva de moderada a importante, incluso para palabras aisladas.
Un trastorno de leve a intenso en la capacidad para repetir palabras aisladas, sintagmas y oraciones.
Una relativa preservacin de la comprensin lectora de palabras aisladas.
Alguna capacidad para leer en voz alta unas pocas palabras con una especial carga emotiva.
El TAW es un mtodo diseado para mejorar la comprensin auditiva, basado en el concepto de reaudicin y en la dea de que
las palabras que se repiten
Correctamente podrn ser entendidas. El TAW utiliza la modalidad ms preservada (comprensin lectora) para proporcionar
una representacin estable de las palabras que se usan como estmulos. Las palabras escritas que se comprenden se utilizan
para estimular la lectura oral y, a continuacin, aqullas que presentan una ejecucin exitosa al leerse en voz alta, se
presentan oralmente para que se repitan y para que, por medio de una tarea de sealizacin de dibujos, se comprendan
auditivamente. Los estmulos del TAW se identifican de una forma similar a la que se observa en el Control Voluntario de
Producciones Involuntarias hasta que el paciente es capaz de manejar pares mnimos de palabras (es decir, palabras que
difieren slo en un fonema).
-

26

Paso l (comprensin lectora). Emparejar una palabra escrita en letras minsculas con su representacin pictrica
presentadas en una disposicin de seis dibujos (uno correcto y cinco para distraer).
Paso 2 (lectura en voz alta). Leer en voz alta los estmulos.
Paso 3 (repeticin). Repetir las palabras despus de que las pronuncie el examinador slo con la ayuda del dibujo (es
decir, sin estmulos escritos).
Paso 4 (comprensin auditiva). Seleccionar de forma correcta la representacin pictrica de un grupo de seis para
cada palabra, despus de or la palabra emitida por el terapeuta (sin ayuda de estmulos escritos).
Terapia de grupos
Iniciar varias formas de actos comunicativos.
Practicar capacidades comunicativas aprendidas en la terapia.

Afasia de
Broca

Comprometerse en turnos de habla.


Mantener buenas capacidades comunicativas y pragmtico-sociales.
Interactuar con diferentes compaeros comunicativos.
Obtener informacin prctica de otros enfermos expertos ya en vivir con la afasia.
Recibir y ofrecer apoyo emotivo y psicosocial.
Los programas de rehabilitacin se centraran en:
el desbloqueo del lenguaje
tratamiento de los problemas articulatoria
tratamiento de los problemas de sintaxis
tratamiento de los problemas de organizacin discursiva.
Rehabilitacin para el
El objetivo es que el sujeto adquiera algunas palabras como formulas sociales y vocabulario de uso muy frecuente.
mutismo inicial
Estereotipias
Se deben inhibir concientizndose y frenndose sistemticamente, se recomienda aplicar dos procedimientos
combinados:
desbloqueo de automatismos mediante canciones, series, estmulos emocionales etc.
Trabajo articulatorio consiente y voluntario, para llegar a repetir vocales, silabas y palabras cansillas. (trabajar
expresin facial, estimulacin propioceptiva y control de las Praxias orales)
Entrenamiento graduado de la articulacin con diversos apoyos, ya sea visual, cenestsico. Escrito y prosdico.
Repeticin de palabras de uso muy frecuente
Generalizado a situaciones cotidianas con la colaboracin de la familia
Se puede utilizar como terapia ms formal el programa de control voluntario de producciones involuntarias.
Apraxia del habla
El tratamiento se centra en:
Relajacin general del cuello y articulaciones
Ejercicios orales y fono articulatorios
Entrenamiento articulatorio con materia verbal con dificultad gradual
Ejercicios prosdicos mediante voz cantada as como lectura de poesas, dilogos y textos narrativos
Repeticin
Repeticin de palabras de contenido con materia verbal graduado
Repeticin de silabas y pseudopalabras
Procesamiento de
Comprensin asintactica, pueden realizarse entre otras, tareas de ejecucin de rdenes, indicacin de imgenes
oraciones
o respuesta a preguntas.
Agramatismo, til la utilizacin de imgenes y refuerzos escritos, til el empleo de canciones o versos ya que
los elementos rtmicos facilitan la retencin de los sintagmas.
Discurso
Comprensin de textos orales y escritos (tareas de comprensin lectora, respondiendo a preguntas o evocar el
texto)
Produccin de textos orales y escritos (generar ideas sobre un tema, recuento)

MOCA

27

Test de evaluacin
Qu evala?
til para evaluar disfunciones cognitivas leves, evala las siguientes habilidades:
Atencin, concentracin, funcin ejecutiva, memoria, lenguaje, capacidades
visoconstructivas, clculo y orientacin.

Resultados
Punto de corte 26/30

Cognicin

Minnimental

FAB

Figura
compleja del
rey

Test del reloj

28

Mide los 6 dominios cognitivos bsicos, adems de incluir una prueba de memoria ms exigente
que el MMSE, ya que exige recordar mayor cantidad de palabras (5 contra 3) con mayor tiempo de
espera entre la repeticin y la evocacin.
No esta validado en chile
til para evaluar el estado cognitivo del paciente, comnmente utilizado para detectar deterioro
cognitivo y vigilar su evolucin en el paciente con alteraciones neurolgicas. En pacientes mayores
de 65 aos que obtengan puntaje inferior a 23 es considerado anormal. Y en pacientes menores de
65 aos puntuacin inferior a 27 es considerado anormal. Son 11 items que evalan: orientacin
temporal, orientacin espacial, recuerdo inmediato de tres palabras, atencin o clculo, recuerdo
diferido, nominacin, repeticin, comprensin de orden verbal y escrita, escritura, y copia. El
puntaje mximo es de 30 puntos
Al aplicarla junto con el cuestionario de actividades funcionales de Pfeffer, aumenta su
especificidad a un 83.3%
Prueba validada y estandarizada en chile muestran un efecto de techo y son insensibles a los
signos tempranos de la demencia, en particular en individuos con altos niveles de educacin.
Es una prueba orientada a la evaluacin de funciones ejecutivas, esta prueba consta de 6 subtest,
los cuales se valoran con puntaje de 0 a 3, logrando una puntuacin total de 18 puntos. Es til en
el diagnstico diferencial entre EA y demencia frontotemporal y entre sndromes parkinsonianos.
Los 6 subtest son:
Conceptualizacin: Evala la habilidad de encontrar similitudes entre estmulos
semnticamente relacionados
Fluidez lxica: Se basa en el acceso controlado al lxico. Se evala fluidez lxica y
semntica. (Evalan flexibilidad mental, velocidad de procesamiento y lenguaje se alteran
diferencialmente en EA y demencia vascular, estando la fluidez semntica ,as alterada en
la primera y la fontica ms alterada en la segunda)
Programacin motora: este subtest se basa en la prueba de series motoras de luria
Sensibilidad a la interferencia: Analiza la capacidad de manejar instrucciones conflictivas.
Control inhibitorio: se basa en el clsico paradigma Go/NO GO el evaluado tiene que inhibir
conductas ya aprendidas.
Autonoma del ambiente: (conducta de prehencion) Evala la tendencia espontanea de
adherirse al entorno a travs de una conducta de prehencion.
Tiene como objetivo investigar la organizacin perceptual y la memoria visual en individuos con
lesin cerebral.
De 4 a 15 aos y adultos con deficiencias.
Evala la organizacin perceptual y la memoria visual en individuos con lesin cerebral, mediante
la reproduccin de la Figura de memoria tras un perodo de interferencia. Se valora la capacidad de
organizacin y planificacin de estrategias para la resolucin de problemas as como su capacidad
visoconstructiva. Las alteraciones en labores viso-espaciales constituye uno de los dficit
cognitivos ms frecuentemente demostrados en pacientes con enfermedad de Parkinson.
Es una prueba de deteccin (screening) que se aplica para valorar el estado cognitivo del sujeto.
Evala diferentes mecanismos implicados en la ejecucin de la tarea, fundamentalmente funciones
visuoperceptivas, visomotoras, visoconstructivas, planificacin y ejecucin motora. til en la
deteccin de deterioro cognitivo en pacientes con demencia tipo alzhimer.
Es una prueba sencilla y corta (<5 min) que implica dibujar un reloj con todos los nmeros y los

- Punto de corte en el test


completo es de 21 ptos.
- En la abreviada es de 13
puntos

Menor a 11 puntos:
deterioro de la funcin
ejecutiva

Test + cuando el valor de las


3 puntuaciones a la orden es
menor o igual 6.
Test si la suma de las
puntuaciones es mayor a 6

punteros,
Que indique una hora en que se contrapongan el minutero y el horario (por ejemplo las 11:10). En
el
Caso de que el paciente falle en el dibujo espontneo se le puede solicitar que copie un dibujo de
un reloj.
Si es que falla en ambas tareas se puede asumir que hay compromiso visuo-constructivo, mientras
que si falla slo en el dibujo espontneo y mejora con la copia, slo falla la planificacin
Tiene un 85% de sensibilidad y especificidad en el diagnstico de demencia. Es poco sensible en
DCL, aumenta su sensibilidad y especificidad al asociarlo a MMSE.
ACE-R
Stroop Test

Matrices
progresivas
de Reiven
Evaluacin
cognitiva
lingstica

Escala de
funcionamie
nto
cognitivo
rancho los
amigos

29

Cuando es a la copia es + si
es menor o igual a 8 y si
es superior a 8

Es una tarea que se utiliza para estudiar la capacidad de controlar la interferencia automtica.
Los resultados se analizaran
Evala la capacidad de cambio de una estrategia inhibiendo la respuesta habitual, ofreciendo una
en una tabla.
nueva respuesta ante nuevas exigencias estimulares. Los estmulos Stroop activan un proceso
automtico de respuesta verbal, que interfiere con el aprendizaje de los colores aprendidos
conscientemente. Mide bsicamente la capacidad del individuo para separar los estmulos de
nombrar colores y palabras. Esta tarea evala aspectos cognitivos como funcin ejecutiva,
flexibilidad, capacidad de inhibicin de respuestas automticas. Capacidades ms bien vinculadas
al lbulo frontal. Extensamente utilizado para la deteccin de disfunciones cerebrales que afecta a
la atencin, en concreto en relacin a la atencin selectiva, atencin dividida y la distractivilidad en
general. Aplicable en personas desde los 7 a 80 aos.
La prueba consiste en tres pruebas: lectura de palabras, denominacin de colores y tarea de
interferencia.
Aplicable en nios y adultos. Es un test de inteligencia no verbal puede aplicarse de forma individual y grupal. El objetivo general
es medir inteligencia, capacidad intelectual y habilidad mental general por medio de la comparacin de formas y el razonamiento
por analogas.
Es un protocolo que evala los siguientes aspectos:
Orientacin (persona, lugar, tiempo y espacio)
Memoria de corto plazo-de trabajo-largo plazo.
Evala el comportamiento del paciente con su entorno, pero slo en relacin con su estado cognitivo. Realiza una descripcin de
conductas de donde son deducidos los niveles cognitivos . Consta de ocho niveles que van desde el nivel I que correspondera a la
falta de respuesta hasta el nivel VIII.
Se cre para proporcionar una descripcin de ocho estadios de funcin cognitiva por los que pasan normalmente los pacientes
durante su estancia en el hospital y el tratamiento de rehabilitacin a corto plazo.
Se emplea para supervisar la recuperacin y clasificar la evolucin en pacientes con lesin cerebral.
NIVEL 1: SIN RESPUESTA:
NIVEL ll: RESPUESTA GENERALIZADA:
Reacciona en forma inconsistente y sin propsito a un estmulo en forma no especfica.
Respuestas limitadas en su naturaleza y no especficas en relacin al estmulo (generalmente lentas).
Las respuestas pueden ser cambios fisiolgicos, movimientos del cuerpo y/o Vocalizaciones
NIVEL lll: RESPUESTA LOCALIZADA:
Reacciona en forma especfica a un estmulo, pero en forma inconsistente.
Respuestas relacionadas con el tipo de estmulo presentado.
Puede seguir una orden simple (un comando) de forma inconsistente y retardada.
Vaga conciencia de su cuerpo. Puede responder ms a algunas personas que a otras.

NIVEL
NIVEL
NIVEL
-

lV: CONFUSO-AGITADO:
Conducta bizarra y sin propsito
Desconectado del presente
Puede mostrar conducta agresiva
Atencin global disminuida (casi sin atencin selectiva)
Dificultad para retener hechos recientes
No coopera. AVD slo con asistencia mxima
Verbalizaciones incoherentes. Puede presentar confabulaciones
Puede moverse, pero sin propsito
V: CONFUSO-INAPROPIADO:
Responde consistentemente a rdenes simples
Puede mostrarse agitado
Se distrae con facilidad. Dificultad para focalizar su atencin.
Conversa a un nivel social-automtico por perodos cortos
Puede aprender tareas previamente conocidas
Realiza actividades de autocuidado con asistencia y se alimenta con supervisin mxima
Vl : CONFUSO-APROPIADO
Conducta dirigida al objetivo dependiente de direccin externa
Requiere menos supervisin en actividades ya aprendidas
Disminucin de la habilidad para procesar informacin, poca anticipacin de los eventos
Mejor memoria remota que reciente (el usuario tiende a verse con las caractersticas y habilidades que tena en el
pasado ms que en su condicin actual)
Inicia conciencia de su situacin
Funcional para el comn de las AVDB
NIVEL Vll: AUTOMTICO-APROPIADO:
Paciente aparece apropiado y orientado en ambientes familiares
Realiza rutina diaria en forma automtica
Disminucin del juicio, resolucin de problemas.
No valora riesgos
Escaso insight en relacin a su condicin
Puede aprender cosas nuevas (lento).
Requiere mnima supervisin durante el aprendizaje
Independiente en actividades de autocuidado. Requiere supervisin en AVD instrumentales
NIVEL VIII: RESUELTO-APROPIADO
Alerta y orientado en relacin a s mismo y tiempo/espacio
Presta atencin y completa tareas familiares en un ambiente distractor (1 hora)
Recuerda e integra el pasado y los eventos recientes
Utiliza sistemas de asistencia de memoria y registra informacin crtica para usarla ms tarde con ayuda de un cercano
Inicia y ejecuta pasos para completar rutinas familiares en reas de cuidado personal, mantencin del hogar, comunidad,
trabajo y tiempo libre con ayuda de un cercano y puede modificar su plan de accin (con asistencia mnima) cuando es
necesario
No requiere supervisin para actividades reaprendidas
Reconoce cuando sus limitaciones interfieren con la realizacin de una tarea pero, Requiere ayuda de un cercano para
tomar la accin apropiada.
Razona acerca de las consecuencias de sus acciones y/o decisiones con asistencia mnima
Puede sobre o subestimar sus habilidades

30

Escala
Glasgow

la escala de coma de Glasgow es una valoracin del nivel de conciencia consistente en la


evaluacin de tres criterios de observacin clnica:

la respuesta ocular

la respuesta verbal

la respuesta motora.
Cada uno de estos criterios se evala mediante una subescala. Cada respuesta se punta con un
nmero, siendo cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el
estado de conciencia se determina sumando los nmeros que corresponden a las respuestas del
paciente en cada subescala.
Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala, como:
Edema de prpados.
Afasia.
Intubacin traqueal.
Inmovilizacin de algn miembro.
Tratamiento con sedantes y relajantes.

Puntuacin:

15 Normal

< 9 Gravedad
3 Coma profundo

SE APLICA PRINCIPALMENTE EN TEC FASE AGUDA


PUEDE SER UTILIZADA POR CUALQUIER PROFESIONAL

31

Neuropsi

Aplicacin: Individual (Con y sin proceso de alfabetizacin


Tiempo: 30 minutos
Edad: Desde los 16 a los 85 aos
Objetivo: Valoracin de funciones cognitivas Permite establecer el funcionamiento neuropsicolgico
en todos los pacientes, incluyendo aqullos muy deteriorados neuropsicolgicamente y aquellos
pacientes analfabetos o con un nivel nulo de escolaridad.
Abarca las reas de orientacin, atencin y concentracin, memoria (verbal y visoespacial,
semntica y episdica), lenguaje, procesos visomotores, funciones ejecutivas, lectura, escritura y
calculo

Escala de
memoria de
Wechsler

Es un instrumento que permite evaluar la memoria de forma cuantitativa en adultos. La aplicacin


es individual y se puede pasar entre los 16 y 90 aos. Consta de 11 pruebas que son 6 principales
y 5 opcionales. La escala se puede utilizar tanto para la evaluacin clnica como neuropsicolgica
con propsitos de diagnstico, pronstico y seguimiento. La utilizacin se puede realizar en casos
de:
Diagnstico de las alteraciones de memoria
Identificacin temprana de Demencia
Efectos de la edad sobre el funcionamiento de los procesos de memoria

Escala de
Wais IV

Bateria de medicin para adultos de inteligencia que descata en los aspectos psicomtricos, clnico
y neupsicologico. La estructura se compone de :
comprensin verbal : semejanzas, vocabulario, informacin y comprensin.

Mayor o igual a 130: rango


muy superior.
De 120 a 129: superior
De 110 a 119: normal
brillante
De 90 a 109: promedio
De 80 a 89: normal torpe
De 70 a 79: normal
fronterizo
Menor o igual a 69: menor o
deficiente

Razonamiento perceptivo : cubos, matrices, puzles visuales, figuras incompletas y balanzas.


Memoria de trabajo : dgitos, aritmtica, letras y nmeros.
Velocidad de procesamiento : bsqueda de smbolos, clave de nmeros, cancelacin.

Cuestionario
de actividad
funcional de
Pfeffer

Instrumento que complementa la evaluacin del estado cognitivo y actividad funcional con
informacin que es obtenida por un familiar o cuidador del paciente. Se aplica al obtener un
puntaje menor de 13 puntos en el mini mental.
Es un cuestionario de 11 preguntas sobre las actividades funcionales de la vida diaria. Cada
pregunta se grada de 0 a 3 segn el grado de dependencia en cada una de estas. Validado en
nuestro medio
con un valor de corte de 5/6 para el diagnstico de demencia No tiene utilidad en el DCL.

- a 6: normalidad (no
dependencia)
6 o ms: alteracin funcional

Escala
global de
deterioro
GDS

Grada la intensidad de la demencia tipo alzhimer en 7 estadios .


NO ESTA VALIDADA NI ESTANDARIZADA EN CHILE
Su objetivo es establecer la etapa de la demencia en curso, entregando rangos que van desde
cognicin normal hasta demencia severa. Mide el avance de la demencia en el paciente

Debe ser respondida por el


cuidador, quien
clasifica al paciente en uno
de los siete tems que mejor
describa su estado.
Cada tem representa una
etapa en el curso de la
demencia, siendo:
1= Ausencia de alteracin
cognitiva.
2= Disminucin cognitiva
muy leve.
3= Defecto cognitivo leve.
4= Defecto cognitivo
moderado.
5= Defecto cognitivo
moderado grave.
6= Defecto cognitivo grave.
7= Defecto cognitivo muy
grave.
Se otorga 1 punto si existe
un cambio y 0 puntos si no
hay cambios o no se tiene
informacin al respecto. Un
mayor "score" indica mayor
deterioro y el puntaje
mximo es 8 puntos

AD8
Alzheimer
Disease 8

Protocolo de
evaluacin
de habla de

Habla

32

Es una evaluacin breve, basada en el informante, que distingue entre individuos con demencia
incipiente y aquellos con funcionamiento cognitivo normal. Compuesto por 8 preguntas que
evalan cambios en reas comprometidas en un sndrome demencial, las que fueron seleccionadas
como las ms sensibles para predecir el CDR.
Es respondido por una persona cercana al sujeto evaluado y su administracin dura 3 minutos
Validada en chile
Con este documento es posible evaluar 6 procesos motores bsicos del habla (respiracin,
fonacin, resonancia, control motor oral y articulacin, prosodia e inteligibilidad). El
protocolo permite precisar el grado de afectacin de cada uno de estos

Rafael
Gonzales
Escala de
inteligibilida
d para
alteraciones
motoras del
habla de
Duffy

33

parmetros asignndoles un puntaje, permitiendo de este modo establecer un diagnstico


diferencial entre disartria, apraxia verbal o apraxia del habla.
Es una escala que mide la inteligibilidad del habla en pacientes con trastornos motores. Se
presentan 10 niveles y en cada uno de ellos se evalan 3 dimensiones:
ambiente ( ideal o adverso)
contenido ( puede ser sin restricciones en donde incluye todos los contenidos pragmticamente
adecuados, nuevos tpicos, etc) o restringido ( por ejemplo limitado a respuestas breves o relatos
que permiten realizar alguna prediccion sobre respuestas de contenido).
Eficiencia: puede ser normal ( rara vez se necesita repeticin o clarificacin debido a una pobre
produccin del habla) o necesitar de reparos ( repeticin, reformulacin, respuestas a preguntas
clarificadoras, modificacin de la produccin como deletreo, confirmacin palabra a palabra, de la
repeticin del oyente)
# la inteligibilidad esta reducida en un 25% o menos de las producciones.
## la inteligibilidad esta reducida en un 50% o mas de las producciones, pero no afecta la
totalidad de estas.

