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OMS, Serie de Informes Tcnicos

949

Con respecto a la investigacin, se recomienda profundizar los conocimientos sobre la epidemiologa de la enfermedad y realizar estudios
clnicos que resuelvan la inexistencia de regmenes teraputicos basados en evidencias para las leishmaniasis cutnea y mucocutnea y
para la leishmaniasis drmica poskala-azar.
El informe no solo ofrece orientaciones claras sobre la ejecucin, sino que tambin debera contribuir a la sensibilizacin con respecto a
la carga mundial de leishmaniasis y a lo desatendida que est la enfermedad. Asimismo, se adelantan orientaciones sobre la formulacin
de los programas nacionales y se analizan los planteamientos estratgicos de la lucha contra las leishmaniasis. Los trabajos del Comit
reflejan los ltimos avances cientficos y otras novedades pertinentes en el campo de la leishmaniasis que los Estados Miembros podran
tener en cuenta a la hora de establecer los programas nacionales y de tomar decisiones en materia de salud pblica

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OMS, Serie de Informes Tcnicos 949

ISBN 978 92 4 320949 4

Control de las leishmaniasis

En el presente informe se ofrecen recomendaciones sobre los nuevos regmenes teraputicos para las leishmaniasis visceral y cutnea
y sobre el uso de las pruebas diagnsticas rpidas, se aporta informacin detallada sobre la conducta clnica ante la coinfeccin por
Leishmania y VIH, y se hacen una serie de consideraciones acerca de los factores sociales y el cambio climtico como factores de riesgo
de aumento de la propagacin de la enfermedad.

Control de las leishmaniasis

Informe de una reunin del


Comit de Expertos de la OMS sobre el
Control de las Leishmaniasis,
Ginebra, 22 a 26 de marzo de 2010

Organizacin
Mundial de la Salud

9/21/2012 10:01:47 AM

La Organizacin Mundial de la Salud fue creada en 1948 como organismo especializado de las Naciones
Unidas para que actuara como autoridad directiva y coordinadora en los asuntos sanitarios y la salud pblica
a nivel internacional. Una de las funciones constitucionales de la OMS consiste en facilitar informacin y
asesoramiento objetivos y fiables en materia de salud humana, responsabilidad que cumple en parte por
conducto de su amplio programa de publicaciones.
Mediante sus publicaciones, la Organizacin se propone apoyar las estrategias sanitarias nacionales y
atender las preocupaciones de salud pblica ms acuciantes de las poblaciones en todo el mundo. Para
responder a las necesidades de los Estados Miembros en todos los niveles de desarrollo, la OMS publica
guas prcticas, manuales y material de capacitacin para categoras especficas de trabajadores sanitarios;
directrices y normas internacionalmente aplicables; revisiones y anlisis de las polticas y programas de
salud y las investigaciones sanitarias; e informes de consenso sobre el estado actual de los conocimientos,
en los que se ofrecen asesoramiento tcnico y recomendaciones para los decisores. Esas obras estn
estrechamente vinculadas con las actividades prioritarias de la Organizacin, que comprenden la labor de
prevencin y lucha contra las enfermedades, el desarrollo de sistemas sanitarios equitativos basados en la
atencin primaria de salud, y la promocin de la salud de los individuos y las comunidades. El avance hacia
una mejor salud para todos requiere asimismo la difusin y el intercambio mundiales de informacin basada
en los conocimientos y experiencia de todos los pases Miembros, as como la colaboracin de los lderes
mundiales en el campo de la salud pblica y las ciencias biomdicas.
Para velar por la disponibilidad ms amplia posible de informacin y orientacin autorizadas sobre los asuntos
sanitarios, la OMS asegura la amplia distribucin internacional de sus publicaciones y estimula su traduccin
y adaptacin. Ayudando a fomentar y proteger la salud y a prevenir y controlar las enfermedades en todo el
mundo, las publicaciones de la OMS contribuyen al objetivo principal de la Organizacin: alcanzar para todos
los pueblos el grado ms alto posible de salud.

La Serie de Informes Tcnicos de la OMS contiene las observaciones de diversos grupos internacionales de
expertos que asesoran a la OMS, proporcionndole la informacin tcnica y cientfica ms reciente sobre
una amplia gama de problemas mdicos y de salud pblica. Los miembros de estos grupos de expertos, que
no perciben remuneracin alguna, prestan servicio a ttulo personal y no como representantes de gobiernos
o de otros organismos; sus opiniones no representan necesariamente las decisiones o polticas de la OMS.
El precio de la suscripcin anual a esta serie, que comprende unos seis informes, es de CHF 150.00/US$
180.00 (CHF 105.00/US$ 126.00 en los pases en desarrollo). Para ms informacin, pnganse en contacto
con Publicaciones de la OMS, Organizacin Mundial de la Salud, 20 avenue Appia, 1211 Ginebra 27 (Suiza),
(tel. +41 22 791 3264; fax +41 22 791 4857; e-mail bookorders@who.int; pedidos en lnea: http://www.who.
int/bookorders).

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OMS, Serie de Informes Tcnicos


949

CONTROL DE LAS LEISHMANIASIS

Informe de una reunin del


Comit de Expertos de la OMS sobre el
Control de las Leishmaniasis,
Ginebra, 22 a 26 de marzo de 2010

Organizacin
Mundial de la Salud

Catalogacin por la Biblioteca de la OMS:


Control de las leishmaniasis: informe de una reunin del Comit de Expertos de la OMS sobre el Control
de las Leishmaniasis, Ginebra, 22 a 26 de marzo de 2010.
(OMS, Serie de informes tcnicos; 949)
1.Leishmaniasis prevencin y control. 2.Leishmaniasis parasitologa. 3.Leishmaniasis patologa.
4.Leishmaniasis diagnstico. 5. Leishmaniasis cutnea I.Comit de Expertos de la OMS sobre el Control
de las Leishmaniasis. II.Organizacin Mundial de la Salud. III.Serie.
ISBN 978 92 4 320949 4

(Clasificacin NLM: WR 350)

ISSN 0509-2507

Organizacin Mundial de la Salud, 2012


Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud estn disponibles en el
sitio web de la OMS (www.who.int) o pueden comprarse a Ediciones de la OMS, Organizacin Mundial de la Salud, 20
Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrnico: bookorders@
who.int). Las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS - ya sea para la venta
o para la distribucin sin fines comerciales - deben dirigirse a Ediciones de la OMS a travs del sitio web de la OMS
(http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html).
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no
implican, por parte de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios,
ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. Las lneas discontinuas en los
mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la
Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin,
las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayscula.
La Organizacin Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la informacin que
figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni
explcita ni implcita. El lector es responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso la
Organizacin Mundial de la Salud podr ser considerada responsable de dao alguno causado por su utilizacin.
Esta publicacin contiene la opinin colectiva de un grupo internacional de expertos y no representa necesariamente el
criterio ni las polticas de la Organizacin Mundial de la Salud.
Impreso en Italia

ndice

Miembros del Comit de Expertos, asesores temporales y Secretara

vii

Acrnimos y abreviaciones

xi

Introduccin

xii

1.

Historia

2.

Las leishmaniasis en el ser humano

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

Formas clnicas
2.1.1 Leishmaniasis visceral del Viejo Mundo
2.1.2 Leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo
2.1.3 Leishmaniasis mucosa del Viejo Mundo
2.1.4 Leishmaniasis cutnea difusa del Viejo Mundo
2.1.5 Leishmaniasis visceral del Nuevo Mundo
2.1.6 Leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo
2.1.7 Leishmaniasis mucocutnea del Nuevo Mundo
2.1.8 Leishmaniasis cutnea difusa del Nuevo Mundo
2.1.9 Leishmaniasis cutnea diseminada
2.1.10 Leishmaniasis drmica poskala-azar
2.1.11 Coinfeccin por Leishmania y VIH
Patologa
2.2.1 Patologa general
2.2.2 Leishmaniasis visceral
2.2.3 Leishmaniasis drmica poskala-azar
2.2.4 Leishmaniasis cutnea no complicada
2.2.5 Leishmaniasis cutnea diseminada
2.2.6 Leishmaniasis recidivante
2.2.7 Leishmaniasis cutnea difusa
2.2.8 Leishmaniasis mucocutnea
Parasitologa
2.3.1 Criterios de identificacin
2.3.2 Cepas de referencia
2.3.3 Mtodos de identificacin
2.3.4 Taxonoma
Huspedes reservorios
2.4.1 Definicin
2.4.2 Aspectos generales de la capacidad como reservorio
2.4.3 Incriminacin de huspedes reservorios
2.4.4 El ser humano como husped reservorio
2.4.5 Huspedes reservorios domsticos y peridomsticos
2.4.6 Huspedes reservorios salvajes del Viejo Mundo
2.4.7 Huspedes reservorios salvajes del Nuevo Mundo
Vectores
2.5.1 Taxonoma

5
5
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
13
14
15
15
16
17
17
17
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19
19
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22
23
23
24
24
25
26
26
27
29
29

iii

2.6

3.

30
31
35
38
39
40
43
43
43
44
46
47
48
49
50

Control

53

3.1

53
53
55
57
57
58
59
59
59
61
70
77
79
79
79
80
81
81
82

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

iv

2.5.2 Criterios de identificacin


2.5.3 Biologa
2.5.4 Incriminacin como vectores
2.5.5 Competencia como vectores
Aspectos epidemiolgicos
2.6.1 Focos principales y comportamiento humano
2.6.2 Factores socioeconmicos
2.6.3 Malnutricin
2.6.4 Movimientos de poblacin
2.6.5 Cambios medioambientales
2.6.6 Cambio climtico
2.6.7 Fluctuaciones peridicas de la incidencia de la
enfermedad
2.6.8 Investigacin epidemiolgica y modelos matemticos
2.6.9 Sistemas de informacin geogrfica
2.6.10 Encuestas epidemiolgicas de la leishmaniasis
visceral

Diagnstico
3.1.1 Leishmaniasis visceral
3.1.2 Leishmaniasis cutnea
3.1.3 Leishmaniasis mucocutnea
3.1.4 Leishmaniasis drmica poskala-azar
3.1.5 Coinfeccin por Leishmania y VIH
Tratamiento y vacunas
3.2.1 Consideraciones generales
3.2.2 Medicamentos antileishmanisicos
3.2.3 Opciones teraputicas
3.2.4 Situaciones especiales
3.2.5 Vacunas profilcticas contra la leishmaniasis
3.2.6 Inmunoquimioterapia y vacunas teraputicas
Deteccin
3.3.1 Deteccin pasiva de los casos
3.3.2 Deteccin activa de los casos
Control de los huspedes reservorios
3.4.1 El ser humano como husped reservorio
3.4.2 Huspedes reservorios caninos
3.4.3 Animales salvajes que son huspedes reservorios
de la leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo
3.4.4 Animales salvajes que son huspedes reservorios
de la leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo
Control de los vectores
3.5.1 Consideraciones generales
3.5.2 Mtodos
3.5.3 Monitorizacin y evaluacin entomolgica de
las operaciones de control de los vectores
Respuesta a las epidemias
3.6.1 Evaluacin rpida
3.6.2 Preparacin para las epidemias
3.6.3 Respuesta a los brotes

84
85
86
86
87
90
91
91
93
93

3.7

4.

5.

Aspectos socioeconmicos del control de la leishmaniasis


3.7.1 Determinantes sociales del riesgo
3.7.2 Rentabilidad de las medidas de control
3.7.3 Acceso a los medicamentos y a los productos
diagnsticos
3.7.4 Alianzas publicoprivadas

95
95
97
98
99

Carga de leishmaniasis

101

4.1
4.2

101
113

Distribucin geogrfica por pases


Carga estimada

Estrategias de control por entidad nosogeogrfica

117

5.1

6.

Leishmaniasis visceral por L. donovani y L. infantum


(L. chagasi)
5.1.1 Leishmaniasis visceral por L. donovani en
el subcontinente indio
5.1.2 Leishmaniasis visceral por L. donovani y L. infantum
en frica Oriental y en el suroeste de la
Pennsula Arbiga
5.1.3 Leishmaniasis visceral por L. donovani en
otros lugares
5.1.4 Focos de leishmaniasis visceral por L. infantum
con huspedes reservorios caninos confirmados
o supuestos
5.2 Leishmaniasis cutnea antropontica por L. tropica
5.3 Leishmaniasis cutnea espordica por L. tropica y
especies conexas
5.4 Leishmaniasis cutnea zoontica por L. major
5.5 Leishmaniasis cutnea zoontica por L. aethiopica en
las tierras altas de frica Oriental
5.6 Leishmaniasis cutnea por L. peruviana
5.7 Leishmaniasis cutnea por L. guyanensis
5.8 Leishmaniasis cutnea y mucocutnea por L. panamensis
5.9 Leishmaniasis cutnea y mucocutnea por L. braziliensis
5.10 Leishmaniasis cutnea por L. mexicana y especies conexas
5.11 Leishmaniasis cutnea por L. infantum
5.12 Leishmaniasis cutnea por otras especies del Nuevo Mundo

129
129
131
132
134
135
135
136

Organizacin del control

137

6.1

6.2

Control de la leishmaniasis como parte de la atencin


primaria
6.1.1 Participacin de la comunidad
6.1.2 Movilizacin y comunicacin social
Definicin de los planes nacionales
6.2.1 Finalidad y ejecucin de los programas nacionales
de control
6.2.2 Recopilacin de datos epidemiolgicos
6.2.3 Definicin de las estrategias y actividades de control
6.2.4 Coordinacin intersectorial
6.2.5 Adopcin oficial de la estrategia o plan nacional
de control

117
117

119
120

121
123
126
126

137
137
139
139
140
143
143
143
143

6.3
6.4
6.5
7.

8.

9.

Vigilancia
Farmacovigilancia
Monitorizacin y evaluacin

Coordinacin internacional

151

7.1
7.2
7.3
7.4

151
152
153
153

Presentacin de informes
Asociados tcnicos
Programas interpases de promocin y sensibilizacin
Normas internacionales

Educacin sanitaria y capacitacin

155

8.1
8.2

155
156

Educacin sanitaria
Capacitacin

Investigacin

161

9.1
9.2
9.3

161
162
163
163

Investigacin sobre el terreno


Investigacin de laboratorio
Investigacin y desarrollo de frmacos y vacunas
9.3.1 Qu productos se necesitan?
9.3.2 Obstculos al desarrollo y al uso del
tratamiento antileishmanisico
9.3.3 Aportaciones de otros campos

10. Recomendaciones
Anexo 1.
Anexo 2.
Anexo 3.
Anexo 4.
Anexo 5.
Anexo 6.

vi

144
144
146

Etiquetado de los aislados de Leishmania y


centros de identificacin
Mtodos de aislamiento y crioconservacin de
Leishmania
Definiciones de los casos recomendadas por la OMS
Procedimientos de aspiracin esplnica y gradacin
de los parsitos
La prueba diagnstica rpida rK39
Costes de los medicamentos utilizados actualmente
en el tratamiento de las leishmaniasis

163
164
167
169
179
189
191
195
199

Miembros del Comit de Expertos,


asesores temporales y Secretara

Miembros1
Profesor Richard W. Ashford, ex Profesor de Biologa de Parsitos y Vectores en la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool
(Reino Unido)
Dra. Caryn Bern (Relatora), Divisin de Enfermedades Parasitarias y Paludismo, Centro para la Salud Mundial, Centros para
el Control y la Prevencin de Enfermedades, Atlanta, Georgia
(Estados Unidos de Amrica)
Profesora Marleen Boelaert, Departamento de Salud Pblica,
Instituto de Medicina Tropical, Amberes (Blgica)
Profesor Emrito Anthony Bryceson (Presidente), Departamento
de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres (Reino Unido)
Dr. Franois Chappuis, Divisin de Medicina Internacional y Humanitaria, Hospitales Universitarios de Ginebra (Suiza)
Profesor Simon Croft, Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de
Londres (Reino Unido)
Profesor Jean-Pierre Dedet, Universidad de Montpellier 1 y
Centro Nacional de Referencia para Leishmania, Montpellier
(Francia)
Dr. Philippe Desjeux, Instituto One World Health, San Francisco,
California (Estados Unidos de Amrica)
1

No pudieron asistir el Profesor Yahya Dowlati, Centro de Investigacin y Formacin en


Enfermedades de la Piel y Lepra, Universidad de Ciencias Mdicas de Tehern, (Repblica Islmica
del Irn) ni la Dra. Elizabeth F. Rangel, Instituto Oswaldo Cruz/Fundao Oswaldo Cruz, Rio de
Janeiro (Brasil)

vii

Dr. Luigi Gradoni, Departamento de Enfermedades Infecciosas,


Parasitarias e Inmunitarias, Instituto Superior de Salud, Roma
(Italia)
Profesor Robert R. Killick-Kendrick, ex Profesor en el Departamento de Biologa, Imperial College en Silwood Park, Ascot,
Berkshire (Reino Unido)
Profesor Elmer Alejandro Llanos-Cuentas, Instituto Alexander
von Humbodt de Medicina Tropical, Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Lima (Per)
Dr. Rogelio Lpez-Vlez, Unidad de Medicina Tropical y Parasitologa Clnica, Departamento de Enfermedades Infecciosas,
Hospital Ramn y Cajal, Madrid (Espaa)
Profesor Farrokh Modabber, Medicamentos para las Enfermedades Desatendidas, Ginebra (Suiza)
Profesor Suman Rijal, Instituto de Ciencias de la Salud
B. P. Koirala, Dharan, Sunsari (Nepal)
Profesor Afif Ben Salah, Laboratorio de Epidemiologa, Instituto
Pasteur de Tnez, Tnez-Belvedere (Tnez)
Dra. Poonam Salotra, Instituto de Patologa, Consejo de Investigaciones Mdicas de la India, Campus del Hospital Safdarjung,
Nueva Delhi (India)
Profesora Nancy Gore Saravia (Vicepresidenta), Directora Cientfica, Centro Colaborador de la OMS para la Leishmaniasis,
Directora Cientfica del CIDEIM, Cali (Colombia)
Profesor Jeffrey Jon Shaw, Departamento de Parasitologa, Universidad de So Paulo (Brasil)
Profesor Shyam Sundar (Co-relator), Instituto de Ciencias Mdicas, Universidad Hind de Banaras, Varanasi (India)
Profesor Emrito Chandreshwar P. Thakur, Facultad de Medicina
de Patna (India)
Dr. Dinesh Mondal, Centro Internacional de Investigaciones sobre Enfermedades Diarreicas, Dhaka (Bangladesh)
Profesor Guilherme L. Werneck, Departamento de Epidemiologa, Universidad Federal de Rio de Janeiro (Brasil)

viii

Asesores
Profesora Hannah Akuffo, Instituto Karolinska y Organismo
Sueco de Desarrollo Internacional, Estocolmo (Suecia)
Dr. Abraham Aseffa, Director Adjunto, Instituto de Investigacin
Armauer Hansen, Addis Abeba (Etiopa)
Dr. Pierre Buffet, Servicio de Parasitologa, Hospital Piti-Salptrire y UMR945 INSERM, Universidad Paris 6, Paris (Francia)
Dr. Dia-Eldin Elnaiem, Universidad de Maryland Eastern Shore,
Princess Anne, Maryland (Estados Unidos de Amrica)
Profesor Nirmal K. Ganguly, Consejo de Investigaciones Mdicas
de la India, Nueva Delhi (India)
Dr. Ahmed Mudawi Musa Mohammed, Instituto de Enfermedades Endmicas, Universidad de Jartum (Sudn)
Dr. Koert Ritmeijer, Universidad de Amsterdam (Pases Bajos)
Directores de los Centros Colaboradores de la OMS
Dra. Carmen Caavate, Centro Colaborador de la OMS para la
Leishmaniasis, Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda,
Madrid (Espaa)
Profesor Hechmi Louzir, Centro Colaborador de la OMS para la
Leishmaniasis, Instituto Pasteur de Tnez (Tnez)
Representantes de las Oficinas Regionales de la OMS
Dra. R. Andraghetti, Funcionario Mdico, Unidad de Enfermedades Transmisibles, Oficina Regional de la OMS para Europa,
Copenhague (Dinamarca)
Dr. D. Argaw Dagne, Funcionario Mdico, Oficina de la OMS en
Addis Abeba (Etiopa)
Dr. R. Ben Ismail, Funcionario Mdico, Enfermedades Transmisibles, Oficina Regional de la OMS para el Mediterrneo Oriental, El Cairo (Egipto)
Dr. S. Bhattacharya, Enfermedades Transmisibles, Oficina Regional de la OMS para Asia Sudoriental, Nueva Delhi (India)
Dr. R. Gusmo, Funcionario Mdico, Enfermedades Transmisibles, OMS/Organizacin Panamericana de la Salud, Rio de
Janeiro (Brasil)

ix

Secretara de la OMS
Dr. J. Alvar, Funcionario Mdico, Programa de Leishmaniasis, Innovacin e Intensificacin del Control de las Enfermedades,
Departamento de Enfermedades Tropicales Desatendidas
Dr. B. Arana, Funcionario Mdico, Programa Especial de Investigaciones y Enseanzas sobre Enfermedades Tropicales
Dra. M. den Boer, Programa de Leishmaniasis, Innovacin e Intensificacin del Control de las Enfermedades, Departamento de
Enfermedades Tropicales Desatendidas (Asesor temporal)
Dr. J. Jannin, Coordinador, Innovacin e Intensificacin del
Control de las Enfermedades, Departamento de Enfermedades Tropicales Desatendidas
Profesor G. Matlashewski, Jefe, Programa Especial de Investigaciones y Enseanzas sobre Enfermedades Tropicales
Dr. P. Olliaro, Jefe, Programa Especial de Investigaciones y Enseanzas sobre Enfermedades Tropicales
Dr. R. Velayudhan, Ecologa y Gestin de Vectores, Departamento de Enfermedades Tropicales Desatendidas
Dr. L. Savioli, Director, Departamento de Enfermedades Tropicales Desatendidas
Profesor I.D. Vlez, Programa de Leishmaniasis, Innovacin e Intensificacin del Control de las Enfermedades, Departamento
de Enfermedades Tropicales Desatendidas (Consultor por
corto plazo)

Acrnimos y abreviaciones

BCG

bacilo de Calmette-Gurin

DDT

diclorodifeniltricloroetano

EE.UU.

Estados Unidos de Amrica

ELISA

inmunoadsorcin enzimtica

IFI

inmunofluorescencia indirecta

IL

interleuquina

PKDL

leishmaniasis drmica poskala-azar

NNN

Novy-MacNeal-Nicolle

OMS

Organizacin Mundial de la Salud

PCR

reaccin en cadena de la polimerasa

TNF

factor de necrosis tumoral

USAMRU

Unidad de Investigaciones Mdicas del


Ejrcito de los EE.UU.

