E 1-0380

Diarrea aguda:
del sntoma al diagnstico
A. Pariente
Las diarreas agudas, trastorno muy frecuente, suelen ser de origen vrico y benignas. Su posible gravedad
puede deberse a la deshidratacin (diarreas hidroelectrolticas), la sepsis o, raras veces, a lesiones
intestinales de consideracin. Se ha de hospitalizar a un paciente que presenta una deshidratacin
profunda o que no puede rehidratarse por va oral. Slo es necesario realizar pruebas complementarias
con anlisis microbiolgico de las heces en los siguientes casos: sndrome disentrico, signos de gravedad,
consumo reciente de antibiticos, estado general frgil, persistencia de los sntomas al quinto da. En las
dems situaciones basta con proporcionar una hidratacin oral asociada a un tratamiento sintomtico
mnimo. Tambin existen causas no infecciosas de diarrea aguda, entre las que destacan las
farmacolgicas.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Diarrea aguda; Diarrea secretora; Diarrea del viajero; Diarrea por antibiticos;
Clostridium difficile; Diarrea farmacolgica

Plan
Introduccin

Definicin

Evaluar la gravedad: deshidratacin y sepsis

Medios de diagnstico

Estrategia diagnstica

Causas principales

Errores que hay que evitar

Introduccin
Las diarreas agudas son extremadamente frecuentes (una por
persona y ao) y por lo general se deben a gastroenteritis virales
benignas. Es imprescindible detectar y tratar las deshidrataciones que pueden aparecer como complicacin de las diarreas
acuosas y de las colitis y las sepsis graves. Se distinguen dos
etiologas principales: las infecciosas (virales en el nio y el
adulto joven, bacterianas o parasitarias) y las farmacolgicas. Las
diarreas infecciosas por grmenes invasores podran causar
sndromes del intestino irritable secuelares [1-3].

Definicin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la diarrea
aguda como la emisin diaria de ms de dos deyecciones
blandas o lquidas desde menos de 2 semanas atrs. La diarrea
puede ser acuosa, ms bien abundante y acompaarse de un
dolor abdominal moderado o, por el contrario, ser de tipo
Tratado de Medicina

disentrico, poco abundante, con intensos dolores antes de cada

emisin, mezclada o reducida a moco y/o sangre, tenesmo y
falsa necesidad de defecar.

Evaluar la gravedad:
deshidratacin y sepsis
Un factor de gravedad es la deshidratacin (prdida de peso,
taquicardia, hipotensin inicialmente ortosttica, oliguria), que
se confirma por el laboratorio: aumento del hematocrito y de
las protenas por hemoconcentracin, tendencia a la hipernatremia, a la acidosis (prdida de bicarbonatos), a la hipopotasemia e insuficiencia renal funcional con natriuresis nula.
Otro factor de gravedad es la sepsis, que se manifiesta por
fiebre elevada o hipotermia, escalofros, taquicardia y polipnea
y que culmina en el shock infeccioso con hipotensin, oliguria,
encefalopata, acidosis lctica, trombocitopenia, coagulacin
intravascular diseminada (CIVD) e hipoxemia.
En algunos casos excepcionales, la gravedad se explica por
una dilatacin del colon que aparece nicamente como complicacin de las colitis agudas y est favorecida por el consumo de
antidiarreicos. Provoca un meteorismo abdominal silencioso a la
auscultacin. El diagnstico se establece por las radiografas
directas de abdomen. Existe un riesgo de perforacin colnica.
Algunas Escherichia coli (enterohemorrgicas) y las shigelas
secretan una verotoxina que lesiona el endotelio vascular, por
lo que pueden ocasionar un sndrome hemoltico y urmico
(trombocitopenia, anemia hemoltica mecnica, insuficiencia
renal aguda).
Las infecciones por Campylobacter pueden originar una
polirradiculoneuritis. Varios grmenes enteroinvasores pueden
provocar un reumatismo inflamatorio.