Nivel 10 : normal en todos


los ambientes, sin
restricciones de contenido y
sin necesidad de reparos.
Nivel 9 : A veces # reducida
frente acondiciones
adversas cuando el
contenido no tiene
restricciones , pero
adecuada al realizar
reparos.
Nivel 8 : a veces reducida
frente a condiciones ideales
cuando no hay restricciones
de contenido, pero
adecuada al realizar
reparos.
Nivel 7 : a veces reducida
en condiciones adversas aun
cuando el contenido esta
restringido, pero adecuada
al realizar reparos.
Nivel 6 : a veces reducidas
en condiciones ideales
cuando no existen
restricciones de contenido,
aun cuando se intenta
realizar reparos.
Nivel 5 : usualmente ##
reducida bajo condiciones
adversas cuabdo el
contenido no tiene
restricciones, aun cuando se
intenta realizar reparos.
Nivel 4 : usualmente
reducida bajo condiciones
ideales aun cuando el
contenido es restringido ,
pero adecuada al realizar
reparos.
Nivel 3 : usualmente

reducida bajo condiciones


adversas aun cuando hay
restricciones de contenido a
pesar del intento por realizar
reparos.
Nivel 2 : usualmente
reducida en condiciones
ideales aun con restriccin
de contenido a pesar del
intentopor realizar reparos.
Nivel 1 : el habla no es un
medio viable de
comunicacin en cualquier
ambiente prescindiendo de
restricciones de contenido o
intentos de reparos.
Protocolo de
lenguaje
para
paciente
afsicos

Lenguaje

Con el objetivo de valorar la severidad de la afasia en su aspecto lingstico, basado en el Test de


Boston, Goodglas y Kaplan).
Evalua :
1. Lenguaje expresivo :
discurso oral en base a conversacin ( informal para conseguir la mayor
cantidad de enunciados por parte del paciente) y descripcin de la lamina 1 del
test de Boston.
En este aspecto se valoran :
a) La fluidez oral
lnea meldica
longitud del enunciado
agilidad articulatoria. ( clasifica entre fluente y no fluente)
b) Contenido ( informacin que es capaz de entregar el paciente en la conveacion y
descripcion).
c) Parafasias (Corresponde a las deformaciones fonolgicas, tanto
fonmicas como neolgicas. Los errores semnticos y verbales).
d) Forma gramatical (Abarca el continuo que va desde un habla
agramtica o con enunciados de una sola palabra, a una variedad
normal de formas gramaticales.)

34

Lenguaje automatico : Contar del 1 al 10 o los das de la semana


Lenguaje repetido :Repeticin de palabras
Lenguaje denominativo: Denominacin por confrontacin visual

de objetos:
2. Lenguaje comprensivo
Reconocimiento auditivo : muestre los siguientes objetos
Token test ( reducido)
3. Escritura
Escritura automtica
a) Nombre
b) Nmeros
Dictado de palabras
Copia de palabras
Escritura descriptiva ( lamina 1 de Boston)
4. Lectura ( comprensin del lenguaje escrito)
Pareo visual verbal (indicar la lamina con la tarjeta que se le muestra)
Lectura oral
Lectura de palabras
5. Calculo
Operaciones bsicas ( suma, resta, mustiplicacion, divisin)
6. Visual : pareo visual visual
7. Copia de una figura ( cubo)
8. Pantomima
Comprensin dela pantomima ( indicar la lamina del gesto que se realiza)
Expresin de la pantomima : a la orden y por imitacin ( en caso que no
comprende la orden o tiene dificultad para realizar el gesto)
9. Perfil comunicativo
Tipo de conversador
Tipos: Tipo I, Conversador Activo (+ Iniciador / + Respondedor): Pacientes
afsicos quienes tienden a reflejar un inters en sus interactuantes y un
sincero deseo para comunicar informacin a pesar de las limitaciones
lingsticas.
Tipo II, Conversador Pasivo (-- Iniciador / + Respondedor): Pacientes
afsicos que son respondedores pero no iniciadores, pacientes quienes

35

estn consciente de la naturaleza social de la conversacin. Estos


pacientes monitorean y responden a sus interactuantes (aunque no
siempre en forma exacta) , pero tienden a mantener mejor que a extender
los tpicos conversacionales , y frecuentemente simplemente acuerdan
sin agregar nueva informacin.
Tipo III, Conversador No Comunicativo ( + Iniciador / - Respondedor ): Son
pacientes quienes son verbalmente iniciadores pero no respondedores a
las necesidades conversacionales del interactuante. Ellos son
frecuentemente fluentes y capaces de asumir el rol de iniciador en las
conversaciones y tpicos, pero fallan para acomodar su propio lenguaje a
las necesidades de sus interactuantes (logorrea, se observa incoherencia).
Tipo IV, Conversador Inactivo ( - Iniciador / - Respondedor ): Son pacientes
quienes no son respondedores ni iniciadores en conversaciones y estn
frecuentemente severamente aislados del punto de vista social, quiz en
relacin al severo dficit de lenguaje.
Tipo I (+ Iniciador / + Respondedor) : Afasias: Amnsica y
Conduccin
Tipo II (- Iniciador / + Respondedor) : Afasias: Broca y Transcortical
Motora
Tipo III ( + Iniciador / - Respondedor) : Afasias: Wernicke y
Transcortical Sensorial
Tipo IV ( - Iniciador / - Respondedor) : Afasias: Global y No Fluente
Mixta

Estrategias compensatorias : determinar si el paciente hace uso de estrategias


verbales y no verbales para compesar sus dificultades comunicativas.
Comprensin contextual : determinar la capacidad del paciente para comprender
la situacin que lo rodea, independiente de la comprensin verbal, en base al
lugar , personas y acontecimientos.

Cada una de ellas recibe un puntaje que determinara el grado de severidad de la afasia.

36

Test de
Boston para
el
diagnstico
de la afasia

Escala de
Boston para
la severidad
de la afasia

El diseo de este Test de Afasia se basa en la observacin de diversos componentes del lenguaje que pueden estar selectivamente
daados. El objetivo diagnstico se logra mediante el muestreo detallado de todas las variables del rendimiento del lenguaje que
han demostrado ser tiles en la identificacin de los sndromes afsicos.
Consta de dos partes :
1. Formada por los diferentes sub. test y 16 lminas para evaluacin de la afasia.
2. Est formada por pruebas complementarias, que son tiles para valorar algn dficit asociados (agnosias, apraxia, acalculia,
etc.)
Plantea 5 grados de severidad de la afasia y formula un perfil en base a parmetros especficos de las conductas lingsticas del
paciente, en relacin al tipo de afasia.
Grado
Descripcin
0
Ausencia de habla o comprensin auditiva
1
La comunicacin es a partir de expresin incompleta, la informacin es limitada, adivinacin.
2
Puede con ayuda mantener conversacin sobre temas familiares, fracaso frecuente al expresar una idea, comparte la
accin.
3
Puede referirse a todos los problemas de la vida diaria, con muy pequea ayuda, no obstante la accin. Se torna difcil o
imposible sobre ciertos tpicos.
4
Hay alguna perdida obvia de fluidez en el habla o de facilidad de comprensin, sin limitacin significativa de las ideas
expresadas o su forma de expresin.
5
Mnimos deterioros observables en el habla, el paciente puede presentar dificultades subjetivas no evidentes para el
oyente

Grados y severidad:
0 - 1: Severa
2 - 3: Moderada
4 - 5: Leve
Evaluacin
clnica de la
deglucin
de Rafael
Gonzales

Deglucin

37

Como objetivos tiene:


Evaluar y definir la via de alimentacin del paciente con acv en etapa aguda de manera de implenetar un sistema alternativo de
alimentacin .
Determinar la presencia de disfagia en las distintas etapas
Determinar el mecanismo de alteracin , grado de severidad y riesgos para el paciente.
Deterinar el manejo teraputico
El protocolo consta de 6 items , los cuales son :
1. Antecedentes generales del paciente
2. Evaluacion de aspectos orofuncionales de la deglusion :

Anatoma de la regin oral: denticin, cara en reposo y en sonrisa.

Control motor oral: funcin labial ( desviacin, protruir , retraer, mantener labios cerrados, sonreir, produccin
de silaba pa varias veces). Funcion mandibular ( abrir y cerrar la boca, mover a derecha y a izquierda), funcin
lingual ( protruir, desviacin, retraer, mover a derecha y a izquierda, a las mejillas derecha e izquierda, abajo,
producir silaba ta varias veces , producir silaba ka varias veces), funcin velo paladar ( elevacin del velo al
producir una a, elevacin repetida del velo al producir serie de 5 a.).

Sensibilidad oral

Funcin larngea: produccin de una a, caractersticas ( hipernasal, emisin nasal, ronca)

Presencia de tos : voluntaria y refleja

Se consigna logrado, logrado parcialmente, no logrado


Evaluacion del proceso de la deglucin : se examinan las distintas etapas de la deglusion y con diferentes
consistencias y cantidades ( 1ml, 3ml,5ml y 10 ml, beber un sorbo de un vaso , smola y luego galleta.
Etapa preparatoria oral : mastica o si hay salida de alimento fuera de la boca
Etapa oral : dificultad para el inicio o lentitu
Etapa farngea : retardo en la elevacin del hueso hiodes y el cartlago tiroides, ausencia de la elevacin de estos, si
hay presencia de tos cuando se alimenta, si hay o refiere regusjitacion nasal.
Observar en esta etapa:

Durante la etapa preparatoria : proceso de masticacin y contencin del alimento dentro de la cavidad oral.

Durante la etapa oral: ver si existe o no dificultades en el inicio del reflejo de la deglucin.

Durante la etapa farngea : observar si hay ausencia o retraso en la elevacin del hueso hiodes y el cartlago
tiroides, ver si el paciente presenta reflejo de tos al momento de alimentarse o si hay regurjitacion nasal.
El procedimiento para evaluar las etapas oral y farngea de la deglucin involucra la maniobra de auscultacin
digital en la que el evaluador coloca sus dedos extendidos bajo la barbilla del paciente haciendo un ligero
contacto. El dedo ndice debe ser colocado en el piso de la boca, dedo medio en el hueso hiodes, el dedo
anular en el angulo del cartlago tiroides y el dedo meique al final del mismo cartlago, y luego se le pide al
paciente que degluta, posterior a cada deglucin se le pide al paciente una vocalizacin sostenida (voz
humeda).

Despus de la deglusion : observar si hay presencia de alimentos en los surcos laterales y anteriores de la
cavidad bucal, si hay tos y por ultimo si la voz se encuentra alterada.
Evala Deglucin haciendo hincapi
20
xito con las texturas slidas,
Disfagia leve o sin disfagia, sin riesgo de
en los siguientes aspectos:
semislidas y lquido, sugiere
aspiracin.
Evaluacin indirecta de la
deglucin por medio de una
15-19
xito con las texturas semislido
Disfagia leve con un bajo riesgo de
investigacin preliminar
y liquido pero fracaso con los
aspiracin.
donde se recogen aspectos
slidos,
de la vigilancia, tos y/o
10-14
xito al deglutir semislidos pero
disfagia moderada con riesgo de aspiracin
carraspero, deglucin de
fracaso al deglutir lquidos,
saliva
Prueba de deglucin directa:
0-9
fracaso en investigacin
Disfagia severa con alto riesgo de
deglucin en consistencia
preliminar
o
fracaso
al
deglutir
aspiracin.
slida, semislida y liquida,
semislidos,
tos involuntaria, sialorrea,
cambios en la voz.
Grado
Descripcin
1
Nada por boca
2
Dependiente de tubo con mnimos intentos de deglucin con comida o lquidos
3
Dependiente de tubo con ingesta consistente de alimentos o lquidos
4
Ingesta oral total de una consistencia
5
Ingesta oral total con mltiples consistencias, aunque con necesidad de preparacin especial o compensacin
6
Ingesta oral total, con mltiples consistencias, sin necesidad de preparacin especial, pero con limitacin de algn
alimento
7
Ingesta oral total sin restricciones
Dieta
Nivel
Descripcin
3.

Guss

FOIS

38

7
Dieta
normal

Dieta
modifica
da

Escala
Dooss
4

No oral
nada
por via
oral

39

Normal en todas las situaciones, dieta normal, no requiere estrategias ni tiempo extra.
Sin limitaciones funcionales o limitaciones en su independencia, dieta normal y deglucin funcional.
El paciente puede tener retraso oral o farngeo leve, retencin o restos en zona de epiglotis pero
compensa/limpia de manera independiente y espontnea. Puede necesitar tiempo extra para alimentarse.
No tiene aspiracin o penetracin con las distintas consistencias.
Disfagia Leve
Requiere supervisin leve o restriccin de una consistencia
Puede tener 1 o ms de las siguientes:
a. Aspiracin de lquidos claros, pero con tos refleja competente
b. Penetracin con una o ms consistencias, pero que es capaz de aclararlo espontneamente
c. Retencin en faringe que aclara espontneamente
d. Disfagia oral leve con masticacin reducida y/o retencin oral, que aclara espontneamente
Disfagia Leve-Moderada
Supervisin Intermitente, restriccin de una o ms consistencias
Puede tener 1 o ms de las siguientes:
a. Retencin en faringe que aclara tras clave (solicitar)
b. Retencin en cavidad oral, que aclara con clave
c. Aspiracin de una consistencia, con tos refleja dbil o ausente
O penetracin a va erea con tos en dos consistencias
O penetracin a va area
Disfagia Moderada
Asistencia Total, supervisin, o estrategias, dos o ms consistencias restringidas
Retencin moderada en faringe, que aclara con clave
Retencin moderada en cavidad oral, que aclara con clave
Penetracin a va area de dos o ms cosnsitencias sin tos O
Aspiracin con dos consistencias, con tos dbil o ausencia de tos refleja O
Aspiracin con una consistencia, sin tos y penetracin a va area
Disfagia de Moderada a Severa
Asistencia mxima o uso de estrategias con alimentacin parcial por V.O. (una consistencia, sin
tos, uso total de estrategias)
Una o ms de las siguientes:
a. Retencin severa en faringe, que no logra acarar o necesita de mltiples ayudas
b. Retencin oral del bolo severa o prdida del mismo, no puede aclarar o necesita de mltiples claves
c. Aspiracin con dos o ms cosnsistencias, sin tos refleja, dbil tos voluntaria O
- Aspiracin con una o ms consistencias, sin tos y penetracin con una o ms consistencias, sin tos
Disfagia Severa
Nada por boca
No tolera ninguna consistencia por V.O. en forma segura
Retencin severa en faringe, sin aclarar
Retencin severa del bolo en cavidad oral
Aspiracin silente con dos o ms consistencias, tos voluntaria poco protectora
No logra deglutir (sin elevacin, sin gatillamiento de reflejo)

Escalate de
ASHA (The
Swalbwing
scale
American
speech
lenguaje
hearing
association

Grado
0
1
2
3
4
5
6
7

Descripcion
Paciente no es factible ser evaluado
Deglucin no funcional, ausencia de reflejo
Deglucin inconsistente y/o retraso del reflejo con impedimento de alimentacin con aporte nutricional bajo
Disfagia impide el aporte nutricional oral a nivel parcial, puede tener alimentacin supervisada, teraputica.
Disfagia no impide el aporte nutricional oral, puede tener alimentacin supervisada, teraputica.
Deglucin funcional, aporte oral satisfactorio. Requiere supervisin de tcnicas ocasionalmente
Deglucin funcional para la mayora de las actividades de alimentacin, puede tener leves dificultades ocasionalmente
y requieren mayor tiempo.
Deglucin normal para todas las situaciones.

Prueba del
vaso de
agua
Estadio

Escala de
valoracin
de la
disfagia
MINSAL

0
I
II
III

IV

Escala
functional
de la
deglucion
de Fujichima
o FIELS

V
Grado de
severidad
Severo,
alimentacion
por via oral
imposible

Descripcin
Funcion normal y asintomatico
Funcin normal pero con episodios o sntomas habituales de disfagia
Funcin anormal compensada manifestada por modificaciones dietaras o
prolongacin del tiempo de alimentacin (sin prdida de peso o aspiracin)
Funcin anormal descompensada con prdida de peso de hasta 10% del peso
corporal en los ltimos 6 meses por disfagia o la presencia de tos, sensacin de
asfixia o aspiracin durante la comida.
Funcin anormal con severa descompensacin y prdida de peso de ms de 10%
del peso corporal, o severa aspiracin con complicacin broncopulmonar, la
alimentacin debera ser por otra va (no oral) por recomendacin de especialista
Via de alimentacion no oral
Nivel
Descripcion
1
2
3

Moderado,
alimentacin
por va oral y
alternativa

4
5
6

Leve,
alimentacion

40

7
8

Valoracin del trastorno


de la deglucin
Normal
Trastorno leve
Trastorno leve
Trastorno moderado

Trastorno severo

Trastorno profundo

La deglucin es difcil o imposible. Existen signos de aspiracin y no existe reflejo de deglucion. No es


pposible realizer entrenamiento de la deglucion.
Presencia de aspiracion, con posibilidades de rehabilitacin desde el punto de vista de deglucion de
manera indirecta en un comienzo, no usando alimentos.
A pesar de que existen signos clnicos de aspiracin, se puede realizar entrenamiento directo de la
deglucin, pudiendo alimentarse slo con pequeas cantidades de comida. El resto del aporte es por va
enteral.
La alimentacin es enteral, pero es capaz de recibir aportes va oral durante el tratamiento
fonoaudiolgico o por gusto, en pequeas cantidades con cuidadores entrenados
Alimentacin va oral 1 a 2 veces al da con alimentos adaptados de acuerdo al tratamiento. Va de
alimentacin enteral para el agua y el resto de las comidas.
Puede alimentarse va oral 3 veces al da con alimentos acordes a los indicado en el tratamiento
fonoaudiolgico. El agua se aporta va enteral.
Come 3 comidas por la va oral. El agua se da con espesante y no se usa va enteral.
Puede comer normalmente 3 veces al da, salvo para alimentos especficos que dificultan la deglucin.
Puede consumir agua.

oral exclusiva

Comunicaci
n

Protocolo de
necesidades
comunicativ
as de nivel
bsico R.G
Protocolo de
necesidades
comunicativ
as de nivel
superior R.G
PICA (ndice
de
habilidades
comunicativ
as de Porch)
Protocolo
pragmtico
de (Carol
Pruting)
CADI (test
de las
capacidades
comunicativ
as en la vida
diaria)

AVDB e I

ndice de
Bartel

ndice de
Lawton y
Brody
EFAM

9
No hay restricciones de dieta y todas las comidas son por va oral con supervisin.
10
No hay restricciones de dieta. El paciente ingiere todo con normalidad.
Evala aspectos comunicativos de nivel bsico: Saludar, Llamar la atencin, Dar informacin
Se punta de 0 a 2
(personal, familiar, social, espacial, temporal o fsica), Preguntas, Respuestas, Dar rdenes, pedir,
0: no lo logra
Seguir ordenes, opinar, expresar emociones, Calculo, Lectura, Escritura
1: logra en forma parcial
(con apoyo)
2: logra sin dificultad
Evala aspectos comunicativos de nivel superior:
Se punta de 0 a 2
Conversar, describir, narrar, explicar, fundamentar, dar instrucciones, seguir instrucciones,
0: no lo logra
usar el telfono, expresar emociones, expresar opiniones, lectura, escritura, calculo,
1: logra en forma parcial
necesidades comunicativas integradas (comprar, reunin social, ir al cine etc.)
(con apoyo)
2: logra sin dificultad
Instrumento que valora la capacidad comunicativa en un paciente afsico en funcin de la
Posee una escala de 1 a 16
naturalidad comunicativa (se aplica en una hora aproximadamente) consta de 18 subtest cada uno
puntos para cada respuesta.
con 10 items. Evala reas como: escritura, copia, comprensin lectora, usa el canal verbal, canal
Las respuestas bajo 7
visual y comprensin auditiva.
puntos son inexactas
Nos indica la relacin paciente clnico, en los aspectos verbales, para-lingsticos y no verbales, en
relacin a un tpico.
Como inicia el dialogo, Es capaz de responder, Tiene feed-back, Coherencia, Es inteligible,
Fluidez, Prosodia, Postura corporal, Contacto ocular, Gestualidad, Acercamiento,
Familiaridad
Aporta informacin de la validez social de lo que se hace en el tratamiento. Informa sobre la
capacidad para resolver situaciones en la interaccin comunicativa diaria

Se utiliza en aquellos adultos mayores que presenten perdida de la funcionalidad, as como


tambin en aquellos que usen ayudas tcnicas u ortesis, pacientes con dependencia severa,
pacientes mayores que necesiten ayuda de otra persona para recibir atencin mdica y personas
mayores con discapacidad psquica y a personas postradas. Evala independencia y autonoma en
actividades de la vida diaria bsicas. La escala consta de 6 elementos. Se realiza al cuidador
principal
Evala independencia y autonoma en actividades de la vida diaria instrumentales

Instrumento predictor de perdida de funcionalidad del adulto mayor, permite detectar en forma integral los
factores de riesgo de la persona mayor que vive en sociedad y es autovalente. No se debe aplicar en personas con
discapacidad aparente, ya que a ellos se les aplica el ndice de bartel. Consta de dos partes, la parte A (ABDB e I)
y B (cuando es calificado como autovalente se aplica esta parte)

41

Mayor a 20: dependencia


total
20-35: dependencia severa
40-55: dependencia
moderada
- O = 60: dependencia leve
100: independiente
Mxima dependencia: 0
puntos
Independencia total: 8
puntos
Los clasifica segn grado de
funcionalidad en:
Autovalente sin
riesgo: igual o
mayor a 46

Yesavage

Autovalente con
riesgo: igual o
menor a 45
Riesgo de
dependencia: menor
o igual a 42

Instrumento utilizado para tamizaje de sospecha de depresin, til para valorar el estado de salud mental de los
individuos.
Glosario de trminos

Circunloquio
Coprolalia
Distorsin art.
Fracaso art.
Parafasia

Agramatismos
Paragramatis
mo
Anomia
Logotoma
Anosognosia
Jergafasia
Neologismo

Ecolalia
Estereotipia
Fluencia
Habla no
fluente
Agnosia
Perseveracion
es
Distorsin

42

Rodeo de palabras para expresar algo.


Los sonidos carecen de precisin, falta de fuerza, es posible reconocer la palabra.
Dificultad articulatoria severa, las palabras no se pueden reconocer.
Se describen como desviaciones del lenguaje.
Fonticas
Existe una confusin de los fonemas que conforman una palabra
Fonemicas
Deformacin fonemica moderada. Menos de la mitad de los sonidos producidos son aenos a la palabra (errores de adicion,
omisin o inversin)
Verbal
Producir una palabra inadecuada en el intento de decir una palabra determinada (la palabra no tiene ninguna relacin con la
intentada)
Semnticas
Se remplaza una palabra por otra de la misma categora semntica.
La gramtica tiene un sustrato biolgico en el lbulo izquierdo, es por esto que se generaran la omisin de estructuras superficial, lenguaje
telegrfico, defectos en la comprensin gramatical, comprensin de frases simples conservada.

