Neumona

Dra. Miriam Perez. Ctedra de Pediatra A. UNLP

Principal causa de muerte en nios en todo el mundo:

18% de las defunciones en nios menores de 5 aos
Prevalencia mayor en Africa y Asia
(OMS, Abril 2013)

1. Tendencias en la mortalidad por enfermedades respiratorias en la niez en

Argentina:
Entre 1980 y 2004 el nmero de muertes por enfermedades respiratorias en menores de cinco
aos disminuy un 67% y la tasa de mortalidad se redujo a un ritmo promedio del 4% anual.

Alrededor de 1.000 nios por ao (978 en 2004) mueren antes de alcanzar los cinco
aos de vida a causa de una enfermedad respiratoria.

78,2% antes del ao de edad.

48,0% de las defunciones de menores de un ao por enfermedad respiratoria, ocurre

entre el primer y el cuarto mes de vida

Causas de Mortalidad por Patologas Respiratorias:

- Neumona (40,6%)
- Agentes externos (20,7%, casi todas registradas como aspiracin).

Causas de Mortalidad en nios segn grupo etreo:

Menores de 1 ao:
I.

Patologas perinatales

II.

Malformaciones congnitas

III.

Patologa respiratoria

Nios de 1 a 4 aos:

I.

Accidentes- Lesiones

II.

Malformaciones congnitas

III.

Patologa respiratoria

2. Definicin:
Infeccin del pulmn por una variedad de microorganismos, que determina la
inflamacin del tejido pulmonar e infiltrados intersticiales y/o alveolares en la RX.
OMS: fiebre + taquipnea. (elevada sensibilidad 80%), pero limitada especificidad (
40%).
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una infeccin aguda del parnquima
pulmonar que afecta a pacientes no hospitalizados en los ltimos 7 das, o que aparece
dentro de las 48 hs y que se caracteriza por la aparicin de fiebre y/o sntomas
respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografa de
trax.
Dificultad en nomenclatura:
IRAB
NEUMONA
Neumonitis
Neumopata

3. Clasificacin:
Neumonas Tpicas o Sndrome de condensacin
De causa bacteriana en su mayora.
Neumonas Atpicas o Intersticiales o Neumonitis.
De causa viral y en < bacterianas.
Agentes externos: aspiracin (alimentos, cuerpo extrao, hidrocarburos),
hipersensibilidad, Neumonitis inducido por frmacos.

4. Epidemiologa y Etiologa
Virus, Bacterias y Hongos (su frecuencia vara segn la edad)
Afecta con mayor frecuencia a menores de 5 aos
Mayor incidencia en Otoo-Invierno
2 causa de internacin

Virus:

VSR
Adenovirus
Parainfluenza
Influenza

Metapneumovirus, CoronaVs, BocaVs.

Bacterias:

Neumococo
Stafilococo
Haemophilus Influenzae
Mycoplasma

Etiologa mixta (10-20%)

Otros: Chlamydia trachomatis

Clamidia Pneumoniae
Bordetella pertussis
Mycobacterium tuberculosis

Los virus afectan a menores de 3 aos, y el ms frecuente es el VRS.

El neumococo es la bacteria ms frecuente a cualquier edad.
El mycoplasma empieza a ser frecuente a partir de los 3 aos de edad.

5. Riesgo de Contagio :
Como toda enfermedad transmisible siempre existe algn riesgo de contagio, el mismo
es variable dependiendo el germen que la provoque.
Se recomienda que los nios permanezcan en el domicilio mientras reciben el
tratamiento, usen sus propios utensilios y elementos personales que deben
higienizarse por separado. Lavarse frecuentemente las manos.
Evitar o minimizar el contacto con las secreciones (los grmenes se eliminan a travs
de los mocos con la tos, estornudos,etc) especialmente los pauelos usados.
Medidas de Prevencin

Existen vacunas para algunos grmenes, segn el Calendario Nacional de Vacunacin

en el pas:

Vacuna para Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae (includas en la

vacuna cudruple o pentavalente) vacuna para neumococo.

Los pacientes de riesgo deben recibir vacuna antigripal.