VIH

virus de la inmunodeficiencia humana

WHOPES

Plan OMS de Evaluacin de Plaguicidas

xi

Introduccin

La leishmaniasis sigue siendo una de las enfermedades ms desatendidas en


todo el mundo, y afecta predominantemente a los ms pobres, sobre todo en
los pases en desarrollo; se considera que hay 350 millones de personas en
riesgo de contraerla, y cada ao se producen 2 millones de casos nuevos. En
los ltimos 10 aos se han hecho grandes avances cientficos en el tratamiento,
diagnstico y prevencin de la leishmaniasis, y se han reducido los precios de
varios medicamentos fundamentales. Ello ha facilitado la aplicacin de programas de control nacionales y regionales sostenibles, pese a lo cual todava
hay pocos programas de control en funcionamiento, y la mortalidad y la morbilidad mundiales de la leishmaniasis presentan una preocupante tendencia al
aumento.
En 2007 se alcanz un hito estratgico cuando la Asamblea Mundial de la
Salud aprob la resolucin WHA60.13 sobre el control de la leishmaniasis,
en la que se pide que se creen condiciones que permitan a la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) asumir una funcin de liderazgo en la prestacin de asistencia tcnica para iniciar, mantener y ampliar los programas de
control de la enfermedad. Una de las recomendaciones fue que se redactaran
directrices sobre su prevencin y tratamiento, y se actualizara el Informe
Tcnico de la OMS sobre el control de la leishmaniasis preparado en 1990
por el correspondiente Comit de Expertos. Con este fin, el Comit de Expertos volvi a reunirse en Ginebra del 22 al 26 de marzo de 2010 para revisar las directrices de 1990. La nueva edicin que aqu se presenta refleja los
ltimos avances cientficos y de otra ndole que se han hecho en el campo de
la leishmaniasis.
En esta edicin revisada y actualizada figuran nuevas recomendaciones teraputicas para las leishmaniasis visceral y cutnea, recomendaciones sobre
el uso de las pruebas diagnsticas rpidas, informacin sobre el tratamiento
de la coinfeccin por Leishmania y VIH, y consideraciones relacionadas con
los factores sociales y el cambio climtico como factores de riesgo de propagacin de la enfermedad. Con respecto a la investigacin, se recomienda
profundizar los conocimientos sobre la epidemiologa de la enfermedad y
realizar estudios clnicos que resuelvan la inexistencia de un rgimen tera-

xii

putico basado en evidencias para las leishmaniasis cutnea y mucocutnea,


y para la leishmaniasis drmica poskala-azar (PKDL).
La conclusin ms importante de los expertos es que se puede lograr un control mundial de la leishmaniasis con los medicamentos y los instrumentos
diagnsticos disponibles en la actualidad. Sin embargo, al igual que en la
resolucin mencionada, se reconoci que hay carencias fundamentales con
respecto a la financiacin, el compromiso poltico y la cooperacin nacional
e internacional. Se alienta enrgicamente a la OMS a que asuma el liderazgo
para establecer programas de control eficaces en las zonas afectadas, donde
su necesidad es ms urgente. Este informe no solo ofrece orientaciones claras sobre la ejecucin, sino que tambin debera contribuir a la sensibilizacin con respecto a la carga mundial de leishmaniasis y a lo desatendida que
est la enfermedad.

xiii

1. Historia

A finales del siglo XIX e independientemente unos de otros, Cunningham,


Borovsky, Leishman, Donovan, Wright, Lindenberg y Vianna identificaron
el parsito causante de la leishmaniasis, al que Ronald Ross dio el nombre
genrico de Leishmania. En 1904, Cathoire y Laveran encontraron Leishmania en nios con anemia esplnica infantil. Nicolle le dio el nombre de L. infantum; en 1908, en Tnez, identific el perro como su reservorio y cultiv
el parsito en el laboratorio. En 1912, en Brasil, Carini identific Leishmania
en las lesiones mucosas de pacientes con leishmaniasis. En 1914, los rusos
Yakimoff y Shakor distinguieron los parsitos causantes de la forma seca,
o urbana, y hmeda, o rural, de la leishmaniasis cutnea en Asia Central.
En 1922, Brahmachari describi la PKDL en la India. A principios de los
aos cuarenta, Swaminath, Shortt y Anderson, en la India, y Adler y Ber, en
Palestina, demostraron la transmisin de L. donovani y L. tropica (probablemente L. major) por flebtomos (moscas de la arena). Gradualmente, se
fueron esclareciendo las caractersticas clnicas y geogrficas de la enfermedad humana mediante estudios de los reservorios animales y de los vectores,
del comportamiento de Leishmania en los animales de experimentacin, y
de la ecologa de los ciclos naturales de la leishmaniasis, reforzndose as
la base taxonmica y la comprensin de la transmisin al ser humano. La
clasificacin gentica de las especies tuvo que esperar hasta la aparicin del
anlisis de las isoenzimas en los aos setenta y de la hibridacin del ADN a
principios de los ochenta.
Las tcnicas diagnsticas originales, basadas en la identificacin de amastigotes en extensiones de aspirados esplnicos y lesiones cutneas, siguen
siendo mtodos de referencia. En los aos noventa, la deteccin del ADN del
cinetoplasto mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) increment mucho la sensibilidad y permiti establecer el diagnstico de las especies en muestras de tejidos y sangre. Las pruebas inmunodiagnsticas iniciales y la prueba del aldehdo carecan de sensibilidad y especificidad, y fueron
sustituidas en los aos setenta por la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y
la inmunoadsorcin enzimtica (ELISA); a su vez, estas han sido sustituidas
sobre el terreno por dos tcnicas que no necesitan que se disponga de un

laboratorio: la aglutinacin directa de los promastigotes en los aos ochenta


y, a mediados de los aos noventa, la deteccin inmunocromatogrfica con
tiras reactivas de un antgeno K39 recombinante clonado.
Los antimoniales trivalentes fueron introducidos en el tratamiento de las leishmaniasis cutneas y mucocutneas por Vianna en Brasil, en 1912, y de la
leishmaniasis visceral por Di Cristina y Caronia en Italia, en 1915. En 1922
Brahmachari introdujo la urea estibamina, el primero de una serie de antimoniales pentavalentes, mucho ms seguros, que siguen siendo el principal
tratamiento de todas las formas de leishmaniasis. Se saba que la dosis curativa variaba segn los pases, pero la falta de ensayos clnicos y el temor a los
efectos txicos llevaron a utilizar regmenes teraputicos poco acertados. En
los aos setenta, en Kenya, y en los ochenta, en Bihar (India), los pacientes
con leishmaniasis visceral que no respondan al tratamiento eran cada vez ms
numerosos, y se demostr que haba aislados de Leishmania (poblaciones de
parsitos pertenecientes a la misma (sub)especie) resistentes a los antimoniales. La necesidad de medicamentos ms seguros y eficaces llev a investigar
nuevos compuestos, registrndose por vez primera para la leishmaniasis visceral la amfotericina B liposmica en 1996, la miltefosina en 2004, y la paromomicina en 2006.
En 1920-1923, en Assam, McCombie Young control una recrudescencia
posgripal grave de una epidemia de kala-azar (leishmaniasis visceral) identificando los casos y transportando a los pacientes a un centro teraputico donde ms de 80 000 personas recibieron antimoniales trivalentes intravenosos
dos veces a la semana durante 3 meses. Esta operacin fue rentable y supuso
un xito desde el punto de vista de la salud pblica. En los aos cuarenta, la
fumigacin de las madrigueras de jerbos con insecticidas permiti controlar
la leishmaniasis cutnea zoontica en una zona endmica de Turkmenistn,
pero fracas en Irn. El control a gran escala de los vectores de la leishmaniasis con insecticidas de accin residual se introdujo en los aos cincuenta,
y su uso, junto con la deteccin y el tratamiento de los casos, logr controlar
la leishmaniasis cutnea antropontica en la Unin Sovitica y Asia Central, aunque recientemente ha resurgido en algunas zonas de Asia Central. Al
mismo tiempo, la leishmaniasis casi desapareci en algunas zonas de Oriente Medio y de India a consecuencia de la fumigacin de insecticidas para
controlar el paludismo. En los aos setenta, para controlar la leishmaniasis
cutnea zoontica en Uzbekistn se eliminaron los jerbos con veneno y se
destruy su hbitat arrasando repetidamente las madrigueras y sus poblaciones de flebtomos con tractores pesados e inundando el terreno. La campaa
ms exitosa para controlar la leishmaniasis visceral zoontica mediante el
control de los reservorios se llev a cabo en China oriental durante los aos
cincuenta a ochenta, para lo cual se procedi al sacrificio obligatorio de los

perros, a la fumigacin de las casas con insecticidas de accin residual y a la


deteccin y tratamiento de los casos.
La leishmaniasis visceral epidmica antropontica por L. donovani, que
prcticamente desapareci de la cuenca del Ganges y del Brahmaputra
(India) durante el programa de erradicacin del paludismo en los aos cincuenta, volvi en los setenta y ha persistido. La leishmaniasis visceral endmica produjo epidemias que causaron miles de muertos en Kenya en los
aos cincuenta y sesenta, y en los ochenta y noventa en Sudn, en relacin
con la guerra civil. Ambas epidemias se han extendido a Etiopa. La coinfeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se describi por
vez primera en los pases mediterrneos de Europa a mediados de los aos
ochenta, y se extendi progresivamente a otras regiones. La leishmaniasis
visceral como infeccin oportunista de los adultos infectados por el VIH presentaba caractersticas clnicas atpicas, con altas tasas de recidiva y mortalidad. La prevalencia de la leishmaniasis visceral zoontica ha aumentado en
algunos pases de Sudamrica y la enfermedad se est volviendo urbana. En
los aos noventa, durante la guerra civil, se produjo en Kabul (Afganistn)
una epidemia que caus cientos de miles de casos de leishmaniasis cutnea
por L. tropica y se sigui de grandes brotes por L. major en los campos de
refugiados de Pakistn. Leishmania braziliensis y otras especies que antes se
consideraban parsitos de ciclo selvtico en Sudamrica se han adaptado a la
deforestacin y han encontrado nuevos vectores y huspedes reservorios, lo
cual ha producido un aumento de los casos urbanos de leishmaniasis cutnea
y mucocutnea en Brasil y en otros pases sudamericanos.

2. Las leishmaniasis en el ser


humano

2.1
2.1.1

Formas clnicas
Leishmaniasis visceral del Viejo Mundo

La leishmaniasis visceral es causada por parsitos del complejo L. donovaniL. infantum (vanse la seccin 2.3.4, la figura 1 y la tabla 1). Tambin se
han descrito algunos casos por L. tropica. La mayora de las infecciones son
asintomticas, aunque el seguimiento longitudinal ha revelado que algunas
vctimas acaban padeciendo leishmaniasis visceral clnica. La malnutricin
y la inmunodepresin, especialmente la infeccin por VIH, predisponen a la
enfermedad clnica. La leishmaniasis visceral puede ser endmica, espordica o epidmica, y presenta caractersticas clnicas diferentes en cada una de
estas situaciones.
En las zonas donde es endmica, la leishmaniasis visceral tiende a ser relativamente crnica y afecta especialmente a los nios. Hasta hace poco, el grupo de edad ms afectado por la leishmaniasis visceral endmica por L. infantum en el sur de Europa, el norte de frica y Asia Occidental y Central era el
de 1 a 4 aos. Desde que apareci la infeccin por VIH y empez a aumentar
la inmunodepresin por los trasplantes y la quimioterapia, aproximadamente
la mitad de los casos registrados en Europa corresponden a adultos. En las
zonas endmicas de India y frica Oriental la mayor incidencia corresponde
a los nios y los adultos jvenes. En muchos pases hay ms casos del sexo
masculino que del femenino (vanse las secciones 2.6 y 3.7). El periodo de
incubacin oscila entre 10 das y ms de un ao, y el inicio de la enfermedad
suele ser gradual. Los sntomas frecuentes son fiebre, malestar, escalofros,
prdida de peso, anorexia y molestias en el hipocondrio izquierdo. A su vez,
los signos clnicos frecuentes son esplenomegalia no dolorosa a la palpacin,
con o sin hepatomegalia, consuncin y palidez de las membranas mucosas.
Puede haber linfadenopatas (sobre todo en Sudn), que a veces son la nica
manifestacin clnica. El oscurecimiento de la piel de la cara, las manos, los
pies y el abdomen se observa habitualmente en la India (el trmino hindi

6
L. major

L. killicki*
L. tropica
L. aethiopica

L. amazonensis
L.garnhami *
L. mexicana
L. pifanoi*
L. venezuelensis

L. mexicana

L. guyanensis

L. braziliensis No asignada: L. guyanensis


L. panamensis
L. peruviana L. lainsoni

L. braziliensis

Viannia

Trypanosoma Phytomonas Endotrypanum

No patognicas para los


humanos:
Viejo Mundo:
L. arabica
L. gerbilli
Nuevo Mundo:
L. aristidesi
L. enriettil
L. deanei
L. hertigi

* Estatus de especie en debate. L. chagasi es en el Nuevo Mundo la misma especie que L. infantum

Especies L. chagasi*
L. donovani
L. infantum

L. aethiopica

L. major

L. tropica

Complejo
de especies
L. donovani

Leishmania Sauroleishmania

Trypanosomatidae

Leptomonas Herpetomonas Blastocrithidia

Leishmania

Crithidia

Subgnero

Gnero

Familia

Figura 1
Taxonoma de Leishmania

Tabla 1.
Leishmanias encontradas en el ser humano
Subgnero

L. (Leishmania)

L. (Leishmania)

Viejo Mundo

L. donovani

L. major

L. (Viannia)

L. (Viannia)

L. infantum

L. tropica

L. braziliensis

L. braziliensis

L. mexicana

L. guyanensis

L. panamensis

L. pifanoia

L. panamensis

L. killickia
L. aethiopica
L. infantum
Nuevo Mundo

L. infantum

L. infantum

L. venezuelensis L. shawi
L. garnhamia

L. naffi

L. amazonensis

L. lainsoni
L. lindenbergi
L. peruviana
L. colombiensisb

Tropismo principal Visceral


a
b

Drmico

Drmico

Mucoso

Estatus de especie en debate.


Posicin taxonmica en debate.

kala-azar significa fiebre negra o fiebre mortal). En Sudn, y raramente


en frica Oriental, puede observarse un ndulo o lcera cutnea o una lesin
mucosa que contiene leishmanias. A medida que la enfermedad progresa
aparecen signos de malnutricin (edema y alteraciones de la piel y el pelo).
Las infecciones intercurrentes son frecuentes.
La leishmaniasis visceral espordica puede presentarse en personas no
indgenas de cualquier edad que entren en una zona endmica. Los casos
pueden ser agudos, con fiebre de inicio brusco que aparece 3 semanas a 2
aos despus de la exposicin. La enfermedad puede progresar rpidamente,
con escalofros, fiebre ondulante elevada, a menudo con dos picos diarios,
sudoracin profusa, prdida de peso rpida y profundo malestar. Estos pacientes tienen ms probabilidades de presentar complicaciones raras, tales
como anemia hemoltica aguda grave, lesiones renales agudas o hemorragias
mucosas.
La leishmaniasis visceral epidmica antropontica (transmisible de persona
a persona) puede afectar a personas de cualquier edad, excepto a quienes se

hayan inmunizado en epidemias anteriores. Pueden producirse formas agudas y la mortalidad suele ser elevada.
La coinfeccin por el VIH ha cambiado el cuadro clsico de la leishmaniasis
visceral y de otras formas de la enfermedad. (Vanse las secciones 2.1.11 y
3.2.4.)
2.1.2

Leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo

Las caractersticas clnicas de la leishmaniasis cutnea tienden a presentar


variaciones entre las regiones y dentro de una misma regin, dependiendo de
las especies del parsito o del tipo de ciclo zoontico en cuestin, del estado
inmunitario del paciente y, quizs tambin, de un condicionamiento gentico
de la respuesta del paciente. La lesin clsica comienza en el punto de
inoculacin como una ppula o ndulo que crece lentamente y tarda como
mnimo 1 semana en alcanzar su tamao final. En el centro se forma una
costra que acaba desprendindose y dejando una lcera de hasta 5 cm de
dimetro, con borde elevado e induracin periulcerosa variable. La lcera
se cura gradualmente a lo largo de meses o aos, dejando una cicatriz deprimida con alteracin de la pigmentacin. Son frecuentes los ndulos satlite
en el borde de la lesin. Los clnicos deben conocer la amplia variedad de
presentaciones clnicas posibles.
La leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo es causada por cinco especies de
Leishmania: L. infantum, L. tropica, L. major, L. aethiopica y L. donovani.
Se observan lesiones cutneas por L. infantum en todos los lugares por donde se distribuye el parsito, y especialmente en la cuenca mediterrnea.
L. infantum es la causa ms frecuente de leishmaniasis cutnea en Europa
Meridional. Las lesiones suelen consistir en ndulos nicos con escasa inflamacin, aunque tambin se observan las lceras tpicas. En ausencia de
inmunodepresin no hay signos ni antecedentes de leishmaniasis visceral.
Las lesiones se curan espontneamente en aproximadamente 1 ao y parecen
conferir inmunidad. En Grecia tambin est presente L. tropica.
La leishmaniasis cutnea por L. tropica (conocida anteriormente como leishmaniasis cutnea antropontica o antropontica urbana) produce lceras
cutneas secas e indoloras, frecuentemente mltiples, que en general se curan espontneamente en alrededor de 1 ao, o a veces en ms tiempo, y que
a menudo dejan cicatrices desfigurantes. El periodo de incubacin suele ser
de 2 a 8 meses.
La leishmaniasis recidivante, tambin llamada lupoide o tuberculoide, es una
forma crnica de leishmaniasis cutnea antropontica que puede durar muchos
aos. Las lesiones progresan lentamente, suelen asentar en zonas expuestas,
y se caracterizan por una cicatriz con actividad perifrica. Sin tratamiento,

la enfermedad es destructiva y desfigurante. La escasez de amastigotes en la


lesin es causa frecuente de diagnstico tardo o incorrecto.
Al igual que otras formas de leishmaniasis cutnea, la causada por L. major
(conocida anteriormente como leishmaniasis cutnea zoontica o zoontica
rural) es indolora cuando las lesiones no se complican. Las lesiones suelen
estar muy inflamadas y ulceradas, y se curan en 2 a 8 meses. Frecuentemente son mltiples, sobre todo en los inmigrantes no inmunes, se vuelven
confluentes y se sobreinfectan. Suelen curar lentamente y dejar grandes cicatrices desfigurantes o discapacitantes. El periodo de incubacin suele ser
inferior a 4 meses.
La leishmaniasis cutnea por L. aethiopica causa sobre todo lesiones cutneas nodulares localizadas; con menos frecuencia ocasiona leishmaniasis
oronasal, que puede producir distorsin de los orificios nasales y los labios,
o leishmaniasis cutnea difusa (vase la seccin 2.1.4). La mayora de las lesiones son de evolucin lenta y pueden extenderse localmente. La ulceracin
es tarda o est ausente. Por lo general se cura espontneamente en un plazo
de 2 a 5 aos.
2.1.3

Leishmaniasis mucosa del Viejo Mundo

Las lesiones mucosas de la leishmaniasis son raras en el Viejo Mundo, aunque cualquier especie puede causarlas. Los pacientes de India y Sudn con
leishmaniasis visceral o PKDL y los coinfectados por el VIH pueden presentar lesiones en la boca, la nariz o la mucosa genital. Los ancianos y las personas con formas menores de inmunodepresin pueden presentar lesiones de la
mucosa bucal o larngea causadas por L. infantum, L. major o L. tropica. Las
lesiones larngeas pueden cronificarse y confundirse con el cncer.
2.1.4

Leishmaniasis cutnea difusa del Viejo Mundo

La leishmaniasis cutnea difusa es causada por L. aethiopica y se caracteriza por mculas, ppulas, ndulos o placas cutneas muy diseminadas, o
infiltracin difusa de la piel, sobre todo en las superficies extensoras de los
miembros y en la cara, donde el engrosamiento de las cejas y los lbulos
de las orejas puede parecerse a la lepra lepromatosa. No hay ulceracin. La
afectacin mucosa est confinada a los bordes de los orificios nasales y los
labios. La enfermedad no se cura espontneamente, y las recidivas tras el
tratamiento son frecuentes (vase la seccin 3.2.3). En pacientes coinfectados por el VIH o con otros tipos de inmunodepresin, tales como los receptores de trasplantes, puede aparecer leishmaniasis cutnea difusa por otras
especies de Leishmania y con caractersticas atpicas, como ulceracin.

2.1.5

Leishmaniasis visceral del Nuevo Mundo

En el Nuevo Mundo la leishmaniasis visceral puede ser endmica o espordica (vanse las secciones 4 y 5). El agente etiolgico es L. infantum, y la
enfermedad es clnicamente similar a la causada por L. infantum en el Viejo
Mundo (vase la seccin 2.1.1). La mayora de los casos corresponden a menores de 10 aos, pero los adultos tambin se ven afectados frecuentemente
en focos de introduccin reciente. La PKDL es extremadamente rara. En
Brasil, las infecciones asintomticas y las formas leves de la enfermedad son
ms frecuentes que la leishmaniasis visceral florida. El seguimiento longitudinal ha revelado que algunas personas se mantienen asintomticas o se recuperan espontneamente cuando la enfermedad es leve, mientras que otras
acaban presentando leishmaniasis visceral clnicamente manifiesta. Entre los
factores de riesgo de progresin a la leishmaniasis visceral se encuentran la
malnutricin, los factores genticos y otras enfermedades infecciosas. Cada
vez se describen ms casos de coinfeccin por el VIH.
2.1.6

Leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo

En las Amricas se observa una amplia gama de manifestaciones clnicas


causadas por mltiples especies de Leishmania filogenticamente distintas.
Aunque algunas de esas manifestaciones se asocian con ms frecuencia a
alguna especie o subgnero en particular, ninguna es exclusiva de una especie. Adems hay una proporcin considerable, pero variable, de infecciones
asintomticas. Las formas clnicas son las leishmaniasis cutneas y mucocutneas localizadas, diseminadas, difusas y atpicas. Las caractersticas clnicas y las especies causantes se describen a continuacin, y en la seccin 4.1
se resumen la distribucin geogrfica, los vectores confirmados o supuestos,
y los reservorios.
La leishmaniasis cutnea localizada es causada por mltiples especies de los
subgneros Leishmania y Viannia, cuya prevalencia es variable dentro de la
regin de las Amricas. Las lesiones pueden aparecer en cualquier parte del
cuerpo, pero generalmente se originan en el punto de inoculacin como una
mcula seguida de una ppula que se ulcera y extiende para formar una lesin
crateriforme redondeada u ovalada tpica, o bien evolucionan como lesiones
nodulares. Las lesiones pueden aparecer semanas, meses o incluso aos despus de la infeccin. Las lesiones primarias pueden ser nicas o mltiples.
La afectacin linftica se manifiesta por linfadenitis o linfadenopatas, y es
frecuente en las lesiones causadas por especies del subgnero Viannia. Las
lesiones causadas por L. mexicana suelen curarse espontneamente en 3 a 4
meses, mientras que las causadas por las especies L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis y L. peruviana del subgnero Viannia pueden curarse
sin tratamiento pasados 6 meses. Puede haber lesiones cutneas o mucosas

10

secundarias; la enfermedad mucosa se asocia con ms frecuencia a la infeccin por L. braziliensis y L. panamensis, pero puede deberse a la infeccin
por otras especies.
La leishmaniasis cutnea por L. infantum, especie generalmente asociada a
la leishmaniasis visceral, suele ser atpica. Las lesiones consisten en ndulos
o placas localizados que entran dentro del espectro clnico de las lesiones
causadas por las especies dermattropas del Nuevo Mundo. La leishmaniasis
cutnea por L. infantum se observa principalmente en Centroamrica; en las
zonas donde la leishmaniasis visceral es endmica, afecta a nios mayores
y adultos jvenes, mientras que la leishmaniasis visceral afecta sobre todo a
menores de 5 aos.
2.1.7

Leishmaniasis mucocutnea del Nuevo Mundo

El trmino leishmaniasis mucocutnea solo se aplica correctamente a la


enfermedad observada en el Nuevo Mundo, donde es causada principalmente por L. braziliensis y L. panamensis, especies del subgnero Viannia. La
mayora de los casos se registran en Bolivia, Brasil y Per. La caracterstica
destacada de las especies causantes de leishmaniasis mucocutnea es que
producen metstasis en la mucosa de la boca y las vas respiratorias altas por
diseminacin linftica o hematgena. En pacientes inmunodeprimidos se han
descrito trastornos similares causados por otras especies de Leishmania.
Estudios realizados en Brasil han revelado que la leishmaniasis mucocutnea
puede presentarse desde varios meses hasta ms de 20 aos despus de una
lesin cutnea. Los adultos jvenes, varones, migrantes y malnutridos corren
un riesgo especial. Otros factores de riesgo son la localizacin de la lesin
primaria por encima de la cintura, las lesiones primarias grandes o mltiples
y el retraso de la curacin de la leishmaniasis cutnea primaria. Las lesiones
nasales estn siempre presentes, con ndulos e infiltracin del septo cartilaginoso anterior, que conduce a la obstruccin del orificio nasal y, ms tarde,
a la perforacin y colapso del septo, con ensanchamiento de la nariz.
La piel de la nariz puede estar engrosada, tumefacta e hipermica. En un
tercio de los casos hay otros lugares afectados: por orden de frecuencia, la
faringe, paladar, laringe, trquea y labio superior. Son frecuentes las linfadenopatas locales. En la fase final hay mutilacin grave, con obstruccin y
destruccin de la nariz, faringe y laringe. La leishmaniasis mucocutnea casi
nunca se cura espontneamente. Las infecciones bacterianas secundarias son
frecuentes, y la causa de muerte ms frecuente es la neumona intercurrente.
2.1.8

Leishmaniasis cutnea difusa del Nuevo Mundo

La leishmaniasis cutnea difusa del Nuevo Mundo es similar a la del Viejo


Mundo desde el punto de vista clnico y patolgico. Generalmente no hay
11

lesiones mucosas. La enfermedad no se cura espontneamente. Al principio


responde al tratamiento convencional, pero despus recidiva y deja de responder. Se ha asociado nicamente con L. mexicana y L. amazonensis. En la
Repblica Dominicana se produjo un foco inusual.
2.1.9

Leishmaniasis cutnea diseminada

La leishmaniasis cutnea diseminada presenta numerosas lesiones nodulares


o ulceradas extensas, y se ha descrito en relacin con infecciones por L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis y L. amazonensis. Puede haber desde
ms de 20 hasta cientos de lesiones cutneas, con o sin afectacin mucosa.
La respuesta de hipersensibilidad retardada al antgeno de Leishmania y la
respuesta de anticuerpos estn intactas, y las lesiones responden parcialmente al tratamiento con antimoniales y miltefosina.
2.1.10 Leishmaniasis drmica poskala-azar

La PKDL ocurre en todas las zonas donde L. donovani es endmica, pero es


ms frecuente en frica Oriental y en el subcontinente indio, donde afecta,
respectivamente, hasta un 50% y un 10% de los pacientes con kala-azar. Los
datos existentes indican que su frecuencia est disminuyendo en la India.
Suele aparecer entre 6 meses y 1 ao o ms despus de la aparente curacin
de la leishmaniasis visceral, pero en Sudn tambin puede manifestarse antes, incluso al mismo tiempo que la leishmaniasis visceral. Es posible que no
haya antecedentes de leishmaniasis. Las mculas hipopigmentadas o eritematosas presentes en cualquier parte del cuerpo pueden volverse papulares o
nodulares e infiltrativas, especialmente en la cara. Las mculas se confunden
a menudo con lesiones de vitligo o lepra. La PKDL tambin puede afectar
a la mucosa bucal, genital y conjuntival. Se cura espontneamente en una
cierta proporcin de casos en frica, pero raramente, o nunca, en la India.
En Sudn se han descrito tres grados de gravedad de la PKDL:
Grado 1: erupcin maculopapular o nodular dispersa en la cara, con o
sin lesiones en la parte superior del trax o los brazos.
Grado 2: erupcin maculopapular o nodular densa que cubre la mayor
parte de la cara y se extiende al pecho, la espalda, los brazos y los muslos, con algunas lesiones dispersas en los antebrazos y las piernas.
Grado 3: erupcin maculopapular o nodular densa que cubre la mayor
parte del cuerpo, incluidas las manos y los pies; tambin puede estar
afectada la mucosa de los labios y el paladar.
En el subcontinente indio no se utiliza ningn sistema normalizado de gradacin de la gravedad de la PKDL.

