ACTUALIZACIN

Artritis reumatoide (I)

C. Barbadillo Mateos
Servicio de Reumatologa. Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda.

Palabras Clave:

Resumen

- Artritis reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es la artropata inflamatoria crnica ms frecuente, afecta aproximadamente al 0,5-1% de la poblacin general. La etiologa de la AR es desconocida y su patogenia solo
parcialmente conocida a da de hoy. En los ltimos aos se han estudiado e identificado mltiples
factores de riesgo para su desarrollo. Sabemos que intervienen factores genticos y ambientales y
que la interaccin de ambos puede ser determinante en el desarrollo de la enfermedad. La artritis
suele ser simtrica y se localiza en las articulaciones perifricas, siendo la afectacin axial y de
las articulaciones proximales menos comn. Tambin se pueden producir manifestaciones extraarticulares y se asocian comorbilidades que condicionan el pronstico. El diagnstico y el tratamiento precoz son prioritarios, si bien en fases tempranas puede ser difcil distinguir la AR de otras formas de poliartritis inflamatorias, siendo para ello importante apoyarse en pruebas de laboratorio y
de imagen.

- Epidemiologia
- Etiopatogenia
- Criterios de clasificacin
- Factores pronsticos

Keywords:
- Rheumatoid arthritis
- Epidemiology

Abstract

- Pathogenesis

Rheumatoid arthritis

- Criteria for classification

Rheumatoid arthritis (RA) is the most common chronic inflammatory arthritis and affects around
0.5-1% of the general population. The aetiology of RA is unknown and its pathogenesis is only partially known. In recent years several risk factors for the development of the RA have been studied
and identified. It is known that genetic and environmental factors have an influence in the origin of
the disease. Symmetrical joint involvement is characteristic and affects the peripheral joints, while
the involvement of axial and central joints is less common. Extra articular features and comorbidity
may occur and determine the prognosis. Early recognition and treatment are important, however, in
patients with early disease it is often difficult to distinguish from other forms of inflammatory polyarthritis; in such cases laboratory and image testing are important.

- Prognosis factors.

Concepto

Epidemiologa

La artritis reumatoide (AR) es una poliartritis crnica muy

frecuente, de etiologa desconocida y mediada por mecanismos autoinmunes1. Si no se reconoce y trata adecuadamente
se produce un dao articular irreversible con prdida de calidad de vida e incapacidad laboral. Las manifestaciones extraarticulares son marcadores de gravedad y se asocian con
un aumento de la morbilidad y mortalidad prematura.

Segn el estudio EPISER del ao 2000, la prevalencia estimada de la AR en Espaa en la poblacin mayor de 20 aos
fue del 0,5%. Por sexos, la prevalencia estimada fue del 0,8%
en mujeres y de 0,2% en varones2. La incidencia en Europa
es de 20-300 casos por 100.000 habitantes por ao. Tanto la
incidencia como la prevalencia aumentan con la edad hasta
alrededor de los 70 aos.
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Etiopatogenia
Los factores genticos y medioambientales tienen un papel
esencial en el desarrollo de la AR. Por una parte, la tasa de
concordancia en gemelos monocigotos es del 12-15%. Adems, ms del 50% de los pacientes son portadores de los subtipos HLA-DR1 y HLA-DR4 (eptopo compartido). De los
estmulos medioambientales el mejor definido es el tabaco,
que cuando interacta con los genes incrementa la susceptibilidad 20-40 veces3. El sexo femenino, la historia familiar, la
obesidad y la edad son tambin factores asociados con el desarrollo de la enfermedad. Influencias epigenticas como la
hipometilacin de ADN o expresin de micro ARN pueden
incrementar la expresin de genes proinflamatorios.
Es posible que el proceso patognico de la AR ocurra antes
de la etapa sintomtica de la enfermedad. De hecho, la produccin de anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados
(anti-PCC) y de factor reumatoide (FR) puede preceder incluso una dcada a la aparicin de los sntomas de la enfermedad.
Los eventos son iniciados y amplificados por la interaccin de
la clula presentadora de antgeno con los linfocitos T CD4+.
Como consecuencia de esta interaccin se activan los macrfagos y sinoviocitos tipo fibroblstico, que producen una cascada de citocinas proinflamatorias. Virtualmente todas las clulas del sistema inmune han sido implicadas en la patogenia
de la enfermedad. Las clulas B que estn presentes en los
infiltrados inflamatorios participan en el desarrollo y activacin de las estructuras pseudolinfoides, regulan la funcin de
las clulas dendrticas y producen citocinas y autoanticuerpos.
Adems, hay indicaciones de la participacin de la inmunidad
innata en la inflamacin y la destruccin articular.
El papel de las citocinas en la patogenia de la AR se ha
desvelado en los ltimos aos. El factor de necrosis tumoral
(TNF) participa en la iniciacin y perpetuacin de la artritis
y la IL-1 tiene un papel relevante en la propagacin de la
inflamacin y el dao articular. Adems, hay otras citocinas
proinflamatorias que modulan y participan en la patogenia
de la enfermedad como la IL-6, IL-12, IL-15, IL-17, IL-18,
IL-22 o IL-23. Por otro lado, la IL-4 e IL-10 poseen actividad antiinflamatoria.
La reabsorcin sea est mantenida por un balance entre
la reabsorcin va osteoclastos y la formacin sea va osteoblastos. La maduracin del osteoclasto requiere la estimulacin por el ligando de receptor activador para el factor nuclear k B(RANKL) expresada por los osteoblastos y la
adhesin por la molcula de adhesin intercelular tipo
1(ICAM1). La IL-1 y el TNF favorecen la reabsorcin sea
mediante la induccin de RANKL e ICAM1 en los osteoblastos.

