UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD ODONTOLOGIA
CIRUJANO DENTISTA

TCNICA DE APICECTOMIA EN PACIENTE DE SEXO

FEMENINO DE 49 AOS DE EDAD (CASO CLINICO)

TESINA

PARA OBTENER EL TTULO DE:

CIRUJANO DENTISTA

ESTELA GUADALUPE MENESES VELASCO

DIRECTORES:

C.D.M.P. EVARISTO HERNNDEZ QUIROZ

C.D. GERMN M. ZARATE MORALES

POZA RICA, VERACRUZ

JUNIO 2012

RESUMEN
La endodoncia y por consiguiente la ciruga endodontica tuvo una mala racha en el
siglo XX, pero gracias a que surgi inquietud entre los investigadores y el
descubrimiento de los rayos X, resurgi esta disciplina en los aos cuarenta, y hasta
el presente han evolucionado tanto instrumentos como tcnicas para que el cirujano
dentista tenga ms opciones de tratamiento.
El presente caso clnico se realiz con la intencin de dar a conocer que si se tienen
bases slidas en conocimiento y criterio para saber tomar la decisiones se puede
realizar este tratamiento

que es una tcnica auxiliar a la endodoncia

llamada

apicectoma con xito, en una paciente de sexo femenino de 49 aos de edad con la
presencia de un quiste periapical en el rgano dentario nmero 22 el cual destruyo
tejido seo, se opt por recurrir a un injerto seo equino el cual ayudo a mejorar el
soporte de este rgano dentario, as como tambin el proceso de la regeneracin
sea.
ABSTRACT
Endodontics and endodontic surgery therefore had a bad run in the twentieth century,
but because of concern that emerged between researchers and the discovery
of X rays,revived the

subject

in the

forties, and so

far

have evolved as

instruments techniques forthe dental surgeon to have more treatment options.

This case study is carried out in order to make known that if you have a solid
foundationin knowledge and judgment to know how to take the decisions can be
made that this

treatment is

technique called endodontics assist successful resection in

a patientfemale 49

years of age with the presence of a periapical cyst in the dental organ number
22 which destroy bone

tissue,

we

chose

to use

an equine bone

graft which

helpedimprove the support of the dental organ, as well as the process of bone
regeneration.

PALABRAS CLAVES

APICECTOMIA
QUISTE
INJERTO OSEO

INDICE
CAPITULO I
INTRODUCCIN------------------------------------------------------------------------------------------------- 1

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ----------------------------------------------------------- 1

JUSTIFICACIN -------------------------------------------------------------------------------------- 2
OBJETIVOS -------------------------------------------------------------------------------------------- 2
CAPITULO II
MARCO TERICO ---------------------------------------------------------------------------------------------- 4

ANTECEDENTES HISTRICOS ----------------------------------------------------------------- 4

Definiciones --------------------------------------------------------------------------------------------- 7
INDICACIONES --------------------------------------------------------------------------------------14
CONTRAINDICACIONES-------------------------------------------------------------------------- 17
VENTAJAS Y DESVENTAJAS ------------------------------------------------------------------- 18
MODALIDADES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO------------------------------------19
Apicectomia y obturacion retrograda sucesiva al tratamiento endodontico-------19
Apicectoma y obturacin radicular ortograda simultanea----------------------------------20
Obturacion radicular despues de la apicectomia -----------------------------------------20
PASOS PARA REALIZAR LA TECNICA QUIRURGICA ---------------------------------20
Anestesia---------------------------------------------------------------------------------------------21
Diseo del colgajo-------------------------------------------------------------------------------------21
Tcnica de elevacin del colgajo ---------------------------------------------------------------- 21
Exposicin del pice --------------------------------------------------------------------------------- 21
Legrado de la cavidad ------------------------------------------------------------------------------ 21
Apicectoma-------------------------------------------------------------------------------------------- 22

Terapia radicular-------------------------------------------------------------------------------------- 22
Cierre ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 22
Cuidados postoperatorios -------------------------------------------------------------------------- 23
CAPITULO III
METODOLOGA ------------------------------------------------------------------------------------------------ 24

Tipo de estudio ------------------------------------------------------------------------------------- 24

Infraestructura -------------------------------------------------------------------------------------- 24
Recursos Humanos ---------------------------------------------------------------------------------- 24
Instrumentos ------------------------------------------------------------------------------------------- 24
Recursos Financieros ------------------------------------------------------------------------------- 25
Recursos Materiales --------------------------------------------------------------------------------- 25
INSTRUMENTAL ------------------------------------------------------------------------------------- 30
CASO CLINICO ------------------------------------------------------------------------------------------------- 31

Diagnstico -------------------------------------------------------------------------------------------- 31
Tratamiento -------------------------------------------------------------------------------------------- 31
CAPITULO IV
RESULTADOS -------------------------------------------------------------------------------------------------- 67
DISCUSION ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 71
CAPITULO V
CONCLUSIONES ----------------------------------------------------------------------------------------------- 72
PROPUESTAS DE INVESTIGACION --------------------------------------------------------------------- 72

CAPTULO I
INTRODUCCIN

El presente caso clnico describe cmo se realiz la tcnica de apicectoma del

pieza dentaria nmero 22 en un paciente de sexo femenino de 49 aos de edad,
debido a que el tratamiento de conductos no fue satisfactorio, y como consecuencia
se form una lesin periapical que por su tamao y forma es un quiste, el cual
reabsorbi al tejido seo circundante, fue necesario un retratamieto de la pieza 22,
retirar el quiste, un xenoinjerto seo y colocar una membrana para proteger el
mismo,

se describe paso a paso como se llev a cabo esta intervencin, la cual

forma parte de las tcnicas quirrgicas auxiliares de la endodoncia, destinadas al

tratamiento de lesiones periapicales y periradiculares que no responden al
tratamiento de conductos convencional o que no pueden ser tratados con la misma.
El fin de esta intervencin es conservar la pieza dentaria involucrada retirando este
proceso patolgico as como para conservar el tejido seo adyacente.
Se describen las indicaciones y contraindicaciones, las ventajas y desventajas que
presenta el realizar este tratamiento.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Uno de los objetivos primordiales del profesional de la salud bucal ha sido la
conservacin de los rganos dentarios, en este caso clnico se logr con el
tratamiento quirrgico de apicectoma eliminando el tercio apical radicular, haciendo
un retratamiento y tratando la cavidad residual la cual presentaba una patologa, ya
que el tratamiento de conducto de la pieza dental nmero 22 de un paciente de sexo
femenino de 49 aos de edad no fue realizado adecuadamente.
Es de suma importancia que el odontlogo conozca esta opcin y la lleve a cabo una
vez agotados los recursos endodonticos convencionales que no dieron resultados
1

satisfactorios para la eliminacin de los procesos patolgicos periapicales y

periradiculares.
Las preguntas del caso clnico son las siguientes:
1.- Cules son los pasos para realizar una apicectoma?
2.- Cules son las indicaciones y contraindicaciones de una apicectoma?
3.- Cules son las ventajas y desventajas de una apicectoma?
JUSTIFICACIN
En la consulta odontolgica se presentan casos de fracasos endodonticos por no
erradicar la lesin o irritante periapical, para esto existen diversos tratamientos, entre
los cuales se encuentra

la tcnica de apicectoma, la cual tiene una serie de

pasos a seguir para no daar al rgano dentario ni a los tejidos adyacentes, en este
caso clnico son:

anestesia, incisin, elevacin del colgajo, ostectoma,

marzupializacin

quiste,

del

legrado,

apicectoma,

retratamiento,

obturacin

ortgrada, injerto seo y sutura.