Incapacidad para evocar una palabra. Segn Benson hay tres tipos de anomia de nauraleza afsica: la anomia de produccin, la anomia de
seleccin y la anomia semntica.
Falta de conciencia del defecto.
Se refiere a un lenguaje fluido, bien articulado, pero sin ningn significado desde el punto de vista del oyente. La ausencia de significado es el
resultado de la gran cantidad de parafasias y neologismos.
Es una forma fonolgica en la cual es imposible recuperar algn o algunos elementos del vocabulario que supuestamente tubo el paciente
antes de su enfermedad. Puede deberse a una unidad lexical incorrectamente seleccionada que se distorsiona fonolgicamente antes de que
se logre su realizacin oral. Deformacin fonemica severa. Ms de la mitad de los sonidos producidos son ajenos a la palabra intentada.
Constituyen repeticiones automticas de palabras o frases producidas por el examinador.
Representa una forma mxima de reduccin. La nica produccin posible se reduce a uno o varios sonidos, a una o varias palabras
automticamente expresadas cuando el paciente intenta decir algo.

Verbal: son repeticiones verbales sucesivas e inadecuadas de una actividad o respuesta previa.
No verbal: son repeticiones no verbales sucesivas e inadecuadas de una actividad o respuesta previa.
Falta de precisin al producir los grafemas. Es posible reconocer el o los grafemas.

grafomotora
Fracaso
grafomotor
Paragrafia
grafemica
Paragrafia
verbal
Paragrafia
semntica
Paralexia
fonemica
Paralexia
verbal
Paralexia
semntica
Verborrea
Hemianopsia
Heminegligen
cia
pseudopalabr
as
Abulia
Lenguaje
Lacnico
Enfermedad
cerebro
vascular
ACV

43

Dificultad grafomotora severa. No se pueden reconocer los grafemas


Deformacin grafemica moderada. Menos de la mitad de los grafemas son ajenos a la palabra.
Escribir una palabra inadecuada en el intento de producir una palabra determinada
Escribir una palabra relacionada semnticamente a la palabra intentada.
Deformacin fonemica moderada. Menos de la mitad de los sonidos son ajenos a la palabra
Produccin de una palabra inadecuada durante el intento de leer una palabra determinada.
Producir una palabra relacionada semnticamente a la palabra intentada

Alteracin en el funcionamiento cerebral, originado en alguna condicin patolgica de los vasos sanguneos, la patologa vascular puede
observarse en las paredes de los vasos, por acumulacin de material, por cambios en la permeabilidad o por ruptura de sus paredes. Puede
ocluirse el flujo sanguneo por la presencia de un trombo o po un incremento en la viscosidad de la sangre.
Producen una marcada reduccin de glucosa y oxigeno que interfiere con el metabolismo celular normal. Al ser superior a 5 minutos las
clulas de la regin afectada mueres, resultando un infarto o negrosis isqumica.
Se distinguen dos grandes grupos:
1. Isqumicos: los sntomas aparecen debido a un decremento o interrupcin del flujo sanguneo en el tejido cerebral. Puede ser
accionada por:
A. Trombosis: creacin de una formacin que interrumpe el flujo sanguneo en el sitio mismo de su formacin
B. Embolismo: coagulo, burbuja de aire, grasa, o cualquier otra coleccin de material que taponan un vaso pequeo despus de
haberse transportado por el torrente circulatorio de los vasos de mayor calibre.
C. Reduccin en el flujo sanguneo cerebral, debida frecuentemente al endurecimiento de las arterias (artereoesclerosis), o a la
inflamacin de los vasos (vasculitis)
Los accidentes isqumicos pueden ser de dos formas:
A. Transitorios: se refieren a la presencia de signos neurolgicos focales cuya recuperacin completa o aparentemente completa
aparece dentro de las primeras 24 horas de haberse originado la sintomatologa.
B. Permanente: se produce un infarto cerebral y muerte neuronal.
2. Hemorrgicos: son secundarios a la ruptura de un vaso que permite la filtracin de sangre dentro del parnquima cerebral, la
severidad depende de la hemorragia. La causa ms frecuente de los accidentes hemorrgicos es la Hipertensin arterial, que
generalmente son intracerebrales. (las hemorragias producidas por HTA rara vez se observan en la corteza, siendo usualmente
subcorticales. Afectan frecuentemente los ncleos basales, el tlamo, cerebelo, y protuberancia). La segunda causa ms frecuente de

ACV hemorrgico es la ruptura de un aneurisma (protrusiones o embombamientos en las paredes de las arterias debido a defectos en
la elasticidad de ellas. Se observan como bolsas cuyas paredes se encuentran ms delgadas que las de un vaso normal). Los
aneurismas son frecuentemente observados en arterias grandes, como la cartida interna y en los dems vasos que integran el
polgono de Willis. Particularmente en la arteria comunicante anterior y posterior). Otra causa de ACV hemorrgico son los angiomas,
que son malformaciones de tamao variable que se pueden romper fcilmente produciendo hemorragia intracerebral o hemorragia
subaracnoidea.

Definicin

Etiologa

Haz cortico
espinal

44

Disartria
La disartria es un trastorno de origen neurolgico que est caracterizado por lentitud, debilidad, imprecisin, incoordinacin, movimientos
involuntarios y/o alteracin del tono de la musculatura implicada en el habla. En consecuencia, la disartria implica una alteracin en la articulacin
de la palabra.
Segn Duffy la disartria es un trastorno neurolgico del habla, que resulta de anormalidades en la fuerza, velocidad, rango, regularidad
(estabilidad), tono o exactitud de los movimientos requeridos para el control de la respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia en la
produccin del habla.
Cualquier tipo de alteracin que dae al sistema nervioso:
ACV, TEC, Tumor, Enfermedades degenerativas, Enfermedades infeccionas y enfermedades metablico-toxicas.
Control neuromotor del habla
La produccin del habla necesita la accin de mecanismos superiores que se
Corteza cerebral
Nucleos subcorticales
producen en cada nivel de integracin motora del sistema nervioso. Se pueden
Tronco enceflico
identificar 5 niveles principales
Cerebelo
Medula espinal
El sistema de integracin motora del cerebro relacionado con el habla se puede
Sistema piramidal
Sistema extrapiramidal
dividir en tres subsistemas motores principales
Sistema cerebeloso
Sistema piramidal
El origen de esta va, es en la corteza cerbral,1/3 de las fibras se originan del giro pre central (rea 4, donde se localiza el homnculo motor), otro
resto de fibras se origina en el rea pre motora, especficamente en el rea 6, otro resto de fibras viene del giro pos central o rea somato sensorial
1,2,3 de Brodman.
Esta via nace del giro pre y post central para luego descender y formar una estructura llamada la corona radiada que va a entrar en el brazo largo
de la capsula interna. Esta va sigue descendiendo por el tronco cerebral pasando por el pednculo cerebral, para seguir bajando hacia la base del
puente donde la va se dispersa hacia los ncleos pontinos. Luego se compacta para formar el rodete o pirmide de la medula olongada. Cuando se
une la medula olongada con la medula espinal, la mayora de las fibras se van a decusar (cerca de un 80%) y van a descender por el cordn lateral
de la medula espinal para formar el tracto cortico espinal cruzado o lateral. El resto de las fibras desciende en forma directa, no se decusa y forma
el tracto cortico espinal directo. Los tractos descendentes terminan en las astas anteriores y posteriores de la medula espinal, especficamente en
la lmina 8 y 9. En esta lmina se encuentran las alfamotoneuronas y las gamamotoneuronas. Las alfa son fibras extrafusales que llegan a la placa
neuromuscular del musculo y las gama son fibras intrafusales que llegan al uso muscular para regular el tono del musculo. La va C-E termina en la
neurona motora inferior que est formada por las neuronas alfa y gama para controlar los movimientos voluntarios finos de las extremidades
distales.
Esta va va a controlar los movimientos voluntarios finos, una lesin por ejemplo, una oclusin de la ACM que est irrigando al humunculo motor y
sensitivo que es de donde nacen las fibras de la va C-E que se encargaran de llevar la informacin desde la corteza hacia las extremidades, va a
tener una parlisis facial, de la mano y parcialmente de la pierna. Si la lesin se produce en la capsula interna por ejemplo, la parlisis va a hacer
de la cara, de la mano y de la pierna. En fase aguda la parlisis va hacer total de todo el hemicuerpo, pero posteriormente hay mecanismos

Haz cortico
bulbar

Has cortico
pontino
Definicion

PMB

45

compensatorios gracias a las vas extrapiramidales.


La va C-E forma la neurona motora superior que controla los movimientos voluntarios finos que genera una parlisis de la musculatura distal de
mano y pie, generalmente esta lesin es de tipo espstica (es decir, aumento del tono muscular) esto se debe a que se ha visto que la NMS est
modulando a la NMI, inhibiendo a la inferior para controlar el tono. Cuando se lesiona la NMS, la NMI se libera y dentro estos fenmenos de
liberacin se encuentran la espasticidad. Es decir, la NMI empieza a descargar sobre las fibras extrafusales e intrafusales para aumentar el tono del
musculo lo que generara una parlisis espstica con hipertona. En este caso, no hay atrofia, ya que la atrofia se produce por falta de inervacin
hacia los msculos. Cuando se lesiona la NMI, el musculo deja de tener inervacin ya que las fibras extrafusales que inervan la placa
neuromuscular y las fibras intrafisales que inervan el uso del musculo, dejan de enviar informacin. Es aqu cuando se produce la parlisis flcida,
ya que va haber una disminucin importante del tono muscular (hipotona) perdindose incluso el arco reflejo. Este arco reflejo no se produce ya
que sabemos que al estimular el tendn con un martillo se distiende el uso muscular y este que esta inervado por una neurona ganglionar va hacer
sinapsis directamente en el asta anterior en el alfa motora para provocar la contraccin del musculo a travs de la placa neuromuscular.
Corresponde a la va voluntaria para los movimientos de los msculos del habla a excepcin de los msculos respiratorios. Sus fibras comienzan en
las fibras corticoespinales a nivel de la corteza y terminan en los ncleos motores de los pares craneanos. A diferencia de los haces
corticoespinales, los HCB se forman de diversas fibras ipsilaterales y contralaterales. Los HCE y los HCB se separan a nivel del tronco enceflico
donde las fibras corticobulbares decusan en distintos puntos.
Se proyecta desde la corteza hacia los ncleos pontinos en el puente donde se entremezclan con las fibras y ncleos pontinos, proporcionando
circuitos que reverberan a travs del cerebelo y devuelven los impulsos a la corteza cereblar estableciendo circuitos de regulacin cerebelosa.
Sistema extrapiramidal
Va en paralelo con el sistema piramidal, es importante para realizar todos los movimientos, ya que va a la musculatura proximal de las
extremidades, del cuello y del tronco.
Retculo espinal
Se origina en la formacin reticular del puente y de la medula olongada y desciende
hacia la medula espinal. La formacin reticular recibe informacin del cerebelo por
medio de fibras cerebelo-reticulares. Esta va termina en la NMI y es importante para
mantener la postura
Vestbulo espinal
Se origina de los ncleos vestibulares que se encuentran en la porcin baja del puente
y medula olongada y van a mandar fibras descendentes a la medula espinal. Recibe
Est formado por las
aferencias de la corteza y el cerebelo. Los ncleos vestibulares estn recibiendo
vas:
informacin del odo interno, de los CSC y del utrculo y sculo. Recibe informacin
importante del cerebelo.
Bulbo espinal
Se origina del ncleo rojo que se localiza en el mesencfalo. Desciende cruzado ya que
se decusa desde su origen. Termina en las astas anteriores de la medula espinal en la
NMI. Esta va acta en ser humano casi exclusivamente en las extremidades superiores
en los segmentos cervicales en la musculatura flexora de las extremidades superiores.
Tecto espinal
Se origina en los coliculos superiores y sirve para integrar arco reflejo o visual con
movimientos.
Olivo espinal
No se conoce el origen especfico pero tambin participa en la postura.
Respiracin
Implica la materia prima para el habla. Los msculos espiratorios producen la exhalacin de la
Los procesos motores bsicos
corriente de aire, que provoca la vibracin de las cuerdas vocales de la laringe en aduccin y
implicados en el habla son 5 y
generando la fonacin.
Fonacin
Es el proceso por el cual se producen sonidos a travs de la vibracin de las cuerdas vocales
estos en una disartria pueden
en la laringe, excepto para las consonantes fonas. Se genera un tono fundamental. El
verse afectados todos o solo
resultado de este proceso se conoce como voz.
alguno de ellos y en grado de
Resonancia
Es el proceso por el cual se amplifica en forma selectiva el tono vocal. Los resonadores son la
afectacin variable
faringe, la cavidad oral, y la cavidad nasal. Un sujeto con parlisis del velo del paladar

producir un habla hipernasal.


Articulacin

Componen
tes
funcionale
s del habla

Naturalidad

Inteligibilidad
Velocidad del habla
Comprensibilidad

Tono
Dimension
es
perceptual
es del
habla
Intensidad

Carcter de la
voz

46

Grado de
elevacin del
sonido que
depende de
la cantidad
de
vibraciones
por segundo

Mayor o
menor
fuerza con
que se
produce la
voz
Voz spera
Voz forzada
estrangulad
a
Voz
hmeda
Voz soplada
continua
Voz soplada
transitoria
Interrupcio
nes de la
voz

Es el proceso que tiene por finalidad modificar el sonido generado por la laringe a travs de
impedancias producidas por los diferentes articuladores. Existen articuladores fijos, como el
paladar duro y otros mviles como la lengua.
Prosodia
Corresponde a los aspectos meldicos del habla que sealan caractersticas lingsticas y
emocionales. Incluyen patrones de acentuacin, entonacin y ritmo.
Es la descripcin total de la exactitud prosdica. El habla es natural, si est conforme con los estndares de
velocidad, ritmo, entonacin y patrones de acentuacin. El habla de una persona es considerada poco natural
cuando tiene un carcter extrao como consecuencia de una alteracin motora del habla.
Se refiere a cuanto entiende en interlocutor en relacin al habla que produce el emisor. La inteligibilidad refleja la
seal acstica ms las estrategias que el paciente utiliza para compensar el trastorno articulatorio.
Se expresa como el nmero de palabras que produce un sujeto por minuto. Una persona normal es capaz de
hablar a una velocidad de 150 palabras por minuto.
Se refiere a cuanto entiende un receptor en relacin al habla de un paciente sobre la base de la seal acstica ms
toda la informacin adicional que pueda contribuir a maximizar el mensaje. La informacin adicional es
independiente de la seal acstica e incluye aspectos tales como el lugar fsico, familiaridad del tpico, uso de
gestos, apoyos externos (por ejemplo, tablero alfabtico para sealar el primer grafema de una palabra)
Nivel del tono
El tono de voz aparece demasiado bajo o alto para la edad y sexo del paciente.
Puede ser agudo, grave, normal.
Quiebre del tono
El tono muestra una variacin sbita e incontrolada.
Monotona
Temblor en la voz

Carece del tono normal y de variaciones de inflexin. Tiende a mantenerse en un


nivel de tono.
La voz muestra temblores o vibraciones.

Mono intensidad
Excesiva variacin en la
intensidad
Disminucin de la intensidad
Intensidad alterada
Nivel de intensidad

La voz presenta monotona de intensidad, carece de variaciones normales.


La voz muestra alteraciones sbitas y descontroladas en la intensidad, a veces se
vuelve fuerte y otra demasiado dbil.
Progresiva disminucin de la intensidad
Se observan cambios de intensidad alterados
La voz es insuficiente o excesivamente fuerte

La voz es spera, ronca y raspante.


Es un nivel superior a la voz spera, la fonacin tiene un sonido forzado o estrangulado, como si pasara con gran
esfuerzo por la glotis.
Hay una ronquera hmeda, con sonido liquido por presencia de secreciones en las cuerdas vocales.
La voz es siempre soplada, dbil y fina.
La voz soplada es transitoria, peridica e intermitente.
Se producen interrupciones sbitas del flujo respiratorio vocal (como si un obstculo del aparato vocal impidiera el
flujo del aire por un momento)

Respiracin

Prosodia

Articulacin

Dimensiones
generales

Definicin

47

Hipernasali
La voz suena demasiado nasal. Una excesiva cantidad de la corriente de aire
Estas ltimas tres dimensiones se
dad
es resonada en la cavidad nasal.
relacionan en mayor medida con
Hipo
La voz es poco nasal
la resonancia. Sim embargo como
nasalidad
afectan a la voz se ubican en esta
Emisin
Hay emisin nasal de la corriente de aire.
dimensin.
nasal
Inspiracin-espiracin forzada
El habla es interrumpida por suspiros de inspiracin y espiracin, sbitos y forzados. Asociada
a lesin de la 1 moto neurona
Inspiracin audible (jadeo)
Hay una inspiracin audible, jadeante.
Gruido al final de la espiracin
Se produce un gruido al terminar la espiracin
Velocidad
La velocidad del habla es lenta o rpida en grado anormal
Frases cortas
Las frases son cortas (quiz porque las inspiraciones se producen con mayor frecuencia
de lo normal) el emisor parece haberse quedado sin aliento.
Aumento de la velocidad del
La velocidad aumenta en forma progresiva dentro de determinados segmentos del habla
segmento
Aumento de la velocidad general
La velocidad aumenta en forma progresiva desde el comienzo hacia el final del
enunciado
Acentuacin reducida
El habla muestra reduccin en la acentuacin apropiada o de los patrones de nfasis
Velocidad variable
La velocidad alterna de lenta a rpida
Acentuacin excesiva y uniforme
Hay acentuacin excesiva sobre partes del lenguaje que suelen ser atonas, es decir,
palabras monosilbicas y silabas atonas de palabras polisilabicas.
Intervalos prolongados
Hay prolongacin de los intervalos entre las palabras o entre las silabas
Silencios inadecuados
Intervalos de silencios inadecuados
Breves precipitaciones del habla
Hay breves precipitaciones al hablar, separadas por pausas.
Distorsin voclica e imprecisin
Los sonidos voclicos estn distorsionados en su duracin total
consonntica
Fonemas prolongados
Prolongacin de los sonidos de un fonema.
Fonemas repetidos
Repeticin de sonidos
Quiebres articulatorios
Hay quiebres no sistemticos en la exactitud de la articulacin
Distorsin consonntica
Los sonidos consonnticos carecen de precisin. La articulacin es superficial. Muestra
falta de nitidez, distorsiones y de fuerza. Hay falta de agilidad al pasar de un sonido
consonntico a otro.
Inteligibilid
ad
(general)
Naturalidad

Se refiere a cuanto entiende el receptor en relacin al habla que produce el paciente

Normalidad del habla. Ante alteraciones motoras, pierde naturalidad. Corresponde al grado en que el habla llama
la atencin a causa de caractersticas inusuales, peculiares y poco naturales.
Clasificacin de las disartrias

Trastorno del habla que se da por alteracin de la moto neurona superior. Se puede manifestar en forma particular o global a
nivel de la respiracin, fonacin, articulacin, y resonancia. Sin embargo, generalmente no se encuentra confinado a un solo
elemento. Espasticidad-debilidad: movimientos lentos y reducido rango y la fuerza a nivel muscular.
Duffy menciona que es un trastorno motor del habla ocasionado por dao bilateral de las vas directas e indirectas del SNC.
Esta se puede observar en la parlisis supra nuclear progresiva: es una enfermedad degenerativa subcortical, puede cursar con

Espstica

Fisiopatologa

Caractersticas
neurolgicas
Sintomatologa

Caractersticas
del habla

Disartria por
lesin de la
MNS unilateral

demencia. Inicio despus de los 40 aos, trastorno de la estabilidad postural, trastorno de la mirada, es parecida al Parkinson, y
se da un sndrome frontomedial que produce enlentecimiento cognitivo, apata, abulia, desinters, alteraciones ejecutivas y de
atencin. El lenguaje es no fluido y hay poca comprensin. Se produce por acumulacin de la protena Tau en estructuras
subcorticales, ganglios basales y tambin se afecta el tronco y cerebelo.
Afecta tanto al sistema piramidal (va de activacin directa: haz corticobulbal/haz corticopontino) como al extra piramidal.
Va piramidal: va de activacin directa, haz bilateral que incluye con haces coticobulbares y corticoespinales y se dirige
hacia los nervios craneales y espinales del tronco enceflico y la medula espinal. Esta lesin provocara prdida o
reduccin de los movimientos finos.
Va extra piramidal: se origina en la corteza cerebral de cada hemisferio, su curso es complicado, ya que sus sinapsis
ocurren entre la corteza y el tronco enceflico y la medula espinal. Presenta conexiones interneuronales cruciales con los
ganglios basales, el cerebelo, la formacin reticular, los ncleos vestibulares y el ncleo rojo. Una lesin es este sistema
provocara sobreactividad, como el incremento del tono muscular, espasticidad y reflejos hiperactivos.
Las personas con parlisis espsticas muestran una disminucin de los movimientos finos y debilidad como resultado de la
alteracin de la via de activacin directa, as como tambin un incremento del tono muscular y espasticidad por la alteracin de
la va de activacin indirecta.
Las mayores alteraciones que afectan el movimiento como consecuencia de esta alteracin son:
Espasticidad
Debilidad
Reduccin del rango de movimiento
Enlentecimiento de los movimientos
Hipertonicidad, hiperreflexia, debilidad, limitacin de los movimientos, labilidad emocional (parlisis pseudobulbar,
cuando la lesin es bilateral)
Se asocia a Disfagia
Habla lenta o con esfuerzo , Fatiga al hablar, Habla nasal, Molestias en deglucin , Dificultad en el control de las
emociones
Respiracin
Volumen reducido de expiracin-espiracin / reducida capacidad vital
Fonacin
Voz forzada y estrangulada / tono bajo / hiperaduccion de CV falsas y verdaderas durante el habla /quiebres
tonales /monotona y monointensidad.
Articulacin Imprecisin consonntica / Distorsin consonntica/ Disminucin de la velocidad / mayor duracin de palabras,
silabas y fonemas
Resonancia
Hipernasalidad / cierre velofaringeo incompleto
Prosodia
Acentuacin excesiva y uniforme, velocidad disminuida, frases cortas.
Generalmente coexiste con afasia y apraxia
Se ha considerado un trastorno leve y temporal (pero no siempre es as)
Definicin
Sitio de
lesin
Caractersti
cas del
habla

48

Alteracin principal de los componentes del habla de Articulacin, fonacin y prosodia.