Formas de comienzo
Poliarticular de inicio insidioso
La forma de presentacin ms frecuente tpica-clsica es la
poliarticular de inicio insidioso, con afectacin simtrica de
pequeas articulaciones de manos y pies con posterior afec-

tacin de grandes articulaciones4. Las articulaciones interfalngicas distales (IFD) de las manos suelen mantenerse intactas.

Polimialgia like
Otra forma de presentacin ms frecuente en el anciano es el
tipo polimialgia like con afectacin de cintura escapular y
pelviana, siendo la palpacin de sinovitis perifrica indetectable al principio, pudiendo tardar meses o incluso aos en
aparecer.

Reumatismo palindrmico
La aparicin episdica es menos comn, con un patrn de
mono o poliartritis migratoria de horas o das de duracin,
con un intervalo libre de sntomas que puede durar de das a
meses. La proporcin de pacientes que desarrollan AR vara
en diferentes estudios entre el 30-60%, aumentando este
porcentaje al 83% en los portadores de anti-PCC5. El uso de
antimalricos puede reducir la progresin a AR.

Monoartritis
La inflamacin monoarticular persistente con frecuencia de
una articulacin grande como rodilla, hombro, cadera, mueca o tobillo puede ser la nica manifestacin o preceder al
desarrollo de un proceso poliarticular. En los casos de progresin, el intervalo de tiempo entre monoartritis y poliartritis puede oscilar entre das y varias semanas.

Manifestacin extraarticular
Excepcionalmente, hay pacientes con manifestaciones extraarticulares como ndulos subcutneos, afectacin intersticial
pulmonar u otras, en ausencia de artritis.

Manifestaciones clnicas
La AR muestra una gran variedad de manifestaciones clnicas. En el comienzo, suelen predominar las manifestaciones
articulares que pueden asociarse a otros sntomas generales
como astenia, anorexia, disminucin de peso o febrcula. El
modelo ms caracterstico de la enfermedad es una inflamacin poliarticular, simtrica, sobre todo de pequeas articulaciones de las
manos, con rigidez de las mismas de ms de treinta minutos de
duracin. En la mayora de los pacientes, el comienzo es lento
e insidioso, y la rigidez matutina puede preceder al dolor. La
afectacin axial y de articulaciones proximales como las interfacetarias y atloaxoidea en la columna cervical, acromioclavicular, esternoclavicular, cricoaritenoidea y caderas y
hombros es menos comn6. Las articulaciones IFD de las
manos y las de la columna dorsal y lumbar suelen mantenerse intactas. El paciente puede progresar de diferentes formas,
habindose descrito tres patrones evolutivos7.

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Curso intermitente (15-20%)

Caracterizado por periodos de remisin parcial o total. En
general, el periodo de remisin es superior al de actividad,
pero en cada episodio inflamatorio sucesivo aumenta el nmero de articulaciones afectadas.

