2.

EPOC
Alexis Fco. Cerda Bizama
Enfermedad frecuente que es crnica, prevenible y tratable, se caracteriza por limitacin
persistente del flujo areo que normalmente es progresiva; y se asocia a una respuesta
inflamatoria acentuada y crnica de las vas respiratorias y pulmonar por exposicin a
partculas o gases nocivos. Exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la gravedad.
(Definicin excluye trminos de bronquitis crnico, enfisema y asma, en que la limitacin del
flujo areo es reversible).
Patologa: inflamacin crnica, infiltrado celular y cambios estructurales debidos a ciclos de
dao y reparacin. El grado de inflamacin, fibrosis y exudados en las vas respiratorias se
correlaciona con la reduccin en FEV1 y con el cociente FEV1/FVC. La obstruccin progresiva
hace trampas de aire durante la espiracin, dando lugar a la hiperinsuflacin. La
hiperinsuflacin reduce la capacidad inspiratoria, lo que genera hipoxia, esta tardamente hace
hipertensin pulmonar por vasoconstriccin hipxica de las arterias pulmonares y luego
hipertrofia cardiaca derecha que puede evolucionar a falla cardiaca
Epidemiologa: 1 de cada 4-5 fumadores presenta EPOC; 4to lugar dentro de las principales
causas de muerte. Antiguamente de hombres. Mortalidad por EPOC ha ido en aumento. En
Santiago prevalencia de 17% en adultos mayores de 40 aos (determinado por estudio Platino)
LCFA: concepto fisiopatolgico de una condicin de limitacin persistente al flujo areo, que
no revierte tras broncodilatacin; adems de la EPOC, involucra TBC y sus secuelas, asma
secuelante, bronquiectasias, fibrosis qustica.
*Bronquitis crnica: tos y produccin de esputo durante un mnimo de 3 meses por 2 aos
consecutivos, no necesariamente se asocia a una limitacin del flujo areo.
*Enfisema: destruccin de alveolos, trmino anatomopatolgico
Histologa: Enfisema (lesin destructiva de los alveolos, lo que no permite la adecuada
dilatacin bronquial) y bronquiolitis (inflamacin crnica de los bronquiolos)

- Sntomas EPOC: Disnea, tos crnica y expectoracin crnica; a menudo se

presentan episodios de agudizacin (exacerbaciones). La disnea es de esfuerzo,
y lleva a una secuencia de hacerse cada vez ms progresiva y con actividades
menores.
En la EPOC, al estar hiperinsuflados, tendrs volmenes mayores, por lo que el
volumen corriente se mueve con presiones ms elevadas (que son ejercidas por el
diafragma)
Factor de riesgo: Tabaquismo; contaminacin del aire, ocupacional, combustibles de

menores.
En la EPOC, al estar hiperinsuflados, tendrs volmenes mayores, por lo que el
volumen corriente se mueve con presiones ms elevadas (que son ejercidas por el
diafragma)
Factor de riesgo: Tabaquismo; contaminacin del aire, ocupacional, combustibles de
biomasa. Factor de riesgo gentico es una severa deficiencia hereditaria de alfa-1
antitripsina.
- Humo de tabaco (90%): cigarrillo, pipa, puros y otros tipos de tabaco. Riesgo
desde un IPA mayor a 10.
- Contaminacin del aire en espacios cerrados: combustibles de biomasa (lea)
- Polvos y sustancias qumicas ocupacionales: vapores, irritantes, humos
- Contaminacin atmosfrica en espacios abiertos:
- Gestacin e infancia: BPN, infecciones respiratorias.

DIAGNSTICO: Considerar clnica en paciente mayor de 40 con:

Disnea (progresiva, peor con ejercicio y persistente)

Tos crnica (intermitente)
Produccin de esputo
Antecedentes a factores de riesgo de la enfermedad (humo de tabaco,
combustibles y polvos o sustancias qumicas)
- Antecedente familiar de EPOC
Confirmatorio: Para el diagnstico se requiere de espirometra:
- ndice de Tiffeneau: VEF1/CVF pos broncodilatador < 0,70, lo que confirma
limitacin persistente del flujo areo. Valor normal > 80%.
-

Diagnsticos Diferenciales
EPOC

>40, sntomas lentamente progresivos y antecedente de tabaquismo o

exposicin a otros tipos de humos

Asma

Inicio precoz (infancia), sntomas varan ampliamente, empeoran en la noche o

temprano en la maana; presencia de alergia, rinitis o eccema. Antecedente
familiar de asma

ICC

Rx Tx muestra dilatacin cardiaca, edema pulmonar. Pruebas de funcin

pulmonar muestran restriccin de volumen, no limitacin del flujo.

