RESPUESTAS DE LOS EQUIPOS DE SALUD MENTAL

ANTE SITUACIONES DE EMERGENCIA

APUNTE DE ESTUDIO

2010

Introduccin
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), define emergencia como una
situacin catastrfica o desastre que se produce por un evento natural (terremoto,
erupcin volcnica, huracn, deslave, grandes sequas, etc.), accidente tecnolgico
(ejemplo: explosin en una industria) o directamente provocada por el hombre (conflicto
armado, ataque terrorista, accidentes por error humano, etc.) en la que se ve amenazada
la vida de las personas o su integridad fsica y/o se producen muertes, lesiones,
destruccin y prdidas materiales, as como sufrimiento humano. Ante estas situaciones
de emergencia, no slo se hace necesario dar atencin a los problemas de salud fsica y
las prdidas materiales, sino tambin a atender la afliccin y consecuencias psicolgicas
del evento.
Se ha estimado que entre una tercera parte y la mitad de la poblacin expuesta sufre
alguna manifestacin psicolgica de consideracin, la mayora de estas respuestas
consideradas normales o naturales ante situaciones de gran impacto. Al mismo tiempo,
aparecen problemas de orden social que agravan el panorama psicolgico de las
personas que sufren los efectos de una emergencia.
Desde este punto de vista es importante el trabajo que realicen los equipos de salud
mental en la comunidad. Si bien existen ciertas normativas y estructuras en las distintas
instituciones, estas estructuras y ordenamientos sufren cambios rpidos y vertiginosos en
funcin de suplir las necesidades propias de la emergencia. En otras palabras, los
programas de salud mental, los equipos especializados y de atencin especfica, debern
dejar de lado la especializacin para intentar contener reacciones psicolgicas en toda la
poblacin. No existen equipos de adultos y equipos infantiles, no existen los programas de
vif y de depresin. Todo el equipo se transforma en el equipo de salud mental de
emergencia y deber estar preparado para abordar cualquier temtica. Una vez que la
emergencia pasa es importante como seal a la comunidad que el ordenamiento se
retoma.
En Chile existe una estructura y un ordenamiento de los sistemas de ayuda en salud
mental durante situaciones de emergencia. siguiendo las recomendaciones de la OMS, la
idea en una primera instancia, durante la situacin de crisis (el primer mes de ocurrido el
evento), es fortalecer la Atencin Primaria de Salud (cesfam, consultorios, cecof, postas
rurales, etc) y los referentes comunales (lderes naturales de la comunidad,
organizaciones vecinales, monitores de salud, etc.). El grueso de las personas piensan
que en situaciones de crisis son los hospitales quienes asumen un rol protagnico,
cuando en realidad el rol principal en esta primera fase es el de capacitar y capacitarse,
con el fin de estar preparado para la situacin de post-crisis, a contar aproximadamente
del segundo mes despus del evento, cuando la psicopatologa de complejidad
secundaria sufre un aumento importante.
Por ello, la intencin de este apunte de estudio es la de ordenar y sistematrizar
informacin que puede ser relevante a las distintas instancias que trabajarn en salud
mental durante esta crisis, orientado no slo a psiclogos sino a estudiantes y voluntarios

que quieran aportar en alguna lnea de accin. Clave es respetar las estructuras y
ordenamientos del sistema para no sobre intervenir en una comunidad, porque los
estudios muestran que una sobre intervencin, ya sea asistencial o de apoyo social,
victimiza a las personas y cronifica estados de nimo y disposiciones psicolgicas que
hacen mucho ms lenta y difcil la reconstruccin.
As, el artculo abracar un breve resumen de las reacciones psicolgicas ms frecuentes
en adultos en situaciones de catstrofes y posibles lneas de apoyo, separadas en
distintos niveles de trabajo que podran considerarse aspectos preventivos, en una
primera instancia, y de intervencin para la situacin postcrisis.
Nota: para trabajo especfico en nios, referirse a http://www.epuc.cl/noticias_epuc03.php
que condensa un excelente material resumido elaborado por profesionales de la Pontificia
Universidad Catlica. Muy recomendable los artculos orientados a profesores.
Reacciones Ms Frecuentes
Ante las situaciones de emergencia, ciertas reacciones emocionales son frecuentes. En
una breve descripcin podemos considerar:
.- Revivencia: dice relacin con el revivir el trauma. Es comn la presencia de recuerdos
intrusivos, sueos que provocan malestar, actuar o sentir que el evento estuviese
ocurriendo, malestar al exponerse a estmulos que recuerden el evento y respuestas
fisiolgicas a la exposicin de estmulos que recuerdan el evento. Tambin es frecuente el
despertar con sentimientos de angustia o indicadores de activacin del sistema nervioso
autnomo (sudoracin, inquietud, taquicardia, etc), an sin el recuerdo de haber soado
algo desagradable. Tres lneas de accin ayudan a manejar esto: intentar disminuir la
activacin fisiolgica en primera instancia (relajacin, respiracin controlada, etc.); una
vez que est se logre ( y slo si se logra), intentar reubicar temporalmente el recuerdo
intrusivo o la revivencia (esto ocurri hace 11 das, antes yo estaba haciendo esto, y
despus hice esto otro) y finalmente buscarle un sentido de aprendizaje a lo ocurrido.
.- Evitacin: es comn tener una respuesta de evitacin de pensamientos, sentimientos o
conversaciones asociadas al espesor. Aparece un cierto embotamiento psquico que
muchas veces hace parecer a la persona como menos reactiva a su entorno que de
costumbre. Surgen ganas de distanciarse de la gente, prdida de inters por actividades
habituales y dificultad para experimentar emociones relacionadas con el placer, la
intimidad, la sexualidad y la alegra. El no forzar ni obligar a la exposicin, respetando el
ritmo ms lento que implica el evitar, ha mostrado ser la forma ms efectiva de regular
esta reaccin. Acercarse de a poco a aquello que evitas, y no de golpe para no anclar
respuestas emocionales que luego sean muy difciles de manejar.
.- Hiper-Activacin: predominantemente de tipo vegetativa, la hiper-activacin se expresa
principalmente en una sensacin de motor andando constantemente. Hay dificultad para
conciliar o mantener el sueo, irritabilidad, problemas de concentracin, hipervigilancia y
respuestas exageradas de sobresalto. El cuidado de las rutinas de salud, alimentacin y
ejercicio es lo que mejores resultados ha mostrado para regular esta sensacin y evitar
que se convierta a futuro en un problema.
.- Catastrofismo: muchas personas reaccionan tambin preparndose para algo peor.
Esto es una reaccin frecuente en distintas situaciones que implican malestar o

descontrol. El problema ante terremotos como el recin vivido en Chile, que algo peor es
cercano al cataclismo. A quien le ocurre esto, tiende a pensar que algo probable va a ser
cierto y acta en funcin de lo que podra pasar y no de lo que est ocurriendo en el
presente. Convertir esto en estar preparado y prevenir dificultades parece ser la mejor
manera de no cronificar el estado.
.- Sensibilidad aumentada al control: la situacin de terremoto implica una conexin con la
prdida total de control. Esto genera en algunas personas una tendencia a querer
compensar eso en lo cotidiano, hacindose hipersensibles a la prdida de control sobre
cosas del da a da (por ejemplo, que un auto falle). Hay un intento por controlar cosas
poco prcticas (por ejemplo, una madre que pide que su nia no juegue para que no le
de hambre,
y as ahorrar alimento), especialmente aspectos de las relaciones
interpersonales (por ejemplo, horarios de llegada, obedecer rdenes, roles, etc.). Como
dice relacin con el control, la regulacin es ms bien un tema individual. Cada persona
que se reconoce en esta situacin puede conectarse con el soltar y dejar ser,
preguntndose es tan importante? qu es lo terrible de?.
.- Autoinculpacin o responsabilizacin: segn los estudios y experiencias clnicas, es una
de las sensaciones ms difciles de regular. Dice relacin con el culparse por cosas
hechas o no hechas antes, durante o despus de la situacin de crisis. Est asociado a la
sensacin de dolor: a mayor dolor emocional, mayor necesidad de sentir un cierto grado
de control de ese dolor. La autoinculpacin hace que el dolor sea provocado por mi y no
por un destino funesto, lo que permite un mayor control (por llamarlo de alguna manera).
No deb estar ah a esa hora, No debera haberle dado permiso para salir. Tratar de
convencer racionalmente a la persona que no es su culpa es contraproducente, por
cuanto sera entrar en el proceso de autoengao del otro. Aceptar la sensacin de culpa
ms que intentar corregirla resulta ser la mejor forma de ayudar a la persona a reconocer
y aceptar el dolor y su incontrolabilidad.
.- Sentimientos de vulnerabilidad: como reaccin inicial es probable que la mayora sino
todos se sientan vulnerables despus de una catstrofe. Sin embargo, hay algunas
personas que tienden a perpetuar esta sensacin durante un tiempo, haciendo un
esfuerzo emocional y cognitivo importante por seguir sintindose y actuando como
vulnerables. Esto usualmente va acompaado de reforzadores sociales y la idea es
ayudar a la persona a que no reconstruya su sensacin de si misma en torno a soy
dbil. Para lograrlo, se ha visto que resulta til el hacer cosas por otros y retomar rutinas
activas.
.- Sentimientos de desproteccin: parecido al anterior pero no igual. Ac no soy yo el dbil
para enfrentar el mundo, sino el mundo el peligroso y amenazante. De igual manera que
el catastrofismo, puede ser visto como una oportunidad de desarrollar conductas de
prevencin y estar preparado. La complicacin que pudiera surgir es que al cronificarse la
reaccin, configurara un cuadro de temores acentuados o fobias a espacios abiertos,
multitudes, animales, delincuencia, etc.
.- Desesperanza: es la sensacin de que nada bueno va a pasar. Guarda relacin con
eventos estresantes recurrentes (por ejemplo: terremoto tsunami rplicas corte de
suministros bsicos inseguridad por saqueo rplicas falso tsunami prdida de
comunicacin rplicas daos en el hogar prdidas materiales desalojos ver
noticias, etc.). No importa lo que haga, nada bueno pasar, por lo tanto no me esfuerzo
por hacer algo. Es una fuerte seal de cansancio, por lo que escuchar esta seal y