Es importante hacer un buen diagnstico para saber en qu casos es requerida y
cuando no es la mejor opcin.
No debemos olvidar que la prevencin es el mejor tratamiento, ya que un rgano
dentario sano no tiene comparacin alguna por ms que se trate de sustituir en
anatoma, funcin y esttica.
OBJETIVOS

General
Realizar y describir la tcnica quirrgica de apicectoma en el rgano dentario no. 22
en un paciente del sexo femenino de 49 aos de edad.
Especficos
2

Conocer las indicaciones y contraindicaciones de una apicectoma

Identificar las ventajas y desventajas de una apicectoma
La intervencin quirrgica de este caso clnico se llev a cabo en el quirfano de la
facultad de Odontologa regin Poza Rica-Tuxpan, el da jueves 19 de abril del 2012
a la 1 pm.

CAPTULO II
MARCO TERICO

ANTECEDENTES HISTRICOS
Los primeros indicios de la evolucin de las tcnicas quirrgicas auxiliares de la
endodoncia datan desde hace ms de 4,500 aos a manera de drenaje de la lesin,
y est a progresado a travs del tiempo.
Al principio, los clnicos hacan resecciones apicales barbricas y sin conocimiento
de los dientes afectados. En el decenio de 1950, la cultura cientfica defini los
objetivos de la ciruga endodntica, limitando la ciruga a dientes anteriores y
ocasionalmente a premolares unirradiculares, que eran sellados con amalgama.
Estudios realizados en sta poca reportaron que el precipitado electroltico del
carbonato de zinc contenido en la amalgama produca un grado de inflamacin con
destruccin sea. Estos hechos llevaron a recomendar para el futuro la eliminacin
del zinc contenido en la amalgama. Ms adelante entre 1980 y 1990, como resultado
de investigaciones acerca de las propiedades ideales del material de obturacin
retrograda, empez la revolucin en el mercado para ir superando las propiedades
de los materiales. En la actualidad, la profesin odontolgica posee el conocimiento y
la capacidad para efectuar ciruga endodntica en casi cualquier raz en ambos
arcos; adems, los avances tecnolgicos han desarrollado el uso del microscopio
quirrgico, el cual provee al endodoncista las ventajas de magnificacin e iluminacin
sin dejar atrs el uso del instrumental microquirrgico.

Schoeffel G. Apicectoma y procedimientos de retrosellado para dientes

anteriores. Den Clin North Am. 1994;38(2):325-53

http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/i_a_revision21.html

La primera cita acerca de ciruga periapical data del ao 1843 en un libro de

Odontologa publicado en Francia. En el siglo XIX se realizaban algunos abordajes
quirrgicos de la regin periapical, directamente penetrando desde el exterior del
vestbulo hasta el rea indicada; pero ya durante el siglo XX se comenzaron a
realizar stas, mediante el abordaje quirrgico por medio de colgajos vestibulares.
En la literatura se recoge este tema vinculado tanto a la Odontologa General como a
los temas de Ciruga bucal. Antiguamente se le denominaba apicetoma a todos los
contenidos de la temtica, porque se realizaban mutilaciones invariablemente del
tercio apical en aquellos dientes que necesitaban cualquier tcnica quirrgica.

En una poca el tratamiento era juzgado solamente por la presencia o ausencia de

dolor, inflamacin o fistula, hasta la primera revolucin

en la historia de la

endodoncia, con el descubrimiento de los rayos X, por el fsico alemn Wilhelm

Conrad Roetgen en el ao de 1985, empleados por C. Edmund Kells en 1899, solo
cuatro aos despus de que se descubrieron, era un cirujano dentista de Nueva
Orleans, fue el primero en utilizar los rayos X para verificar que el conducto radicular
haba sido bien obturado.
El medio de diagnstico radiogrfico, evidencio una alteracin patolgica hasta
entonces desconocida tales como las lesiones periapicales. Hasta esa poca , los
malos resultados de los tratamientos endodonticos no haban sido criticados, y en
1910 un medico ingls William Hunter critico violentamente la mala odontologa que
se practicaba, diciendo que ella era responsable de los focos de infeccin o sepsis
bucal como lo llamo. 3
El sellado quirrgico del pice dentario comenz a preconizarse de modo muy
temprano, en el ao 1771, como complemento a la cauterizacin pulpar en el

http://www.ecured.cu/index.php/Cirug%C3%ADa_periatrical

http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/introduccion2.html

contexto

de

tratamiento

endodntico.

El

britnico

John

Hunter,

en

su

libro Treatiseonthe natural history of the teeth1, fue el primero en describir el

tratamiento retrgrado sobre la pulpa dental y dej reseadas las dificultades
tcnicas que haba encontrado a nivel de piezas antrales y pices cercanos al canal
dentario.
Hacia la ltima dcada del siglo XIX, muchos otros autores comenzaron a publicar
resultados, anticipar posibles indicaciones y relatar complicaciones acontecidas en la
ciruga periapical. Farrar expuso la amputacin apical y legrado como tratamiento al
absceso alveolar. Rhein y Schamberg aplicaron la tcnica en diferentes contextos
clnicos, describieron la apicectoma en piezas dentarias no monorradiculares y se
mostraron de acuerdo con el riesgo potencial que entraaba lesionar el nervio
dentario inferior en la apicectoma de piezas de la arcada inferior y el peligro de
perforar la mucosa del seno maxilar en el caso de pices emplazados en la arcada
superior.
No obstante, la autntica popularizacin de la amputacin apical llego a mediados
del siglo XX. A partir de la dcada de 1950, numerosos cirujanos orales presentaron
series de casos clnicos en las que analizaban los hallazgos anatomopatolgicos y
microbiolgicos

encontrados

en

las

lesiones

radiolcidasperiapicales

tras

apicectoma. Por aquel entonces, el diagnstico por imagen comenzaba a difundirse

en las consultas y se estaba observando un gran porcentaje de refractariedad clnica
y radiolgica a la pulpectoma tradicional realizada con txicos como el arsnico.
Comenzaba a plantearse la necesidad no slo de inducir la necrosis de la pulpa, sino
tambin de obturar el conducto dentario para evitar la filtracin, e incluso realizar
dicha obturacin de forma retrgrada. Las caractersticas de las lesiones
radiolcidasperiapicales persistentes fueron estudiadas exhaustivamente por autores
como Bhaskar en 1966 o Winstock1 en 1979, quien public una extensa serie de
9.804 pices intervenidos en la que se observaban las lesiones periapicales con el
microscopio ptico y se realizaban cultivos microbiolgicos. Tambin aparecieron
estudios que comparaban la eficacia de diversos materiales destinados a obturar el
6

conducto dentario a retro, como la amalgama de plata, la gutapercha, el durelon y

otros.
En las dcadas posteriores, la tcnica fue perdiendo consideracin paulatinamente.
Sumi et al calcularon que el xito de la apicectoma quirrgica clsica deba rondar el
50%, aunque autores ms pesimistas lo sitan en un 37%. Se trata de una
estimacin somera, dado que los criterios de curacin no estaban lo suficientemente
implementados como para poder contrastar unos estudios con otros. Pero s es til
para comprender el desprestigio y el consiguiente abandono de la tcnica, relegada
en la praxis clnica a casos anecdticos.
La generalizacin de la implantologa como tcnica predecible y de gran rentabilidad
econmica contribuy a desterrar definitivamente la ciruga periapical de los recursos
teraputicos de los cirujanos orales, a su vez presionados por la creciente demanda
social de resultados inmediatos. Dej de merecer la pena emplear tiempo y esfuerzo
sobre una pieza cuyo pronstico era malo. Resultaba ms rentable exodonciarla y
posteriormente rehabilitarla con un implante dental osteointegrado.
Pero poco despus, a finales de la dcada de 1990, comenzaron a surgir
refinamientos

de

la

tcnica

que

mejoraban

drsticamente

los

resultados

anteriormente expuestos. El propio Sumi, pero tambin otros autores como Cohn,
comenzaron a publicar artculos en los cuales anunciaban xitos clnicos que
rondaban el 90%.

