:: PRIMERA VOCAL ::

El enfoque del Dilogo Abierto, por Jaakko

Seikkula, Birgitta Alakare y Jukka Aaltonen
2013- 06- 03 20:06:14 Primera vocal

Os dejamos un post extrado de

vadet rast orns.blogspot .com.es
Por lo general tratamos de elaborar nuestras propias entradas sobre temas y
noticias, pero esta nos ha parecido especialmente esclarecedora y adems ofrece
una gran cantidad de enlaces. Mandamos un agradecimiento telemtico a quien la
haya elaborado.
Hace poco etiquetada public el post Psicosis sin medicacin en Finlandia en
el que se coment aba la experiencia f inlandesa, con un link a un video
(subt it ulado en espaol) en el que sus prot agonist as describen la iniciat iva del
Dilogo Abiert o.
La similit ud con los plant eamient os de Loren R. Mosher para el proyect o
Sot eria result a evident e, pero parece ir ms all. Lo encont r muy at ract ivo,
as que realic una bsqueda con las palabras Jaakko Seikkula Birgitta
Alakare (nombres de los creadores). Encont r mucha document acin en
alemn, bast ant e en ingls y una en espaol, de la que ext raigo est e post . La
mayor f uent e es la web dilogos product ivos (muy int eresant e pero no
especialment e para t emas de psiquiat ra). En su bibliot eca virt ual, ordenada
por aut ores, hay varias publicaciones de Seikkula (una en espaol y el rest o en
ingls).
El enf oque del Dilogo Abierto, por Jaakko Seikkula, Birgitta Alakare y

Jukka Aaltonen (resumen)

En la dcada de 1980, el Proyect o Nacional Finlands sobre Esquizof renia
inici un ambicioso est udio con el f in de mejorar la at encin prest ada a las
personas que padecen graves enf ermedades ment ales. Dent ro de est e
marco, Alanen y sus colaboradores desarrollaron en la ciudad de T urku el
Enf oque Adapt ado a las Necesidades, que pona el acent o en:
1) la rapidez de la primera int ervencin;
2) la planif icacin del t rat amient o a f in de resolver las necesidades de cada
pacient e y f amilia, cambiant es y especf icas de cada caso;
3) la at encin en la act it ud t eraput ica adopt ada t ant o en la f ase del examen
como en la del t rat amient o;
4) la consideracin del t rat amient o como un proceso cont inuo en el que se
int egran dif erent es mt odos t eraput icos;
y 5) el cont rol cont inuo de los progresos y result ados del t rat amient o.
Nuest ro grupo, que t rabaj con ese Enf oque Adapt ado a las Necesidades en
la provincia f inlandesa de Laponia Occident al, desarroll ot ra innovacin a la
que denominamos Dilogo Abierto (DA). Est e modelo de int ervencin
organiza el t rat amient o psicot eraput ico de t odos los pacient es dent ro de
sus respect ivos sist emas de apoyo, y at iende a las f ormas de comunicacin
ut ilizadas dent ro de las unidades de t rat amient o compuest as por el equipo
mvil de int ervencin en crisis, los pacient es y sus respect ivas redes sociales
. Pudimos comprobar que el hecho de f acilit ar las f ormas dialgicas de
comunicacin dent ro de los sist emas de t rat amient o const it uye un enf oque
ef icaz.

El surgimient o del nuevo enf oque se produjo a comienzos de la dcada de

1980, poca en que se est ableci el Proyect o Nacional Finlands sobre
Esquizof renia. A mediados de la dcada siguient e, ya haba sido organizado el
t rat amient o psicot eraput ico para t odos los pacient es dent ro de sus
respect ivos sist emas sociales de apoyo. En la act ualidad, las cinco clnicas de
salud ment al que t rabajan con pacient es ambulat orios, as como el hospit al
de Keropudas con sus t reint a camas para enf ermos agudos, cuent an con
equipos mviles de int ervencin en crisis que proceden en f orma especf ica
en cada caso. T odos los miembros del personal pueden ser convocados para
part icipar en est os equipos de acuerdo con las necesidades. Con t al objet o,
ent re 1989 y 1998 se impart i a la t ot alidad del personal (t ant o de int ernacin
como de consult orios ext ernos), que suma alrededor de cien prof esionales, un
programa de f ormacin en t erapia f amiliar de t res aos de duracin o bien
alguna ot ra f ormacin en psicot erapia. El 75% de dicho personal obt uvo el
t t ulo de psicot erapeut a de acuerdo con las leyes correspondient es de
Finlandia.
Ant e una crisis psiquit rica, se sigue siempre un mismo procedimient o
independient ement e del diagnst ico especf ico. Si exist e un int errogant e