Curso remitente (10%)

Se caracteriza por periodos de remisin prolongados de la
enfermedad. En estos pacientes predomina el comienzo agudo.

de los dedos. Las articulaciones IFP inflamadas adquieren

aspecto fusiforme. En fases avanzadas, si la enfermedad no se
trata o es refractaria al tratamiento, se pueden producir tres
tipos de deformidades en los dedos: a) inestabilidad en la IFP; b)
deformidad en boutonnnire (ojal), con hiperflexin de la IFP
e hiperextensin de la IFD y c) deformidad en cuello de cisne con hiperextensin de la IFP e hiperflexin de la IFD. En
cuanto al pulgar, destaca la deformidad en Z con flexin de la
MCF y extensin de la IF. Aunque no es caracterstico de
la enfermedad, las articulaciones IFD pueden afectarse excepcionalmente, obligando al diagnstico diferencial con la
artrosis y la artropata psorisica10.

Codos
Enfermedad progresiva (65-70%)
La evolucin es progresiva e incapacitante, con afectacin
aditiva de las articulaciones.

Se afectan de forma infrecuente, funcionalmente la primera

manifestacin es la limitacin de la extensin, posteriormente puede afectarse la flexin y la prono-supinacin. Los codos en actitud de flexin mantenida se observan si no existe
respuesta teraputica adecuada.

Manifestaciones articulares individuales

Manos
La afectacin de las manos es prcticamente constante en la
AR. La inflamacin simtrica de los carpos, metacarpofalngicas (MCF) e interfalngicas proximales (IFP) es tpica de la
enfermedad8. La tenosinovitis del retinculo de los flexores
en la cara volar del carpo puede producir compromiso del
nervio mediano, dando lugar al sndrome del tnel carpiano,
pudiendo ser la forma de presentacin en un 1-5% de los
pacientes9.
La inflamacin aguda de las MCF se aprecia fcilmente
por la desaparicin de los lmites entre los nudillos (fig. 1).
La sinovitis mantenida de estas articulaciones debilita el aparato capsuloligamentario que conduce a la desviacin cubital

Hombros
La artritis de hombros es frecuente en la AR, la inflamacin
es difcil de apreciar por ser una articulacin profunda. Puede aparecer adems bursitis subacromial, rotura del tendn
del bceps y afectacin del manguito de los rotadores11.

Pies

La articulacin tibioperoneoastragalina se daa con mayor

frecuencia en las formas graves y agresivas. Se manifiesta
como tumefaccin perimaleolar. Cuando se afectan los ligamentos, se produce una deformidad en pronacin y eversin
del pie. Si la inflamacin es persistente, se puede comprimir
el nervio tibial posterior a su paso por
el seno del tarso, originando el sndrome del tnel tarsiano.
En el tarso, las articulaciones afectadas con ms frecuencia son la subastragalina y la astrgalo-navicular. El
espasmo mantenido de los msculos
peroneos conduce a la deformidad tpica del pie plano y valgo.
En el taln es habitual la bursitis
retrocalcnea o los ndulos reumatoideos en el tendn de Aquiles. Tambin
se puede producir una rotura del tendn de Aquiles y fractura de estrs del
calcneo12,13.
La artritis de las articulaciones metatarsofalngicas (MTF) provoca dolor
con la deambulacin, y es el sitio donde aparecen las primeras erosiones del
pie. La inflamacin a este nivel se apreFig. 1. Sinovitis en interfalngicas proximales (IFP). Aspecto fusiforme de las manos y de metacarpofalanges
(MCF) con borramiento de los nudillos.
cia mal, aunque la compresin lateral
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conjunta de todas ellas provoca dolor, as como la palpacin

individualizada de las cabezas de los metatarsianos afectos.
Es frecuente la desviacin peroneal de los dedos, ms marcada en el primer dedo (hallux valgus). Se puede producir luxacin de las MTF desviacin de las cabezas de los metatarsianos en direccin plantar, produciendo la deformidad de los
dedos en garra. Se pueden formar callosidades plantares e
incluso necrosis por presin a este nivel.

Rodillas
En esta localizacin es fcil determinar la presencia de sinovitis y derrame. Se pueden producir deformidades en flexin
y con el tiempo es habitual la deformidad en varo o valgo. Se
debe palpar el hueco poplteo para buscar la existencia de
quiste sinovial (quiste de Baker). La ruptura de este puede
producir un cuadro clnico similar a una tromboflebitis14. El
diagnstico de quiste de Baker se debe confirmar por ecografa o resonancia magntica (RM)15.

