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GRUPO DE ESTNDARES:
GERENCIA
PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Riesgo
Volume
Costo
n
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Total
125
100
80
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
GESTION DE CALIDAD
Carolina sarmiento
/Oficina de calidad
Carolina sarmiento
/Oficina de calidad
GESTION DE CALIDAD
Carolina sarmiento
/Oficina de calidad
GESTION DE CALIDAD
Carolina sarmiento
/Oficina de calidad
Carolina sarmiento
/Oficina de calidad
Nelcy Rocio
Vega/Profesional de
talento humano
GESTION GERENCIAL
Resistencia al cambio de
Establecer indicadores de manera participativa que permitan la cultura por reas a la
GESTION GERENCIAL
medir el cumplimiento de los objetivos de cada reas.
cultura
enfocada
en
procesos.
Aug-09
Sem
1
Sep-09
Oct-09
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Nov-09
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Dec-09
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
GESTION GERENCIAL
Fernando
villareal/Gerente
GESTION GERENCIAL
Carolina sarmiento
/Oficina de calidad
GESTION GERENCIAL
Carolina sarmiento
/Oficina de calidad
GESTION GERENCIAL
Nelcy Rocio
Vega/Profesional de
talento humano
Limitacin en la
asignacin anual de
recursos
125
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
11
ATRIBUTO DE
CALIDAD A
MEJORAR
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Seguridad
% de satisfaccin
del cliente
interno del
Hospital
100%
Pertinencia
% de satisfaccin
del cliente
externo del
Hospital
100%
% de ejecucin
presupuestal de
ingresos
% de ejecucin
Aceptabilida
presupuestal de
d
gastos
% de asignacin
de recursos para
planes de
mejoramiento
Continuidad
Medicin inicial
Medicin esperada
100%
100%
Mayor al 90%
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
es de Diciembre / 2009
RECURSOS
ADICIONALES $
SEGUIMIENTO 2: Fecha:
Nov 23 al 27 de 2009
Responsable del
seguimiento
Estado
Estado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
completo
completo
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
en desarrollo
en desarrollo
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
en desarrollo
en desarrollo
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
completo
completo
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
0
7
0
7
NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
18%
18%
EN DESARROLLO
18%
18%
ATRASADO
0%
64%
0%
64%
NO INICIADO
Medicin esperada
100%
100%
100%
100%
Mayor al 90%
Seguimiento 1
Seguimiento 2
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
ASESORA DE CALIDAD
PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Riesgo
Costo
Volume
n
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Total
125
PROCESO
RESPONSABLE DE LA PERSONA RESPONSABLE
ACCIN DE
EJECUCIN DE LA ACCIN Sem
MEJORAMIENTO
1
APOYO
Subdirector Administrativo
Subdirector Cientifico
APOYO
Subdirector Administrativo
Subdirector Cientifico
ESTRATEGICO
Gerente
APOYO
SUBGERENTE
ADMINISTRATIVO
TALENTO H.
ESTRATEGICOS
EVALUACION
ASESORA DE CALIDAD
CONTROL INTERNO
ADMINISTRATIVO Y
FINANCIERO
Subdirector Administrativo
Jefe de Talento Humano
APOYO
Subdirector Administrativo
Subdirector Cientifico
APOYO
Subdirector Administrativo
Subdirector Cientifico
APOYO
EVALUACION
Subdirector Administrativo
Asesora de Calidad
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
los
Cultura de la no planeacin
para la planeacin
estratgica
No haber realizado el
anlisis interno y externo
del hospital
colaboradores
Aug-09
Sem
2
Sem
3
Sep-09
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Oct-09
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
125
Nov-09
Dec-09
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
RECURSOS
ADICIONALES
$
125
125
Gerente
Asesora de Calidad
ESTRATEGICO
Asesora de Calidad
Coordinadora de las U.F.