12

2.1.11 Coinfeccin por Leishmania y VIH

El VIH y Leishmania se refuerzan mutuamente de forma perjudicial. Los


pacientes infectados por el VIH tienen mayores probabilidades de sufrir leishmaniasis visceral, que merma su respuesta al tratamiento antirretrovrico. En
general, los pacientes con VIH y leishmaniasis visceral presentan las manifestaciones descritas en la seccin 2.1.1, aunque la esplenomegalia se observa con menos frecuencia (en una serie de casos, 80% frente a 97%). En
pacientes con inmunodepresin profunda puede haber infeccin en localizaciones atpicas, como el tubo digestivo, el espacio peritoneal, los pulmones,
el espacio pleural o la piel. La afectacin esofgica puede producir disfagia
y odinofagia, y hay que distinguirla de otras causas de esofagitis, como la
candidiasis.
En el Nuevo Mundo la leishmaniasis tegumentaria en pacientes con sida presenta lesiones mltiples, polimorfas y recidivantes. Se han descrito formas
cutneas difusas y PKDL asociadas a la leishmaniasis visceral.
Las consideraciones sobre el diagnstico y el tratamiento de los pacientes
coinfectados por el VIH se describen en las secciones 3.1.5 y 3.2.4, respectivamente.
2.2
2.2.1

Patologa
Patologa general

Las diferentes especies de Leishmania producen enfermedades diversas, y


la patogenicidad de cada especie vara segn las poblaciones humanas. En
general se acepta que el control de Leishmania en el husped es mediado por
las respuestas inmunitarias innata y adaptativa. La interaccin entre Leishmania y la respuesta del husped humano se manifiesta no solo por el desenlace clnico o subclnico de la enfermedad, sino tambin por las tasas de
curacin espontnea y de recurrencia.
Los neutrfilos son las primeras clulas que hacen frente a las leishmanias
en el lugar de su inoculacin por los flebtomos, y se ha demostrado que
las clulas del sistema inmunitario innato, entre ellas las clulas citotxicas
naturales (NK), influyen en el curso de la infeccin y de la enfermedad. Los
datos experimentales indican que la participacin de los neutrfilos en la infeccin potencia la patogenia de algunas especies de Leishmania (L. major),
mientras que esas mismas clulas contribuyen a la proteccin frente a otras
especies (L. donovani y L. amazonensis).
Las respuestas inmunitarias tanto excesivas como deficientes pueden conducir a presentaciones crnicas de la enfermedad, problemticas desde el
punto de vista teraputico. La leishmaniasis cutnea difusa no ulcerosa se

13

caracteriza por una ausencia de reactividad especfica contra las leishmanias


mediada por clulas; la inmunodepresin mediada por la infeccin durante
la leishmaniasis visceral deja al husped indefenso ante una carga masiva de
parsitos, y el aumento de la hipersensibilidad mediada por clulas produce
enfermedad cutnea y mucosa crnica disfigurante. A pesar de que ya haba
pruebas clnicas, la funcin de la respuesta inmunitaria se estableci inequvocamente cuando se lograron invertir los fenotipos sensibles y resistentes
en modelos experimentales definidos genticamente. La supresin selectiva
y la reposicin de poblaciones de clulas inmunocompetentes y, ms recientemente, la supresin focalizada de los genes codificadores de productos celulares implicados en la respuesta inmunitaria se han utilizado para disecar
las respuestas inmunopatognicas y curativas a la infeccin experimental por
L. major y, en menor medida, por otras especies de Leishmania. Es importante observar que la dicotoma estricta Th1/Th2 existente en muchos modelos
experimentales murinos no refleja lo que ocurre en la enfermedad humana,
en la que se suele observar un cuadro mixto.
2.2.2

Leishmaniasis visceral

La hiperplasia reticuloendotelial que se produce tras la infeccin por L. donovani o L. infantum afecta al bazo, hgado, mucosa del intestino delgado,
mdula sea, ganglios linfticos y otros tejidos linfoides. Muchas de estas
clulas estn fuertemente parasitadas, y la infiltracin linfoctica es escasa.
En el bazo y en otros rganos linfoides puede haber atrofia de las zonas
paracorticales (pulpa blanca), pero las clulas plasmticas son numerosas.
La vida de los leucocitos y los eritrocitos est reducida, con la consiguiente
granulocitopenia y anemia. La funcin heptica puede ser normal o encontrarse alterada; ms tarde disminuye la produccin de protrombina. Junto
con la trombocitopenia, la hipoprotrombinemia puede ocasionar hemorragias mucosas graves. La hipoalbuminemia se asocia a edema y otros signos de malnutricin. La parasitacin intestinal y la ulceracin o la enteritis
secundaria pueden producir diarrea. En fases avanzadas son habituales las
infecciones intercurrentes, en particular la neumona, la disentera y la tuberculosis, que son causas frecuentes de muerte.
La hiperglobulinemia (principalmente por inmunoglobulina G policlonal) y
la activacin policlonal de los linfocitos B son frecuentes en la leishmaniasis
visceral, pero se desconoce su papel patolgico. La activacin del complemento puede contribuir a la anemia; aunque se forman inmunocomplejos, la
nefritis es rara. La mdula sea es hipercelular, con hiperplasia eritroide y alteraciones diseritropoyticas. Pueden observarse amastigotes de Leishmania
en los macrfagos de la mdula sea y ocasionalmente en los granulocitos
neutrfilos y eosinfilos.

14

La leishmaniasis visceral humana se asocia a respuestas mixtas Th1 y Th2. In


vitro, la respuesta linfoproliferativa est inversamente relacionada con la gravedad de la enfermedad. La ausencia de proliferacin de los linfocitos y de
produccin de interfern- in vitro se han asociado en nios recin infectados
a la progresin de la infeccin por L. infantum hacia la leishmaniasis visceral.
Tras el tratamiento, la curacin se acompaa de un aumento del interfern-
y la interleuquina (IL)-12 y de una disminucin de la IL-10 y del factor
transformador del crecimiento. Se ha descrito un aumento del nmero de
linfocitos T CD4+CD25+ durante la leishmaniasis visceral activa y una disminucin tras la curacin. Estos linfocitos T reguladores pueden contribuir al
estado de inmunodepresin caracterstico de la leishmaniasis visceral.
2.2.3

Leishmaniasis drmica poskala-azar

Se considera que la PKDL es desencadenada por mecanismos inmunitarios


y aparece en algunos pacientes tras un tratamiento aparentemente exitoso
de la leishmaniasis visceral (vase la seccin 2.1.10). Histolgicamente, las
variedades macular e hipopigmentada consisten en zonas aisladas con una
reaccin granulomatosa y escasos parsitos. Las formas eritematosa y nodular, ms frecuentes, presentan una considerable infiltracin por histiocitos,
edema, proliferacin capilar y numerosos parsitos. Las clulas inflamatorias son predominantemente CD3+, la IL-10 est aumentada en las lesiones,
el interfern- est presente uniformemente, y hay cantidades variables de
IL-4. La disminucin de la expresin del receptor 1 del interfern- y de los
receptores R1 y R2 del factor de necrosis tumoral (TNF) en la PKDL puede
interferir una respuesta efectiva del husped. Los linfocitos CD3+CD8+ que
expresan IL-10 son abundantes, y su nmero disminuye con el tratamiento.
Los pacientes con PKDL presentan concentraciones elevadas de inmunoglobulinas G3 y G1, y concentraciones sricas elevadas de IL-10. Las altas
concentraciones de IL-10 en la leishmaniasis visceral se correlacionan con
la posterior aparicin de PKDL. El tratamiento antirretrovrico durante la
coinfeccin por VIH puede conducir a la PKDL.
2.2.4

Leishmaniasis cutnea no complicada

La respuesta histolgica comprende la respuesta inmunitaria celular, que refleja la inmunidad del husped y constituye la base para la clasificacin, y
la respuesta tisular, que puede reflejar los efectos de los antgenos liberados,
dado que el dao tisular suele ser superior a lo que sera de esperar nicamente de los efectos en los macrfagos husped.
Respuesta inmunitaria celular

En las formas iniciales y en pacientes con concentraciones de anticuerpos


persistentemente bajas hay un gran nmero de macrfagos cargados de pa-

15

rsitos, algunos de ellos vacuolados y portadores de numerosos parsitos. El


infiltrado linfoplasmoctico aumenta progresivamente a medida que la lesin
evoluciona y sigue siendo intenso hasta el final. Suele haber eliminacin de
parsitos tras la destruccin de los macrfagos husped, bien en el centro de
aglomerados drmicos circunscritos, con liberacin de amastigotes, o bien
en los macrfagos de la zona subepidrmica, lo cual produce licuefaccin
del estrato basal y ulceracin. En la zona necrtica se observan polimorfonucleares, y en la periferia numerosos linfocitos. La resolucin se produce por
reemplazamiento de los centros necrticos por clulas gigantes de Langhans
y algunas clulas epitelioides.
Respuesta tisular

Durante la fase de destruccin activa del parsito suelen observarse una o


ms alteraciones agudas. Hay edema en la dermis superficial y dao del colgeno y la elastina, con aumento de la reticulina, seguido de fibrosis. En
algunos casos hay necrosis del colgeno o de la epidermis, y la hiperplasia
pseudoepiteliomatosa suele ser intensa. En esta fase los capilares pequeos
pueden mostrar tumefaccin o proliferacin endotelial, o puede haber vasculitis. En la fase tarda, tuberculoide, algunos vasos pequeos pueden estar
obstruidos. La muerte de los queratinocitos por apoptosis se ha implicado en
la formacin de las lceras.
En las lesiones cutneas localizadas de la leishmaniasis se encuentran perfiles de citoquinas Th1 y Th2 muy variables, al igual que ocurre in vitro en respuesta a los antgenos de Leishmania. Los linfocitos T CD4 y CD8 productores de interfern- y TNF-, los macrfagos y los linfocitos B constituyen la
mayora de las clulas de los infiltrados. La IL-10 y la IL-13 se han asociado
a las lesiones crnicas. La IL-4 raramente se detecta de forma sistemtica, y
cuando se detecta est presente en concentraciones bajas. La IL-10 es producida principalmente por los monocitos y los linfocitos T CD4+CD25+ reguladores en las lesiones causadas por L. braziliensis y L. guyanensis. Todava no
se ha esclarecido el papel de los linfocitos T reguladores en la leishmaniasis
humana, pero se sabe que son ms frecuentes en las lesiones crnicas.
2.2.5

Leishmaniasis cutnea diseminada

Hay anticuerpos especficos contra Leishmania y una respuesta inmunitaria


mediada por clulas (hipersensibilidad cutnea de tipo retardado, respuestas
de citoquinas in vitro) a los antgenos de Leishmania, pero esta puede ser
ms dbil que en la leishmaniasis cutnea localizada. Las lesiones mucosas
son frecuentes. En los cortes histolgicos se observan pocos parsitos.

16

2.2.6

Leishmaniasis recidivante

Desde el punto de vista histolgico, la lesin est dominada por un intenso


infiltrado linfoctico, clulas gigantes y raros histiocitos y clulas epitelioides. Puede observarse necrosis fibrinoide, pero sin caseificacin. Los parsitos son escasos o no se ven, pero pueden aislarse mediante cultivo.
2.2.7

Leishmaniasis cutnea difusa

En este caso la histopatologa refleja la ausencia de inmunidad celular y se


caracteriza por una intensa infiltracin drmica por macrfagos vacuolados
cargados de parsitos (clulas espumosas), escasos linfocitos y ausencia
de necrosis y ulceracin. Tras el tratamiento las lesiones muestran signos de
inmunidad celular adquirida, como infiltrados linfocticos y granuloma difuso. Aunque los rganos internos no estn afectados, el tratamiento resulta
difcil y las recidivas son frecuentes.
Las respuestas inmunitarias in vitro mediadas por clulas a los antgenos de
Leishmania son poco intensas o estn ausentes en la leishmaniasis cutnea
difusa, mientras que las respuestas a otros antgenos o a activadores policlonales son normales. En las lesiones hay abundantes clulas plasmticas, y en
el suero hay ttulos elevados de anticuerpos especficos contra Leishmania.
Esta forma de presentacin de la enfermedad se caracteriza por la ausencia
de hipersensibilidad cutnea retardada al antgeno de la prueba cutnea de
la leishmanina y una baja o nula produccin de interfern- por las clulas
mononucleares de la sangre perifrica. Los parsitos son abundantes en los
cortes histopatolgicos. En el suero de los pacientes hay altas concentraciones de TNF-. El desenlace de la leishmaniasis cutnea difusa suele atribuirse a factores del husped, pero hay algunos estudios que sugieren una
participacin del microorganismo infectante.
2.2.8

Leishmaniasis mucocutnea

En la enfermedad mucocutnea hay lesiones histolgicas similares a las observadas en la leishmaniasis cutnea. Inicialmente predomina una reaccin
celular exudativa inespecfica, con infiltracin por linfocitos, macrfagos y
plasmocitos, a veces asociada a reacciones necrticas y granulomatosas menores. Posteriormente se desarrolla un granuloma con degeneracin fibrinoide alrededor de la zona necrtica. Pruebas recientes indican que un aspecto
importante de la patognesis es la vasculitis aguda, con necrosis coagulativa
de las paredes de los pequeos vasos sanguneos. En esta fase la lesin puede
progresar hacia un granuloma epitelioide (de tipo tuberculoide) organizado
en tubrculos, o revertir a una reaccin celular exudativa.
Se ha descrito la presencia de inmunoglobulinas en las clulas plasmticas
de la lesin, y se ha sugerido que la necrosis es causada por los inmunocom17

plejos acumulados. Suele haber una infiltracin celular inespecfica asociada


a la ulceracin, pero, al contrario que en la forma cutnea, parece ser inducida sin necrosis de los macrfagos. En los pacientes con afectacin mucosa
que son resistentes al tratamiento se observa un equivalente histolgico de la
leishmaniasis recidivante; otras lesiones observadas en estos pacientes consisten nicamente en degeneracin del colgeno sin inflamacin ni intentos
de reparacin, hecho que es difcil de explicar. La parte ms intensa de la
lesin se encuentra en la mucosa nasal profunda, donde hay amastigotes en
el endotelio vascular proliferante, asociados a un intenso infiltrado celular
perivascular y a la licuefaccin del cartlago. Esta lesin profunda guarda
escasa relacin con la lcera superficial.
Esta forma de presentacin de la enfermedad se caracteriza por una intensa hipersensibilidad cutnea retardada, una linfoproliferacin exuberante y
respuestas mixtas de citoquinas Th1 y Th2. En las muestras de biopsia de
las lesiones mucosas hay abundantes clulas T CD4 y CD8 productoras de
interfern-. La menor expresin del receptor de IL-10 y de la citoquina antiinflamatoria IL-10 en comparacin con lo que ocurre en la forma cutnea
puede contribuir a la pronunciada respuesta proinflamatoria. Los parsitos
son escasos en los cortes histopatolgicos. El TNF- est presente en el suero y en las biopsias de los pacientes, y se produce en grandes concentraciones
en respuesta a la exposicin a antgenos de Leishmania in vitro. El polimorfismo de las secuencias del promotor del TNF- se ha asociado a la leishmaniasis mucosa, y la pentoxifilina, un inhibidor de la sntesis de TNF-,
tiene una accin inmunomoduladora coadyuvante cuando se combina con
los antimoniales en el tratamiento de la leishmaniasis drmica.
2.3

Parasitologa
Como se ha mencionado antes, las especies de Leishmania son un importante determinante de la evolucin de la enfermedad. Es esencial conocer
la identidad de los parsitos en cada foco, puesto que este dato influye en la
comprensin de la epidemiologa, en el control y en el tratamiento. En algunas circunstancias puede ser necesaria una identificacin sistemtica, como
ocurre con la leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo en focos donde haya
mltiples especies circulantes.
Los aislados no identificados deben compararse con las cepas de referencia
internacional (vase tambin el anexo 1), que se pueden conseguir en los
laboratorios nacionales o internacionales de referencia. En la actualidad se
necesitan parsitos cultivados para identificarlos mediante anlisis isoenzimtico, que sigue siendo la tcnica convencional de referencia desde el punto de vista taxonmico (vase el anexo 2). Existen diversas tcnicas moleculares, generalmente basadas en la amplificacin del ADN mediante tcnicas

18

de PCR, seguida de secuenciacin o anlisis del polimorfismo de la longitud


de los fragmentos de restriccin. Estos mtodos se pueden utilizar directamente con muestras clnicas de los pacientes, de los huspedes reservorios o
de los flebtomos. No obstante, sigue siendo prioritaria la normalizacin de
las tcnicas moleculares. Es esencial una documentacin exacta de las cepas
(vase el anexo 1).
2.3.1

Criterios de identificacin

El gnero Leishmania se divide en dos subgneros en funcin de su desarrollo en los flebtomos. Las especies del subgnero Leishmania solo crecen
en los vectores naturales en la porcin del tubo digestivo anterior al ploro,
que se encuentra en la unin del intestino medio con el intestino posterior
(desarrollo suprapilrico), mientras que las especies del subgnero Viannia
crecen tanto en el intestino medio como en el intestino posterior (desarrollo
peripilrico).
La identificacin de los parsitos al nivel del gnero se ha basado hasta ahora en la taxonoma mundial obtenida en la dcada de los noventa con la
tcnica isoenzimtica, mediante comparacin con las cepas de referencia.
Diferentes autores han realizado estudios geogrficamente limitados en los
que han utilizado diversas tcnicas moleculares. La identificacin infraespecfica depende del mtodo utilizado: por ejemplo, zimodemas (poblaciones
de parsitos con patrones isoenzimticos comunes identificados mediante
electroforesis) o esquizodemas (poblaciones de parsitos definidas por huellas genticas compartidas, obtenidas mediante una tcnica que requiere la
digestin enzimtica del ADN del cinetoplasto con enzimas de restriccin).
Los resultados tienen utilidad prctica en la epidemiologa descriptiva y permiten agrupar los parsitos en jerarquas que sugieren relaciones evolutivas
entre ellos (vase la seccin 2.3.4).
2.3.2

Cepas de referencia

Para identificar los aislados de leishmanias con mtodos isoenzimticos,


moleculares u otros, se necesitan cepas de referencia, que son de suma importancia. En la tipificacin se deben utilizar sistemticamente las cepas
de referencia. En la tabla 2 se presenta una lista de 29 cepas de referencia
correspondientes a las especies ms reconocidas, en la que se incluyen los
taxones descritos recientemente.
Las cepas de referencia y otras sobre las que se publica o difunde informacin son catalogadas con un cdigo de cuatro elementos (cdigo OMS) que
indica: 1) el husped en el que se aisl la cepa, 2) el pas en el que se adquiri
la infeccin (si se est seguro de cul fue), 3) el ao en el que se efectu el
aislamiento, y 4) la designacin del aislado dada por el primer laboratorio,

19

Tabla 2.
Cepas de referencia de Leishmania
Especie

Cdigo internacional

L. (L.) aethiopica

MHOM/ET/72/L 100

L. (L.) amazonensis

L. (L.) arabicab

MHOM/BR/73/M2269
MPSA/SA/83/J1SH220

L. (L.) aristidesi

MORY/PA/69/GML3

L. (L.) donovani

MHOM/IN/80/DD8

L. (L.) garnhami

MHOM/VE/76/JAP78

L. (L.) gerbillib

MRHO/CN/60/GERBILLI

L. (L.) infantum chagasi

MHOM/BR/74/M2682

L. (L.) infantum

MHOM/TN/80/IPT1

L. (L.) killicki

MHOM/TN/86/LEM904

L. (L.) major

MHOM/SU/73/5ASKH

L. (L.) mexicana

MHOM/BZ/82/BEL21

L. (L.) pifanoi

MHOM/VE/57/LL1

L. (L.) tropica

MHOM/SU/74/K27

L. (L.) forattiniib

MDID/BR/77/Conchas

L. (L.) venezuelensis

MHOM/VE/00/H17

L. (V.) braziliensis

MHOM/BR/00/LTB300

L. (V.) braziliensis

MHOM/BR/79/M2904

L. (V.) guyanensis

MHOM/GF/79/LEM85

L. (V.) lainsoni

MHOM/BR/81/M6426

L. (V.) lindenbergi

MHOM/BR/96/15733

L. (V.) panamensis

MHOM/PA/71/LS94

L. (V.) peruviana

MHOM/PE/84/LC39

L. (V.) utingensis

L. colombiensis

IHAR/CO/85/CL500

MCOE/BR/74/M2674

L. deanei

L. enriettiib
L. equatoriensis
b

L. hertigi

ITUB/BR/77/M4694

MCAV/BR/45/L88
b

MCHO/EC/82/Lspl
MCOE/PA/65/C8

Se est investigando la posicin taxonmica de las cepas sin designacin de subgnero. Hay informacin
actualizada sobre las cepas estndar y la codificacin de las cepas en el sitio web de International Leishmania Network: http://leishnet.net/
a
Genoma secuenciado en el Wellcome Trust Sanger Institute.
b
No hay constancia en humanos.

20

que permanecer para siempre en el cdigo y no debe cambiarse por un


nmero de banco de criogenizacin. Las listas de esos cdigos figuran en el
anexo 1. Para los huspedes animales se utiliza el nombre cientfico, y no el
nombre comn. La primera letra del primer elemento del cdigo (el animal
en el que se aisl la cepa) se refiere a la clase a la que pertenece (por ejemplo,
M para Mammalia, e I para Insecta). Las tres letras siguientes representan el
nombre del gnero en el caso de los mamferos (por ejemplo, MHOM para
Homo) y el de la especie en el caso de los flebtomos (por ejemplo, IFLA
para flaviscutellata). Si se desconoce la identidad del husped en el momento
del registro, el cdigo del husped es M000 para los mamferos, e I000 para
los insectos vectores. En caso de duplicacin se modifica la tercera letra.
Hasta 2000, el ao del aislamiento se indicaba con los dos ltimos dgitos del
ao del siglo XX. Desde 2000 son obligatorios los cuatro dgitos del ao de
aislamiento, con el fin de diferenciarlo de los datos ausentes, que se codifican
como 00.
2.3.3

Mtodos de identificacin
Identificacin isoenzimtica

El mtodo bioqumico ms utilizado es el anlisis electrofortico de las isoenzimas (electroforesis enzimtica de mltiples loci), que sigue constituyendo
el punto de partida de la identificacin, ya que se basa en un gran nmero de
aislados epidemiolgicamente definidos de cada grupo taxonmico. Se han
establecido mtodos normalizados en diversos centros. Las principales limitaciones tcnicas son la necesidad de aislar los parsitos mediante cultivo
y el pequeo nmero de centros que utilizan en la actualidad la tipificacin
isoenzimtica. La eficiencia del mtodo se basa en el nmero de sistemas
enzimticos analizados y en su reproducibilidad en diferentes centros (vase
la tabla A.1.3 del anexo 1).
Identificacin molecular

La electroforesis enzimtica de mltiples loci probablemente se sustituya en


el futuro por tcnicas moleculares ms rpidas y fiables, que tienen la ventaja
de que se pueden aplicar directamente a muestras biolgicas, evitando el cultivo del parsito. Los mtodos basados en los genes constitutivos permiten
identificar las relaciones filogenticas. Las tcnicas basadas, por ejemplo, en
la secuenciacin, el polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restriccin o el polimorfismo de conformacin de cadena simple se utilizan para
identificar aislados nicos destinados al seguimiento molecular y son aplicables en la investigacin de los brotes, los estudios de la dispersin de las
cepas en diferentes nichos o la participacin de los reservorios o los vectores
en el ciclo de transmisin. Las principales limitaciones de estas tcnicas son

21

la ausencia de normalizacin entre laboratorios y la correlacin incompleta


con los resultados de la tipificacin isoenzimtica.
Servicios de identificacin

Los aislados se originan en proyectos de investigacin o en los servicios de


control y sus actividades clnicas, entomolgicas y zoolgicas. Antes de que
el material sea enviado a un centro para proceder a su identificacin se debe
llegar a un acuerdo sobre el nmero de cepas que se podrn procesar y el
mtodo de envo. Se debe establecer un acuerdo oficial de transferencia de
material entre las partes implicadas. El envo se har de conformidad con las
normas de seguridad de la reglamentacin internacional sobre el transporte
de sustancias infecciosas (envasado triple), y se rellenar un formulario por
cada cepa que se enve.
Bancos de criogenizacin

Los bancos de criogenizacin deben ser suficientemente grandes para permitir el almacenamiento de los aislados, de modo que estos se puedan poner
a disposicin de los investigadores (vase el anexo 2). El funcionamiento
de esos bancos consume mucho tiempo y recursos, por lo que el material
depositado en ellos debe estar bien documentado. En los ltimos aos las
colecciones de algunos laboratorios se han convertido en centros de recursos
biolgicos con requisitos especficos, tales como un catlogo para acceder
a los recursos, un sistema de gestin de la calidad y un mecanismo de trazabilidad del material biolgico. Solo deben hacerse peticiones de material
para fines concretos, y los laboratorios solicitantes deben disponer de instalaciones para mantener los aislados mientras dure el estudio. Los bancos
de identificacin deben mantener todas las cepas de referencia de la OMS,
junto con las cepas estndar de los nuevos taxones descritos. El material solo
puede ser enviado tras la firma de un acuerdo de transferencia de material
que defina las condiciones de uso.
2.3.4

Taxonoma

Se han utilizado diversas clasificaciones del gnero Leishmania. Las propuestas entre 1916 y 1987 eran clasificaciones linneanas monotticas basadas en algunos caracteres jerrquicos. Esos sistemas han evolucionado hacia
una clasificacin que divide el gnero Leishmania en dos subgneros:1 Leishmania, presente en el Viejo y en el Nuevo Mundo, y Viannia, limitado al
Nuevo Mundo.

1 Lainson R, Shaw JJ. Evolution, classification and geographical distribution. In: Peters W, KillickKendrick R, eds. The leishmaniases in biology and medicine. London, Academic Press, 1987:1120.

22

Desde los aos ochenta se han utilizado tambin clasificaciones adansonianas, que se basan en una serie de caracteres con el mismo peso, no jerarquizados. Las clasificaciones fueron inicialmente fenticas. Las isoenzimas se
consideran formas allicas diferentes de un gen, y la variacin enzimtica
en un determinado locus puede interpretarse como una mutacin que se produjo durante la evolucin. Posteriormente las clasificaciones filogenticas
revelaron relaciones parentales entre las diferentes especies de Leishmania,
confirmadas por la utilizacin de diversos marcadores moleculares. Estos
mtodos confirmaron la divisin en dos subgneros establecida por Lainson
y Shaw, y la concordancia valid los criterios de identificacin extrnsecos e
intrnsecos. En la tabla 1, seccin 2.1.1, se muestra la posicin taxonmica
de las especies descritas en la actualidad en el ser humano. Se estn estudiando varias especies no clasificadas, algunas de las cuales causan enfermedad
en el ser humano.
2.4

Huspedes reservorios
Las leishmaniasis pueden agruparse en dos grandes categoras, dependiendo
de la fuente de la infeccin humana: zoonticas, cuyos huspedes reservorios son animales salvajes, comensales o animales domsticos, y antroponticas, cuyo husped reservorio es el ser humano. Aunque cada especie de
Leishmania suela incluirse en una u otra categora, hay algunas excepciones.
Por ejemplo, la leishmaniasis cutnea por L. tropica suele ser antropontica,
pero en algunos focos no procede del ser humano, sino de otros animales.
En el caso de varias especies causantes de leishmaniasis cutnea que son
tpicamente zoonticas, el ser humano puede constituir una fuente ocasional
de infeccin.