Capsula interna
Regin peri capsular
Hemisferios cerebrales
Respiraci
n
Fonacin
Voz spera, reducida intensidad, forzado estrangulado.
Articulaci Distorsin consonntica y quiebres articulatorios
n
Resonan
Hipernasalidad, emisin nasal.

Definicin
Flccida
Etiologa

Caractersticas

Caractersticas
del habla
PMB

Caractersticas
segn nervio
craneal
afectado

49

cia
Prosodia
Velocidad disminuida, aumento de velocidad en segmentos, acentuacin excesiva y uniforme.
Disartria por lesin dela motoneurona inferior.
Duffy plantea que es un desorden motor del habla, con caractersticas perceptuales propias, producida por un dao de los pares
craneales o espinales.
Producida por lesiones en uno o ms nervios craneales y espinales, motoneurona inferior o via final comn, que se origina en los
nucleos motores del tronco cerebral y de la medula espinal e inerva distintos grupos de fibras musculares constituyendo una
unidad motora (entidad estructural y funcional, compuesta por una clula del asta anterior o una neurona de nervio craneal, sus
axones perifricos y ramas, cada fibra muscular inervada por esas ramas y la unin mioneural)
Duffy dice que se origina por lesiones entre el tronco cerebral o la medula espinal y los msculos del habla.
Debilidad muscular, reduccin en el tono muscular y sus efectos sobre la velocidad, rango, exactitud de los movimientos
del habla.
Hipotona
Disminucin de los reflejos (hiporreflexia)
Atrofia
Fasciculaciones
Fibrilaciones
Ocasionalmente, son distintivos un debilitamiento rpido con el uso y una recuperacin con el descanso.
Disfagia (pacientes con ACV de tronco cerebral, presentan mayor nmero de aspiraciones que aquellos con ACV a nivel
cortical)
Respiracin
Capacidad vital disminuida, respiracin audible (caracterstico de la DF por afectacin de las CV, parlisis)
Fonacin
Parlisis de CCVV a nivel de tronco, parlisis bilateral, voz soplada
Articulacin Emisin imprecisa de consonantes (oclusivas y fricativas por baja presin intraoral) distorsin voclica
Resonancia
Alteracin del velo del paladar por lesin de IX y X Restriccin o ausencia de elevacin del velo, Hipernasalidad y
emisin nasal
Prosodia
Frases cortas, mono intensidad y monotona.
Funcin
Recibe informacin tctil y propioceptiva desde la mandbula, rostro y lengua, de los movimientos y
sensitiva
de las estructuras estticas de la boca.
Funcin
Movimientos de la mandbula durante el habla
motora
Lesin
Disminucin del grado de contraccin en el lado dbil al palpar el musculo temporal o
Mecanismo
unilater masetero
DF por
oral
al
lesin del
Lesin
Musculatura atrofiada de la boca (sialorrea y disfagia, el paciente no logra cerrar la
nervio
bilateral boca)
trigmino V
Rango de movimiento mandibular disminuido
Observar la disminucin de la contraccin del masetero y temporal a ala palpacin
Alteracin
Si se ven afectadas las ramas oftlmica, maxilar y mandibular el paciente puede referir disminucin
sensitiva
de la sensacin de la cara, mejillas, lengua, dientes y paladar. Esto se conoce como disartria
sensorial. Tambin puede haber neuralgia del trigmino.
PMB
Lesin unilateral
Lesin bilateral
Respiracin
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Efectos en el Fonacin
Articulacin
Ninguna
Imprecisin consonntica
habla
Resonancia
Ninguna
Ninguna

Ninguna
Velocidad lenta
Falta de arrugas en la frente (unilateral), parpado cado, disminucin del parpadeo,
retraccin labial unilateral, surco nasolabial plano en lado afectado, ante dificultades
leves, solo se ver afectado al sonrer.
Boca cada con espacio entre labio superior e inferior, dificultad para realizar sonrisa,
imposibilidad de inflar mejillas, sialorrea durante el habla y en reposo, fasciculaciones
en la zona perioral.
Efectos en el
PMB
Lesin unilateral
Lesin bilateral
Respiracin
Ninguna
Ninguna
habla
Fonacin
Ninguna
Ninguna
Articulacin
Distorsin leve a nivel de fonemas
Imprecisin consonntica de todos
labiodentales y bilabiales. Adems de
los fonemas.
fricativas y africadas
Resonancia
Ninguna
Ninguna
Prosodia
Ninguna
Velocidad lenta (compensatorio o
primaria)
Difcil de evaluar de manera individual
Reduccin del reflejo de arcada
Sus lesiones presumiblemente afectan la elevacin farngea durante la fase farngea de la deglucin
Mecanismos
orales

DF por
lesin del
nervio
facial VII

DF por
lesin del
nervio
glosofarng
eo IX
DF por
lesin del
nervio vago
X
DF por
lesin del
nervio
accesorio
XI
DF por
lesin del
nervio
hipogloso
XII

50

Mecanismos
orales

Prosodia
Lesin
unilater
al
Lesin
bilateral

Lesin
unilateral

Paladar blando descendido en el lado de la lesin, desviacin hacia el lado no


paralizado en fonacin, el reflejo de arcada puede encontrarse disminuido en el
lado dbil.
Lesin
Paladar completamente cado, dificultades en la activacin del reflejo nauseoso o
bilateral
ausencia de este, presencia de regurgitacin nasal
Difcil de evaluar de manera individual (compromiso del X par)
En conjunto inervan la vula, el musculo elevador del velo del paladar y los msculos intrnsecos de la
laringe
Estas lesiones unilaterales, rara vez afectan al habla
Ante lesiones bilaterales, puede existir una debilidad significativa a nivel de los hombros y grandes
dificultades al girar la cabeza, los cuales pueden afectar indirectamente a la respiracin, fonacin y
resonancia por el dficit postural.
Mecanismos Lesin
Atrofia lingual del lado afectado, facsiculaciones, desviacin de la lengua hacia el
orales
unilateral
lado no debilitado en protrusin, dificultad para empujar la lengua contra
resistencia
Lesin
Atrofia bilateral, facsiculaciones, protrusin simtrica pero con rango disminuido,
bilateral
imposibilidad para elevar o lateralizar la lengua, acumulacin de saliva en la boca,
dificultad para la formacin del bolo.
Dificultades
PMB
Lesin unilateral
Lesin bilateral
Respiracin
Ninguna
Ninguna
en el habla
Fonacin
Ninguna
Ninguna
Articulacin
Leve imprecisin en consonantes
Imprecisin en consonantes linguales y
linguales
distorsin voclica
Resonancia
Ninguna

Mltiples
lesiones de
nervios
craneales
Definicin
Etiologa
Atxica

Caractersticas
de dao
cerebeloso
Sntomas
Caractersticas
del habla

Tres
dimensiones
caractersticas

Hipocintic
a

Definicin

Etiologa

Fisiopatologa

51

Prosodia
Ninguna
Velocidad lenta
Lesin de mltiples pares craneales se debe a Parlisis bulbar
La mandbula, rostro, labios, lengua, paladar, faringe, y laringe pueden verse afectados en distintas combinaciones y en
varios grados dependiendo del nervio craneal particular (unilateral o bilateral)

Alteracin motora del habla asociada a lesin de cerebelo.


Cualquier proceso que dae el cerebelo o los circuitos de control cerebeloso que causan disartria atxica.
Generalmente se asocia a daos generalizados del cerebelo o a la zona anterior del vermis.
La porcin anterior del vermis es importante para el control motor del habla. Tambin producto de lesiones bilaterales o
generalizadas a nivel del cerebelo, aunque en ocasiones, pueden ocasionarse ante lesiones focales.
Muchas partes del cerebelo se relacionan al control motor de distintos sistemas (incluyendo el habla). La disartria atxica se
relaciona comnmente con lesiones bilaterales o generalizadas del cerebelo y que cuando son focales, generalmente se
relacionan a las regios paravernal y poterovernal y a las regiones hemisfricas laterales.
Ataxia, perdida de equilibrio, hipotonicidad, disdiadococinecia, dismetra, disinergia, temblor de intencin, nistagmo y
dismetra ocular, trastornos cognitivos.
Habla de borracho o traposa
Dificultades en la coordinacin fonorespiratoria
Mordidas en los labios o lengua mientras comen o hablan
Respiracin
Capacidad vital disminuida, incoordinacin entre caja torcica y la musculatura abdominal
(movimientos paradjicos o cambios abruptos en los movimientos de la caja torcica y del
abdomen)
Fonacin
Intensidad de la voz disminuida, monotona, monointensidad
Resonancia
Hipernasalidad (variable) emisin nasal (escasa)
Articulacin
Imprecisin consonntica, distorsin consonntica, quiebres articulatorios, fonemas prolongados.
Prosodia
Acento parejo y excesivo, silencios inadecuados, intervalos prolongados.
Dimensin
Caracterstica del habla
PMB afectado
Inexactitud articulatoria
Imprecisin consonntica
Articulacin
Distorsin voclica
Articulacin
Articulacin irregular
Articulacin
Exceso prosdico
Excesiva e igual acentuacin
Prosodia
Fonemas prolongados
Articulacin y prosodia
Intervalos prolongados
Prosodia
Baja velocidad
Prosodia
Insuficiencia fonatorioMonotona
Prosodia-fonacin
Mono intensidad
Fonatorio-prosodico
prosodica
Voz spera
Fonatorio
La disartria hipocinetica es un desorden motor del habla asociada a lesin de los ganglios basales. Se puede manifestar en
cualquiera de los procesos motores bsicos o en su totalidad, siendo caractersticas, las alteraciones de la voz, articulacin y
prosodia.
Cualquier proceso que dae los ganglios basales o sus circuitos de control
La distribucin exacta de las causas de disartria hipocinetica es desconocida. Sin embargo, las alteraciones de carcter
degenerativo son inevitablemente la causa ms comn. Siendo esta la enfermedad de Parkinson.
Lesiones que afectan los ganglios basales o los haces neuronales aferentes y eferentes de estas estructuras. Estos se relacionan
al control y regulacin del tono y la postura en los movimientos que dan soporte a la ejecucin de otros movimientos dirigidos a

Signos clnicos

Disfagia: entre
el 40 y 80%

Caractersticas
del habla

Hipercineti
ca

Definicin
Etiologa
Caractersticas

52

un objetivo y en el aprendizaje de nuevos actos motores.


El signo clnico ms comn es la rigidez, se asocia a movimientos pasivos de los miembros y que indica contracciones
involuntarias de la musculatura.
Rigidez no es lo mismo que espasticidad
Temblor en reposo: es ms evidente en miembros superiores, disminuye al realizar movimientos y con el sueo. El
movimiento de manos asemeja el de contar monedas, conocido como movimiento cromatistico.
Hipomimia: alteracin caracterstica y corresponde a una falta de expresin facial
Anormalidades o alteraciones posturales: Se dan como consecuencia de las alteraciones musculares implicadas a este
tipo de alteracin, las cuales gradualmente afectan no solo la postura sino que tambin la estabilidad. Dificultades al
ponerse de pie desde una posicin sentada, mantener la estabilidad postural y adoptar una postura erecta, pueden
incluso, perder espontneamente el balance.
Demencia: incidencia de un 30 a 40%
Acinesia o Akinesia: Alteracin caracterstica, corresponde a una falta de movimiento.
Bradicinesia: Alteracin caracterstica, corresponde a una reducida velocidad de movimiento de un msculo.
Hipocinesia: Alteracin caracterstica, corresponde a una reducida amplitud de movimientos.
entre el 40 y 80% de los pacientes presentan disfagia con las siguientes caractersticas:
Etapa pre
Cierre labial poco hermtico, sialorrea.
oral
Etapa oral
Rolling, problemas con el paladar blando y exceso de saliva
Etapa
Retraso del reflejo, Problemas con el cierre larngeo, Problemas con el peristaltismo farngeo, Aspiraciones
farngea
silenciosas
Respiracin
Reduccin de la capacidad vital, fuerza y resistencia respiratoria, amplitud de movimientos de la pared torcica,
incoordinacin fono respiratoria, patrones respiratorios anormales.
Fonacin
La disfona es uno de los aspectos ms evidentes del habla de una persona con disartria hipocinetica, voz spera,
jadeo, hipofonia (voz de baja intensidad caracterstico de lesiones subcorticales), monotona, quiebres tonales,
tono bajo.
Articulacin Reduccin de la velocidad y amplitud de los movimientos labiales, reduccin de la estabilidad mandibular durante
la prolongacin de vocales, reduccin de la fuerza y resistencia lingual, palilalia (constante repeticin de silabas,
palabras o frases. Generalmente se asocia a lesiones subcorticales), imprecisin articulatoria (principalmente por
alteracin del modo articulatorio, no tanto por el tipo)
Resonancia
Hipernasalidad
Prosodia
Velocidad aumentada, frases cortas, silencios inapropiados.
Alteracin difcil de definir ya que se relaciona a muchos desordenes. Se caracteriza por la presencia de movimientos
involuntarios.
Se relaciona a lesiones subcorticales
Excesivos movimientos involuntarios en distintas partes del cuerpo, los cuales usualmente afectan los movimientos
voluntarios.
Cuando estos movimientos involuntarios afectan el habla se habla de la presencia de disartria hipercinetica.
Este tipo de disartria es el nico en el cual el clnico puede hacer un diagnstico exacto, con solo observar estos
incontrolables movimientos.
Temblor: movimientos rtmicos y alternantes producidos por sucesivas contracciones y relajaciones musculares.
Mioclonus: contracciones breves y bruscas de uno o ms msculos generalmente sensibles a estmulos.
Tics: movimientos breves, rpidos, simples o complejos e involuntarios de tipo estereotipados y repetitivo
Corea: movimientos involuntarios, rpidos, sin finalidad aparente de la parte distal delas extremidades y de la cara, que
tienden a aparecer imperceptiblemente en actos con propsito y que enmascaran estos movimientos involuntarios.

Esta disartria
puede
clasificarse
segn la
velocidad del
movimiento
involuntarios

53

Balismo: movimientos abruptos, impredecibles, con sacudidas violentas, generalmente proximales y unilaterales.
Atetosis: movimientos contorsionados, generalmente asociados a posturas alternantes a nivel proximal de miembros.
Distonia: posturas anmalas mantenidas con interrupcin de actos motores como consecuencia de una alteracin a nivel
del tono muscular.
Estereotipias: movimientos repetitivos involuntarios.
Se caracteriza por la presencia de movimientos involuntarios rpidos con tono muscular variable.
Presentan distorsin consonntica, con intervalos prolongados, velocidad variable, y monotona.
Disartria
Se acompaa de una voz spera, con silencios inapropiados, distorsin voclica, excesivas variaciones de
Hipercinet
intensidad y episodios de Hipernasalidad
ica rpida
Se puede observar en sndromes coreicos, el balismo, el sndrome de Giles de la Tourette, entre otros.
Etiologa
Tremor
Alteracin que solo afecta a la voz, se caracteriza por la presencia de temblor en la voz,
patolgic voz spera o forzada estrangulada, alteracin en la intensidad y quiebres en la voz.
o
Afecta esencialmente a la fonacin, principalmente por temblor, alteracin en relacin al
tono y la intensidad.
Corea de Alteracin autosmica dominante (50%) de carcter idioptico, que se manifiesta a los 50
Huntingt aos de edad aprox. Se caracteriza por:
on
Progresiva y letal
Se acompaa de demencia
Musculatura hipotnica
Movimientos involuntarios rpidos y coordinados
Los movimientos pueden ocurrir en cualquier momento y afectar a cualquier grupo
muscular
Se puede afectar la CFR y el habla a causa de estos movimientos.
Los miembros se presentan hipotnicos (variable)
La musculatura oral se afecta principalmente a nivel lingual
Disfagia: la etapa oral suele verse afectada por la presencia de movimientos
involuntarios que dificultaran la formacin del bolo. Los movimientos involuntarios,
la falta de coordinacin a nivel de las CCVV y la hiperextensin de cuello
comprometen mecanismos de seguridad, disminuyendo la peristalsis farngea y la
motilidad esofgica.
A nivel de los PMB:
Respiracin: incoordinacin fonorespiratoria
Fonacin: voz spera o forzada estrangulada, variaciones de intensidad, tono bajo
y quiebres.
Articulacin: imprecisin consonntica y distorsin voclica.
Resonancia: Hipernasalidad
Prosodia: reducida acentuacin, intervalos prolongados, velocidad lenta e
interrupciones en la voz.
Corea de Alteracin hereditaria causada principalmente por fiebre reumtica, cuyos sntomas
Sydenha
desaparecen aproximadamente a los 6 meses. Se puede ver afectada la musculatura oral,
m
aprecindose a menudo hipotona y movimientos involuntarios de la boca y laringe.
Se manifiesta por movimientos lentos y retorcidos involuntarios e hipertona.
Presentan distorsin consonntica, voz spera forzada y estrangulada, quiebres articulatorios irregulares
acompaados de mono tonalidad y mono intensidad.
Se puede observar en la atetosis, distonias, la discinesia tarda, etc.

Atetosis

Se asocia a lesiones extrapiramidales como consecuencia de alteraciones vasculares,


congnitas, encefalitis, y degenerativas.
Se asocia a un movimiento inestable, prolongados que sugieren un conflicto entre la
musculatura agonista y antagonista (flexora y extensora)
Caractersticas clnica:
Movimientos lentos y retorcidos principalmente a nivel de brazos, rostro y lengua.
Los movimientos tienden a intensificarse cuando el enfermo intenta llevar estos
movimientos patolgicos a la normalidad.
Etiologa
Caractersticas del habla:
Respiracin: capacidad respiratoria disminuida, malas pautas respiratorias.
Fonacin: mal funcionamiento larngeo asociado a espasmos dilatadores o
constrictores y a alteraciones respiratorias, emisin alta, jadeante y mal
coordinada con la respiracin
Articulacin: rendimiento variable
Resonancia: generalmente disfuncin velar o inestabilidad del velo (cierre
incorrecto) movimientos espasmdicos del velo.
Prosodia: se asocia a las caractersticas del movimiento.
Distonia Alteracin que genera un aumento excesivo del tono muscular en determinadas regiones
corporales
Afecta principalmente a nivel cervical, de tronco y regiones proximales de los miembros.
Los movimientos lentos persisten por lo general por un tiempo prolongado.
Es comn que los movimientos lleguen a un pick, se mantengas y luego desciendan.
Caractersticas del habla:
Respiracin: inspiracin audible, jadeo
Fonacin: voz spera o forzada estrangulada, monointensidad y monotona.
Articulacin: variable, imprecisin consonntica y distorsin voclica.
Resonancia: Hipernasalidad
Prosodia: silencios inapropiados frases cortas.
Grupo heterogneo de alteraciones neurolgicas en las cuales aparecen rasgos clnicos de distintos tipos de disartria. Entre estas
podemos encontrar: Esclerosis lateral amiotrofica, Esclerosis mltiple y enfermedad de Wilson.
Enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza, en su presentacin clnica, por una prdida de actividad y capacidad motora,
que se clasifica, como una causa primaria de sndrome neurolgico mixto de moto neurona superior por compromiso de ncleos
grises basales y corteza cerebral, e inferior por compromiso de las columnas grises de los cordones medulares espinales y tallo
cerebral.
75% de los casos se inicia entre la cuarta y sexta dcada de la vida.
Los sntomas bulbares tienden a ser ms devastadores, afectando rpidamente la comunicacin y deglucin. El tratamiento es
bsicamente paliativo ya que no
Existe cura.
Debilidad segmentaria focal muscular asimtrica, de evolucin distal a proximal, que puede ser precedida de calambres y
facsiculaciones, con atrofia muscular secundaria, y con signos de disfuncin motora.
Aparecen signos piramidales precozmente como la hiperreflexia y la espasticidad, y reflejos anormales.
Ms tarde hay compromiso bulbar con afectacin de pares craneanos.
Debilidad generalizada (labios, lengua, mandbula)
Amplitud de movimientos reducidos
Fasciculaciones linguales
Disartria
Hipercinet
ica Lenta

Mixta

Definicin
ELA

Signos
neurolgicos de
ELA
Musculatura
oral ELA

54

Caractersticas
del habla ELA

Disfagia en ELA

Esclerosis
mltiple (EM)

Signo y
sntomas
clnicos de EM

Caractersticas
del habla en EM

55

Dificultad en las etapas orales de la deglucin y dificultad al tragar progresiva en la medida que evoluciona la
enfermedad.
Pueden presentar caractersticas bulbares, pseudobulbares o ambas:
Respiracin
Bulbares: generan alteraciones en la aduccin de las CCVV, generando inspiracin audible o jadeo.
Pseudobulbares: no se describen grandes alteraciones
Fonacin
Bulbares: generan alteracin en la aduccin de las CCVV (voz soplada)
Pseudobulbares: se describe voz forzada-estrangulada y ronquera en asociacin a voz hmeda
Resonancia
Hipernasalidad
Articulacin: inicialmente se describe imprecisin consonntica, evolucionando a distorsiones voclicas y consonnticas.
Prosodia: monotona, monointensidad, reducciones de la acentuacin, etc. Las caractersticas se relacionan a la moto
neurona alterada.
Disartria mixta del tipo espstica-flccida
En las primeras fases de la enfermedad la disfagia se pone de manifiesto por la presencia de:
Control y propulsin lingual deficiente
Estasis lingual
Dificultad al tragar
Respuesta deglutoria alterada (aspiracin antes del reflejo)
Disminucin de contracciones farngeas
Disfuncin cricofaringea
La modificacin de la consistencia de los alimentos, la utilizacin de espesantes para la ingesta de lquidos y la observacin de
medidas posturales para la ingesta, suelen ser suficientes para controlar los sntomas de la disfagia inicial.
Cuando la disfagia progresa se hace necesario un sistema alternativo de alimentacin. Se han implementado diversos mtodos
de alimentacin enteral (sondas nasogstricas y nasoyeyunal) pero en la actualidad lo ms utilizado es la colocacin de una
sonda de gastrostoma. Se ha demostrado que una indicacin precoz de la gastrostoma endoscpica percutnea mejora no solo
la calidad de vida, sino que tambin la supervivencia de los pacientes con sintomatologa bulbar.
Se define como una enfermedad progresiva que cursa con la aparicin de lesiones inflamatorias focales en la sustancia blanca
cerebral, en las que lo ms llamativo es la perdida de mielina (desmielinizacion), con perseveracion relativa de los axones en la
fase precoz, aunque puede estar muy afectada en las fases finales.
Las formas mas frecuentes de EM son la espstica, atxica y espstica-ataxica.
Espasticidad, ataxia en la marcha, dificultades en el control de esfnter, incoordinacin muscular, temblor de intencin,
alteraciones visuales y alteraciones sensoriales.