6. Factores de riesgo
FACTORES DE RIESGO ESPECFICOS
Enfermedad Pulmonar: Fibrosis Qustica o Asma.

Problemas anatmicos : Fstulas traqueoesofgicas.

Cardiopatas congnitas.

Enfermedad de reflujo gastroesofgico con aspiracin.

Desrdenes neurolgicos que interfieran con la proteccin de la va area.

Enfermedades que alteren el sistema inmune

Medicamentos: esteroides por perodos prolongados o citostticos.

Algunas caractersticas clnicas, de laboratorio o radiolgicas pueden orientar hacia

una etiologa viral o bacteriana y a su gravedad
HAY NIOS CON MS RIESGO?
Nios nacidos prematuros o de bajo peso
Nios con desnutricin severa
Nios que no reciben lactancia materna
Nios que viven en ambientes contaminados (especialmente humo de cigarrillo) o en
condiciones de hacinamiento
Falta de vacunacin especfica
Ciertas enfermedades especficas
Etiologa segn grupo etreo

7. Patogenia

Viral: diseminacin de la infeccin desde las vas areas superiores, se acompaa de

lesin del epitelio respiratorio y obstruccin de las vas areas.

Micoplasma Pneumoniae causa un proceso muy similar al viral.

S. Pneumoniae produce edema local con proliferacin bacteriana y extensin a zonas

adyacentes causando afectacin lobular.

S. Aureus produce extensas reas de necrosis hemorrgica y cavitacin del tejido

pulmonar.
CULES SON LOS SIGNOS CLNICOS DE NEUMONA ?

Taquipnea

Tiraje

Menor entrada de aire unilateral (N. Unifocal)

Soplo tubario

Rales crepitantes localizados

Rales subcrepitantes y sibilancias

Sndrome de condensacin: disminucin del murmullo vesicular, estertores no

modificables, soplo tubario, broncofona, pectoriloquia fona.

Sndrome de derrame pleural asociado: percusin mate, ausencia de murmullo

vesicular, disminucin de las vibraciones vocales, posicin antlgica, omalgia

8. Manifestaciones Clnicas
CULES SON LOS SNTOMAS DE NEUMONA ?

Fiebre

Tos

Dificultad respiratoria (taquipnea o respiracin profunda).

Tambin puede acompaarse de:

- vmitos
- falta de apetito
- dolor abdominal o de pecho
- meningismo

- cefalea
- palidez
- artralgia
- exantema

- etc
Neumonas Virales

100.000.000 casos al ao en pediatra. > 50% en <5a. Predominan en < 2 aos

10- 20% asociadas a infeccin bacteriana

Evolucin favorable excepto grupos de riesgo

Ruuskanen O et al. Viral pneumonia. Lancet 2011; 377:1264

+ frecuentemente de tipo intersticial

Endmica y epidmica (patrn climatolgico)

Se inicia como infeccin respiratoria alta. Insidiosa, se acompaa de febrcula, cefalea,

mialgias, coriza y a veces conjuntivitis. Ocasionalmente sntomas gastrointestinales. La
tos no es productiva.

Luego aparece componente obstructivo: tos, taquipnea, sibilancias, roncus,

movilizacin de secreciones y prolongacin del tiempo espiratorio

Neumona atpica por Micoplasma

Inicia como infeccin repiratoria baja

Fiebre no elevada o ausente

Escaso compromiso general

Cuadro broncoobstructivo que puede dejar secuelas (persistir)

Causado menos frecuentemente por otros microorganismos: Clamidia T, Clamidia P.

Legionella P, Coxiella Burnetti (Fiebre Q)
Ricketsias

Neumona por Neumococo

Principal causa de:- Neumona (17 a 40%, IIb)

- OMA
- Sinusitis

Grmen que con mayor frec causa derrame pleural paraneumnico

Sindrome de condensacin pulmonar

Afectacin del estado gral, fiebre elevada

Hemocultivos + 10 al 30% (IIb)

Neumona por Stafilococo

Deterioro o rpido progreso de la enfermedad

Localizacin bifocal o multifocal

Evidencia de complicaciones (derrame, bullas, necrosis).