Cadera
La cadera se ve afectada radiolgicamente en ms del 50%
de los pacientes con AR. Al ser una articulacin profunda, no
se aprecian signos de inflamacin, pero s limitacin y dolor
en todos los movimientos. Adems se pueden afectar las bolsas serosas que rodean la cadera: trocantrea, con dolor lateral o iliopsoas, con formacin de masa inguinal e isquitica.

Columna vertebral
Columna dorsal y lumbosacra
La afectacin de la AR a estos niveles es rara. Ocasionalmente puede existir inflamacin de las articulaciones interapofisarias.
Se pueden observar cambios radiogrficos en las articulaciones sacroilacas en los pacientes con AR tarda.
Columna cervical
La afectacin axial ms frecuente en la AR se produce en la
columna cervical, sobre todo C1-C2. La sinovitis crnica a
este nivel puede producir erosiones en la apfisis odontoides.
Se manifiesta como dolor y rigidez cervical irradiados a occipucio, y en ocasiones a la regin temporal y retroorbitaria.
Si se mantiene la inflamacin favorece la aparicin de luxacin atloaxoidea, que puede ocurrir en cuatro direcciones, y
que se encuentra hasta en un 30% de los pacientes: a) anterior, la ms frecuente, en la que el arco anterior del atlas se
desplaza hacia delante, protruyendo la apfisis odontoides en
el canal raqudeo; b) posterior, slo es posible si la apfisis
odontoides est fracturada, lo que permite el desplazamiento
posterior del arco anterior del atlas; c) vertical, en la que la
apfisis odontoides protruye a travs del foramen magnum
occipital y d) lateral, del atlas sobre el axis. Frecuentemente
se combinan las lesiones verticales con las laterales, provo-

cando lesiones complejas. Aunque rara, puede existir afectacin de articulaciones interapofisarias a otro nivel de la columna cervical, que contribuye a desestructurar la anatoma
normal de la columna cervical.

Otras articulaciones
Articulacin temporomandibular
El 55% presentan clnica y el 78% alteraciones estructurales
en distintas tcnicas de imagen. Cursa con dolor con la masticacin y limitacin de la apertura de la boca.
Articulacin cricoaritenoidea
Produce disfona y en ocasiones estridor inspiratorio.
Huesecillos del odo
Los pacientes con AR pueden experimentar prdida parcial
de audicin. Se puede producir flacidez de la membrana del
tmpano provocada por erosiones seas.
Articulacin esternoclavicular y manubrioesternal
Son poco sintomticas dada su relativa inmovilidad.

Manifestaciones extraarticulares
Son ms frecuentes en pacientes con FR positivo y anticuerpos anti-PCC16 erosiva y homocigotos para el subtipo DW4
de HLA DR4.

Ndulos reumatoides
Son la manifestacin extraarticular ms frecuente de la AR y aparecen en un 20-35% de los pacientes17. Histolgicamente se
caracterizan por un rea central de necrosis rodeada de una
corona de fibroblastos en empalizada rodeada a su vez por
una cpsula de colgeno. Pueden ser persistentes, disminuir
de tamao o desaparecer.
Los ndulos superficiales o subcutneos se desarrollan en
reas de presin, siendo ms frecuentes en los codos. Pueden
ser nicos o mltiples y de tamao variable. Tambin pueden
aparecer en los tendones, sobre todo los aquleos, y en las
vainas de los flexores de los dedos de la mano. Localizaciones
ms raras son: pabelln auricular, intradrmicos (relacionados con vasculitis) y ojo (fig. 2).
Los ndulos profundos aparecen en reas con cierta movilidad, como pericardio, pleura y parnquima cardiaco y
pulmonar.

Vasculitis
Ocurre generalmente en menos del 1% de los enfermos, y
suelen ser AR de larga evolucin y en tratamiento esteroideo.
La vasculitis se caracteriza por necrosis fibrinoide de la pared
con infiltrado inflamatorio transmural que conduce a la

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Fig. 2. Ndulos reumatoides mltiples en el dorso de ambas manos.

Fig. 3. Escleritis.

trombosis con isquemia. Dependiendo del tamao de los vasos, se producen diferentes sntomas como son las petequias
y las prpuras, los pequeos infartos ungueales, miocrdico y
gastrointestinales, la gangrena digital y la polineuropata.
Con menos frecuencia la vasculitis afecta al sistema nervioso
central, los pulmones y el rin.

rante con o sin neumona organizativa ocurre raramente en

la AR.

