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Aborto Inducido
Aborto Inducido
Obstetricia
r
TABLA 29-1. Situacin legal del aborto en las Amricas (Lpez y cois., 1992)
Amplio (salud) 3
Eugenesia (fetal)
El
ee
ui
v5
4Argentina
Bolivia
Brasil
Canad
Chile
Colombia
Costa Rica
Cuba
R. Dominicana
Ecuador
Guatemala
Hait
Honduras
Jamaica
Mxico
Nicaragua
Panam
Paraguay
Peni
EEUU
Uruguay
Venezuela
+
+
+
+
6
+
+
7
18 aos, pudiera tener un alto riesgo de aborto provocado ya
que solo un 14% usan metodos anticomcptivos y el 85%
ellas son solteras embargo, el aborto en ese grupo
Obstetricia
>l
K
4 1
La presencia de bacterias en la sangre, sobre todo I
gramnegativos. tiene una estrecha relacin con la mestabtl
Bacterias aerbicas
Escherichia coli Enterococcus
Bacterias anaerbicas
Bacteroides fragilis
Bacteroides melaninogenicus
Peptococcus Clostridium
perfringens
Peptostreptococcus
Obstetricia
..
^au*-
que se adhieren la
Obstetricia
.Otatetricia
Las endotoxinas
sobre el endocel.o
uucttu Uno-cnooociuno. mduoendo la produc^* dores que
fundamentalmente van a daar el producir ua potente efecto
^
r
dNEh
Cel.endotelial__>
1
Centro trmico
1*
,
1
1
PCE2
Centro trmico
PCE2
Olido
LNo
agregacin
plaq.
Otan
Flujo
coronario Istropo
negauvo
ntrico
Htm
Oupuu
co
Trombw
umo
Prostacicit
na
Vasoconstricci
n Agregacin
plau
1
0
Fiebre
Mejora inmunidad
Mejora inmunidad
Dao celular
JFiebre
Vasoconstriccin Microirombosis
Sust.oxi dances
r
'
1
Prostaciclina
Agregacin de
neutro filos
PBI
CJ
C5
Vasos sanguneo*
YaodilaUci6a:
Olido ntrico
Htm otigenasa
PCE2
Prostaciclina
Bradiquinina
EDRF C5
Obstetricia
Normal
Flujo
sanguneo
Intercambio alveolar
Normal
Shock:
Hipoperfusin tisular.
CT) Edema intersticial
Paso de proteinaa
Figura 29-4. Fitopatologa del fack ^ co. Alteraciones a nivel de la iCl
al intersticio
lacin.
t TN 'Fmur* y cois.
tnt*rU*. U tiefktjctitt I TLfC-I l. gual que TNF
t v clulas endoeehales
TNFa y el factor activador de plaquetas, aparentemente influiran en la prostaciclina.
metabolizacin del cido araquidnico para forma leucotrienos.
Factor inhibidor de ta migracin de macrfaos Es importante
tromboxano A2. PGE2 y prostaciclina.
El TNF y la ILK-l son los mediadores ms importantes la mediador producido por la pituitaria. a tnves
fitopatologa del shock. A diferencia de TNF. la ILK-l tiene una
macrfagos previamente activados por el mterferon-gimm
importante accin ampliando o estimulando la respuesta *
tnmunolgica a la infeccin mediante la estimulacin de las clulas T. por el hgado mediante un efecto directo de la.
la ILK-2 y la ILK-6 (Harrison, 1991; Amano y cois.. 1992). La ILK-6 endotouMS. bajas concentraciones produce
es un cofactor para la proliferacin de linfo- cuo$ T Hay dos tipos de
ILK-1: la alfa, que tiene un efecto p- -ector de la inmunidad al activar disminucin de la ngnci los monocitos. paradoj al
los monocitos; y la beta, que tiene un efecto inflamatorio y perjudicial mente, en concentraciones altas
<
molrnU?^una
protcasa
"P*2 ^ "Mnp^ a Pasada molcula de
kimngeno. dando como producto a la bradlqu.mSUSUncia d
flaSEr
taca por su potente efecto vaso
aumemnT? COnCnbu>c a la hipotensin. Adems, produce un . la
permeabilidad capilar que se traduce en disminucin de la volemia y
aumento del hematocrito. La histanuna uene un efecto semejante a la
bradiquinina.