DEFINICIONES
Apicectoma. Es la eliminacin, bajo tcnica quirrgica, de una parte o de todo el
tercio apical radicular y el tratamiento de la cavidad residual, estando o no presente

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-05582011000200002&script=sci_arttext

una patologa periapical en sociedad, siempre como una opcin ms para tratar de
preservar un rgano dental. 5
Obturacin retrograda.Es la obturacin apical, la cual debe garantizar un sellado
hermtico de manera que sea frenada la salida de eventuales residuos bacterianos
del conducto radicular y evitar la contaminacin del espacio periapical.
Un material de obturacin retrograda debe tener idealmente las siguientes
caractersticas:
Ser biocompatible
Ser insoluble
No sufrir ninguna contraccin dimensional
Garantizar el sellado unindose a las paredes radiculares
No ser influenciado por la humedad
Tener un tiempo de trabajo adecuado
Ser radiopaco
Ninguno de los materiales en el mercado tiene en la actualidad todas estas
cualidades, han sido propuestos varios:
Oro cohesivo. Garantiza un buen sellado y no es influenciado por la humedad, es
biocompatible, su uso prev un procedimiento largo y por lo tanto tiene indicaciones
escasas.

Sotelo y Soto Gustavo Alfonso, Trujillo Fandio Juan Jos. Tcnicas quirrgicas en

exodoncia y ciruga bucal, 2 Ed. Mxico, Textos universitarios Universidad

Veracruzana, 2008.

Gutapercha. Biocompatible, insoluble, manejable, radiopaco pero su sellado est

influenciado por la humedad y el grado de compactacin, la pelcula de cemento
radicular tiende a abrirse durante la fase de la apicectoma.
Amalgama de plata. Material ms difusamente utilizado para su buen sellado.
Presenta algunos problemas requiere de una cavidad en desnivel debido a que la
retencin es exclusivamente mecnica; con el tiempo tiende a separarse con prdida
de obturacionsufre una contraccin inicial que puede influenciar el sellado; sensible
a la humedad puede producir tatuajes de los tejidos blandos crea corrientes
galvnicas si entra en contacto con pernos metlicos.
Cementos de fosfato de zinc y eugenol. A pesar de garantizar un buen sellado
apical y un buen grado de maniobralidad, presentaban elevada solubilidad y leve
irritacin de los tejidos periapicales.
Los cementos de ZOE de ltima generacin (IRM y superEBA ) son
dimensionalmente estables, suficientemente biocompatibles, tienen accin
bacteriosttica y son radiopacos.
MTA (Agregado de trixido mineral). Material derivado de la mezcla de pequeas
partculas hidrfilas de silicato tricalcico, aluminato tricalcico, oxido tricalcico y oxido
de silicio, representa el ultimo material propuesto para la obturacin retrograda,
garantiza un buen sellado apical superior a los dems materiales, produce respuesta
inflamatoria modesta, no es sensible a la humedad y en forma especial no es
sensible a los fluidos orgnicos como saliva y sangre, tiene mejor adaptacin a las
paredes de la dentina adyacentes y activa la cementognesis, sin embargo puede
ser difcil de manipular y de posicionar en cavidades retrogradas delgadas, el tiempo
de fraguado (3 a 4 horas) se puede considerar como desventaja. 6

Chiapasco Matteo. Tcticas y tcnicas en ciruga oral. 2da edicin. Ed. Amolca,

2010.

Granuloma periapical: Es una masa de tejido de granulacin inflamatorio que

constituye el estado ulterior dela periodontitis crnica no supurativa. Aparece como
un intento de reparacin y mecanismo protector para aislar los productos de la
degradacin histica existentes en los conductos radiculares. Aunque suele aparecer
en el rea apical, a veces suele aparecer en la superficie lateral de la raz si existen
conductos aberrantes. 7
Quiste: los quistes maxilares son cavidades seas patolgicas localizadas en el
maxilar o en la mandbula, formadas por tejido conectivo rodeado por un epitelio y
con contenido liquido o queratinizante, de histologa benigna. Su crecimiento suele
ser lento, llegando a alcanzar grandes tamaos en caso de que hayan permanecido
asintomticos durante aos. Provocan una lesin osteolitica por crecimiento de su
epitelio y aumento de su contenido, lo que comporta una presin constante contra las
clulas oseas que lo circundan, provocando su necrosis y su desaparicin. 8
Quiste radicular: Forma parte de los quistes inflamatorios, representan la mayora
de todos los quistes bucomaxilofaciales, entre el 57 y el 87 %. Se denominan quistes
paradentales, periodontales, apicales o radiculares.
Etiologa: el epitelio procede de los restos epiteliales de Malassez originados en los
vestigios de la vaina de Hertwig. La transformacin de estas clulas epiteliales en
quistes puede ocurrir por caries con consiguiente necrosis pulpar, se forma un
granuloma como reaccin defensiva hiperplsica frente a un estmulo inflamatorio
persistente y no intenso. La proliferacin de las clulas epiteliales se hace de modo
irregular, las clulas situadas en el interior sufren una degeneracin hidrpica y se
necrosan, formando una cavidad llena de lquido. Por otro lado, las clulas
plasmticas de la vecindad son asiento de la degeneracin grasa y se incorporan al
contenido lquido.

Lpez Arranz J.S. ciruga Oral . Espaa. Ed. Interamericana Mc Graw Hill, 1991

Raspall Guillermo. Ciruga oral e implantologia. 2da Edicin. Ed. Medica Panamericana, 2006

10

Una vez formado el quiste, crece progresivamente por aumento pasivo y no por
proliferacin del epitelio. Para explicar el crecimiento del quiste existen diversas
teoras: reabsorcin sea por la presin qustica (Ahlfors), produccin de
colagenasas (Donaff), presencia de prostaglandinas sintetizadas (Harris), poder
fibrinoltico de la pared, etc.
Caractersticas clnicas: se presenta de 3 modos diferentes:
Periapical: se sita en el espacio de Black, relacionado con el pice dental.
Lateral: est en dependencia de un conducto lateral accesorio o de una falsa
va producida endodnticamente.
Residual: relacionado con un diente ausente en la arcada, ya extrado, y que
ya presentaba esta lesin.
Estos quistes radiculares crecen lentamente, y llegan a adquirir grandes dimensiones
con expansin de las corticales externas. En principio, el quiste es asintomtico, solo
se aprecia por procedimientos radiogrficos. El diagnstico diferencial entre quiste y
granuloma es difcil, aunque el factor tamao no es decisivo para establecer este
diagnstico; se acepta que a partir de 2 cm (evolucin de 10 aos), la lesin se
considera qustica y capaz de dar sintomatologa. Dependiendo de su localizacin, se
distinguen distintas formas topogrficas, la mayor frecuencia es en el maxilar, en la
regin anterior; en este caso, la evolucin se produce hacia el vestbulo, fosa nasal,
regin palatina, senos maxilares y ms raramente, la tuberosidad.
En la mandbula la evolucin es hacia vestibular, a lo largo del cuerpo de la
mandbula,

llegando

veces

rama

ascendente.