descansar es una de las respuestas que mejores resultados tiene para interrumpir a
sensacin. Jugar y contactarse con personas no desesperanzadas tambin ha mostrados
resultados positivos. Tener la esperanza de que en algn minuto la esperanza va a
volver.
La OMS resume las reacciones ms frecuentes en adultos en la siguiente tabla.

Manifestaciones frecuentes en adultos

Todas estas reacciones emocionales son masivas y de largo alcance y no configuran un

cuadro psicopatolgico. Segn la OMS, un gran error sera en esta primera respuesta de
los equipos de salud mental, el centrarse en atenciones individuales, por el corto alcance
que tiene la intervencin. Solo un porcentaje (no menor, por cierto) mantendr y
cronificar algunas de estas reacciones, configurando cuadros clnicos de cuidado que
requieren de atenciones individuales. Sin embargo, en esta primera reaccin de
emergencia son ms bien las intervenciones grupales y comunales las que ayudan no
solo a manejar estas respuestas, sino a prevenir futura psicopatologa.
Algunos criterios para determinar que una expresin emocional se est convirtiendo en
sintomtica son:
.- Prolongacin en el tiempo.
.- Conducta suicida.
.- Insomnio persistente.
.- Conductas agresivas
.- Alucinaciones

Trabajo de los equipos de salud mental

La labor a realizar por los equipos de salud mental podra dividirse en dos grandes
momentos: Prevencin e Intervencin (una hecha en la fase llamada de Crisis o Impacto y
la otra en la fase de post-impacto o de reconstruccin). La primera incluira acciones no
necesariamente llevadas a cabo por profesionales de salud mental, pero si de preferencia
con gua y asesora de estos. La segunda implica acciones especializadas que requieren
de un cierto entrenamiento profesional.
PREVENCIN:
En primera instancia el trabajo psicolgico apunta a apoyar y contener emocionalmente a
la poblacin con el fin de prevenir posibles reacciones psicopatolgicas futuras. En una
primera instancia en situaciones de catstrofe hay muchas reacciones emocionales
intensas, que no deberan ser catalogadas ni tratadas como trastornos. Las
investigaciones y la experiencia en situaciones de catstrofe, muestran que dentro de esta
primera respuesta de los equipos de salud se pueden considerar diversas acciones, que
van de menor a mayor complejidad, con el objetivo de reservar la psicoterapia y
farmacoterapia slo para los pacientes con trastornos psiquitricos formales, ya que es
el nico grupo que ha demostrado beneficiarse de estos tratamientos. Las distintas
acciones descritas son:
I.
Difusin: muchas personas sienten que sus reacciones son anormales y no
tienen acceso a averiguar bien si lo son. La idea de intervenir a este nivel es el de llevar la
informacin a la mayor cantidad de personas posibles, psicoeducando en torno a las
respuestas emocionales ms frecuentes y a los pasos a seguir en la red para buscar
apoyo psicosocial. Ac juega un rol fundamental la radio, la televisin y el internet.
II.
Debriefing emocional: es una tcnica de trabajo inicialmente grupal, pero con
variantes de aplicacin individual, que fue creada inicialmente para trabajar con personal
de rescate y equipos de salud. Hay autores que la comenzaron a utilizar tambin para la
poblacin general en situacin de catstrofe, aunque las investigaciones no muestran
resultados muy positivos.
Los objetivos del debriefing apuntan a prevenir trastornos, aminorar el impacto del evento
y normalizar sntomas. En su variante grupal, permite hacer un screening general y
detectar en el grupo a aquellas personas que necesitan apoyo individual. Busca ayudar a
las personas a lograr un relato ordenado de lo sucedido, facilitar la descarga emocional,
disminuir la intensidad y frecuencia de los sntomas y permitir un cierto equilibrio entre
emocin y procesamiento cognitivo.
Es una tcnica de intervencin breve que se realiza en dos sesiones, separadas por un
intervalo de tiempo de 2 meses. La primera sesin suele tener una duracin aproximada
de dos horas. La segunda sesin dura aproximadamente media hora, ya que tiene como
objetivo comprobar la desaparicin de las reacciones, y en el caso que continen en la
misma intensidad y frecuencia, derivar al paciente a un profesional de salud mental
especializado en tcnicas breves de intervencin en trauma psicolgico.
Hay diferentes variantes de debriefing, pero la con mejores indicadores, es la variante de
Gisela Perren-Klingler, fundadora del Instituto de Psicotrauma de Suiza. Consta de 7
pasos estructurados:

1.- La introduccin: el moderador aclara que el debriefing no es una psicoterapia y,

que lo que busca es aliviar parte de los sntomas presentes despus de una
exposicin traumtica
2.- El relato de los hechos: descripcin de la situacin vivida.
3.- Los pensamientos: el facilitador le pide a cada uno de los participantes que narre
sus pensamientos a lo largo de todo el desarrollo del evento.
4.- Las emociones: el entrevistador promueve la elaboracin de stos teniendo en
cuenta el suceso, basndose en la teora de que cada uno tiene sentimientos que
valen la pena ser contados y admitidos; esto lo hace preguntando cosas como, cul
fue la peor parte para cada uno de lo ocurrido
5.- La informacin de las reacciones postraumticas, y de cmo manejarlas: se educa
sobre posibles reacciones a partir del relato de las propias reacciones de los
participantes. Se desarrollan tcnicas de manejo de estrs;
6.- El ritual de despedida: esto es agregado por esta autora y dice relacin con
rituales simblicos de cierre de esta sesin.
7.- La conclusin: breve resumen de aquello con lo que cada uno se queda post taller.
Existen algunos autores que son reticentes a la utilizacin de esta tcnica y que insisten
en ciertos cuidados, particularmente en el no forzar la sobreexposicin (por el peligro de
retraumatizar) y el no repetir la tcnica (se hace una sola vez con los objetivos ya
planteados y luego se pasa a otro tipo de intervenciones, grupales o individuales). En la
revisin de la literatura se encuentran datos contradictorios, pues algunos autores
plantean beneficios y otros la califican de inocua e incluso peligrosa. Lo ms llamativo y
que podra explicar parcialmente estas inconsistencias es que se han dado variaciones
en la modalidad original, aunque se mantiene el mismo nombre. A modo de conclusin, un
metanlisis revisado propone la no utilizacin de esta tcnica hasta tener investigacin
ms contundente sobre su utilidad y posibles consecuencias. Es importante hacer eco de
estas recomendaciones, por cuanto la mayora de los estudios muestran que sus
resultados o son inocuos o peligrosos, y solo unos pocos estudios revelan resultados
positivos. La intencin de mencionar esta tcnica en este artculo es porque muchas
organizaciones, entre ellas los mdicos sin frontera, utilizan y fomentan la utilizacin de
esta tcnica basndose en su experiencia, probablemente habra que ver de qu manera
estn aplicndola para ver si efectivamente lo que hacen es debriefing o ms bien alguna
otra tcnica que mejore sus resultados.
III.
Primeros Auxilios Psicolgicos: ya que las investigaciones muestran que no
todas las personas se beneficiaran de la psicoterapia o farmacoterapia, los equipos de
salud en este nivel deben preocuparse de lo que usualmente se conoce como Primeros
Auxilios Psicolgicos: brindar seguridad y confort, monitorizar el estado emocional, facilitar
el retorno a las rutinas y orientar en el uso de los recursos disponibles. Segn algunas
revisiones de investigaciones, se recomienda no forzar a los afectados a hablar de sus
sentimientos, ya que las intervenciones psicoteraputicas que lo hacen (incluyendo el
debreang antes mencionado) no han demostrado reducir el desarrollo de trastornos
psiquitricos posteriores y peor an podran aumentarlos.
Esta es una tarea que no necesariamente es hecha por profesionales de salud mental.
Usualmente las primeras personas en llegar son voluntarios, referentes comunales y
gente del equipo de rescate. Ellos pueden brindar el apoyo social y emocional inicial antes
de la llegada de un profesional del rea.
Uno de los principales objetivos del apoyo social es la deteccin de aquellos individuos en
riesgo de desarrollar un trastorno psicolgico. Esta tarea debe ser realizada por
especialistas de salud mental.