Signos tempranos:parestesias transitorias en extremidades, dipoplia, debilidad leve a moderada, torpeza, vrtigo leve.

Signos tardos: dificultad en la mantencin de la esttica postural, disartria, debilidad acentuada, trastornos visuales,
cambios de personalidad.
Respiracin
Sus alteraciones dependern del sitio afectado. En este caso los sistemas de control neuromotor
alterados sern generalmente las NMS y el cerebelo por lo que podemos encontrar dificultades en el
manejo areo e incoordinacin fonorespiratoria. Sin embargo no se describen grandes alteraciones en
relacin a ella.
Fonacin
Dificultad en el control de la intensidad
Ronquera
Dificultad en el control del tono
Voz spera o forzada estrangulada

Articulacin
Resonancia
Prosodia

Evaluacin

Propsito
del
tratamient
o

56

Articulacin defectuosa
Hipernasalidad
Acentuacin deteriorada
Acentuacin exagerada o montona
Falta de prosodia en general
Enfermedad de Trastorno metabolico hereditario que provoca una excesiva acumulacin de cobre en el SNC (en especial en el ncleo lenticular
Wilson
de los ganglios basales, en el hgado y en la cornea.
Est vinculada a una alteracin progresiva de las funciones cognitivas mediante un proceso de desaferentacion de los lbulos
frontales, como consecuencia de la lesin en los ganglios basales.
Se inicia de los 10 a 40 aos, los casos a edades tempranas son raros y sobre los 50 tambin.
Esta patologa da lugar a una disartria mixta, en la cual predominan los componentes espsticos, atxicos e hipocineticos.
Incluye parkinsonismo, temblor, distonia, diartria y ataxia cerebelosa.
El temblor es el sntoma ms frecuente y se da en reposo, postural o de accin.
Tratamiento para la disartria
La evaluacin se realiza en base a lo establecido por la CIF
1. Antecedentes clnicos: anlisis documental y entrevista personal
2. Evaluacin a nivel de estructura y funcin
Estructura: exmenes neurofisiolgicos, parmetros perceptuales (PMB), anlisis acstico/fisiolgico , pares craneales, ofa .
Funcin: inteligibilidad, naturalidad, comprensibilidad, tasa de habla/eficiencia
3. Evaluacin de actividad: escalas de independencia funcional y comunicativa
4. Evaluacin de participacin: Historia, entrevista con el paciente, entrevista con la familia.
Conseguir una comunicacin efectiva y eficiente, en distintos contextos que permitan el desarrollo como persona
El abordaje de la disartria es la comunicacin considerando las deficiencias a nivel de estrcturas, funciones, y las limitaciones en la actividad y
participacin.
Los objetivos dependern del caso y de las expectativas del paciente:
Severidad del cuadro
Acceso al tratamiento
Medio del paciente
Motivacin
Enfermedad (progresiva/no progresiva)
Contexto global
Los objetivos se plantean en base a:
Restaurar la funcin perdida: reducir la deficiencia o impedimento, restaurar el habla no el el objetivo principal ya que lo es la
comunicacin.
Compensacin funcional: Se relaciona a la compensacin de las deficiencias (Promover el uso de la funcin residual) o limitaciones del
paciente:
Uso de comunicacin aumentativa-alternativa
Uso de prtesis de amplificacin de voz
Disminucin de emisin nasal
Disminucin de la velocidad del habla
Reduccin de la necesidad de la funcin perdida: La ansiedad o necesidad se relaciona al uso del habla, a las demandas del entorno y a las
expectativas del paciente, sobre todo a nivel laboral (profesionales de la voz) Implica estrategias de reorganizacin ya sea a nivel familiar,
social o laboral con el fin de reducir las demandas comunicativas y favorecer la comprensibilidad del paciente.
Factores que inciden en el tratamiento:

Diagnstico mdico y pronstico

Principios
teraputic
os

Abordaje

57

Deficiencias, limitaciones y restricciones

Ambiente y compaeros de comunicacin

Motivacin y necesidades

Trastornos asociados

Sistema de salud
Inicio temprano: el tratamiento debe iniciar en cuanto el paciente se encuentre estable, en enfermedades progresivas permite evitar los
malos hbitos comunicativos.
Diagnstico mdico y fonoaudiolgico: en el dg fonoaudiolgico se determinan los PMB afectados y se realiza la jerarquizacin de
contenidos.
Establecer lnea de base:

Establecimiento de objetivos importantes: se basa en la inteligibilidad y eficiencia comunicativa

Permite juzgar efectividad del tratamiento


Aumentar el soporte fisiolgico: se debe establecer al inicio del tratamiento, modificacin de la postura, y aumentar velocidad, rango y tono
muscular.
Aprendizaje verbal-motor: Proceso en el cual se adquiere la destreza de producir acciones hbiles por medio de la prctica y la
experiencia.
El abordaje incluir todos aquellos aspectos que en la evaluacin hemos encontrado deficientes:
1. A nivel de estructura
abordaje de musculatura orofacial (tono, rango, amplitud y velocidad del movimiento)
orientado al habla PMB
2. a nivel de funcin
inteligibilidad
naturalidad
velocidad
3. a nivel de actividad
AVD enfocarse en las AVD comunicativas
4. A nivel de participacin
Inclusin
Reinsercin a nivel social, familiar y laboral
Musculatura
Se trabaja para aumentar el soporte fisiolgico del habla y en base a esto comenzar a trabajar directamente con el habla.
Se aborda principalmente la musculatura perioral y extraoral, incluyendo los msculos de la expresin facial.
orofacial
Para esto tenemos diversos ejercicios y tcnicas:

Ejercicios de control motor oral: incluyen labios, lengua, velo del paladar, mejillas, musculos faciales.
Permiten el abordaje de alteraciones musculares desde el punto de vista del tono, rango, velocidad, fuerza,
coordinacin y amplitud del movimiento.

Crioterapia: permite el abordaje de secuelas, como inflamaciones, edemas y para disminuir el dolor.

Masoterapia: mejora la funcin circulatoria, recuperar la movilidad restringida entre los tejidos daados,
aliviar o reducir el dolor, o para optimizar la conciencia sensorial

Taping: til para el tratamiento o manejo de alteraciones musculares.


PMB
Respiracin
Ajustes posturales o correcto posicionamiento en paciente: se busca eliminar todas las restricciones de
desplazamiento de la caja torcica, y de la pared abdominal para favorecer su movilizacin activa.
Nociones bsicas del mecanismo respiratorio: el paciente debe tomar conciencia de su patrn e identificar
sus dificultades.
Control respiratorio
Coordinacin fonorespiratoria

Fonacin

Resonancia

Articulacin

Van de la mano con las ayudas tcnicas e instrumentales


Evaluacin de la respuesta a la estimulacin

Cambios en la tasa de habla

Cambios de esfuerzo

Monitorie del escape nasal

Incrementar la presin del hbala mediante la exageracin de los movimientos


Incompetencias velofaringeas medias

Incremento del esfuerzo

Enlentecimiento de la taza de habla

Habla sobrearticulada

tratamientos que emplean movimientos bucales no verbales del velo no son apropiados debido a que en
estos casos, el cierre VF verbal y no verbal implica mecanismos subyacentes distintos. No existe evidencia
que el incremento de la fuerza del velo mejore el habla.
-

58

Trabajar sobre el cuello y las estructuras perilaringeas: por medio de tcnicas miofaciales y facilitacin
neuromuscular (movimientos activos)
Normalizacin de la aduccin vocal

Hiperaduccion: tcnica del masticado, bostezo, ataque vocal suave, fonacin con volumen
pulmonar elevado.

Hipoaduccion: ataque vocal duro, cierre gltico con esfuerzo, ajustes posturales del cuello.

Incremento de la frecuencia de la voz

Manipulacin larngea
Lee Silvermann: Se desarrolla para pacientes con Parkinson y busca un mejor control de la voz, Se trabaja
respiracin, intensidad y variaciones de tono con el objetivo de mejorar inteligibilidad y velocidad de habla
por medio de, Tareas de empuje, Prolongacin de vocales, Variaciones de tono. 40 a 50 mins / 4 veces X
semana

trabajo bucal no verbal (alteraciones del tono)

relajacin progresiva

masticacin

sobrearticulando

ejercicios isotnicos (aumentan el rango de movimiento) e isomtricos (aplican resistencia al


movimiento)

tcnicas de estiramiento muscular


trabajo articulatorio propiamente tal:

Derivacin fontica: realizacin fontica a partir de sonidos no verbales, posturas


bucolinguofaciales, y posturas combinadas con acciones verbales.

Posicionamiento fontico: empleando imgenes grficas, modelos, descripcin verbal,


manipulacin fsica y onomatopeyas para ensear la realizacin del sonido o slabas. Aspectos
relacionados con la percepcin bucosensorial deben estar indemnes.

Estimulacin integral: modelado-repeticin. mrame, escucha y repite realizacin lenta y


exagerada.

Contrastes mnimos: producir pares de palabras monosilbicas, bisilbicas o trisilbicas que se


diferencien en un solo sonido contrastivo. Es importante que el paciente conozca el objetivo

A nivel de
funcin

A nivel de
actividad

A nivel de
participacin

Definicin

Dos
componente

59

para prestar atencin y realizar una articulacin lo ms cuidada posible. Primero el sonido debe
estar estable.
Estrategias compensatorias: Permiten alcanzar posiciones articulatorias similares, solucionando
problemas de reduccin del recorrido muscular o velocidad de movimiento.

Prosodia
acento y entonacin: acento prosdico y grupo tnico
inteligibilidad, naturalidad y velocidad del habla:

pares de contraste mnimo

listas de palabras

velocidad del habla /ritmo : por medio de pacingboard

lectura lenta

descripcin

conversacin

CAA: disartria moderada a severa.


Se relaciona al abordaje de actividades de la vida diaria comunicativas (NCB / NCS)
Hablar por telfono, comprar, solicitar o exponer alguna necesidad, pedir indicaciones, etc
Se deben abordar siempre, ya que este abordaje permite generalizacin de estos aspectos
Abordar actividades cotidianas del paciente, pasando de aquellos aspectos que involucren menor dificultad a aquellos
ms difciles
El principal objetivo es la comunicacin funcional. Por ende, no implica exclusivamente el uso del habla como medio de
comunicacin
1-. Estrategias del oyente
2-. Estrategias del hablante
3-. Estrategias de interaccin
Convenir cuando se debe realizar la
Modificacin del ambiente
Mantener contacto ocular
Maximizar entrada auditivo
Establecer mtodos de
conversacin
Ayudas contextuales
visual
feedback
Modificacin del contenido y la longitud
Aprender a ser oyente activo
Monitoreo de la comprensin del
interlocutor

Apraxia
Alteracin en la ejecucin de acto motor, por lo general previamente aprendido, no causado por pareca, perdida de sensibilidad, acinesia.
Trastorno del movimiento, alteracin del tono muscular, de la coordinacin, de la colaboracin de la comprensin u otra alteracin cognoscitiva
tal como de memoria o atencin.
Dificultad para ejecutar movimientos intencionados, deliberados, independientemente del contexto externo o cognitivo, por orden de otra
persona o por voluntad propia, en ausencia de defectos motores o de estados confucionales que justifiquen por si solo el dficit. La deficiencia
afecta el movimiento complejo con fallas en la secuencia y ordenacin, pero con integridad en la realizacin de los componentes elementales de
la secuencia.
Conceptual: contiene el conocimiento sobre la unin de los objetos y herramientas
Produccin: almacena informacin espacial y temporal necesaria para la ejecucin de gestos.

s esenciales
para la
ejecucin
prxica

Exploracin
de apraxia

Dos tipos de
errores

Tipos de
gestos

Definicin

Sitio de
lesin

60

En la exploracin de la apraxia debera realizarse en primer lugar una exploracin neurolgica general y cognoscitiva
Evaluacin de gestos transitivos e intransitivos
La exploracin debe contemplar la capacidad de realizar gestos a la orden verbal, a la imitacin, con el uso de objetos reales, as como la
ejecucin de actos seriados.
Se debe evaluar la capacidad en ambos hemicuerpos, en ambas extremidades superiores
Adems se debe evaluar la capacidad del sujeto de comprender el gesto que el examinador realiza y la capacidad de discriminar si una
accin est siendo bien o mal realizada.
Produccin
Espaciales
Estos pueden ser de tipo postural, de movimiento y de orientacin. Los errores posturales hacen
referencia a la dificultad que presentan los pacientes para ejecutar un gesto transitivo en que utilizan
parte de su cuerpo como si del instrumento se tratara. Los errores espaciales de movimiento son
aquellos en los que los pacientes ejecutan la esencia del movimiento requerido aunque de forma
defectuosa. Los errores espaciales de orientacin describen los defectos gestuales que algunos
pacientes muestran al orientar una determinada herramienta respecto del objeto sobre el que debe
utilizarse.
Temporales
Estos se manifiestan por un especial retraso en el inicio de la tarea solicitada, o por una interrupcin
mltiple en su ejecucin.
Contenido
Defectos en el Hacen referencia a dos aspectos, el conocimiento de la accin de una determinada herramienta y el
conocimiento
conocimiento de la asociacin de una determinada herramienta con el objeto al que normalmente se
asociativo
asocia.
Defectos en el conocimiento de la accin (utilizan un destornillador como un martillo)
Defectos en la asociacin (no logran asociar un clavo a un martillo)
Defectos en el Dificultad que muestran los pacientes en concebir la ventaja esencial que aporta una determinada
conocimiento
herramienta o en la posibilidad de elaborar-fabricar una herramienta para un fin determinado. Ej, al
mecnico
solicitar a un paciente que escoja una herramienta que sirva para martillar (en ausencia de un
martillo) no logran elegir un objeto adecuado para hacerlo.
Transitivos
Mediante ellos se manipula un objeto presente o se representa la accin con un objeto imaginario.
Intransitivos
Sin uso de objetos, suelen tener valor comunicativo no verbal o bien, cuando se exploran a la
imitacin pueden utilizarse gestos sin valor comunicativo.
Tipos de apraxia
Apraxia del habla
Se caracteriza por un desorden que parece corresponder a una desorganizacin en los tiempos de sincronizacin de actividades de grupos
musculares. La apraxia del habla es una alteracin adquirida del habla y no del lenguaje. Sin embargo, esta puede coexistir con afasia. La
consecuencia de este trastorno sera una alteracin a nivel del programador motor del habla que se ubicara en el rea de Broca del hemisferio
dominante. Tambin algunos autores han planteado que este trastorno no sera un problema del habla, para ellos este sera una alteracin de
lenguaje a causa de una deficiencia a nivel fonolgico.
Darley lo define como un trastorno articulatorio originado por un dao cerebral, que afecta la capacidad de programar la colocacin de los
msculos del habla para la produccin volitiva de los fonemas y la secuenciacin de los movimientos musculares para la produccin de palabras.
Lesin unilateral en HI que afecta la circunvolucin frontal
Lesin de la nsula (plan motor, por ende la afectacin genera una alteracin en la programacin o interface fonema- programacin)
Afectacin del programador motor del habla, rea de Broca en el hemisferio dominante rea 4 de Brodman

Pronostico

2 tipos

Etiologia
Caractersti
cas
generales

Evaluacin

61

Lesin parietal (explicara la apraxia del habla espacial por la desintegracin fontica
ncleos de la base (tlamo anterior, ncleo ventral anterior)
pacientes tienen mejor pronstico si empiezan terapia fonoaudiolgica un mes despus de la lesin
la lesin que presentan es pequea y confinada al rea de broca
tienen una afasia coexistente mnima
no presentan una apraxia oral significativa
presentan buena salud y fuerza para llevar a cabo un tratamiento intensivo
la perspectiva de recuperacin sin tratamiento es muy escasa
AH
Se relaciona a la secuencia de los movimientos. Se puede observar:
Tempor
Esfuerzo para articular con gran tensin a nivel cervical.
Frecuente conductas de ensayo y error
al
Movimientos articulatorios tentativos e intentos de autocorreccin
Bsqueda de puntos articulatorios
La articulacin mejora con apoyo visual
Disprosidia: secundaria a problemas articulatorios, compensacin para lograr hablar silbicamente lo que altera la prosodia.
Alteracin en la programacin de la prosodia.
La disprosodia podra ser un poco de ambos puntos anteriores, lo que explicara la presencia de acento extranjero.
Inconsistencia articulatoria sobre repetidas producciones del mismo enunciado
Dificultad para iniciar un enunciado
Disociacin automtica voluntaria; no hay gran dificultad con las series automticas si se les ayuda al inicio.
AH
Se relaciona a la direccin del movimiento. Se caracteriza por:
Espacial
Desintegracin articulatoria
Inconsistencia articulatoria sobre repetidas producciones del mismo enunciado
Disociacin automtica voluntaria
Anosognosia: no existe conciencia de la enfermedad, muchas veces se enojan si uno les dice que no les entiende.
ACV, TEC, infecciones del SNC, enfermedades metablicas, enfermedades neurodegenerativas.
Trastorno adquirido
PMB afectados, articulacin y prosodia
Lesin cerebral cortical (HI) y subcortical
Se altera la capacidad de programar espacial y temporalmente los movimientos de los rganos fono articuladores durante el habla
Este trastorno no puede ser explicado por ninguno de los siguientes dficit: Disartria, afasia y apraxia oral, si puede coexistir con estos
trastornos.
Existen diversos test y pruebas orientadas a la evaluacin de la apraxia del habla y a establecer un diagnstico diferencial
Test de Boston
Apraxia battery for adults (ABA) no permite discriminar entre trastornos afasicos y apraxia del habla
The motor Speech Evaluation
Aplicacin de pautas y protocolos
Cualquier protocolo de evaluacin debera abarcar:
Habla discursiva: por medio de descripcin de lmina o habla espontanea (lamina 1 del test de Boston)
Prolongacin de vocales
Diadococinesias
Silabas PA-TA-KA (primero se ven en forma separada y luego secuencialmente, a mayor velocidad, mayor dificultad, en este aspecto fallan
por desintegracin fontica, transposicin de silabas, o cambio de algn fonema, adems se presentan bloqueos mayores que en la
disartria.
Repeticin de palabras mono y polisilabicas (de distinta metra)
Repeticin de oraciones

Tratamient
o

62

Repeticin de palabras que vallan aumentando en longitud (jugar, jugando Etc)


Tareas de lectura oral
Evaluacin de gestos orales (simblicos tomar helado y no simblicos protruir)
Objetivo: en condiciones ptimas donde el pronstico es favorable, el principal objetivo es conseguir que el paciente controle conscientemente la
programacin articulatoria de manera que el habla pueda ser producida voluntariamente
El paciente observa y escucha las producciones del terapeuta y despus intenta imitar este modelo
Segn Rosenbeck debe ser el primer mtodo a realizar en la rehabilitacin de la apraxia
Es una alternativa donde se le proporciona mxima asistencia al paciente para que hable y se va eliminando la ayuda en la
medida en que logre una produccin ms adecuada.
Se estructura en diversas etapas:
Terapia de 1. Etapa 1.
Produccin simultanea (repeticin fonoaudilogo-paciente)
Rosenbeck
Generalmente se comienza con fonemas bilabiales ya que el punto articulatorio queda en evidencia y el paciente puede
apoyarse.
El terapeuta se debe posicionar frente al paciente.
2. Etapa 2.
Produccin retardada con ayuda visual; primero produce el fono y luego el paciente. El apoyo visual incluye movimientos de
manos o de cara.
3. Etapa 3
Produccin retardad sin apoyo visual
4. Etapa 4.
Producciones sucesivas sin apoyo. Depender de la respuesta del paciente.
Respuesta favorable: se sigue.
Respuesta no favorable: se quita.
El paciente con apraxia se equivoca al repetir sucesivamente por lo que podra fallar ante estas producciones sucesivas.
5. Etapa 5.
Produccin simultanea (escrito)
El fonoaudilogo muestra la mano y dice mano
Se le pide al paciente que lo diga con apoyo visual escrito
6. Etapa 6.
Produccin retardada (se retira el estmulo escrito)
7. Etapa 7
Pregunta para producir respuesta
8. Etapa 8.
Rol Playing
Usar la palabra en un contexto
Antesala para la generalizacin
Ubicacin
Mtodo apropiado para pacientes que no responden bien a la imitacin de Rosenbeck. Involucra la colocacin de los fonemas en
fontica
base a distintas estrategias:
Manipulacin de OFA e instrucciones concretas.
El terapeuta debe darle instrucciones verbales al paciente sobre la colocacin exacta de de los OFA en la produccin de un
determinado fonema.
En ocaciones el terapeuta deber manipular fsicamente los ofa del paciente.
Derivacin
Candidat
Pacientes con trastorno de habla y sin apraxia oral
Comprensin conservada
fontica o
os a la
Desorganizacin articulatoria de fonemas y palabras
aproximaci terapia

n
progresiva

Ritmo
TEM
Otras
terapias de
reentrenamie
nto

Comunicaci
n
aumentativ
a
alternativa
(CAA)
Definicin

63

Errores articulatorios variables en palabras de distinta complejidad


Buen desempeo en tareas de lenguaje automtica
Aspectos cognitivos adecuados
Objetivo
Mejorar la articulacin en personas con apraxia del habla de grado leve a moderada
Mejorar los aspectos espaciales y temporales de la produccin del habla
s
Aumentar la inteligibilidad y naturalidad del habla en un paciente con apraxia del habla
Este mtodo consiste en derivar sonidos objeto de gestos no hablados y hablados.
Ejemplo: 1,2,3,4,5,6,7,8 ocho, cho, cho, cha, chancho.
Para evitar bloqueos debemos utilizar palabras facilitadoras, es decir, aquellas que dice bien para luego mejorar la fluidez e
inteligibilidad del habla.
Se utiliza el ritmo en el tratamiento del paciente apraxico
Se puede enfatizar el ritmo golpeando con las manos (silabas)
Tambin se puede utilizar pacing board
Permite mejorar notablemente la produccin
Consiste en ir del habla hiperentonada (casi cantada) hasta el habla conversacional, buscando incluir el HD en la produccin
del habla.
Buscan estimular otras reas del cortex para que este lleve a cabo las funciones que antes realizaba el rea de broca. Existen
diferentes tcnicas de re-entrenamiento:
Modalidades sensoriales: mejor rendimiento mientras ms informacin sensorial se le proporcione al apraxico (canal visual
es el ms exitoso)
Repeticin
Jerarqua de las tareas del habla: Se debe establecer un orden en las tareas segn un criterio de complejidad. El nivel de
inicio, depende de la extensin del dao de cada paciente.
Categoras fonemicas: los pacientes apraxicos adquieren los fonemas en el mismo orden evolutivo de la infancia.
Longitud de la expresin: a menor longitud del enunciado, mayor facilidad de produccin, por esto los ejercicios deben
considerar la longitud y tipo de fonema.
Contrastado: uso de fonemas de mximo contraste ayuda al paciente apraxico. El rasgo de contraste debe ir disminuyendo
en la medida que el paciente evoluciona llegando hasta un rasgo distintivo.
Exageracin de entonacin y acentuacin: a menudo se afecta la prosodia, es por esto que resulta beneficioso utilizar la
entonacin y el acento para cambiar el significado de las frases.
Habla automtica: el habla automtica es utilizada en la rehabilitacin por distintos motivos:

