Nuevos criterios de clasificacin de artritis reumatoide

Antonio Gmeza,
a

Servicio de Reumatologa, Hospital de Sabadell, Corporaci Sanitria i Universitria Parc

Taul-Universidad Autnoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona, Espaa
Reumatol Clin. 2011;06(Supl.3):33-7 - Vol. 06 Nm.Supl.3 DOI: 10.1016/j.reuma.2011.01.002
Palabras clave
Artritis reumatoide. Criterios de clasificacin.
Artculo
Introduccin
En septiembre de 2010 se publican simultneamente en Annals of Rheumatic
Diseases1 yArthritis and Rheumatism2 los nuevos criterios de clasificacin para la artritis
reumatoide (AR), como conclusin del esfuerzo conjunto realizado por la EULAR y el ACR
con el fin de mejorar los criterios de clasificacin utilizados hasta ahora. Estos nuevos criterios
tienen un objetivo muy claro, mejorar la clasificacin de la AR de corta evolucin, de manera
que se pueda establecer un tratamiento con frmacos modificadores de la enfermedad (FAME)
lo antes posible. Como segundo objetivo, establecen la definicin de caso para poder llevar a
cabo ensayos teraputicos en pacientes con AR de corta evolucin.
Lo primero que uno se pregunta es: son necesarios unos nuevos criterios de clasificacin de
la AR? Si revisamos la metodologa empleada para la elaboracin de los criterios de
clasificacin de 1987 utilizados hasta ahora3, podremos comprobar que el objetivo de dichos
criterios fue distinguir los pacientes afectos de AR establecida de aquellos que padecan otras
artropatas inflamatorias. As para su elaboracin se estudiaron 262 pacientes con AR
establecida (segn criterios del panel) con una media de duracin de la enfermedad de 8 aos
y se compararon con 262 pacientes con otras enfermedades reumticas. Estos criterios han
cumplido de manera eficiente la misin para la que fueron creados y as tienen una
sensibilidad en AR establecida entre el 79 y el 80%, con una especificidad entre el 90 y el 93%
segn se utilice su formulacin en texto o en rbol de decisin 4. Sin embargo, cuando estos
mismos criterios se aplican a AR de corta evolucin, si bien no se modifica su sensibilidad,
que pasa a ser entre el 77 y el 88%, s disminuye ostensiblemente su especificidad hasta el 33
y el 77% segn la formulacin utilizada.
En la ltima dcada se han producido una serie de cambios en el escenario de la AR, a veces
pequeos cambios poco perceptibles, que al final nos han llevado a un escenario
completamente distinto del que tenan en 1987 cuando se confeccionaron los criterios de
clasificacin utilizados hasta ahora. Entre dichos cambios podemos destacar cambios en los
tratamientos disponibles (aparicin de nuevos frmacos sintticos [leflunomida] y sobre todo
la aparicin de los frmacos biolgicos), cambios en los biomarcadores de la AR (aparicin y
estandarizacin de los ACPA [anticuerpos anti-pptidos citrulinados]), cambios en los
objetivos teraputicos (bsqueda de la remisin o al menos baja actividad de la enfermedad),
cambios en la estrategia teraputica (utilizando de forma precoz los FAME y sobre todo el
MTX en escalada rpida) y cambios en las recomendaciones de tratamiento como la realizada
por EULAR, donde recomendaban iniciar el tratamiento con FAME en aquellos pacientes con
riesgo de desarrollar una enfermedad persistente o erosiva incluso antes de que cumplieran
criterios de una enfermedad establecida5. Este nuevo escenario reclamaba un cambio de los
criterios de clasificacin que permitiera poder aplicar de forma sistemtica y objetiva los
distintos avances, en especial el tratamiento precoz. Es por ello que EULAR y ACR han
aunado esfuerzos con el fin de desarrollar un nuevo conjunto de criterios que, aplicados a un

grupo de pacientes con sinovitis de reciente comienzo, permitan identificar el subgrupo de