Las intervenciones que se realicen en la "escena" despus del desastre deben ser cortas,
flexibles y enfocarse a las preocupaciones inmediatas de la persona. Es importante la
solucin de necesidades bsicas y de supervivencia, por eso debe tomarse en cuenta la
bsqueda de lugares para el descanso, proteccin y alimentacin.
Algunos Principios tcnicos utilizados en la primera ayuda psicolgica segn la OMS son:
.- Escucha responsable: escuchar atenta y cuidadosamente.
.- Permitir la libre expresin del paciente, en primer trmino.
.- Transmitir la necesidad de aceptar lo ocurrido, pues ya no se puede modificar.
.- En un segundo momento, realizar un interrogatorio limitado y lo mas abierto
posible. No excederse en un "interrogatorio fiscal".
.- Realizar resmenes peridicos de la exposicin de la persona: organizacin del
pensamiento.
.- Proveer informacin.
.- Orientar en lo necesario pero evitando los "consejos directivos".
.- Empata.
.- Posibilidad de desarrollar reuniones grupales con vctimas directas
(preferentemente psicoeducativas y no expresivas an).
.- Desarrollo de actividades para el manejo del estrs (relajacin, imaginera, etc.).
La contencin es la palabra clave en esta instancia y quien contenga debe en primera
instancia sentirse emocionalmente dispuesto a hacerlo. Si no se siente bien, es
tcnicamente correcto y ticamente responsable el pedirle a otro que lo haga. La
contencin termina cuando la persona que la realiza conversa sobre sus sentimientos al
contener con otro. De no hacer este paso al final del proceso, corre el riesgo de hacerse
dao emocional.
INTERVENCIN:

En muchos casos, la reaccin emocional es sostenida en el tiempo y acompaada de

procesos psicopatolgicos de mayor gravedad. Si bien no es lo que se puede trabajar en
los primeros momentos pasada una crisis, es un trabajo para el que tendremos que estar
preparados en uno o dos meses ms. Podemos distinguir tres momentos en esta
intervencin, que van desde la pesquisa por el equipo de salud general y una primera
intervencin, muchas veces nica por lo efectiva, hasta el manejo por expertos y
especialistas.
I.

Manejo de salud general: es una atencin con tres objetivos iniciales claros: 1
Estabilizar los sntomas psicolgicos invalidantes (con intervenciones, consejeras,
psicoeducaciones, manejo farmacolgico sencillo, etc.); 2 Efectuar el diagnstico
de salud mental y 3 Derivar al manejo con especialista si es necesario.

II.

Manejo de salud mental; Dentro de las consecuencias psicolgicas ms frecuentes

se encuentra el distrs subclnico, el trastorno por estrs agudo, el trastorno por
estrs post traumtico (TEPT), la depresin mayor, el aumento del consumo de
alcohol y drogas, otros trastornos de ansiedad, los sntomas de somatizacin y la
conducta suicida.
Se revisarn individualmente algunos de estos cuadros y posibles nociones de
manejo desde la intervencin psicoteraputica individual o grupal.

TRASTORNO POR ESTRS AGUDO

Es un cuadro de carcter agudo que aparece como consecuencia de la exposicin al
evento traumtico. De acuerdo al nivel de intensidad y presencia de sntomas se clasifica

en ligero, moderado o grave. Las manifestaciones clnicas aparecen dentro del plazo de
una hora posterior al psicotrauma y deben desaparecer o aliviarse en un trmino no
mayor a 48 horas.
Las manifestaciones clnicas ms comunes son:
Ansiedad generalizada que incluye tensin, angustia, dificultad para la
concentracin, intranquilidad y algunos sntomas fsicos.
Desesperanza o frustracin.
Desrealizacin: sensacin de que el entorno es irreal o extrao
Amnesia disociativa: puede existir una incapacidad para recordar el evento
traumtico
Estar aturdido
Respuestas exageradas de sobresalto
Inquietud motora
Mala concentracin
Problemas para conciliar el sueo
Tristeza o manifestacin de duelo excesivo e incontrolable.
Aislamiento social.
Irritabilidad.
Puede aparecer desorientacin o estrechamiento de la conciencia.
Las recomendaciones usualmente van por la misma lnea de las reacciones consideradas
normales, es decir, en la lnea de la psicoeducacin y el trabajo con cada sntoma
especfico. Si el trabajo se hace individual, hay que tener cuidado de no cronificar
reacciones que son agudas.
Su remisin se logra por la aceptacin de los cambios dolorosos originados por el estrs y
se ve facilitado por intervenciones psicoterpicas individuales o en grupo. Se recomienda
la no medicacin. Sobre todo se evitarn las benzodiacepinas porque con la amnesia
antergrada que producen tienen el riesgo de aumentar la negacin y la no integracin de
la experiencia traumtica. Por lo dems, el abuso de benzodiacepinas provoca problemas
de control de impulsos al corto plazo y el riesgo de hacerse adicto en una situacin de
vulnerabilidad es altsimo.

TRASTORNO POR ESTRS POST TRAUMTICO

Ps. Rodrigo Daz Olgun
El estrs post traumtico es un tipo de respuesta frente a lo que llamamos situaciones
catastrficas, como guerra, agresiones sexuales, accidentes, robos o catstrofes
naturales.
Criterios abreviados para el diagnstico del trastorno por estrs post-traumtico (TEPT) segn el DSM-IV (APA, 1994)

Exposicin al estresor
Reaccin emocional al estresor

Se requiere uno o ms de los siguientes sntomas [revivencia]:

Recuerdos intrusos
Sueos que producen malestar
Actuar o sentir como si el suceso estuviese ocurriendo
Malestar psicolgico al exponerse a estmulos que recuerdan el suceso
Respuestas fisiolgicas a la exposicin de estmulos que recuerdan el suceso

Se requieren tres o ms de los siguientes sntomas [evitacin]:

Evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociadas con el estresor

Evitar actividades, lugares o personas asociados con el estresor
Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
Reduccin del inters en actividades significativas
Desapego de los dems
Restriccin de la vida afectiva
Sensacin de un futuro desolador

Se requieren dos o ms de los siguientes sntomas [activacin]:

Dificultades para conciliar o mantener el sueo

Irritabilidad
Problemas de concentracin
Hipervigilancia
Respuestas exageradas de sobresalto

La duracin de las alteraciones se prolonga ms de un mes

En el estrs post-traumtico, las reacciones tpicas que pueden observarse luego de

exponerse a experiencias traumticas son el embotamiento psquico, comportamientos
de evitacin, la re-experimentacin del evento traumtico y un aumento de activacin
neurofisiolgica.
Es comn que el evento traumtico se reexperimente a travs de sueos, recuerdos
invasivos, durante ensoacin diurna o pesadillas, o en momentos de inactividad.
Tambin es frecuente el despertar con sentimientos de angustia o indicadores de
activacin del sistema nervioso autnomo (sudoracin, inquietud, taquicardia, etc), an sin
el recuerdo de haber soado algo desagradable.
El embotamiento psquico se presenta como una capacidad de respuesta al mundo
exterior disminuida en relacin con el patrn normal de reactividad. Surgen sentimientos
de distanciamiento de la gente, prdida de inters por actividades habituales, dificultad
para experimentar emociones relacionadas con el placer, la intimidad, sexualidad y
alegra.
La hiper activacin neurofisiolgica, predominantemente de tipo vegetativa, se
manifiesta a travs de hiperactividad e irritabilidad, respuestas de alerta exageradas,
alteraciones del sueo, dificultades en la concentracin, alteraciones de patrones

