DISPLASIA DE CADERA

28/03/2013
Dr. Ziede

Displasia de cadera
El acetbulo (cavidad donde entra el fmur) no est bien desarrollado. Si se
empieza a salir la cadera hablamos de subluxacin y si se sale, Luxacin. La
idea es que el paciente no llegue a la subluxacin y menos a la luxacin.
Cules son los signos clnicos que nos van a permitir sospechar una
displasia de cadera?
Cuando ustedes abducen la cadera del nio va a llegar normalmente a:

RN: casi a 90
despus del mes: 80-90
2-3 mes: 45-60

Si la abduccin es menos de 45: Alto riesgo de Luxacin

En cualquier nio, independiente de la edad, que abduce menos de 45 hay que
pensar en luxacin. Puede haber una displaca de cadera si no logra abducir lo
que corresponde a la edad. Recuerden que el nio es muy laxo, el RN puede
llegar casi a tocar la mesa al abducirlo.
Lo lamentable de esto, es que si el nio tiene una displasia de cadera fuera de
este tema de la abduccin, no tenemos otra cosa con la cual de hacer el
diagnostico. Lo de la asimetra de los pliegues es bien dudoso, no est
comprobada. Lo nico que nos ayuda es la limitacin en la abduccin.
Esto es importan, hay 2 signos Ortonali y Barlow, ambos lo que intentan es
entrar y sacar la cadera de su lugar. El problema de este signo es que
cuando uno abre la cadera para intentar sacar o entrar, solo es positivo
cuando hay una subluxacin o una luxacin de cadera; si hay una
displasia de cadera, este signo no nos da ninguna indicacin.
La mayora de los pacientes que consultan en consultorio son por displasia
por lo tanto, estos signos son (-), lo nico que encontraremos la limitacin en
abduccin.
El examen que se hace a todos los nios de chile es una Rx de pelvis a
los 3 meses de edad. Hay otro examen que tambin se hace que es la
Ecografa, pero ese es ms difcil de conseguir.

Esto es una Rx de pelvis, la ventaja que tienes es que la toma el Tecnlogo.

Mdico, incluso un auxiliar paramdico, entonces no necesitamos al mdico; la
ecografa la tiene que tomar un mdico, por lo que es difcil conseguirla pronto
en el sistema pblico. Entonces lo que se hace hoy da es que al 3 mes de vida
se toma una rx de pelvis.
Aqu debera existir una ceja cotiloidea, y el ngulo acetabular tiene ms de
30. Son los signos (ngulo acetabular mayor de 30 y falta de ceja
cotiloidea) que nos permiten descubrir una
displasia de cadera.
Tenemos que trazar esas lneas():
Lnea de Perkins, que pasa justamente por el
borde externo del acetbulo, la de Hilgenreiner
(por el borde interior del isquion) y esta
tangencial al acetbulo que forma el ngulo
acetabular que debe medir menos de 30; esto
es al 3 mes y va bajando 1 ms menos cada
mes.
El ngulo acetabular promedio normal en
el recin nacido es de alrededor de 30.
Sobre 36 se trata claramente de un
ctilo displsico.
Va disminuyendo a razn de un grado por
mes, hacindose cada vez ms
horizontal. A los 4,5 meses, el promedio
normal es de 25 y patolgico sobre 30.
Al ao de edad es de alrededor de 20. El

()La cabeza femoral esta siempre en el

cuadrante inferomedial, si se desplaza fuera de
este cuadrante estamos con subluxacin o
luxacin de cadera.
La cabeza femoral se osifica a los 6 meses; por lo
que toda rx de pelvis tomada a los 3 meses no
va a aparecer la cabeza femoral.
Un examen que nos permite ver la cabeza femoral (antes de 6 meses) es la
Ecografa.
Con estas 3 lneas, tenemos los 4 cuadrantes y el ngulo; la cabeza femoral
debe estar en el cuadrante inferior. Estas lneas tienen que saber por dnde
pasa cada una.
Triada de Putti
Esta Triada es para luxacin de la cadera.
Hipoplasia del ncleo de
El diagnostico se debera hacer antes de que
osificacin de la cabeza
se luxe, sino cuando hay displaca a los 3
femoral.
Desplazamiento
superoexterno de la cabeza
femoral.