Sepsis a punto de partida respiratorio

Presencia de otro foco clnico: celulitis, absceso, artritis, osteomielitis, etc

9. Criterios de Diagnstico: Tpica vs Atpica

Tpica o bacteriana (3 de 7)

Fiebre alta, brusca

Dolor costal, abdominal o meningismo

Auscultacin: hipoventilacin, soplo

Tos muy productiva

Herpes labial

Rx de consolidacin (broncograma)

Leucocitosis con neutrofilia

Atpica o no bacteriana (5 de 5)

No fiebre brusca ni alta

Poca afectacin del estado general

No auscultacin de foco

No Rx de consolidacin

No leucocitosis ni neutrofilia

Estudios de Investigacin (Turner y cols, Ramsey y cols, Rasley y cols) buscaron

relacionar los hallazgos clnicos y radiolgicos a la etiologa y encontraron
sorprendentemente que los signos y sntomas fueron similares en todas las series.

Parmetros clnicos y epidemiolgicos orientadores

a diferentes etiologas
Edad
Estacin climtica
Inicio
Estado general
Fiebre
Taquipnea
Tos
Dolor costal
Otros sntomas
Examen fsico
Leucocitosis
PCR
Radiologa
Efusin pleural
Ambiente epidmico

Neumona
Virus respiratorios

Neumona
Atpicas

Neumona
Tpica

M. pneumoniae

S. pneumoniae

< 3 aos
Invierno
Variable
Variable
Variable
Comn
Seca-paroxismo
No
Varios
Variable-sibilancia
Linfocitosis
Variable
Intersticial

Mayor 5 aos
Todas(primavera)
Insidioso
Escaso
No alta
Infrecuente
Seca-paroxismo
No
Varios
Variable
Infrecuente
Normal
Variable

No
Frecuente

10-20%
Brotes

Todas
Invierno
Brusco
Variable
Alta
Comn
Productiva
S
Dolor abdominal
Estertor-crepitante
Neutrofilia
Alta
Consolidacin lobar
segmentara
Frecuente
No

10. Diagnstico
QUE ESTUDIOS DEBEN HACERSE PARA EL DIAGNSTICO?

La radiografa de trax indica la ubicacin y la severidad de la infeccin. Es necesaria

para confirmar el diagnstico

Los anlisis microbiolgicos del esputo (mocos o secreciones) no son necesarios en

pacientes que reciben tratamiento en el domicilio.

Los anlisis de sangre tienen un valor limitado para diagnosticar neumona.

Frotis nasofarngeo. Excepto el aislamiento de B. pertussis, la presencia de bacterias

no tiene valor diagnstico, ya que pueden ser colonizadoras habituales y no indica que
sean las responsables del proceso.
En el caso de las infecciones vricas, la deteccin de antgenos virales permite
establecer el diagnstico etiolgico y su principal ventaja es la obtencin rpida del
resultado.

Cultivo de esputo. Es difcil de conseguir en nios, aunque puede dar buenos

resultados si se obtiene correctamente. El aislamiento de una bacteria en una muestra
adecuada (> 25 leucocitos por campo y < 10 clulas epiteliales) es indicativo de
infeccin bacteriana.

Hemocultivo. Tiene una sensibilidad muy baja (< 20-30%).

Deteccin de antgenos bacterianos. Los test rpidos para la deteccin de antgeno

neumoccico en orina y sangre presentan una sensibilidad y especificidad reducida.

Serologa. Mtodo sensible y especfico que determina anticuerpos frente a diversos

patgenos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus). Sus resultados no son lo
suficientemente precoces como para influir en decisiones teraputicas.

Diagnstico clnico:

El diagnstico es fundamentalmente clnico.

El diagnstico es poco probable en ausencia de dificultad respiratoria, taquipnea,

crepitantes o disminucin de los ruidos respiratorios.

Los < de 12 meses localizan mal la infeccin y pueden presentar clnica y radiologa
difusas sin evidencia de imagen condensante.

Diagnstico Radiolgico

No existen caractersticas radiolgicas que nos permitan diferenciar con total

seguridad los 2 grandes tipos de NAC.