fisiolgicos como el hambre o el apetito sexual, etc. Tambin es posible observar una
tendencia a sobre- actuar, involucrarse en actividades riesgosas, mantener actividades
innecesarias, etc.
Es posible observar tambin conductas de evitacin de estmulos que puedan asociarse a
la situacin traumtica. Por ejemplo, evitar ver noticias de una catstrofe en la que se
particip, lugares similares (no correspondindose con la estructura de la fobia simple,
sino extendindose a lugares o situaciones que se puedan asociar con el evento
traumtico), evitar conversar sobre la situacin traumtica, evitar recordar directamente
el evento, etc.
Pueden observarse sentimientos de culpa (por no haber tomado otras decisiones, por no
haber evitado la situacin estresante, etc.), sentimientos de depresin, ansiedad, rabia,
angustia, etc.
Tambin pueden presentarse episodios prolongados de emotividad
intensa, irritabilidad, conducta hostil y comportamientos compulsivos.
En ocasiones se observa consumo de drogas, conductas autolesivas, intentos de
suicidio, deterioro laboral y cambios en las relaciones interpersonales significativas.
Datos sobre epidemiologa
Segn algunos autores,
hasta un 30% de las vctimas de grandes desastres
experimentan algn sndrome post-traumtico (Chapman, 1962).
La comorbilidad ms elevada se presenta con los trastornos del estado de nimo y el
trastorno obsesivo-compulsivo, agorafobia, crisis de angustia. Las mujeres presentan
mayor riesgo de presentar comorbilidad posterior.
Algunos estudios sealan que la prevalencia es mayor en las mujeres que en los
hombres.
Hiptesis explicativas
Las teoras conductuales del estrs postraumtico se basan en el modelo bifactorial de
Mowrer (1947). Esta teora supone que el trauma es un estimulo incondicionado que ha
producido una respuesta incondicionada de temor extremo. El recuerdo del trauma
actuara como una especie de estimulo condicionado que generara una respuesta
condicionada tambin de temor extremo. Las situaciones y recuerdos relacionados con el
trauma, posteriormente actuaran doblemente como estmulo discriminativo y estimulo
condicionado, ante los que el sujeto tendra
ansiedad que tratara de eliminar mediante
la teora cognitiva, el estrs post
comportamientos de evitacin, reduciendo la Segn
traumtico se explica, adems del
ansiedad por refuerzo negativo (Kilpatrick, 1982).
condicionamiento propio del evento
La terapia derivada de este modelo se basara en
traumtico, por una modificacin de los
esquemas de procesamiento a la base de
el control de la ansiedad (p.e inoculacin al estrs)
los significados de vulnerabilidad y
y la exposicin reiterada a los recuerdos
desamparo. Esto significa que la
traumticos.
informacin futura ser evaluada de
Las teoras cognitivas del estrs postraumtico han
manera diferente, tanto para confirmar o
desconfirmar los significados de
planteado que la teora conductual bifactorial es
incompleta al no explicar suficientemente los vulnerabilidad.
sntomas de los recuerdos invasores y
desconsiderar el papel del significado subjetivo del
mismo. Resick y Schnicke (1992, 1993) proponen que las respuestas emocionales del
estrs postraumtico derivan en parte del trauma y en parte de las interpretaciones y
significados que el sujeto da al mismo. La teora cognitiva propone que los esquemas
cognitivos se suelen adaptar a los nuevos eventos para incorporar la informacin que
proporcionan. Sin embargo en los fenmenos de estrs postraumtico la experiencia
emocional es tan elevada por la amenaza que supone a la propia vulnerabilidad del

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sujeto, que esa experiencia es rechazada o disociada de la conciencia, actuando a nivel

no consciente como esquema emocional que produce sntomas. El resultado seria una
disociacin cognitiva entre los recuerdos emocionales no conscientes y el esquema
cognitivo de vulnerabilidad-temor personal. La estrategia teraputica derivada de este
modelo aadira a las intervenciones conductuales (especialmente la exposicin), el
reprocesamiento cada vez ms consciente de la experiencia disociada a travs del
cuestionamiento de los significados de temor/vulnerabilidad que producen bloqueo de la
experiencia no consciente y la exposicin progresiva al material que se va recuperando.
Sugerencias respecto a la intervencin
1. Evaluar la estructura del trauma
a. La reaccin no guarda relacin directa con prdidas o contactos objetivos con la
situacin traumtica. Tampoco hay una relacin temporal directa, puesto que es
posible observar la sintomatologa luego de varios meses despus del
afrontamiento al estmulo estresor.
b. Se generan cambios estructurales en el procesamiento neuropsicolgico de la
persona.
c. Se altera la capacidad de afrontamiento al estrs eventual. Incluso en personas
que muestren reacciones no sintomticas, es posible observar cansancio y fatiga
en el funcionamiento. Es importante entonces evaluar el grado de funcionalidad,
la capacidad de afrontamiento actual, de manera independiente de la
sintomatologa florida ms tpica del estrs post traumtico. Por ejemplo, es
posible que un paciente muestre poca sintomatologa florida (evitacin, activacin,
disociacin), pero al mismo tiempo presente una muy baja habilidad para afrontar
adecuadamente aspectos cotidianos, resolver problemas, tomar decisiones,
incluso al nivel de ponerse en riesgo.
d. Antes de intervenir, contener, realizar un seguimiento, psicoterapia o cualquier otro
procedimiento, es til distinguir el grado de proximidad experiencial con la que
est funcionando la persona en trauma, pues es clave en la modalidad y forma de
trabajo con ella. Este concepto alude al tipo de activacin neurolgica que la
persona tiene al momento de recordar o hablar de algo. Hay personas que
presentan distancia, y hablan de algo en tiempo pasado, con elaboraciones
narrativas tendientes a la abstraccin (conclusiones, reflexiones, preguntas, etc.).
Por otro lado, hay personas que al relatar un evento presentan proximidad, se
activan neurofisiolgicamente como si estuvieran reviviendo la situacin, con
inmediatez experiencial. En relacin con esto, es til observar.
Movimientos de ojos y mirada. Las sacadas quebradas y de exploracin tienden a
observarse en personas activadas. Los movimientos sacdicos lineales y suaves
se relacionan con procesos de acomodacin/desensibilizacin. La mirada en el
terapeuta, o en objetos, permite inferir contacto con el presente.
Respiracin. Cambios en la respiracin nos permiten observar el nivel de
inmediatez. Usualmente una frecuencia alta, o esfuerzos por mantenerla
pausada, implica inmediatez.
Grado en que puede salir narrativamente del discurso. Por ejemplo, una
persona con distancia puede cambiar relativamente fcil de tema si el interlocutor
le pregunta por otra cosa,
orientando no slo el discurso, sino tambin los
procesos mnmicos, su emocionalidad, hacia otro tema.
Indicadores fsicos de activacin neurofisiolgica.
Sudor, ritmo cardiaco,
dilatacin de pupilas, sequedad de boca, llanto, etc.

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e. Contexto psicolgico en donde el trauma emerge. Es necesario evaluar los

recursos de reformulacin y elaboracin que la persona disponga.
Creencias espirituales/de trascendencia. Ms all de la formalidad o informalidad
de estas creencias, es necesario evaluar si efectivamente representan un recurso
de reformulacin para la persona, es necesario evaluar el peso de la creencia, si
es que la persona realmente cree en eso que dice.
Personas cercanas o familiares que sean relativamente efectivos en el proceso de
contencin. Es necesario observar que la existencia de familiares cercanos no
necesariamente implica una red de apoyo, pudiendo considerarse incluso un
factor de perturbacin, si es que las caractersticas de la relacin entre el paciente
y estas personas no es la apropiada para fomentar los procesos de elaboracin y
contencin (de la misma manera que es necesario evaluar la idoneidad psicolgica
de los profesionales a cargo de realizar intervencin, puesto que no todos los
profesionales de salud mental son idneos para realizar intervenciones en TEPT,
debido a caractersticas personales o situacionales).
Nivel de actividades, responsabilidades, toma de decisiones, ocupacin del
tiempo libre que el paciente tenga, evaluar si el paciente tiene a cargo a otras
personas, etc.
Historial psicopatolgico previo. Si bien la relacin no es directa, un historial de
psicopatologa anterior puede constituir un factor de vulnerabilidad. Las relaciones
hasta ahora estudiadas que muestran mayor peso estadstico son la lnea
evolutiva de la depresin,
en la que los pacientes tenderan a mostrar
nuevamente sintomatologa de tipo depresivo. Con otros cuadros, la relacin es
menos directa. La presencia de trastornos psicolgicos anteriores es un mejor
predictor de la persistencia de los sntomas post-traumticos.
Historial de traumas. Varios estudios sealan que cuantos ms traumas haya
vivido una persona, ms propenso estar a desarrollar sintomatologa luego de un
evento traumtico (Horowitz y cols, 1980; van der Kolk, 1989; McFarlane, 1989).
2. Evaluar la significacin del trauma
La experiencia traumtica se elaborar en el tiempo probablemente acentuando
dimensiones de significado especficas. Hay que tener cuidado con no confundir el
significado personal con ideas irracionales o errores de pensamiento. Las dimensiones de
significados configuran esquemas de organizacin de la experiencia emocional a travs
de los cuales ordenamos lo que nos ocurre. Las ideas y dimensiones sensibles no son
aspectos a corregir, sino llaves explicativas que nos ayudan a entender cmo el otro est
viviendo la experiencia traumtica. A partir de este entendimiento, podemos ayudar a
flexibilizar los esquemas y as lograr integrar e incorporar la informacin emocional propia
del trauma, identificando qu reas principales de significado fueron afectadas por la
experiencia. As, la persona logra reconocerse a s mismo ms all del trauma, y ya no es
esta situacin externa que me atormenta, sino cmo este fenmeno, afect aspectos
especficos en relacin a mis propias sensibilidades.
Las dimensiones de significado ms comunes son:
Impredictibilidad. Tiene que ver con la experiencia de no poder predecir, de no
lograr anticipar lo que viene.
Algunas formas de elaboracin de esta dimensin
pueden ser, por ejemplo:
o Anticiparse a algo peor. Tratando de anticiparse, de preveer, la persona
genera fantasas de que algo peor va a ocurrir, sobre-activndose en funcin