Disociacin automtica voluntaria

Le da al paciente un respiro del trabajo duro y frustrante de los ejercicios

Proporciona al cerebro un feedbak de habla fluente, el terapeuta deber encontrar que palabras son las ms
automticas para cada paciente.
Ante apraxias severas, pueden ser necesarias tcnicas alternativas o aumentativas de comunicacin.
Terapias de compensacin (consisten en ayudar al paciente a utilizar las estrategias que tiene)
Se puede utilizar la lectura (en caso de que el paciente no presente agrafia)
Tableros de comunicacin con pictogramas (nivel cognitivo y afectacin comprensiva)

Apraxia Ideomotora
Incapacidad o capacidad comprometida de programar, secuenciar y ejecutar gestos intencionados ya sea a la orden o a la imitacin, como
consecuencia de una lesin cerebral.
No puede describirse como prdida de fuerza, sensacin, coordinacin muscular ni por confusin o falta de atencin.

Extremidade
s

Oral

Sitio de
lesin

Tratamiento
apraxia de
extremidade
s

64

Los pacientes pueden producir movimientos de extremidades y orales normalmente en la vida diaria, pero presentan dificultades al hacerlos a la
orden o por imitacin
El paciente comprende la tarea y posee la capacidad de realizar estos gestos. Se describen 2 formas de apraxia ideomotora:
Afecta movimientos de dedos no paralizados, muecas, codo y hombros. Los pacientes no pueden realizar la accin de peinarse a la orden o por
imitacin. Presentaciones de mayor severidad se relacionan a capacidad reducida en comunicacin gestual
Gestos distales v/s
El sistema motor proximal gua movimientos gruesos de hombros manos y dedos.
proximales
El sistema motor distal gua movimientos ms finos de manos y dedos.
*la apraxia afecta en mayor medida al sistema motor distal (mov. Finos de manos y dedos, sistema filogenticamente
ms nuevo)
Gestos intransitivos
Transitivos (requieren el uso de instrumento) Ej: Pintar el techo (proximal transitivo)
v/s transitivos
Intransitivos (no requieren el uso de instrumento) Ej: decir adis con la mano (proximal intransitivo)
*los gestos intransitivos implican menor dificultad que los transitivos ya que los gestos transitivos implican mayor nivel
de conceptualizacin. (imaginar herramienta)
Gestos sobre el cuerpo *Para muchos pacientes, los gestos que recaen fuera del cuerpo implican menor grado de dificultad.
v/s fuera del cuerpo
Afecta movimientos faciales, bucales y respiratorios. Los pacientes no pueden realizar a la orden o por imitacin acciones como toser o soplar.
Presentaciones de mayor severidad se relacionan a expresin verbal reducida.
Gestos intransitivos
* Los gestos intransitivos representan una menor dificultad que los transitivos, principalmente ya que estos
v/s transitivos
ltimos involucran un mayor nivel de conceptualizacin (imaginar utensilio) Ej.: transitivo (soplar una vela) intransitivo
(sonrer)
Gestos respiratorios
Respiratorios (involucran respiracin) por Ej.: soplar o silbar
v/s no respiratorios
No respiratorios (no involucran respiracin) Ej.: sonrer
*los gestos intransitivos no respiratorios involucran menor dificultad.
Hemisferio izquierdo a nivel parietal o frontal, y menos frecuentemente, a las vas callosas anteriores. Una lesin parietal a nivel de la
circunvolucin supramarginal produce una desconexin entre la percepcin de las rdenes verbales y las reas premotoras, lo que condicionara
una apraxia ideomotora bilateral a la orden. Por lo general, las dificultades praxicas se observan no solo a la orden sino tambin a la imitacin,
debido a que las conexiones visuomotoras (occipitofrontales) transitan colindantes con el fascculo arqueado. Esta dificultad prxica a la imitacin
suele ser igualmente bilateral. Las lesiones de las reas premotoras izquierdas pueden producir la ruptura de las conexiones con las reas
frontales derechas, lo que condicionara una apraxia en las extremidades izquierdas. En esta situacin, las extremidades derechas suelen
presentar una paresia de grado variable que no permite la evaluacin de capacidades praxicas que, de poder ser exploradas, reflejaran tambin
una afectacin.
Gestos proximales, intransitivos y fuera
Utilice su mano y mustreme como dira adis, tocndole el brazo, adems se le pueden dar
del cuerpo
ayudas contextuales, tales como, su amigo se va, dgale adis con la mano si el paciente no lo
logra, se realiza por imitacin.
Gestos proximales, intransitivos en el
Utilice su mano y seque su frente como si estuviera sudando, adems se le pueden dar ayudas
cuerpo
contextuales, tales como, ufff, usted est sudando, seque su frente si el paciente no lo logra, se
realiza por imitacin.
Gestos proximales transitivos fuera del
Planche un mantel, adems se le pueden dar ayudas contextuales, tales como, el mantel est
cuerpo
muy arrugado, plnchelo si el paciente no lo logra, se realiza por imitacin.
Gestos proximales transitivo, en el
Cepllese el pelo, adems se le pueden dar ayudas contextuales tales como, usted va de salida y
cuerpo
est muy chascona, cepllese el pelo si el paciente no lo logra, se realiza por imitacin.
Gesto distal intransitivo, fuera del cuerpo
haga con el dedo el signo de ok
Gesto distal, intransitivo, sobre el cuerpo
dese palmaditas en la frente como si estuviera pensando
Gesto distal, transitivo, fuera del cuerpo
tire una moneda al aire

Tratamiento
apraxia oral

Definicin
Movimientos

Definicin

Definicin

Etiologa

Procesos
cognitivos
afectados

Caracterstic
as clnicas

65

Gesto distal, transitivo en el cuerpo


Gestos no respiratorios intransitivos
No respiratorio transitiva
Gesto respiratorio intransitivo
Gesto respiratorio transitivo

peine sus cejas


sonra
chupe un helado
silbe una meloda
sople una vela
Apraxia oral
Dificultad para ejecutar movimientos voluntarios con los musculos de la laringe, faringe, lebgua, labios y mejillas, con perseveracion de los
movimientos automaticoa de estos mismos grupos musculares
Saque la lengua
Silbe
Bostece
Sonra
Apraxia ideatoria
Incapacidad para realiza realizar un plan motor complejo.

TCC
Trastorno comunicativo que resulta como producto de dficit en procesos cognitivos lingsticos y no lingsticos (ASHA)
Estas deficiencias, pueden limitar las habilidades comunicativas efectiva al nivel de la actividad diaria y finalmente impactando en la calidad de
vida (CHerney y Halper)
TEC Disfuncin de hemisferio derecho Demencia

Orientacin

Organizacin: habilidad para clasificar, categorizar, secuenciar y priorizar informacin.

Atencin / Concentracin

Raciocino: habilidad para pensar abstractamente y crear inferencias y conclusiones basadas en la


suposicin de informacin.

Percepcin

Resolucin de Problemas: Proceso multicomponente que involucra los siguientes pasos:

Velocidad de
Reconocimiento y anlisis del problema
procesamiento de
Desarrollo de soluciones alternativas
informacin
Evaluacin de las posibles soluciones

Memoria / Evocacin
Seleccin de la solucin ms apropiada

Impulsividad
Evaluacin de la efectividad

Clculo

Juicio: Parte integral de la resolucin de problemas e involucra la generacin de una opinin o

Lenguaje
estimacin y prediccin de las consecuencias de una accin basada en la informacin conocida.

Comportamiento Social

Emociones

Discurso conversacional y monolgico desorganizado, tangencial y divagante.

Lenguaje impreciso y dificultades en la evocacin de palabras.

Desinhibicin, lenguaje socialmente inapropiado; verborrea; uso inefectivo de las pistas sociales y contextuales.

Output restringido, prdida de iniciacin.

Dificultad en la comprensin de lenguaje extendido (hablado o escrito), especialmente ante presin temporal; dificultad para detectar las
ideas principales.

Dificultad para seguir rpidamente el lenguaje hablado.

Ineficiente aprendizaje y raciocinio verbal

Enfoques
teraputicos

Caracterstic
as
lingsticas

Deterioro
cognitivo
Deterioro
comunicacio
nal

Objetivos

66

Comunicacin dificultosa en entornos distractores o estresantes.


Dificultades en la flexibilizacin de las lecturas de las pistas sociales impidiendo ajustar correctamente los estilos comunicativos para
satisfacer las demandas comunicacionales.

Dificultad en la comprensin del lenguaje abstracto; incluyendo el significado indirecto o implcito.

Conductual

Entrenamiento de Habilidades

Entrenamiento de Procesos Especficos

Compensatorio

Adaptacin del Entorno

Enfoque Multimodal
Contexto lingstico: informacin inatingente e irrelevante, errores en la cohesin, informacin incompleta.
Discurso narrativo
Contexto paralingstico: prosodia plana, y montona o excesiva
Contexto extralingstico: mucha o poca informacin por presuposicin incorrecta, expresin facial inadecuada o
limitada.
Discurso conversacional Contexto lingstico: Toma de turnos inapropiada, Iniciacin y cambios de tpicos ausentes o inapropiados, errores en
claves cohesivas
Contexto paralingstico: prosodia plana o montona y excesiva.
Contexto extralingstico: Expresin facial limitada o inapropiada, postura corporal y gestos poco apropiados, fallas en
la proxmica, reducido contacto ocular. Provee mucha o poca informacin por una incorrecta presuposicin.
Afectacin en procesos cognitivos bsicos y superiores, tales como, Memoria, Orientacin, Percepcin, Atencin, Impulsividad, Raciocinio,
Funciones Ejecutivas (Resolucin de Problemas, Juicio)
Las alteraciones a nivel comunicativo tienen relacin con la pragmtica, que se define como EL REA DEL FUNCIONAMIENTO LINGSTICO QUE
ENLAZA EL USO DEL LENGUAJE CON LOS CONTEXTOS SOCIALES (SABIENDO QU DECIR, CMO DECIRLO, Y CUNDO DECIRLO Y COMO SER
CON LAS OTRAS PERSONAS ) (CAROLINE BOWEN, 2001)
Comunicacin no verbal

Expresin facial

Prosodia

Contacto ocular

Gestos y proxemica
Conductas conversacionales

Iniciacin Conversacional

Toma de Turnos

Tiempo de Turnos

Reparaciones
Componente Extralingstico: Incluye tanto factores externos (contexto y participantes) como internos (estado emocional, y conocimiento de
los participantes). Se puede reflejar por el comportamiento no verbal como los gestos, postura corporal y posicin, contacto ocular y
expresiones faciales.
Componente Paralingstico: Incluye las presentaciones suprasegmentales de entonacin y prosodia que son usadas para acompaar las
emociones, o para dar una seal de interpretacin semntica o anlisis sintctico.
Componente Lingstico: Relacionado al comportamiento verbal, y el desarrollo y componentes del discurso (narrativo, procedural y
conversacional)
orientar la intervencin comunicativa hacia una reeducacin que logre retardar el curso o compensar el deterioro comunicativo en procura de
mantener abiertos siempre los canales de comunicacin de la forma ms positiva posible

incluir un tratamiento dirigido a la consejera de los cuidadores que ayude a entender los problemas de comunicacin asociados
Promover y mantener la comunicacin funcional en el paciente con la patologa.
Generar intencin comunicativa en el paciente.
TEC
Definicin
Lesin cerebral causada por una fuerza externa, la cual puede producir una disminucin o alteracin de conciencia y, eventualmente, un dficit
de las habilidades cognitivas o del funcionamiento fsico.
Tipos de TEC
Abierto
Objeto penetra o golpea con fuerza la cabeza y produce ruptura del crneo y de las meninges.

Cerrado
Ms frecuente. El dao se produce en el punto de impacto o bien en el rea cerebral del lado opuesto a causa del desplazamiento del cerebro
dentro del crneo.

Tipo de lesin
Focal
Dao confinado a una pequea rea del cerebro. Dependen de la localizacin. Lbulos frontales y temporales son ms susceptibles a dao en:
funcin ejecutiva, a trastornos de aprendizaje y memoria y personalidad y ajuste social.

Difusa
Pequeas lesiones esparcidas por todo el cerebro. Se asocian a perdida inicial de conciencia, estado de coma de duracin variable (semanas a
meses) Originado por movimientos de aceleracin y desaceleracin del cerebro que provoca: Dficit en atencin y concentracin
- Alteracin de la memoria
- Enlentecimiento en el procesamiento de la informacin.

Primaria
Se produce al momento del impacto, por movimientos de aceleracin y desaceleracin del cerebro.

67

Secundaria
Despus de transcurrido un tiempo a consecuencia de hematomas y hemorragias. Se consideran ms tratables.
Consecuencias

Prdida de conciencia: Se atribuye, en general, a una afectacin del tronco cerebral (incluso pequeas lesiones de tronco y tlamo). Se
relaciona con la magnitud del dao cerebral. Duracin y grado es un indicador de la gravedad del TEC. Se cuantifica mediante la Escala
de Coma de Glasgow.
Alteraciones a nivel motor: parlisis, espasticidad, ataxia, bradicinesia, rigidez, disartria y disfagia
Sensorial: perdida de agudeza visual, diplopa y trastornos oculomotores y tinnitus.
Neuropsicolgico: dficit cognitivo, alteraciones conductuales.
Tipos de trastorno

TCC: desorden comunicativo como resultado de alteraciones cognitivas


Comprensin auditiva disminuida.
Puede presentar anomia (se explican por dificultades de memoria y atencin).
Lenguaje expresivo sin sentido alterado en coherencia.
Gramaticalmente correcto.
Poco manejo de la informacin compartida.
Dificultades con el manejo de tpicos (cambios abruptos).
Se acompaa de alteraciones en el comportamiento
labilidad emocional
desorientacin tmporo-espacial
Trastorno de lenguaje y/o habla
Trastornos cognitivos:
Velocidad de procesamiento enlentecido
Dificultades en funcin ejecutiva
Deterioro cognitivo leve

Para diagnosticarlo debe existir una prdida significativa de la memoria con respecto relativo a otras funciones cerebrales, pero sin que se
limiten las AVD. Condicin anormal que representa una disminucin de la de memoria que va ms all del envejecimiento normal pero no de
suficiente severidad para hablar de una demencia.

Patologas
Trastorno congnito transmitido por herencia autosmica recesiva. Se produce por acumulacin de cobre en el hgado y el cerebro.

68

Enfermedad de Wilson

69

Mutacin de un gen que se encarga de la eliminacin del cobre del sistema, es por esto que se comienza acumular en el hgado y
cuando ya no puede retener el cobre, baja por el torrente sanguneo pudiendo llegar al SNC.
Se observa en adolecentes de mayor edad y adultos joven
Se caracteriza por alteraciones en el habla, tartamudeo, temblores, dificultad para tragar, para andar y falta de coordinacin
motora.
Tambin puede presentar rigidez, espasmos musculares y perdida de expresin facial.
No se produce afectacin del intelecto.
Se pueden detectar alteraciones psiquitricas como depresin, alteraciones conductuales, compulsivas y fobias.
Se relaciona a una alteracin progresiva de las funciones cognitivas mediante un proceso de desaferentacion de los lbulos
frontales como consecuencia de la desconexin de los ganglios basales.
Afectacin principal de ganglios basales y cerebelo
Sntomas:
Aparecen en personas menores de 40 aos de edad.
En caso de nios estos se manifiestan alrededor de los 4 aos de edad.
Abdomen inflamado, vomito de sangre
Depresin, ansiedad, cambios de humor, comportamientos agresivos o inapropiados, dificultad para hablar o deglutir, temblor,
musculatura rgida, problemas con el equilibrio y caminar.
Disartria mixta espstica-atxica-hipocinetica , en algunos casos anartria
Sitio de lesin
Ncleo lenticular (putamen)
Ncleo caudado
Tlamo
Ncleos cerebelosos
Ncleos de la protuberancia
Sustancia blanca adyacente incluyendo la capsula interna y lbulos frontales
Estas alteraciones en las estructuras subcorticales pueden provocar una afasia subcortical.

ELA

EM

70

Enfermedad neurodegenerativa que afecta a la primera y segunda moto neurona de causa desconocida. Puede darse a partir de los 50
aos.
Presenta sntomas variables de acuerdo a la moto neurona que se degenera primero.
Presentan disartria flccida-espstica o ambas
Los sntomas bulbares son ms devastadores afectando la comunicacin y la deglucin.
La causa ms comn de muerte es la neumona aspirativa
Dificultades en la etapa oral de la deglucin que afectaran las otras etapas a medida que avanza la enfermedad.
No hay afectacin cognitiva
Deglucin
Disfagia variable y depende del grado de afectacin del sistema
Dificultad al tragar
Respuesta deglutoria alterada (aspiracin antes del reflejo)
Disminucin de contracciones farngeas
Disfuncin cricofaringea
Caractersticas del habla:
Respiracin: si es bulbar va a provocar una alteracin en la aduccin de las cuerdas vocales generando inspiracin audible y
jadeo, si es pseudobulbar no se describen grandes alteraciones.
Fonacin: si es bulbar provoca voz soplada por la aduccin de las cuerdas vocales. Si es pseudobulbar se provoca una voz
estrangulada con esfuerzo.
Resonancia : tanto en bulbar como pseudobulbar Hipernasalidad
Articulacin: inicialmente imprecisin consonntica evolucionando a distorsin voclica consonnticas
Prosodia: monotona, mono intensidad, reduccin en la acentuacin.
Enfermedad degenerativa desmielinizante de carcter idioptico. Afecta distintas reas del SNC. Las formas ms frecuentes son
espastica-ataxica. Espastica-ataxica-flaccida.
Caractersticas clnicas:
Es frecuente encontrar espasticidad-ataxia en la marcha
Dificultades en el control de esfnteres
Incoordinacin muscular
Temblor de intencin
Alteraciones visuales
Alteraciones sensoriales
Signos tempranos
Parestesias transitorias en las extremidades
Diplopa
Debilidad leve o moderada
Torpeza y vrtigo leve
Signos tardos
Dificultad en la esttica postural
Disartria
Debilidad acentuada
Cambios de personalidad
Caractersticas del habla
Pueden presentar caractersticas bulbares, pseudobulbares o ambas
Respiracin: sus alteraciones se relacionan al lugar afectado, en este caso se debe a lesiones a nivel de la moto neurona
superior y cerebelo, Dificultades en el manejo areo e incoordinacin al respirar (leve)
Fonacin: Dificultad en el control de la intensidad y tono, Ronquera , Voz spera o forzada estrangulada

Parkinson

Articulacin: Defectuosa con mayor alteracin consonntica que voclica.


Resonancia: Hipernasalidad
Prosodia: acentuacin deteriorada, exagerada, disminucin de volumen.
Trastorno neurodegenerativo de carcter progresivo. Se caracteriza por la prdida de neuronas dopaminergicas que secretan la
dopamina que se encuentran en la sustancia negra y ncleo estriado. De carcter idioptico pero sus causas pueden ser mltiples.
Para el diagnostico el paciente debe presentar las siguientes caractersticas:
Temblor en reposo que disminuye con accin y el sueo
Rigidez que es la contraccin involuntaria del musculo que se est estirando. (rigidez de rueda dentada)
Bradicinesia (lentitud de movimiento)
Hipocinesia o amplitud de los movimientos reducida
Demencia
Lenguaje generalmente normal al inicio.
Disartria hipocinetica

Parlisis pseudobulbar

Parlisis supranuclear
progresiva

Es una degeneracin neuronal primaria que afectara principalmente al tronco del encfalo donde se depositan ovillos neurofibrilares
degeneracin granulobacuolar, prdida neuronal en los ganglios basales, tronco enceflico y cerebelo. Es un cuadro degenerativo del
SNC y comienza despus de los 40 aos. Duracin menor a 10 aos.
Sntomas:
Parlisis supranuclear de la mirada
Parlisis psudobulbar (disartria espstica que evoluciona a anartria)
Disfagia (uso de sonda nasoyeyunal o TQT) la neumona es la principal causa de muerte.
Labilidad emocional
Risa o llanto espasmdico.
Disartria
Distonia (aumento excesivo del tono muscular)
Demencia del tipo fronto limbico
Sntomas semejante a los del lbulo frontal
Parkinsonismo (resistente al tratamiento con levodopa)
Bradicinesia
Aumento del tono muscular
Dificultad en la marcha, trastorno del equilibrio y cadas frecuentes que suelen ser los primeros sntomas.
Sintomatologa que puede confundirse con enfermedad de Parkinson
Aumenta la base de sustentacin.