meses. Nosotros no debiramos hacer el diagnostico de luxacin, sino cuando

hay displasia.
La displasia de cadera es algo que vern harto en consultorio.
La ecografa nos permite ver la cabeza femoral.
Esto es el techo seo,
esto es el techo cartilaginoso y esto es la
cabeza femoral (las 2
ltimas solo se ven
en ecografa)
Tiene que
ocurrir que el techo
seo cubra la
mitad o ms
(>50%) de la
cabeza femoral si
cubre menos
de 50% hablamos
de una displasia de
cadera.
Las ventajas de le
ecografa son que se
puede ver la
cabeza femoral, es rpido, no
duele, no hay
radiacin, no es
complicada, es dinmica, no es de alto costo; lo malo es que no siempre hay, si
le pedimos a todos los nios de chile a los 3 meses ecografas, no vamos a
encontrar mdicos para hacerlos.
Aqu en la ecografa real, tenemos el techo
cartilaginoso y el seo; tenemos que tener ms
del 50% de la cabeza femoral cubierta por el
techo seo, si tenemos menos de 50% hablamos
de displasia.
Tambin hay unos ngulos a y b, pero eso se les
va a olvidar; lo que tienen que saber interpretar
es que cualquier nio que tiene menos de 50%
de cobertura sea de su cabeza femoral tiene
una displasia.
La ventaja de esto es que lo podemos hacer en
el recin nacido.
El techo seo corresponde a la cavidad acetbular.
Si hay antecedentes familiares o sospecha importante de que la guagua tiene
displasia, subluxacin o luxacin sera ideal de que le pidieran una ecografa en
el primer mes de vida.

Tratamiento

Arns de pavlik
Cojn de frejka

El que se usa universalmente es el Arns

de Pavlik.

Hasta 6 meses: sostiene la cadera y

permite movimiento de piernas
Se usa todo el da, solo se saca
para baar o mudar a la guagua.
Son muy bien toleradas
Se usa permanentemente por 3
meses (da y noche), control con rx y si est bien se continua usando
durante 1 mes de forma parcial (12 hrs/dia, solamente en la noche) (este
tto se puede hacer solo hasta antes de los 6 meses de vida)
Se realiza control mensual con Rx de pelvis, hasta el alta. Luego se hace
control al ao de edad (hasta que comienza a caminar)

Antiguamente se usaba el calzn (o cojn) de abduccin de Frejka.

El problema es que si el diagnostico se hace a los 7 meses, se pierde el
tratamiento con las correas de pavlik o el calzon de Frejka. Si la guagua llega
tarde al tratamiento, a los 6-7-8 meses, ya no queda otra cosa que Yeso o
Cirugia. Por eso la importancia de la radiografa a los 3 meses y la importancia
de derivar urgente, al ortopedista, al traumatlogo, al cirujano infantil, para
iniciar rpido el tratamiento y no esperar que la interconsulta demore 3 o 4
meses. Porque este tratamiento y las correas de Pavlik, ya no sirven, ya nos
vamos al yeso o a la ciruga.
Este tratamiento de las correas de Pavlik, o lo que se usaba antes, las correas
de abduccin, hay que iniciarlos si o si a los 3 meses. Si la guagua llega tarde
al tratamiento, a los 6 o 8 meses, ya no sirven. Y que se hace ah, seguramente
hay que colocarle yeso o una ciruga a los aductores, etc, algo que era tan
sencillo, se complica.
Si hay antecedentes familiares de que alguien tiene displasia de cadera, en la
familia, o clnicamente hay una displasia o una subluxacin, ojala tenga acceso
a la ecografa y comiencen el tratamiento al mes de vida o a la semana de
vida.
Por la misma cantidad de tiempo. Mientras ms rpido se hace el diagnostico, y
ms rpido se hace el tratamiento, ms rpido se mejora la guagua.

Si el nio llega tarde, o hay una cadera irreductible, no queda otra

cosa que la ciruga. La displasia de cadera o la subluxacin de cadera, no
duele, no da fiebre, no da vmito, entonces no llama la atencin.
Importante el diagnostico precoz! Ojala antes del primer mes de vida.
La radiografa se hace a los 3 meses, porque lamentablemente en la
radiografa de pelvis, no se ve la cabeza femoral, y ms en una guagua de un
mes que no se ve nada, ya que no hay casi nada de hueso calcificado,
entonces por eso se eligi el tercer mes de vida para hacer la radiografa. Pero
si hay sospecha de una displasia, luxacin o subluxacin de cadera en una
guagua de un mes, al mes de vida comienzan el tratamiento.
Por una cuestin de prctica, que a los 3 meses se ven mejor los huesos, se
eligi que a los 3 meses se le toma radiografa a todas las guaguas.
Si se sospecha hay que confirmarlo. Al mes de vida el examen que ms te
ayuda es la eco, pero el problema de la eco es que se demora mucho.
Yo nunca he visto un dao por las correas de Pavlik en un paciente que esta
con este tratamiento. No se ven necrosis, etc.
Pregunta=

Si hay sospecha, pero no tengo ecografa Se puede usar las correas de

Pavlik de forma profilctica, ya que no causan ningn dao?