ESTRATEGICO
APOYO
EVALUACION
Asesora de Calidad
Subdireccin Administrativa
Control Interno
Jefe de Sistemas
Lider de Enfermeras
ESTRATEGICOS
EVALUACION
APOYO
Asesora Calidad
Control Interno
ESTRATEGICOS
EVALUACION
Asesora Calidad
Control Interno
GESTION GERENCIAL
GESTION GERENCIAL
GESTION GERENCIAL
GESTION GERENCIAL
GESTION GERENCIAL
GESTION GERENCIAL
Resistencia al cambio y
Implementar, de acuerdo a un cronograma definido, la falta de compromiso de las
personas
socializacin de la plataforma estratgica del Hospital
ESTRATEGICO
125
Poca cultura de la
evalaucin y registro de
evidencia para la toma de
decisiones
125
ESTRATEGICOS
EVALUACION
ESTRATEGICOS
EVALUACION
ESTRATEGICOS
EVALUACION
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
23
ATRIBUTO DE
CALIDAD A
MEJORAR
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Seguridad
% de adherencia
al procedimiento
de planeacin
estratgica
participativa
% de
Pertinencia
Continuidad
cumplimiento de
los planes
operativos por
unidad de
negocios
% de
cumplimiento del
Plan de Desarrollo
Institucional
Medicin de la
Aceptabilidad gestin de la Junta
Direcitva
Medicin inicial
Medicin esperada
100%
100%
100%
100%
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
tubre/ 2009
SEGUIMIENTO 2: Fecha:
Nov 23 al 27 de 2009
Responsable del
seguimiento
Estado
Estado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA
CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
0
23
0
23
NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
0%
0%
EN DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
0%
100%
0%
100%
NO INICIADO
Medicin esperada
100%
100%
100%
100%
Seguimiento 1
Seguimiento 2
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
GRUPO DE ESTNDARES:
PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Riesgo
Documentar y socializar
246. (1) La organizacin garantiza un proceso para escuchar
procesos para identificar y responder las
las necesidades y
necesidades relacionadas con el
expectativas de los
ambiente fsico generadas de los clientes del proceso de
procesos de atencin de los clientes gestin del ambiente fsico
externos e internos de la institucin.
y dar respuesta a esas
necesidades
PROCESO
RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
APOYO
JEFE DE
MANTENIMIENTO - JUAN
LOPEZ
APOYO
JEFE DE SISTEMAS
TRABAJADORA SOCIAL
APOYO
JEFE DE
MANTENIMIENTO COORDINADOR DE
SALUD OCUPACIONAL
APOYO
JEFE DE CONTROL
INTERNO
MISIONALES
JEFE ENFERMERIA
:JENNY PORTILLA
APOYO
MISIONAL
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Volume
Costo
n
BARRERAS DE MEJORAMIENTO
Total
100
125
APOYO
MISIONAL
Aug-09
Sep-09
Sem
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
1
Oct-09
Sem
Sem
Sem 3
2
4
Nov-09
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Dec-09
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem Sem
3
4
RECURSOS
ADICIONALES $
125
ESTRATEGICOS
EVALUACION
APOYO
Evaluar
y
lograr
tendencias
en:
Infecciones
intrahospitalarias, lavado de manos y eventos adversos
por administracin de medicamentos
Fortalecer la seguridad de
los usuarios al interior del
Hospital
125
100
MISIONALES
ESTRATEGICOS
EVALUACION
ESTRATEGICOS
EVALUACION
APOYO
SUBGERENTE
ADMINISTRATIVO
ENFERMERA JENNY
PORTILLA
ASESORA DE CALIDAD
SUBGERENCIA
CIENTIFICA- DALBA
VARGAS JEFE DPTO DE
ENFERMERIA ENFERMERA JENNY
PORTILLA
COORDINADOR MEDICO
JEFE DEL DPTO DE
ENFERMERIA
MISIONALES
ESTRATEGICOS
EVALUACION
ESTRATEGICOS
EVALUACION
ASESORA DE CALIDAD
CONTROL INTERNO
Recursos Fisicos
100
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
Recursos Fisicos
Recursos Fisicos
16
GERENTE:
ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR
Medicin inicial
Continuidad
0%
Aceptabilidad
0%
Efectividad
0%
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
Estado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
Completo
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
0
0
0
0
COMPLETO
% CUMPLIMIENTO
0%
0%
EN DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
NO INICIADO
0%
0%
0%
0%
Medicin inicial
Medicin esperada
0%
100%
0%
0%
0%
100%
Seguimiento 1
Seguimiento 2
COMPLETO
EN
DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo
Costo
Volumen
Total
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
Documentar y socializar un
proceso para escuchar las
232. (1) Existen procesos para
necesidades y
identificar y responder a las
expectativas de los
necesidades identificadas de los
clientes del proceso de
clientes internos de la organizacin.