El quiste puede infestarse secundariamente y se manifiesta como una celulitis aguda,

puede adems fistulizarse y supurar a regiones vecinas (boca y piel), tambin puede
provocar parestesias, desviacin de los dientes vecinos y hasta provocar fracturas
mandibulares. El diagnstico se establece por los signos radiolgicos y por la clnica
que revelan solo estados avanzados de estos.
11

Caractersticas radiogrficas: se observa ensanchamiento del espacio periodontal,

una zona radiolcida redondeada u oval con lnea sea de condensacin
periqustica.
Caractersticas histolgicas: se compone de una cubierta interna de epitelio
escamoso estratificado, que se puede romper en casos de infeccin, y de una pared
externa conectiva en contacto con el hueso. En los quistes jvenes de pequeo
tamao, aumenta el componente inflamatorio celular conectivo. Al crecer el quiste, la
capa externa se esclerosa y el hueso perifrico se vuelve ms compacto. La lnea
radiopaca de condensacin sea periqustica no siempre se aprecia. En el interior de
la

cavidad

se

encuentran

cristales

de

colesterina,

restos

celulares

(polimorfonucleares, macrfagos), protenas, hemosiderina y queratina. El lquido

tiene aspecto claro en los quistes no infestados y turbio o purulento en los que s lo
estn; en caso de queratinizacin, el contenido es espeso y cremoso.
Existe la posibilidad, aunque muy discutida, de malignizacion de las clulas
epiteliales hacia un quiste epidermoide. 9
Injertos seos. En los injertos seos, se agrega hueso donado al lugar de la fractura
o donde se encuentre el defecto seo. El nuevo hueso puede incitar al crecimiento
seo, cubrir un espacio en un hueso, proporcionar apoyo y auxiliar en la curacin. El
nuevo hueso puede venir por parte del paciente (autoinjerto) o de otra persona
(aloinjerto). Rara vez tambin se usan injertos sintticos, que no son hueso.10
* En general estos injertos cumplen con la funcin llamada osteconduccin. Esto
consiste en servir como una matriz o entramado para que el hueso se regenere a

http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol43_04_06/est06406.html

10

*http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=121187

12

travs de esta. Esta matriz o entramado luego se recambia paulatinamente por

hueso normal
Autoinjerto: El material seo para el injerto es obtenido del mismo paciente. Este
injerto forma una estructura rgida que puede soportar dientes o implantes, el sitio
donante se selecciona de acuerdo con el volumen del defecto.
Aloinjertos: Son injertos obtenidos de huesos de otros seres humanos que son
rigurosamente procesados y esterilizados para eliminar cualquier contaminacin.
Adems de servir tambin como matriz, pueden contener ciertas protenas que
inducen o estimulan la regeneracin sea.
Aloplasticos:

Son

injertos

sintticos

compuesto

principalmente

de

hidroxiapata,principal componente mineral cristalino del hueso .

Xenoinjertos: Son injertos obtenidos principalmente de hueso bovino donde se

extrae solo la parte mineral. Este mineral es rigurosamente procesado y se expende
de forma particulada. Tiene la particularidad de tener una estructura tridimensional
muy similar el hueso humano. Por lo que las clulas seas de paciente lo reconoce y
regenera a travs de l, constituyendo una excelente matriz que posteriormente se
reemplazar por hueso vivo y funcional11
Colgajo: El colgajo es una porcin de tejido que es separada del rea donante con la
finalidad de facilitar el acceso a una lesin o para recubrir defectos. 12
Colgajo semilunar de Partsch-Este diseo produce un colgajo simple, de retraccin
fcil y que respeta el reborde gingival. La incisin se inicia en el pliegue
11

http://www.encolombia.com/ortopedivol197-revision10-2.htm

12

Raspall Guillermo. Ciruga oral e implantologia. 2da Edicin. Ed. Medica

Panamericana, 2006.

13

mucogingivaal y dibuja una lnea en media luna hacia la enca. La zona ms convexa
debe estar 5-10 mm por debajo de los extremos de la incisin. Es til para acceder
a pices nicos. Tiene la desventaja que da un campo operatorios bastante
sangrante, permite una limitada visualizacin y puede dejar retracciones cicatriciales.
No es recomendable si se debe acceder a ms de un pice o debemos incidir sobre
el frenillo labial, eminencia canina u otras inserciones musculares.12

INDICACIONES
Los limites y fracasos de la terapia endodontica representan el conjunto de las
indicaciones para la terapia quirrgica. Las indicaciones se mencionan a
continuacin:
Anatmicas
Deltas apicales: El sistema radicular es complejo y solo parte de este es
instrumentable y limpiable mecnicamente, mientras que la esterilizacin de la parte
restante es confiada a la accin de las soluciones irrigadoras. Una de las causas del
fracaso teraputico es la permanencia del material infectado en los conductos
laterales, cuya presencia aumenta numricamente en medida que se acerca al pice
radicular. En el caso de la permanencia de lesin periapical, a pesar de un
tratamiento endodntico adecuado, puede resultar una ventaja la realizacin de una
apicectoma.
Curvas radiculares y calcificadas: Con el pasar de los aos el espacio radicular
puede sufrir lenta y progresiva restriccin y dar como resultado una parcial o total

12

Raspall Guillermo. Ciruga oral e implantologia. 2da Edicin. Ed. Medica

Panamericana, 2006.

14

estenosis del lumen. El polimorfismo radicular obstaculiza el paso de instrumentos e

impide la realizacin de la terapia adecuada.
Reabsorciones y pices abiertos: Las reabsorciones internas de la raz o pices
abiertos pueden hacer muy difcil la fase de compactacin del material de obturacin
y poner bajo discusin el resultado del tratamiento.
Extrusin apical: Algunos detalles anatmicos prevn la extrusin del pice radicular
a travs de la cortical sea y sobrepasar el espacio subperiostico. En el caso de
patologa pulpar de estas piezas, la terapia endodontica debe estar asociada con
ciruga.
Iatrognicas
Instrumentos fracturados: Si el instrumento no puede ser removido o superado se
hace necesario un acceso quirrgico para limpiar, instrumentar y obturar el
endodonto en las adyacencias de la porcin del instrumento fracturado obteniendo el
sellado apical.
Vas falsas: Si las vas falsas se verifican a nivel del tercio apical radicular, la terapia
prev la intervencin quirrgica con el fin de eliminar la porcin del conducto ya no
recorrible y realizar la obturacin retrograda. Sin embargo, si la perforacin
radicular puede ser localizada fcilmente y recorrida con instrumentos endodonticos,
ser oportuno recurrir a terapia convencional instrumentando y obturando esta lesin
como un conducto accesorio. Se recurrir a la ciruga solo en el caso de resultado
desfavorable.
Escalones y transporte apical: Son errores que se producen en la fase de
instrumentacin

que pueden determinar respectivamente una deficiencia en la

limpieza e instrumentando del conducto y una alteracin de la anatoma y

constriccin apical. Esto hace difcil la realizacin de una obturacin tridimensional
apropiada, con el consecuente empeoramiento del pronstico.
15

Excedencia del material de obturacin ms all del pice: En realidad, la mayor parte
de los materiales y cementos endodonticos son inertes y, por lo tanto, bien tolerados
por los tejidos periapicales. Sin embargo, si la excedencia es acompaada de
lesiones apicales apreciables radiogrficamente, el material se comporta como un
foco de infeccin que alimenta la flogosis. Ya que resulta muy difcil la remocin por
va ortgrada, deber ser removido quirrgicamente.
Fracaso de la terapia endodontica: resulta apropiado recurrir a la intervencin
quirrgica si despus del tratamiento endodntico realizado en forma rigurosa la
patologa periapical persiste. En efecto, los tratamientos clnica y radiogrficamente
impecables no siempre llevan a la resolucin de la lesin.
Presencia de cementos insolubles: La utilizacin de cementos insolubles como
material de obturacin radicular impide el retratamiento en caso de problemas
apicales. En estos casos, al ser imposible recorrer e instrumentar el conducto, el
sellado apical puede efectuarse solo mediante la va retrograda.
Protsicas
Perno-mun: A menudo la remocin de un perno mun o de coronas Richmond
resulta difcil y expone al riesgo de fractura radicular. En este caso puede resultar
indicado el tratamiento quirrgico.
Piezas

pilares de puente: Lesiones apicales localizadas a nivel de piezas

protetizadas pueden ser tratadas con la ciruga para limitar el dao econmico y
para no obligar al paciente a la reelaboracin de la prtesis, una vez que el
tratamiento ortgrado preprotsico sea radiogrficamente aceptable. Sin embargo,
esta indicacin no debe ser tomada en cuenta de forma absoluta, ya que la ciruga
endodontica debera ser siempre sucesiva al tratamiento ortgrado realizado lege
artis.
Traumticas: En los casos que el trauma dentario haya provocado una fractura
radicular del tercio apical se puede evitar la extraccin de la pieza realizando
16

despus del tratamiento endodntico convencional la remocin quirrgica de la

porcin fracturada. En efecto,
esta ltima si es tratada apropiadamente por va ortgrada se comportara como un
cuerpo secuestrado.
Quistes radiculares: Los quistes radiculares

si son de dimensiones contenidas,

pueden ser eliminados en algunos casos con el simple tratamiento endodntico

ortgrado. El tratamiento de eleccin sigue siendo, sin embargo, especialmente en
las formas ms extensas, la enucleacin.
CONTRAINDICACIONES

Locales
Endodnticas: Un tratamiento endodntico fuertemente insuficiente es un lmite a la
ciruga endodontica ya que, a pesar de ser una terapia retrograda impecable, la
infeccin perirradicular puede reactivarse debido a la difusin de la infeccin en los
conductos radiculares secundarios al sellado radicular.
Periodontales: La coexistencia de lesiones Endodnticas y periodontales graves
tiene un pronstico a menudo negativo.