2.4.1

Definicin

El sistema ecolgico en el que una especie de Leishmania se mantiene indefinidamente suele constar de una especie de flebtomos vectores, o un
pequeo nmero de ellas, y de una especie de husped reservorio vertebrado.
En general solo hay un husped reservorio principal para una determinada especie de Leishmania en un foco en particular, pero en la misma zona
pueden verse infectados otros mamferos, que constituyen huspedes menores, o incidentales, y pueden participar en el mantenimiento del sistema,
sacando ocasionalmente al parsito de su foco enzotico y ponindolo en
contacto ms estrecho con el ser humano; no obstante, esas relaciones son
infrecuentes en la transmisin de Leishmania. Los huspedes incidentales
son mamferos que, aunque estn infectados, no tienen ninguna funcin en
el mantenimiento del sistema.

23

2.4.2

Aspectos generales de la capacidad como reservorio

Los animales domsticos y selvticos infectados por Leishmania pueden


presentar signos evidentes de infeccin o no presentarlos. A menudo hay
relativamente pocos amastigotes en la piel o las vsceras, y la respuesta del
husped es mnima o indetectable. No obstante, algunos mamferos, como
el perro, que es husped reservorio de la leishmaniasis visceral por L. infantum, pueden morir de la infeccin. En el perro, los parsitos son abundantes en las vsceras y la dermis, desde donde son captados fcilmente por
los vectores. La localizacin de Leishmania en las vsceras o la dermis del
husped reservorio no se corresponde necesariamente con su localizacin en
el ser humano. L. guyanensis, por ejemplo, infecta los rganos internos del
perezoso, al que causa escasa afectacin cutnea aparente, mientras que la
infeccin humana se caracteriza por lesiones cutneas.
2.4.3

Incriminacin de huspedes reservorios

La mera presencia de infeccin en una especie de mamferos, aunque sea en


numerosos individuos, no indica necesariamente que sea husped reservorio.
Para incriminar formalmente un husped reservorio es necesario demostrar
que la poblacin de parsitos depende de ese mamfero en particular para su
mantenimiento a largo plazo. Esto requiere amplios estudios ecolgicos. En
general no es posible una plena incriminacin objetiva, y toda conclusin
extrada depender de la acumulacin de pruebas basadas en los criterios
siguientes:

24

El husped reservorio es suficientemente abundante y longevo para proporcionarle a los flebtomos una fuente importante de alimento.

Es necesario un contacto intenso entre el husped y los flebtomos. Por


ejemplo, muchos de los principales huspedes reservorios del Viejo
Mundo son animales que viven en colonias que ofrecen a los vectores
un hbitat adecuado (por ejemplo, madrigueras). Un flebtomo que haya
picado a un husped reservorio infectivo tendr entonces buenas probabilidades de picar posteriormente a otro y de transmitir el parsito entre
la poblacin de huspedes reservorios.

La proporcin de individuos que se infectan a lo largo de su vida suele


ser considerable y puede superar el 20%, aunque la prevalencia puede
variar mucho segn la estacin.

El curso de la infeccin en el husped reservorio debe ser suficientemente prolongado, y la infeccin suficientemente no patgena para permitir
que los parsitos sobrevivan a una estacin sin transmisin.

Los parsitos deben estar presentes en la piel o la sangre en nmero


suficiente para que puedan pasar al flebtomo (vase la seccin 2.5.3).

Los parsitos presentes en los huspedes reservorios deben ser los mismos
que en el ser humano, por lo que es necesaria una identificacin formal de los
parsitos (vase la seccin 2.3). Aunque los mtodos moleculares pueden ser
tiles para examinar un gran nmero de animales, el aislamiento de los parsitos y su identificacin formal son esenciales para realizar una descripcin
cualitativa del sistema.
No se ha establecido plenamente el estatus de algunos huspedes, entre los
que destacan los zorros, chacales, tejones, ratas y gatos, en el mantenimiento de los focos de L. infantum. Hay pruebas cada vez ms numerosas de
que el gato domstico puede estar implicado en el mantenimiento de L. infantum y de que el perro puede ser importante en la leishmaniasis cutnea
en Sudamrica. Es importante que se examinen numerosos especmenes de
los supuestos huspedes reservorios, que se entienda su bionmica y que se
aslen e identifiquen formalmente los parsitos. La identificacin exacta de
los huspedes reservorios es esencial, y se debe buscar asesoramiento de
especialistas de un centro zoolgico adecuado.
2.4.4

El ser humano como husped reservorio

El ser humano est implicado directamente como principal husped reservorio en dos formas de la enfermedad: la leishmaniasis visceral por L. donovani y la leishmaniasis cutnea por L. tropica. Asimismo, ha desempeado un
papel de reservorio en algunos brotes causados por L. braziliensis, L. guyanensis y L. panamensis. Todava se desconoce el papel que desempean en el
ciclo de transmisin los individuos con infeccin asintomtica. Se sabe que
los pacientes coinfectados por el VIH son muy infecciosos para los flebtomos y pueden participar en la transmisin en algunas zonas. De las formas
de leishmaniasis causadas por L. donovani, la leishmaniasis visceral y la
PKDL son fuentes de infeccin para los flebtomos, y hay que buscar activamente estos casos y tratarlos. Lo mismo ocurre con las formas recurrentes
de leishmaniasis cutnea por L. tropica. Adems, es posible que, debido a
la naturaleza persistente de las lesiones, el ser humano pueda actuar como
fuente de infeccin humana por L. major y en algunas formas estrictamente
cutneas causadas por L. infantum. En un solo foco pueden coexistir varias
especies de Leishmania que causen formas clnicas que parezcan idnticas,
pero tengan ciclos epidemiolgicos diferentes. En la pennsula arbiga, por
ejemplo, L. donovani y L. infantum se encuentran en los mismos focos, la
primera solo en el ser humano, y la segunda en el hombre y en el perro. Esto
destaca la necesidad de una identificacin exacta de los parsitos (vase la
seccin 2.3.3).

25

2.4.5

Huspedes reservorios domsticos y peridomsticos

El perro es el principal husped reservorio de L. infantum. Asimismo, se


han encontrado perros infectados por otras especies de Leishmania, y es
probable que tengan un papel ms que incidental en estas infecciones. En el
amplio mbito geogrfico de L. infantum hay muchas situaciones diferentes,
dependiendo de si el perro es domstico, callejero o asilvestrado y del lugar
del animal en la sociedad. El descubrimiento en el Viejo Mundo y en el
Nuevo Mundo de focos de leishmaniasis canina sin que se hayan notificado
casos humanos muestra lo extendido que est el parsito. Esto se debe no
solo al movimiento de los animales, sino tambin a la gran versatilidad de
L. infantum, que puede ser transmitida por vectores de diferentes especies,
subgneros, e incluso gneros. Se ha demostrado que los perros asintomticos infectados naturalmente son muy infectivos para los flebtomos en
condiciones experimentales (xenodiagnstico). Por consiguiente, no se debe
subestimar la funcin que pueden desempear en el ciclo, puesto que ms del
50% de la totalidad de los perros infectados son portadores asintomticos.
Hay algunos casos de transmisin directa de perro a perro, sin intervencin
de los flebtomos, pero todava no se ha determinado su importancia.
En una serie de focos americanos de L. braziliensis se han encontrado perros, caballos, burros y mulos infectados. Tambin se han encontrado perros
infectados por L. panamensis y L. peruviana. No se debera pasar por alto el
posible papel de estos animales como fuente de infeccin. En varios estados
orientales de los EE.UU. ha habido casos de leishmaniasis canina por L.
infantum en perros raposeros de perrera, sin que hasta ahora se hayan producido casos de infeccin humana. En los EE.UU. hay un presunto vector
(Lutzomyia shannoni) que sostiene el crecimiento de L. infantum, segn se
ha demostrado experimentalmente, y se han encontrado promastigotes en especmenes capturados en medio salvaje. Sin embargo, en el brote que afect
a los perros raposeros no se demostr la transmisin mediada por vectores.
2.4.6

Huspedes reservorios salvajes del Viejo Mundo


Cnidos no domsticos

Tanto en el Viejo Mundo como en el Nuevo Mundo se han encontrado varios cnidos salvajes zorro (Vulpes spp.), chacal (Canis aureus), lobo (Canis lupus) y perro mapache (Nyctereutes procyonoides) infectados por
L. infantum. Se ha sugerido que estos animales podran tener un papel como
reservorios, pero no est plenamente establecido que sea as.
Roedores y otros

La estructura de los reservorios vara segn los focos y debe determinarse


cuidadosamente antes de implantar medidas de control. Rhombomys opimus,
26

el gran jerbo, es el principal husped reservorio de L. major en las regiones


ridas de Asia Central. Las colonias de esta especie se detectan fcilmente en grandes zonas utilizando imgenes de teleobservacin de alta resolucin combinadas con observaciones sobre el terreno. No todos los parsitos
de R. opimus son infectivos para el ser humano (por ejemplo, L. gerbilli),
de modo que es necesario identificar cuidadosamente los parsitos de cada
lugar antes de iniciar las operaciones de control.
Psammomys obesus, el principal husped reservorio de L. major en Asia
Occidental y frica Septentrional, se alimenta casi exclusivamente de hojas
y tallos de plantas de la familia Chenopodiaceae. En las zonas ridas, la mayora de las especies de quenopodiceas crecen en suelos salados y en valles
de ros secos. Ps. obesus est confinado en gran medida a estos biotopos,
pero tambin se puede encontrar en campos de cereales, taludes o suelos en
barbecho, donde se alimenta de quenopodiceas cultivadas (Atriplex spp.) o
que surgen como maleza (Anabasis articulata).
Hay otras especies de jerbos (Meriones spp., Tatera indica), y tambin Nesokia indica, con diferentes caractersticas ecolgicas y etolgicas que estn
implicadas en el mantenimiento de L. major, lo cual seala una vez ms
la importancia de la identificacin exacta y de un buen anlisis ecolgico
como requisito anterior a cualquier intervencin. En las zonas semiridas
del Magreb, Meriones shawi vive de cereales y vegetales. En los oasis subsaharianos, la misma especie se comporta de forma muy diferente, alimentndose de desperdicios de diferentes tipos, entre ellos las heces cuando est
en contacto estrecho (peridomstico) con el ser humano, lo cual explica que
se hayan producido epidemias graves en esas zonas. Mastomys spp. y Tatera
spp. son los presuntos huspedes reservorios de la leishmaniasis cutnea en
Senegal y Sudn.
Damanes

Hay dos especies de damanes (Procavia capensis y Heterohyrax brucei) que


son huspedes reservorios de L. aethiopica en frica Oriental. Una es el presunto husped reservorio de una especie innominada de Leishmania en Namibia, y de L. tropica en el norte de Israel y, posiblemente, en Arabia Saudita.
2.4.7

Huspedes reservorios salvajes del Nuevo Mundo


Cnidos no domsticos

El zorro cangrejero (Cerdocyon thous) est infectado frecuentemente por


L. infantum. Este animal acude con frecuencia a los pueblos, y puede adquirir
la infeccin a partir de los perros. Todava se est investigando su papel como
husped reservorio menor en el sistema ecolgico que mantiene L. infantum.

27

Perezosos

Varias especies de perezosos son huspedes reservorios importantes de diversas especies de Leishmania. Choloepus didactylus es un importante husped
reservorio de L. guyanensis en Brasil y en la Guayana francesa, y mantiene
la zoonosis en la capa superior de la masa forestal. Esa misma especie es
husped reservorio de L. shawi en la regin amaznica. C. hoffmani es el
principal husped reservorio de L. panamensis en Brasil, Colombia, Costa
Rica y Panam; Bradypus griseus es husped reservorio de L. panamensis
en Costa Rica y Panam; tambin se ha descrito la infeccin de B. infuscatus
por L. panamensis, pero su importancia en el ciclo zoontico no est clara.
En algunas zonas de Panam se ha verificado que el 19,3% de los ejemplares
de C. hoffmani estn infectados; el parsito estaba presente en la piel, sangre,
mdula sea, hgado y bazo.
Oso hormiguero (tamandu) menor

Tamandua tetradactyla, que tiene hbitos arborcolas, es el principal husped reservorio en el ciclo de transmisin de L. guyanensis en Brasil. Se ha
sugerido que este animal nmada podra ser responsable de la dispersin del
parsito.
Zarigeyas

Didelphis marsupialis es un husped reservorio secundario de L. guyanensis


y L. infantum. Se ha sugerido que podra ser un husped reservorio primario
en la selva primaria alterada (en el estado brasileo de Amazonas el 61,9%
de los especmenes estaban infectados), pero no sucede lo mismo en el ciclo
zoontico natural. Tambin es un husped secundario de L. amazonensis y
se ha encontrado infectado por Leishmania spp. en un lugar de Colombia
donde la leishmaniasis visceral es endmica. Del mismo modo, en Brasil se
han encontrado especmenes de D. albiventris infectados por L. peruviana y
por una leishmania identificada provisionalmente como L. infantum.
Procinidos

Se han encontrado ocasionalmente Potos flavus, Nasua nasua y Bassaricyon


gabbii infectados por L. panamensis.
Roedores

Proechimys guyanensis y Proechimys cuvieri son huspedes incidentales de


L. guyanensis y huspedes reservorios primarios de L. amazonensis. Varias
especies de roedores tales como Oryzomys, Nectomys y Dasyprocta pueden
actuar como huspedes secundarios de L. amazonensis, a veces con infecciones de la piel aparentemente normal. En Brasil se han encontrado ratas

28

espinosas (Proechimys spp.) infectadas por L. amazonensis en plantaciones de pinos. Muchas especies de roedores terrestres estn implicadas en el
ciclo de transmisin de L. mexicana. Ototylomys spp. es el husped primario
en Belice y en la pennsula de Yucatn (Mxico). Heteromys, Nyctomys y
Sigmodon spp. son huspedes secundarios.
En diversos estados brasileos, L. braziliensis se ha aislado en roedores
(Akodon, Bolomys, Nectomys, Rattus) y se ha identificado con mtodos
moleculares en varios mamferos terrestres pequeos, entre ellos algunos
marsupiales. Esto revela que hay mltiples mamferos pequeos que son
fuente de infeccin. Los datos sobre la incidencia de la infeccin que se
han obtenido mediante PCR indican que la principal fuente de la infeccin
depende del nicho ecolgico. No hay pruebas de que haya un ciclo enzotico arbreo de L. braziliensis, y todos los vectores comprobados se han
encontrado en el suelo en las zonas endmicas.
2.5
2.5.1

Vectores
Taxonoma

Aunque no hay acuerdo universal sobre la clasificacin de los flebtomos en


gneros y categoras superiores, la posicin de las especies del Viejo Mundo
est generalmente aceptada y plantea menos controversias que la de las especies del Nuevo Mundo. Durante muchos aos solo se reconocieron tres gneros en el Viejo Mundo: Phlebotomus, Sergentomyia y Chinius. Otras han
recibido nombre, o estn a punto de recibirlo, pero carecen de importancia
mdica conocida. Con respecto a los flebtomos neotropicales, la mayora de
los investigadores adoptan la clasificacin de Lewis, seguida de las revisiones de Young y Duncan, que reconoce tres gneros, 15 subgneros y 11 grupos de especies. Durante dcadas, este sistema ha sido criticado porque no
muestra las relaciones evolutivas entre las especies, en particular del importante gnero Lutzomyia.3 Se han propuesto varias revisiones, pero ninguna
ha tenido una aceptacin universal. Las dos ms recientes y exhaustivas son
las de Galati,4 que en su segunda revisin clasifica las 464 especies de flebtomos neotropicales en 22 gneros, 20 subgneros, 3 grupos de especies y
28 series. Aunque esta clasificacin representa un avance importante, todava
no est plenamente aceptada y se esperan nuevos cambios. Una dificultad es
que las hembras de una quinta parte de las especies de Amrica Latina estn
sin describir.
3

Young D.G. and Duncan M.A., 1994. Guide to the Identification and Geographic distribution of
Lutzomyia sand flies in Mexico, the West Indies, Central and South America (Diptera: Psychodidae).
Mem. American Entomol. Inst., 54: 1881
Galati E.A.B. Classificao de Phlebotominae. In: Rangel E.F. and Lainson R., Eds., Flebotomneos
do Brasil, FIOCRUZ, Rio de Janeiro (2003), pp. p.2351.

29

Aunque hay flebtomos de otros gneros que pican al ser humano, los nicos
vectores comprobados de enfermedad humana son las especies y subespecies de Phlebotomus en el Viejo Mundo, y de Lutzomyia (sensu Young) en
el Nuevo Mundo (vase la seccin 2.5.4). No hay pruebas experimentales
convincentes que respalden las sugerencias de que la leishmaniasis podra
ser transmitida por la picadura de otros invertebrados hematfagos distintos
de los flebtomos (pulgas y garrapatas, por ejemplo).
Las cuestiones sobre el estatus de algunas especies que son vectores demostrados se estn resolviendo con criterios de identificacin basados en
nuevos caracteres morfolgicos y tcnicas de biologa molecular (vase la
seccin 2.5.2). La especie mejor estudiada es Lu. longipalpis, de la que hay
poblaciones en Brasil que son reconocidas ahora como variantes estrechamente relacionadas entre s. Phlebotomus argentipes, el vector de la leishmaniasis visceral en el nordeste del subcontinente indio, est presente en
muchos pases asiticos en los que no hay leishmaniasis; a partir de las diferencias con respecto a la morfologa y a los hidrocarburos cuticulares entre
poblaciones geogrficamente definidas, se ha sugerido que esta especie se
compone de dos o ms poblaciones, posiblemente especies hermanas, con
diferente capacidad vectorial. Nuevos estudios sobre la morfologa de los
conductos de la espermateca indican que subespecies de P. major reconocidas con anterioridad y que son vectores de la leishmaniasis visceral zoontica del Viejo Mundo, son especies aloptricas (P. major, P. neglectus,
P. syriacus, P. wui y, posiblemente, P. krimensis).
2.5.2

Criterios de identificacin

Las caractersticas morfolgicas siguen siendo el mtodo prctico ms utilizado y ms barato para distinguir las especies de flebtomos. Muchos machos, aunque no todos, pueden identificarse nicamente por su morfologa,
pero suele ser ms difcil identificar a las hembras, algunas de las cuales
son vectores comprobados. Un avance ha consistido en el reconocimiento
de hembras del subgnero Larroussius, del Viejo Mundo, entre las que hay
vectores importantes, a partir de la morfologa de la porcin distal de los
conductos de la espermateca. Otro ha sido la identificacin de hembras por
la armadura del atrio genital. Aunque este mtodo no se puede utilizar en todos los grupos, algunas especies de Phlebotomus y Lutzomyia estrechamente
relacionadas entre s pueden distinguirse por esta caracterstica.
En el pasado la cromatografa de gases de los hidrocarburos cuticulares y
la electroforesis de las isoenzimas fueron tiles para identificar hembras de
especies relacionadas entre s que eran indistinguibles morfolgicamente.
Sin embargo, estas tcnicas han sido superadas por el anlisis del ADN,
que permite medir las diferencias genticas entre poblaciones de especies

30

estrechamente relacionadas y revela las relaciones evolutivas. No obstante,


estos nuevos mtodos no resuelven todos los problemas taxonmicos y sigue
siendo necesario el juicio humano para decidir si se justifica reconocer flebtomos morfolgicamente similares como especies diferentes.
2.5.3

Biologa

Cada especie de flebtomo tiene una biologa singular y compleja, que abarca
todos los aspectos de la reproduccin, alimentacin, dispersin y otras actividades que repercuten directamente en la epidemiologa de la leishmaniasis
y el control de los vectores.
Fases preimaginales

En la figura 2 se muestra esquemticamente el ciclo vital de los flebtomos.


Los huevos, larvas y pupas se desarrollan en microhbitats hmedos y ricos en materia orgnica, y no son acuticos. No se pueden definir periodos
precisos para el desarrollo de las diferentes fases, porque dependen de la
temperatura ambiente: las temperaturas bajas alargan los tiempos, y las altas
los acortan. En el laboratorio los huevos suelen eclosionar en 7 a 10 das. El
desarrollo de las larvas tarda como mnimo 3 semanas antes de la conversin
en pupas. Las moscas adultas salen de las pupas al cabo de 10 das, y al principio predominan los machos. Las especies palerticas pasan el invierno en
diapausa como larvas en cuarto instar, mientras que en hbitats ms calientes
y hmedos la diapausa se produce en la fase de huevo. Las fases preimaginales son muy difciles de encontrar en la naturaleza y se desconocen los
lugares de cra de la mayora de los vectores. En los neotrpicos, hay pruebas
de que el suelo del bosque abierto sirve en general como lugar de cra comn
de las especies que viven en los bosques. En Venezuela se han encontrado
larvas de Lu. youngi en plantaciones de caf, lo cual indica que los lugares de
cra de algunos vectores no se ven afectados negativamente por los cambios
en el hbitat forestal. P. argentipes se cra en los establos y los huevos son
puestos por encima de la lnea del agua durante las inundaciones estacionales en la India. En los desiertos, P. papatasi se cra en las madrigueras de los
jerbos.
Comportamiento de apareamiento

Algunos flebtomos neotropicales, o quizs todos, reconocen su pareja por


las feromonas y el canto del macho, producido por la vibracin de las
alas. No se han demostrado feromonas ni cantos similares en las especies
de Phlebotomus, pero los machos de una especie de este gnero (P. duboscqi) montan a la hembra sin copular, tras lo cual la hembra acepta el apareamiento. Los machos de algunas especies (Lu. longipalpis, Lu. migonei y
P. argentipes) esperan en el husped a que las hembras vengan a alimentarse

31

Figura 2.
Esquema del ciclo de vida de un flebtomo (no representado a escala)

para cortejarlas, comportamiento que se conoce como lekking. Los machos de otras especies (P. ariasi, por ejemplo) puede que nunca se vean en el
husped, pero se aparean despus de que la hembra haya ingurgitado sangre.
Dos especies neotropicales (Lu. mamedei y Lu. maruaga) son partengenas
y autgenas.

32

Alimentacin

Ocasionalmente se ven flebtomos macho con sangre en el estmago, pero


como su estructura bucal est poco desarrollada para perforar la piel, se supone que esa sangre ha sido sacada de llagas de la piel. Los flebtomos macho no
participan en la transmisin. Los flebtomos hembra de casi todas las especies
necesitan alimentarse de sangre para que los huevos se desarrollen. En algunas
hay autogenia (desarrollo de los huevos sin necesidad de sangre) en la primera
puesta, pero despus la sangre se vuelve imprescindible para nuevas puestas.
En las hembras de especies que no son autgenas es posible determinar si
se han alimentado de sangre con anterioridad examinando los ovarolos en
busca de reliquias foliculares (tcnica de Polovodova de gradacin de la edad
ovrica). Estas observaciones pueden proporcionar informacin sobre la edad
fisiolgica de la poblacin de flebtomos en diferentes pocas del ao e indicar cul es el mejor momento para buscar moscas infectadas naturalmente, es
decir, cuando la mayor proporcin de hembras han parido y, por consiguiente,
han ingerido sangre al menos una vez.
Las preferencias de los vectores por diferentes vertebrados varan en funcin
de la especie y de la disponibilidad de huspedes. Durante la alimentacin
se introducen en el husped saliva y proteofosfoglicanos, que se cree que
participan en el establecimiento de Leishmania en la piel de los vertebrados.
Sin embargo, un gran nmero de picaduras no infectadas genera ttulos crecientes de anticuerpos contra las protenas de la saliva, que pueden alterar el
curso de infecciones posteriores.
La ingesta de azcar es una fuente de energa para los flebtomos, y es importante para el desarrollo de los parsitos en su intestino. El descubrimiento
de que tanto los machos como las hembras de muchas especies de flebtomos (por ejemplo, P. ariasi, P. perniciosus, P. perfiliewi, Lu. longipalpis, Lu.
peruensis) se alimentan de las secreciones de los fidos resolvi la antigua
duda sobre el origen de la ingesta de azcar de los flebtomos. Hay al menos
otra especie (P. papatasi) que perfora las plantas para extraerles la savia; por
otra parte, aunque no se ha encontrado nctar de flores en moscas capturadas
en la naturaleza, Lu. longipalpis se alimenta de las flores en el laboratorio.
Se desconoce la importancia relativa que tienen diferentes azcares en los
ciclos vitales de Leishmania spp. en el vector.
Lugares de reposo

Durante el da los flebtomos reposan en nichos relativamente fros y hmedos, como dormitorios, stanos, cuevas, fisuras de las paredes, rocas o suelo,
vegetacin densa, agujeros y contrafuertes de los rboles, madrigueras de
roedores y otros mamferos, nidos de aves y termiteros. Dependiendo de los
hbitos de las diferentes especies, es en estos lugares donde ms fcil resulta

33

capturar los flebtomos. Las hembras de muchas especies son predominantemente exfagas (pican en el exterior de la casas) y exfilas (reposan fuera
de las casas durante la maduracin de los huevos), y no se pueden controlar
mediante la fumigacin con insecticidas de las paredes internas de las habitaciones. En cambio, las especies endfilas (que reposan dentro de las casas
durante la maduracin de los huevos) pueden ser atacadas de esta forma.
Oviposicin

Por los estudios de colonias de flebtomos mantenidas en el laboratorio se


sabe que el tiempo transcurrido entre una ingesta de sangre y la puesta de
los huevos vara segn la especie y la temperatura ambiental. Solo en una
especie (P. ariasi) se conoce ese tiempo en condiciones naturales: 6 das en
un estudio de marcaje, liberacin y recaptura de hembras ingurgitadas. El
nmero de huevos depositados depende de la cantidad de sangre ingerida,
pero puede llegar a 200. Las hembras de algunas especies son gonotrficamente concordantes (los ovarios se desarrollan mientras se digiere una nica
ingesta de sangre y la hembra no vuelve a alimentarse una segunda vez durante el ciclo de oviposicin; por ejemplo, P. perniciosus, P. ariasi o P. orientalis), mientras que las de otras especies son gonotrficamente discordantes
(no hay relacin entre la digestin de la ingesta de sangre y el desarrollo de
los huevos, y pueden ingerir sangre ms de una vez durante un mismo ciclo
de oviposicin; por ejemplo, Lu. longipalpis, P. argentipes, P. papatasi). En
las disecciones de hembras gonotrficamente discordantes capturadas en la
naturaleza suelen observarse dos ingestas de sangre en diferentes fases de
digestin, y el anlisis de las ingestas de sangre muestra una proporcin de
ingestas mixtas. Estas diferencias afectan presuntamente a la competencia
de los vectores en el sentido de que, a igualdad de todos los dems factores, los vectores gonotrficamente discordantes tienen contactos ms frecuentes con los huspedes vertebrados que las especies gonotrficamente
concordantes.
Esperanza de vida

En un estudio de marcaje, liberacin y recaptura de P. ariasi realizado en


Francia, las moscas fueron recapturadas hasta 29 das despus de su liberacin. Aunque no es posible calcular la esperanza de vida porque las moscas
tenan una edad desconocida cuando se capturaron, esta observacin indica
que 1,54 ciclos ovricos (~ 9 das), estimados por el examen de las reliquias
foliculares de los ovarios de ms de 10 000 hembras de la misma especie,
es una subestimacin. No hay informacin sobre la esperanza de vida de las
poblaciones salvajes de ningn otro flebtomo. Es improbable que los datos
obtenidos en el laboratorio reflejen el tiempo real en la naturaleza.