pacientes con mayor riesgo de presentar una enfermedad persistente y/o erosiva y con ello,
detectar aquellos pacientes que pueden beneficiarse del inicio de tratamiento con FAME de
manera temprana, sin dejar de identificar y clasificar a aquellos pacientes que se presenten con
una enfermedad ms evolucionada2.
Metodologa para el desarrollo de los nuevos criterios
El desarrollo de unos nuevos criterios no ha sido una tarea fcil, empezando por el hecho de
que no existe un patrn de oro que permita definir la AR. Se desestim utilizar como patrn de
oro la definicin de AR de 1978 debido a la circularidad inherente que ello producira, por lo
que se plante un trabajo en 3 fases.
El objetivo de la primera fase fue identificar la contribucin de las distintas variables clnicas
y de laboratorio utilizadas en la prctica clnica diaria en el diagnstico de la AR 6. Para ello se
utilizaron datos los datos de cohortes de pacientes con artritis de inicio seleccionadas sobre la
base de las publicaciones realizadas a partir de dichas cohortes y en la facilidad de obtener los
datos a travs de su investigador principal. As se seleccionaron 9 cohortes, 6 de las cuales
(Amsterdam, Austria, ESPOIR, Manchester, Norway y REACH) se utilizaron como base del
anlisis y 3 (Leeds, Leiden y Toronto) se utilizaron como validacin de los datos obtenidos.
El primer escollo fue definir el patrn de oro que defina la AR. El grupo de expertos defini
que un paciente particular sera diagnosticado de AR si iniciaba tratamiento con MTX en los
12 meses siguientes tras la primera visita al reumatlogo. A pesar de los posibles sesgos
producidos por esta definicin, como subrogar el diagnstico de una enfermedad al inicio de
un determinado tratamiento (no especfico) para dicha enfermedad, y con el riesgo de incluir
como AR pacientes afectados de otras artropatas inflamatorias como la artritis psorisica y, en
menor medida, otras conectivopatas, se decidi utilizar esta definicin con el fin de evitar
circularidad con los criterios de clasificacin de la AR de 1987.
Se determin qu variables eran importantes en el diagnstico de AR (inicio de MTX en los
12 meses siguientes a la primera visita) realizando un anlisis sobre 3.115 pacientes
pertenecientes a las cohortes anteriormente citadas. El proceso analtico intent identificar la
contribucin independiente de cada una de las variable estudiada realizando un modelo de
regresin univariada de todas las variables demogrficas, clnicas y analticas incluidas en las
cohortes analizadas, posteriormente se analizaron las variables principales del modelo de
regresin univariada (aquellas que presentaban una odds ratio significativa) y se construy un
modelo de regresin multivariada con el fin de identificar la contribucin independiente de
cada una de las variables identificadas como independientes.
La segunda fase consisti en producir un juicio clnico sobre la contribucin relativa de cada
una de las variables identificadas en la fase 1 sobre el diagnstico de AR 7. Para ello se cre un
panel de expertos constituido por 12 reumatlogos europeos y 12 reumatlogos
norteamericanos con amplia experiencia en el diagnstico y el tratamiento de la AR. Se les
propuso una serie de escenarios basados en casos reales de pacientes con artritis indiferenciada
con baja o alta probabilidad de desarrollar una AR, pidindoles que identificasen los factores y
las categoras entre los factores que eran importantes a la hora de determinar la probabilidad
de desarrollar una AR. La importancia relativa o el peso de cada uno de los factores se
determin mediante la utilizacin de un programa especfico denominado 1000Mids (en un
proceso interactivo e iterativo. Este proceso permiti el clculo de una ponderacin individual
de cada uno de los parmetros identificados en la fase 1.
Los objetivos de la tercera fase fueron, en primer lugar, utilizar los resultados obtenidos en las
2 primeras fases y desarrollar un sistema de puntuacin y definir el punto de corte ptimo que,

aplicado a pacientes con artritis indiferenciada de reciente comienzo, permitiese identificar a

aqullos con alta probabilidad de desarrollar una AR persistente o erosiva.
En segundo lugar, comprobar que el nuevo sistema de puntuacin y el punto de corte
establecido permitieran identificar con buena sensibilidad a aquellos pacientes con AR de las
tres cohortes de inicio (Leeds, Leiden y Toronto), que no se utilizaron en la fase 1 para
identificar las variables importantes en el diagnstico de la AR. As se comprob que la
sensibilidad en la cohorte de Leiden era del 96,8%, en la de Leeds del 90,5% y en la de
Toronto del 87,2%1,2.
Los nuevos criterios de artritis reumatoide
Los nuevos criterios de AR slo se aplicarn a una determinada poblacin diana que debe
tener las siguientes caractersticas:
Presentar al menos 1 articulacin con sinovitis clnica (al menos una articulacin

inflamada) y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el padecimiento de otra

enfermedad.
Tener una puntuacin igual o superior a 6 en el sistema de puntuacin que se presenta

en la Tabla 1 y que considera la distribucin de la afectacin articular, serologa del

factor reumatoide (FR) y/o ACPA, aumento de los reactantes de fase aguda y la
duracin igual o superior a 6 semanas2.
Tabla 1. Conjunto de variables y puntuacin de cada una de las variables para el
cmputo global. Un paciente ser clasificado de AR si la suma total es igual o superior
a6
Afectacin articular
1 articulacin grande afectada
2-10 articulaciones grandes afectadas
1-3 articulaciones pequeas afectadas
4-10 articulaciones pequeas afectadas
> 10 articulaciones pequeas afectadas
Serologa
FR y ACPA negativos
FR y/o ACPA positivos bajos (< 3 VN)
FR y/o ACPA positivos alto (> 3 VN)
Reactantes de fase aguda
VSG y PCR normales
VSG y/o PCR elevadas
Duracin
<6 semanas
6 semanas
ACPA: anticuerpos contra pptidos citrulinados; FR: factor reumatoide; PCR: protena
C reactiva; VN: valor normal; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
Estos criterios tambin permiten hacer el diagnstico en aquellos pacientes que presenten una
AR evolucionada siempre que:

0
1
2
3
5

0
2
3
0
1

0
1

 Tengan erosiones tpicas de AR.

Presenten una enfermedad de larga evolucin (activa o inactiva) cuyos datos

retrospectivos permitan la clasificacin con los criterios mencionados.

En escenarios de artritis de muy reciente comienzo, en individuos que no cumplan en

un momento dado los criterios pero que los cumplan con la evolucin del tiempo 2.
Ventajas y limitaciones de los nuevos criterios
La principal ventaja de los nuevos criterios es que nos van a permitir la clasificacin como AR
de pacientes menos evolucionados, y con ello, probablemente, un inicio precoz del tratamiento
y quizs con ello el aprovechamiento de la ventana teraputica. Esta clasificacin nos va a
permitir poder homogeneizar los pacientes incluidos en cohortes de artritis de inicio, pasando
as los grupos de Early Rheumatoid Arthritis y los de Very Early Rheumatoid Arthritis a ser
diagnosticados simple y llanamente como AR.
Otra gran ventaja es que al tratarse de un proyecto colaborativo EULAR/ACR, los criterios se
adoptarn a ambos lados del Atlntico; estos nuevos criterios van a permitir la
homogeneizacin tanto de estudios epidemiolgicos como de estudios de respuesta al
tratamiento en pacientes con AR de corta evolucin, independientemente de donde se realicen.
En cuanto a las limitaciones de los nuevos criterios es importante destacar el patrn de oro
utilizado para la definicin de artritis reumatoide.
El hecho de definir como AR a los pacientes que precisaron tratamiento con MTX en los 12
meses siguientes a la primera visita, excluidos otros FAME como la salazopirina (SZP),
leflunomida (LFM) y la hidroxicloroquina (HCQ), est argumentado por los autores por el
hecho de evitar incluir a pacientes con espondiloartropatas (que probablemente hubiesen
recibido con mayor probabilidad SZP) y pacientes con conectivopatas (que probablemente
hubiesen recibido HCQ). Sin embargo, nos podramos plantear si esta seleccin no ha
producido un sesgo, diagnosticando como AR a los pacientes con una artropata grave en los
que su reumatlogo decidi utilizar MTX como tratamiento y excluidos aquellos con una AR
de las consideradas de bajo grado en los que su reumatlogo prefiri iniciar un tratamiento con
SZP o HCQ. Por otro lado, a no ser el MTX un tratamiento exclusivo de la AR, es probable
que se hayan incluido dentro del grupo definido con AR algunos pacientes con artropata
psorisica sin una psoriasis evidente.
Otro de los inconvenientes importantes de estos nuevos criterios es la falta de inclusin de las
tcnicas de imagen en la puntuacin. Por un lado, la radiologa no se ha incluido en la
puntuacin por dos razones: la primera por considerarse una manifestacin de enfermedad
evolucionada, por lo tanto poco til para el diagnstico de una AR de corta evolucin; por otro
lado, la presencia de lesiones tpicas de AR en la radiografa permite un diagnstico directo de
la enfermedad, no siendo necesario entonces recurrir a la suma de los puntos obtenida por los
nuevos criterios (aunque los autores no han definido ni que se entiende por lesiones tpicas de
AR ni cuantas son necesarias para poder realizar el diagnstico).
Por otro lado, otras tcnicas de imagen, como la resonancia magntica y la ecografa articular,
no se incluyen dentro del sistema de puntuacin de las poliartritis indiferenciadas, aunque no
se excluye su utilizacin para confirmar la presencia de sinovitis en aquellos casos que sean
dudosos tras la exploracin clnica.
Quizs la limitacin ms importante de estos nuevos criterios es que si bien van a permitir una
clasificacin ms precoz de los pacientes con AR, no van a solucionar heterogeneidad de los