Por lo tanto, en presencia de sacos

profundos y movilidad dentaria marcada, la ciruga endodontica est contraindicada.

Soporte seo limitado: La apicectoma hace incluso ms desfavorable la relacin
corona raz, con el consecuente cambio de la movilidad dentaria y el riesgo de
prdida de la pieza incluso con ausencia de lesiones periodontales.
Fracturas longitudinales: Las piezas dentarias con fracturas longitudinales de la raz
o con caries radicular destructora no pueden ser recuperadas ni siquiera con la
terapia quirrgica y deben ser extrados.
Relacin costo-beneficios: La terapia quirrgica efectuada con el fin de recuperar las
piezas dentarias que no participan en la masticacin y que no tienen funciones
17

esttica ni fontica debe ser evaluada cuidadosamente, debido a que ofrece

beneficios limitados para el paciente.
Anatmicas: si el riesgo de lesiones de estructuras anatmicas importantes es
elevada, puede no resultar indicado la realizacin de una intervencin de ciruga
endodontica debido al incierto pronstico a largo plazo.
Proceso inflamatorio en fase aguda: La presencia de una patologa periapical en fase
aguda limitada la funcin del anestsico y aumenta sensiblemente el sangrado. En
estas condiciones es aconsejable posponer la intervencin y proceder con terapia
farmacolgica.
Dificultad de acceso en la zona periapical: los pices de las piezas dentarias en los
sectores posteriores (en especial los segundos y terceros molares) puede ser
difcilmente alcanzables, haciendo que la intervencin sea difcil y no controlable.
Sistmicas
Cardiovasculares
Diabetes
Hepatopatas
Embarazo
Alteraciones del sistema inmunitario 6
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Ventajas

Chiapasco Matteo. Tcticas y tcnicas en ciruga oral. 2da edicin. Ed. Amolca,

2010.

18

1. Permite un examen exhaustivo del pice radicular y su entorno

2. Permite la eliminacin del conducto radicular apical con problemas en la
tcnica endodontica
3. Permite la eliminacin de conductos accesorios del pice radicular
Desventajas
1. Acorta la longitud de la raz
2. Expone la dentina apical puesto que queda desprovisto de cemento lo que
facilita la microfiltracin apical. 13
MODALIDADES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico se puede realizar en tres modalidades:
1.-Apicectomia y obturacin retrograda sucesiva al tratamiento endodntico
2.- Apicectoma y obturacin radicular ortgrada simultnea
3.- Obturacin radicular despus de la apicectoma.6
1.- Apicectoma y obturacin retrograda sucesiva al tratamiento endodntico.
Representa el tratamiento estndar. los pasos del tratamiento quirrgico consiste en
la remocin de la lesin periapical, en la rescisin del pice dentario junto con la
lesin (apicectoma) y en el cierre del o de los conductos responsables mediante
materiales de obturacin especiales (Obturacin retrograda). La cicatrizacin de la
lesin podra ser obtenida mediante la apicectoma y curetaje de la cavidad sea, sin
obturacin retrograda, con la condicin de que el conducto haya sido previamente
limpiado, instrumentado u obturado por va ortgrada. Sin embargo, las
13

http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas16Cirugia/apiapicectomia.html

Chiapasco Matteo. Tcticas y tcnicas en ciruga oral. 2da edicin. Ed. Amolca,

2010.

19

irregularidades anatmicas del neopice ponen en discusin el xito del tratamiento

que no prev la obturacin retrgrada.
2.- Apicectoma y obturacin radicular ortgrada simultnea.
La obturacin radicular se produce en fase quirrgica. Despus de haber elevado el
colgajo, creada la brecha sea y enucleada la lesin, se efecta la preparacin del
conducto por va ortgrada, su sellado y simultneamente la apicectoma y el sellado
apical retrogrado. Se utiliza rara vez y posee indicaciones limitadas.
Persistencia del exudado inflamatorio o

purulento e imposibilidad de secar el

conducto a pesar de las adecuadas curaciones endodnticas, como se producen en

el caso de quistes o pices abiertos.
Fragmentos de instrumentos que pueden ser recuperados solo por va retrograda.
Exposicin de pices de dientes sanos durante la ciruga de los senos, maxilares
(sinusitis crnica) o enucleacin de los quistes maxilares.
Lesiones periapicales extensas en pacientes no colaboradores (portadores de una
minusvala, odontofbicos)
3.- Obturacin radicular despus de la apicectoma
Actualmente esta metodologa tiene escasas indicaciones, ya que presupone un
tratamiento ortgrado sucesivo al quirrgico en contraste con las orientaciones
actuales inherentes a la endodoncia quirrgica. Con esta tcnica se corre el riesgo
de movilizar el material de obturacin retrogrado durante la fase de condensacin en
el tratamiento convencional.
PASOS PARA REALIZAR LA TECNICA QUIRURGICA
Los pasos a seguir para realizar con xito esta tcnica quirrgica se describen a
continuacin.

20

Anestesia
La tcnica anestsica requerir de un bloqueo regional y una infiltracin local que
favorece la hemostasia.
Diseo del colgajo
El colgajo es una porcin de tejido que es separada del rea donante con la finalidad
de facilitar el acceso a una lesin o para recubrir defectos, se mantiene vital debido a
la existencia de un puente de unin, a travs del cual lleva el soporte vascular,
conocido como pedculo, el diseo del colgajo depende de la experiencia del
cirujano, la localizacin de la lesin y la salud periodontal de la zona.
Tcnica de elevacin del colgajo
La incisin del colgajo se efectuara con bistur del no. 15 o similar. Con un disector
se liberan las papilas interdentarias y con un elevador peristico de filo agudo se
eleva el colgajo. Es importante encontrar el plano de clivaje subperiostico y efectuar
una diseccin roma. La dilaceracin de los tejidos por una tcnica poco cuidadosa
dar lugar a una hemorragia, dificultad posterior al suturar, mayor incidencia de
infeccin y un peor resultado esttico. Una vez elevado el colgajo se retrae con un
separador.
Exposicin del pice
El acceso al pice se efectuara por medio de fresado o con cincelado con escoplo de
hueso suprayacente. La cavidad creada con la fresa depender del tamao de la
lesin periapical y de las relaciones anatmicas. En esta fase es importante una
buena irrigacin con suero fisiolgico estril y aspiracin.
Manejo del territorio apical
Legrado de la cavidad
Tras visualizar el pice se proceder al curetaje de la lesin periapical. En ocasiones
es posible encontrar un plano de clivaje entre hueso y la lesin, de manera que con
un periostotomo fino puede lograrse separar la lesin en su totalidad y limpiamente.
En estos casos la lesin quedara al final adherida nicamente por el pice, de
21

manera que al efectuar la apicectoma se libera junto con el extremo radicular la

totalidad de esta.