sobre la posibilidad de un t rat amient o con int ernacin hospit alaria, la clnica
de crisis dependient e del hospit al convoca a una reunin de t rat amient o
especial, que en el caso de las int ernaciones volunt arias se realiza ant es de
t omar la decisin de int ernar al pacient e, o en el caso de las compulsivas
durant e el primer da post erior a su int ernacin. En dicha reunin se const it uye
un equipo a medida, compuest o por personal de int ernacin y ambulat orio.
Normalment e el equipo const a de dos o t res miembros del plant el (p. ej., un
psiquiat ra de la clnica de crisis, un psiclogo de la clnica para enf ermos
ment ales ambulat orios correspondient e a la localidad en que reside el
pacient e, y una enf ermera que t rabaja en alguna de las salas del hospit al) y
t oma a su cargo t oda la secuencia del t rat amient o, ya sea que el pacient e se
encuent re en su casa o en el hospit al, y con independencia de la duracin
previst a del t rat amient o. En ot ros t ipos de crisis, cuando no se prev que
haya necesidad de una int ernacin, las clnicas ambulat orias de salud ment al
regionales asumen la responsabilidad de organizar un equipo especf ico para
cada caso, invit ando a t al f in a miembros de dist int os organismos vinculados
al pacient e. Por ejemplo, para pacient es que son at endidos por varios
organismos, el equipo puede const ar de una enf ermera de la clnica
ambulat oria, un t rabajador social de la of icina de asist encia social y un
psiclogo de la clnica de orient acin inf ant il. Los principios que rigen est a
organizacin ya han arraigado en t oda la red pblica de at encin social y
asist encial de la provincia. Ms aun, est e mismo concept o es aplicado en
ot ras sit uaciones que no const it uyen crisis psiquit ricas o sociales, como la
organizacin de la inf ormacin procedent e de dist int as clases de sit uaciones
post raumt icas.

A part ir de dist int os programas de invest igacin y de psicot erapia, se

est ablecieron
los siet e principios f undament ales siguient es para el t rat amient o:
(1) Ayuda inmediata. Las unidades part icipant es realizan la primera
ent revist a dent ro de las veint icuat ro horas del primer cont act o est ablecido
por el pacient e, un f amiliar de st e o el organismo que lo ha derivado.
Adems, se est ablece un servicio de crisis durant e las veint icuat ro horas. Uno
de los propsit os de est a respuest a inmediat a es impedir la int ernacin en el
mayor nmero de casos posibles. El pacient e psict ico part icipa desde las
primeras ent revist as, cuando su cuadro revist e mxima int ensidad.
(2) Perspectiva de la red social. T ant o el pacient e como sus f amiliares y
ot ros miembros claves de su red social son siempre invit ados a las primeras
ent revist as con el f in de movilizar t odo el apoyo para el pacient e y la f amilia.
Esos ot ros miembros de la red pueden ser represent ant es de ot ras ent idades
(incluidos organismos de empleo del Est ado y agencias de seguros pblicos
de salud cuya t area consist e en apoyar la rehabilit acin prof esional),
compaeros de t rabajo o el jef e del pacient e en el lugar en que t rabaja,
amigos o vecinos.
(3) Flexibilidad y movilidad. Est o se garant iza adapt ando el t rat amient o a
las necesidades especf icas y cambiant es de cada caso mediant e los
mt odos t eraput icos ms apropiados. Si la f amilia da su conf ormidad, las
reuniones de t rat amient o se realizan en el hogar del pacient e.

(4) Responsabilidad. La persona que t om cont act o con la f amilia es la

responsable de organizar la primera reunin. En esa reunin se adopt a la
decisin sobre el t rat amient o que se llevar a cabo y el equipo se hace cargo
de st e en su t ot alidad.
(5) Continuidad psicolgica. El equipo asume la responsabilidad del
t rat amient o durant e t odo el t iempo que sea necesario y t ant o en el marco de
int ernacin como en el ambulat orio. Los represent ant es de la red social del
pacient e part icipan en las reuniones de t rat amient o durant e t odo el
t ranscurso de est e lt imo, incluso cuando se aplican ot ros mt odos
t eraput icos. Puede suponerse que el proceso de un cuadro psict ico agudo
ha de durar ent re dos y t res aos. En el est udio que hemos realizado, el 65%
de los t rat amient os se int errumpieron al f inal del segundo ao.
(6) T olerancia de la incertidumbre. Est a t olerancia se f ort alece edif icando
un sent imient o de conf ianza respect o del proceso conjunt o. En las crisis
psict icas, para generar una adecuada sensacin de seguridad es menest er
reunirse t odos los das, al menos durant e los 10-12 primeros das. Luego de
ello, las reuniones se organizan peridicament e segn los deseos expresados
por la f amilia. Por lo general no se est ablece en la et apa de crisis ningn
cont rat o t eraput ico det allado, sino que en cada reunin se discut e si habr
una prxima reunin, y en caso af irmat ivo, cundo se la ef ect uar. De est e
modo se evit an las conclusiones premat uras y las decisiones de t rat amient o
equivocadas. Por ejemplo, el uso de neurolpt icos no se prescribe en la
primera reunin, sino que su conveniencia se conversa por lo menos durant e
t res reuniones ant es de ponerla en prct ica.
(7) Dialogismo. El acent o est puest o en primer lugar en la promocin del
dilogo y, en segundo lugar, en lograr un cambio en el pacient e o la f amilia. Se
ent iende que el dilogo cumple las veces de un f oro a t ravs del cual los
pacient es y sus f amilias pueden obt ener un mayor prot agonismo respect o de
su propia vida analizando sus problemas. En el mbit o en que act an los que
part icipan en dicho dilogo se gest a una nueva comprensin.
Los dos lt imos principios han sido est ablecidos como hosting guidelines
desde 1994-96. El f oro principal de la int eraccin t eraput ica es la reunin de
t rat amient o, en la cual los que t ienen mayor part icipacin en el problema
examinan junt o con el pacient e t odas las cuest iones asociadas al problema
act ual. Los planes y las decisiones administ rat ivas t ambin requieren que
est n t odos present es. De acuerdo con Alanen, la reunin de t rat amient o
cumple t res f unciones:
1) reunir inf ormacin sobre el problema;
2) const ruir un plan de t rat amient o y adopt ar t odas las decisiones necesarias
sobre la base del diagnst ico f ormulado en la conversacin;
y 3) generar un dilogo psicot eraput ico.
En lneas generales, el f oco est puest o en f ort alecer el aspect o adult o del
pacient e y normalizar la
sit uacin, en vez de est arlo en la conduct a regresiva. El punt o de part ida del
t rat amient o es el lenguaje ut ilizado por la f amilia, vale decir, la f orma en que
st a ha designado el problema del pacient e en su propio lenguaje. El equipo