34

Velocidad de vuelo y dispersin

La velocidad de vuelo de los flebtomos es del orden de 1 m/s, es decir,


considerablemente inferior a la de los mosquitos. Los flebtomos son incapaces de volar cuando la velocidad del viento es superior a esta cifra, lo cual
limita su distancia de dispersin. Como la velocidad del viento aumenta con
la altura, las moscas tienden a volar cerca del suelo. La distancia de dispersin indica el tamao ptimo que debe tener una zona tampn alrededor de
un asentamiento o pueblo. Los datos de los estudios de marcaje, liberacin
y recaptura indican que las especies del bosque se dispersan en distancias
ms cortas que las especies peridomsticas. No obstante, esa distancia se
suele subestimar en esos estudios debido a las limitaciones del nmero de
flebtomos liberados y del tamao de los equipos dedicados a la recaptura.
Las especies peridomsticas de P. ariasi suelen moverse ms de 1 km en una
noche y pueden dispersarse por ms de 2 km; P. papatasi se ha recapturado
a 1,5 km del punto de liberacin. En cambio, parece que las especies de los
bosques neotropicales raramente se dispersan ms de 1 km.
Dinmica de poblacin

El muestreo de una poblacin de una especie de flebtomos debe planificarse


cuidadosamente y llevarse a cabo durante periodos prolongados con mtodos de captura uniformes. Las capturas son influenciadas por las condiciones
ambientales, como el viento, la temperatura, la lluvia, la humedad relativa, la
presin atmosfrica y la luz de la luna. Estos factores pueden alterar el rendimiento de las trampas situadas en hbitats protegidos con respecto al de las
trampas situadas en lugares abiertos. La abundancia relativa de las especies
no se puede determinar a partir de las proporciones capturadas porque las
diferentes especies pueden reaccionar de forma distinta a las trampas. Las
trampas pegajosas (papel tratado con aceite de ricino) de tamao estndar
con ambos lados del papel no cubiertos se consideran el mtodo de muestreo menos sesgado. En un estudio de P. argentipes realizado en India se
compararon cuidadosamente varios mtodos de muestreo: la captura a mano
demostr ser el ms fiable. Las especies endfilas pueden capturarse por la
maana temprano en sbanas de algodn colocadas en el suelo de una habitacin 30 min despus de la fumigacin con un insecticida de accin breve
(por ejemplo, un aerosol de piretro).
2.5.4

Incriminacin como vectores

Por varios motivos, la mayora de las especies de flebtomos no participan en


la transmisin de la leishmaniasis: puede que nunca piquen al ser humano,
que su distribucin sea distinta de la de un husped reservorio, que sus preferencias alimentarias no incluyan un husped reservorio, o que Leishmania
no se pueda desarrollar en ellas (vase el punto 5 que figura ms adelante)
35

De las aproximadamente 800 especies de flebtomos, solo 93 son vectores


confirmados o probables de Leishmania (vanse las tablas 4 y 5, y la seccin 4.1); sin embargo, constantemente se van aadiendo ms especies a esa
lista. En algunos focos no se conoce el vector, o vectores. Los progresos en
la identificacin de los vectores suelen ser lentos debido a la dificultad para
encontrar en la naturaleza moscas infectadas naturalmente y por la falta de
personal experimentado y capacitado adecuadamente. Se han hecho importantes avances en la deteccin de los parsitos in vivo gracias a nuevas tcnicas como la tincin secuencial de extensiones intestinales con anticuerpos
monoclonales marcados o la aplicacin de sondas de ADN a membranas
donde se han aplastado moscas enteras (squash blots) o a parsitos procedentes de intestinos disecados.
Los criterios aceptados generalmente para incriminar a los vectores de
Leishmania son los siguientes:

36

(1)

El vector debe ser antropfilo. La forma habitual de determinar qu


especies son antropfilas consiste en capturar los flebtomos por la
noche cuando vienen a picar a las personas. Otro mtodo consiste en
identificar ingestas recientes de sangre en moscas hembra capturadas mientras reposan en las casas. Se ha desarrollado una prueba de
ELISA con tiras reactivas para ser utilizada sobre el terreno, y se est
diseando un kit de campo.

(2)

El vector debe picar a huspedes reservorios. La mayora de las leishmaniasis son zoonosis, y la confirmacin de que un presunto vector se
alimenta de un husped reservorio es una buena prueba de su actuacin como vector. En cambio, el hecho de que las hembras raramente
o nunca sean atradas por un husped reservorio constituye una prueba
en contra. La mejor forma de determinar las preferencias alimentarias
de los flebtomos es comparar las capturas en trampas cebadas con
diferentes animales. La trampa de Disney es til para animales pequeos, mientras que para animales mayores se utilizan trampas tienda. La
identificacin de las ingestas de sangre muestra la variedad de animales disponibles de los que se alimenta la especie en la naturaleza, pero
no indica sus preferencias.

(3)

El vector debe ser infectado en la naturaleza por la misma Leishmania que afecta al hombre. Para establecer esto es necesario identificar
los parsitos de los flebtomos y compararlos con los aislados en los
pacientes. El mtodo habitual consiste en disecar las moscas hembra
e identificar los parsitos presentes en el intestino posterior (vase la
seccin 2.3). A continuacin se comparan las isoenzimas o el ADN de
los parsitos cultivados con los de los aislados en los seres humanos.
Sin embargo, resulta difcil o imposible hacer crecer los aislados pri-

marios de algunas especies de Leishmania, y la contaminacin de los


cultivos de los flebtomos por bacterias u hongos hace que se pierdan
los aislados. Una alternativa al cultivo directo del material procedente
de las moscas consiste en inocular los promastigotes de un intestino
infectado en hmsteres o ratones endogmicos vulnerables. La prctica
de triturar un lote de moscas no es recomendable porque raramente se
puede estar seguro de que el lote solo contenga una especie. Cuando se conoce la Leishmania en cuestin, los promastigotes se pueden
identificar directamente a partir de los flebtomos con sondas y amplificacin del ADN o con anticuerpos monoclonales. Ambas pruebas se
pueden realizar sin necesidad de aislar antes el parsito en un cultivo.
Como los parsitos pueden estar presentes en una ingesta de sangre
de un flebtomo que no sea vector, los resultados positivos obtenidos
en moscas alimentadas pueden ser engaosos. Los resultados ms significativos son los obtenidos en hembras cuyo estmago no contenga
sangre no digerida.
(4)

El vector debe permitir el crecimiento pujante del parsito que transmite. Cuando los flebtomos estn infectados por la leishmania que
transmiten en la naturaleza, el parsito persiste incluso despus de que
la sangre haya sido digerida y eliminada en las heces. Las observaciones sobre la intensidad de la infeccin en flebtomos infectados
naturalmente pueden complementarse con el examen de flebtomos
infectados experimentalmente hacindolos alimentarse de un animal
infectado (por ejemplo, un perro, hmster, jerbo o perezoso). Tras haberlas alimentado, las moscas son mantenidas con azcar y examinadas 7 a 10 das ms tarde. Lo ideal es utilizar colonias de flebtomos
mantenidas en el laboratorio, pero si no es posible, las observaciones
pueden hacerse con moscas capturadas en la naturaleza. No obstante,
algunas especies de Lutzomyia tienen una amplia gama vectorial y los
experimentos han demostrado que permiten el crecimiento de especies
del Viejo Mundo, as como de parsitos del grupo de L. mexicana, de
los que no son vectores naturales.

(5)

El vector debe ser capaz de transmitir el parsito por la picadura. Tcnicamente resulta difcil establecer colonias de algunas especies de
flebtomos en el laboratorio y lograr que las hembras piquen dos veces, consiguiendo as la transmisin. As pues, la verificacin de este
criterio puede no ser practicable, aunque sigue siendo muy deseable.

Consideraciones prcticas

Las principales limitaciones de la investigacin sobre la incriminacin de


vectores es la falta de conocimientos especializados, apoyo econmico e ins-

37

talaciones. Por consiguiente, raramente es posible emprender investigaciones amplias que aporten pruebas incontestables. En la prctica, las primeras
medidas consisten en inventariar las especies y averiguar cules pican al ser
humano. Los resultados de estas medidas preliminares y los conocimientos
sobre los vectores en otros focos suelen dirigir las sospechas hacia una o
dos especies. Las muestras de vectores sospechosos deben recogerse y disecarse cuando las hembras paridas constituyan una gran proporcin de la
poblacin, y no cuando la poblacin est en su cnit y se componga en gran
parte de hembras nulparas que nunca han ingerido sangre. A continuacin
hay que comparar los parsitos con los aislados en los pacientes con el fin de
incriminar al vector, o vectores (vase la seccin 2.3).
2.5.5

Competencia como vectores

Muchas especies de flebtomos son incapaces de sustentar el crecimiento de


Leishmania. Los vectores pueden clasificarse como especficos (los que sustentan el crecimiento de una nica especie de Leishmania) o permisivos (los
que sustentan el crecimiento de ms de una especie). Los principales factores
que influyen en la capacidad de una determinada especie de flebtomos para
actuar como vector son: 1) la resistencia del parsito a la accin de las enzimas digestivas producidas en el intestino medio de la mosca; 2) la presencia
en la superficie interna del intestino del vector de sitios de unin a lipofosfoglicanos apropiados que se correspondan con los lipofosfoglicanos de la
superficie de los promastigotes y les permitan unirse a la superficie interna
del intestino del flebtomo, y 3) que se complete el ciclo de desarrollo del
parsito hasta la fase de promastigote metacclico, que es la nica que puede
sobrevivir en los huspedes vertebrados. Los flebtomos infectados tienen
dificultad para ingerir sangre y a menudo lo intentan varias veces e ingieren
cantidades de sangre inferiores a lo normal. Se cree que esto se debe al dao
que causa el parsito a la vlvula estomodeal situada en el extremo anterior
del intestino medio, desde donde se supone que los promastigotes metacclicos son regurgitados hacia la piel del vertebrado. Sin embargo, es posible que
no sea este el nico mecanismo de transmisin. Frecuentemente se observan
promastigotes metacclicos en la probscide de las hembras infectadas, y es
razonable suponer que sean depositados en la piel del vertebrado durante la
ingestin de la sangre. Otra posibilidad es el depsito de metacclicos observados en las glndulas salivales de especies neotropicales de flebtomos
capturados en la naturaleza (L. naiffi en Lu. umbratilis y Lu. squamiventris) y
en P. duboscqi infectado experimentalmente con L. tropica. El tiempo transcurrido desde una ingestin de sangre infectante hasta que la hembra puede
transmitir la leishmaniasis por picadura es probablemente de 1 a 3 semanas,
aunque no se conoce el periodo exacto para ninguna especie de Leishmania,
que sin duda vara segn los ciclos gonotrficos de diferentes especies de

38

vectores, la temperatura ambiente y, quizs, los azcares ingeridos por las


hembras.
2.6

Aspectos epidemiolgicos
La epidemiologa de la leishmaniasis depende de las caractersticas de la especie del parsito, de las caractersticas ecolgicas de los lugares de transmisin, de la exposicin actual y pasada de la poblacin humana al parsito, y
del comportamiento humano, que es muy variable. La carga de leishmaniasis
se comenta en la seccin 4.2.
La leishmaniasis puede transmitirse por jeringuillas compartidas entre consumidores de drogas intravenosas, por transfusiones de sangre y de forma
congnita, de la madre al hijo, pero estos modos de transmisin son ms raros
que la transmisin por vectores. Esta seccin se centra en la epidemiologa
de la leishmaniasis en lugares con transmisin vectorial.
El grupo de edad ms afectado depende de la especie del parsito y de los antecedentes de exposicin de la poblacin. Por ejemplo, en focos endmicos
donde el parsito causante es L. infantum, la mediana de edad de los pacientes con leishmaniasis visceral tiende a ser menor (generalmente < 5 aos)
que en los focos endmicos de L. donovani (13 a 23 aos en diversos lugares
de Asia y frica). En general, en poblaciones en las que se han mantenido
niveles de transmisin considerables durante aos, una gran proporcin de la
poblacin adulta habr adquirido inmunidad contra el parsito, como indica
la elevada prevalencia de pruebas cutneas de leishmanina positivas, que
a menudo aumenta con la edad (vanse las encuestas epidemiolgicas con
la prueba cutnea de la leishmanina en la seccin 2.6.10). No obstante, los
adultos inmunodeprimidos o sin contacto previo con el parsito que entren
en una zona endmica corren el riesgo de contraer la enfermedad, aunque el
parsito circulante sea L. infantum.
La coinfeccin por Leishmania y VIH se observ por vez primera a mediados
de los aos ochenta en pacientes con leishmaniasis visceral de Europa meridional, y desde entonces ha aparecido en un tercio de los pases endmicos.
La leishmaniasis visceral en pacientes coinfectados es incurable, y aquellos
con recuentos de clulas CD4+ < 200 por l suelen sufrir recidivas cada vez
ms frecuentes, hasta que dejan de responder a todos los medicamentos utilizados. Esos pacientes se caracterizan por presentar una carga parasitaria muy
elevada, contribuyendo as a aumentar la extensin de la infeccin, que puede
incluir la extensin de cepas farmacorresistentes. Adems se ha demostrado
que estos pacientes son muy infectivos para los flebtomos, y su presencia en
nmero considerable puede aumentar el reservorio efectivo de la infeccin.

39

Aunque los centros sanitarios de muchas regiones notifican ms casos en


hombres que en mujeres, la razn entre los sexos solo se puede determinar
con exactitud en estudios basados en la comunidad, pues los datos de los
centros reflejan las disparidades en el acceso a la atencin sanitaria (vase
la seccin 3.7).
Las condiciones en las que se infecta el ser humano varan considerablemente con el tiempo y el lugar. En muchos focos de enfermedad la leishmaniasis
es una zoonosis, y la intrusin del ser humano en los ciclos selvticos
tiene como resultado un aumento del riesgo de infeccin. En otros casos la
transmisin es antropontica, como ocurre con la leishmaniasis visceral en el
subcontinente indio y durante la propagacin epidmica en frica Oriental.
En algunas partes del Viejo Mundo y del Nuevo Mundo la transmisin puede
ser domstica o peridomstica. Los cambios medioambientales tienen una
gran influencia en la epidemiologa de la leishmaniasis, y se ha sugerido que
la distribucin y la carga de la enfermedad se vern afectadas por el cambio
climtico ocasionado por el calentamiento global. Los sistemas de informacin geogrfica son valiosos para la investigacin bsica y operacional sobre
la epidemiologa de la leishmaniasis, y debera extenderse su uso.
2.6.1

Focos principales y comportamiento humano


Viejo Mundo

En la cuenca mediterrnea, la leishmaniasis visceral es una zoonosis causada por L. infantum que ocurre en zonas rurales, en pueblos de regiones
montaosas y tambin en algunas zonas periurbanas. Las casas y su entorno
forman los microfocos donde se produce el contacto entre el hombre y la
mosca, y la consiguiente transmisin. Muchas personas de esta regin tienen
perros (el reservorio demostrado de L. infantum) y otros animales que atraen
los flebtomos a sus casas, favoreciendo as la transmisin al ser humano.
Tambin se encuentran focos de transmisin zoontica de L. infantum en
Afganistn, Pakistn, la Repblica Islmica del Irn y Asia Central.
En los focos antroponticos de Bangladesh, India y Nepal, las condiciones
que favorecen la transmisin de la leishmaniasis visceral son generalmente
las zonas rurales a menos de 600 m de altitud, las fuertes precipitaciones
anuales, una humedad media superior al 70%, una temperatura mxima de
38 C y mnima de 15 C, con variaciones diurnas de menos de 7 C, la
vegetacin abundante, el agua fretica y el suelo aluvial. La enfermedad se
produce en pueblos agrcolas donde las casas suelen estar construidas con
paredes de barro y suelos de tierra, y donde el ganado, vacuno o de otro
tipo, se aloja cerca de las viviendas humanas. El anlisis espacial muestra
una aglomeracin significativa de los casos de leishmaniasis visceral, tanto
en los hogares como a mayor escala. El vector demostrado, P. argentipes,
40

presenta mayor densidad en los cobertizos del ganado que en las viviendas
humanas, pero se alimenta de forma oportunista de la sangre tanto bovina como humana. El comportamiento humano, como el hecho de dormir al
aire libre o en el suelo, puede incrementar el riesgo, mientras que el uso de
mosquiteros de cama tiende a asociarse a una reduccin del riesgo.
En frica Oriental la leishmaniasis visceral se produce en dos entornos ecolgicos distintos: las regiones de sabana seca de AcaciaBalanites en el norte, donde el principal vector es P. orientalis, y las zonas de sabana y bosque
del sur, donde se encuentran P. martini y P. celiae en relacin con los termiteros de Macrotermes. La transmisin espordica selvtica zoontica de
la leishmaniasis visceral es bien conocida, pero tambin se han demostrado
ciclos peridomsticos y domsticos sostenidos en los pueblos. Se cree que
los grandes brotes, como los que se produjeron en Sudn del Sur durante la
guerra civil en los aos ochenta y noventa, se deben a la transmisin antropontica en condiciones de desplazamiento masivo de la poblacin, de destruccin de la infraestructura de atencin sanitaria y de aumento de la incidencia
de otras enfermedades. Los movimientos estacionales de trabajadores tambin pueden extender la enfermedad cuando los migrantes vuelven a zonas
no endmicas, como parece haber ocurrido en las tierras altas de Etiopa en
la primera dcada de este siglo. Entre los factores de riesgo especficos se
encuentran la presencia de ganado bovino, la edad de la persona y su trasfondo gentico. Algunos factores conductuales, como el hecho de dormir al aire
libre bajo las acacias o de vivir en casas construidas con materiales a base de
hierba, parecen aumentar el riesgo de contraer la enfermedad. En zonas donde P. martini y P. celiae son los vectores predominantes, la proximidad de las
viviendas humanas a los montculos de termitas aumenta el riesgo. Aunque
en varios focos se han demostrado infecciones caninas por L. donovani, su
importancia en el ciclo de transmisin es incierta.
En el Viejo Mundo, L. major y L. aethiopica causan leishmaniasis cutnea
zoontica. El riesgo puede aumentar con el inicio de proyectos agrcolas y la
ampliacin de los sistemas de irrigacin. Estos cambios ecolgicos antropgenos se acompaan de la intrusin de gran nmero de inmigrantes no inmunes en un ciclo selvtico de leishmaniasis ya existente. La transmisin al ser
humano se ve favorecida por el hecho de dormir al aire libre sin mosquiteros
de cama durante la estacin caliente, que es el periodo de transmisin. El
riesgo de infeccin tambin aumenta con actividades como el turismo y las
peregrinaciones a zonas endmicas. En los focos de leishmaniasis cutnea
por L. aethiopica en las tierras altas de Etiopa y otros lugares de frica
Oriental se produce un aumento del contacto entre las personas y las moscas
en pueblos construidos en colinas rocosas o en las orillas de ros, que son
el hbitat natural de los damanes (huspedes reservorios) y de P. pedifer.

41

Tambin se han descrito casos en los centros urbanos, como Addis Abeba, y
cerca de ellos.
En cambio, aunque se han documentado infecciones en perros y otros animales, la leishmaniasis cutnea por L. tropica se produce en un ciclo predominantemente antropontico. La leishmaniasis cutnea antropontica es una
enfermedad urbana y periurbana, y presenta modelos de agregacin espacial
similares a los observados con la leishmaniasis visceral antropontica en
Asia Meridional. La enfermedad se caracteriza por grandes brotes en ciudades muy pobladas, especialmente en un contexto de guerra y de migracin a
gran escala, como sucedi en Kabul en los aos noventa y a principios de la
primera dcada de este siglo.
Recientemente se ha registrado un aumento del nmero de casos de leishmaniasis cutnea en frica Occidental. En Uagadug (Burkina Faso) se produjo
un brote urbano en el que tambin se describieron coinfecciones por VIH.
Nuevo Mundo

En el Nuevo Mundo la leishmaniasis visceral se debe a la transmisin zoontica de L. infantum, y su epidemiologa se parece a la de esa enfermedad en la
cuenca mediterrnea. Se cree que la costumbre de tener perros y otros animales
domsticos dentro de casa fomenta la infeccin humana, puesto que los perros
son los huspedes reservorios de L. infantum, y adems atraen los flebtomos,
en especial Lu. longipalpis. Los gallineros cercanos a las casas pueden ser otro
factor de riesgo significativo, pues son un importante lugar de alimentacin y
reposo de Lu. longipalpis, incrementando as el contacto de los flebtomos con
el perro y el hombre. Adems, los pollos atraen a animales carnvoros salvajes
que se cree que son los reservorios selvticos de la leishmaniasis visceral.
La epidemiologa de la leishmaniasis cutnea en las Amricas es compleja y
presenta variaciones intraespecficas e interespecficas de los ciclos de transmisin, los huspedes reservorios, los flebtomos vectores, las manifestaciones clnicas y la respuesta al tratamiento; adems hay mltiples especies
de Leishmania circulantes en una misma zona geogrfica. Todos los ciclos
de leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo son predominantemente zoonticos, pero los huspedes reservorios presentan variaciones de especie y
localizacin, y en muchos casos no se conocen plenamente.
Ha habido una expansin del mbito geogrfico y de los factores de riesgo de
transmisin de la leishmaniasis cutnea. En el pasado, la leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo era una enfermedad predominantemente ocupacional,
relacionada con actividades como la recoleccin del caucho, operaciones
militares, construccin de carreteras y nuevas empresas agrcolas en bosques
y otras zonas enzoticas. Un ejemplo clsico es la lcera del chiclero en el

42

sur de Mxico, que se ha descrito en recolectores de chicle. En los bosques


hay zonas calientes, es decir, microfocos bien delimitados donde la transmisin es elevada debido a condiciones medioambientales favorables (por
ejemplo, el clima o una gran densidad de reservorios y flebtomos), mientras
que en otras zonas el riesgo puede ser muy bajo o nulo. La exposicin ocupacional sigue siendo importante, pero la extensa deforestacin ha producido
un aumento rpido de los casos y una transmisin peridomstica, periurbana
e incluso urbana. Por ejemplo, entre 1980 y 2001 la incidencia de la leishmaniasis cutnea en Brasil se multiplic por 10, y la enfermedad se extendi
a todos los estados. La migracin de la poblacin tambin ha ocasionado
brotes en inmigrantes recin llegados a zonas donde la leishmaniasis cutnea
es endmica, como las tierras bajas de Bolivia.
2.6.2

Factores socioeconmicos

La pobreza incrementa de muchas formas el riesgo de leishmaniasis. Las


deficiencias de las viviendas y de las condiciones sanitarias peridomsticas
(inexistencia de gestin de los desechos o alcantarillado abierto) pueden aumentar los lugares de cra y reposo de los flebtomos, as como su acceso
al ser humano. El hacinamiento de muchas personas en un mismo espacio
puede atraer a los flebtomos peridomsticos antropfilos, proporcionndoles una gran biomasa para sus ingestiones de sangre. Algunos ciclos de transmisin, como el de la leishmaniasis visceral zoontica en Brasil, estn en la
actualidad concentrados en barrios marginales de zonas periurbanas, donde
el ciclo selvtico puede acercarse a las viviendas humanas. La migracin
motivada por factores econmicos puede llevar a la entrada de personas no
inmunes en zonas de transmisin. Las deficiencias nutricionales condicionadas por una mala dieta aumentan la probabilidad de que la leishmaniasis
visceral progrese hacia formas clnicamente manifiestas.
2.6.3

Malnutricin

Las carencias nutricionales de protenas y caloras, hierro, vitamina A y cinc


aumentan el riesgo de que la infeccin progrese hacia la leishmaniasis visceral clnicamente manifiesta. Experimentos recientes en ratones con carencia
de protenas y caloras, cinc y hierro indican que este efecto es mediado
principalmente por un fracaso funcional de la barrera ganglionar linftica
y un aumento de la visceralizacin temprana del parsito. La malnutricin
proteinico-calrica tambin se ha asociado a un aumento del riesgo de leishmaniasis mucocutnea.
2.6.4