Bronquiectasias

Grandes volmenes de esputo purulento, frecuentemente asociado a

infecciones bacteriana; Rx Tx o CT muestra dilatacin bronquial o
engrosamiento de pared bronquial

TBC

Cualquier edad, Rx Tx con infiltrado pulmonar, confirmacin microbiolgica.

Ante prevalencia local aumentada de TBC

Bronquiolitis
obliterante

Edad temprana, no fumadores. Antecedentes de AR o exposicin aguda a

humo. Se observa tras trasplante pulmonar o mdula sea. CT en espiracin
muestra reas hipodensas

Panbronquiolitis Ascendencia asitica, varones no fumadores. Casi todos padecen sinusitis

difusa
crnica. Rx Tx o CT pequeas opacidades nodulares centrolobulillares difusas e

Ante prevalencia local aumentada de TBC

Bronquiolitis
obliterante

Edad temprana, no fumadores. Antecedentes de AR o exposicin aguda a

humo. Se observa tras trasplante pulmonar o mdula sea. CT en espiracin
muestra reas hipodensas

Panbronquiolitis Ascendencia asitica, varones no fumadores. Casi todos padecen sinusitis

difusa
crnica. Rx Tx o CT pequeas opacidades nodulares centrolobulillares difusas e
hiperinsuflacin.

Evaluacin: sntomas, riesgo de exacerbaciones, espirometra (grado de limitacin

del flujo areo) y comorbilidades.
1. Evaluacin de los sntomas: Prueba de evaluacin de EPOC (CAT-COPD
Assessment Test) o Cuestionario Clnico para EPOC (CCQ-Clinical COPD
Questionnaire); Escala mMRC proporciona exclusivamente evaluacin de la
disnea.
a. Menos sntomas: mMRC 0-1 o CAT < 10 (A o C)
b. Ms sntomas: mMRC 2 o CAT 10 (B o D)
2. Grado de limitacin del flujo areo por espirometra.
GOLD 1 Leve

VEF1 80% del valor terico

GOLD 2 Moderada 50% VEF1 < 80%

GOLD 3 Grave

30% VEF1 < 50%

GOLD 4 Muy Grave VEF1 < 30%

GOLD 1 o 2 --> A o B; GOLD 3 o 4 --> C o D
3. Evaluacin riesgo de Exacerbaciones (agravamiento de sntomas que trasciende
variacin normal diaria y requiere cambio de terapia): ante exacerbaciones
frecuentes, 2 o ms por ao; riesgo tambin aumenta con la limitacin del flujo
y hospitalizacin por exacerbacin.
a. Bajo riesgo 1 al ao y ninguna hospitalizacin por exacerbacin (A o B)
b. Alto riesgo 2 al ao o 1 hospitalizacin (C o D)
4. Evaluacin de comorbilidades: Enfermedades CV, osteoporosis, depresin,
ansiedad, disfuncin musculo-esqueltica, sndrome metablico y cncer
pulmonar. Lo ms frecuente son CV, depresin y osteoporosis.
Otros exmenes adicionales:
- Rx Tx: en busca de broquiectasias e imgenes sospechosas
En EPOC aplanamiento del diafragma, disminucin de trama vascular,
aparicin de bulas.
- Oximetra y GSA
- Alfa -1antitripsina: menor de 40 aos, escaso tabaquismo, tiene enfisema que
predomina en lbulos inferiores.

Paciente Caracterstica

Espirometra Exacerbaciones CAT

mMRC

- Oximetra y GSA
- Alfa -1antitripsina: menor de 40 aos, escaso tabaquismo, tiene enfisema que
predomina en lbulos inferiores.