de t rat amient o adapt a su lenguaje a cada caso segn la necesidad. Los

problemas se consideran const rucciones sociales que son ref ormuladas en
cada conversacin. Cada uno de los present es habla con su propia voz y,
como ha punt ualizado Anderson, la escucha cobra mayor import ancia que la
manera de int ervenir. En el caso de un pacient e psict ico parece f undament al
acept ar sus alucinaciones o ideas delirant es como una voz ent re muchas
ot ras. Al principio no se las cuest iona, pero se le solicit a al pacient e que
agregue lo ms que pueda acerca de t ales experiencias. Los miembros del
equipo pueden luego coment ar ent re s lo que han odo, a manera de un
conversacin /discusin /int ercambio ref lexivo, mient ras la f amilia los escucha.
La conversacin t eraput ica se asemeja a la descript a por Anderson y
Goolishian, Penn, y Andersen.

Si bien la import ancia ot orgada al dilogo es un element o nuevo en la

psicot erapia, sus orgenes se remont an a la hist oria de la Grecia ant igua.
Plat n, ent re ot ros, consideraba la individualidad o self como una
const ruccin social. En sus primeros t ext os, describa a Scrat es, en especial,
como alguien capaz de ayudar a sus int erlocut ores a generar la verdad en el
t ranscurso de un dilogo; su misin no era encont rar las respuest as.

Se han realizado varios est udios de invest igacin-accin a f in de evaluar la

ef icacia del modelo y desarrollarlo

En lo que sigue nos ref eriremos a los est udio ms recient es relacionados con
los proyect os del primer episodio de pacient es psict icos.
Aalt onen y Seikkula dirigieron un proyect o de invest igacin del sist ema de
t rat amient o vigent e en la dcada de 1980 comparado con el vigent e en la
dcada de 1990, a f in de discernir los element os dif erenciant es
f undament ales ent re el t rat amient o t radicional cent rado en el hospit al y el
nuevo t rat amient o del DA. La muest ra considerada est aba compuest a de
t odos los pacient es con un primer episodio psict ico que solicit aron at encin
psiquit rica ent re 1985 y 1994. La part e principal del est udio consist i en un
anlisis cualit at ivo de los procesos, y una de las conclusiones de est e anlisis
f ueron los siet e principios de t rat amient o bsicos ant es descript os. Est e
est udio permit i analizar la variacin en la incidencia de problemas psict icos
en la provincia de Laponia Occident al.
La incidencia de la esquizof renia era all ext remadament e alt a: a mediados
de la dcada del ochenta haba, en promedio, 35 pacientes
esquiz of rnicos nuevos cada 100.000 habitantes. Gracias al desarrollo
del nuevo sistema de tratamiento f amiliar centrado en la red, a
mediados de la dcada del noventa haba disminuido a 7 por 100.000. El
est udio sugera que la disminucin en la incidencia de esquizof renia
(diagnost icada mediant e el DSM-III-R) se vinculaba con el desarrollo del nuevo
t ipo de t rat amient o, ya que la proporcin de esquizof rnicos en el t ot al de
pacient es psict icos se redujo del 42% al 22%. Al mismo t iempo, aument la
incidencia de episodios psict icos breves, en t ant o que en ot ras cat egoras
diagnst icas no hubo cambios signif icat ivos. Est a disminucin en la incidencia
de la esquizof renia est aba avalada adems por el hecho de que dejaron de

aparecer nuevos pacient es esquizof rnicos crnicos en el hospit al

psiquit rico.

Not as:
-Los subrayados son mos.
-He suprimido ref erencias (en cualquier caso debera consult arse document o
original complet o, del que se ext rado est e resumen Not a PV: hemos
corregido y act ualizado el enlace el 25/01/2014)