DM1

lunes, 27 de abril de 2015

9:36

Definicin: Diabetes es un grupo de enfermedades metablicas que se caracterizan

por hiperglicemia, como resultado de defectos en la secrecin o accin de la insulina.
A su vez, la hiperglicemia crnica se asocia a dao en el largo plazo, disfuncin y falla
en diferentes rganos.
Fisiologa de la Insulina: Producida por las clulas beta pancretica. Esta es formada
como Pre-Pro-Insulina, es decir Cadena A y B de la insulina, ms el pptido C, y las
cadenas terminales. La Proinsulina involucra cadenas A y B unidas por puentes
disulfuro, con el pptido C, el cual posteriormente es separado, y almacenados juntos
en los grnulos de insulina, siendo este pptido C un marcador til de la secrecin de
insulina, por su menor sensibilidad a la degradacin heptica. A su vez, la
betapancretica tambin secreta polipptido de amiloide insulinar o amilina, que no
se ha definido funcin fisiolgica, pero son el constituyente de las fibrillas de amiloide
en los sujetos con DM2.
La secrecin de insulina es regulada por la glucosa, y bastante menor importancia,
aminocidos, cetonas, pptidos gastrointestinales y neurotransmisores.
La glucosa ingresa por el transportador de glucosa GLUT2, a la clula beta pancretica.
Esta glucosa es fosforilada por glucocinasa, y es el paso limitante de la velocidad que
controla la secrecin de insulina por la glucosa. Posteriormente, a partir de la
Glucosa6fosfato, se genera piruvato y ulteriormente, por la va de la gluclisis se
genera ATP, y el aumento de este, inhibe la actividad del canal de K sensible a ATP.
Este canal compuesto de 2 subunidades, KIR 6,2 ( ATP sensitive-Inward-Rectifier-
Potassium ion channel) y SUR 1 ( Sulfonyl-Urea-Receptor).
La inhibicin de este canal de K, induce la despolarizacin de la membrana, lo que
abre canales de calcio dependiente de voltaje ( al no salir K, se acumula carga positiva
al interior que en estado basal es negativo con respecto al exterior, esto hace
"despolarizar"). La entrada de calcio a la clula estimula la exocitosis de los grnulos
de insulina.
La pulsatilidad de la secrecin de insulina tiene un ritmo cada 80 a 150 minutos, con
pequeas rfagas cada 10 minutos. Esta pulsatilidad es intensificada en presencia de
incretinas como el GLP-1, siempre que la glicemia est sobre el nivel de ayuno.

pequeas rfagas cada 10 minutos. Esta pulsatilidad es intensificada en presencia de

incretinas como el GLP-1, siempre que la glicemia est sobre el nivel de ayuno.

Posteriormente, el 50% de la insulina sufre degradacin heptica. Y el resto llega a

circulacin donde ejerce su efecto anablico, en receptores de tirosincinasa, en el cual
por resultado de autofosforilacin del receptor, activa la va IP-3 ( cinasa de
fosfatidilinositol 3) l que estimula la transposicin de los transportadores de glucosa,
GLUT4, sobretodo para la captacin de glucosa en el msculo y tejido adiposo;
adems de efecto en la glucgenogenesis, inhibicin de glucogenolisis, sntesis de
protenas y triglicridos (hecho importante, ya que la insulinopenia favorece la lipolisis
y la posterior generacin de cuerpos cetnicos).