An cuando la Rx no cuenta con la sensibilidad y especificidad suficientes , se

considera que en los extremos de las presentaciones radiogrficas predominan
etiologas diferentes.

La presencia de una condensacin lobar (patrn alveolar) es un indicador

razonablemente especfico de infeccin bacteriana, al igual que lo es la presencia de
un derrame pleural.

Su ausencia no descarta la infeccin bacteriana.

Los infiltrados intersticiales difusos (reticulares y lineales) se asocian frecuentemente

a infecciones vricas.

La presencia de imgenes aireadas (neumatoceles) con mltiples focos de infiltrados

alveolares es caracterstica de S. aureus.

La Rx lateral de trax no se debe hacer de rutina; se reserva para: derrames pleurales,

sospecha de adenopatas o proyeccin frontal no concluyente.

En neumonas no complicadas no est indicada la Rx de control (48 hs).

Al mes para evaluar reversin

Patrn Radiolgico. Torres y cols, Khamapirad y cols

Puntaje Radiolgico de Khamapirad y Glezen

Caracterstica

INFILTRADO

LOCALIZACIN

Puntaje

Bien definido, segmentario, lobar

Pobremente definido, en parche

Intersticial peribronquial

-1

1 lbulo

Mltiples lbulos uni o bilateral, bien

definido.

Mltiples sitios, perihiliar, pobremente

definido.

DERRAME PLEURAL
ABSCESO- BULLA

Borramiento mnimo de senos

Derrame evidente

Dudoso

Evidente
ATELECTASIA

-1

Lobar (lb sup o der)

-1

Lobar (otros lbs)

-1

Neumona bacteriana Puntaje 3,9 +/- 0,92

Neumona viral

Puntaje =2 punto de corte para diferenciar bacteriana de viral

Puntaje 1,6 +/- 1,3

Caractersticas Radiolgicas
Neumona Viral

Hiperinsuflacin

Subsegmentaria (mltiple)

Puntaje Radiolgico de Khamapirad y Glezen

-1

Infiltrados peribronquiales

Atelectasias

Congestin hiliar

Neumona Bacteriana

Consolidacin lobar (infiltrado alveolar)

Broncograma areo

A veces: efusin pleural

11. Tratamiento
Qu tratamiento se debe recibir?
Medidas generales

Prevenir deshidratacin

Mantener lactancia materna

Fraccionar la alimentacin si est agitado

Control de la fiebre con los mtodos convencionales (paracetamol,

ibuprofeno) baos tibios.

Dormir en posicin semisentada.

Los jarabes para la tos NO son efectivos ni recomendados en el tratamiento de

las neumonas

Medidas Especficas: segn etiologa y grupo etreo

Criterios de Internacin

Si hay intolerancia a los antibiticos.

Neumona extensa, bifocal o derrame pleural.

Si son nios pequeos (menores a tres meses) o con factores de riesgo.

Signos de gravedad: tiraje generalizado, sepsis, cianosis, aleteo nasal, saturometra

baja, pausas para respirar (apneas)

Riesgo social.

Compromiso inmunolgico.

Desnutricin grave.

Enfermedad asociada: cardiopata congnita. Broncodisplasia, EPPV, etc.

TRATAMIENTO DE NEUMONA EN EL MENOR DE 3 MESES

INTERNACIN

Tratamiento antibitico emprico: 7 das

cefotaxime (200 mg/kg/d) Eventual Ampicilina
o ceftriaxona (50 mg/kg/d)
o ampicilina (200 mg/kg/d) + gentamicina (5 mg/kg/d)

Bordetella Pertusis: Eritromicina (no en < 1 mes), Claritromicina

Hidratacin

Antitrmicos
O2: habitualmente no es necesario

TRATAMIENTO DE NEUMONA EN EL MAYOR DE 3 MESES

Tratamiento ATB
CONSENSO SAP (Comit de Neumonologa e Infectologa)

AMBULATORIO

< DE 4 AOS
AMOXICILINA 80-100 MG/KG/DA VO
7-10DAS
>4 AOS
PENICILINA 100.000UI/KG/DA VO
Amoxicilina 80-100 MG/KG/DA VO
7-10DAS

INTERNACIN

<4AOS
AMPICILINA 200 MG/KG/DA EV 10DAS
>4 AOS
PENICILINA 200.000UI/KG/DA EV
Se considera el tratamiento con Ampicilina y Penicilina a altas dosis ya que la
resistencia del Neumococo es ante dosis bajas. (NO SE HAN DETECTADO CASOS DE
NEUMOCOCO RESISTENTE A BETA LACTAMICOS).