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Por ltimo, inciden sobre la gravedad diversas caractersticas

del paciente: edades extremas, valvulopata o prtesis artica,
taras viscerales, inmunodepresin.
Salvo en las deshidrataciones moderadas que admiten una
rehidratacin oral, la existencia de signos de gravedad obliga a
hospitalizar al paciente.

Medios de diagnstico
Durante la anamnesis se recaba informacin sobre modo de
comienzo, contexto epidmico, antecedentes de viaje reciente,
alimentos de riesgo, medicamentos utilizados durante el mes
previo a la diarrea (sobre todo antibiticos, pero tambin
cualquier otro), antecedentes patolgicos (valvulopatas, inmunodepresin), sntomas asociados (vmitos, intolerancia alimentaria, fiebre, signos cutneos, articulares, oculares, etc.),
contexto venreo.
La exploracin fsica del abdomen debe buscar sensibilidad
local, meteorismo y anomalas extradigestivas. Suele resultar
normal. Se complementa con un tacto rectal.
Cuando la diarrea es acuosa, sin signos de gravedad ni
problemas viscerales, no siempre se necesita solicitar exmenes
de laboratorio de entrada. En los dems casos se efectan: un
hemograma, determinaciones de la protena C reactiva (CRP), la
uremia y la creatininemia, un ionograma, hemocultivos (si hay
fiebre, escalofros o hipotermia) y un coprocultivo con bsqueda
de Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia. Tambin se
deben investigar E. coli O157:H7 en la diarrea hemorrgica,
Klebsiella oxytoca en la diarrea sanguinolenta tras el consumo de
antibiticos y C. difficile y sus toxinas en la diarrea por antibiticos, nosocomial o epidmica. A un paciente que ha viajado
por un pas endmico y sufre un sndrome disentrico se le
indica un estudio coproparasitolgico con bsqueda de amebas
patgenas e incluso de Cyclospora y esquistosomas. En la
inmunodepresin se han de buscar microsporidios y
criptosporidios.
Por lo general, la endoscopia se limita a una rectosigmoidoscopia con bsqueda de lesiones macroscpicas, tomas bipsicas
y/o cepillado para los estudios histopatolgicos y
microbiolgicos.

Estrategia diagnstica
Esquemticamente, se puede establecer una distincin entre
las diarreas agudas comunitarias con caractersticas infecciosas y
sin antecedentes de antibioticoterapia, las diarreas posteriores al
consumo de antibiticos y las diarreas que surgen en contextos
particulares.
La Figura 1 indica la metodologa recomendada para la
primera situacin.
Las diarreas mnimas causadas por antibiticos son triviales y
desaparecen cuando se suspende el medicamento causal. Las
diarreas acuosas o disentricas con o sin fiebre, que son ms
preocupantes, suelen originarse por C. difficile. El diagnstico se
realiza por coprocultivo, bsqueda rpida de toxinas y, si es
necesario, rectosigmoidoscopia con biopsia. Puede haber formas
graves. En pacientes que reciben ampicilina, dicloxacilina o
pristinamicina se pueden observar colitis agudas hemorrgicas
por K. oxytoca que curan al detener el tratamiento.
Las diarreas nosocomiales se deben principalmente a C.
difficile y, algunas veces, a Salmonella.
La mayora de las diarreas del viajero se originan por E. coli
enterotoxingenas. Segn los pases visitados pueden intervenir
otros grmenes (Giardia lamblia, Aeromonas, Cryptosporidium
parvum, Cyclospora, Shigella, Salmonella, o amebas).
Adems de las causas bacterianas comunes, en los enfermos
inmunodeprimidos (virus de la inmunodeficiencia humana
[VIH], trasplantes, inmunosupresores, quimioterapias antineoplsicas) son especialmente temibles la colitis por citomegalovirus (CMV) (endoscopia, biopsia, viremia, tratamiento de
urgencia), la infeccin por C. difficile (aunque no se hayan
administrado antibiticos) y la criptosporidiosis, la microsporidiosis y la isosporosis cuando se observa una diarrea acuosa
duradera.
Las toxiinfecciones alimentarias colectivas se explican
principalmente por la contaminacin con salmonelas. La
secrecin de toxinas de Clostridium perfringens y Staphylococcus
aureus ocasionan diarreas acuosas.
Por ltimo, la existencia de una rectitis aguda en un contexto
venreo induce a buscar una infeccin por Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae y virus del herpes simple (cepillado, biopsias