William barre

Miastenia gravis

71

Enfermedad neuromuscular originada por disminucin de los receptores de acetilcolina en la unin neuromuscular. La lesin se
encuentra en la placa motora, es una patologa de carcter autoinmune y crnica. La principal caracterstica de esta patologa es la
debilidad de ciertos msculos que se encuentran inervados por los ncleos motores del tallo enceflico.
Cuadro insidioso de prdida de fuerza que afecta principalmente a los ojos y se recupera con el descanso y reaparece al realizar
nuevamente el ejercicio.
Signos y sntomas:
Cada de uno o ambos parpados
Diplopa a consecuencia de la debilidad de los msculos que controlan los movimientos oculares
Fatiga muscular y falta de fuerza
Cambio en la expresin facial, dificultad para sonrer y gesticular
Se encuentra afectada la masticacin y movimientos linguales.
Afectacin de los msculos respiratorios

Enfermedad de
hantintong

Marcha inestable
Dificultad para deglutir
Disartria flccida
No se asocia a caractersticas lingsticas ni cognitivos.
La enfermedad de Huntington (EH) es una enfermedad hereditaria, autosmica dominante y progresiva, que se manifiesta a travs de
alteraciones neurolgicas y psiquitricas y trastornos cognitivos. De causa desconocida, perdida de neuronas en los ncleos caudado y
plido.
Las caractersticas clnicas que definen la EH son los trastornos motores, las alteraciones psiquitricas y el deterioro cognitivo. Los
trastornos motores son los sntomas ms llamativos de esta enfermedad en los estadios iniciales. Suelen manifestarse en forma de tics,
que se pueden acompaar de ciertos estados de agitacin y perjudicar la vida cotidiana del paciente; paulatinamente, dichos
movimientos son cada vez ms frecuentes, y se hacen finalmente evidentes en la cabeza, el cuello y las extremidades. Los pacientes
terminan por manifestar marcadas alteraciones al caminar, hablar o comer, e incluso, tambin es frecuente que presenten rigidez,
bradicinesia o acinesia [9], distona, trastornos de los movimientos voluntarios [10,11] y de los oculares, principalmente de los
movimientos sacdicos.
Caractersticas neurolgicas:
Demencia y movimientos involuntarios
Los movimientos coreicos son rpidos y coordinados pero no tienen un objetivo
Los movimientos voluntarios y automticos pueden estar interrumpidos de manera que los pacientes pueden tener dificultades
para llevar a cabo los movimientos de la respiracin y del habla.
Los miembros presentan hipotona y los pacientes no pueden mantener las posturas.
Caractersticas de la deglucin:
Disfagia frecuente
Fase preparatoria oral
Fase oral: afectada significativamente por los movimientos irregulares e incordinados de la lengua as como los cambios en el
tono facial, se observan casos de aspiracin antes del reflejo ya que la lengua empuja los alimentos hacia los pilares anteriores.
Los movimientos irregulares y los descoordinados de las cuerdas vocales y de la musculatura respiratoria as como la
hiperextencion de cuello pueden comprometer la proteccin de la va respiratoria.
Fase farngea: peristalsis farngea dbil
Etapa esofgica: dismotilidad esofgica.

Gilles de tourette
Atrofia multisistemica

Alzheimer

72

Encefalopata degenerativa primaria sin causa conocida. Se refiere a un estado anormal de la estructura o funcin de los tejidos del
cerebro. Presenta una demencia progresiva con dficit de memoria como sntoma ms temprano. De comienzo insidioso y evolucin
progresiva. Implica deterioro de las funciones cognitivas. El deterioro deber ser muy severo para afectar a las actividades de la vida
diaria. Puede durar entre 10 y 12 aos.
Se produce por depsito de betaamiloide y la formacin de nudos neurofibrilires en las zonas del hipocampo hasta el parietotemporal.
Se debe a una excesiva produccin de la betaamiloide, esta protena inicia la cascada de eventos que provocar las alteraciones.
Prdida de memoria
Desorientacin
Perdida de la iniciativa y espontaneidad
Sintomatologa depresiva
A medida que la enfermedad avanza pueden aparecer afasia, apraxia, agnsticos.
Delirios en etapas avanzadas.
La enfermedad se puede dividir en tres etapas:
Etapa inicial:

duracin de 1 a 3 aos con sintomatologa ligera o leve donde el enfermo mantiene su autonoma.
Perdida de la memoria y falla en la adquisicin de nuevos conocimientos
La prdida de memoria comienza a afectar el trabajo
Afectacin de la memoria episdica reciente. (se puede evaluar por medio de preguntas recientes o pruebas de aprendizaje de
series de palabras)
Fallas de atencin y concentracin (pruebas de inversin de series y retencin de cifras)
Leves fallas en la memoria remota (sucesos histricos o biogrficos)
Leves fallas en memoria semntica (fluidez lxica semntica)
Levemente afectado el aprendizaje procedural y el juicio (test de strop, reiven y FAB)
Compromiso de habilidades visuespaciales
Tendencia a perderse en lugares poco familiares
Lenguaje pobre, vaco, generan pocas palabras en su lista y presentan una anomia leve.
Cambios de personalidad
Perdida de inters
Leve depresin
Leve trastornos del discurso con imprecisin y perseverancia en el contenido.
Fallas en la coherencia y dificultad en la comprensin de discurso de cierta complejidad.
Segunda etapa:
Duracin de 2 a 10 aos
Tanto la memoria reciente como la remota estn severamente afectadas
Construccin visuespacial pobre, hay desorientacin espacial y se pierden con facilidad
Confusin y tienden a la repeticin de frases
Presentan dificultad para reconocer amigos ntimos
A nivel lingstico hay una afasia fluida caracterizada por un lenguaje fluida con un discurso pobre, pobre nominacin ya que no
encuentra las palabras adecuados, dficit en la comprensin, se mantiene preservada la repeticin, aparece la acalculia y hay
dificultad para leer y escribir
Indiferencia e irritabilidad
Parafasias fonemica y semnticas
Va desde una afasia amnsica luego de Wernicke para llegar a una global.
Apraxia ideo motora y del vestir.
Alteraciones psiquitricas (alucinaciones y agitacin)
Sistema motor aparece el vagabundeo e intranquilidad
Impulsividad y dificultad para vestirse y rechazan el bao.
Tercera etapa:
Las funciones intelectuales estn severamente deterioradas
Perdida de la marcha y alteraciones del tono muscular
Presencia de Parkinsonismo
No reconocen a su propia familia y a su imagen en el espejo
No pueden comunicarse
En el lenguaje aparece la ecolalia y palilalia.
Rigidez de las extremidades y postura en flexin
Inmovilidad y riesgos de escaras o infecciones cutneas
Dificultad en la deglucin y frecuentes aspiraciones
Incontinencia urinaria y fecal
Prdida de peso.
Diagnstico diferencial en DSM IV

73

Perdida de dos o ms funciones cognitivas una de las cuales debe ser la memoria y cualquier otra.
La cuanta de esta prdida interfiere con las AVD
La causa demostrada debe ser una afeccin orgnica cerebral
Debe excluirse el compromiso de conciencia
Test: mini mental (menos de 24 puntos), matrices progresivas de reiven, pruebas de aprendizaje verbal, test de stroop.

Disfuncin de hemisferio derecho


No dominante para el lenguaje (65 70%), sin embargo, juega un rol muy importante en variadas conductas relacionadas con el lenguaje.
Negligencia hemiespacial
Anosognosia
Lbulo parietal
Desorientacin topografica
Asomatognosia
Daos por
Dficit construccionales
localizacin
Alteracin en el procesamiento musical
Lbulo temporal
Alteracin de memoria no verbal
Interpretacin pobre del contexto
Dificultades en el planteamiento y resolucin de problemas y falta de desarrollo de estrategias.
Distractibilidad.
Lbulo frontal
Falta de iniciativa en actividades en forma espontnea.
Perseveracin.
Etiologa
ACV, tec, tumor, infecciones E degenerativas
Principales
Afectacin de la prosodia
consecuencias La prosodia es el componente del lenguaje que refiere al procesamiento cognitivo necesario para comprender o expresar intenciones
comunicativas usando aspectos suprasegmentales del habla, tales como las variaciones de la entonacin, las pausas y las modulaciones de la
intensidad vocal. Es importante analizar la prosodia y proponer una clasificacin en diferentes tipos. Para el estudio de los pacientes con
lesiones del HD es relevante distinguir entre dos tipos de prosodia: emocional y lingstica.
La prosodia emocional permite que el hablante exprese contenidos emocionales en el mensaje, tales como alegra, miedo o enojo. A su vez, el
oyente debe identificar esos contenidos emocionales sobre la base del habla que escucha. Dentro de la prosodia lingstica se pueden distinguir
tres fenmenos:
Acento lxico: opera en el mbito fonmico/silbico y permite distinguir entre palabras de composicin fonmica idntica. Por ejemplo permite
distinguir cambio de cambi.
Acento enftico: resalta una parte de la informacin verbal. Por ejemplo, en Pablo es inteligente se enfatiza que es Pablo y no otro quien es
inteligente.
Modalidad: opera en el mbito de la oracin y transmite informacin complementaria o nica sobre la intencin del hablante. Por ejemplo, la
oracin Pedro saluda al vecino puede pronunciarse de manera afirmativa, interrogativa o como una orden. Las alteraciones prosdicas ms
caractersticas en pacientes con lesiones del HD son las que afectan el procesamiento de la prosodia emocional y la prosodia lingstica de
modalidad.
Dficit en el procesamiento lxico-semntico
Las alteraciones del procesamiento semntico pueden comprometer tanto la comprensin como la produccin. Dos ejemplos caractersticos
son los siguientes:
Con palabras polismicas: Algunos pacientes con lesiones del HD presentan ms dificultades para comprender los significados alternativos
metafricos que para comprender los significados alternativos no metafricos. Por ejemplo, ante palabras polismicas como caliente
(asociado literal: Temperatura alta), mostraban dificultad para percibir el significado alternativo metafrico como enojado. En cambio, no

74

Caracterstica
s

75

mostraban la misma dificultad para comprender los dos significados literales de la palabra banco (mueble y entidad financiera).
En tareas de produccin de palabras se observ una tendencia a activar relaciones semnticas de baja predictibilidad. Ejemplo se altera el
rendimiento en las tareas de fluencia verbal. Incluso se ha sugerido, que el rendimiento de los pacientes con lesin en el HD es peor cuando se
le pide una produccin de tipo semntico (por ejemplo, animales), pero no as de tipo ortogrfico (por ejemplo, palabras que empiecen con la
letra p). Es importante sealar que ninguna de estas caractersticas parece especfica de una lesin en el HD. A partir de un estudio en el que
utilizaron una paradigma de fluencia libre, sugirieron que la nica caracterstica especfica de los lesionados derechos en la fluencia oral podra
ser la produccin de tems de baja predictibilidad, es decir, la produccin de tems con bajo grado de prototipicidad (por ejemplo, para el criterio
animales) su bajo rendimiento podra estar relacionada con una menor inhibicin en el patrn de activacin semntica en los lesionados
derechos, lo que sera coherente con la tendencia general de estos pacientes a producir un discurso tangencial.
Habilidades discursivas
En el plano expresivo, el discurso de los pacientes con lesiones del HD es frecuentemente poco informativo, aunque la cantidad de enunciados
producidos sea similar a la de los sujetos control y la organizacin de esta informacin es ms simple, a pesar de que las narraciones de ambos
grupos son equivalentes en trminos del nmero de palabras. Las diferencias en el rendimiento de ambos grupos radican en la dimensin
discursiva, ya que las mediciones de los aspectos formales del lxico y la sintaxis muestran que ambos grupos funcionan igual, La tendencia a
producir un discurso incoherente, expresado mediante referencias anafricas errneas o ausentes, la tendencia a la digresin o al cambio
tangencial de tpico y la ausencia de progresin temtica son parte del perfil tpico del lesionado cerebral derecho versus a un paciente
afsicos que su tendencia es hacer comentarios inapropiados o a desviarse del tpico de la historia. En el plano receptivo, se describe la
dificultad de los pacientes con lesiones del HD para integrar el conjunto de los elementos de una historia en un todo coherente con el fin de
poder realizar las inferencias necesarias para la comprensin adecuada del texto.
En muchos pacientes con lesiones del HD, es notorio el incumplimiento del principio de cooperacin que regula la conversacin. Entre otras,
muestran dificultades para respetar los turnos de habla, para sostener de manera adecuada el contacto visual con su interlocutor y para
controlar la progresin y la coherencia del tema durante el intercambio. Para algunos tambin resulta complicado adaptar su produccin verbal
al contexto situacional y al del saber compartido con cada interlocutor. En esta situacin, los pacientes producen comentarios inadecuados,
pueden resultar redundantes o, por el contrario, desorientar al interlocutor, porque consideran comunes conocimientos que no lo son.
Habilidades pragmticas
El componente pragmtico del lenguaje representa otro aspecto importante de la comunicacin que permite una mejor apreciacin de las
alteraciones lingsticas en pacientes con lesiones del HD. Tales habilidades son necesarias para comprender, por ejemplo, el verdadero
significado de un mensaje sarcstico o humorstico o el sentido de un acto de habla indirecto, as como para ajustar el contenido y la forma de
un mensaje de acuerdo con el saber compartido por los interlocutores. Las alteraciones de las habilidades pragmticas que han sido notificadas
incluyen dificultades en la interpretacin de actos de habla indirectos, en la apreciacin de la irona, el humor y el sarcasmo, y en la
consideracin del saber compartido. Dificultades en la interpretacin de actos de habla indirectos como por ejemplo ser capaz de asimilar lo
que se dijo explcitamente, pero, sobre todo, poder cambiar la interpretacin literal en funcin de captar la intencin del hablante en un
contexto dado.
La apreciacin de la irona, el humor y el sarcasmo tambin son expresiones en las cuales la intencin del hablante no puede extraerse de la
interpretacin literal del mensaje. En estos casos, la intencin del hablante slo puede comprenderse si se toma en cuenta el contexto
particular en que se produce el acto comunicativo. Ejemplo (Cuando alguien dice Qu elegante ests! a una persona que est muy mal
vestida, ese contexto de comunicacin particular determina el sentido irnico de la emisin.
Alteracion en la deglusion principalmente en la etapa farngea. Se ha estudiado que e control de la deglusion es bilateral, sin
embargo, hay un mayor predominio en el hemisferio derecho por lo cual la disfagia seria mas severa que en los casos de
trastornos del hemisferio izquierdo. Hay retardo en el reflejo deglutorio y de tos.
Falta de atencin, verborreico, tangecial, errante en el discurso, no comprende humor, irona o material abstracto, no comprende tema de
conversacin, no puede poner ttulo a un tema, dificultades para recordar el significado total, enunciados cortos, falta de flexiones emocionales,
dficit en el reconocimiento y expresin de emociones, anosognosia, negligencia, negligencia constrictivas y visuoespacial, discurso poco
informativo.

Trastornos

Trastornos
cognitivos
No cognitivos

Trastornos no
lingsticos
Lingstico

Extralingstic
o

Dficit
-

cognitivo:
Atencin
Negligencia unilateral lado izquierdo
Anosognosia
Prosopagnosia
Asomatognosia
Memoria
Trastorno comunicativo verbal
Deficiencia pragmtica
Trastorno de habla disartria
Trastorno de la deglucin
Dficit no lingstico
Dficit lingstico
Dficit extralinguistico
Disfagia
Disartria
Hemianopsia
Hemiparesia
Negligencia
Anosognosia
Dficit de atencin
Vigilancia
Leves
Anomia
Dificultades de comprensin
Raro parafasias
La dificultad se centra en el discurso
Alexia (negligencia)
Agrafia (visuespacial)
Comprensin de expresin facial y contenido prosdico

Sndromes lobares
Lbulo frontal

76

En este se integra todo tipo de informacin consiente e inconsciente, procedente del entorno exterior, del mismo organismo y del almacn
mnsico. Gracias a ello, el cerebro planifica, organiza, juzga, regula, ejecuta. Su lesin puede tener repercusin sobre algunas funciones
cognitivas, pero especialmente sobre las ejecutivas y sobre aspectos de la personalidad y afectividad. Algunos pacientes con lesin de la regin
prefrontal muestran un sndrome aptico, con reduccin de la espontaneidad motora y verbal, prdida de iniciativa, menor productividad en
general, actividad motora y mental ms lenta, indiferencia afectiva, escasa emotividad y menor inters sexual. Otros, por el contrario,
presentan un sndrome desinhibido mostrando hiperactividad, dificultad para detener o reducir la velocidad de ciertas conductas, prdida de
autocrtica, conducta social inapropiada, indiferencia por los dems, desinhibicin o promiscuidad sexual. El sndrome aptico se debe con
frecuencia a una lesin de la regin lmbica (regin frontomedial, parte anterior del cngulo), mientras que el desinhibido se relaciona ms con
lesin de la regin frontoorbitaria. Las lesiones de la corteza superior y dorsolateral ocasionan un trastorno de otras funciones ejecutivas, que
ejercen un control, regulacin e integracin de las funciones cognitivas. Puede haber dificultades en funciones "superiores" como planificar,
prever, secuenciar, resolver problemas. Las regiones prefrontales (corteza y regin subcortical) intervienen en la activacin y mantenimiento de

la atencin. El trastorno atencional determina una dificultad para la fijacin de nueva informacin en el almacn mnsico y para su evocacin
posterior, que ser posible, no obstante, si se aplica una estimulacin apropiada. En la amnesia frontal intervienen adems la impulsividad, la
dificultad del enfermo para ordenar y organizar la informacin recibida, para ignorar estmulos de interferencia, as como para hacer uso del
contexto (que facilita la evocacin). La "memoria de trabajo", por ejemplo, depende del buen funcionamiento de los lbulos frontales. La
corteza cerebral situada entre la regin prerrolndica (rea motora primaria) y la regin prefrontal constituye la corteza premotora. En su
extremo dorsal inferior, a nivel de la tercera circunvolucin frontal, se halla el rea de Broca, y en la prolongacin medial, que llega hasta el
cngulo, se ubica el rea motora suplementaria. La continuidad y coordinacin de una serie de elementos motores sucesivos, para realizar un
acto motor complejo, requiere la integridad de esta regin premotora. Esta zona interviene en el aprendizaje motor y en la adaptacin de las
"frmulas" motoras (almacenadas en el lbulo parietal) a modificaciones del entorno. Por su parte, el rea motora suplementaria es importante
para iniciar el movimiento, mientras que el rea de Broca es esencial para la expresin verbal. Las lesiones del lado izquierdo reducen y
enlentecen el habla. Una posible apraxia oral puede dar lugar a titubeo, tartamudez y otras alteraciones del tono o de la cadencia del habla. La
faceta motora puede producir agrafia. Si la lesin se halla en el lado derecho puede provocar amusia de expresin, impersistencia motora y
alteracin de la planificacin y organizacin de la percepcin, que se centra ms en los elementos que en el conjunto. En general, en los
pacientes con lesin del lbulo frontal izquierdo es ms evidente la alteracin de la fluidez verbal y otros aspectos de la expresin espontnea,
pudiendo llegar a una situacin de mutismo, en casos extremos. En los casos con lesin derecha es probable que destaque ms la prdida de la
entonacin, o prosodia, aunque tambin puede haber simplificacin de los mensajes verbales o expresiones estereotipadas. Estos enfermos con
lesin del lado derecho pueden mostrar dificultades en la fluidez creativa de elementos figurativos (no verbales) y en el aspecto motor de la
realizacin de tareas constructivas.
Trastorno conductual: Los pacientes comienzan presentando de forma insidiosa alteraciones de la personalidad y de la conducta social.
Experimentan una prdida progresiva de
su capacidad de iniciativa, de razonamiento, de preocupacin por los modales que deben mantenerse en la vida de relacin y muestran
negligencia en la higiene personal, el vestido y otras responsabilidades personales. Algunos enfermos se muestran desinhibidos, hiperactivos y
distrables, otros estn apticos y algunos alternan ambas facetas. Puede ocurrir que el paciente tome demasiadas bebidas alcohlicas o coma
en exceso, bien por glotonera o como una respuesta anmala al estmulo (slo se exceden cuando tienen
presente la comida), o formando parte de una "conducta de utilizacin". Los enfermos de predominio aptico, sin embargo, pueden llegar a
rehusar la comida. Los pocos pacientes que presentan "conductas de utilizacin" usan repetidamente los objetos que tienen delante aunque sea
inapropiado o innecesario ese acto en ese momento.
En algunos pacientes en fase avanzada tambin pueden observarse conductas hiperorales, llevndose a la boca cualquier objeto, sea o no
comestible. Los sujetos con sndrome aptico pueden mostrar una reduccin de la libido, mientras que el enfermo desinhibido en ocasiones
reclama en exceso la actividad sexual, o la practica de una forma que expresa su falta de autocrtica o autocensura. Los aspectos de
hiperoralidad e hipersexualidad mencionados forman parte del sndrome de Klver-Bucy, por desaferentacin de las
amgdalas cerebrales, que se explica al tratar las lesiones de los lbulos temporales.
Sntomas afectivos:
Al principio de la enfermedad es frecuente observar ansiedad y depresin.
Cambios rpidos del humor pueden ser frecuentes, y en algunos casos ya los
presentaba el paciente de forma episdica desde meses o aos antes, quiz
como una manifestacin precursora de la enfermedad. En ocasiones se
muestran preocupados por su salud como los hipocondracos, o con
hipersensibilidad al dolor como manifestacin de un cierto histrionismo. En
ocasiones el enfermo est inadecuadamente chistoso, especialmente el
desinhibido, o negativista. Con el tiempo se establece progresivamente un
estado de indiferencia emocional o apata.
Trastorno cognitivo y ejecutivo
Los pacientes pueden ser impulsivos y responder rpidamente, sin meditar la