Manifestaciones cardiacas
Los pacientes con AR pueden padecer pericarditis, endocarditis o afectacin valvular18. La pericarditis es la manifestacin cardiaca ms frecuente, pero suele ser asintomtica. La
miocarditis es menos frecuente en la AR que en otras enfermedades del tejido conectivo y puede presentarse como una
insuficiencia cardiaca congestiva con mala contractibilidad
miocrdica en el ecocardiograma. El compromiso del endocardio puede causar insuficiencia mitral o artica.

Manifestaciones pulmonares
El derrame pleural es la manifestacin pulmonar ms frecuente en
la AR, suele ser asintomtico y encontrado de forma casual
en una radiografa de trax. El lquido pleural tiene caractersticas de exudado y presenta niveles bajos de glucosa y
complemento, y aumento de protenas, lactatodeshidrogenasa (LDH), adenosindeaminasa (ADA) y FR.
La neumonitis intersticial aparece en 10-50% de los pacientes. La mayora de las veces es asintomtica y constituye
un hallazgo post morten, aunque en ocasiones puede preceder
a la clnica articular. Se manifiesta con disnea, tos seca y sndrome constitucional, y en la exploracin se detectan crepitantes tipo velcro. Al inicio se observan alteraciones caractersticas en la tomografa computadorizada (TC) torcica de
alta resolucin, as como disminucin de la difusin de monxido de carbono en las pruebas de funcin respiratoria,
cuando en la radiografa de trax aparece un patrn intersticial reticulonodular, la enfermedad est ya muy evolucionada. Un nmero pequeo de pacientes tratados con metotrexato pueden desarrollar un cuadro clnico parecido que
responde a la suspensin del mismo. La bronquiolitis oblite-

Manifestaciones oculares
La queratoconjuntivitis seca es la manifestacin ocular ms
frecuente, y aparece en un 15-20% de los pacientes. La episcleritis y la escleritis la padecen alrededor del 1% de los pacientes, y esta ltima puede evolucionar a escleromalacia
perforante (fig. 3).

Amiloidosis
Aparece en aquellas formas de enfermedad que presentan
actividad inflamatoria persistente y prolongada. La amiloide
provoca lesiones por depsito en el rin (proteinuria y deterioro de la funcin renal), el hgado (colostasis), el corazn
(insuficiencia cardiaca) o el intestino (diarrea).

Manifestaciones musculares
En la AR es habitual la debilidad y atrofia muscular por desuso. La utilizacin de esteroides puede provocar la aparicin
de miopata esteroidea.

Manifestaciones seas
En la AR se observan dos patrones de osteopenia: yuxtaarticular (relacionada con factores locales) y difusa (multifactorial). En esta ltima influyen la inmovilizacin, el empleo de
esteroides durante largos periodos de tiempo, incluso en dosis baja, y la actividad de la enfermedad.

Aumento del riesgo cardiovascular

Se debe al desarrollo de aterognesis acelerada. Se ha calculado que el riesgo relativo de desarrollo de un episodio carMedicine. 2013;11(30):1841-91845

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diovascular (CV) en sujetos con AR es de alrededor del doble

que las personas de la misma edad y del mismo sexo sin este
proceso. El incremento de episodios CV en sujetos con AR
es independiente de la presencia de los factores tradicionales
de riesgo CV19.

Son anticuerpos dirigidos contra la fraccin Fc de la IgG. El FR se

encuentra en el 70-80% de los pacientes con AR. Los ttulos
elevados se asocian, en general, con una enfermedad ms
grave, con ndulos reumatoides y peor evolucin. Se pueden
encontrar en el 1% de la poblacin sana mayor de 60 aos y
en pacientes con enfermedades reumticas autoinmunes, infecciones bacterianas crnicas, infecciones virales, disproteinemias, enfermedades crnicas hepticas, enfermedades crnicas pulmonares y tumores20.