FRACASO CLNICO-COMPROMISO INMUNOLGICO

CEFUROXIMA-CEFTRIAXONA
VANCOMICINA-IMIPENEM

Neumona Atpica: claritromicina

Neumona aspirativa: AMPICILINA SULBACTAM

Vs Influenza: Oseltamivir
Pacientes con Fibrosis Quistica: considerar que presentan infecciones por Stafilococo
aureus y Pseudomona. Tratar empricamente en forma inicial con Ceftazidime y
Amikacina.

12. Complicaciones de la neumona

COMPLICACIONES QUE AFECTAN EL PARENQUIMA
Necrosis cavitada
Absceso pulmonar
Neumatoceles
Fstulas broncopleurales
COMPLICACIONES QUE AFECTAN LA PLEURA
Derrame pleural libre
Derrame tabicado
Empiema
Derrame Pleural

Caractersticas del lquido pleural

Trasudado
pH

Exudado

> 7,20

< 7,20

< 0,5

> 0,5

< 0,6

> 0,6

< 200

> 200

Protenas
(lq/suero)
LDH
(lq/suero)
LDH (UI)

G (mg/dl)

> 40

Leuc(mm3)

< 10.000

< 40
> 10.000

(MMN)

(PMN)

Toracocentesis diagnstica. Sitio de puncin

(4 espacio intercostal, Lnea Media Axilar).

Ecografa torcica: empiema tabicado.

La coleccin lquida es anaecognica y los tabiques se sealan con flechas.

Consolidacin neumnica de la regin

basal derecha con imagen radiolucida en su interior correspondient e a necrosis
cavitada.

Proyeccin AP de trax en la cual existe imagen

densa redondeada en la base pulmonar derecha con nivel hidroareo en su interior
correspondiente a Absceso pulmonar.

Proyeccin AP de trax en la cual se identifican

imgenes radio lcidas, redondeadas en ambos parnquimas correspondientes a
neumatoceles.

13. Casos Clnicos

 Lactante de 2 meses y
medio de vida que presenta
fiebre de 39C, tos,
taquipnea (FR 60X), palidez
y decaimiento.
A la auscultacin
respiratoria se encuentra
disminucin de la entrada
de aire en vrtice pulmonar
derecho y soplo tubario de
igual localizacin.

Cul es su impresin diagnstica?

Cul es la etiologa ms frecuente?
Cul es el plan de estudio y tratamiento ms
adecuado?

Cul es su diagnstico?
Requiere internacin?
Qu tratamiento
indica?

Cul es su diagnstico?

Requiere internacin?

Qu tratamiento indica?

Nia de 3 aos que presenta cuadro

de 2 das de evolucin con fiebre de
38 C, coriza, conjuntivitis, taquipnea,
tos y a la auscultacin espiracin
prolongada, sibilancias y rales
subcrepitantes diseminados
bilaterales.
Cul es su diagnstico?
Requiere internacin?
Qu tratamiento indica?

Referencias Bibliogrficas:
-

OMS. Neumona. Nota descriptiva N331. Abril/2013

Ruuskanen, O. et al. Viral Pneumonia. Lancet,(2011).

Mendez Echevarra, M.J. Neumona adquirida en la comunidad. Protocolos

diagnsticos y Teraputicos de la AEP. Infectologa Peditrica. (2010)

Mc Intosh, K. Community-adquired pneumonia in children. N. Engl J Med. 2002; 346:

429-37

Torres y cols, Khamapirad y cols. Puntaje radiolgico de Khamapirad y Glezen.

Turner y cols, Ramsey y cols, Raisley y cols, Estudio comparativo de Neumonas Tpicas
y Atpicas.