Diarrea aguda con caractersticas infecciosas

Deshidratacin intensa
o moderada con imposibilidad
de hidratacin oral

Hospitalizacin

Sepsis grave

Diarrea acuosa
con fiebre elevada,
deshidratacin,
valvulopata,
inmunodepresin
o duracin > 3 das

Hemograma, CRP
Coprocultivo Salmonella,
Shigella, Campylobacter,
Yersinia (Clostridium difficile)
Estudio coproparasitolgico

Sndrome disentrico
Diarrea sanguinolenta

Otros casos

Rectosigmoidoscopia
+ biopsias + cepillado
(ileocolonoscopia)
Radiografa simple
de abdomen

Hidratacin
Tratamiento sintomtico

Curacin

Diarrea persistente
Figura 1. rbol de decisiones. Actitud diagnstica en la diarrea aguda con caractersticas infecciosas. CRP: protena C reactiva.

Tratado de Medicina

Diarrea aguda: del sntoma al diagnstico E 1-0380

rectales con estudios microbiolgicos y serolgicos). Se debe

buscar sistemticamente una coinfeccin sifiltica y por VIH.

colitis linfocticas por flebotnicos, L-dopa, ranitidina, etc.).

Estos cuadros experimentan una regresin cuando se deja de
administrar el producto causal.
Las diarreas txicas habitualmente se originan por la ingestin accidental o intencional (suicida) de setas o de txicos
industriales.
Las enfermedades inflamatorias del intestino pueden empezar
por una diarrea aguda. Cuando no se conoce ninguna causa y
los signos persisten durante ms de una semana (o antes si
existen signos de gravedad), procede indicar una exploracin
morfolgica del intestino. Las colitis que se revelan de esta
manera suelen ser ms difciles de clasificar de entrada (rectocolitis o enfermedad de Crohn).

Causas principales
En el Cuadro I se enumeran las principales causas de diarreas
infecciosas .
Adems de las diarreas por antibiticos, suelen observarse las
que se originan por otros frmacos (colchicina, laxantes,
metformina, etc.), que en general aparecen los primeros das de
tratamiento. Sin embargo, algunas diarreas farmacolgicas slo
se manifiestan tras la constitucin de lesiones (por ejemplo, las

Cuadro I.
Principales causas de las diarreas infecciosas.
Localizacin Diagnstico(a)

Poblacin

Diarrea

Especificidad

Diarreas virales
Rotavirus

Intestino
delgado

Inmunodiagnstico fecal

Nios, adultos jvenes

Acuosa

Primavera/verano

Norovirus

Intestino del- Inmunodiagnstico fecal

gado

Nios, adultos jvenes

Acuosa

Invierno

Adenovirus

Intestino
delgado

Inmunodiagnstico fecal

Nios, adultos jvenes

Acuosa

Citomegalovirus

Intestino
delgado, colon

Biopsia, viremia (PCR)