Protena bactericida e inductora de permeabilidad Es producida
por los neutrfilos. Tiene efecto bactericida y aumenta la
permeabilidad capilar. Su accin bactericida la ejerce uniendose a la
superficie de la bacteria con un efecto semejante a la opsomzacin. ln
vivo se ha visto que ene un efecto bloqueador directo de las
endotoxinas (Marra y cois., 1992).
Serotonina. Es producida por el tejido cromafn del intestino
como respuesta inflamatoria inespecfica y se encuentra adems en
Obstetricia
s
INFECCIN
INFLAMACIO
N
INADECUADA
ADECUADA
EXCESIVA
-INFECCIN NO
CONTTKXADA
INFECCIN CONTWXADA
PERSISTE LIBERACION 0E
TOXINAS BACTERIANAS
-TOJOHAS BACTERIANAS
NEUTRALIZADAS
DAO TISULAR
*
SHOCK Y FALLA
MULT1SISTEMICA
CESll
MUERTE
l ^ ftjflO**4
f\C
a)
en el p^,,
Solucin de cristaloid,, 7, Jq mm
luut-
gico.
mediata.
- Temperatura axilar y rectal cada 30 minutos en la Dri ra hora y
3
luego cada hora, dependiendo de la evolucin deT paciente.
i
- Presin arterial cada 15 a 30 minutos, en lo poSiKu instalar
catter para medir PAM.
- Frecuencia cardaca cada 15 a 30 mintos, idealmente con
monitor para visualizar el trazado del ECG.
- Frecuencia y amplitud de la respiracin cada 15 o 30 minutos.
- Medicin de presin venosa central (PVQ, en casos
especiales puede ser necesario la medicin de presin de enclavamiento de arteria pulmonar con catter de Swan Ganz.
- Dbito urinario en mL/hora con sonda Folley.
- Medicin de gases arteriales y electrolitos plasmticos,
dependiendo de la gravedad, una a dos veces en el da.
- Niveles de lactato plasmtico.
- Presentar todos los parmetros medidos en forma de un grfico,
que permite visualizar la evolucin del proceso.
Las medidas especiales estn dirigidas al tratamiento o
manejo de la infeccin, de la volemia. de la funcin renal, del
equilibrio cido-base, de la funcin respiratoria y de la
coagulopata.
Tratamiento antibitico. Corresponde al descrito en el tratamiento antibitico del aborto de alto riesgo.
Manejo de la volemia. Inicialmente es necesario una infusin
rpida de solucin fisiolgica de cloruro de sodio. 500 mL en 20 a
30 minutos.
Si a los 30 minutos no mejora la diuresis, se realiza la prueba de
sobrecarga acuosa (Lpez y cois.. 1985; Silva. 1997). Para realizar
esta prueba es requisito fundamental la instalacin previa de un catter
para medir la PVC. Colocado el catter, se deben medir las
condiciones basales:
- PVC baja: menor o igual a 5 cm de agua.
- PVC normal: 6-12 cm de agua.
- PVC normal-alta : 13-15 cm de agua.
- PVC alta: mayor o igual a 16 cm de agua.
En la Tabla 29-3 se describe la velocidad de infusin de los
cristaloides dependiendo de las medidas de PVC de la prueba
de sobrecarga acuosa.
.
Si la diuresis y la presin arterial se normalizan, se ae mantener
una velocidad de infusin necesaria como para tac - litar un adecuado
balance hdrico.