gestin del recurso
humano y dar respuesta a
esas necesidades
Garantizar un proceso de
induccin y reinduccin que
logre la adptabilidad y puesta
apunto tanto de
colaboradores nuevos como
antiguos
APOYO
TALENTO HUMANO
CALIDAD
APOYO
SUBGERENTE
ADMINISTRATIVO
TALENTO H.
EVALUACION
TALENTO HUMANO
CONTROL INTERNO
CALIDAD
EVALUACION
CONTROL INTERNO
CALIDAD
APOYO
SUBGERENTE
ADMINISTRATIVO
TALENTO H.
APOYO
EVALUACION
COOPERATIVAS TALENTO
HUMANO
CONTROL INTERNO
APOYO
TALENTO HUMANO
APOYO
GERENCIAL
TALENTO HUMANO
GERENTE
APOYO
EVALUACION
TALENTO H.
CALIDAD
APOYO
EVALUACION
TALENTO H.
CALIDAD
EVALUACION
CONTROL INTERNO
CALIDAD
APOYO
SUBGERENTE
ADMINISTRATIVO
TALENTO H.
125
125
Aug-09
Sep-09
Oct-09
Nov-09
Dec-09
PROCESO
PERSONA RESPONSABLE
RESPONSABLE DE LA
EJECUCIN DE LA
ACCIN DE
ACCIN
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
MEJORAMIENTO
125
Focalizarse en los
colaboradores de planta por
la exigencia legal
Focalizarse en los
RECURSOS
ADICIONALES $
125
APOYO
SUBGERENTE
ADMINISTRATIVO
TALENTO H.
APOYO
EVALUACION
TALENTO H.
CALIDAD
CONTROL INTERNO
APOYO
EVALUACION
TALENTO H.
CONTROL INTERNO
EVALUACION
CONTROL INTERNO
CALIDAD
Focalizarse en los
colaboradores de planta por
la exigencia legal
16
ATRIBUTO DE
CALIDAD A
MEJORAR
INDICADORES
DEL
MEJORAMIENTO
Seguridad
Pertinencia
Medicin de la
satisfaccin del
cliente interno
Continuidad
% de
colaboradores
nuevos con
proceso de
induccin
Aceptabilidad
% de
colaboradores con
medicin de
habilidades y
competencias
Promedio de la
evalaucin del
desempeo de
colaboradores.