Movimientos de poblacin

Las epidemias de leishmaniasis visceral y cutnea en el Viejo Mundo y el


Nuevo Mundo se asocian a menudo a la migracin y a la introduccin de
43

personas no inmunes en zonas donde hay ciclos de transmisin endmicos


o enzoticos. La prediccin de estos brotes depende de la disponibilidad de
informacin ecolgica y de una evaluacin de las zonas de desarrollo antes
de la ejecucin de proyectos o de los movimientos de poblacin.
La falta de terrenos agrcolas en las tierras altas de los pases andinos ha producido migraciones masivas de poblaciones no inmunes hacia explotaciones
agrcolas en las selvas de la cuenca amaznica o cercanas a ella, donde la
leishmaniasis cutnea es endmica. En algunas zonas bolivianas de nuevo
asentamiento el 25% de la poblacin ha presentado lesiones activas o curadas de leishmaniasis cutnea en un periodo de 3 aos. Asimismo, los jvenes
que han trabajado en proyectos de desarrollo agrcola en Argelia y Arabia
Saudita y en la construccin de carreteras y vas frreas en el Sahara han
contrado infecciones por L. major.
Las actividades militares y los conflictos tambin pueden incrementar la incidencia de la enfermedad. En Colombia, las operaciones militares en la
selva han ocasionado entre 2005 y 2010 ms de 45 000 casos de leishmaniasis cutnea en soldados. En soldados del Reino Unido y de los EE.UU.
destinados en Iraq y Afganistn se han producido miles de casos. Los civiles
tambin se ven afectados: la guerra civil en el Sudn del Sur ha obligado a
la poblacin a desplazarse hacia focos zoonticos de leishmaniasis visceral
en el Alto Nilo occidental, lo cual ha desembocado en la trgica epidemia de
kala-azar que se ha cobrado 100 000 vidas.
La sequa y las dificultades econmicas tambin pueden forzar a las personas a desplazarse hacia regiones endmicas; por ejemplo, hubo numerosos
casos de leishmaniasis visceral entre quienes migraron de Darfur al estado
sudans de Gedaref. Aproximadamente un 40% de los casos que se registran
en India y Nepal ocurren en los distritos fronterizos de ambos pases. Los
movimientos transfronterizos contribuyen a la propagacin de la enfermedad
y representan un obstculo para el programa subcontinental de eliminacin
de la leishmaniasis visceral. La migracin de numerosos refugiados afganos
hacia el sur de Pakistn introdujo la leishmaniasis cutnea en zonas donde
antes era desconocida.
2.6.5

Cambios medioambientales

La leishmaniasis se caracteriza en la mayora de las regiones endmicas por


una distribucin irregular con focos de transmisin discretos. Esta distribucin focal de los lugares de transmisin se debe a condiciones microecolgicas que afectan al vector, al parsito y al husped reservorio. La tasa
de transmisin disminuye rpidamente a medida que aumenta la distancia
al foco de transmisin, debido al mbito limitado de dispersin de los flebtomos. Dependiendo de la ecoepidemiologa de cada foco en particular,

44

los cambios de esas condiciones, sean naturales o inducidos por el hombre,


pueden aumentar o reducir la incidencia de la enfermedad.
Entre los cambios ambientales que pueden modificar la incidencia de la leishmaniasis se encuentran la urbanizacin, la domesticacin del ciclo de transmisin y la intrusin de explotaciones agrcolas y asentamientos en zonas
boscosas. La tasa de infeccin de las leishmaniasis visceral y cutnea zoonticas suele ser ms elevada entre quienes viven en los mrgenes de los focos
naturales (por ejemplo, los bosques y desiertos), cerca del ciclo selvtico. Los
pases latinoamericanos, en particular Brasil, han sufrido grandes epidemias de
leishmaniasis visceral zoontica en la periferia de muchas ciudades grandes y
medianas en crecimiento rpido.
En el Viejo Mundo se han descrito aumentos de la incidencia de la leishmaniasis cutnea cuando los suburbios se extienden a zonas antes no habitadas
con gran densidad de roedores que son huspedes reservorios. En algunos
focos de leishmaniasis visceral o cutnea antroponticas, la migracin de
las zonas rurales a las urbanas y la mala calidad de las viviendas suburbanas
pueden aumentar la incidencia de la enfermedad.
En algunas situaciones epidemiolgicas la deforestacin y la destruccin de
hbitats naturales pueden reducir la transmisin de la leishmaniasis; sin embargo, en algunos casos la deforestacin parece haber aumentado la infeccin
humana en vez de reducirla. En el Asia Central ex sovitica, la destruccin
de las madrigueras y la vegetacin donde habita R. opimus tuvo un papel
principal en el control de la leishmaniasis cutnea zoontica. Asimismo, en
los estados sudaneses de Gedaref y Nilo Azul la introduccin de la agricultura mecanizada y la eliminacin de los bosques de Acacia seyal y Balanites
aegyptiaca ocasionaron una reduccin considerable de los casos de leishmaniasis visceral en los aos setenta y principios de los ochenta. Se cree que la
reaparicin de los bosques de Acacia seyal en la provincia de Alto Nilo del
Sudn del Sur fue el principal factor en la epidemia de leishmaniasis visceral
de finales de los aos ochenta. Ms recientemente ha habido grandes brotes
de leishmaniasis visceral entre los migrantes de Darfur que se asentaron cerca de las zonas boscosas que bordean los ros Rahad y Atbara en el estado de
Gedaref. En Colombia y Panam, las zonas deforestadas con fines ganaderos
crearon una zona tampn entre el ciclo selvtico y las viviendas humanas,
y redujeron la tasa de transmisin de la leishmaniasis cutnea por L. panamensis. Sin embargo, en otras partes de Sudamrica la deforestacin parece
haber generado un aumento de la incidencia de la leishmaniasis cutnea por
un cambio hacia el ciclo de transmisin peridomstica.

45

2.6.6

Cambio climtico

La leishmaniasis es una enfermedad sensible al clima y ocupa un espacio


climtico caracterstico que se ve muy afectado por las lluvias, la temperatura atmosfrica y la humedad. Se espera que el calentamiento global y la
degradacin de la tierra afecten la epidemiologa de la leishmaniasis mediante varios mecanismos. Primero, los cambios de temperatura, precipitaciones
y humedad pueden tener grandes efectos en la ecologa de los vectores y los
huspedes reservorios, alterando su distribucin e influyendo en su supervivencia y en el tamao de sus poblaciones. Segundo, pequeos cambios de
temperatura pueden tener profundos efectos en el ciclo de desarrollo de los
promastigotes de Leishmania en los flebtomos, posibilitando la transmisin
del parsito en zonas en las que la enfermedad no era endmica. Tercero,
la sequa, el hambre y las inundaciones ocasionadas por los cambios de las
condiciones climticas producen migraciones y desplazamientos masivos de
la poblacin hacia zonas con transmisin de la leishmaniasis, y la nutricin
deficiente puede comprometer su inmunidad.
Aunque las relaciones estrechas entre las condiciones climticas, la estacionalidad de los flebtomos y la leishmaniasis estn bien documentadas, ha
habido pocos estudios que hayan intentado relacionar las fluctuaciones interanuales de la incidencia de la enfermedad con los ciclos climticos. Aparte
de estudios predictivos de la posible expansin de las zonas donde la leishmaniasis es endmica hacia Europa Central, ningn estudio ha abordado los
efectos a largo plazo del cambio climtico en esta enfermedad. Las olas epidmicas de leishmaniasis visceral en el nordeste del Brasil se han asociado a
la migracin humana hacia zonas urbanas tras sequas prolongadas. Ms recientemente se ha demostrado que las fluctuaciones interanuales de la leishmaniasis en Baha (Brasil), Costa Rica y Colombia se asocian a los ndices
de oscilacin meridional El Nio. Adems, un estudio realizado en Sudn
y Tnez ha revelado que la incidencia anual de la leishmaniasis visceral a
lo largo de un determinado periodo se correlaciona con las precipitaciones
anuales en aos anteriores.
Se prev que el cambio climtico a largo plazo ample la extensin de la
leishmaniasis y de los flebtomos vectores a regiones que en la actualidad
estn libres de ambos. En Italia, la extensin reciente de la leishmaniasis
hacia el norte se ha asociado a una expansin de sus vectores hacia latitudes
ms septentrionales en los ltimos 30 aos. Un anlisis climatolgico revel
que un aumento de temperatura de 1 C en julio podra crear condiciones
adecuadas para la aparicin de P. neglectus spp. en ciertas partes de Austria
donde no se encuentra en la actualidad. La observacin de algunas especies
de Phlebotomus en Alemania y Blgica podra deberse al cambio climtico y
al calentamiento global, aunque tambin es posible que estas especies hayan

46

migrado desde las zonas mediterrneas de Europa durante el ptimo Climtico del Holoceno.
Son necesarios ms estudios de los efectos de los factores climticos en la
epidemiologa de la leishmaniasis, y ms estudios para identificar tendencias claramente relacionadas con el clima en las fluctuaciones interanuales de
las poblaciones de vectores y huspedes reservorios y de la incidencia de la
leishmaniasis. Esos estudios deberan incluir investigaciones experimentales
y de campo sobre la influencia de las variables climticas en la biologa de
los flebtomos y de Leishmania y en las variaciones espaciales y temporales
de la leishmaniasis. Los resultados de esos estudios podran ayudar a prever
brotes futuros, a racionalizar los recursos sanitarios y a lograr una preparacin efectiva. Sin embargo, antes de que resulten tiles para la planificacin
sanitaria habra que determinar la validez de los modelos climticos de la
leishmaniasis con datos robustos que no hayan sido utilizados para ajustar
esos modelos.
2.6.7

Fluctuaciones peridicas de la incidencia de la enfermedad

Entre las principales caractersticas de la epidemiologa de la leishmaniasis en muchos entornos se encuentran las pronunciadas fluctuaciones
estacionales e interanuales de su incidencia, condicionadas por factores climticos, por la dinmica de las poblaciones del vector y del husped reservorio, y por los comportamientos y los movimientos humanos. La principal
fuente de fluctuacin de la transmisin de la leishmaniasis es el ciclo anual
de los flebtomos. Aunque los flebtomos estn presentes durante todo el
ao en los climas tropicales, cada especie tiende a presentar su propio ciclo
anual. La tasa mxima de infeccin por Leishmania en los vectores suele
registrarse cuando hay un nmero mximo de moscas paridas. La tasa de
transmisin mxima es el producto de la abundancia de vectores y su tasa de
infeccin; otro factor es el grado de contacto entre las personas y las moscas,
que tambin puede presentar variaciones estacionales, por ejemplo, si los
comportamientos relacionados con el sueo son estacionales.
Estos ciclos anuales son importantes para predecir las estaciones de transmisin y para disear y distribuir en el tiempo las tcticas de control. Adems,
como los periodos de incubacin son muy variables (de menos de 1 mes a
ms de 2 aos), la incidencia en el ser humano puede no estar claramente relacionada con la tasa de transmisin estacional. Tambin se han descrito fluctuaciones a lo largo de periodos ms prolongados. Entre las hiptesis para
explicar estos ciclos se encuentran la acumulacin de individuos vulnerables
en la poblacin, que reduce la inmunidad colectiva; la presencia de individuos infecciosos (la PKDL desempea un papel particularmente importante
como amortiguador de la periodicidad en los modelos tericos); la cantidad

47

de precipitaciones, y las sequas. El concepto de periodicidad cclica en la


endemicidad de la leishmaniasis requiere investigaciones ms profundas y
una validacin emprica antes de que se pueda aplicar para predecir brotes.
2.6.8

Investigacin epidemiolgica y modelos matemticos

En los dos ltimos decenios los mtodos epidemiolgicos cuantitativos han


proporcionado mucha informacin sobre la leishmaniasis, en particular la
identificacin de los factores de riesgo (examinados en la seccin 2.6.1) y las
medidas de control, tales como el control de los vectores o el uso de zonas
tampn alrededor de las viviendas humanas para controlar la leishmaniasis
selvtica y los huspedes reservorios. Se han elaborado varios modelos matemticos para determinar las tasas de incidencia o de transmisin a partir
de datos transversales. El conocimiento de la biologa de las especies que
actan como vectores ayuda a construir modelos matemticos de la transmisin de la leishmaniasis. Los modelos predictivos permitiran prever epidemias y monitorizar las actividades de control. Entre las informaciones de
que carecemos se encuentran la esperanza de vida de los flebtomos hembra
infectados; la discordancia frente a la concordancia gonotrfica; el periodo
natural de los ciclos de oviposicin; la frecuencia de la alimentacin en las
personas y en los huspedes reservorios o en animales que no participan en
la transmisin; y el tiempo transcurrido desde una ingesta de sangre infectada hasta una picadura infectiva. Sera ms simple crear modelos matemticos de la transmisin de las formas antroponticas de la leishmaniasis que
de sus formas zoonticas, que se ven complicadas por la necesidad de tener
en cuenta los huspedes reservorios animales.
Los ensayos sobre la aplicacin de insecticidas en las viviendas y establos,
as como de materiales tratados con insecticidas, han mostrado efectos en la
densidad de flebtomos o en la frecuencia con que se posan en las personas
en Bangladesh, Brasil, Colombia, India, Nepal y Sudn. Sin embargo, hay
pruebas de que el tratamiento insecticida de los establos puede repeler a
veces los flebtomos y aumentar as la frecuencia de las picaduras a personas cercanas no protegidas; en las evaluaciones futuras habra que tener
en cuenta este hecho. Hay poca informacin para relacionar la densidad de
flebtomos con las tasas de infeccin; los nicos datos publicados se han
derivado de un modelo matemtico de la epidemiologa de la leishmaniasis
canina. Sin duda son necesarias investigaciones urgentes sobre la asociacin
entre la abundancia de los vectores y la enfermedad clnica.
En la Guayana francesa se ha estudiado el papel de la creacin de una barrera
exenta de vegetacin alrededor de las viviendas humanas como medida de
control de la leishmaniasis cutnea zoontica selvtica. La incidencia de la
leishmaniasis cutnea humana, la densidad de flebtomos y los huspedes

48

reservorios disminuyeron considerablemente en la zona tampn; no obstante, el nico control era histrico. A pequea escala, se han utilizado medidas
similares de control ambiental, consistentes en eliminar la vegetacin alrededor de las casas, en los bosques de Centroamrica y Sudamrica y en algunas
zonas de Asia Occidental, pero se han publicado pocos datos al respecto.
En condiciones ideales, las evaluaciones del control de los vectores deberan
basarse en el efecto en la incidencia de la enfermedad humana. Sin embargo,
la incidencia de la leishmaniasis clnica es en general relativamente baja, de
modo que las poblaciones de control y las sometidas a la intervencin deben
elegirse cuidadosamente, la muestra debe ser grande, y debe haber disponibilidad de recursos considerables. Por consiguiente, son escasos los ensayos
publicados sobre intervenciones en los que se haya utilizado la enfermedad
como resultado. En Afganistn, la Repblica rabe Siria y la Repblica Islmica del Irn se ha logrado una proteccin significativa frente a la leishmaniasis cutnea antropontica mediante la utilizacin de mosquiteros de
cama y otros materiales tratados con insecticidas. Un anlisis retrospectivo
de la distribucin masiva de mosquiteros de cama tratados con insecticidas
en Sudn mostr un efecto protector importante. En el subcontinente indio,
en los aos cincuenta y sesenta, la fumigacin de interiores con insecticidas
de accin residual para controlar el paludismo se asoci a una reduccin
abrupta de la incidencia de la leishmaniasis visceral; sin embargo, no hay
ningn informe publicado sobre el efecto.
Los modelos epidemiolgicos para predecir la incidencia de la enfermedad
y el efecto de las intervenciones seran tiles para elaborar los programas y
evaluarlos. Hasta ahora la recopilacin regular de datos es insuficiente para
permitir el uso de los modelos en la planificacin y la evaluacin de los programas de control.
2.6.9

Sistemas de informacin geogrfica

Los sistemas de informacin geogrfica, es decir, tcnicas espaciales informatizadas para introducir, almacenar, recuperar, manipular, analizar, integrar y generar datos espaciales o referenciados geogrficamente, se estn
convirtiendo en instrumentos importantes para entender la epidemiologa de
la leishmaniasis. Dichos sistemas integran una amplia gama de datos procedentes de diferentes fuentes, como la teledeteccin y los sistemas mundiales
de determinacin de la posicin. Adems, los sistemas de informacin geogrfica pueden adaptarse con flexibilidad a las necesidades de los pases y las
regiones geogrficas donde la enfermedad es endmica. Cuando se utilizan
adecuadamente, pueden facilitar la toma de decisiones y respaldar la planificacin estratgica de la asignacin de recursos y del control eficaz de la
leishmaniasis. Combinados con buenos datos procedentes de las actividades

49

de vigilancia, estos sistemas pueden utilizarse sistemticamente para generar mapas de base, delimitar la distribucin de los vectores y los huspedes
reservorios, y preparar mapas basados en la prevalencia o la incidencia de
la leishmaniasis. La comparacin de esos mapas con los anteriores muestra
los cambios en la distribucin de los vectores, los huspedes reservorios y
la enfermedad. Tras un buen anlisis de los factores ambientales obtenidos
mediante teledeteccin y estudios sobre el terreno, los modelos basados en
sistemas de informacin geogrfica pueden utilizarse para producir mapas
de riesgo que permiten predecir la probabilidad de la presencia de vectores
y huspedes reservorios, y la presencia o la incidencia de la leishmaniasis en
lugares no abarcados por los estudios sobre el terreno.
Adems, los sistemas de informacin geogrfica poseen funciones que pueden generar informacin importante. Por ejemplo, la calculadora de distancias puede servir para determinar las distancias a bosques, ros, hospitales o
centros de salud. Por su parte, el componente modelo digital de elevacin
puede servir para calcular desviaciones como la pendiente, el aspecto o el
ndice de humedad del suelo, que se pueden utilizar en muchos estudios de
la ecologa de los vectores y de los huspedes reservorios, as como de la
epidemiologa de la leishmaniasis.
Aunque todava no se aprovecha todo su potencial, los sistemas de informacin geogrfica se han utilizado en varios estudios de la leishmaniasis, como
la cartografa de importantes especies de flebtomos (P. orientalis y P. martini en Etiopa, Kenya, Somalia y Sudn, y P. papatasi en Asia Sudoriental).
Asimismo, se han utilizado para cartografiar la incidencia de la leishmaniasis visceral en Sudn Oriental y la zona noroccidental de Baha (Brasil), y
la incidencia de la leishmaniasis cutnea en Colombia y Tnez. Adems, el
uso sistemtico de esos sistemas y los formularios normalizados de notificacin de los casos han mejorado la recopilacin de datos epidemiolgicos
sobre la coinfeccin por Leishmania y VIH en Europa Sudoccidental, y han
permitido visualizar, analizar y monitorizar la distribucin espacial de esos
casos.
2.6.10 Encuestas epidemiolgicas de la leishmaniasis visceral

Las encuestas epidemiolgicas pueden realizarse en el marco de la investigacin de brotes para monitorizar y evaluar el impacto de las medidas de control, o para determinar si la leishmaniasis visceral es endmica en una zona.
Dichas encuestas se utilizan para determinar la proporcin de infecciones
pasadas y actuales, de infecciones asintomticas y sintomticas (leishmaniasis visceral), y la inmunidad adquirida en una poblacin. Como la infeccin
no se suele distribuir uniformemente en una poblacin, para detectar microfocos se recomienda el muestreo de todas las personas de una zona o pueblo,

50

o el muestreo de los contactos ntimos de los casos recientes. Se requiere


cautela a la hora de extrapolar resultados locales a otras zonas.
Para que las encuestas epidemiolgicas sean plenamente informativas deben
incluir la utilizacin de una prueba para diagnosticar la leishmaniasis visceral, de la prueba cutnea de la leishmanina para determinar la inmunidad
adquirida, y de una o ms pruebas para detectar los anticuerpos en personas
asintomticas. Se debe comprobar la presencia de PKDL en todos los individuos. Hay que registrar la edad, sexo, lugar de origen y visitas recientes a zonas endmicas. Deben obtenerse los antecedentes de leishmaniasis visceral
de cada persona y hay que determinar la proporcin de personas con prueba
cutnea de la leishmanina negativa y anticuerpos indetectables, lo cual significa que todava no han sido infectadas y son, por consiguiente, vulnerables
a la enfermedad.
Uso de pruebas diagnsticas en las encuestas epidemiolgicas

La prueba cutnea de la leishmanina (a veces llamada prueba de Montenegro en Amrica Latina) es una prueba intradrmica basada en la respuesta
de hipersensibilidad de tipo retardado en la que se utiliza como antgeno
una suspensin formalinizada de promastigotes de Leishmania. Una tcnica
simple para medir la induracin de las reacciones a la prueba cutnea5 consiste en aplicar una presin moderada y trazar con un bolgrafo una lnea
desde un punto a 1 o 2 cm del borde de la reaccin cutnea hasta su centro.
Cuando se sienta una resistencia al desplazamiento, que seala el margen de
la reaccin, se interrumpe el contacto del bolgrafo con la piel. Despus se
repite la operacin del lado opuesto de la reaccin cutnea. Esta tcnica ofrece un registro visual de los bordes de la induracin, cuyo dimetro se puede
determinar midiendo la distancia entre las lneas opuestas. Se acepta que
una prueba cutnea de la leishmanina positiva ( 5 mm de dimetro) indica
inmunidad celular. La respuesta es negativa durante la leishmaniasis visceral
activa y se vuelve positiva tras la curacin, generalmente al cabo de varios
meses a 1 ao. Tambin se puede ver una respuesta positiva tras la infeccin
asintomtica. Generalmente se cree que la respuesta positiva dura toda la
vida, pero puede negativizarse con el tiempo. En las zonas endmicas la tasa
de positividad es ms elevada en los adultos que en los nios, y aumenta con

Sokal JE. Measurement of delayed skin test responses. New England Journal of Medicine,
1975;293:5012.

51

la edad. Esta tendencia se desarrolla con el tiempo, y no se observa cuando la


leishmaniasis se ha introducido recientemente en una poblacin no inmune.
Las pruebas para detectar la infeccin asintomtica son la aglutinacin directa, la IFI y la prueba de ELISA, que detectan anticuerpos a ttulos bajos en
personas asintomticas con leishmaniasis visceral. Sin embargo, esos ttulos
pueden representar reacciones cruzadas con otras infecciones por parsitos,
lo cual reduce la especificidad de las pruebas. En varios estudios, la inmunoelectrotransferencia con protenas antignicas de 14 y 16 kDa result ms
sensible y especfica que la prueba de ELISA en personas asintomticas residentes en la zona endmica mediterrnea y en Sudn; por consiguiente, esta
prueba puede ser valiosa en las encuestas epidemiolgicas. La combinacin
de la aglutinacin directa, la IFI o la prueba de ELISA con un mtodo que
incremente la especificidad, como la inmunoelectrotransferencia o la PCR,
podra ser la forma ms prctica de detectar la infeccin asintomtica en las
encuestas epidemiolgicas.

52

3. Control

Como se describe en la seccin 2, la transmisin de la leishmaniasis es mantenida por un sistema biolgico complejo en el que participan el husped
humano, el parsito, el flebtomo vector y, en algunas situaciones, un reservorio animal. Por consiguiente, es improbable que se logre controlar la
enfermedad con una nica intervencin. Se necesita una combinacin de
estrategias de tratamiento de los casos, de control integrado de los vectores
y, si procede, de control del reservorio animal, que deben adaptarse a cada
contexto.
3.1
3.1.1

Diagnstico
Leishmaniasis visceral
Diagnstico clnico

En la seccin 2.1 y el anexo 3 se describen los sntomas y signos clnicos


predominantes en la leishmaniasis visceral. Esos signos y sntomas, solos
o combinados, no son suficientemente especficos para diferenciarla del
paludismo crnico, la esquistosomiasis y otras infecciones sistmicas. La
leishmaniasis visceral debe sospecharse en todo paciente con fiebre y esplenomegalia que viva en una zona endmica o est de retorno de ella. En
pacientes coinfectados por el VIH, las caractersticas clnicas pueden ser atpicas (vase la seccin 2.1.11). La presencia aislada o conjunta de anemia,
leucopenia, trombocitopenia o hipergammaglobulinemia policlonal refuerza
la sospecha clnica, pero carece de precisin diagnstica. Por consiguiente,
son necesarias pruebas de laboratorio especficas de Leishmania para lograr
la confirmacin diagnstica.
Diagnstico parasitolgico

La visualizacin de amastigotes en el examen microscpico de los aspirados


titulares es la prueba clsica de confirmacin de la leishmaniasis visceral.
Aunque la especificidad de la microscopa es elevada, su sensibilidad es variable, y mayor con los aspirados esplnicos (9399%) que con los medulares
(5386%) o ganglionares (5365%). Los aspirados esplnicos pueden verse

53

complicados por hemorragias potencialmente mortales en aproximadamente


un 0,1% de los casos, por lo que requieren precauciones estrictas, formacin
y pericia tcnica, as como instalaciones donde el paciente pueda recibir los
cuidados de enfermera necesarios y ser transfundido u operado (vase el
anexo 4). Adems, la exactitud del examen microscpico depende de la pericia del tcnico de laboratorio y de la calidad de los reactivos. El cultivo de la
sangre o de los aspirados aumenta la sensibilidad diagnstica.
La deteccin mediante PCR del ADN del parsito en la sangre o en los aspirados medulares es considerablemente ms sensible que el examen microscpico, aunque su uso est limitado en la actualidad a hospitales de referencia y
centros de investigacin. Para extender su aplicacin se estn desarrollando
variantes de la PCR de lectura fcil y que no requieren equipos sofisticados.
Los resultados de la PCR pueden ser positivos en algunos pacientes febriles
y esplenomeglicos que no presentan leishmaniasis visceral, sino otras enfermedades. Debido a su elevada sensibilidad, la PCR detecta ms infecciones
asintomticas que el examen microscpico. En el futuro, las tcnicas de PCR
cuantitativa pueden revelarse ms especficas con respecto a la enfermedad
aguda, pero es necesario que sean normalizadas adecuadamente y que se
determine su exactitud diagnstica en entornos clnicos representativos.
Diagnstico serolgico

Las pruebas serolgicas de IFI, ELISA o inmunoelectrotransferencia han


mostrado una buena exactitud diagnstica en la mayora de los estudios, pero
requieren equipos que no estn bien adaptados al trabajo de campo. La prueba de formolgelificacin (o del aldehdo) est obsoleta y no debera seguir
utilizndose para el diagnstico. Dos pruebas serolgicas (la de aglutinacin
directa y la inmunocromatografa basada en el antgeno rK39) se desarrollaron especficamente para el trabajo de campo y han presentado una buena
exactitud diagnstica en la mayora de las zonas endmicas. Las pruebas basadas en el antgeno rK39 son fciles de realizar, rpidas, baratas, y proporcionan resultados reproducibles, por lo que pueden utilizarse en el diagnstico temprano de la leishmaniasis visceral a nivel tanto central como perifrico
(anexo 5). Estas pruebas mejoran el acceso a la atencin en las zonas rurales
donde viven la mayora de los pacientes con leishmaniasis visceral.
Todas las pruebas serolgicas tienen dos limitaciones: la primera es que los
anticuerpos especficos siguen siendo detectables varios aos despus de la
curacin. Por consiguiente, la serologa no permite diagnosticar las recidivas
de forma fiable. La segunda es que una importante proporcin de personas sanas residentes en zonas endmicas y sin antecedentes de leishmaniasis visceral son positivas para los anticuerpos antileishmanisicos debido a
las infecciones asintomticas. Por consiguiente, con fines diagnsticos, las

54

pruebas de anticuerpos deben utilizarse siempre junto con una definicin


clnica normalizada de los casos de leishmaniasis visceral (vase el anexo
3). Como en el subcontinente indio se han observado ya varias pruebas inmunocromatogrficas falsificadas, es necesario abordar la cuestin de las
normas de calidad y la reglamentacin de las pruebas diagnsticas (vase la
seccin 3.7.3).
Pruebas de deteccin de antgenos

En teora, estas pruebas deberan ser ms especficas que las de deteccin


de anticuerpos, pues evitan la reactividad cruzada y permiten distinguir las
infecciones activas de las infecciones pasadas. Una prueba de aglutinacin
del ltex para detectar en la orina de pacientes con leishmaniasis visceral un
carbohidrato antignico termoestable de masa molecular relativamente baja
mostr una buena especificidad, pero una sensibilidad baja o moderada en
frica Oriental y en el subcontinente indio. Hay que seguir trabajando para
aumentar su sensibilidad, repetibilidad y factibilidad.
Poltica de diagnstico para los servicios de salud de las zonas endmicas

Se debera establecer una poltica de diagnstico especfica en funcin del


servicio de salud, puesto que las tcnicas de laboratorio disponibles dependen en gran medida del nivel asistencial (vase la tabla 3). En los centros de
primera lnea y en los hospitales distritales rurales de zonas muy endmicas
se debera utilizar la inmunocromatografa basada en el antgeno rK39 (vase el anexo 5). Los pacientes clnicamente sospechosos con prueba rK39
positiva y sin antecedentes de leishmaniasis visceral deberan recibir tratamiento. En zonas donde la sensibilidad de la prueba rK39 sea inferior al
90% puede ser necesaria una prueba serolgica (por ejemplo, aglutinacin
directa) o parasitolgica adicional si los resultados de aquella son negativos.
El diagnstico parasitolgico, que tambin es necesario para diagnosticar las
recidivas de la leishmaniasis visceral, debera realizarse en un centro distrital
o de nivel ms elevado. En zonas poco endmicas, como la regin mediterrnea, son necesarios algoritmos diagnsticos ms especficos que incluyan la
PCR y pruebas parasitolgicas en sangre y mdula sea.
3.1.2

Leishmaniasis cutnea

El espectro clnico de la leishmaniasis cutnea es amplio y puede simular el


de otras enfermedades cutneas, como las infecciones estafiloccicas o estreptoccicas, las lceras micobacterianas, la lepra, las infecciones fngicas,
el cncer, la sarcoidosis o la lcera tropical. Como la presentacin clnica de
la leishmaniasis cutnea no es especfica y el tratamiento es caro, engorroso
o txico, se requiere confirmacin diagnstica.