Tio
______
300
100200
50
En las pacientes con shock sptico por aborto, este catter constituye
una buena y fiel medida de lo que est ocurriendo a jvel de la bomba
cardiaca y en general no es necesario colocar u catter de Swan Ganz. Si
fuese necesario, se debe manejar la paciente en una unidad de tratamiento
intensivo. La administracin dc fluidos con PVC sobre 14 cm de agua,
debe ser cautelosa y muy lenta dado el riesgo de insuficiencia cardaca y
edema agudo del pulmn. La sobrecarga acuosa puede ser seguida de una
adecuada diuresis y normalizacin de la presin arterial. En ocasiones,
esto no se logra y la pVC sigue baja o normal. Esto indica, que es
necesario un mayor aporte de volumen porque an es muy elevada la
capacitancia del lecho vascular o es probable que haya un paso importante
de agua y electrolitos al extravascular. lo que aumenta el riesgo de edema
pulmonar. En este caso, se debe administrar soluciones coloidales, las que
a diferencia de los cnstaloides mantienen la presin coloidosmtica en el
intra- vascular, disminuyendo el edema intersticial, el encharcamien- [o en
la microcirculacin y el riesgo de edema pulmonar. Se puede usar plasma,
albmina srica, dextrano de bajo peso molecular o soluciones coloidales
al 3,5% (Haemaccel). El plasma fresco congelado adems aporta factores
de la coagulacin con excepcin de plaquetas.
En caso de anemia aguda por hemorragia, la transfusin de sangre
corregir la anemia, la hipoxia y la presin coloidosmtica. Para una
buena respuesta, se deben obtener valores de hemoglobina mayores de
12,5 g/dL. El dextran de bajo peso molecular se usa con los mismos fines.
Siempre existe el riesgo de reaccin anafilctica. Comparado con la sangre
y el plasma tiene la ventaja que evita el riesgo de transmisin de hepatitis
B y VIH. Cuando no hay respuesta a la sobrecarga acuosa ni a la
administracin de coloides, se debe administrar drogas vasoactivas como
la dopamina.
Para mantener una monitorizacin ms estricta y constante & la presin
arterial, es aconsejable tambin la instalacin de catter arterial para medir
la PAM. La arteria radial es la ms adecuada debido a su fcil
accesibilidad. Prcticamente no se fenmenos isqumicos si se usan por 48
a 72 horas. Una gran ventaja es la facilidad para obtener muestras de gases
Eriales. Las mediciones que se obtienen son confiables; hay recordar que
los valores obtenidos son ms bajos que los cotrales.
Manejo de la fundn renal. La medicin del flujo urinario rnuy
importante en pacientes con hipovolemia. Si la cada del uiguneo y de la
presin son repentinas, ocurre un brusco ^nvo de la diuresis. Si es
gradual, como puede ocurrir en el sh()cK ello puede ser detectado
precozmente por la disminucin
del sodio y un aumento de la OMK>Urvdad de la onrva La diuresis otorga
4
una importante moroucK * de t perfusin de
los otro tejido, esu puede medirse minuto a attoat y |OU a
gota en un sistema cerrado y transparente Quince gotas equivalen
aproximadamente a 1 mL de orina
El sodio urinario inferior a 10-20 mEq/L. as como una relacin de
osmolandad orina/plasma mayor de 1.2:1 indica i*a niln funcionante,
pero hipoperfundido
Manejo del equilibrio cido-base. Las alteraciones iniciales del
equilibrio cido- base es una alcalosis respiratoria secundaria a la
hiperventilacin por la bacteremia que acta a nivel central, la que puede
ser tan importante como una frecuencia respiratoria igual o superior a 28
I Dflo por
foleT^y
Resistencia
++
PAM
-M-
+++
Taquiarritmia
Efectos perifricos
Efectos renales
Flujo sanguneo ++
Dbito urinario ++
+ Efecto discreto
++ Efecto moderado
-M-* Efecto importante o severo
4-f
-M-
Obstetricia
Obstetricia
-i y 2 Prohibido por el Cdigo Penal, pero puede ser practicado si hay peligro para la madre ~ J '
Prohibido por el Cd.go Penal. pero practicado para salvaguardar la salud fsica y mental de la
madre Ij^U ley contempla la situacin socio-ecoomica de la madre o el impacto del embarazo en
la salud de Autorizado por la ley.
,%) castigo se reduce si el nico y principal motivo de la mujer era encubrir su "debilidad" Ksctigo se puede reducir si el
abordo se practic para "salvar el honor" de la mujer WriZ3do en Cuba hasta la* 10 semana,, en EEUU hasta las 12
semanas