Medicin
inicial
Medicin esperada
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
Estado
SEGUIMIENTO 2:
Fecha: Nov 23 al 27
de 2009
Estado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
0
0
0
0
NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
0%
0%
EN DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
0%
0%
0%
0%
NO INICIADO
Seguimiento 1
Seguimiento 2
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA
OPORTUNIDAD DE MEJORA
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo
Costo
Volumen
BARRERAS DE MEJORAMIENTO
Total
100
PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
ESTRATEGICO
APOYO
ESTRATEGICO
APOYO
Aug-09
Sep-09
Oct-09
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
APOYO
ESTRATEGICO
EVALUACION
APOYO
MISIONAL
Pedro Enrique
Linares /Subgerente
Cientifico
Orlando
Camargo/subgerente
Administrativo
APOYO
MISIONAL
Pedro Enrique
Linares /Subgerente
Cientifico
Orlando
Camargo/subgerente
Administrativo
APOYO
MISIONAL
Pedro Enrique
Linares /Subgerente
Cientifico
Orlando
Camargo/subgerente
Administrativo
APOYO
MISIONAL
Pedro Enrique
Linares /Subgerente
Cientifico
Orlando
Camargo/subgerente
Administrativo
APOYO
MISIONAL
Pedro Enrique
Linares /Subgerente
Cientifico
Orlando
Camargo/subgerente
Administrativo
100
Nov-09
JEFE DE SISTEMAS
GERENTE:
ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR
Seguridad
Pertinencia
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Medicin de la
satisfaccin del
cliente interno
Cumplimiento de la
ejecucin de los
planes de accin por
unidades
estretgicas de
negocios
Medicin
inicial
Medicin
Mayor a
Mayor a
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Octubre/ 2009
Dec-09
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
RECURSOS
ADICIONALES $
Estado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
SEGUIMIENTO 2:
Fecha: Nov 23 al
27 de 2009
Estado
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
0
0
0
0
NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
0%
0%
EN DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
0%
0%
0%
0%
NO INICIADO
Medicin esperada
Mayor al 90%
Mayor al 90%
Seguimiento 1
Seguimiento 2
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo
Costo
Volumen
BARRERAS DE MEJORAMIENTO
Total
80
100
Socializar
a
toda
la
organizacin
entrenamiento y pruebas
de seguridad peridica,
que garantice el uso
correcto de los equipos.
Documentar lo que se
Entrenamiento a los profesionales y realice al respecto.
Pruebas de seguridad antes de usar
la tecnologa
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
ESTRATEGICO
APOYO
Jefe de DATIC-JEF
DE
MANTENIMIENTO
80
Oct-09
Nov-09
Dec-09
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
JEFE DE DATIC
APOYO
Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa
ESTRATEGICO
EVALUACION
Asesora Calidad
y Control Interno
Estratgico -Apoyo
-Evaluacin
Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa
Apoyo -Misional
Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa
Apoyo -Misional
Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa
Evaluacin
Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa
Gestin administrativa
Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa
Sep-09
ESTRATEGICO
APOYO
PROCESO
RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
80
Gestin administrativa
Equipo de Sistemas
de Informacin
y Gestin de la
Tecnologa
10
Atributo de
calidad
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Seguridad
% de adherencia a la poltica
de gestin de la tecnologa
Medicin
inicial
Medicin esperada
RECURSOS
ADICIONALES $
SEGUIMIENTO 2:
SEGUIMIENTO 1: Fecha Sep 21 al
Fecha: Nov 23 al 27 de
25 de 2009
2009
Responsable del
seguimiento
Estado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
completo
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
Estado
dicin esperada
OFICINA CALIDAD
OFICINA CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
No iniciado
No iniciado
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
0
3
0
3
NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
10%
0%
EN DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
0%
30%
0%
30%
NO INICIADO
Seguimiento 1
Seguimiento 2
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA
OPORTUNIDAD DE MEJORA