Patogenia DM1: Factores genticos, ambientales e inmunolgicos, culminan en la

destruccin de las clulas beta del pncreas y la deficiencia de insulina.
Los individuos con predisposicin gentica, nacen con una masa de clulas beta
pancretica normal, pero comienzan a perderla por mecanismo inmunitario por
meses o aos.
Se piensa que este proceso autoinmune sea desencadenado por estmulo infeccioso o
ambiental.
A pesar de que otros tipos de clulas insulares (alfa, delta o clulas PP productoras de
polipptido pancretico) expresan las mismas protenas de superficie, resultan
indemnes al proceso autoinmunitario.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, las clulas son infiltradas por linfocitos,
denominandose una insulitis
Los anticuerpos contra las clulas de los islotes (ICA), son una combinacin de varios
AC: GAD ( descarboxilasa de cido glutmico), anti-insulina, IA-2, ICA-512. Los ICA
estn presente en ms del 75% de los DM1, pero tambin en una minora de
diabticos tipo 2 recin diagnosticados ( 5 a 10%) y en ocasiones, embarazadas con
diabtes gravdica (<5%).
En familiares, los ICA puede estar entre 3 a 4%, lo que predice un riesgo superior al
50% de padecer DM1 en los cinco aos siguientes, cuando haya una PTGO alterada.
En el caso de que no haya trastorno de la secrecin de insulina, la presencia de ICA
predice un riesgo a cinco aos inferior a 25%.
En la mayora de los individuos aparecen inmunomarcadores despus del suceso
desencadenante, los que estarn al momento del diagnstico; ocurre declinacin de la
secrecin de la insulina, a pesar de mantener una tolerancia normal a la glucosa.

Las caractersticas de la diabetes no se hacen evidentes sino hasta que se ha destruido

la mayor parte de las clulas beta, alrededor del 80%. La pendiente de descenso de la
masa de clulas beta es variable en cada individuo. Se puede ver una fase de "luna de
miel" en el ao o los dos aos que siguen al inicio de la diabetes, que se acompaa de
decremento de las necesidades de insulina.
DM2: En los ltimos 10 a 20 aos, su prevalencia ha incrementado importantemente
en nios y adolescentes. Siendo los principales de esta epidemia, el sobrepeso y la
obesidad. Tal severidad ha llevado a estimaciones que sugieren que al menos la mitad
de la poblacin peditrica con diabetes corresponden al tipo 2.
- Existen factores de riesgo como ciertos grupos raciales (afroamericano,
hispanos, latinos, asitico, ascendencia india-americana), y quizs el ms
importante: la grasa visceral que se correlaciona con hipertrigliceridemia e
hiperinsulinemia, y en menor medida con menor sensibilidad a la insulina.
- Cuatro pilares
Sensibilidad a la insulina es inversamente al IMC y el porcentaje de grasa
corporal, sobretodo visceral
Obesidad lleva a un 21-25% de intolerancia a la glucosa ( GAA) en
prepberes y adolescentes, e incremento de DM2 ( 4%)
Desarrollo de SD metablico (obesidad visceral, hipertensin,
hiperinsulinemia y dislipidemia), DM2 y enfermedad cardiovascular
Epidemiologa: incidencia es baja en amrica del sur, 0,5x100mil. A su vez la
incidencia est aumentando en forma exponencial en todo el mundo, con u
incremento promedio de 3,0% anual. La tasa ms alta es en el grupo de 10-14 aos.