55

Tabla 3.
Plataforma mnima de tcnicas para el diagnstico de la leishmaniasis visceral en
zonas muy endmicas, en funcin del nivel del sistema de salud
Nivel asistencial

Pruebas diagnsticas

Atencin primaria Inmunocromatografa basada en el antgeno rK39


Hospital distrital

Inmunocromatografa basada en el antgeno rK39, aglutinacin directaa


Microscopa del aspirado medular, esplnico o ganglionarb

Hospital terciario
(de referencia)

Serologa: inmunocromatografa basada en el antgeno rK39, aglutinacin directa, otras pruebas serolgicas (por ejemplo, IFI o ELISA)
Microscopa de muestras de la capa leucocitaria, bazo, mdula sea o
ganglios linfticos
Cultivo o PCR

La prueba de aglutinacin directa solo debera utilizarse cuando se disponga de una supervisin y una
garanta de la calidad adecuadas a nivel distrital.
b
El aspirado esplnico solo debera ser realizado por personal mdico con experiencia, y en centros que
dispongan de medios para hacer frente a las complicaciones hemorrgicas.

Diagnstico parasitolgico

Gracias a su gran especificidad, el diagnstico parasitolgico sigue siendo


la norma de referencia en el diagnstico de la leishmaniasis cutnea. Sin
embargo, la sensibilidad es muy variable, dependiendo de la localizacin
geogrfica, la especie y el estadio de la lesin. Por consiguiente deberan
realizarse varias pruebas parasitolgicas en cada paciente. El material para
el diagnstico parasitolgico puede obtenerse mediante raspado, aspiracin
con aguja fina o biopsia de las lesiones (vase el anexo 2). Una biopsia en
sacabocados de 2 a 4 mm proporciona material ms abundante (una ventaja
cuando los parsitos son escasos) y permite realizar cultivos o estudios histopatolgicos en busca de diagnsticos alternativos (micobacterias u hongos,
por ejemplo). Adems se pueden teir y examinar extensiones por impresin
de las muestras de biopsia.
El material obtenido con cualquiera de estos mtodos se puede utilizar para
el examen microscpico, el cultivo y las tcnicas diagnsticas moleculares.
Los cultivos realizados con muestras de biopsia deben homogeneizarse en
suero salino o medio de cultivo en condiciones estriles, lo cual aade complejidad al procedimiento. El examen microscpico del material teido con
Giemsa suele ser el nico mtodo disponible en los centros de atencin de
nivel primario, secundario o terciario de las zonas endmicas. El cultivo del
parsito en medios simples (vase el anexo 2) permite identificar y caracterizar la especie (vase la seccin 2.3.3). La deteccin de cidos nucleicos
del parsito mediante el diagnstico molecular, esencialmente con mtodos
basados en la PCR, mejora la sensibilidad diagnstica y permite identificar
56

la especie de Leishmania. Esto resulta particularmente til en regiones (por


ejemplo en el Nuevo Mundo) donde coexisten varias especies de Leishmania
con diversos desenlaces clnicos y respuestas al tratamiento. Los ensayos de
PCR mltiple permiten identificar rpidamente la especie y se estn utilizando cada vez ms, sobre todo para la leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo.
Tanto el cultivo como el diagnstico molecular requieren una infraestructura
y pericia tcnica considerables, lo cual restringe su uso a los laboratorios de
referencia.
Diagnstico inmunolgico

El diagnstico serolgico es de uso limitado en la leishmaniasis cutnea debido a su baja sensibilidad y especificidad variable. La prueba cutnea de
la leishmanina puede ser til en los estudios epidemiolgicos, pero es de
escaso valor en el diagnstico de la leishmaniasis cutnea. Ni las pruebas
serolgicas ni la prueba cutnea de la leishmanina permiten distinguir las
infecciones actuales de las pasadas.
3.1.3

Leishmaniasis mucocutnea

La leishmaniasis mucocutnea es causada por L. braziliensis, L. panamensis


y, raramente, por otras especies. Otras enfermedades, tales como la rinitis
alrgica, la paracoccidioidomicosis y otras micosis profundas, la estomatitis
gangrenosa, el linfoma y otras neoplasias, la lepra y la sarcoidosis, pueden
simular la leishmaniasis mucocutnea temprana o avanzada. Debe sospecharse el diagnstico en pacientes con lesiones mucosas tpicas (vase la
seccin 2.1.7) y antecedentes de leishmaniasis cutnea con una o ms cicatrices visibles o, ms raramente, con leishmaniasis cutnea concomitante. La
positividad de la serologa (por ejemplo, IFI o ELISA) o de la prueba cutnea
de la leishmanina aumenta la sospecha clnica. El aumento del ttulo de anticuerpos puede ser un indicador precoz de recidiva. Los parsitos son escasos
en las lesiones mucosas debido a la fuerte reaccin inmunitaria local; por
consiguiente, la bsqueda de parsitos en muestras mucosas (obtenidas por
cepillado o biopsia) mediante examen microscpico o cultivo carece de sensibilidad. La deteccin del ADN del parsito por PCR ha demostrado ser el
mtodo ms sensible para confirmar la leishmaniasis mucocutnea.
3.1.4

Leishmaniasis drmica poskala-azar

Como la gran mayora de los casos de PKDL ocurren en pacientes de zonas


rurales endmicas de Asia Meridional o frica Oriental que tienen o han
tenido leishmaniasis visceral, el diagnstico es fundamentalmente clnico. El
diagnstico de la PKDL puede confirmarse encontrando parsitos en muestras de las lesiones cutneas obtenidas por biopsia o raspado de una pequea
incisin cutnea (vase el anexo 2). Los estudios realizados en la India han

57

revelado que las extensiones procedentes de lesiones nodulares tienen ms


probabilidades de mostrar amastigotes que las procedentes de lesiones papulares o maculares. Las biopsias cutneas pueden ser sometidas a exmenes
histopatolgicos, inmunohistoqumicos y cultivo. En laboratorios bien equipados se pueden realizar pruebas de PCR en muestras de biopsia cutnea
o especmenes obtenidos por incisin cutnea, que son considerablemente
ms sensibles. Las pruebas serolgicas, tales como la aglutinacin directa, la
prueba de ELISA o la prueba diagnstica rpida rK39, suelen ser positivas,
pero tienen escaso valor, dado que un resultado positivo puede deberse a
la persistencia de los anticuerpos tras un episodio pasado de leishmaniasis
visceral. No obstante, la serologa puede ser til para el diagnstico diferencial con otras enfermedades, como la lepra, o cuando los antecedentes de
leishmaniasis visceral son inciertos.
3.1.5

Coinfeccin por Leishmania y VIH

En lugares donde se disponga de asesoramiento sobre el VIH y haya acceso


al tratamiento antirretrovrico, todos los pacientes con leishmaniasis visceral
deberan ser sometidos a pruebas de deteccin del VIH, dadas las diferencias
con respecto a las opciones teraputicas y al pronstico de los pacientes coinfectados por este virus, cuyas respuestas celulares y humorales a Leishmania
spp. estn atenuadas. Las manifestaciones clnicas de los pacientes con leishmaniasis visceral infectados por el VIH, pero sin inmunodepresin grave,
son similares a las de los pacientes inmunocompetentes, mientras que los
pacientes con recuentos bajos de linfocitos CD4+ (< 200 por l) pueden presentar caractersticas clnicas atpicas. En este ltimo grupo el mdico debe
sospechar la leishmaniasis visceral incluso en ausencia de signos clsicos,
tales como la esplenomegalia. Una proporcin considerable de pacientes con
leishmaniasis visceral e infeccin por VIH pueden presentar otras infecciones
oportunistas que complican el diagnstico clnico. La carga parasitaria es mayor y pueden encontrarse parsitos en sitios inusuales, sobre todo en pacientes con inmunodepresin grave. Por consiguiente, el examen microscpico,
el cultivo o la PCR de la sangre (sangre completa o capa leucocitaria) o de los
aspirados medulares es ms sensible que en pacientes inmunocompetentes.
Sin embargo, los aspirados medulares de los pacientes coinfectados por el
VIH son paucicelulares, y por consiguiente pueden contener pocos parsitos.
Ocasionalmente se pueden encontrar leishmanias en las biopsias de la piel, el
tubo digestivo o los pulmones.
La prueba de aglutinacin del ltex ha mostrado gran sensibilidad para detectar antgenos en la orina de pacientes con leishmaniasis visceral coinfectados por el VIH. En cambio, la sensibilidad de las pruebas serolgicas est
disminuida en los pacientes coinfectados, y los resultados de los estudios
son equvocos debido a varios factores, tales como el formato de la prueba,
58

la regin endmica o el nivel de inmunodepresin. La sensibilidad se puede


incrementar utilizando una combinacin secuencial de diferentes pruebas
serolgicas, como la prueba diagnstica rpida rK39 y la aglutinacin directa. En zonas con gran prevalencia de coinfeccin, como Etiopa, todos
los pacientes con leishmaniasis visceral deberan ser sometidos a pruebas de
deteccin de la infeccin por VIH.
Los pacientes coinfectados por el VIH tambin corren mayor riesgo de presentaciones atpicas o ms graves de la leishmaniasis cutnea o mucosa. En
las zonas endmicas, los pacientes con presentaciones inusuales deberan
deben ser sometidos a pruebas de deteccin de la infeccin por VIH.
3.2
3.2.1

Tratamiento y vacunas
Consideraciones generales

El tratamiento solo se debe administrar tras la confirmacin de la enfermedad (vanse la seccin 3.1 y el anexo 3). Al mismo tiempo hay que determinar la extensin de la infeccin concomitante, pues ello puede influir en
la eleccin del tratamiento etiolgico o de apoyo. En algunas regiones el
diagnstico debe llegar hasta la especie (por ejemplo, en la leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo). El rgimen teraputico debe seguir las directrices
nacionales y regionales, si procede. En muchos casos puede ser necesario un
tratamiento de apoyo, como la rehidratacin o los suplementos nutricionales, antes de iniciar el tratamiento especfico, que ha de administrarse bajo
supervisin mdica.
La poltica farmacutica de los pases endmicos y las decisiones teraputicas deberan basarse en la relacin entre los riesgos y los beneficios de cada
medicamento, el tipo de servicio de salud, la disponibilidad de medicamentos
antileishmanisicos y consideraciones de salud pblica, como la prevencin
de la farmacorresistencia. Una poltica nacional basada en combinaciones
de frmacos parece ser la mejor estrategia para evitar la resistencia, si las
pruebas clnicas disponibles se confirman en ensayos clnicos de fase 4 a
gran escala.
3.2.2

Medicamentos antileishmanisicos
Antimoniales pentavalentes

Hay dos antimoniales pentavalentes: el antimoniato de meglumina y el estibogluconato de sodio. Desde el punto de vista qumico son similares, y su
toxicidad y eficacia estn relacionadas con el contenido de antimonio: la
solucin de antimoniato de meglumina contiene un 8,1% de Sb5+ (81 mg/
ml), mientras que la solucin de estibogluconato de sodio contiene un 10%
de Sb5+ (100 mg/ml). La inyeccin debe administrarse por va intramuscular
59

o intravenosa en infusin (en 510 min) o inyeccin lenta con aguja fina
(calibre 2325; 0,60,5 mm) para evitar todo riesgo de trombosis. Para tratar
la leishmaniasis cutnea, los antimoniales pentavalentes pueden administrarse
directamente en las lesiones.
Los efectos colaterales comunes son: anorexia, vmitos, nuseas, dolor abdominal, malestar, mialgias, artralgias, cefaleas, sabor metlico y letargo.
Las alteraciones electrocardiogrficas dependen de la dosis y de la duracin
del tratamiento, y las ms frecuentes son inversin de la onda T, prolongacin del intervalo QT y arritmias. La cardiotoxicidad y la muerte sbita son
efectos colaterales graves, pero infrecuentes. La prolongacin del intervalo
QT corregido (> 0,5 s) seala la probable aparicin de arritmias cardacas
graves y mortales. Las elevaciones de las enzimas pancreticas son frecuentes, pero la pancreatitis clnica es rara. La elevacin de las enzimas hepticas,
la leucopenia, la anemia y la trombocitopenia no son infrecuentes. Deben
vigilarse la bioqumica srica, el hemograma y el electrocardiograma. Como
ocurre con los dems medicamentos, debe garantizarse la calidad de los antimoniales pentavalentes (vase la seccin 3.7.3), puesto que los medicamentos de calidad subestndar pueden causar toxicidad grave y muerte. Se
cambiar de frmaco en caso de que aparezcan efectos colaterales graves
(hepatotoxicidad o cardiotoxicidad en la mayora de los casos).
Desoxicolato de amfotericina B

La amfotericina B es un antibitico polinico. Se recomienda administrar


una dosis de prueba de 1 mg, en infusin, seguida de una dosis plena 4 a 6
horas ms tarde. Son frecuentes las reacciones a la infusin, como la fiebre
alta y los escalofros, al igual que la tromboflebitis de la vena inyectada.
La nefrotoxicidad tambin es comn, y lleva a la interrupcin frecuente del
tratamiento en algunos pacientes. Otros efectos txicos infrecuentes, pero
graves, son la hipopotasemia y la miocarditis. La hidratacin adecuada y
los suplementos de potasio son importantes. El tratamiento debera administrarse siempre en un hospital para que el paciente pueda ser sometido a
monitorizacin continua.
Formulaciones lipdicas de la amfotericina B

Se han utilizado varias formulaciones, como la amfotericina B liposmica, el


complejo lipdico de amfotericina B o la dispersin coloidal de amfotericina
B, cuya eficacia es similar a la del desoxicolato de amfotericina B, pero tienen una toxicidad significativamente menor. Se administran en infusin intravenosa durante 2 h. En algunos pacientes se producen reacciones leves a la
infusin (fiebre y escalofros) y dolor de espalda. Ocasionalmente se observan nefrotoxicidad o trombocitopenia transitorias. La mayora de los ensayos
clnicos se han realizado con una formulacin liposmica de amfotericina B
60

de referencia; debera evaluarse la toxicidad, bioequivalencia y eficacia de


todas las dems formulaciones lipdicas antes de utilizarlas en la clnica.
Paromomicina

La paromomicina (aminosidina) es un antibitico aminoglucsido que se


suele administrar por va intramuscular. Las dosis de 15 mg/kg y 20 mg/kg
en forma de sulfato son equivalentes a 11 mg/kg y 15 mg/kg en forma de
base, respectivamente. El acontecimiento adverso ms frecuente (55%) es
el dolor leve en el lugar de la inyeccin. En un 2% de los casos se produce
ototoxicidad reversible. La nefrotoxicidad es rara. Algunos pacientes pueden
presentar hepatotoxicidad, que se manifiesta por la elevacin de las enzimas
hepticas; tambin se han descrito casos de tetania. Existe una formulacin
tpica para la leishmaniasis cutnea.
Isetionato de pentamidina

Se administra por va intramuscular o, de preferencia, en infusin intravenosa. Su utilizacin se ve limitada por efectos adversos graves: diabetes
mellitus, hipoglucemia grave, choque, miocarditis y nefrotoxicidad.
Miltefosina

Este alquilfosfolpido (hexadecilfosfocolina) se desarroll inicialmente


como antineoplsico oral, pero despus se demostr que posee actividad antileishmanisica. La miltefosina produce frecuentemente efectos colaterales
gastrointestinales, tales como anorexia, nuseas, vmitos (38%) y diarrea
(20%). La mayora de los episodios son breves y se resuelven a pesar de la
continuacin del tratamiento. Ocasionalmente los efectos colaterales pueden
ser graves y exigir la interrupcin del tratamiento. Se pueden observar casos
de alergia cutnea, elevacin de las transaminasas hepticas y, raramente,
insuficiencia renal. La miltefosina debe tomarse despus de las comidas, y
en caso de que haya que administrar mltiples dosis, deben dividirse. La
miltefosina es potencialmente teratgena y no debe utilizarse en embarazadas ni en mujeres en edad de procrear en las que no se pueda garantizar una
anticoncepcin adecuada durante el tratamiento y los 3 meses siguientes.
Derivados azlicos: ketoconazol, fluconazol, itraconazol

Estos antifngicos orales tienen una eficacia variable en el tratamiento de la


leishmaniasis (vase la seccin 3.2.3).
3.2.3

Opciones teraputicas

En esta seccin, los medicamentos antileishmanisicos y los regmenes teraputicos se clasifican en funcin del grado de evidencia (adaptado de las

61

revisiones Cochrane), del modo siguiente: A) evidencia obtenida a partir de al


menos un ensayo clnico aleatorizado y controlado, diseado adecuadamente; B) evidencia obtenida a partir de ensayos clnicos no aleatorizados bien
diseados; C) opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia
clnica, en estudios descriptivos o en informes de comits de expertos, y D)
opiniones de expertos en ausencia de estudios sistemticos o concluyentes,
Leishmaniasis visceral

Durante los ltimos setenta aos los antimoniales pentavalentes han sido el
tratamiento convencional de primera lnea contra la leishmaniasis visceral.
El desoxicolato de amfotericina B y la pentamidina se han utilizado como
frmacos de segunda lnea. En los ltimos 10 aos, las formulaciones lipdicas de amfotericina B, la miltefosina y la paromomicina han sido aprobadas
para el tratamiento de la leishmaniasis visceral; no obstante, no se ha demostrado la eficacia ni se han determinado las dosis necesarias de varios de estos
medicamentos en todas las zonas endmicas, y puede haber diferencias entre
ellas (vase la seccin 3.2.3).
Lo ideal sera que el tratamiento de la leishmaniasis visceral curara a los pacientes y redujera el riesgo de recidiva y de PKDL, as como la transmisin
de parsitos resistentes. Para garantizar la observancia y la complecin del
tratamiento, debera ponerse en prctica la observacin directa, sobre todo
para la miltefosina oral. Las opciones teraputicas en la leishmaniasis visceral se resumen en el recuadro 1.
Los factores de mal pronstico en pacientes con leishmaniasis visceral tratados con antimonio son la edad > 45 aos (en frica), la malnutricin (hipoalbuminemia, edema), la comorbilidad renal y heptica, las infecciones
concomitantes, como la neumona, la tuberculosis o la infeccin por VIH, y
otras formas de inmunodepresin. El tratamiento de apoyo es importante; los
pacientes deben estar bien hidratados y recibir suplementos nutricionales.
Debe corregirse la anemia grave con transfusiones de sangre y tratarse las
infecciones concomitantes con los antimicrobianos apropiados. El xito del
tratamiento mejora el estado general, elimina la fiebre y produce la regresin
de la esplenomegalia y la normalizacin del hemograma. Se puede considerar que hay una curacin inicial si hay mejora clnica al final del tratamiento.
La regresin completa de la esplenomegalia puede tardar varios meses. Un
buen indicador de la curacin definitiva es la ausencia de recidiva clnica a
los 6 meses.
Antimoniales pentavalentes: El estibogluconato de sodio y el antimoniato
de meglumina han sido los medicamentos convencionales de primera lnea
en la mayor parte del mundo (tasa de curacin general > 90%) (A), pero la
farmacorresistencia es un importante motivo de preocupacin en el foco de

62

Bihar (India) y en Nepal, donde la ausencia de respuesta puede llegar al 60%,


aunque esto no signifique necesariamente resistencia del parsito. El tratamiento inicial de la leishmaniasis visceral debe consistir en una inyeccin
diaria de 20 mg/kg de Sb5+ (sin lmite superior de 850 mg). Las inyecciones
suelen administrarse durante 28 a 30 das.
Miltefosina: con las dosis de 2,5 mg/kg/da en nios de 2 a 11 aos, de
50 mg/da en los mayores de 12 aos de peso < 25 kg, de 100 mg/da en los
de 2550 kg, y de 150 mg/da en los de > 50 kg, todo ello durante 28 das, se
han logrado tasas de curacin del 94% en pacientes inmunocompetentes en
India (A) y de aproximadamente un 90% en Etiopa (A).
Desoxicolato de amfotericina B: administrado diariamente o en das alternos
mediante infusin intravenosa en dextrosa al 5% durante 4 h en 15 a 20 dosis
de 0,75-1,0 mg/kg/da, present una eficacia del 99% en India (A); no hay
datos sobre otras regiones endmicas.
Formulaciones lipdicas de amfotericina B: la dosis total necesaria para el
tratamiento de la leishmaniasis visceral vara segn la regin. En India y
en Europa, las tres formulaciones son eficaces. La amfotericina B liposmica es la formulacin ms utilizada en la leishmaniasis visceral. En India
(L. donovani), una dosis total 10 mg/kg proporciona tasad de curacin
> 95% (A). Administrado en dosis de 34 mg/kg/da hasta una dosis total
de 1524 mg/kg y en diversos regmenes, este compuesto tiene una eficacia
del 9098% en Europa Meridional (B) (L. infantum), y es el tratamiento
de referencia para la leishmaniasis visceral en la prctica clnica en la regin mediterrnea. La experiencia es limitada en frica Oriental, donde los
estudios muestran menores tasas de curacin (< 90%) con una dosis total de
20 mg/kg (B), y donde un total de 30 mg/kg en 610 dosis tiene en la actualidad un uso limitado. Los tratamientos ms breves son eficaces. En la India
se han obtenido tasas de curacin del 90% con una dosis nica de 5 mg/kg,
y del 98% con una dosis nica de 10 mg/kg (A). En la zona mediterrnea se
han logrado tasas de curacin del 96% con un total de 20 mg/kg administrados en dos dosis (B). En frica Oriental se estn realizando estudios para
determinar la dosis total mnima eficaz.
Paromomicina (aminosidina): se ha demostrado su eficacia en la leishmaniasis visceral en India: una dosis de 15 mg/kg de sulfato de paromomicina
(11 mg de base) durante 21 das proporcion tasas de curacin del 9395%
(A). En frica Oriental la eficacia fue del 85% con una dosis de 20 mg/kg
(15 mg de base) al da durante 21 das (A). No hay experiencia con este
frmaco en los focos de L. infantum (Mediterrneo, Sudamrica).
Dadas las importantes ventajas del uso de las combinaciones de frmacos y el
riesgo de aparicin de resistencia a los frmacos establecidos, o a los nuevos,