siones aparecen inicialmente en zonas adyacentes al cartlago articular. El tiempo mnimo para la deteccin de cambios estructurales est alrededor de los 6-12 meses. En la
mano, los primeros cambios radiolgicos ocurren en las
articulaciones MCF e IFP. En el pie, se detectan inicialmente en las articulaciones MTF e IFP. En la prctica clnica, esta tcnica se utiliza para evaluar la progresin de la
enfermedad.
La ecografa y la RM son tcnicas muy sensibles que detectan cambios precoces. La ecografa es muy til en la AR
precoz, pero tambin en la AR establecida cuando la extensin de las secuelas y de la proliferacin sinovial ocasionan
dudas razonables sobre el grado de inflamacin subyacente y,
en general, en cualquier situacin en que la ecografa facilite
la toma de una decisin teraputica. La RM ha mostrado ser
ms sensible que el examen fsico y la radiografa convencional para la deteccin de cambios articulares inflamatorios y
destructivos en la AR temprana. Su elevado coste y limitada
accesibilidad la convierten en una tcnica reservada para situaciones especiales. Sin embargo, existen datos slidos de su
valor predictivo, en especial del edema seo paraarticular, en
la aparicin posterior de erosiones radiogrficas. Tanto la
ecografa como la RM se encuentran en fase de validacin en
diferentes estudios y no se recomienda su uso en la prctica
clnica rutinaria.

Anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados

Diagnstico

Su determinacin tiene valor en la confirmacin del diagnstico de la enfermedad en pacientes con artritis de reciente
comienzo, y en la identificacin de pacientes con peor pronstico. En la actualidad se utilizan pptidos sintticos citrulinados como sustrato de ELISA, lo que mejora la sensibilidad de la tcnica y permite su cuantificacin. Comparados
con el FR, tienen una mayor especificidad (96% frente al 86%)
con una sensibilidad similar21.

La AR se diagnostica clnicamente. La presencia de una poliartritis simtrica en una mujer con afectacin de las pequeas
articulaciones de las manos y los pies es casi exclusiva de esta
enfermedad. La presencia de anti-PCC y FR en el suero y la
presencia de erosiones radiolgicas son datos adicionales que
confirman el diagnstico. Existen criterios de clasificacin de
la AR que han mostrado buena sensibilidad y especificidad
para diagnosticar casos de AR en fases avanzadas, como los
criterios de clasificacin de la ACR de 198722. Sin embargo,
aunque estos criterios fueron bien aceptados como un punto
de partida para la definicin de la enfermedad, y para intentar discriminar pacientes con AR establecida de aquellos que
padecan otra enfermedad reumtica, no son vlidos para
identificar pacientes que podran beneficiarse de una intervencin precoz eficaz. Por este motivo, se han desarrollado
los criterios de clasificacin EULAR/ACR de 201023 (tabla 1).
Es fundamental diferenciar cuanto antes la AR de otras
formas de artritis con pronstico y abordaje diferentes, por
lo que los pacientes con artritis de reciente comienzo deben
considerarse una prioridad diagnstica, tanto por el mdico
de Atencin Primaria como por el reumatlogo. Diferentes
sociedades cientficas incluida la Sociedad Espaola de Reumatologa (SER) han elaborado junto con mdicos de Atencin Primaria protocolos de derivacin de artritis de reciente comienzo (tabla 2).
Algunas otras enfermedades poliarticulares como la artritis psorisica, el lupus eritematoso sistmico y la artritis
causada por el Parvovirus B19, el virus de la hepatitis C y, con
menos frecuencia, la causada por el virus de la rubola pueden parecerse a la AR. En estos casos, la historia clnica y las

Pruebas de laboratorio
Ninguna prueba de laboratorio es diagnstica para la AR. Sin
embargo, algunas ayudan a confirmar el diagnstico y a anticipar el pronstico de la enfermedad.

Factor reumatoide

Reactantes de fase aguda

La elevacin de la velocidad de sedimentacin globular
(VSG) y de la protena C reactiva (PCR) refleja la presencia
e intensidad de un proceso inflamatorio, pero no es especfica de la AR. La PCR parece reflejar mejor la fase aguda de
la inflamacin y la VSG la combinacin de la fase aguda y la
fase crnica. Las situaciones que producen una mayor variacin de los reactantes de fase aguda son las infecciones, la
ciruga, los traumatismos, las quemaduras, los infartos tisulares, las inflamaciones de origen inmune y las neoplasias.