Yo dira que s, y se lo recomendara a todos los generales de zona. Porque por

mi experiencia y de otros doctores, nunca hemos viste que alguien quede con
algn problema a la cadera solo por usar las correas de Pavlik. No ahorraramos
un montn de luxaciones de cadera
El doble paal se puede poner mientras llega la interconsulta, pero no es el
tratamiento. El doble paal no mejor la displasia, pero relaja la musculatura, los
aductores.
Despus comenzado el tratamiento, hay controles radiolgicos, a los seis
meses la guagua est bien, lo usa solamente en la noche, y hace su vida
normal, y al ao lo controlas con una radiografa de pelvis.

ENFERMEDAD DE LEGG CALVES PERTHES

Uno es alemn, el otro francs y el otro ingls.
Lo ms importante es que no se sabe la causa. Tiene muchas teoras.

Hay disminucin del flujo sanguneo a nivel de la cabeza femoral. Cualquier

tejido que no tiene flujo sanguneo se necrosa. Entonces hay necrosis de la
cabeza femoral.

Anatoma cadera
En la cabeza femoral tenemos la arteria circunfleja anterior y la posterior, que
forma una corona que rodea la cabeza femoral y de ah salen vasos sanguneos
para nutrir la cabeza femoral. Si no hay flujo, no hay vida, y por lo tanto
necrosis.

Incidencia
Se ve mucho ms frecuente en nios. Casi no hay mujeres con la enfermedad
de Perthes (no se sabe la causa). Puede haber antecedentes familiares y son
nios de muy bajo peso.
En general el Perther, es el nio chico, entre 4 a 6 aos (el pick es en knder o
primero bsico). No se da en nios de 13 o 14 aos.
No est muy claro que sea por traumatismo, ya que todos los nios chicos se
pegan y no a todos les da Perthes.

Fisiopatologa

No se sabe la causa, pero la consecuencia es una lesin en la arteria

circunfleja, que produce disminucin del aporte sanguneo a la cabeza
femoral.
Esa disminucin del aporte sanguneo produce una alteracin de la
osteognesis y condrognesis y produce necrosis asptica
Lo que lleva a microfracturas y luego la reparacin del hueso perdido.

Lo importante es que se produce muerte celular, y cuando esto ocurre, el

organismo trata de reparar. Cuando hay muerte celular el hueso est dbil, por
lo que se produce microfracturas, y esas microfracturas, el organismo trata de
repararlas y despus quedan las secuelas.
La causa no se conoce: se han buscado bacterias, hongos, virus, causa
inmunolgicas, pero hasta el da de hoy no se sabe la causa, son solo teoras.
Fases:
1. Primero se necrosa el hueso, hay muerte celular.
2. La cabeza femoral estar dbil por la muerte celular. Si yo camino, se
producen microfracturas y fragmentacin.
3. Cuando un hueso se fractura, el organismo trata de repararlo (formacin
hueso esponjoso).

4. Despus quedan las secuelas: A futura una de estas secuelas es la

artrosis
Entonces lo importante es hacer el diagnostico, para evitar que en 20 aos
ms ese nio este con una prtesis de cadera.
RADIOGRAFA:

Este es un nio que viene de Tocopilla. Refiere que cuando el nio hace
deporte o educacin fsica, el nio llega as. El nio se acuesta, y al
otro da amanece bien. Y al hacer deporte el dolor reaparece.
Le toman una radiografa, y se observa que la cabeza femoral es
irregular
Tiene poca clnica por lo que hay que fijarse en 2 sntomas:
o Claudicacin: es discreta, peor aumenta con el esfuerzo
o Dolor: es inconstante, localizado en cadera, muslo, rodilla.

Muchas veces hay dolor irradiado, a la rodilla, entonces le toman radiografa de

rodilla, la cual sale normal, y el nio sigue su enfermedad sin ser
diagnosticado.

El cuadro es insidioso, y los sntomas al principio son nocturnos, y ms

que nada en la regin anteromedial del
A veces los sntomas aparecen post trabajo fsico, y tambin puede ser
asintomtica. A pesar de ser muy grave, puede no tener ningn sntoma.
Aparte los exmenes de sangre, son prcticamente normales. Entonces
si no lo sospechamos, nunca vamos a encontrar la enfermedad

Signos y sntomas

Abduccin de cadera dolorosa (puede ser solo una molestia)

Nada ms!!