Ms frecuentemente, la adhesin

de la lesin al hueso

circundante hace necesario proceder al raspado con cureta para su extirpacin, se

intentara la reseccin en lo posible en un solo bloque. La limpieza adecuada del
granuloma en la porcin retroapical no puede completarse hasta que se ha efectuado
la apicectoma debido a su ms difcil acceso.
Es fundamental remitir todo el tejido obtenido para su examen histolgico, puesto
que este estudio es el nico que nos permite un diagnstico de certeza.
Apicectoma
Una vez efectuada la reseccin de la lesin o concomitante a ella se procede a
efectuar la

apicectoma. Consiste en la seccin de la porcin apical de la raz

dentaria con la finalidad de permitir un adecuado sellado del conducto a esta altura.
Se ha demostrado que la causa ms comn de fracaso de un tratamiento
endodntico es un insuficiente sellado apical. Al efectuar la apicectoma, se debe
amputar suficiente longitud de pice intentando conservar las mayores dimensiones
posibles de la raz. La reduccin radicular deber hacerse en forma de bisel anterior,
de tal forma que se pueda visualizar bien la forma del conducto, pero no
excesivamente biselada para no dejar expuestos excesivos conducto de la dentina,
que favorezcan la ulterior penetracin de bacterias y molculas inflamatorias.
Terapia radicular
Si el diente o los dientes objeto del tratamiento no se encuentran endodonciados, en
este momento se realiza la obturacin de los conductos, prestando especial atencin
a la posible presencia de conductos accesorios.
Cierre
Una vez concluido el procedimiento se comprueba

que existe una adecuada

hemostasia tanto en la cavidad sea residual como en el colgajo, y se procura que

los bordes de la cavidad no sean traumticos, a continuacin se procede a la
reposicin del colgajo en su lugar y a la sutura de la incisin, que puede realizarse
con puntos interrumpidos de seda.
22

Cuidados post-operatorios
Tras la ciruga el paciente deber mantenerse en dieta absoluta durante 2-3 horas,
realizando enjuagues frecuentes durante los das siguientes con suero fisiolgico. La
colocacin de una bolsa de hielo sobre la zona intervenida es til para disminuir los
fenmenos hemorrgicos e inflamatorios.
Es conveniente realizar una profilaxis antibitica. Los puntos de sutura se retiraran a
los 7 das.
En comparacin con lo que hicieron Caviedes J., Perea J., Herrera C.Jimenez A. en
Bogot, Colombia en el ao 2006 se coincidi que antes de realizar la intervencin
quirrgica se debe evaluar y planear el caso para ver si es viable y que pronostico
tendr.

Este articulo menciona tambin las ventajas que representa utilizar

instrumentos ultrasnicos de dimetros ms pequeos, sin embargo la Universidad

no cuenta con estos instrumentos sofisticados, as que se utilizaron los recursos que
estn al alcance de nuestra mano y con esto se obtienen tambin buenos resultados.
Los autores Gmez-Carrillo V., Giner Daz J., Maniegas Lozano Lourdes. En Madrid,
Espaa

en el ao 2011 mencionan que el protocolo propuesto de apicectoma

quirrgica basado en la evidencia tiene la limitacin de no contar con el nmero

suficiente de pacientes como para extraer conclusiones estadsticas de su empleo en
un contexto clnico real.
Baladron Romero J. Fernandez Teran A. en el ao 2006 coincide con el presente
caso clnico ya que no solo realizo la apicectoma sino tambin tuvo que extraer un
quiste radicular ye injerto hueso adems de realizar exodoncia de un rgano
dentario. Lo cual no se realizo en este caso clnico.

23

CAPITULO III
METODOLOGA
Tipo de estudio
El tipo de estudio realizado en el presente caso clnico es: descriptivo, observacional,
transversal y prospectivo.
INFRAESTRUCTURA
La intervencin quirrgica de este caso clnico se llev a cabo en el quirfano dentro
de las instalaciones de la Facultad de Odontologa de la Universidad Veracruzana
regin Poza Rica-Tuxpan, el da jueves 19 de abril del 2012, supervisando el
C.D.M.P. Evaristo Hernndez Quiroz.
RECURSOS HUMANOS
Operador: Estela Guadalupe Meneses Velasco
Docentes: C.D.M.P. Evaristo Hernndez Quiroz
C.D. Germn M. Zarate Morales
Asistentes: Andrs Lpez S-- Instrumentista 1
Armando Bautista Bermudez --Instrumentista 2
Hugo F. Ortega Caro-- Fotgrafo
Paciente: De 49 aos de edad sexo femenino.
INSTRUMENTOS
Historia clnica
24

Carta de consentimiento informado

RECURSOS FINANCIEROS
Autofinanciable
RECURSOS MATERIALES
Equipo
Aparato de rayos X
Negatoscopio
Unidad dental
Lmpara LED
Cmara fotogrfica
Barreras de proteccin
Pijama quirrgica
Gorro desechable
Bata desechable
Botas desechables
Cubrebocas
Guantes desechables

25

Lentes proteccin
Campos quirrgicos tela
Plstico autoadherible
Instrumental Endodontico
Limas endodoncia tipo K 1ra y 2da serie de 25 mm
Puntas de papel 1ra y segunda serie
Topes de plstico
Regla mm de metal
Explorador endodntico
Glick no. 16
Espaciador
Pinzas de curacin de broche
xido de zinc sin endurecedor
Eugenol
Esptula de cementar
Loseta
Instrumental rotatorio
Pieza de alta velocidad

26

Fresa diamante de bola no. 3

Pieza de baja velocidad
Fresa fisura carburo 702 para pieza de baja
Contraangulo
Fresas Peeso
Instrumental
Jeringa
Mango bistur no. 3
Pinza mosquito recta
Legra
Cnula quirrgica no. 12
1x4 (Espejo, pinza curacin, explorador, excavador de dentina).
Portaagujas
Tijeras
Dos godettes de vidrio
Mechero con alcohol
Material
Vaselina

27

Merthiolate blanco
Enjuague bucal
Metronidazol
Solucin salina (Cloruro de sodio)
Vasos desechables
Injerto seo esponjoso reabsorbible de equino
Membrana
Anestsico tpica
Cotonetes
Cartuchos anestsico LE 2%
2 agujas desechables cortas de 25 mm calibre 30
Acido grabador (acido fosfrico al 36%)
Adhesivo
Resina
Esptula de tefln para resina
Aplicador microbrush
Abrebocas plstico
Hoja bistur no. 15

28

1 sutura seda negra 3/0 aguja 17 mm atraumtica

2 jeringas plstico desechables de 20 ml
2 agujas desechables
1 jeringa desechable de 3ml
Gasas 5cm x 5cm
Encendedor
Pelculas radiogrficas
Liquido revelador y fijador

29

INSTRUMENTAL

Figura 1- Instrumental y material

Figura 2- Pieza de baja velocidad

contraangulo fresas peso y fresa de
carburi de fisura 702

Figura 3- Pieza de alta velocidad

30

CASO CLINICO
Diagnstico
Paciente de sexo femenino de 49 aos de edad, sana se corroboro con la historia
clnica, se realizaron estudios de laboratorio, y estudios radiogrficos.
Quiste periapical adyacente al rgano dentario no. 22, debido a un mal tratamiento
de conductos previo, reabsorcin sea.
Tratamiento
Enucleacin del quiste, Apicectoma del rgano dentario involucrado, legrado de la
cavidad, retratamiento endodontico e injerto seo, en la cavidad residual.

Figura 4-Radiografa periapical preoperatoria o.d . 22

Se observa el rgano dentario en cuestin y la cavidad en donde se encuentra la

lesin que es radiolucida, de forma redondeada bien definida

31

Posicin y preparacion del paciente- Se situa al paciente en el sillon dental y se

proporcina bata desechable, botas desechables, campos quirurgicos,gorro
desechable.