Inmunodeprimidos

Disentrica

Escherichia coli enterotoxingena

Intestino
delgado

Estudios fuera de la rutina

Viajeros, comunidades

Acuosa

Vibrio cholerae

Intestino
delgado

Coprocultivo,
inmunodiagnstico

Viajeros

Acuosa

E. coli enteropatgeno

Intestino
delgado

Estudios fuera de la rutina

Viajeros, comunidades

Acuosa

E. coli enteroinvasor

leon, colon

Estudios fuera de la rutina

Viajeros, comunidades

Disentrica

E. coli enteroadherente

leon, colon

Estudios fuera de la rutina

Viajeros, comunidades

Disentrica

Coprocultivo,
inmunodiagnstico

Comunidades

Diarrea sanguinolenta

SHU

Coprocultivo,
inmunodiagnstico

Comunidades

Acuosa/disentrica

Neutropenia

Tratamiento urgente

Diarreas bacterianas

E. coli enterohemorrgica

Deshidratacin

Salmonella

leon, colon

Shigella

Colon

Coprocultivo

Viajeros, comunidades

Disentrica

SHU

Campylobacter

leon, colon

Coprocultivo

Comunidades

Acuosa/disentrica

Polirradiculoneuritis

Yersinia enterocolitica(a)

leon, colon

Coprocultivo, serologa

Comunidades

Acuosa/disentrica

Eritema nudoso,
reumatismo

Staphylococcus aureus (toxina) Intestino

delgado

Coprocultivo

TIAC

Clostridium perfringens
(toxina)

Intestino
delgado

Coprocultivo

TIAC

Mycobacterium avium IC

Intestino
delgado

Biopsias duodenales

Inmunodeprimidos

Acuosa

VIH

Giardia intestinalis

Intestino
delgado

Heces, biopsias duodenales

Viajeros, comunidades

Acuosa, malabsorcin

Entamoeba histolytica

Colon

Heces, biopsias rectales

Viajeros

Disentrica

Schistosoma

Colon

Heces, biopsias rectales

Viajeros

Disentrica

Strongyloides stercoralis

Intestino
delgado

Heces, biopsias duodenales

Viajeros, inmunodeprimidos Acuosa

Cryptosporidium parvum

Intestino
delgado

Heces, biopsias duodenales

Viajeros, inmunodeprimidos Acuosa

VIH (duradero)

Microsporidiosis

Intestino
delgado

Heces

Inmunodeprimidos

Acuosa

VIH (duradero)

Cyclospora

Intestino
delgado

Heces

Inmunodeprimidos

Acuosa

Isospora belli

Intestino
delgado

Heces

Inmunodeprimidos

Acuosa

Diarreas parasitarias

PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; TIAC: toxiinfeccin alimentaria colectiva; SHU: sndrome hemoltico y urmico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
(a)
Si no existen signos de gravedad, por lo general se puede prescindir del diagnstico de certeza.
Tratado de Medicina

E 1-0380 Diarrea aguda: del sntoma al diagnstico

Las diarreas alimentarias no infecciosas pueden explicarse por

la ingestin excesiva de alimentos laxantes (por ejemplo, frutas
o setas), edulcorantes laxantes (por ejemplo, xilitol) o alimentos
ricos en histamina (por ejemplo, atn).

Errores que hay que evitar

Apresurarse a solicitar estudios coprolgicos cuando no

existen signos de gravedad.
Olvidar pesar al paciente.

Bibliografa

Olvidar que una diarrea aguda febril puede ser el signo

revelador de una apendicitis, pero tambin, sobre todo en los
nios, de una otitis o de otras infecciones (pulmonar, renal,
biliar, etc.).
Prescribir de inmediato medicamentos moderadores del
trnsito, que en la colitis aguda aumentan el riesgo de dilatacin del colon.

[1]

[2]
[3]

Beaugerie L, Yazdanpanah Y. Diarrhe et syndrome dysentrique aigus.

In: Rambaud JC, editeur. Trait de gastroentrologie. Paris: MdecineSciences Flammarion; 2005. p. 124-39.
Pawlowski SW, Warren CA, Guerrant R. Diagnosis and treatment of
acute or persistent diarrhea. Gastroenterology 2009;136:1874-86.
Morard I, Hadengue A. Diarrhe mdicamenteuse. Med. Hyg.
(Geneve) 2008;169: http://titan.medhyg.ch.

A. Pariente, Praticien hospitalier (alex.pariente@free.fr).

Unit dhpato-gastro-entrologie, Centre hospitalier, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Pariente A. Diarrhe aigu : du symptme au diagnostic. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 1-0380, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

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Vdeos /
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Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Caso
clnico

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