12

de este significado. Esto es lo que llamamos catastrofismo o procesamiento

catastrfico. Por ejemplo, en el caso del terremoto que hemos vivido, la
persona puede pensar que cada rplica es el anticipo de un cataclismo an
mayor, o que otro tipo de calamidad se avecina. Tambin es frecuente
observar elaboracin de impredictibilidad interna, por ejemplo: no lo
soportar, si pienso en ello me pondr peor, justo ahora tendr alguna
enfermedad, etc. La pauta emocional organizadora de estos significados es
comnmente del tipo ansioso.
Esperar que todo funcione como debe ser. Las situaciones de catstrofe
implican un desequilibrio de las redes y organizaciones bsicas. Algunas
personas elaboran la impredictibilidad a travs de la expectativa del
funcionamiento correcto del gobierno, las instituciones, la moral, Dios, etc. Las
pautas emocionales asociadas pueden ser la decepcin, rabia, irritabilidad, o
una actitud pasiva e inflexible frente al afrontamiento de dificultades.

Incontrolabilidad. Es la experiencia de no poder controlar nada, de que las cosas

estn fuera de control, de que nada de lo que se haga puede tener frutos o efectos
importantes. Algunas formas de elaboracin comunes de esta dimensin de
significado:
o Sensibilidad aumentada al control.
Las personas se pueden volver
hipersensibles a prdidas de control cotidianas (por ejemplo, que un artefacto
falle, tener que esperar en una fila, que alguien no le obedezca una orden
sencilla, etc.), o volcarse a controlar cosas poco prcticas, desde nimiedades
hasta presentar comportamientos obsesivo-compulsivos.
o Autoinculpacin o responsabilizacin. Consiste en la atribucin causal interna
de un evento incontrolable; la persona se siente responsable por diversas
variables (por ejemplo, no deb estar ah a esa hora, podra haber hecho
ese viaje. no debera haber permitido a mis hijos salir esa noche, etc.), que
no necesariamente guardan relacin con la posibilidad de haber enfrentado la
situacin traumtica. Este tipo de elaboracin guarda relacin con aumentar
la sensacin de control sobre los eventos, por lo tanto es necesario una
adecuada evaluacin del paciente antes de intentar reformular, contrastar o
confrontar.

Vulnerabilidad/debilidad desproteccin/desamparo. La vulnerabilidad no es una

constante, a menudo nos movemos de situaciones o estados de vulnerabilidad hacia
situaciones de proteccin y viceversa. Por otro lado, la percepcin de vulnerabilidad
no siempre guarda relacin con amenazas reales, sino que tiene que ver con un
sentimiento construido, mantenido, elaborado a travs del tiempo. En los procesos
post traumticos, la persona puede continuar actualizando los sentimientos de
vulnerabilidad, vindose a s mismo como dbil, incapaz de enfrentar ms problemas,
al borde del lmite de la resistencia. Esto puede acarrear intentos de bsqueda de
proteccin en familiares, terapeutas, o en la personalizacin de instituciones (centros
de salud pblica, fuerzas armadas, iglesia, etc.).
En la cronificacin de esta
dimensin, podemos observar personas experimentando el rol de vctimas,
indefensas, necesitadas de ayuda para enfrentar problemas que antes del trauma
podran haber enfrentado por s mismas. Al menos dos formas de elaboracin tpica
pueden observarse:
o Soy dbil.
Esto implica atribuir internamente los sentimientos de
vulnerabilidad ocurridos en el episodio traumtico. A travs de esta atribucin

13

interna, y de una elaboracin constante, repetitiva y a menudo creativa, la

autopercepcin de soy dbil se mantiene y actualiza constantemente, con
fuertes sentimientos de angustia, ansiedad y vergenza por mostrarse de esa
forma. Los matices de la elaboracin apuntan a los detalles de la sensacin de
ser impotente e insignificante en el momento traumtico, pero transfiriendo o
mejor dicho actualizando esa sensacin en el presente, an cuando las
capacidades actuales de afrontamiento existan intactas y sean adecuadas. La
persona genera entonces post trauma una sensacin constante de sentirse
dbil o vulnerable, utilizando los sentimientos de ansiedad y miedo para
mantener esa autoimagen.
El mundo es amenazante. De igual manera, a travs del recuerdo y
elaboracin de los eventos traumticos, pero atribuyendo los sentimientos de
miedo y desamparo de manera externa a s misma, la persona puede
mantener constante una sensacin de que el mundo es amenazante, de que
no existen lugares o situaciones seguras all afuera. Es por esto que es
comn ver en personas, luego de la experimentacin de un trauma intenso, el
temor acentuado para salir tarde, asistir a lugares concurridos, temor a las
personas desconocidas, etc.

Desesperanza. Las personas que han experimentado situaciones traumticas,

especialmente si estuvieron expuestas a estrs constante (por ejemplo la secuencia
terremoto, cortes de agua y luz, rplicas del terremoto, problemas de suministros de
alimentos, problemas para dormir, temor a ser saqueado, prdida o daos al hogar,
etc.), probablemente tendrn experiencias que elaborarn en una dimensin de
desesperanza. Implica tener la sensacin de que nada bueno vendr, de que todo lo
que viene por delante es como un tnel que se va cerrando ms y ms. La persona
declarar no tener las fuerzas suficientes para seguir, para luchar, para hacer
sacrificios o esfuerzos para estar mejor o afrontar las dificultades de la vida diaria.
Frases como mi vida se ech a perder, denotan la elaboracin de una dimensin de
desesperanza importante, en donde nada ser como antes. Al igual que las otras
dimensiones de elaboracin, no implica una forma errnea de ver las cosas, sino
simplemente una manera de verlas, de significarlas. Consideremos que el lado
opuesto de esta dimensin, el optimismo y la esperanza (voy a ver en esta crisis una
oportunidad para crecer, las cosas no sern como antes, pero pueden ser mejores,
el sentirme tan dbil y an tener fuerzas para seguir me indica que hay algo ms que
nos impulsa, etc.) tambin representa una forma de elaboracin quiz no totalmente
verdica en relacin con la realidad, aunque sin duda promueva de mejor manera los
recursos de afrontamiento disponibles.

14

Evaluar la fase del trauma

Scrignar (1984) distingue tres estadios del curso clnico del trastorno por estrs post
traumtico.

Estadio I Respuesta al acontecimiento traumtico.

Brote adrenrgico inmediatamente despus del trauma.

Se pueden observar respuestas exageradas al trauma y una preocupacin
obsesiva respecto a l despus de ocurrido.
Estadio II Trastorno agudo.

Los sntomas persisten ms all de 4 a 6 semanas.

Aparecen sentimientos de indefensin y prdida de control, sntomas de
aumento de la activacin vegetativa, la re-experimentacin del trauma y
sntomas somticos.
La vida del paciente se centra en el acontecimiento traumtico, por lo que se
producen cambios en el estilo de vida, la personalidad y el funcionamiento
social. Pueden aparecer evitacin fbica, respuestas de alarma y
explosiones de ira.
Estadio III Trastorno crnico.

Sentimientos de incapacidad, desmoralizacin, desaliento.

Es frecuente la complicacin del trastorno con sntomas somticos, ansiedad
crnica y depresin, al igual que el abuso de sustancias, los problemas en
las relaciones familiares y el desempleo.

3. Estrategias de trabajo psicoteraputico

Respecto al uso de estrategias cognitivas-conductuales y psicofarmacolgicas en el
trastorno por estrs post traumtico, se sugiere (Astin y Resick, 1997):
Utilizar los psicofrmacos cuando predomina los flashbacks con mucha ansiedad o
sntomas depresivos moderados,
Utilizar la exposicin cuando predomina el temor,
Usar la inoculacin al estrs cuando predomina la ansiedad que interfiera en el
funcionamiento social y
Usar el reprocesamiento cognitivo cuando predomine la autoinculpacin.
Richards y Lovell (1999), sugieren:
El uso de tcnicas de exposicin (en imaginacin e in vivo), con el objetivo de evocar
la ansiedad y promover la habituacin;
La reestructuracin cognitiva, con el fin de modificar los supuestos, creencias y
pensamientos desadaptativos; y
Las tcnicas de manejo de la ansiedad (bsicamente el entrenamiento en inoculacin
de estrs), cuyo objetivo es ensear a los individuos habilidades de afrontamiento
para manejar la ansiedad y otros sntomas.