Tcnicas de imagen
La radiologa convencional es la tcnica de imagen estndar en la
AR. Los primeros signos radiolgicos son la osteoporosis
paraarticular y el aumento de partes blandas. La disminucin del espacio articular, que corresponde a la prdida del
cartlago articular, sigue a los cambios anteriores. Las ero1846Medicine. 2013;11(30):1841-9

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ARTRITIS REUMATOIDE (I)

TABLA 1

TABLA 2

Puntuacin

Criterios de derivacin de artritis del proyecto SERAP: presencia durante > 4

semanas de

Criterios para la clasificacin 2010 del American College of

Rheumatology/European League Against Rheumatism para la artritis
reumatoide

Criterios de derivacin de artritis de reciente comienzo a atencin

especializada

1. Tumefaccin en dos o ms articulaciones, valorable mediante el squeeze test

(compresin lateral de metacarpofalngicas o metatarsofalngicas)

Poblacin objetivo (quin debe hacerse la prueba?) pacientes que:

1. Tienen al menos una articulacin con sinovitis clnica definitiva (edema)a

2. Afectacin de articulaciones metacarpofalngicas o metatarsofalngicas

2. Con sinovitis no explicada mejor por otra enfermedad

3. Rigidez matutina de ms de 30 minutos de duracin

Criterios de clasificacin para la AR (algoritmo basado en puntuacin:

sumar la puntuacin de las categoras A-D; una puntuacin de > 6/10
es necesaria para la clasificacin de un paciente con AR definitiva)b

Criterios de derivacin especficos de la artritis reumatoide segn Emery

1. Tumefaccin en tres o ms articulaciones

A. Compromiso articularc
Una articulacin grande

2. Dolor con la palpacin en articulaciones metacarpofalngicas o

metatarsofalngicas

2-10 articulaciones grandes

3. Rigidez matutina de ms de 30 minutos de duracin

1-3 articulaciones pequeas (con o sin compromiso

de articulaciones grandes)d 2
4-10 articulaciones pequeas (con o sin compromiso
de grandes articulaciones)

Ms de 10 articulaciones (al menos 1 articulacin pequea)

B. Serologa (al menos 1 resultado de la prueba es necesaria

para la clasificacin)
FR negativo y ACPA negativo

FR dbil positivo o ACPA dbil positivo

FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo

Existen varias recomendaciones sobre criterios de derivacin desde Atencin Primaria a

especializada, aunque ninguna se ha validado o estudiado de manera prospectiva,
habindose realizado las existentes mediante consenso. La SER, dentro del proyecto SERAP,
ha establecido junto con mdicos de Atencin Primaria tres criterios de derivacin de
artritis de reciente comienzo. Se recomienda la derivacin cuando ha estado presente al
menos uno de los tres criterios durante un mnimo de 4 semanas. En otros trabajos25
tambin se establecen criterios especficos de derivacin de la artritis reumatoide. Aunque
son similares, los criterios de derivacin de artritis de reciente comienzo son menos
restrictivos. Actualmente se acepta que toda artritis de ms de 4 semanas de duracin debe
ser referida a atencin especializada, independientemente del diagnstico de sospecha,
salvo en el caso de sospecha de artritis sptica, que debe ser referida inmediatamente, sin
esperar las 4 semanas de evolucin.

C. Reactantes de fase aguda (al menos 1 prueba es necesaria

para la clasificacin)e
PCR normal y VSG normal

PCR anormal o VSG anormal

D. Duracin de los sntomasf

Menos de 6 semanas

6 semanas o ms

Los criterios tienen por objeto la clasificacin de nuevos pacientes.

b
Aunque los pacientes con una puntuacin de < 6/10 no pueden clasificarse como AR, su
condicin puede ser reevaluada y los criterios pueden cumplirse acumulativamente con el
tiempo.
c
Las articulaciones interfalngicas distales, las primeras articulaciones carpometacarpianas
y la primeras articulaciones metatarsofalngicas estn excluidas de la evaluacin.
d
Articulaciones grandes se refiere a hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.
e
Articulaciones pequeas se refiere a articulaciones metacarpofalngicas, articulaciones
interfalngicas proximales, de la segunda a la quinta articulacin metatarsofalngica,
articulaciones interfalngicas del pulgar y las muecas.
f
Duracin de los sntomas del paciente se refiere al autoinforme de la duracin de los signos
o sntomas de sinovitis.
ACPA: anticuerpos antipptido citrulinado; AR: artritis reumatoide; FR: factor de riesgo; PCR:
protena C reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
a

pruebas de laboratorio pueden ayudar a confirmar o descartar el diagnstico.

Factores pronsticos
Tras establecer un diagnstico correcto, interesa identificar
en lo posible a aquellos pacientes que van a padecer de una
forma ms agresiva la enfermedad. As, la gua de prctica
clnica para el manejo de la AR en Espaa (GUIPCAR), realizada por un panel de expertos de la SER, establece que los
factores predictivos de enfermedad grave pueden clasificarse
en sociodemogrficos, dependientes de la propia enfermedad
y dependientes del tratamiento24.

