GUA N 4

GUIA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO (TEC)

ASPECTOS GENERALES
Es una lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energa mecnica.
Puede presentar dificultad para despertar, dificultad para hablar , confusin, cefalea intensa, vomitos, debilidad en todo el cuerpo
(Bibliografa 11).
POBLACIN OBJETIVO
La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes jvenes, adultos y adultos mayores que acuden a la Emergencia.
OBJETIVO
Mantener al paciente de modo tal que permita la mxima recuperacin de las lesiones primarias y revertir o prevenir la lesion secundaria.
Homogenizar la intervencion de enfermeria.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Disminucin de la
capacidad
adaptativa intra
craneal R/C
lesiones cerebrales
y descenso de la
perfusin cerebral.

META

Paciente
mantendr
una
adecuada
capacidad
adaptativa.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Valore el ABC
- Valore Glasgow. (GP E1)

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA

- Herniacin
cerebral

- IdentifIque signos neurolgicos focales - Hipoxemia

cada 5, 10 y 15 minutos.
- Coloque collarin
descartar lesin .

cervical hasta

- Valore la aparicin de signos de

agitacin psicomotriz.
- Administre anticonvulsivantes segn
prescripcin mdica.
- Valore respuesta pupilar.
- Mantenga
preparado el equipo
intubacin endotraqueal.
- Prepare al paciente para toma de
Rayos X de crneo.
- Prepare al paciente para toma de
procedimiento de TAC.

Evaluacin
por:

Grado III

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

Paciente mantiene
Glasgow de:

- Intensivista

12-14 puntos.

- Emergenci
logo

- No presenta
signos de agitacin
psicomotriz.
- Pupilas isocricas
fotoreactivas.

INTERVENCIN DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Administre
diurticos osmticos
segn prescripcin mdica.

Patrn respiratorio
ineficaz R/C
hiperventilacin,
posicin corporal y
deterioro de la
conciencia.

Paciente
mantendrn
adecuado
patrn
respiratorio.

- Controle funciones vitales.

PAM : 70 mmHg

- Controle PAM, FSC, PPC.

FSC : 50 ml/100gr

- Mantenga

PIC: 15 - 20 cm/H20

- Valore

el

- Mantenga

una PIC < 20mm H2O

patrn

respiratorio

- Hipoxemia

Evaluacin

va area permeable

- Alcalosis
respiratoria.

- Neuroci
rujano

- Insuficien
cia respi
ratoria
aguda.

- Aneste
silogo

- Coloque tubo orofaringeo (tubo de

mayo).
- Coordine la toma de muestra de
sangre y Aga.
- Valore resultados de AGA.
- Mantenga la cabecera de la cama
del paciente en 30.
- Realice aspiracin de secreciones
a demanda (GP A2).
- Monitorize saturacin de oxgeno
mediante pulsoximetra.

Grado III

- Paciente
evidenciar
un Glasgow de:
12-14 puntos.

- Intensivista
- Emergen
cista

- Gases arteriales
dentro de los
valores normales:
- Sat O2 = 95%
- PH = 7.4
- PO2 = 80-100
- PCO2 = 35-45

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA

- Coordine para la toma de placa de

Rayos X.
- Mantenga
preparado el
para intubacin.

Deterioro del
intercambio
gaseoso R/C
desequilibrio de la
perfusin, cambios
en la membrana
alveolar, oclusin de
la va area y
presencia de cuerpo
extrao o cada de
la lengua.

Paciente
mantendr
adecuado
intercambio
gaseoso.

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- HCO3 = 22-26
mEq/LT

equipo

- Valore presencia de
nauseosos y tusgeno.

reflejos

- Mantenga
el cuerpo
- Administre
oxgeno
prescripcin (GP A1).

alineado.
segn

- Presencia de reflejo
nauseoso y tusgeno.

- Mantenga una va area permeable.

- Alcalosis

- Realice aspiracin de secreciones a

demanda ( GP A2).

- Hipoxemia

- Coloque tubo orofaringeo (tubo de

mayo).
- Mantenga al paciente en posicin
semifowler y/o lateralizado.
- Administre oxgenoterapia segn
prescripcin (GPA1).
- Coordine toma de muestra de sangre
para gasometra.
- Valore resultados de gasometra

- Insuficien
cia respi
ratorio
aguda.

- Evaluacin
por mdico
de turno
- Coordina
cin con
personal
de Rayos X

Grado III

Paciente evidenciar:
F.R. : 16-18x
Sat. O2: 95%

AGA:

- PH = 7.4
- PO2 = 80-100
mmHg

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Mantenga preparado el equipo de

intubacin .

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA

- Prepare al paciente para la toma de

rayos X de trax.