15

Es posible resumir algunos aspectos comunes a las estrategias psicoteraputicas

efectivas:
a. Favorecer la reduccin de los niveles de hiper - activacin. Es importante
atender a los procesos de condicionamiento. Las conversaciones sobre el trauma
slo se realizan despus de lograr un ambiente interpersonal calmado y tranquilo,
no amenazante. En este aspecto, adems del clima emptico es importante
considerar el timing necesario para evitar el arousal de contacto interpersonal
normal (las personas tienden a activarse al iniciar un contacto interpersonal, y se
desactivan en una conversacin como mnimo luego de 25 minutos
aproximadamente, an cuando el tema sea tranquilo y el clima emocional sea
agradable). La reduccin de los niveles de activacin tiene que apuntar a:
Situaciones concretas que generen activacin.
Esto supone la utilizacin de
estrategias de exposicin a travs de la imaginacin o en vivo. El cuidado tcnico es
obviamente atender a la reduccin paulatina de la activacin, lo que puede
favorecerse a travs de agregar estrategias de relajacin.
Recuerdos y fantasas imaginadas que generen activacin. Es importante que la
persona logre mantener estas imgenes mentales mientras se reduce la activacin.
Hay varias estrategias para ello, por ejemplo, implementar estrategias de relajacin
y luego concentrarse en las imgenes mentales de forma reiterativa, observando las
reducciones en la intensidad de la activacin. Jaycox y Foa (1996) sugieren que la
exposicin a los recuerdos traumticos conducir a una reduccin de los sntomas
porque el individuo aprende que:
o Los estmulos que le recuerdan el trauma no le causan dao,
o Recordar el trauma no implica revivir la amenaza,
o Existe una habituacin de la ansiedad mientras que el individuo permanece
prximo a los recuerdos temidos
o La experiencia de ansiedad no concluye en la prdida de control temida.
Evitar el uso de drogas que podran interferir en el balance de regulacin emocional.
Por ejemplo, se desaconseja la utilizacin de drogas como el alcohol o las
benzodiacepinas, adems de cuidar el uso de sustancias como la cafena y nicotina
(estas cuatro sustancias no slo afectan la modulacin de activacin basal, sino
tambin la capacidad cortical de aprendizaje, modulacin cognitiva de emociones y
diminuyen la capacidad de afrontamiento
b. Favorecer el acceso al recuerdo traumtico. Muy relacionado con el punto
anterior, es necesario tener la precaucin de no confundir bienestar emocional
con bloqueo de la experiencia traumtica, o ausencia de activacin emocional.
Una persona que elabore de forma modulada un evento estresante presentar en
momentos activacin emocional. En otras personas, la evitacin y falta de
sensibilidad son indicadores sintomatolgicos del estrs post trauma, y pueden
confundirse con bienestar emocional, o con haber salido indemne del evento
traumtico. Tericamente la reduccin de la activacin permitira un acceso
gradual a los recuerdos traumticos. Adems, una estrategia teraputica que
parece til para accesar al recuerdo y la modulacin de stos es la
desensibilizacin por movimientos oculares (consiste en la concentracin en
imgenes aversivas relacionadas con el trauma y en el nivel de activacin
percibida por el paciente, mientras se realizan una serie de movimientos oculares
sacdicos guiados por el terapeuta).

16

c. Colaborar en la elaboracin del evento traumtico. Es til explicar a las

personas que ocurrirn ciertos procesos de elaboracin, y puede ser confortable
para ellos que su terapeuta conozca detalles de cmo son estos procesos de
elaboracin de significado. Algunas observaciones al momento de trabajar con la
resignificacin incluyen:
o Observar los recursos desplegados durante el evento traumtico. Poner
nfasis en los aspectos positivos del afrontamiento que la persona efectu
durante la crisis podra fomentar una internalizacin interna de la sensacin de
seguridad. El objetivo es colaborar con la construccin de una autoimagen de
ser capaz de enfrentar una situacin similar.
o En relacin con el catastrofismo, observar que es parte de un proceso natural
de adaptacin, y que puede resultar una fuente de preparacin para la accin
ms que una fuente de ansiedad.
o Fomentar esquemas flexibles que promuevan la adaptacin a nuevas
situaciones. Por ejemplo, si una persona en estrs post traumtico adopta
una actitud pasiva frente al afrontamiento de dificultades, porque las
instituciones deben funcionar como deben, la invitacin sera a reflexionar
sobre formas ms adaptativas de elaboracin y afrontamiento.
o Considerar la posibilidad de aceptar la prdida de control momentneo sobre
algunas situaciones. Esto se puede llevar a cabo primero reconociendo el
valor que tiene para la persona el sentirse en control, quiz por una
autopercepcin de eficiencia, solidez, seguridad, etc. Luego se puede invitar a
releer las situaciones de prdida de control observando que es posible fluctuar
en trminos de autoimagen, y que es posible no tener el control de todo en
todo momento.
o Luego de una adecuada evaluacin del paciente, es posible colaborar con
elaboraciones de autoinculpacin o responsabilizacin. Primero, puede ser
til ser emptico, entendiendo que en una situacin similar probablemente se
tendera a ver la situacin de la misma manera, como si fuera nuestra culpa.
Y luego, leve y perifricamente, observar cmo culparnos es una forma ms
aceptable de vivir el dolor, aunque no tengamos culpa realmente. En los
pacientes que presenten culpabilizacin es muy importante observar conductas
autolesivas o suicidas, que pueden ser ocultadas al terapeuta para no
provocarle dolor a l.
o Resignificar los sentimientos de vulnerabilidad y desproteccin como normales,
equilibrando y modulando la atribucin interna y externa. Tambin puede ser
til mostrar a los pacientes cmo las sensaciones de vulnerabilidad no son
constantes, y que adems cotidianamente hay eventos muy riesgosos que no
vemos, no consideramos. Tambin es importante observar cmo la persona
busca y obtiene la sensacin de proteccin (se mueve fsicamente hacia
personas de proteccin?utiliza el celo para controlar a la pareja y sentirse
seguro?las quejas y temores verbalizados son una forma efectiva de obtener
cario y proteccin, o por el contrario generan molestia y distancia en sus
seres cercanos fomentando un crculo vicioso de bsqueda de
reaseguramiento?, etc.)
o Utilizacin activa de las creencias de trascendencia/espirituales de la persona.
o La esperanza es una forma de elaboracin muy til, un gran recurso, que tiene
que ver con la capacidad para dar sentido y mirar hacia delante. El terapeuta
debera mantener l mismo un sentido amplio, pero al mismo tiempo creble,
de esperanza. No se trata de simplemente de inyectar optimismo, tanto que

17

imposible, sino de confiar en los recursos que el paciente puede desplegar

an en los peores momentos.
d. Acompaamiento y conexin con redes sociales. Un factor importante en el
pronstico es el grado de acompaamiento que la persona perciba. Independiente
del tipo de intervencin, parece ser un factor de buen pronstico mantener una
frecuencia de entrevistas relativamente alta.
Es evidente que en el caso de catstrofes naturales que han implicado a muchas
personas es necesaria la intervencin de los servicios sanitarios, de ayuda social y
los de seguridad, segn las necesidades inmediatas. Los psiclogos y psiquiatras
de los servicios sanitarios han de evaluar en estos casos la disponibilidad de
lugares adecuados donde atender a las victimas y sus familiares en coordinacin
con los servicios sanitarios, sociales y de seguridad. El psicoterapeuta debe de
evaluar los recursos familiares, sociales y sanitarios que pueden servir de apoyo
material y emocional a la persona que experimenta estrs post traumtico.
4. Farmacoterapia
La administracin nica y exclusiva de terapia farmacolgica carece de sentido como
tratamiento del trastorno por estrs post traumtico, y sta es una de las razones que
explica la ausencia de estudios encaminados a determinar la eficacia diferencial de
ambos tipos de tratamientos: psicolgicos/farmacolgicos (Marshall et al 1998).
La terapia cognitivo conductual puede o no ir acompaada de la propiamente
farmacolgica en el tratamiento del estrs post traumtico y si le acompaa, las
decisiones relativas al momento de la aplicacin, duracin del tratamiento y sobre qu
sntomas, conductas o estados psicolgicos resulta ms eficaz, son aspectos de
importancia a considerar por el equipo tratante.
Sin embargo, en relacin con el efecto del tratamiento antidepresivo sobre pacientes con
diagnstico trastorno por estrs post traumtico que estn en psicoterapia, el
tratamiento farmacolgico tiene efectos positivos sobre la psicoterapia en un 70% de los
casos, refiriendo mejoras en la gravedad de los sntomas que han permitido una
aproximacin ms positiva y motivada a la psicoterapia y un potenciamiento de la
posibilidad de acceder a los recuerdos traumticos y trabajar con ellos (Bleich y cols.,
1986).
En lneas generales, las investigaciones fisiolgicas y neuroendocrinolgicas del trastorno
por estrs post traumtico sugieren la
presencia de alteraciones en los centros
Evale la necesidad de usar
noradrenrgicos (particularmente en el locus
psicofrmacos
coereleus, considerado como un centro de
La presencia de
una comorbilidad
alarma y cuya activacin persistente
importante e intensa como la depresin
explicara la hiperresponsividad de las
mayor, los episodios maniacos o sntomas
personas con TEPT crnico); en la actividad
extremos de ansiedad, suele hacer
de la serotonina, y con ello problemas en la
necesario
el
uso
combinado
de
regulacin del sueo o el control de los
psicofrmacos y psicoterapia. Es deseable
impulsos; en el proceso de encendido y
no sedar al sujeto excesivamente hasta el
sensibilizacin (disminucin progresiva del
punto que se interfiera sus procesos
umbral de excitabilidad con el tiempo a
cognitivos de afrontamiento o pierda
travs de la estimulacin elctrica del
motivacin por un estado de relajacin
excesivo.
El uso de benzodiacepinas
cerebro, lo que convierte a la persona en
aparece
discutible,
encontrndose
ms propensa a la hora de desarrollar
resultados adversos en varios estudios.