Paciente Caracterstica

Espirometra Exacerbaciones CAT

mMRC

Bajo riesgo
GOLD 1-2
Pocos sntomas

< 10

0-1

Bajo Riesgo
Ms sntomas

GOLD 1-2

10

Alto Riesgo
GOLD 3-4
Pocos sntomas

< 10

0-1

Alto Riesgo
Ms sntomas

10

GOLD 3-4

MANEJO:
Objetivo es reducir sntomas y reducir el riesgo (evitar la progresin, prevenir
exacerbaciones y reducir la mortalidad)
En TODAS las Etapas:
A. Dejar de fumar es la mdica que ms puede influir en la evolucin natural.
Junto con la oxigenoterapia, son las que ayudan a mejorar la sobrevida.
a. Consejera por solo 3 minutos, genera un abandono de 5-10%.
b. Terapia sustitutiva de nicotina (goma de mascar, inhalador nasal, parche,
sublingual o pastilla de nicotina) o farmacoterapia (vareniclina, bupropin
o nortriptilina)
B. Prevencin del tabaquismo, exposicin ocupacional, contaminacin del aire en
espacio cerrados y abiertos.
C. Vacunacin Anti Influenza / Neumococo: antiinfluenza reduce gravedad y
mortalidad; antineumoccica polisacrida disminuye NAC en menores de 65
aos con un VEF1<40%.
D. Rehabilitacin pulmonar y mantener actividad fsica.
a. Alto beneficio del acondicionamiento fsico, sobretodo en programas
mayores a 6 semanas. El principal compromiso es del msculo Cuadriceps.
E. Oxigenoterapia: ms de 15 horas diarias en pacientes con insuficiencia
respiratoria; ha demostrado incremento de sobrevida. Indicada en casos de:
a. PaO2 menor a 55 o SaO2 < 88% con o sin hipercapnia confirmada dos
veces en un periodo de 3 semanas
b. PaO2 entre 55-60 o SaO2<88%, si existe eviencia de HT pulmonar, edema
perifrica indicativo de ICC o policitemia (hematocrito >55%)
F.

G.
H.
I.
J.
K.

VMNI: beneficioso ante hipercapnia diurnia pronunciada, puede mejorar la sobrevida,

pero no la calidad de vida.
Quirrgico: ciruga reductora del volumen pulmonar (CRVP) en pacientes con enfisema
en lbulos superiores; el trasplante mejora la calidad de vida y capacidad funcional.
Cuidados paliativos:
Restitucin de Alfa-1 Antitripsina: en caso de dficit.
Mucolticos: carbocistena; beneficios escasamente limitados
Antitusgenos: no se recomiendan

K.

Antitusgenos: no se recomiendan

FARMACOTERAPIA : aminorar sntomas, disminuir frecuencia y gravedad de

exacerbaciones; mejorar salud y tolerancia a ejercicio (Exacerbacin: episodio agudo
caracterizado por empeoramiento de sntomas que trasciende las variaciones diarias y
precisa un cambio de medicacin).
1. Broncodilatadores: esenciales para el tratamiento de los sntomas. Preferible
tratamiento inhalado. Eleccin entre beta-2 agonista, anticolinrgico, o
combinado (b2+anticolinrgico); teofilina no se recomienda como primera
medida por la poca evidencia de su utilidad.
Los de accin prolongada, producen alivio sintomtico sostenido; adems
disminuyen los ndices de exacerbaciones y hospitalizaciones, mejoran los
sntomas y estado de salud. Tiotropio mejora la efectividad de la rehabilitacin
pulmonar, y efecto preventivo ante las exacerbaciones.
Combinaciones de broncodilatadores mejora la eficacia y disminuye el riesgo de
efectos secundarios (al no incrementar la dosis)
Broncodilatadores
BA (Beta-2 Agonistas): SABA o LABA (Accin corta o accin larga)
MA (Antimuscarnicos): SAMA o LAMA (accin corta o larga)
2. Corticoesteroides Inhalados: Ante pacientes graves (VEF1 < 60%) o con
exacerbaciones frecuentes; mejoran los sntomas, funcin pulmonar y calidad
de vida, adems disminuye la frecuencia de exacerbaciones. Ligero aumento de
riesgo de neumona; el abandono puede derivar en exacerbaciones. No se
recomienda monoterapia con ICS, siempre con un BD de accin larga, como un
LABA.
3. Combinacin ICS / Beta-2 agonista accin prolongada: mejoran funcin
pulmonar, disminuye exacerbaciones ante EPOC (mod a muy grave). Hay

3.

4.
5.
6.

de vida, adems disminuye la frecuencia de exacerbaciones. Ligero aumento de

riesgo de neumona; el abandono puede derivar en exacerbaciones. No se
recomienda monoterapia con ICS, siempre con un BD de accin larga, como un
LABA.
Combinacin ICS / Beta-2 agonista accin prolongada: mejoran funcin
pulmonar, disminuye exacerbaciones ante EPOC (mod a muy grave). Hay
aumento en riesgo de neumona; adicin al tiotropio de un B2Accin
Prolongada/ICS parece conferir beneficios adicionales
Corticoides orales: no se recomienda a largo plazo; solo ante exacerbaciones
Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4: Ante GOLD 3-4 con exacerbaciones y
bronquitis crnico y exacerbaciones frecuentes, roflumilast reduce las
exacerbaciones tratadas con corticoides orales o BD LA.
Metilxantinas: ya en desuso; mejores que el placebo. Al asociar teofilina a
salmeterol (LABA) produce un mayor aumento del VEF1 y mejor alivio de la
disnea. La teofilina en dosis bajas disminuye las exacerbaciones pero no mejora
la funcin pulmonar post-BD.