Factores sociodemogrficos
Sexo femenino
En general, la mayora de los estudios coinciden en un
peor pronstico de la AR en mujeres, aunque existe un

subgrupo de varones con una enfermedad altamente discapacitante.

Edad
Es un factor pronstico controvertido. Aunque no existe unanimidad entre los distintos estudios, los pacientes con un comienzo de la enfermedad antes de los 40 aos tienen un peor pronstico funcional que los que empiezan despus de los 70 aos.
Bajo nivel de estudios
Se asocia a un aumento de la mortalidad de la enfermedad.
No tener estudios secundarios se asocia a una disminucin
de ms del 50% de la capacidad funcional.
La presencia de HLA-DR4 y/o eptopo compartido se ha
asociado a una mayor lesin estructural en pacientes con AR,
especialmente en pases anglosajones. La homocigosidad
para el eptopo, especialmente en los alelos DR 0401 y DR
0404, se asocia con formas ms graves de AR, ms concretamente con manifestaciones extraarticulares, y un mayor desarrollo de erosiones radiolgicas. La presencia del eptopo
fuera de una molcula DR4 (como DR1) parece que implica
un pronstico algo mejor.

Factores dependientes de la enfermedad

Factores de riesgo positivos y anti-PCC positivo
Las AR seropositivas, especialmente a ttulos elevados, suelen tener un curso clnico ms desfavorable, con mayor lesin estructural articular y mayor frecuencia de manifestaciones extraarticulares que las seronegativas.
Un nmero mayor de 20 articulaciones tumefactas al inicio
de la enfermedad
Predice la actividad futura, incluso la mortalidad. La participacin de un nmero importante de articulaciones, as como
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)

Evaluacin inicial de la artritis reumatoide

-Historia clnica
-Exploracin fsica: general y del
aparato locomotor
-Analtica: hemograma, VSG, PCR, FR,
anti-PCC, bioqumica heptica,
creatina, Ca, serologa para virus B y C
-Radiografa: trax, manos y pies

Diagnstico diferencial
Virus: parvovirus B19, rubola, hepatitis B,
alfavirus, HTLV-1
LES, sndrome de Sjgren,
dermatomiositis, enfermedad mixta del
tejido conectivo (EMTC)
Fibromialgia y sndrome de hipermovilidad
Artritis reactiva y artritis asociada a
enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Lyme
Artritis psorisica
Artritis microcristalina
Artritis infecciosa
Sndromes paraneoplsicos
Reticulohistiocitosis multicntrica
Artropata sarcoidea
Reumatismo fibroblstico

Factores pronsticos
Sociodemogrficos: edad, sexo, nivel de
estudios, hbito tabquico
Enfermedad: FR, anti-PCC, VSG, PCR,
nmero de articulaciones dolorosas y
tumefactas (NAD, NAT), afectacin de
articulaciones grandes, HAQ
Tratamiento: AINE, esteroides, FME

Fig. 4. Evaluacin inicial de la artritis reumatoide. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AR: artritis reumatoide; FR: factor de riesgo; NAD: nmero de articulaciones dolorosas; NAT: nmero de articulaciones tumefactas; PCC: antipptidos ciclicos citrulinados; PCR: protena C reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin
globular.

de articulaciones grandes, se relacionara con una evolucin

ms grave; por el contrario, aquellos pacientes con pocas articulaciones inflamadas y de pequeo tamao tendran un
mejor pronstico.
Actividad inflamatoria
Un valor de PCR dos veces por encima de lo normal en la
valoracin inicial del paciente se asocia con el desarrollo de
erosiones en 4 aos. Una VSG mayor de 60 mm en la primera hora, de forma continua, se asocia con ms incapacidad a
18 aos.
El grado de discapacidad valorado por el HAQ en la primera visita > 1 sobre 3 se asocia a incapacidad a 4 aos. La
rapidez con que aparecen las erosiones tambin se asocia con
peor pronstico.

Factores dependientes del tratamiento

Existe una asociacin entre mayor tiempo de tratamiento
con frmacos modificadores de enfermedad (FME) y un
mejor pronstico funcional a largo plazo. Los pacientes que
tardan en iniciar el tratamiento con FME tienen peor pronstico funcional que los que lo inician de forma precoz
(fig. 4).

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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