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- PCO2 = 35-45
mmHg
- HCO3 = 22-26
mEq/LT

- Monitorize saturacin de oxgeno a

travs de oximetra de pulso.
Alteracin de la
perfusin tisular
cerebral,
cardiopulmonar
renal y perifrico
R/C deterioro del
transporte de
oxgeno a travs de
la membrana
alveolar capilar y
desequilibrio
ventiloperfusin.

Paciente
mantendr
una
adecuada
perfusin
tisular
cerebral,
cardiopulmon
ar gastro
intestinal y
perifrico

- Valore el estado de conciencia del

paciente.

- Isqumica
cerebral

- Controle funciones
vitales
enfatizando frecuencia cardaca y
presin arterial

- Hiperten
sin endo
craneana

- Coloque oxgeno segn prescripcin .

- Hipoxemia

- Emergen
cista de
turno

Grado III

- Paciente
evidenciar un:
- Glasgow de 1214 puntos
- PAM: 70ml/Hg

- Coloque va perifrica con catter

intravenoso N 14-16-18 calibre.
- Coordine el control seriado de
glicemia.
- Realice monitorizacin cardaca
(GP B2).

- Glicemia>90mg/dl

- Coordine toma de muestra de sangre

para anlisis de gases arteriales
(AGA) y valoracin de resultados.

- Llenado capilar
menos de 2 seg.

- FC: 60 a 80 x'

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Coloque sonda foley (GP D1).

- Controle BHE

- Diuresis horaria :

- Realice control estricto de diuresis.

30ccxhora

- Administre soluciones isotnicas

por va
endovenoso
segn
indicacin mdica.
- Mantenga preparado el coche de
paro y equipo para intubacin
endotraqueal.

- Presin venosa
central (PVC):

- Realice las coordinaciones para la

tomografa axial computarizada.

- 6-8cmH2O
- Presin intracraneal
cerebral (PIC):

- Realice la medicin de presin

intracraneal cada media hora
(GP E2).
Dolor R/C por
agentes lesivos
(fsicos).

Paciente no - Controle funciones vitales.

evidenciar ni
- Valore el dolor considerando las
manifestar
caractersticas
de
calidad,
signos de
intensidad, irradiacin y duracin.
dolor
- Administre
narcoticos
mdica.

analgesicos
y/o
segn
prescripcin

- <15-20cmH2O
- Shock
- Evaluacin
neurolgico mdico
emergencista.
- Arritmia
cardaca

II

- Paciente expresa
confort y alivio del
dolor.
- Comunica3-4horas
de sueo sin
interrupcin durante la
noche.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Comunique al mdico de turno

para el uso de otros analgesicos
ms potentes.
- Proporcione al paciente informacin
verbal y/o escrita sobre
los
analgsico/narcticos administrados.
- Si fuera posible coloque al paciente
en posisiones antlgicas.
- Pregunte al paciente si el dolor ha
disminuido si fuese posible.
- Valore signos de dolor como
taquicardia, diaforesis, agitacin,
polipnea, etc.

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Paciente presentar
valores normales de
signos vitales.
- FC: 60-80x
- FR : 16-18x.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

Ansiedad y/o temor

R/C amenaza de
cambio en el estado
de la salud,
amenaza de cambio
en el estado de su
rol.

Paciente
manifiesta
disminucin
de la tensin
emocional y
sentir ms
seguro.

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA

- Brinde soporte espiritual.

- Facilite visita de familiares allegados.

Depresin
emocional.

- Coordine con servicio social.

Agresividad y
aprehensin.

- Brinde
oportunidad de
un
reencuentro
consigo
mismo,
sus
ideales, metas y algn
intercambio con alguna persona
de su confianza o
ministro
de su religin.
- Explique al paciente en trminos
comprensibles, sobre su evolucin,
tratamiento, procedimientos a que
va a ser sometido y los cambios
de ambiente ( de ser posible).
- Estimule un ambiente de confianza en
el paciente y familia favoreciendo la
expresion de preocupaciones y
sentimientos sobre la hospitalizacin.
- Escuche dudas y/o temores del
paciente.

Bloqueo del
pensamiento.

- Psicologa
- Servicio
Social.

Grado II

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

- Paciente mantiene
una fase
tranquila.
- Paciente expresa
sus miedos y
temores.
- Paciente es cola
borador en su
tratamiento.
- Paciente
manifestar sentir
se cmodo y
tranquilo.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

- Permanezca al lado del paciente

en
los momentos de mayor
- Permita la i
colaboracin de la familia
en su cuidado y/o atencin.

INTERVEN
COMPLICACIO
CIN
GRADO DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO