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GESTANTES Y PARTURIENTAS
TEMA 2
Gestorragias de la primera mitad del embarazo. Causas ms frecuentes de la
gestorragias de la primera mitad del embarazo. Aborto.
Concepto y clasificacin. Factores predisponentes y desencadenantes del
aborto espordico y habitual. Cuadro clnico de cada una de las formas
clnicas. Diagnstico y tratamiento. Embarazo ectpico:
Concepto, factores etiolgicos. Ectpico no complicado y complicado.
Cuadro clnico, diagnstico y tratamiento. Enfermedad trofoblstica:
Concepto y fisiopatologa. Cuadro clnico de la enfermedad trofoblstica.
Diagnstico y evolucin. Conducta.
Gestorragias de la primera mitad del embarazo.
Concepto
Son los sangramientos que ocurren a consecuencia de un trastorno de la
gestacin, y que pueden atentar no solo contra el producto de la concepcin, sino,
tambin, contra la gestante.
Causas ms frecuentes de la gestorragias de la primera mitad del embarazo.
Las causas ms comunes son:
Aborto espontneo
Embarazo ectpico
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Dr. Carlos Ypez Montes
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Dr. Carlos Ypez Montes
Diagnstico:
En general la paciente permanece asintomtica y el diagnstico se verifica por
medio de H.S.G. o histeroscopa, siendo sta el nico medio para diagnstico
definitivo. La H.S.G suele mostrar una o varias imgenes lacunares por defecto en
el rellenado de tamao variable. La extensin vara segn la gravedad de las
adherencias. La histeroscopa se utiliza para confirmar los hallazgos de la H.S.G. y
es la nica manera de hacer un diagnstico definitivo.
Tratamiento: El rgimen teraputico tiene 4 objetivos:
1) Lisis de las adherencias: Mediante la lisis transcervical por diseccin con bistur
bajo visin directa durante la histeroscopa o mediante una diseccin roma.
2) Prevencin de la recidiva: Mediante la insercin de un D.I.U. o una sonda Foley
con baln inflado. Se intenta dejar stos elementos como mximo 2 horas.
3) Estimulacin de la proliferacin endometrial: La administracin de estrgenos
conjugados mejora la regulacin del endometrio y promueve la cicatrizacin. La
dosis que se emplea es de 1,25 y 2,5 mg./da durante 1 o 2 meses, con frecuencia
en combinacin con un agente progestacional para producir el sangrado por
deprivacin.
4) Verificacin de la restauracin de la normalidad uterina: La H.S.G es ms fcil
de realizar que la histeroscopa, pero no es tan exacta y no permite la destruccin
de las adherencias residuales.
Aborto espordico o espontaneo:
Es aquel que se presenta de forma aislada.
Factores predisponentes:
Alimentacin
inadecuada
deficiente.
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Insuficiencia
desequilibrio
Exposicin
Situaciones
Padecer
Tener
grandes
de
fiebre
un
DIU
en
colocado
dosis
estrs
alta
en
determinadas
en
el
momento
de
radiacin.
fuertes
traumas.
el
de
hormonas.
embarazo.
la
concepcin.
Factores desencadenantes:
Normalmente no se conocen exactamente las causas del aborto espontneo,
pero se sabe de algunos factores desencadenantes, como pueden ser desrdenes
genticos en el feto, infecciones, defectos fsicos maternos, factores hormonales,
enfermedades de la madre, respuestas inmunes Generalmente el aborto
espontneo se presenta entre la semana 7 y la 12 del embarazo (durante el primer
trimestre), y el riesgo aumenta en mujeres mayores de 35 aos, mujeres
con diabetes o disfuncin tiroidea y en aquellas que ya han sufrido ms de 2
abortos espontneos.
Cuadro clnico.
Los sntomas de un aborto espontneo ms caractersticos son una metrorragia
(sangrado vaginal) ms abundante que la del sangrado de implantacin y
especialmente con cogulos, dolores abdominales ms fuertes que los de la regla
y lgicamente, la constatacin ecogrfica de la ausencia de actividad del embrin
o feto.
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Diagnstico.
Ciertos estudios pueden confirmar si realmente el embarazo ha
terminado y uno ha sufrido un aborto espontaneo. Un aborto
incompleto es cuando todava queda tejido fetal dentro del tero;
un aborto completo es cuando todo el tejido fetal ha salido del
cuerpo.
Los exmenes que se utilizan para diagnosticar un aborto
espontaneo son los siguientes:
Prueba de sangre y de orina para medir la hormona beta HCG
Ultrasonido
Examen plvico
Tratamiento.