 Desarrollo de SD metablico (obesidad visceral, hipertensin,

hiperinsulinemia y dislipidemia), DM2 y enfermedad cardiovascular
Epidemiologa: incidencia es baja en amrica del sur, 0,5x100mil. A su vez la
incidencia est aumentando en forma exponencial en todo el mundo, con u
incremento promedio de 3,0% anual. La tasa ms alta es en el grupo de 10-14 aos.
Se cree que es la nica enfermedad autoinmune rgano especfica que no tiene un
sesgo por el sexo femenino. La razn es igualitaria antes de los 15 aos, y despus de
la pubertad, los varones tienen una mayor probabilidad. El riesgo es mayor en
periodos de otoo-invierno y comunas de mayor NSE.
- Parte importante de la susceptibilidad gentica se debe a los genes HLA, con un
riesgo ms alto en individuos caucsicos o con ascendencia latina. Otro factor es
causado por ms de 50 polimorfismos genticos no-HLA.
- Estimacin chilena (Poblacin RM, ao 2000-04) incidencia de 6,58 por 100mil.
- Desde 1922, en que Bating-Best introdujeron el tratamiento con insulina, la
expectativa de vida ha aumentado, y con esto la prevalencia.
- Segn el registro de la superintendencia de salud, a marzo/2011 haba un total
de 10,760 casos, siendo 5920 en FONASA
- Antecedente familiar aumenta en 10 veces el riesgo, siendo un 3 a 4% si el
progenitor tiene DM1, y 5 a 15% si es el hermano.
Sntomas: hiperglicemia, poliuria, nicturia, polidipsia, baja de peso, polifagia y visin
borrosa. O Cetoacidosis diabtica caracterizada por deshidratacin, respiracin
acidtica y grados variables de compromiso de conciencia. Los nios pequeos con
ms frecuencia debutan con cetoacidosis grave. En los nios menores a 2 aos, la sed
se puede manifestar como irritabilidad, y en preescolares como enuresis.
En adultos jvenes, generalmente los grados de descompensacin metablica son
ms leves ( suele presentarse en forma atpica con escasa sintomatologa, lenta
evolucin a la insulinodependencia, Diabetes Latente Autoinmune del adulto - LADA,
en estos casos los pacientes suelen tener normopeso, ausencia de signos clnicos de
insulinoresistencia y sin antecedentes familiares de diabetes), lo que puede hacer
difcil diferenciar con una diabetes tipo 2, especialmente en aquellos con obesidad o
sobrepeso.
En tales casos, signos de resistencia a la insulina ayudar a orientar el diagnostico,
tales incluye: acantosis nigricans, sobrepeso, obesidad, y la historia familiar.
- DM1: deficiencia absoluta de secrecin de insulina, caracterizado por
hiperglicemia crnica, resultado de la destruccin autoinmune de las clulas
beta pancreticas.
En pases occidentales, DM1 corresponde al 90% de la diabetes en la infancia y la
adolescencia, aunque menos de la mitad de las personas con este tipo de diabetes es
diagnosticada antes de los 15 aos
Diagnstico: los criterios de diagnstico para la DM1, se basan en las cifras de

beta pancreticas.
En pases occidentales, DM1 corresponde al 90% de la diabetes en la infancia y la
adolescencia, aunque menos de la mitad de las personas con este tipo de diabetes es
diagnosticada antes de los 15 aos
Diagnstico: los criterios de diagnstico para la DM1, se basan en las cifras de
glicemia.
- Glicemia al azar, mayor a 200mg/dL con sntomas asociados
- 2 glicemias de ayuno mayor a 126 mg/dL
- Prueba de tolerancia a la glucosa mayor a 200mg/dL a las 2 horas
Los elementos clnicos que orientan al diagnstico son edad menor de 20 aos,
eutrofia, ausencia de signos de insulino-resistencia y tendencia a rpida
descompensacin. La Hb A1C no est validado para el diagnstico de DM1. la PTGO no
est indicada en el diagnstico de DM1
Marcadores inmunolgicos:
Destruccin autoinmune de la clula beta (AC antiislotes, antidescarboxilasa del cido
glutamico ( Anti-GAD), anticuerpo anti-Insulina), que pueden estar presentes al
diagnstico y en etapas muy tempranas de la enfermedad. Sin embargo, si el cuadro
clnico es claro, no es necesaria la confirmacin diagnstica de la DM1 con estos
marcadores.
Es recomendable en caso de duda diagnstica, con DM2, MODY, diabetes secundaria.
Pptido C: es una molcula equimolar, que se libera con la insulina. En ausencia de
insulina, tampoco habr liberacin de esta. Solo medir en caso de duda diagnstica.
Su valor puede resultar normal en periodo de luna de miel, y est ausente en el
periodo de que la enfermedad est establecida.
Duda diagnstica
1. Diabetes monognica - MODY
a. Diabetes neonatal o diagnosticada dentro de los primeros 6 meses
b. Diabetes familiar con un padre y abuelos afectados
c. Hiperglicemia en ayunas leves (100-153mg/dL) especialmente si es joven
o con antecedentes familiares
d. Diabetes asociada con afecciones extrapancreticas
2. Diebetes tipo 2
a. Obesos con antecedentes familiares de DM2 y signos clnicos de insulino-
R ( acantosis nigricans)
b. Pacientes que debutan con CAD y evolucionan en forma muy estable en
los meses siguientes, con evidencia de produccin de insulina (DM2
propensa a la cetosis)
3. SD de insulino Resistencia
a. Retraso de crecimiento
b. Signos de insulino resistencia en ausencia de obesidad