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo
Costo
Volumen
BARRERAS DE MEJORAMIENTO
Total
125
PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO
MISIONAL
MISIONAL
Aug-09
Sep-09
Oct-09
Nov-09
Dec-09
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2
ACCIN
SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO
SUBGERENTE
CIENTIFICO
X
X
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
EVALUACION
CALIDAD
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO
MISIONAL
APOYO
SUBGERENTE
CIENTIFICO
ENFERMERAS
JURIDICA
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO
EVALUACION
SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO,
AUDITORIA MEDICA
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO
EVALUACION
SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO,
AUDITORIA MEDICA
125
Evaluar peridicamente el
consentimiento informado
entendimiento
del
usuario
frente
al
125
EVALUACION
SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO,
AUDITORIA MEDICA
EVALUACION
SUBGERENTE
CIENTIFICO
COORDINADOR
MEDICO,
AUDITORIA MEDICA
Evaluar peridicamente la calidad formal y de contenido de los registros Resistencia del equipo de salud para mejorar la
calidad del registro en la Historia Clnica
de la Historia clnica por servicios y establecer trazabilidad de los
resultados
EVALUACION
AUDITORIA
MEDICA
EVALUACION
AUDITORIA
MEDICA
21
SUBGERENTE CIENTIFICO
FERNANDO VILLARREAL AYALA
ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Seguridad
% de adherencia a Guas
Pertinencia
% de calidad formal y de
contenido de la Historia clnica
Continuidad
Aceptabilidad
Medicin
inicial
Medicin esperada
Segu
ridad
Cont
inui
dad
Coor
dina
cin
Com
pete
ncia
Ace
ptab
ilida
d
Efec
tivid
ad
Perti
nen
cia
Efici
enci
a
Dec-09
Sem 3 Sem 4
RECURSOS
ADICIONALES $
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
Estado
Estado
edicin esperada
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
CALIDAD CONTROL
INTERNO
AUTOCONTROL
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
0
0
0
0
0
0
0
0
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
0%
0%
EN DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
0%
0%
0%
0%
NO INICIADO
Seguimiento 1
Seguimiento 2
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD
ESPERADA
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Riesgo
Costo
Volumen
Nov-09
Dec-09
MISIONAL
TRABAJO SOCIAL
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA- CALIDADGERENCIA
MISIONAL
SUBGERNCIA
CIENTIFICATRABAJO SOCIAL
MISIONAL
EVALUACION
SUBGERENCIA
CIENTIFICA TRABAJO SOCIAL
EVALUACION
CONTROL INTERNO
CALIDAD
MISIONAL
SUBGERENCIA
CIENTIFICA ENFERMERAS
MISIONAL
SUBGERENCIA
CIENTIFICA PERSONAL MEDICO ENFERMERAS
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
MISIONAL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
MISIONAL
APOYO
SUBGERENTE
CIENTIFICO
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
MISIONAL
SUBGERENTE
CIENTIFICO
- CESAR BARAJAS JAVIER REYES
125
125
Oct-09
MISIONAL
EVALUACION
Total
Sep-09
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
BARRERAS DE MEJORAMIENTO
Aug-09
PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
RECURSOS
ADICIONALES
$
Responsable del
seguimiento
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
125
MISIONAL
MISIONAL
SUBGERNCIA
CIENTIFICA
MISIONAL
TRABAJO SOCIAL
MISIONAL
EVALUACION
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
TRABAJO SOCIAL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
el
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD - CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
NUMERO AC
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO
15
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
SUBGERENTE CIENTIFICO
% CUMPL
COMPLETO
GERENTE:
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Seguridad
% de adherencia a Guas
Pertinencia
Continuidad
Medicin
inicial
Medicin esperada
Segur
idad
Cont
inui
dad
Coor
dina
cin
Com
pete
ncia
Ace
ptab
ilida
d
Efec
tivid
ad
Perti
nenc
ia
Efici
enci
a
Estado
NUMERO ACTIVIDADES
0
0
0
0
% CUMPLIMIENTO
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Seguimient
Seguimiento 2
o1
COMPLETO
EN
DESARROLL
O
ATRASADO
NO INICIADO
FORMATO PLANES DE M
PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA
OPORTUNIDAD DE MEJORA
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo
Costo
Volumen
BARRERAS DE MEJORAMIENTO
Total
PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO
Apoyo Diagnostico
Apoyo Diagnostico
Resistencia la cumplimiento de los criterios que
deben cumplir las solicitudes de laboratorios
125
Apoyo Diagnostico
Apoyo Diagnostico
Definir formalmente los criterios que deben cumplir los reportes de los
resultados de los laboratorios clnicos solicitados
Apoyo Diagnostico
Apoyo Diagnostico
125
Apoyo Diagnostico
Apoyo Diagnostico
Apoyo Diagnostico
Apoyo Diagnostico
Apoyo Diagnostico
Apoyo Diagnostico
Apoyo Diagnostico
Apoyo Diagnostico
Apoyo Diagnostico
64
15
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
Aug-09
Sep-09
Oct-09
Dec-09
RECURSOS
ADICIONALES $
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
Nov-09
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
Estado
SEGUIMIENTO 2: Fecha:
Nov 03 a 09 de 2009
Estado
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD-CONTROL
INTERNOAUTOCONTROL
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
0
0
0
0
NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
0%
0%
EN DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
0%
0%
0%
0%
NO INICIADO
ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Medicin
inicial
Medicin esperada
Seguimiento 1
Seguimiento 2
Seguridad
% de solicitudes de laboratorios
con incumplimiento de los
criterios de calidad
Pertinencia
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
Segu
ridad
Cont
inui
dad
Coor
dina
cin
Com
pete
ncia
Ace
ptab
ilida
d
Efec
tivid
ad
Perti
nen
cia
Efici
enci
a
PROCESO
RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Socializar documentos
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Apoyo Diagnostico
y Teraputico
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Apoyo Diagnostico
y Teraputico
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Apoyo Diagnostico
y Teraputico
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Apoyo Diagnostico
y Teraputico
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo
151(13)
La organizacin tiene
definidas unas guas o instructivos,
con criterios explcitos, y cuando el
examen o procedimiento as lo
requiera, donde se establecen una
serie
de
necesidades
de
preparacin previa del paciente para
la realizacin del examen.
Costo
Volume
n
Total
Disear ladocumentacion
de preparaxcion previa
para el 100% de los
examenes ofrecidos en el
servicio de imagenologa.
Implementar procedimientos y
herramientas que permitan
orientar al paciente sobre lo 4
que debe hacer antes de la
atencin por el tcnico o
profesional a cargo.
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
Resistencia
la
cumplimiento de los
documentos
64
Aug-09
Sem 1 Sem 2 Sem 3
Sep-09
Sem 4
Oct-09
Nov-09
Sem
Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1
3
Dec
Implementar procedimientos y
herramientas que permitan
orientar al paciente sobre lo 4
que debe hacer antes de la
atencin por el tcnico o
OPORTUNIDAD
DE MEJORA
profesional
a cargo.
64
PRIORIZACIN
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo
Costo
Volume
n
Resistencia
la
cumplimiento de los
procedimientos.
PROCESO
BARRERAS DE
RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
MEJORAMIENTO
Total
125
Subsistemas de
Informacin / SIAU
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Apoyo -Evaluacin
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Evaluacin
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Misional -Apoyo
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Apoyo -Evaluacin
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Evaluacin
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Sem 4
Oct-09
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN
MEDICA
Resistencia al
reporte oportuno y
total de los eventos
presentados.
Sep-09
Apoyo Diagnostico
y Teraputico
Aug-09
Socializar
procedimiento de admisin, toma y
entrega de resultados de imagenologia
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
100
Evaluar peridicamente la tendencia de ocurrencia de
estos eventos, cuantificarla y determinar posibles causas.
Falta de
compromiso par
diligenciar la
informacin
completa. No
reportar el total de
los eventos
presentados.