dichos pacientes. Seguiremos teniendo pacientes con AR seropositivas y seronegativas (con

distintos pronsticos), AR de evolucin rpida, otras de evolucin ms lenta, AR erosivas y
AR no erosivas, y lo que es peor, no nos permite dividir a los pacientes en subgrupos con
distinta respuesta teraputica.
Otra limitacin es la falta de verificacin de los nuevos criterios. Si bien los nuevos criterios
se han verificado en 3 cohortes de pacientes con artritis de reciente comienzo, los nuevos
criterios debern verificarse en otras cohortes con distintos grupos tnicos de pacientes.
Por ltimo, otra de las limitaciones que van a tener estos nuevos criterios ser la dificultad
para establecer comparaciones entre los trabajos realizados con la nueva definicin de AR y
los que ya estn publicados utilizando la definicin antigua. Si bien es probable que durante
un tiempo se utilicen de manera simultnea ambos criterios de clasificacin de AR (los de1987
y los de 2010), es lgico que, a partir de un determinado momento, sean slo los criterios de
2010 los utilizados. Ser entonces cuando quizs surjan dificultades en la comparacin de los
resultados, sobre todo en los casos de estudios de respuesta a distintos tratamientos y en los
estudios genticos de los pacientes, ya que al cambiar la definicin de caso (paciente con
AR), quizs los resultados no sean del todo comparables con los estudios anteriores.
Qu implicacin van a tener los nuevos criterios en nuestra prctica clnica
La utilizacin de estos nuevos criterios de clasificacin de AR en la prctica clnica diaria se
va a notar en distintos aspectos.
Por un lado, van a permitir una clasificacin de los pacientes con AR de forma ms precoz, y
ello va a conllevar probablemente un tratamiento de los pacientes de forma ms precoz.
Quizs esta precocidad va a permitir una mayor utilizacin de la ventana teraputica y ello
puede producir cambios farmacoeconmicos en el tratamiento de la AR.
Un tratamiento ms precoz puede suponer una mejor respuesta a los tratamientos clsicos
como demuestran distintos estudios8,9 y quizs si se produce esa mejor respuesta se precise una
menor utilizacin de frmacos de segunda lnea (incluidos los biolgicos). Aunque, por otro
lado, el diagnstico tan precoz puede tambin llevarnos a un sobretratamiento de pacientes
con artritis autolimitadas o de bajo grado que de otra forma no se hubiesen empezado a tratar o
se tratasen con otro tipo de FAME, con la necesidad de control de los tratamientos (mayor
nmero de visitas) y la posibilidad de las morbilidades secundarias al tratamiento. Ser el
tiempo el que nos muestre si verdaderamente estos nuevos criterios van a producir cambios
farmacoeconmicos en la AR.
Otro aspecto que se debe considerar son cambios en los criterios de inclusin en los ensayos
clnicos teraputicos. Estos nuevos criterios van a permitir incluir en los ensayos clnicos un
tipo de pacientes que hasta ahora no se ha estudiado, los pacientes con AR de muy corta
evolucin, que hasta ahora no haban sido incluidos en ensayos clnicos y, por tanto, puede
que los resultados que muestren sean distintos de los que se han obtenido hasta ahora.
Por ltimo, debemos comentar la repercusin que tendrn estos nuevos criterios en las
publicaciones. A partir de ahora, la definicin de AR se deber realizar mediante la aplicacin
de los nuevos criterios, como aconsejan tanto EULAR como ACR, si bien se propone un
perodo de transicin (sobre todo en los estudios que ya estn en marcha) en los que se podr
utilizar como definicin de caso los criterios de clasificacin de 1987, aconsejando el anlisis
del subgrupo que cumpla con los nuevos criterios de 2010.
Criterios de clasificacin frente a criterios diagnsticos