b. Pacientes que debutan con CAD y evolucionan en forma muy estable en

los meses siguientes, con evidencia de produccin de insulina (DM2
propensa a la cetosis)
3. SD de insulino Resistencia
a. Retraso de crecimiento
b. Signos de insulino resistencia en ausencia de obesidad
c. Lipodistrofias
Tratamiento: buscar control metablico ptimo para prevenir o retrasar las
complicaciones crnicas y mejorar la expectativa de vida.
Pilares del tratamiento son terapia insulnica, estilos de vida, alimentacin saludable,
autocontrol, educacin del paciente diabtico y su familia, y apoyo psicosocial.
Insulinoterapia:
- Accin intermedia/prolongada: NPH, Glardina y Detemir
- Rpida/Ultrarpida: Cristalina, Lispro, Asprtica y Glulisina.

Tanto NPH, como cristalina estn ampliamente validadas en nios. Glardina y Detemir
solo aprobadas en mayores de 2 aos. Y las UR son seguras para el uso peditrico.
No se recomienda el uso de insulinas premezcladas en poblacin peditrica por la
poca flexibilidad en ingesta alimentaria y actividad fsica

No se recomienda el uso de insulinas premezcladas en poblacin peditrica por la

poca flexibilidad en ingesta alimentaria y actividad fsica

Educacin a la madre:
- 2 a 8 grados C: duran 2 a 3 aos
- Temperatura ambiente: 4 a 6 semanas. Por lo que solo las insulinas en uso se
mantiene a temperatura ambiente
- Proteger de luz solar directa y temperaturas extremas
- NPH y premezcladas deben agitarse, ya que sedimentan. Agitar durante 20
ciclos, rotando en 180 grados. No agitar vigorosamente.
- Va es subcutnea. Uso excepcional EV en CAD, hospitalizados en UPC y ciruga.
La cristalina y anlogos de accin rpida pueden ser administrados EV, pero esto
no presenta ventajas sobre la SC, siendo de mayor costo.
- El largo de la aguja debe ser 5,6mm, ya que mayores a este hay riesgo de IM.
Administracin en 90, en caso de aguja mayor a 8mm, en 45grados.
- La absorcin es ms rpida en el abdomen (NE A). Para anlogos de accin
lenta, la cara lateral y alta del muslo es recomendado (NE A)
Dosis:
Depende de la edad, peso, estadio puberal, ingesta alimentaria, patrn de ejercicio,
rutina diaria, control metablico y enfermedades intercurrentes.
Dosis habitual es de 0,7 a 1 U/Kg/da. En el periodo de luna de miel el requerimiento
baja a menos de 0,5 U/Kg/da. Durante pubertad aumenta a 1 a 2 U/Kg/da
- 50% debe ser basal como NPH o prolongada
- 50% prandial en rpida o UR
- Glardina habitualmente cada 24 horas antes del desayuno o cena, y Detemir
cada 12 horas.
CETOACIDOSIS DIABTICA
Hiperglicemia, acidosis y cetosis.

- 50% prandial en rpida o UR

- Glardina habitualmente cada 24 horas antes del desayuno o cena, y Detemir
cada 12 horas.
CETOACIDOSIS DIABTICA
Hiperglicemia, acidosis y cetosis.