Dec
Nov-09
Sem
Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1
3
N ACREDITACIN
Dec-09
Sem 2 Sem 3 Sem 4
RECURSOS
ADICIONALE
S$
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
Estado
SEGUIMIENTO 2:
noviembre de 2009
Estado
Dec-09
Sem 2 Sem 3 Sem 4
RECURSOS
ADICIONALE
S$
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
Estado
SEGUIMIENTO 2:
noviembre de 2009
Estado
OPORTUNIDAD DE MEJORA
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo
Costo
Volumen
Total
100
125
PROCESO
RESPONSABLE DE LA
ACCIN DE
MEJORAMIENTO
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
MISIONAL
APOYO
COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA
MISIONAL
APOYO
COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA
MISIONAL
APOYO
COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA
MISIONAL
APOYO
COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA
Fallas en el despliegue
MISIONAL
APOYO
COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA
MISIONAL
APOYO
COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA
MISIONAL
APOYO
COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA
MISIONAL
APOYO
COORDINACION
MEDICA
SUBDIRECCION
CIENTIFICA
BARRERAS DE MEJORAMIENTO
125
125
125
Aug-09
Sem 1 Sem 2 Sem 3
SUBGERENTE CIENTIFICO
FERNANDO VILLARREAL AYALA
ATRIBUTO DE
CALIDAD A MEJORAR
Seguridad
Pertinencia
-09
Sep-09
Oct-09
Nov-09
Dec-09
Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
RECURSOS
ADICIONALES $
Estado
Estado
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
OFICINA DE
GESTION CALIDAD CONTROL INTERNO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
RIBUTO DE
AD A MEJORAR
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
0
0
0
0
COMPLETO
0%
0%
EN DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
0%
0%
0%
0%
% CUMPLIMIENTO
NO INICIADO
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
guridad
% de Referencias Efectivas
tinencia
Medicin
inicial
Medicin esperada
Seguimiento 1
Seguimiento 2
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
Segur
idad
Cont
inui
dad
Coor
dina
cin
Com
pete
ncia
Ace
ptab
ilida
d
Efec
tivid
ad
Perti
nenc
ia
Efici
enci
a
PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA
OPORTUNIDAD DE MEJORA
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo
Costo
Volumen
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
100
Identificacin de roles o
funciones del personal de la
institucin en la atencin de los
diferentes usuarios, segn su
1.Documentar el proceso de
discapacidad.
preparacin para la atencin del
usuario.
2. Brindar
al
paciente
la
informacion
Identificacin
de
la orientacion del usuario al area
informacin
que
se
debe respectiva y agilizar el mismo.
proporcionar al usuario sobre su
permanencia
y
atencin,
su
pronstico,
documentacin
requerida para iniciar la atencin y
aspectos
administrativos
y
financieros.
100
Aug-09
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
Total
Sem 1
PROCESO
RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
Misional y Apoyo
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN MEDICA
Misional
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN MEDICA
Misional y Apoyo
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN MEDICA
Misional y Apoyo
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN MEDICA
Misional y Apoyo
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN MEDICA
Misional y Apoyo
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN MEDICA
Misional y Apoyo
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN MEDICA
Apoyo - Misional
SUBGERENCIA
CIENTIFICACOORDINACIN MEDICA
Sem 2
Sep-09
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Oct-09
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Oct-09
Nov-09
Dec-09
SEGUIMIENTO 2:
noviembre 2009
Responsable del
seguimiento
Estado
RECURSOS
ADICIONALES $
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
CALIDAD CONTRO
INTERNOAUTOCONTROL
Estado
PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Avanzar en el despliegue e
introyeccin de los deberes y
derechos a los usuarios y familias.
Costo
Volumen
Medir
la
introyeccin
del
conocimiento en deberes y
derechos en los usuarios a travs
de encuestas de satisfaccin, en
llamadas postventa en poblacin
priorizada.
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
Total
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
PROCESO RESPONSABLE
DE LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo
Aug-09
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sep-09
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Oct-09
Nov-09
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
125
X
Documentar y socializar un
proceso para la enseanza de
deberes y derechos de los
usuarios a los familiares de
pacientes
con
condiciones
especiales que les impiden el
entendimiento de los mismos.
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
125
125
100
Estandarizar el procedimiento de
entrega de informacin a los
usuarios que garantice que los
colaboradores de verificacin de
derechos entreguen informacin al
usuario
con
dificultades
administrativas.C37
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
MISIONAL
APOYO
Socializacin
80 relacionados.
del
procedimiento
definido
los
colaboradores
80
80
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
34
ATRIBUTO DE CALIDAD A
MEJORAR
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Continuidad
70%
Coordinacin
Aceptabilidad
Medicin inicial
Medicin esperada
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Dec-09
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
RECURSOS
ADICIONALES $
Responsable del
seguimiento
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Estado
SEGUIMIENTO 2:
noviembre 2009
Estado
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
Gerenciafinanciera.
Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
Gerenciafinanciera.
Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
Gerenciafinanciera.
Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
Gerenciafinanciera.
Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
Gerenciafinanciera.
Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
0
0
0
0
NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
0%
0%
EN DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
0%
0%
0%
0%
NO INICIADO
Medicin esperada
70%
Seguimiento 1
Seguimiento 2
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
PRIORIZACIN
ESTANDAR/ CALIDAD
ESPERADA
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Riesgo
Costo
Volume
n
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
Total
Desarrollar el modelo
de la Seguridad de
Pacientes en el
Hospital que incluya la
formulacin estratgica
de la Seguridad de
pacientes, el
fortalecimiento de la
cultura justa de la
seguridad y la
implementacin de
barreras de seguridad,
con base en el anlisis
de riesgos de los
procesos prioritarios
PROCESO
RESPONSABLE DE
LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
Gestin de
Calidad
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
Sem 1
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de
Calidad
Gestin de
Calidad
Gestin de
Calidad
Gestin de
Calidad
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Resitencia al
cambio
Persistencia de
una cultura
punitiva
Socializacin mensual del sistema de reporte del evento
Falta de
adverso en el Hospital
compromiso en el
reporte voluntario
125
del evento
adverso o
incidentes.
Medicin del reporte de los incidentes y eventos adversos
Desconocimiento
y establecer trazabilidad en el reporte
del tema de
seguridad de
pacientes
Documentacin del proceso de anlisis de los incidentes
y eventos adversos utilizando el modelo del Protocolo de
Londres.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Aug-09
Sem 2
Sem 3
Sep-09
Oct-09
Nov-09
Dec-09
Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3
Sem
4
del tema de
seguridad de
pacientes
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de
Calidad
GerenciaSubdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
TOTAL ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
15
ATRIBUTO DE
CALIDAD A
MEJORAR
INDICADORES DEL
MEJORAMIENTO
Seguridad
% Eventos Adversos
gestionados
100%
Pertinencia
% procesos prioritarios
con evaluacin de
riesgos
100%
Continuidad
Percenpcin de la
seguridad en el Hospital
(Encuesta)
100%
Medicin inicial
Medicin esperada
Aceptabilidad
Listado de eventos
adversos e incidentes
por servicios
100%
e Diciembre- 2009
RECURSOS
ADICIONALES
$
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Estado
SEGUIMIENTO 2:
Fecha:03-09/09
Estado
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
Asesora de
calidad
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
NUMERO ACTIVIDADES
COMPLETO
EN
DESARROLLO
ATRASADO
0
0
0
0
NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO
COMPLETO
0%
0%
EN
DESARROLLO
0%
0%
ATRASADO
0%
0%
0%
0%
NO INICIADO
Medicin esperada
100%
100%
100%
Seguimiento
1
Seguimiento 2
100%
PRIORIZACIN
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Riesgo
Costo
Volumen
Total
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
Gestin de Calidad
Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de Calidad
Lder de cada Proceso y/o
grupo de estndares de
Acreditacin
Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de Calidad
Lder de cada Proceso y/o
grupo de estndares de
Acreditacin
Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de Calidad
Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
100
Gestin de Calidad
Lder de cada Proceso y/o
grupo de estndares de
Acreditacin
Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
100
Implementacin de las acciones de mejoramiento definidas en cada
plan cumpliendo con los plazos establecidos
100
Sem 1
Sem 2
Jul-09
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Aug-09
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sep-09
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Oc
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Gestin de Calidad
Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de Calidad
Lder de cada Proceso y/o
grupo de estndares de
Acreditacin
Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de Calidad
Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de Calidad
Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Gestin de Calidad
Lder de cada Proceso y/o
grupo de estndares de
Acreditacin
Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
Jun-09
Gerencia-Subdireccin
CientificaSubdireccin
administrativa y
financiera.
PERSONA
RESPONSABLE
EJECUCIN DE LA
ACCIN
Gestin de Calidad
-ESTRATEGICOS
100
PROCESO RESPONSABLE
DE LA ACCIN DE
MEJORAMIENTO
de Noviembre / 2009
Oct-09
Nov-09
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
N de
apariciones
60