El grupo de trabajo deja bien claro que los criterios publicados son criterios de clasificacin,
en contraposicin a los criterios diagnsticos. El objetivo de estos criterios es proporcionar
un mtodo estandarizado para discriminar a los individuos con artritis de corta evolucin que
van a presentar con ms probabilidad una artritis persistente y o erosiva, y que por tanto los
que con mayor probabilidad se van a beneficiar de una intervencin teraputica con FAME.
Los criterios de clasificacin van a permitir tambin incluir a este tipo de pacientes en ensayos
clnicos y otros tipos de estudio utilizando unos criterios uniformes. Los criterios no impiden a
los mdicos individuales realizar el diagnstico de AR en aquellos casos de presentacin
inusual aunque no cumplan con los criterios de clasificacin. Por ello, y aun reconociendo que
los nuevos criterios es probable que se utilicen como herramienta para el diagnstico y puede
exigirse su cumplimiento por algunos organismos para permitir el acceso a determinadas
intervenciones (sobre todo teraputicas), dejan la puerta abierta a que el mdico pueda
diagnosticar a una persona de AR incluso sin que cumpla los criterios de clasificacin o con
caractersticas que no se incluyen en los criterios de clasificacin, reconociendo que el
espectro de presentacin de una enfermedad es mucho ms amplio del que se puede recoger en
unos simples criterios de clasificacin2.
Diversos artculos han explorado la posibilidad de crear unos criterios diagnsticos con la
misma filosofa con la que ahora se han redactado estos nuevos criterios de clasificacin. Uno
de los primeros trabajos en este sentido fue el publicado por Visser et al 10 en 2002, donde los
autores desarrollan un sistema de prediccin en que tras la primera visita se pueda establecer
la probabilidad de que un paciente individual padezca una artritis autolimitada, una artritis
persistente no erosiva o una artritis erosiva. El modelo de Visser se basa en la asignacin de
una puntuacin (basada en la probabilidad de presentacin en su cohorte de artritis de inicio),
obteniendo una puntuacin final por la suma de las distintas puntuaciones y estableciendo un
punto de corte con distintas probabilidades de desarrollo de AR al cabo de 2 aos. Visser
incluye por primera vez los ACPA como factor predictor (junto al FR). Quizs esta propuesta
fue demasiado novedosa para la poca, como demuestra el editorial de Scott publicado en el
mismo nmero11. Ambos autores se enzarzaron en un intercambio epistolar de rplica y
contrarrplica casi bizantino, donde acaban discutiendo sobre el significado de la palabra
diagnstico y de la palabra pronstico. Cinco aos ms tarde, Van der Helm-van Mil (del
grupo de Huizinga), publica un artculo en el mismo sentido12, con un planteamiento muy
similar, y que posteriormente verific en un segundo trabajo 13. Si nos fijamos, en el primer
trabajo, adems de la presencia de FR y ACPA, se incluyen los niveles de PCR y al final, salvo
ligeras diferencias, es un sistema bastante similar a los nuevos criterios de clasificacin. Tanto
es as que la autora publica un artculo de opinin donde compara su sistema de prediccin
con los nuevos criterios de clasificacin14y concluye al final que ambos sistemas no son
incompatibles sino complementarios, ya que su sistema de prediccin pretende establecer las
probabilidades en un paciente de terminado para desarrollar una AR, determinado en la
primera visita mientras que el sistema de clasificacin tiene como objetivo clasificar a dichos
pacientes con fines teraputicos o de estudio.

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN DEL TRACTO URINARIO Marina de Cueto Unidad de

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica( 2010)