Figura 5- Barreras de proteccion para el operador y paciente

Aplicacin de vaselina en labios y comisuras labiales para conservar la integridad del
tejido durante el manejo quirurgico.

Figura 6- Se aplica vaselina

32

Se coloca anestesia tpica en gel con un cotonete en la zona vestibular y palatina a

infiltrar (figura 7 y 8)

Figura 7 y 8- Colocacion anestesia topica

Infiltracion del anestesico lidocaina con epinefrina al 2% desde el incisivo central al
primer premolar superior por la zona vestibular y palatina.

Fig 9 y 10- Infiltracin del anestsico por vestibular y palatino

33

Se feruliza con resina fotopolimerizable debido a que la pieza dental presento

movilidad de 1er grado. Se seca la supercie a grabar con acido grabador al 36 % se
graba por 15 segundos, se lava abundantemente con agua, se seca con aire de la
jeringa triple, se coloca adhesivo con un micribrush, se fotopolimeriza por 20
segundos, se coloca la primera capa de resina, sae fotopolimeriza entre capa
y capa por 20 segundosentre capa y capa se fotopolimeriza. (figuras 11, 12 ,13 y 14)

Figura 11

Figura 12

34

Figura 13

Figura 14

Figura 15
Figuras 11,12,13, 14 y 15 Pasos para la colocacion de la resina

Se retira la curacion de ionomero de vidrio con pieza de alta velocidad y fresa de

bola de diamante (Figura 16)
35

Figura 16- Se desobtura el od 22 con pieza de alta velocidad

Se desobtura el conducto radicular con pieza de baja velocidad , contraangulo y
fresas Peeso se mide la fresa con regla milimetrica para saber la longitud a
desobturar (Figuras 17)

Figura 17
Se toma una radiografia durante la desobturacion para comprobar que se lleve una
buena trayectoria y ver que tanto se ha logrado desobturar.
36

Figura 18- Radiografia durante la desobturacion

Con unas pinzas de curacion y una gasa humedecida con merthiolate blanco se
realiza la asepsia de la zona de incision. (Figura 19)

Figura 19- Se aplica merthiolate blanco en la zona de incisin

Previo a la incisin se realiza una inspeccin de la cortical sea con un explorador.
37

Figura 20- Se hace la inspeccion en la cortical osea

Se realiza la incision con hoja de bisturi no. 15, el colgajo de eleccion es el semilunar
ya que solo es un diente y la lesion esta bien ubicadase hace de una sola intencion
para no la lacerar los tejidos blandos.

38

Figura 21- Incision en forma semilunar

Levantamiento del colgajo en forma semilunar con legra (figura 22 y 23 )

Figura 22

Figura 23

39

Remocion de la cortical osea con pieza de baja velocidad y fresa de carburo 702
para baja e irrigacion abundante con suero fisiologico (Ostectomia ) la cortical osea
se encuentrs muy debil debido al crecimiento de la lesion Figuras (24 y 25 )

Figura 24

40

Figura 25
Ubicacin de la lesion que es un quiste periapical tras la ostectomia se comienza a
enuclear y a disecar por completo la bolsa quistica. (Figuras 26 y 27)

Figura 26
41

Figura 27
Se procede a la enucleacin de la bolsa qustica en la cavidad (Figuras 28, 29)

figura 28

42

Figura 29

43

Figura 30

Se retira el quiste

44

Figura 31

Figura 32 - Quiste

Figura 33 Cavidad residual

45

Antes de realizar la apicectoma se legro la cavidad residual del quiste con una
cucharilla de Lucas para eliminar cualquier tipo de tejido que persistiera en la zona,
se lav abundantemente con suero fisiolgico. Figuras ( 33 y 34)

Figura 34 legrado y lavado

Se observa perfectamente la cavidad y el tercio radicular del rgano dentario no. 22

despus de la extirpacin del quiste periapical, se observa una resorcin del pice.
(Figuras 35 y 36)

46

Figura 35

Figura 36

47

Apicectomia- Despues del legrado de la cavidad osea, se procede a realizar la

reseccion del tercio apical del organo dentario no. 22 con fresa de carburo de fisura
no. 702(Figura 37 y 38)

Figura 37

48

Figura 38- Apicectoma finalizada

Se comienza el retratamiento endodontico con una lima tipo K no. 15 de 25 mm,
longitud de trabajo 15 mm, se instrumento el conducto hasta la lima no. 55, se lavo
abundantemente entre cada paso del instrumento con suero fisiologico y con
hipoclorito de sodio al 2 %, posteriormente se lavo abundantemente con mas suero
fisiologico. (figura 38)

49

Figura 38
Se instrumento el conducto hasta la lima no. 55, se lavo
abundantemente entre cada paso del instrumento con suero fisiologico y con
hipoclorito de sodio al 2 %, posteriormente se lavo abundantemente con mas suero
fisiologico. (Figura 39 y 40 )

50

Figura 39

Figura 40 lavado del conducto

Se seca el conducto radicular con puntas de papel absorbentes (Figura 41)

51

Figura 41
Se prueba en el conducto radicular el cono de gutapercha no. 55 que sera el cono
principal (Figura 42)

52

Figura 42
Se obtura por via ortograda se lleva al conducto la punta de gutapercha con cemento
de oxido de zinc sin endurecedor con eugenol (Figura 43)

Figura 43
Se ajusta el cono de gutapercha en la zona apical para un mejor sellado con una
pinza de curacion (Figura 44)

53

Figura 44
Se utiliza la tecnica de condensacin lateral (Figura 45)

54

Se colocan las puntas accesorias de gutapercha para terminar de obturar el

conducto y se condensa.(Figura 46)

)
Figura 46

Se corta el penacho de gutapercha con un instrumento caliente(Figura 47)

55

Figura 47

Figura 48
Se termina de condensar con el instrumento caliente (Figura 48 )

56

Se recorta la punta de gutapercha en la zona apical con un instrumento mas fino que
este caliente. (Figura 49 )

Figura 49
Lavado abundante de la cavidad con suero fidiologico para eliminar cualquier tipo
de residuos (figura 50)

57

Figura 50
Se procede a poner el xenoinjerto esponjoso en la cavidad residual, ya que el quste
destruyo mucho tejido oseo, y el defecto que dejo es amplio, primero se coloca en un
godette de vidrio esterilizado, se humedece con suero fisiologico y selleva a la
cavidad con una legra que no este contaminada de sangre.(Figuras 51, 52, 53, 54 y
55 )

Figura 51- Xenoinjerto oseo

58

Figura 52- Colocacion del xenoinjerto en el godette de vidrio

59

Figura 53

60

Figura 54 Se lleva a la cavidad

61

Figura 55 Colacacin del xenoingerto

Figura 56
Se rellena completamente el defecto oseo y se compacta con la legra (Figura 56 y
57)

62

Figura 57
Cavidad residual completamente llena de xenoinjerto (Figuras 58)

63

Figura 58

Se humedece la membrana con suero fisiologico y se coloca sobre el xenoinjerto

para protegerlo (Figura 59 y 60 )

Figura 59

64

Figura 60
Colocacion del primer punto de sutura hasta terminar de suturar la incisin (figura 61)

Figura 61
Puntos de sutura interrumpidos terminados(Figura62 )
65

Figura 62

66

CAPTULO IV
RESULTADOS
Se cita a la paciente 1 semanas despues de la intervencion quirurgica para retirar los
puntos de sutura (Figura 63)

Figura 63

Figura 64

67

Se cortan los puntos de sutura uno a uno con una tijera y se sostienen con una
pinza de curacin (Figura 65 y 66)

Figura 65

68

Figura 66
Resultado despues de retirar los puntos, la encia, presenta pequeas zonas rojizas,
son superficiales, cicatrizacion lenta (figura 67)

figura 67
Se toma una radiografia periapical post-operatoria donde se comprueba que el injerto
oseo es satisfactorio y la obturacion del conducto radicular es optima. (Figura 68)
Se compara con la radiografia pre-operatoria y se observan los resultados
favorables. (Figura 4)

69

Figura 4- Radiografia
periapical pre-operatoria

Figura 68- Radiografia periapical

post-operatoria

70

DISCUSION

AUTOR/AO

TEMA

Caviedes J., Perea

J., Herrera
C.Jimenez A.
Bogota,
Colombia2006

Ciruga endodontica:
consideraciones y
generalidades

DISCUSION
Evaluacin y planeacin cuidadosa
antes de realizar el procedimiento
quirrgico, para establecer su
viabilidad y pronostico
Las
cavidades
realizadas
con
instrumentos ultrasnicos son de un
dimetro
ms
pequeo,
ms
profundas y ms retentivas, y son
ms limpias que aquellas hechas con
fresas de cono invertido en pieza de
alta velocidad.