77

respuesta, cuando se muestran desinhibidos, o lentos cuando predomina la


apata. En estos ltimos el aumento de la latencia de respuesta recuerda al
observado en las demencias subcorticales pero, a diferencia de stos, cuando
inician la respuesta la ejecutan sin lentitud. Es frecuente la impersistencia en
sus conductas. No son conscientes de los errores que cometen, y cuando lo
son pueden permanecer indiferentes. Los pacientes tienen dificultades
evidentes en tareas ejecutivas que requieren planificacin, organizacin
estratgica, secuenciacin, abstraccin, flexibilidad mental. Les cuesta
mantener la atencin. Son caractersticos los errores perseverativos, tanto en
tareas verbales como motoras, especialmente en los pacientes apticos.
En lo referente al lenguaje, se perturba especialmente la faceta expresiva, con
prdida de fluencia. En el habla espontnea se reflejan la prdida de iniciativa,
la concrecin del pensamiento, la dificultad para planificar y organizar ideas. El
paciente construye frases breves, poco elaboradas, repitiendo frecuentemente
algunas palabras o frases propias y mostrando a menudo ecolalia y otras
alteraciones perseverativas. La estructura gramatical es correcta. La
articulacin y pronunciacin son normales, aunque a veces se observan
hipofona y disprosodia antes de llegar al mutismo final. En las pruebas de
fluencia verbal categorial como el set test y guiada por la letra inicial como
la prueba FAS de generar una lista de palabras, se obtienen bajos
rendimientos. No obstante, la capacidad para denominar slo se altera ante
objetos infrecuentes, lo que seala que el vocabulario en s mismo se halla
conservado. La repeticin y las expresiones automticas se conservan hasta
fases avanzadas de la enfermedad. La comprensin slo muestra dificultad si
el tema requiere procesos de asociacin o secuenciacin mentales.
La lectura en voz alta permanece normal, incluso en estadios en que la fluencia
oral es mnima. Ocasionalmente puede haber omisin de slabas o de palabras,
tanto en la lectura como en la escritura al dictado, probablemente ms
atribuble a falta de atencin que a autnticas paralexias o paragrafas
fonolgicas. La comprensin de la lectura resulta difcil nicamente si la frase
es gramaticalmente compleja. La escritura espontnea se simplifica igual que el
habla espontnea, pudiendo ser lingsticamente correcta aunque de contenido
irrelevante y a veces inapropiado. En algunos casos se conserva durante ms
tiempo que el lenguaje oral. La expresin gestual espontnea, conservada al
principio, tambin se va reduciendo progresivamente. En cuanto al clculo, el
paciente reconoce bien los nmeros y sus aplicaciones, pero es incapaz de
realizar mentalmente tareas aritmticas que no sean muy simples. A no ser en
los estadios finales, en que adems son difciles de explorar y valorar, en la
DFT no son evidentes agnosias visuales ni alteraciones del procesamiento
visuoespacial. Los errores que comete el paciente en las pruebas de praxia son
generalmente de omisin o de perseveracin, o de dilacin por defecto en la
planificacin, pero no de orientacin topogrfica.
Las alteraciones de memoria que manifiestan estos enfermos no se deben a
dificultades para adquirir y retener informacin, como ocurre en la enfermedad

78

de Alzheimer. Conservan la orientacin temporoespacial durante mucho tiempo


y la dificultad en la evocacin y reconocimiento mejora notablemente cuando se
les facilitan pistas de ayuda. Su problema radica en extraer informacin
espontneamente del almacn de memoria, as como aplicar una actividad
mental de organizacin y abstraccin a lo evocado. La afectacin del polo
temporal izquierdo puede ser responsable de una dificultad especfica para
recordar nombres propios.
Las degeneraciones cerebrales focales cursan con atrofia cerebral circunscrita
y alteracin progresiva de una o pocas funciones cognitivas, conservando
indemnes las dems. En la mayora de casos evolucionan hacia una demencia
tras un perodo variable de entre 1 y ms de 10 aos. En la afasia no fluente
progresiva se produce una atrofia progresiva de la regin perisilviana del lbulo
frontal y del polo temporal del hemisferio dominante para el lenguaje (figura 2).
La manifestacin clnica es una alteracin de comienzo insidioso y evolucin
gradual y prolongada, en la que se observa una alteracin de la estructura del
lenguaje (fonologa y gramtica) y disnomia. Se omiten preposiciones y otras
palabras de enlace, conservando la prosodia normal. Puede haber errores de
tipo fonmico, incluso neologismos, pero no parafasias semnticas o
circunloquios. Tambin son posibles paralexias fonmicas y errores literales en
la escritura. En las pruebas de fluidez verbal destaca el mayor rendimiento en
el set test (fluencia verbal categorial) que en la prueba F-A-S (de generar una
lista de palabras que comienzan por una letra), al contrario que en la
enfermedad de Alzheimer, demostrando la menor alteracin del sistema
semntico. La dificultad para denominar objetos por confrontacin mejora si se
facilitan pistas fonolgicas. La comprensin queda bastante preservada, al
menos en los primeros estadios, y cuando se altera slo afecta a frases de
sintaxis compleja. En la repeticin se observan errores fonmicos y resulta
particularmente difcil con logatomos.
Con el tiempo, el paciente desarrolla una afasia global, con mutismo, y otras
alteraciones propias de la degeneracin frontotemporal. Algunos enfermos con
afasia no fluente progresiva muestran disartria, probablemente como
consecuencia de apraxia oral asociada. Cuando esta ltima alteracin es muy
destacada algunos autores denominan al cuadro clnico anartria o afemia
primaria progresiva.
Cuando la enfermedad degenerativa se desarrolla en la regin perisilviana del
hemisferio no dominante, puede dar lugar a una amusia y aprosodia
progresivas. Aunque son muy pocos los casos descritos, se ha observado en
estos pacientes una amusia de expresin, amnesia musical, alteraciones del
sentido del ritmo y aprosodia afectiva.
Caracterstica
s
Trastornos

79

Trastorno comunicativo verbal


Deficiencia pragmtica
Trastorno de habla disartria

Trastornos
cognitivos
No cognitivos

Trastornos no
lingsticos
Lingstico

Extralingstic
o

Definicin

DSM-IV

80

Trastorno de la deglucin
Dficit no lingstico
Dficit lingstico
Dficit extralinguistico
Disfagia
Disartria
Hemianopsia
Hemiparesia
Negligencia
Anosognosia
Dficit de atencin
Vigilancia
Leves
Anomia
Dificultades de comprensin
Raro parafasias
La dificultad se centra en el discurso
Alexia (negligencia)
Agrafia (visuespacial)
Comprensin de expresin facial y contenido prosdico

Demencia
Las manifestaciones clsicas son las fallas de memoria, la capacidad ejecutiva y los trastornos emocionales. Trastorno cerebral adquirido, crnico y
progresivo, que afecta el intelecto y la conducta, y es de magnitud suficiente para afectar las actividades de la vida diaria del paciente. Es un
sndrome, ya que hay muchas enfermedades que se manifiestan como demencia
a. Presencia de mltiples dficit cognitivos
Memoria
1 o ms de los siguientes: afasia, apraxia, agnosia, disfuncin ejecutiva
b. Los dficit provocan un deterioro significativo en actividad social y laboral
c. El deterioro es gradual y progresivo
d. No se deben a otras enfermedades del SNC sistmicas ni abuso de sustancia
e. Los dficit no aparecen en contexto de delirium
f. La afectacin no se explica mejor por otro trastorno del eje intelectual
Adulto mayor normal
Adulto mayor patolgico
Olvidos
De fragmentos o detalles de un evento
De la ocurrencia de un evento

Olvidos de tipo atencional


Diagnstico
diferencial

Signos de
alarma

Fases

Demencias
degenerativa
primaria
corticales

81

Olvidos ms caractersticos no aumentan en


frecuencia
Ocasional
Si
Conservado
Conservado
Conservado
Conservado

Aumentan en frecuencia

Olvidos de palabras o nombres


Frecuente
Capacidad de recordar info con ayudas externas
Progresivamente se va perdiendo
Calculo
Disminuye progresivamente
Comprensin de un programa de tv
Disminuye progresivamente
AVD
Disminuyen progresivamente
Perfil temporal
Deterioro progresivo
Episodios de desorientacin temporal
Prdida de memoria, que se manifiesta en olvidos frecuentes y dificultad para aprender y retener nueva informacin. Estos olvidos deben
ser corroborados por el familiar o el acompaante.
Consulta por la falla de memoria por parte de la familia y no del paciente mismo.
Ausencia de queja del paciente sobre sus dificultades cognitivas o queja poco especfica.
Errores en actividades de la vida cotidiana, especialmente en la gestin del dinero, la toma de medicamentos, la utilizacin de los medios
de transporte y capacidad de usar el telfono.
Conductas desajustadas, prdida del control social.
Alteraciones emocionales y conductuales tales como pasividad, depresin o labilidad emocional. Tendencia a la inercia y apata.
Cuadros psiquitricos de inicios tardos, tales como depresiones, manas y/o delirio en sujetos sin antecedentes psiquitricos previos.
Fase inicial:
Predominio corticotemporoparietal, dficit en la MCP, en funciones visuespaciales, en la denominacin y en la fluencia
Demencia
verbal.
Esta sintomatologa se acompaa de disminucin de iniciativa, ausencia de conciencia de la enfermedad y pobre
tipo
pensamiento abstracto.
alzhimer
Inicialmente se caracteriza por olvidos frecuentes, DTE parcial, dificultades en el clculo y denominacin, iniciativa y
(DTA)
anosognosia.
Posteriormente aumenta la perdida de MCP y solo se preserva el material muy aprendido. Empeora el trastorno del lenguaje
afectando la comprensin, se aade sintomatologa de trastornos praxicos y gnosicos, DTE y afectacin de FE, pueden
aparecer alteraciones del comportamiento como agresividad, impulsividad y alucinaciones.
En etapas mas tardas el paciente pierde totalmente la independencia, aumentan las alteraciones de la memoria, afectando
incluso a la memoria remota, dficit de lenguaje, Praxias y gnosias, empeora la FE.
Se presenta como un trastorno progresivo de la memoria reciente, que es siempre seguido por un dficit de otras funciones
cognitivas (lenguaje,
Razonamiento, capacidades viso-constructivas, etc.) es de inicio insidioso, con una duracin > a 6 meses. Estudios radiolgicos
habituales pueden ser normales o presentar una atrofia inespecfica; es frecuente que se asocien signos de microangiopata
isqumica, es decir pequeas lesiones de la sustancia blanca cerebral de origen vascular. Ausencia de otras causas identificables de
demencia (los principales diagnsticos diferenciales de la enfermedad de Alzheimer son la depresin del adulto mayor, la demencia
vascular y otras demencias degenerativas como la demencia fronto-temporal y Lewy).
Demencia
Trastorno cognitivo progresivo que compromete particularmente la atencin, las capacidades de razonamiento y resolucin de
de cuerpos
problemas y las capacidades viso-constructivas, con presencia de sntomas psiquitricos (delirio y/o alucinaciones visuales). El curso
de Lewis
del deterioro es fluctuante. Hay signos extrapiramidales como rigidez y lentitud, debiendo sospecharse en sujetos en quienes se
diagnostica una enfermedad de Parkinson que no mejora con levodopa y al poco tiempo de evolucin (2 a 3 aos) presentan
trastornos cognitivos. Similarmente en pacientes en quienes se diagnostica una demencia, que precozmente presentan un sndrome
parkinsoniano. En la enfermedad de Parkinson, los trastornos cognitivos son de aparicin tarda despus de 10 a 20 aos de
evolucin, debiendo replantearse el diagnstico de enfermedad de Parkinson ante la aparicin precoz de trastorno cognitivo.
Se caracterizan por un inicio progresivo con importantes alteraciones del comportamiento (que lo confunde con cuadros

Demencia
frontotemporal

Apraxia del
habla
progresiva

Demencia
cortical
posterior

82

psiquitricos), junto con un trastorno cognitivo en que destaca la alteracin del razonamiento, incapacidad para la resolucin de
problemas y en el lenguaje, pero con relativa preservacin de la memoria, al menos en las fases iniciales de la enfermedad.
Frecuentemente se inicia antes de los 65 aos de edad.
Variante
Ms frecuente y se caracteriza por trastornos en la programacin de la conducta con apata e impulsividad, la atrofia
frontal
compromete la corteza prefrontal como la dorsolateral (apata) corteza orbitaria y medial (impulsividad) comienzo
insidioso, deterior precoz de la conducta social, deterior de la conducta social, perdida precoz de la introspeccin
Afasia
La atrofia compromete el rea de broca del hemisferio izquierdo y se presenta con una mezcla de agramatismos,
progresiva
disartria o apraxia del habla con anomia. Durante dos o ms aos el paciente conserva su memoria que le permite
no fluente
llevar una vida normal y finalmente llega la demencia. Parafasias fonemicas.
Trastorno insidioso de la fluidez verbal. Les cuesta encontrar las palabras, las frases son cortas, agramaticales, con
parafasias fonmicas. En fases iniciales tienen conciencia de su trastorno y la exploracin neuropsicolgica es
normal. Pueden presentar cierto grado de ansiedad, preocupacin e, incluso, irritabilidad, pero no trastorno del
comportamiento. Con frecuencia el lenguaje se emite con dificultad, mal entonado y mal modulado. La repeticin es
mala, pero la comprensin est preservada. La escritura est alterada por la misma dificultad para encontrar las
palabras, los agramatismos y las paragrafias. A medida que el cuadro avanza aparecen trastornos de la comprensin
y la fluidez verbal sigue disminuyendo, tendiendo al mutismo y a la prdida de iniciativa de comunicacin no verbal.
La mayora de los pacientes con suficientes aos de evolucin terminan por presentar signos o sntomas de difusin
de la degeneracin a otras reas corticales y desarrollan una demencia, con signos motores de degeneracin frontal
(alteracin secuencias motoras, toqueteos compulsivos, etc.), alteracin del pensamiento abstracto, de las funciones
ejecutivas, con alteraciones de la personalidad y del comportamiento (apata, indiferencia, irritabilidad, etc). Ms
tarde aparecen alteraciones prxicas, del equilibrio, de la marcha y la deglucin.
Demencia
Puede presentarse desde el inicio un defecto en el conocimiento semntico que se expresa tanto en encontrar o
semntica
comprende el nombre de un objeto o dibujo, como en la capacidad no verbal de establecer asociaciones y diferencias
entre objetos. La atrofia compromete especialmente los lbulos temporales. Discurso fluente vaco, parafasias
semnticas, prdida del significado de las palabras. Defecto en el reconocimiento de rostros familiares. Repeticin
adecuada y agnosia visual asociativa.
Los pacientes con demencia semntica tienen un lenguaje fluido, y, al principio, la conciencia de su defecto es
escasa. Se trata de una profunda alteracin del significado de las palabras, tanto para denominarlas como para
comprenderlas. Los aspectos fonolgicos y sintcticos estn bien conservados. El lenguaje del paciente es abundante
y aparece incluso francamente charlatn, pero el contenido es farragoso por la abundancia de parafasias
semnticas, pero no fonmicas. De manera progresiva al cuadro se van sumando trastornos de conducta que se hace
ms rgida, estereotipada, centrada en s mismo e indiferente al entorno. El trastorno del lenguaje se agrava hasta la
incomprensin total, y en estadios avanzados la fluidez va
disminuyendo hasta el mutismo, asociado a un deterioro cognitivo grave.
Alteracin del habla progresiva y degenerativa que se inicia con disartria, se agrega disartria hasta llegar a demencia tipo frontal.
La denominada apraxia progresiva primaria supone la aparicin de una apraxia progresiva sin demencia asociada, al menos en los
estadios iniciales. Aunque en muchos casos no pueda descartarse que se trate de una enfermedad de Alzheimer con una forma de
inicio focal cortical, la falta de trastorno del lenguaje, que generalmente se agrega a la sintomatologa focal y se hace importante a
medida que avanza la enfermedad, disminuye esta
posibilidad.
La demencia cortical posterior es un sndrome clnico caracterizado por una afectacin progresiva de las funciones visuales
complejas en forma de agnosia visual o de alteraciones visuoespaciales. La agudeza y los campos visuales estn conservados, e
inicialmente no hay alteracin de otras reas cognitivas. A medida que avanza el curso de la enfermedad, poco a poco, stas

Demencias
degenerativa
s
secundarias
subcorticales

83

aparecen y se desarrolla una demencia.


A diferencia del Alzheimer, el inicio de la demencia vascular frecuentemente es brusco, con una evolucin escalonada a medida que
Demencia
se repiten los ataques isqumicos transitorios o los infartos, existiendo una relacin temporal con el inicio de las dificultades
vascular
cognitivas. El examen neurolgico puede evidenciar algunos
defectos focales (signo de Basbinki, trastorno de la marcha y/o dficit motores, del campo visual, del lenguaje). Frecuentemente
existen factores de riesgo vasculares como hipertensin, diabetes, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares y cerebro
vasculares previas (los que aumentan la posibilidad de desarrollar una enfermedad de Alzheimer).
La afectacin del sistema extrapiramidal es una condicin caracterstica de las demencias subcorticales. La enfermedad de Parkinson, parlisis
supranuclear progresiva, atrofia multisistmica, la forma rgida de la enfermedad Huntington y muchos procesos secundarios de los ganglios
basales cursan con parkinsonismo y demencia. Entre un 20 y un 30% de los pacientes con enfermedad de Parkinson cumplen criterios de
demencia
Enlentecimiento psicomotor, signo caracterstico de demencia subcortical. Bradicinesia y bradipsiquia.
Los cambios en la personalidad tambin son frecuentes en este tipo de demencias, aptico, falto de motivacin y con
marcado desinters. La depresin tambin es frecuente y no suele correlacionarse con la severidad del trastorno motor, ni
Cuadro
con la de las alteraciones funcionales.
clnico
Las alteraciones de memoria consisten fundamentalmente en una dificultad en recuperar la informacin ya almacenada,
manteniendo la capacidad para
aprender nueva informacin bastante tiempo a lo largo de la evolucin de la enfermedad, a diferencia de la enfermedad de
Alzheimer, que desde el principio de la evolucin muestra un trastorno en el procesamiento de la nueva informacin.
La alteracin de otras funciones cognitivas est tambin relacionada con la dificultad que presentan los pacientes para
manejar conocimientos ya adquiridos, lo que tiene como consecuencia la aparicin de dficit en el clculo y en el manejo
del pensamiento abstracto.
En general se puede decir que el grado de deterioro cognitivo no es tan severo si lo comparamos con el deterioro presente
habitualmente en las
demencias corticales. No slo existen diferencias cuantitativas, tambin las hay cualitativas, y el exponente ms claro es la
prctica ausencia de afasia, apraxias y agnosias en las demencias subcorticales frente a las corticales.
Tambin se puede destacar la presencia de alteraciones del lenguaje que consisten en disartria, hipofona o incluso
mutismo.
La bradipsiquia es un sntoma inicial en muchos pacientes con enfermedad de Parkinson. Los pacientes con demencia tienen
Demencia
alteraciones de la memoria, dificultades para mantener la atencin, dficit en funciones ejecutivas y bradipsiquia, que no se asocian
tipo
a dficits corticales como apraxia o afasia. Las alteraciones visuoespaciales son frecuentes y, a medida que avanza la enfermedad,
parkinson
pueden hacer aparicin ciertos trastornos del lenguaje como la disnomia. La depresin es frecuente y afecta en torno al 30% de los
casos.
Demencia
La parlisis supranuclear progresiva se asocia con demencia en el 60-80% de los casos, de caractersticas similares a las de la
parlisis
enfermedad de Parkinson.
supra
Se distinguen fundamentalmente por la aparicin temprana de trastorno de la marcha, sntomas pseudobulbares (disartria) y
nuclear
labilidad emocional, rigidez axial y parlisis de la mirada vertical.
progresiva
La forma de presentacin de la enfermedad de Huntington es variable con sntomas neurolgicos y/o psiquitricos. Alteraciones
EH
leves de la personalidad, memoria y coordinacin motora son frecuentemente los sntomas iniciales. En ocasiones, el cuadro ms
evolucionado con corea, trastornos oculomotores y de los movimientos voluntarios se acompaa de demencia progresiva. Los dficit
cognitivos incluyen alteracin de la concentracin, atencin y funciones ejecutivas. El trastorno de la memoria resulta prominente y
puede ser debido a dificultades con el almacenamiento y recuperacin de la informacin. Los trastornos afectivos son la patologa
psiquitrica ms frecuente y llega a afectar al 50% de la poblacin afectada.
Degeneraci
La degeneracin corticobasal se caracteriza por un comienzo asimtrico y se manifiesta clnicamente por una combinacin de

n cortico
basal

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alteraciones neuroconductuales (apraxia, sndrome del miembro ajeno, conducta de tipo frontal), alteraciones del movimiento
(rigidez, mioclonas, distona de miembros) y otras manifestaciones como parlisis supranuclear de la mirada, parlisis
pseudobulbar y signo de Babinski. Desde un punto de vista neuropsicolgico se caracteriza por un deterioro cognitivo global
moderado, un sndrome disejecutivo ms severo que el de los pacientes con enfermedad de Alzheimer, dficit de aprendizaje
explcito sin dificultades de retencin, trastornos de la ejecucin motora dinmica (organizacin temporal, coordinacin bimanual,
control e inhibicin) y trastornos prxicos asimtricos.