En cuanto a la fisiopatologa se produce una lesin de la arteria circunfleja, lo

que lleva a una disminucin del aporte sanguneo. Este lleva a una diminucin
de la osteognesis y de la condrognesis, adems de una necrosis asptica.
Todo esto nos lleva a que se produzcan microfracturas, y van a haber secuelas,
que van a seguir el crculo vicioso, por la reparacin de hueso perdido.
Si este diagnstico no se hace temprano, el paciente va a llegar al
traumatlogo, con destruccin de toda la cabeza femoral. El organismo repara
la cabeza femoral, pero con un hueso de mala calidad. Y este nio 20 aos
despus va a tener artrosis.

Exmenes:

Cintigrama seo

Siempre se toma una radiografa de pelvis AP y una Lowenstein, que es con las
piernas abiertas, para ver la cabeza femoral.
Foto:

Aqu se nota poco, peor si se dan cuenta, esta cabeza femoral es mucho
ms pequea que esta, NADA MS. Ese nio puede llevar 3 o 4 meses
con la enfermedad. Ya se nota disminucin de la altura de la cabeza
femoral

Rx AP y de Lowenstein
Siempre que tengan la sospecha, de enfermedad de Perthes, deben pedir una
radiografa anteroposterior y una de lowenstein.
Hallazgos:

Ncleo de osificacin ms pequeo

Fractura subcondral
Opacidad aumentada de la cabeza femoral
Fragmentacin hueso denso

Como se dijo anteriormente, los exmenes de laboratorio, como el de sangre y

de orina, van a salir normales, lamentablemente lo nico que nos ayuda es la
radiografa de cadera. Obviamente se puede hacer una ecografa o incluso
mejor un cintigrama seo, pero son exmenes que habitualmente no los
tenemos disponibles.
Por eso primero tomar la radiografa, y quizs despus usar la ecografa, el TC,
una RNM, pero lo que ustedes van a manejar es la
radiografa de cadera AP y de lowenstein.
Imagen (): se aprecia que la cabeza femoral
izquierda est ms pequea que la del lado
derecho.
Quizs en una RX AP puede que no se note la
diferencia, puede que parezca normal, por eso
hacer siempre AP ms la de Lowenstein.

Cintigrama seo con Tc 99

Otro examen que nos ayuda, pero que el problema es que puede que no est
disponible de inmediato, se demora como 2 meses, pero igual hay que pedirlo.

Ausencia del radiofrmaco en zona de necrosis.

Columna lateral Sg. Buen pronstico (revascularizacin)
Por tanto la falta de revascularizacin de columna lateral: Mal pronstico.

Si hay necrosis de la cabeza femoral, no va a llegar sangre a la cabeza femoral,

por lo tanto, no llegar el Tc 99, y se ver
la zona sin el isotopo radiactivo.
Imagen (): La zona est ms blanca,
porque no llega sangre, y no llega Tc 99.

Este examen lo debe pedir el especialista,

lo importante es que ustedes como
mdicos generales pidan la radiografa de
pelvis AP y lowenstein y con eso derivan al paciente al traumatlogo infantil.
No olvidar: el nico sntoma presente es el dolor a la abduccin y rotacin de
la cadera, y es por esto que generalmente el diagnstico se hace tarde.
Puede ser bilateral, donde se ven ambos cartlagos subcondrales con borde
irregular.
La enfermedad de perthes con o sin tratamiento evoluciona de forma
espontnea hacia reparacin, porque el organismo siempre trata de reparar
y en esa enfermedad el organismo trata de reparar con osteogenesis de tejido
esponjoso ,que es de mala calidad.

Tratamiento
Objetivo principal : Mantener cabeza femoral reducida en forma correcta en
el acetbulo y evitar la carga de peso para reducir secuelas.

Traccin de Rusell
Frula en abduccin y rotacin
Osteotoma de Salter

Entonces lamentablemente no hay un tratamiento mdico, el nico

tratamiento es que el nio no camine, le podramos poner una frula o un
yeso, silla de ruedas , muletas, llevarlo a tota, ect. Con tal que el nio no apoye
la cadera, en los casos bilaterales, el nio no podra apoyar ninguna de las dos
extremidades.
La enfermedad de perthes dura alrededor de un 1 ao.
A estos nios, no tenemos nada que ofrecerles, ms que un certificado para
que no vaya al colegio, y darle la instruccin que no cargue la cabeza femoral,
porque esa cabeza femoral se est apolillando, se est necrosando, y cuando
camine va a provocar ms microfracturas.