MANEJO POR ETAPAS

Siempre Abandono del Tabaco, Actividad Fsica y Vacunacin anti
influenza/neumococo; y desde etapa B la Rehabilitacin Pulmonar.
BD (tanto BA o MA), son preferibles los de accin prolongada. Aadir los ICS en caso
de limitacin grave y muy grave (VEF1 < 60%) o exacerbaciones frecuentes no
controladas con BD LA. No se recomienda la monoterapia con ICS ni Corticoides
orales.

A: SABA o SAMA (o LAMA o LABA o SAMA+SABA)

B: LABA o LAMA (LABA+LAMA)
C: LABA + ICS o LAMA
D: LABA+ICS y/o LAMA

La terapia mas costo-efectiva (en orden descendente)

- Vacunacin influencia
- Cese tabquico con farmacoterapia
- Rehabilitacin pulmonar: siempre promover la actividad fsica.
- Tiotropio
- LABA

EXACERBACIONES: episodio agudo caracterizado por un agravamiento de los

sntomas respiratorios del paciente que trasciende las variaciones normales diarias y
precisa un cambio en la medicacin. Las causas ms frecuentes parecen ser las
infecciones de las vas respiratorias (virales o bacterianas), u otras causas pueden
simular o empeorar los sntomas como TEP, IC, NAC.
- Componente inflamatorio y secrecin en va area.
Sntomas: aumento de disnea, de tos, de la expectoracin o cambio de su color
Evaluacin de gravedad:

precisa un cambio en la medicacin. Las causas ms frecuentes parecen ser las

infecciones de las vas respiratorias (virales o bacterianas), u otras causas pueden
simular o empeorar los sntomas como TEP, IC, NAC.
- Componente inflamatorio y secrecin en va area.
Sntomas: aumento de disnea, de tos, de la expectoracin o cambio de su color
Evaluacin de gravedad:
- Evaluar severidad basal, duracin de los sntomas, nmero de episodios previos,
comorbilidades, VM previa.
- Signos de severidad como uso de musculatura accesoria, respiracin paradjica,
cianosis, edema perifrico, inestabilidad hemodinmica y compromiso
neurolgico.
- GSA PaO2 <60 y/o PaCO2 >50 con aire ambiental indica insuficiencia
respiratoria.
- Rx Tx para diagnsticos alternativos
- ECG para problemas cardiacos coexistentes
- Otros como hemograma, perfil bioqumico, electrolitos
Tratamiento:
- Oxgeno: 88-92%. Oxgeno-terapia es preferible sobre mascarilla Venturi
- SABA con o sin SAMA
Metilxantinas son de 2da lnea
- Corticoides sistmicos: acortan el tiempo de recuperacin, mejoran VEF1 y la
hopoxemia arterial; y reducen los riesgos de recada precoz, fracasos
teraputicos y duracin de estancia hospitalaria. Se recomienda una dosis de
Prednisona 40mg al da durante 5 das.
- ATB emprico ante (se utiliza Amoxicilina con o sin cido clavulnico; o
Macrlidos):
Tres sntomas cardinales como disnea, aumento de esputo e incremento
de la purulencia del esputo.
Incremento del esputo y otro sntoma cardinal
Que requieran VM (exacerbacin grave, UCI)
- VMNI: ayuda para las exacerbaciones

COMORBILIDADES
- CV: C. Isqumica, IC, FA e HTA. Los betabloqueadores cardioselectivos no estn
contraindicados en la EPOC, como Bisobrolol y carvedilol
- Osteoporosis, ansiedad y depresin: se asocian a deterioro del estado de salud
- Cncer pulmonar: la causa ms frecuente en pacientes con EPOC leve
- Infecciones: muy frecuente (las inf. Respiratorias)

COMORBILIDADES
- CV: C. Isqumica, IC, FA e HTA. Los betabloqueadores cardioselectivos no estn
contraindicados en la EPOC, como Bisobrolol y carvedilol
- Osteoporosis, ansiedad y depresin: se asocian a deterioro del estado de salud
- Cncer pulmonar: la causa ms frecuente en pacientes con EPOC leve
- Infecciones: muy frecuente (las inf. Respiratorias)
- Sndrome metablica y diabetes
- Bronquiectasias: se relaciona a exacerbaciones ms prolongadas, y aumento
mortalidad.
Prevencin
- Dejar de fumar
- Vacuna contra neumococo e influenza
- Conocimiento de la terapia
- Adecuada tcnica inhalatoria
- Tratamiento con LABA con o sin ICS; y posiblemente inhibidores de la
fosfodiesterasa 4.
ESPIROMETRA: Prueba para cuantificar cantidad de aire espirada en el tiempo;
espirograma es una curva de volumen-tiempo.
- CVF: capacidad vital forzada
- VEF1: volumen de espiracin forzada en un segundo.
- Indice Tiffeneau o relacin VEF1/CVF