Gmez-Carrillo V.,
Giner Daz J.,
Maniegas Lozano
Lourdes. Madrid,
Espaa 2011

Apicectoma
quirrgica: propuesta
de un protocolo
basado en la
evidencia

El protocolo propuesto de apicectoma

quirrgica basado en la evidencia tiene
la limitacin obvia de no contar con el
nmero suficiente de pacientes como
para extraer conclusiones estadsticas
de su empleo en un contexto clnico
real.

Baladron Romero
J. Fernandez
Teran A. 2006

Quiste radicular:
Realizo exodoncia, quistectomia,
Exodoncia,
exodoncia, autoinjerto de mentn, por
apicectoma, injerto
ultimo implante.
de mentn e Implante

Meneses Velasco
E. Veracruz,
Mxico, 2012

Tcnica de
apicectoma en
paciente de sexo
femenino de 49 aos
de edad (Caso
clinico)

Retratamiento endodntico,
enucleacin del quiste, xenoinjerto
seo satisfactorio.

71

CAPTULO V
CONCLUSIONES
Primero hay que realizar un diagnstico oportuno, despus realizar la tcnica de
apicectoma tomando en cuenta que cada caso es diferente y hay que tomar la
decisin de los pasos a seguir para realizar la ciruga con xito, cuales ejecutar y
cuales omitir en el caso de que no sean necesarios.
En este caso se opt por el tratamiento de apicectoma simultaneo a la obturacin
radicular por va ortgrada por la presencia del quiste radicular.
Es de suma importancia que el cirujano dentista conozca las indicaciones y
contraindicaciones para realizar tratamientos adecuados, y familiarizarse con las
tcnicas quirrgicas.
Se realiz con xito la ciruga periapical, el diente dejo de presentar movilidad, el
injerto seo permanece en la cavidad residual.
PROPUESTAS DE INVESTIGACION
Que se realicen ms cirugas de apicectoma para que se hagan estudios
comparativos.
Que se realicen otras cirugas no solo de este tipo, para que el alumno se familiarice
con ellas y tenga practica para que cuando egrese sea ms competitivo.

72

BIBLIOGRAFIA

Kruger. Ciruga bucomaxilofacial. 5 Ed Mxico, D. F. Medica panamericana

2002

Howe L. Geoffrrey, Ciruga Bucal Menor. Mxico, D. F. ed. El manual

moderno, 1993

Sotelo y Soto Gustavo Alfonso, Trujillo Fandio Juan Jos. Tcnicas

quirrgicas en exodoncia y ciruga bucal, 2 Ed. Mxico, Textos universitarios
Universidad Veracruzana, 2008.

Raspall Guillermo. Ciruga oral e implantologia. 2da Edicin. Ed. Medica

Panamericana, 2006.

Lopez Arranz J.S. ciruga Oral . Espaa. Ed. Interamericana Mc Graw Hill,
1991

Chiapasco Matteo. Tcticas y tcnicas en ciruga oral. 2da edicin. Ed.

Amolca, 2010

http://es.wikipedia.org/wiki/Apicectom%C3%ADa

http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas16Cirugia/apiapicectomia.ht
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http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/i_a_revision21.html

http://www.encolombia.com/ortopedivol197-revision10-2.htm

http://www.ecured.cu/index.php/Cirug%C3%ADa_periatrical

http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/introduccion2.html
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113005582011000200002&script=sci_arttext

http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol43_04_06/est06406.html

http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=121187

ANEXO 1

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA

Carta de consentimiento informado

Declaro que los datos aqu referidos son verdaderos y que en caso de haber omitido
o falseado algo, puede haber complicaciones en mi tratamiento o alterar la buena
evolucin de los procedimientos estomatolgicos que aqu se aplican. Asimismo se
me ha explicado de manera clara y completa la alteracin o enfermedad bucal que
padezco, as como los tratamientos que pudieran realizarse, optando por los que se
encuentran en el plan de tratamiento por sus posibles ventajas funcionales, estticas
y/o econmicas. Acepto que fui informado de los posibles riesgos del tratamiento, de
las posibles molestias y del beneficio esperado, adems del costo que este
representa. En el caso de no seguir las instrucciones que me indiquen, estoy
consciente de las consecuencias.
Estoy enterado de que mi tratamiento ser realizado por estudiantes en formacin
bajo la supervisin de profesores.
Se hace del conocimiento al paciente, padre o tutor y operador que la Universidad
Veracruzana podr utilizar el presente expediente para los fines de investigacin,
docencia o publicaciones. Por lo tanto, el expediente pasa a ser propiedad de la
institucin.
_____________________________
Firmas de conformidad
______________________________
Paciente, padre o tutor
___________________________
Operador
Fecha: _______________________

ANEXO 2

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA BUCAL

FECHA: ______________
Da/Mes/Ao

Ficha de identificacin
Nombre: _________________________________________________________
Edad: ______ Sexo: ___________ Estado civil: _______ Ocupacin: __________
Lugar de nacimiento: ________________________________________________
Grado escolar: __________________
Domicilio: _________________________________________________________
Telfono domicilio: ______________________________________

Antecedentes Hereditarios
Diabetes: __________________________________________________________
Cncer: ___________________________________________________________
Hipertensin o Hipotensin: ___________________________________________
Enf. Infectocontagiosas_______________________________________________

Antecedentes personales no patolgicos

Grupo sanguneo: __________________________________________________
Deporte: _________________________________________________________
Tabaquismo: ________________________ Alcoholismo: ___________________
Otros hbitos: ______________________________________________________
No. De veces que se cepilla los dientes al da: ______ Tipo de cepillo: _________
Uso de pasta dental: _______ Hilo dental: _______ Enjuague bucal: _________

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Respiratorio: _______________________________________________________
Cardiovascular: _____________________________________________________
Digestivo: _________________________________________________________
Genitourinario: _____________________________________________________
Endocrino: _________________________________________________________
Hematopoytico: ____________________________________________________
Nervioso: __________________________________________________________
Musculoesqueltico: _________________________________________________
Tegumentario: ______________________________________________________
Medicamento que utiliza actualmente: __________________________________
__________________________________________________________________

Exploracin Bucal
Labios: __________________________________________________________
Carrillo: ___________________________________________________________

Lengua: ___________________________________________________________
Paladar duro: ______________________________________________________
Encas: ___________________________________________________________
ATM: _____________________________________________________________
Dientes: ___________________________________________________________

Auxiliares de Diagnstico
Radiografas: ______________________________________________________
Modelos de estudio: _________________________________________________
Fotografas: ________________________________________________________
Estudios de laboratorio: ______________________________________________
Diagnstico: _______________________________________________________
Pronstico: ________________________________________________________
Plan de tratamiento: ________________________________________________

___________________________
Nombre y firma de conformidad
y veracidad de los datos
aportados del paciente

_______________________________
Nombre y firma del Cirujano
Dentista tratante y responsable
por la prestacin de los servicios

ANEXO 3
ESTUDIOS DE LABORATORIO