En algunos casos hay que hacer la traccin de Rusell, que es la traccin de

partes blandas , para aliviar la presin sobre la cabeza femoral, o usar frulas
de abduccin y rotacin, y la osteotoma de salter es el tratamiento quirrgico.
Lo que tienen que manejar ustedes como mdicos generales es que:

Es una enfermedad grave que no le causa un compromiso general al

paciente, pero s le causar como secuela una artrosis de cadera a sus
20 aos, por lo que tendr que ponerse una prtesis de cadera.
El tratamiento es muy pobre, slo se debe evitar la carga de la
extremidad. Por lo que habitualmente se le debe suspender el colegio
durante un ao al paciente.

Pregunta: no se sabe qu pasa con la arteria? Si se tapa o algo, como para

hacer una ciruga vascular?
Respuesta: La arterias de esa zona son muy pequeas, por lo que no es
factible.

EPIFISIOLISIS O DESLIZAMIENTO AGUDO DE LA CABEZA

FEMORAL

Desplazamiento de la epfisis de la cabeza femoral en relacin al

cuello. No es una fractura, es un deslizamiento. Entre la cabeza y el
cuello femoral est el cartlago de crecimiento (fisis), entonces , se
desplaza la cabeza femoral a travs del cartlago de crecimiento
Ocurre por debilitamiento de la placa epifisiaria (cartlago de
crecimiento) al producirse tejido fibroso.

Ac no tenemos un problema de circulacin como en el perthes, pero aqu est

el cartlago de crecimiento y la cabeza femoral se desliza sobre el cuello, si
esto no se corrige se estiran los vasos, por lo que no va a llegar sangre y se
terminar necrosando la cabeza femoral, entonces es un problema delicado
igual que el perthes.

Clnica
Tambin tiene sntomas escasos:

Puede existir antecedente de trauma.

Dolor inguinal irradiado a cara antero-interna de muslo y rodilla (Dolor
puede ser insidioso o dolor agudo despus de una cada)
Cojera antialgica con rotacin externa.
Limitacin de la rotacin interna, abduccin y flexin de la cadera
afectada.

Siempre pedir radiografa de cadera AP y de lowenstein.

Fisiopatologa
Estrs cizallante
sobre cabeza
femoral.

Resistencia y
estabilidad provista
por el cartlago de
crecimiento.

Hormona de crecimiento disminuye resistencia de la fisis (altos

delgados tienen un exceso de hormona del crecimiento).
Hormonas sexuales aumentan resistencia de la fisis (obeso
hipogenital tiene un dficit de hormonas sexuales).

La fisis se debilita, por lo que con la actividad fsica del nio, se desplaza.

Gravedad Deslizamiento

Deslizamiento mnimo <25% de la cabeza femoral

Deslizamiento moderado > 25%, pero <50% del dimetro del
cuello.
Deslizamiento Grave >50% del dimetro del cuello.

Mientras mayor el deslizamiento, ms grave es la epifisiolisis.

Siempre hay que pedir radiografa de cadera AP y de lowenstein.
Imagen: se debilita el cartlago de crecimiento y la cabeza femoral se mueve,
entonces depende de cunto se desplace, si es leve, moderado o grave.

Tratamiento

Suspender carga de peso

Traccin de Rusell
Tratamiento quirrgico: Reduccin y fijacin.

Es quirrgico, apenas se diagnstica con la RX AP y de Lowenstein, el nio no

camina ms y se manda a ciruga, si el nio est con dolor se hace traccin de
russel y ciruga abierta o percutnea, en donde hay que hacer reduccin y
fijacin, porque la cabeza se desplaz, entonces hay que devolverla a su
posicin anatmica y poner tornillos.
Experiencia del doctor: un nio de mara elena, con sobrepeso ,que iba a entrar
al colegio y en febrero se puso a jugar todos los das a la pelota y de repente
comenz con cojera, y lo derivaron a Antofagasta, el doc lo examin y tena un

discreto dolor a la abduccin de la cadera izquierda, le pidi radiografa de

cadera AP y lowenstein ( da jueves en la noche), se fue a mara elena de
nuevo con control para el lunes y llamaron al doc el da lunes desde el servicio
de urgencia, para decirle que vena un nio en ambulancia desde mara elena,
al nio le dieron morfina para el dolor, el nio se haba puesto a jugar en mara
elena. Al examen fsico su cadera estaba en posicin antialgica (rotacin
interna) y mucho dolor a la movilizacin de la cadera, le tomaron las
radiografas AP y de lowenstein y tena un desplazamiento grave de la cabeza
femoral > 50 %, se llev a pabelln y se hizo la reduccin con clavos de
fractura.
Esto es propio del adolescente de 12-14 aos y el perthes se da a los
4-6 aos.