18

ciertos sntomas); y tambin el fracaso en la habituacin a la respuesta de sobresalto

(Davidson y Van der Kolk, 1996).
Considerando estos aspectos, con el tratamiento farmacolgico del trastorno por estrs
post traumtico se pretende reducir la frecuencia y gravedad de los sntomas intrusivos,
la tendencia a interpretar los estmulos entrantes como recurrencias del trauma, la
hiperactivacin generalizada y la condicionada a los estmulos reminiscentes del trauma,
la conducta de evitacin, los sntomas disociativos, los impulsos agresivos contra uno/a
mismo/a y contra los dems, as como mejorar el nimo depresivo y el embotamiento
(Davidson y Van der Kolk, 1996). Los frmacos existentes se han agrupado en tres
categoras. En primer lugar, los antidepresivos, en el que se incluyen los tricclicos, los
inhibidores de la monomaminooxidasa (MAO) y de la reabsorcin de la serotonina. En
segundo lugar, los estabilizadores del estado de nimo. Finalmente, un apartado
reservado para otras sustancias.
5. Cuidado del equipo
No hay que olvidar el impacto emocional sobre el propio tcnico o clnico que trabaja
sobre estrs post traumtico. El terapeuta puede experimentar sntomas similares a un
estrs post traumtico en un grado sub sindrmico o sindrmico. Esto es ms
frecuente en los clnicos que han atendido a gran cantidad de personas que han sufrido
un desastre natural o un accidente de grandes proporciones, o en clnicos que hayan
estado implicado en la situacin catastrfica y que no hayan elaborado bien el propio
trauma. El propio terapeuta puede necesitar ayuda posterior.
De esta manera, se hace necesario un auto monitoreo y el monitoreo en duplas o
equipos, orientados hacia el autocuidado del personal de salud mental.

19

CONDUCTAS O IDEACIN SUICIDA:

Resumido de Conducta suicida de Alejandro Gmez Ch.
En situaciones normales, el suicidio constituye un grave problema de salud pblica. En
situaciones de emergencia constituye una gravsima complicacin.
El comportamiento suicida tiene muchas causas complejas, como pobreza, desempleo,
prdida de seres queridos o ruptura de relaciones, problemas laborales o jurdicos. Son
relevantes los antecedentes familiares de suicidio, pero tambin el consumo de alcohol y
otras sustancias, los maltratos en la infancia y trastornos mentales, principalmente los
trastornos del nimo y la esquizofrenia. Los trastornos orgnicos crnicos y los dolorosos
incrementan el riesgo. Todos los factores que estn detrs de una conducta suicida, de
alguna u otra forma son afectados en situacin de emergencia, haciendo de este tema un
foco de atencin fundamental. Curiosamente, las investigaciones no muestran un impacto
significativo en la cantidad de personas que llevan a cabo conductas suicidas, pero si una
mayor vulnerabilidad en quienes antes haban realizado intentos. Es decir, aquellos que
antes intentaron quitarse la vida corren mucho ms riesgo de volver a hacerlo en
situaciones de emergencia o catstrofes naturales.
El presente captulo aborda el problema de la suicidalidad desde un punto de vista
esencialmente clnico, que permita identificar sujetos en riesgo e implementar medidas de
resguardo, y disear estrategias de mediano y largo plazo en pacientes vulnerables.
El espectro suicidal
La suicidalidad puede comprenderse como un espectro que abarca a las ideas y deseos
suicidas (ideacin suicida), las conductas suicidas sin resultado de muerte (intentos
suicidas) y los suicidios consumados o completados. Si bien existen importantes
diferencias demogrficas entre quienes intentan suicidarse (mujeres jvenes) y quienes lo
consuman (varones mayores), se considera que estos grupos conforman un continuo de
creciente severidad y riesgo. Se ha demostrado que toda forma de suicidalidad conlleva
un aumento de hasta 40 veces del riesgo de morir por suicidio.
Al vincularse a diversos sntomas clnicos y psicolgicos, tales como depresin, baja
autoestima y abuso de alcohol entre otros, la presencia de ideas o intentos suicidas debe
ser considerada como un importante indicador de psicopatologa no manifiesta.
Factores de riesgo suicida
Los factores de riesgo suicida ms relevantes para el clnico son la existencia de
antecedentes de conducta suicida previa o actual y la presencia de alguna patologa
psiquitrica que confiera vulnerabilidad suicidal.
Otras caractersticas sealadas por la literatura -p.ej. sexo masculino, adultez o edad
avanzada, soltera, viudez o separacin, desempleo, enfermedades mdicas de evolucin
crnica y acontecimientos vitales negativos- son inespecficas para ser consideradas por
s mismas como indicadores tiles. Adquieren importancia, sin embargo, cuando se
agregan a los atributos principales ya sealados.
El intento de suicidio es uno de los ms fuertes predictores de suicido. Quienes lo han
efectuado presentan una probabilidad de autoeliminacin que alcanza al 1 a 2% al ao
siguiente al evento, riesgo 100 veces mayor que el de la poblacin general. El nmero de
tentativas est en relacin directa con el riesgo. Alrededor del 30% de quienes cometen
un intento lo reitera en el futuro.

20

Lo esencial ante conductas suicidas es primero evaluar la gravedad del cuadro para
lograr definir las acciones a seguir. Tras un intento, el perodo de mayor vulnerabilidad al
suicidio es el primer ao, y es an mayor en los primeros seis meses.
Factores que se asocian a reiteracin del intento incluyen: edad entre 25 y 54 aos,
separacin conyugal, un bajo nivel socioeconmico, desempleo o inestabilidad laboral y
aislamiento social. Otros indicadores importantes son abuso de alcohol y drogas,
trastornos de personalidad y antecedentes psiquitricos. Antecedentes remotos tales
como exposicin a conducta suicida en la infancia, separacin temprana respecto de los
padres y una niez estimada como infeliz tambin elevan el peligro. Por otra parte, el
mayor riesgo de suicidio consumado lo tienen intentadores varones, mayores de 45 aos,
con trastornos del nimo y por uso de sustancias, trastorno crnico del sueo, deterioro
social y de salud.
.La gravedad del intento suicida puede evaluarse haciendo referencia a: a) la letalidad
del mtodo empleado o b) a la intencin suicida con que fue efectuado. Ambos criterios
no siempre coinciden, ya que un paciente puede haber empleado un mtodo de baja
letalidad (p.ej. benzodiacepinas) con una definida intencin de morir (p.ej. se aisl a fin de
no ser descubierto). Intentadores con mayor riesgo son quienes han utilizado mtodos
ms letales o quienes muestran una ms definida intencionalidad suicida.
Las ideas suicidas
La ideacin suicida es una expresin temprana de vulnerabilidad y abarca desde
manifestaciones vagas de poco valor de la vida hasta propsitos autodestructivos ms
definidos como planes suicidas. Puede adoptar una cualidad persistente y asociarse a
diversas variables psicolgicas como depresin, autoestima baja y sensacin de no
controlar la propia vida (locus de control externo). Habitualmente se asocia a una
elevada prevalencia de patologa psiquitrica.
En Chile se ha observado una alta frecuencia de ideas suicidas. En estudiantes de
medicina ha llegado hasta el 55% como prevalencia de vida.
La existencia de una enfermedad psiquitrica es uno de los ms sensibles predictores de
suicidio. Se ha comprobado patologa psiquitrica en la casi totalidad de sujetos que han
consumado el suicidio. Las enfermedades ms frecuentemente diagnosticadas en los
suicidas son esencialmente tres: trastornos del nimo, esquizofrenia, y alcoholismo, pero
tambin los trastornos de personalidad.
La desesperanza y la conducta suicida
La desesperanza (expectativas negativas sobre el futuro) es uno de los principales
factores psicolgicos asociados a la suicidalidad y su reconocimiento es parte importante
de la evaluacin del riesgo. La desesperanza es un indicador ms poderoso de intencin
suicida que el nivel global de depresin. La ideacin suicida, igualmente, es ms elevada
entre quienes manifiestan mayor desesperanza.
Por otra parte, la desesperanza ha demostrado valor predictivo de suicidio a largo
plazo y caracteriza a quienes son repetidores de intentos.
La desesperanza determinara una vulnerabilidad cognitiva persistente a la conducta
suicida y se observa en suicidales crnicos como un rasgo habitual y estable.
Otros factores cognitivos
Entre stos se puede mencionar: mayor rigidez cognitiva, dficits en la capacidad de
resolver problemas, y una tendencia a percibir las situaciones en trminos bipolares
extremos (pensamiento dicotmico o blanco-negro). Puede encontrarse una percepcin