INTRODUCCIN La infeccin del tracto urinario (ITU) se define como la presencia y

multiplicacin de microorganismos en la va urinaria con invasin de los tejidos y,
generalmente, cursa con la presencia de un gran nmero de bacterias en orina (bacteriuria). Sin
embargo, pueden encontrarse bacterias en orina sin que exista infeccin, por contaminacin de
la muestra con bacterias de la flora de la uretra distal, de los genitales externos, o por un tiempo
de conservacin excesivo antes del procesamiento; por ello, la sola presencia de bacterias en
orina no puede considerarse como criterio diagnstico de ITU. En la mayora de las ITU
aparecen leucocitos en orina (leucocituria o piuria) como respuesta inflamatoria a la invasin
tisular por bacterias. La presencia de leucocitos en orina s se considera un indicador fiable de
ITU y su determinacin ayuda a establecer el diagnstico. El diagnstico de certeza de la
infeccin del tracto urinario se realiza mediante cultivo de orina (urocultivo) que permite
cuantificar el nmero de bacterias presentes en orina. Tradicionalmente se ha considerado que la
presencia en orina de 100.000 o mas bacterias/ml es indicativo de bacterias multiplicndose
activamente en el tracto urinario y, por tanto, recuentos bacterianos iguales o superiores a este
umbral se han considerado como bacteriuria significativa indicativa de ITU, mientras que
recuentos inferiores se han interpretado como contaminacin de la muestra, con bacterias de la
flora uretral o genital(1,2). Actualmente, el clsico nmero de 100.000 bacterias/ml no puede
considerarse globalmente vlido, y cifras muy inferiores (100-1.000 bacterias/ml) deben
valorarse como bacteriuria significativa, indicativa de ITU, cuando proceden de muestras
obtenidas adecuadamente y se acompaan de sntomas urinarios especficos y piuria(3-7).
Aunque el cultivo de orina sigue siendo la tcnica de referencia para el diagnstico de ITU, se
han desarrollado numerosas tcnicas de diagnstico rpido que permiten realizar en poco
tiempo un diagnstico presuntivo de ITU e instaurar tratamiento precozmente. La fiabilidad del
diagnstico microbiolgico depende en gran medida de las condiciones en que la orina haya
sido recogida (encaminadas a evitar la contaminacin con la flora uretral y vaginal), y de las
condiciones de transporte y conservacin hasta su procesamiento(7-9 INDICACIONES DEL
UROCULTIVO Actualmente no se recomienda la realizacin sistemtica de urocultivo en
mujeres con ITU comunitaria no complicada, ya que su etiologa y los patrones de sensibilidad
a antibi- ticos, de los uropatgenos ms frecuentes, son predecibles. Por el contrario, en las
ITU complicadas y en las de adquisicin nosocomial, el espectro etiolgico es muy amplio y
muchos de los patgenos causales son resistentes a antibiticos, por lo que para administrar un
tratamiento adecuado se requiere realizar cultivo y antibiograma. Las principales indicaciones
para la prctica de un urocultivo se pueden resumir en los siguientes apartados
fundamentales(7,10,34,35). Diagnstico de bacteriuria asintomtica en pacientes con factores de
riesgo El diagnstico y tratamiento de la bacteriuria asintomtica est indicado nicamente en
gestantes durante el primer trimestre de gestacin y en pacientes que van a ser sometidos 17 M.
DE CUETO Caractersticas ms importantes de las principales pruebas de diagnstico indirecto
de ITU TABLA I. Pruebas de Sensibilidad Especificidad Rapidez Coste Falsos positivos Falsos
negativos diagnstico indirecto (%) (%) Tincin de Gram Baja Alta S Bajo Recuentos < 105
UFC/ml (90-95) Reduccin de nitratos Baja Alta S Bajo Frmacos que colorean orina
Recuentos bacterianos bajos (< 100.000 UFC/mL Repetir urocultivo en caso Bacteriuria
asintomatica Presencia o ausencia de piuria o varios uropatgenos de resultado no concluyente
Miccin media, 1.000 UFC/mL < 1.000 UFC/ml Presencia de cilindros leucocitarios varn
sintomtico Piuria Cultivo polimicrobiano en pielonefritis. Hemocultivos pueden ser positivos
Orina obtenida por catter 100 UFC/mL < 100 UFC/mL en paciente sintomtico Piuria
Ausencia de piuria Paciente con catter 1.000 UFC/mL Paciente asintomtico No realizar
urocultivo en pacientes permanente Puede haber varios tipos de bacterias asintomticos *Se
requieren dos urocultivos con recuentos 100.000 UFC/mL del mismo uropatgeno, o una
prueba de nitritos positiva en el segundo urocultiv

TABLA II. Antibitico Categora FDA Dosis Das Fosfomicina-trometamol B 3 g/da 1 da

Nitrofurantona B 100 mg/12 h 5 das Amoxicilina B 250 mg/8 h 5 das
Amoxicilina/c.clavulnico B 250* mg/8 h 5 das Cefuroxima B 250 mg/12 h 5 das Cefixima B
400 mg/da 3 das Sulfamidas B Evitar 1 y 3 trimestre 3 das Fluoroquinolonas C
Contraindicadas