Cuando se produce un aborto espontneo, es conveniente examinar el tejido
expulsado para determinar si se trataba de un feto o una mola hidatiforme, as
como comprobar si an queda algn tejido fetal en el interior del tero.
Si el tejido del embarazo no se expulsa totalmente de forma natural, es necesario
realizar un seguimiento de la paciente durante un tiempo, y es posible que se
precise ciruga (legrado), o administracin de medicamentos, para eliminar los
restos.
Tras el aborto, la mujer generalmente reanuda su ciclo menstrual normal en unas
cuantas semanas.
Embarazo ectpico:
Concepto, factores etiolgicos.
Comprende la implantacin del blastocito fuera de su lugar, y el 98 % corresponde
a la localizacin tubaria, que se distribuye as: 60 % es ampular, 30 % tsmico, 5 %
fmbrico y 3 % intersticial; el 2 % restante corresponde a otras localizaciones como
ovricas, cervicales, intraligamentarias y abdominales.
Factores etiolgicos.
Mediante estudios prospectivos realizados en pases europeos con encuestas de
casos-control, los factores de riesgo ms importantes son:
1. Infecciones por Chlamydia trachomatis: se ha demostrado que el riesgo de
embarazo ectpico se multiplica por 6 despus de una salpingitis clnica.
2. Tabaquismo: su confirmacin en el papel etiolgico del embarazo ectpico
debido a su uso en el momento de la concepcin es bastante reciente. El modo de
accin es la toxicidad directa de la nicotina sobre el medio tubario, es decir,
peristaltismo de la trompa y movimiento de los signos vibrtiles, tambin se
menciona la accin antiestrognica de la nicotina.
3. Ciertas cirugas plvicas o abdominales: entre ellas no est relacionada la
cesrea, aunque s la apendicectoma y la ciruga tubaria, debido a las
adherencias peritoneales que se observan frecuentemente despus de esta
ciruga.
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operar 10 casos y descubrir que el diagnstico fue equivocado que cometer una
omisin (Dannventer).
La operacin de eleccin es la salpingectoma total del lado correspondiente,
respetando el ovario. Deben examinarse la trompa y el ovario del lado opuesto. En
los casos de riesgo en que no hay inters por tener nuevos hijos debe aplicarse la
salpingectoma total bilateral.
Algunos autores han recomendado la salpingectoma, vaciar el contenido y hacer
hemostasis; pero se debe respetar la funcin reproductiva en el caso de que la
paciente hubiera sufrido la extirpacin de la otra trompa. Debe recordarse que es
probable el embarazo ectpico recurrente en la misma trompa y el riesgo que ello
entraa.
Enfermedad trofoblstica: Concepto y fisiopatologa.
El trofoblasto humano, por sus caractersticas de tejido embrionario, recuerda
mucho los tejidos neoplsicos y tiene cualidades similares, como la tendencia
invasora, que le facilita su implantacin dentro de la decidua.
El trmino enfermedad trofoblstica se ha sustituido por neoplasia
trofoblstica gestacional para enfatizar la benignidad cuando la evolucin
clnica es hacia la curacin o la malignidad cuando esto no ocurre.
Las neoplasias trofoblsticas gestacionales se han dividido histolgicamente en 3
categoras:
1. Mola hidatiforme.
2. Mola invasiva (corioadenoma destruens).
3. Coriocarcinoma.
Cuadro clnico de la enfermedad trofoblstica.
Anamnesis. Puede referir la salida de vesculas entre el tejido expulsado a
continuacin de los sntomas de aborto fundamentalmente, el sangramiento, y
se acentan las nuseas y los vmitos.
Examen fsico. Puede haber toma del estado general.
Son mucho ms frecuentes, el signo de ms, el hallazgo de masas anexiales que
correspondern a los quistes tecalutenicos, manifestaciones de anemia,
preeclampsia precoz e hipertiroidismo.
Diagnstico.
El diagnstico de la ETG es esencialmente anatomopatolgico, aunque en ciertos
casos es apoyado por tcnicas citogenticas, por la citometra de flujo y la
utilizacin de sondas moleculares.
Evolucin.
La evolucin puede ser la curacin o la reaparicin de la enfermedad.
Conducta:
Ante el diagnstico evidente de esta patologa la paciente es ingresada para
realizar la evacuacin del embrazo molar con el uso de legra de aspiracin y legra
cortante que puede pasarse para corroborar la limpieza de cavidad uterina( ver
protocolo de legrado uterino) servir para extraer cualquier resto de
vellosidades adheridas a la pared uterina
Material evacuado es enviado al servicio de patologa
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