21

de "insolubilidad" de los problemas de la vida en jvenes y nios suicidales. Declaran

escasas razones para vivir, y tienden a visualizar el suicidio como un modo efectivo para
solucionar los problemas.
Eventos vitales y apoyo social en la conducta suicida
Los actos suicidas son desencadenados frecuentemente por eventos adversos, los cuales
se han acumulado en los meses anteriores. Una temtica comn son las dificultades en
las relaciones personales (crisis de pareja o familiares). La mayora cita un
desencadenante inmediato, ocurrido en las 24 horas antes del intento, consistente por lo
general en una discusin con la pareja o familiares.
Los adolescentes suicidales frecuentemente han vivido experiencias desfavorables
desde la infancia, como abuso fsico y sexual, iniciando a partir de la pubertad un perodo
de especial vulnerabilidad.
Las separaciones o rechazos son ms frecuentes en suicidas jvenes. En la edad
media lo son las dificultades econmicas y en la edad avanzada las enfermedades.
La ausencia o prdida de apoyo social, definido como la capacidad de sentirse
perteneciente a una trama de relaciones personales que proveen estimacin y ayuda se
asocia a afectos y cogniciones presuicidales, y a tentativas ms severas. En intentadores
se constata una red social ms dbil, tanto en trminos objetivos como subjetivos.
Muchos suicidios se producen al concurrir acontecimientos adversos y una disminucin
importante de apoyo, por ejemplo tras separacin conyugal.
Manejo clnico del paciente suicidal
Cuando el profesional detecta un elevado riesgo suicida, su obligacin es informar a la
red inmediata del paciente (habitualmente su familia) y concordar con ella las medidas a
tomar. Esto a su vez le permitir detectar la dinmica familiar que rodea la suicidalidad, y,
al involucrarla en el manejo del caso, incrementar su efectividad teraputica.
La primera decisin se refiere a cul es el encuadre ms seguro para el paciente. La
seguridad del encuadre debe ser evaluada continuamente, dado que los suicidios pueden
producirse an en unidades de hospitalizacin supuestamente seguras. El alta precoz
debe evitarse, para poder garantizar tanto la estabilidad del paciente como la del medio
familiar y social inmediato. Tras el alta el paciente debe ser controlado frecuentemente;
en caso de inasistencia debe ser recontactado activamente.

22

Tabla 9. Indicaciones de hospitalizacin perentoria en intento de suicidio

A.

Caractersticas del intento

Elevada intencin suicida, elevada letalidad, mtodo violento

Ms de un mtodo simultneamente

Seguidilla de intentos

Intento de suicidio ampliado

Motivacin altruista

Ideacin suicida post intento, con reafirmacin de la intencin, decepcin ante la sobrevivencia, o rechazo de
ayuda

B.

Contexto

Sexo masculino

Mayor de 45 aos

Enfermedad psiquitrica

Abuso de sustancias

Ausencia de sistemas de apoyo o contencin

Contexto de violencia

Prdida reciente de figura clave

Salud deteriorada

Elevada desesperanza

C.

Antecedentes

Historia suicidal previa

Impulsividad y violencia

Si se decide no hospitalizar, debe asegurarse la cooperacin de uno o ms miembros del

grupo familiar, en orden a cautelar la seguridad del paciente, retirando o impidiendo el
acceso a medios potenciales de suicidio, acompandolo, manejando los medicamentos
de mayor letalidad potencial y monitorizando el cumplimiento de las indicaciones
mdicas.
El manejo integral de la suicidalidad requiere la combinacin de diferentes tipos de
intervenciones: psicolgicas, mdicas y ambientales. Las primeras se refieren a
establecer (y mantener) una slida alianza teraputica, que permita generar un va no
suicidal de resolucin. El estilo de intervencin debe ser emptico, validando las
emociones del paciente (habitualmente de un tono doloroso y desesperado) pero
obviamente no su elaboracin autodestructiva. Algo as como: Puedo entender que usted
no soporta vivir un da ms, pero creo que puedo ayudarlo a sentirse mejor y encontrar
una salida menos destructiva. Una actitud de este tipo contribuye a propiciar
sentimientos de mayor esperanza. A lo mismo puede contribuir una actitud teraputica
dirigida a la resolucin de los problemas ms acuciantes (o a tolerar que no se disponga
de soluciones inmediatas). Se le puede mostrar que evala su situacin empleando
generalizacio-nes arbitrarias y excesivas, predicciones catastrficas, visiones dicotmicas
o excesivamente inmediatistas. Puede explorar el significado de la crisis y cmo la
interpreta (Por qu cree que esto lo trasforma en una persona que no vale nada?).
El trabajo sobre la red de apoyo es crucial, orientado a fortalecerla o repararla
(algunas veces a generarla), mediante, por ejemplo, intervenciones familiares o de
pareja. Algunas veces sirve mostrar que la solucin suicida es claramente inconsistente
(De verdad cree que su suicidio solucionar problemas?). Una estrategia importante es
la generacin conjunta de estrategias para la prevencin o el manejo de sintomatologa
suicidal (ideas o impulsos suicidas), de modo que el paciente pueda adquirir mayor
control sobre ella. En algunos casos podr llegar a un acuerdo no suicidal, en otros casos
generar un plan de accin para su manejo.
Las intervenciones mdicas incluyen el control del consumo de alcohol/sustancias, el
tratamiento de los sntomas de riesgo y el monitoreo de la respuesta teraputica y del

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cumplimiento de las indicaciones. Los sntomas de riesgo incluyen la angustia severa y el

insomnio, la impulsividad, la agitacin y la disforia, y las ideas e impulsos suicidas. Debe
considerarse el empleo de antipsicticos (tpicos y atpicos), benzodiacepinas
(clonazepn), anticonvulsivantes (p.ej. cido valproico), antidepresivos (para el
tratamiento de los cuadros depresivos), y el carbonato de litio. Se ha acreditado que este
ltimo frmaco disminuye significativamente el riesgo autoltico. En casos extremos la
terapia electroconvulsiva puede reducir dramticamente las ideas e impulsos suicidas, al
menos temporalmente. Debe reiterarse que los pacientes suicidas deben ser seguidos
cercanamente, evaluando estado clnico (incluyendo suicidalidad) y la efectividad de las
medidas teraputicas. Ante la resurgencia de suicidalidad, deber evaluarse
la
conveniencia de rehospitalizar al paciente. En relacin a la supervisin del paciente, un
familiar o amigo puede ser un valioso colaborador. Otras intervenciones ambientales se
dirigen a aliviar o resolver la conflictiva familiar o de la pareja, e intervenciones laborales o
acadmicas. Estas ltimas pueden resultar de inesperada importancia.
El manejo adecuado de la suicidalidad permitir que las ideas suicidas decrezcan
gradualmente y el paciente pueda continuar con el tratamiento de su condicin de base,
habitualmente en forma ambulatoria. Es conveniente, sin embargo, que el clnico asuma
que la suicidalidad puede reemerger ante recurrencias o agravaciones de la condicin
basal, o ante crisis o prdidas interpersonales. El manejo a largo plazo de pacientes con
riesgo suicida se asemeja al de las enfermedades crnicas, requiriendo seguimientos
prolongados. Por esta razn el clnico debe definir un plan de seguimiento individualizado,
concordante con la condicin clnica de sus pacientes.
Por desgracia, a pesar de los mejores esfuerzos del equipo tratante, algunos pacientes
terminan su vida suicidndose. Cuando ello ocurre, una serie de medidas, conocidas
como posvencin, son entonces relevantes. El mdico debe contactar los sobrevivientes
(habitualmente familiares), evaluar la necesidad de ayuda o apoyo psicolgico, y facilitar
su acceso a ella. En algunos casos los sobrevivientes pueden requerir atencin
especializada para la elaboracin de un duelo especialmente complejo, o el tratamiento
de un trastorno psiquitrico desencadenado por el suceso.

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