63

el uso de la monoterapia debera limitarse en los focos antroponticos a la


amfotericina B liposmica, siempre que sea posible.
El tratamiento combinado tiene las ventajas potenciales de acortar la duracin del tratamiento, con el consiguiente aumento de la observancia; de
reducir la dosis global de medicamentos, con la consiguiente reduccin de
sus efectos txicos y del coste, y de reducir la probabilidad de que se seleccionen parsitos farmacorresistentes, prolongando as la vida efectiva de
los medicamentos disponibles. Se han realizado varios ensayos clnicos con
combinaciones, y sus resultados han sido favorables. En Bihar, la combinacin de paromomicina y antimoniales proporcion tasas de curacin de la
leishmaniasis visceral mayores que los antimoniales por s solos, con los que
es frecuente que no haya respuesta.
En frica Oriental la combinacin de estibogluconato de sodio (20 mg/kg de
Sb5+) ms 15 mg/kg de paromomicina (11 mg de base) durante 17 das mostr una eficacia del 93% (A). La eficacia y la seguridad del tratamiento combinado fueron similares a la del estibogluconato de sodio. Adems no hubo
diferencias con respecto a la eficacia de la combinacin en Etiopa, Kenya y
Sudn, lo cual indica que este rgimen se podra utilizar en toda la regin.
En varios estudios de fase 3 realizados en India, tres combinaciones distintas presentaron tasas de curacin del 9899% (A). Dichos tratamientos
consistieron en 1) administracin secuencial de amfotericina B liposmica
(5 mg/kg en infusin nica) ms miltefosina durante 7 das (posologa mencionada antes); 2) administracin secuencial de amfotericina B liposmica
(5 mg/kg en infusin nica) ms paromomicina durante 10 das (11 mg/kg
de base), y 3) administracin conjunta de miltefosina ms paromomicina,
ambas durante 10 das (a las dosis antes mencionadas). No se registraron
problemas de seguridad.
Leishmaniasis drmica poskala-azar

Hay pocos datos sobre el tratamiento de la PKDL, que depende de la gravedad


de la enfermedad en cada paciente. En India hay una experiencia clnica exitosa con el tratamiento intermitente con desoxicolato de amfotericina B durante
periodos de hasta 4 meses (20 das s y 20 no) (C) o continuo con miltefosina
durante 3 meses (A), tomando la desaparicin de la lesin como criterio de
curacin. En frica Oriental la PKDL no se trata de forma sistemtica, puesto
que la mayora de los casos (85%) se curan espontneamente en 1 ao. Solo
se tratan los pacientes con enfermedad grave (grado 3) o desfigurante, lesiones persistentes durante > 6 meses o uvetis anterior concomitante, as como
los nios pequeos con lesiones orales que dificultan la alimentacin; el tratamiento consiste en estibogluconato de sodio (20 mg/kg/da de Sb5+) durante
periodos de hasta 2 meses o 2,5 mg/kg/da de amfotericina B liposmica

64

durante 20 das. En Sudn, el criterio de eficacia es el aplanamiento de las


lesiones y la mejora de la discroma.
En un ensayo clnico aleatorizado y controlado realizado en Sudn en pacientes con PKDL persistente (> 6 meses), difcil de curar nicamente con
medicamentos, las tasas de curacin con la inmunoquimioterapia fueron
significativamente mejores que con la quimioterapia nicamente (tasas de
curacin final del 100%, frente al 40%). La vacuna consisti en una mezcla
de L. major muerta adsorbida en alumbre ms bacilo de Calmette-Gurin
(BCG), y se administr cuatro veces a intervalos semanales; el frmaco fue
el estibogluconato de sodio, a dosis de 20 mg/kg de Sb5+ durante 40 das
(vase la seccin 3.2.6).
Leishmaniasis cutnea

Se han descrito muchas intervenciones teraputicas distintas, tales como tratamientos tpicos, sistmicos y no farmacolgicos. La calidad de los datos es
variable, dado que han sido pocos los ensayos clnicos diseados y comunicados adecuadamente. Se ha demostrado que las especies infectantes y la regin
geogrfica influyen en la eficacia de los tratamientos y, por consiguiente, en
las recomendaciones teraputicas. En la leishmaniasis cutnea antropontica
parece haber mayor riesgo de seleccin de parsitos farmacorresistentes.
La leishmaniasis cutnea no pone en peligro la vida del paciente, y las complicaciones graves son infrecuentes. La limpieza de las lesiones es importante, dado que las ulceradas pueden complicarse con infecciones secundarias
superficiales. La afectacin mucosa es excepcional en el Viejo Mundo, y
en el Nuevo Mundo suele limitarse a las infecciones por L. braziliensis y
L. panamensis. Algunas especies (sobre todo L. major) presentan tasas de
curacin espontnea > 50% a los 6 meses. Generalmente, el frmaco recomendado o la modalidad teraputica utilizada en la leishmaniasis cutnea
no deberan producir complicaciones que puedan poner en peligro la vida
del paciente; no obstante, la relacin entre los riesgos y los beneficios es
diferente en los casos graves.
La decisin sobre el tratamiento se basa en primer lugar en la relacin entre
los riesgos y los beneficios de la intervencin en cada caso particular. El
uso de una opcin teraputica que conlleve un riesgo de eventos adversos
graves es aceptable en pacientes con numerosas (generalmente ms de cuatro) lesiones complicadas o lesiones faciales desfigurantes cuyo tamao o
localizacin imposibiliten el tratamiento local, o en caso de que este haya
fracasado antes. Hay que prestar a las contraindicaciones y al seguimiento
la atencin que merecen. En pacientes con enfermedad leve o comorbilidad
se debe dar preferencia al tratamiento ms seguro, aunque las pruebas de su
eficacia sean dbiles.

65

Leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo: Las opciones teraputicas para la


leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo se resumen en el recuadro 2.
Las curas de la herida, acompaadas de un seguimiento cuidadoso, estn
indicadas en pacientes que cumplan los criterios siguientes:

confirmacin o fuerte sospecha de infeccin por L. major;

menos de cuatro lesiones que requieran tratamiento inmediato;

lesiones de dimetro < 5 cm;

lesiones sin potencial desfigurante ni discapacitante (es decir, no localizadas en la cara, sobre las articulaciones ni en los dedos de la
mano o del pie);

ausencia de inmunodepresin, y

posibilidad de efectuar un seguimiento.

Para esta opcin hay que obtener el acuerdo del paciente despus de explicarle todos los riesgos clnicos y los inconvenientes de otras opciones. Si
no se cumplen uno o ms de esos criterios se debe proponer el tratamiento
tpico, que es una opcin atrayente y con escasa toxicidad, aunque el tratamiento intralesional y, en mucho menor medida, la termoterapia pueden
resultar muy molestos.
Las alternativas son:
Pomadas de paromomicina: En Israel, la Repblica Islmica del Irn
y Sudn se ha comprobado que una formulacin al 15% con cloruro
de metilbencetonio al 12% aplicada diariamente durante periodos de
hasta 20 das tiene la misma eficacia que el Sb5+ intralesional (tasas de
curacin del 70%) (A). Una formulacin de gentamicina al 0,5% y paromomicina al 15% fue ms eficaz que el placebo en la leishmaniasis
cutnea por L. major (B).
Termoterapia: Una o dos aplicaciones de calor local (50 C durante
30 s) fueron tan eficaces como el Sb5+ intralesional (tasas de curacin
del 70%) en Afganistn (L. tropica) (A), y ms eficaces (tasas de curacin del 70%) que el Sb5+ sistmico en la leishmaniasis cutnea por
L. major (A). El aparato es caro, pero funciona con una batera, lo cual
supone una ventaja importante en el uso sobre el terreno. La evolucin
inicial de la enfermedad tras la termoterapia se ve complicada por quemaduras de segundo grado. Es necesaria anestesia local.
Antimoniales pentavalentes intralesionales: Se inyecta una dosis de
0,55 ml en la base y los bordes de la lesin hasta producir una palidez
completa. Las infiltraciones diarias, en das alternos, o semanales hasta

66

la curacin de la lesin (entre una y ocho infiltraciones) fueron eficaces


en Afganistn y la Repblica rabe Siria (L. tropica) (A), as como en
Asia Meridional (excluida India) y la cuenca mediterrnea. En la Repblica Islmica del Irn, la administracin intralesional semanal gener
resistencia en L. tropica.
Crioterapia con nitrgeno lquido (195 C): aplicada sobre la lesin
una o dos veces a la semana durante periodos de hasta 6 semanas tuvo
una eficacia > 95% en Egipto, Israel y Jordania, pero en Turqua fue
menos eficaz (77%) que el Sb5+ intralesional (B). La aplicacin de nitrgeno lquido requiere dispositivos especficos (generalmente caros)
y un profesional sanitario capacitado. La crioterapia est ampliamente
disponible en los departamentos de dermatologa, pero generalmente no
lo est sobre el terreno, y la cadena de suministro del nitrgeno lquido
requiere equipos pesados.
Durante decenios se recomend mucho el tratamiento de la leishmaniasis
cutnea con antimoniales sistmicos, pero estudios publicados a partir de
1991 han cambiado las estimaciones de la relacin entre los riesgos y los
beneficios, dado que ningn estudio controlado con placebo ha demostrado
la eficacia de los antimoniales sistmicos en la leishmaniasis cutnea del
Viejo Mundo. Por consiguiente, el antimonio sistmico solo se debe utilizar
cuando haya informacin sobre su eficacia y seguridad, y solo en pacientes
con lesiones graves y complejas. Los pacientes con enfermedades cardiacas,
hepticas, renales, pancreticas o hematolgicas preexistentes y los de edad
avanzada corren mayor riesgo de mortalidad relacionada con la toxicidad
y no se deben tratar con antimoniales sistmicos. En pacientes cuya nica
opcin sea el tratamiento sistmico (vase antes), la pauta de antimoniales
pentavalentes utilizada generalmente consiste en 20 mg/kg/da de Sb5+ por
va intramuscular o intravenosa durante 1020 das, aunque no hay datos
sobre la duracin ptima del tratamiento. La miltefosina oral present una
baja eficacia frente a L. major en la Repblica Islmica del Irn (B). El fluconazol oral fue ms eficaz que el placebo en un estudio realizado en Arabia
Saudita (A).
En focos de L. major (Arabia Saudita y Repblica Islmica del Irn), la
combinacin de la crioterapia con inyecciones intralesionales de antimonio
fue ms eficaz que cada una de las modalidades por separado (A). La crioterapia con nitrgeno lquido debe producir palidez de la lesin durante 10 s
y seguirse rpidamente de la inyeccin intralesional de antimoniales pentavalentes sin diluir (0,52 ml por lesin). Generalmente se pueden inyectar
las lesiones faciales, excepto las localizadas en los prpados, labios, nariz y
orejas. No es til la anestesia local. Los antimoniales pentavalentes combinados con pentoxifilina oral fueron ms eficaces que los antimoniales pentava-

67

lentes aislados en el tratamiento de las lesiones por L. major en la Repblica


Islmica del Irn (A).
Leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo: Las opciones teraputicas para la
leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo se resumen en el recuadro 3. La forma del Nuevo Mundo tiene tendencia a ser ms grave y persistente que la del
Viejo Mundo; algunos pacientes infectados por L. amazonensis, L. mexicana
o L. panamensis presentan enfermedad difusa. La decisin teraputica debe
basarse en primer lugar en la relacin entre los riesgos y los beneficios de
la intervencin en cada caso particular; no hay un enfoque teraputico nico
que se ajuste a todas las presentaciones clnicas posibles. Se ha considerado
que el tratamiento local no es apto para la leishmaniasis cutnea del Nuevo
Mundo por L. braziliensis o L. panamensis debido al riesgo de metstasis;
no obstante, como el tratamiento sistmico no garantiza la prevencin de
una posterior leishmaniasis mucocutnea, que se observa en menos del 5%
de los casos, se deben explorar los tratamientos locales. En la actualidad
se considera aceptable el uso del tratamiento tpico en algunos casos de
leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo.
Como la leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo raramente se resuelve
de forma espontnea y su evolucin puede ser grave, suele proponerse un
tratamiento antileishmanisico.
La experiencia con el tratamiento local de la leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo es escasa. Los criterios para utilizarlo son similares a los empleados en la forma del Viejo Mundo. Las opciones propuestas son la termoterapia y la paromomicina. Entre una y tres aplicaciones de calor localizado
(50 C durante 30 s) tuvieron una eficacia de aproximadamente un 70% en
Colombia y Guatemala 3 meses despus del tratamiento (A). La paromomicina al 15% combinada con pomada de cloruro de metilbencetonio al 12%
dos veces al da durante 20 das present una eficacia del 7090% frente a
la leishmaniasis cutnea por L. mexicana, L. panamensis o L. braziliensis en
Ecuador y Guatemala (B).
Las opciones teraputicas sistmicas son los antimoniales pentavalentes, la
pentamidina, el sulfato de paromomicina, la miltefosina y el ketoconazol.
Antimoniales pentavalentes: la tasa global de curacin 3 meses despus
del tratamiento fue del 7790% con los antimoniales pentavalentes a
dosis de 20 mg/kg/da de Sb5+ durante 20 das (A). La eficacia fue mayor
frente a la leishmaniasis cutnea por L. braziliensis o L. panamensis que
frente a la causada por L. mexicana. La leishmaniasis cutnea por una
determinada especie (por ejemplo, L. guyanensis) puede responder de
forma distinta en zonas diferentes. El tratamiento es menos eficaz en los
menores de 5 aos.

68

La pentamidina a dosis de 34 mg/kg en das alternos hasta un total de


tres o cuatro dosis fue tan eficaz como los antimoniales pentavalentes
para curar la leishmaniasis cutnea por L. panamensis (B) o L. guyanensis en Brasil, Colombia, Guayana francesa y Suriname (C). Sin embargo
es menos eficaz que los antimoniales pentavalentes frente a la enfermedad causada por L. braziliensis (B).
El sulfato de paromomicina present una eficacia < 60% frente a la
leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo en Belice y Colombia (A).
La miltefosina a dosis de 2 mg/kg/da durante 28 das es eficaz frente a la leishmaniasis cutnea por L. panamensis (tasas de curacin del
7090%), pero solo tiene un efecto limitado frente a la causada por L.
braziliensis o L. mexicana (tasas de curacin < 60%) (B). La respuesta
de la leishmaniasis cutnea por L. braziliensis a la miltefosina puede
variar dependiendo de la zona (tasas de curacin del 33% en Guatemala
y del 88% en Bolivia) (B).
El ketoconazol a dosis de 600 mg al da durante 28 das present una
eficacia del 76-90% en la leishmaniasis cutnea por L. panamensis o
L. mexicana en Guatemala y Panam (B).
Tratamientos combinados: se han utilizado en algunos estudios. En Per,
la administracin tpica del inmunomodulador imiquimod como tratamiento complementario de los antimoniales pentavalentes aceler la curacin en
comparacin con los antimoniales aislados en pacientes con recidiva (A). En
Venezuela se ha probado con cierto xito la inyeccin de BCG y promastigotes de L. mexicana o L. amazonensis pasados por autoclave, junto con la
administracin sistmica de antimoniales.
Leishmaniasis cutneas raras y complejas (recidivante, difusa): la leishmaniasis recidivante se caracteriza por la presencia de escasos parsitos y las
recidivas frecuentes. No hay estudios en los que basar recomendaciones teraputicas firmes. Los antimoniales pentavalentes deben utilizarse a las dosis
habituales al inicio del tratamiento. Si no hay respuesta se puede utilizar
una combinacin de antimoniales con alopurinol oral a dosis de 20 mg/kg
durante 30 das (C). La inmunoterapia todava se considera experimental.
La leishmaniasis cutnea difusa es causada por L. aethiopica o L. amazonensis y se caracteriza por recidivas frecuentes. En Etiopa, el tratamiento con
una combinacin de antimoniales pentavalentes y paromomicina parenteral
durante 60 das tuvo xito en tres pacientes (C). La pentamidina a dosis de
34 mg/kg una vez a la semana (durante periodos de hasta 4 meses) es otra
opcin, pero tiene el problema de la diabetes (C). Cualquiera que sea el rgimen utilizado, el tratamiento debe prolongarse durante varias semanas ms
all de la curacin clnica.
69

Leishmaniasis mucosa

Leishmaniasis mucocutnea del Nuevo Mundo: Las opciones teraputicas


para la leishmaniasis mucocutnea se resumen en el recuadro 4. El resultado
del tratamiento depende de la localizacin de las lesiones. Se obtienen tasas
de curacin elevadas cuando las lesiones se limitan a la nariz y la boca; en
cambio, cuando estn afectadas la laringe, las cuerdas vocales o la trquea,
las tasas de curacin obtenidas con los antimoniales sistmicos son bajas, y
las recidivas y recurrencias son frecuentes tras la mejora clnica y la aparente curacin. La escasez de amastigotes y las dificultades del cultivo suelen
complicar la monitorizacin parasitolgica.
Antimoniales pentavalentes: las tasas de curacin tras el tratamiento con
antimoniales pentavalentes oscilan entre el 30% y el 100%, dependiendo
de la localizacin de las lesiones y de la zona geogrfica (C). El rgimen
actual consiste en la administracin de 20 mg/kg/da durante 30 das.
Desoxicolato de amfotericina B: un rgimen consistente en 20 a 45 dosis de 0,7-1,0 mg/kg present una eficacia del 8090% (C), pero tiene
que administrarse en infusin intravenosa y requiere una monitorizacin
estricta de la funcin renal.
Amfotericina B liposmica: la amfotericina B liposmica a dosis de
23 mg/kg durante un mnimo de 20 das proporcion tasas de curacin
similares a las obtenidas con el desoxicolato de amfotericina B, pero
con menos eventos adversos (C).
Pentamidina: los datos sobre el uso de la pentamidina son escasos, pero
se puede considerar como tratamiento alternativo (C).
Miltefosina: en Bolivia, las tasas de curacin de la leishmaniasis mucocutnea (L. braziliensis) con miltefosina (2,53,3 mg/kg/da durante
4 semanas) fueron del 83% en pacientes con enfermedad leve, y del
58% en pacientes con enfermedad ms extensa. Las tasas de curacin
no mejoraron cuando la duracin del tratamiento se prolong de 4 a
6 semanas (B).
Una combinacin de pentoxifilina oral ms antimoniales pentavalentes durante 30 das redujo la tasa de recidivas y aceler la curacin en
comparacin con los antimoniales pentavalentes por s solos (A).
3.2.4

Situaciones especiales
Embarazo y lactancia

Hay poca informacin sobre el tratamiento de la leishmaniasis visceral


en el embarazo. El riesgo de desenlace mortal para la madre, el feto o el
recin nacido debido a la leishmaniasis es mucho mayor que el riesgo de
70

efectos adversos de los frmacos. En ausencia de tratamiento se han descrito casos de aborto espontneo, retraso del crecimiento intrauterino y leishmaniasis congnita. El tratamiento local debe ser la primera opcin para la
leishmaniasis cutnea. El embarazo influye en las manifestaciones clnicas
de la leishmaniasis cutnea del Nuevo Mundo, siendo as que las gestantes
presentan lesiones de mayor tamao y menos tpicas.
El desoxicolato de amfotericina B y las formulaciones lipdicas son las
mejores opciones teraputicas para la leishmaniasis visceral. En gestantes tratadas con amfotericina B liposmica no se han descrito abortos ni
transmisin vertical (C).
Los antimoniales pentavalentes son menos seguros en el embarazo, dado
que pueden producir aborto espontneo, parto prematuro o encefalopata
heptica en la madre, adems de permitir la transmisin vertical (C).
Paromomicina: El principal problema es la ototoxicidad para el feto. Los
datos sobre el uso de la paromomicina en gestantes son insuficientes.
La pentamidina est contraindicada durante el primer trimestre de la
gestacin.
La miltefosina es potencialmente embriotxica y teratgena, y no se
debe utilizar en el embarazo. Las mujeres en edad de procrear deben ser
sometidas a una prueba de deteccin del embarazo antes de iniciar el
tratamiento, y utilizar algn mtodo anticonceptivo eficaz hasta 3 meses
despus de su finalizacin.
Coinfeccin por Leishmania y VIH

La leishmaniasis visceral es una enfermedad definitoria del sida y un criterio


vlido para iniciar el tratamiento antirretrovrico, independientemente del
recuento de clulas CD4+. El recuento basal de clulas CD4+ es menor en los
pacientes coinfectados por Leishmania y VIH, dado que la propia leishmaniasis visceral produce una reduccin del nmero de esas clulas. El impacto del tratamiento antirretrovrico en la leishmaniasis visceral de pacientes
coinfectados de la zona mediterrnea se puede resumir del siguiente modo:
reduccin de la incidencia en un 5065%, aumento de la tasa de supervivencia, reduccin de la tasa de recidivas y posible sndrome inflamatorio de
reconstitucin inmunitaria.
Las infecciones por VIH y Leishmania se refuerzan mutuamente. Los pacientes infectados por el VIH tienen ms probabilidades de presentar leishmaniasis visceral (debido a la reactivacin de una infeccin latente o a
su manifestacin clnica tras una infeccin primaria). Es caracterstica la
presencia de una gran carga parasitaria diseminada. La leishmaniasis visceral afecta negativamente la respuesta al tratamiento antirretrovrico y es
71

difcil de curar en pacientes coinfectados, y en especial en los que tienen


recuentos de clulas CD4+ < 200 por l, quienes suelen sufrir recidivas.
La leishmaniasis cutnea se caracteriza por lesiones mltiples, polimorfas,
recidivantes, ms difciles de tratar y con una mayor tasa de recurrencias. Se
recomienda su tratamiento sistmico.
El pronstico de los pacientes coinfectados se caracteriza por una alta tasa
de mortalidad durante el primer episodio, una mayor toxicidad de los frmacos antileishmanisicos (sobre todo de los antimoniales), una mala respuesta
clnica a largo plazo, curacin parasitolgica y mayor tasa de recidivas a lo
largo de toda la vida. Los factores de riesgo de recidiva son la ausencia de
tratamiento antirretrovrico, los recuentos bajos de clulas CD4+, los antecedentes de episodios de leishmaniasis visceral, el hecho de que no se logre la
curacin clnica o parasitolgica durante el primer episodio, y la ausencia de
profilaxis secundaria.
Se han realizado pocos estudios clnicos sobre la eficacia del tratamiento de la
coinfeccin por VIH y la leishmaniasis visceral fuera de la zona mediterrnea.
Los antimoniales tienen mayor toxicidad en pacientes infectados por el VIH,
y es necesaria una monitorizacin cuidadosa de posibles pancreatitis y efectos
cardiotxicos. En primera instancia deben utilizarse el desoxicolato de amfotericina B o las formulaciones lipdicas, reservndose los antimoniales pentavalentes para aquellas zonas en las que no haya una resistencia importante
o para cuando las formulaciones lipdicas de la amfotericina B no estn disponibles o sean inasequibles. Se recomienda la infusin de las formulaciones
lipdicas a dosis de 35 mg/kg/da, o de forma intermitente, hasta completar
10 dosis (das 15, 10, 17, 24, 31 y 38) y una dosis total de 40 mg/kg (A). Hay
escasa experiencia con la miltefosina. En Etiopa la miltefosina fue menos
eficaz, pero ms segura que los antimoniales en los pacientes coinfectados
(B). En estos pacientes deberan probarse los regmenes combinados, dado
que pueden mejorar la eficacia del tratamiento y reducir su toxicidad.
Las pruebas de la eficacia del tratamiento de mantenimiento se limitan a los
pacientes coinfectados por L. infantum en la zona mediterrnea. Un complejo lipdico de amfotericina B (dosis de 35 mg/kg una vez cada 3 semanas durante 12 meses) fue bien tolerado como profilaxis secundaria: al ao,
solo el 22% de los pacientes haban sufrido recidivas, en comparacin con
el 50% de los que no recibieron profilaxis secundaria (A). Otras opciones
son la amfotericina B liposmica (dosis de 35 mg/kg una vez cada 34
semanas) (C); los antimoniales pentavalentes (dosis de Sb5+ de 20 mg/kg una
vez cada 34 semanas) (C) y la pentamidina (dosis de 4 mg/kg [300 mg en
adultos] una vez cada 34 semanas) (C). Una vez que la funcin inmunitaria del paciente se haya recuperado con el tratamiento antirretrovrico y la
leishmaniasis visceral se encuentre en estado quiescente, se puede suspender
72

la profilaxis, siempre que el recuento de clulas CD4+ siga siendo > 200 por
l durante ms de 6 meses (B).
Otras formas de inmunodepresin

Se han descrito casos de leishmaniasis cutnea y visceral atpica y recidivante en pacientes inmunodeprimidos no infectados por el VIH. Se encuentran
en riesgo los pacientes con hipogammaglobulinemia, algunas enfermedades
autoinmunes o cnceres y los receptores de trasplantes de rganos, as como
los casos tratados con antagonistas del TNF-, corticosteroides o metotrexato. Se recomienda que los pacientes que vivan o hayan estado en zonas donde
la leishmaniasis es endmica sean sometidos a pruebas serolgicas de deteccin antes de iniciar el tratamiento. Suele ser necesaria profilaxis secundaria,
que se puede detener cuando acabe el estado de inmunodepresin.
Recuadro 1. Regmenes teraputicos recomendados para la leishmaniasis visceral,
por orden de preferencia1
Leishmaniasis visceral antropontica por L. donovani en Bangladesh, Bhutn,
India y Nepal
1.

Amfotericina B liposmica: infusin de una dosis de 35 mg/kg/da durante 35


das hasta un total de 15 mg/kg (A), o infusin de una dosis nica de 10 mg/kg (A)

2.

Combinaciones (administradas conjuntamente) (A)

amfotericina B liposmica (dosis nica de 5 mg/kg, en infusin) ms miltefosina


(diariamente durante 7 das, como se detalla ms adelante)

amfotericina B liposmica (dosis nica de 5 mg/kg, en infusin) ms


paromomicina (diariamente durante 10 das, como se detalla ms adelante)

miltefosina ms paromomicina, ambas diariamente durante 10 das, como se


detalla ms adelante

3.

Desoxicolato de amfotericina B: 0,751,0 mg/kg/da en infusin diaria o en das


alternos, hasta un total de 1520 dosis (A)

4.

Miltefosina: en nios de 211 aos, 2,5 mg/kg/da; en mayores de 12 aos,


50 mg/da si pesan menos de 25 kg, 100 mg/da si pesan 2550 kg, y 150 mg/da
si pesan ms de 50 kg; todo ello por va oral durante 28 das (A)
o bien
Paromomicina: 15 mg (11 mg de base)/kg/da, por va intramuscular durante
21 das (A)

5.

Antimoniales pentavalentes: 20 mg/kg/da de Sb5+ por va intramuscular o


intravenosa durante 30 das en zonas donde sigan siendo eficaces: Bangladesh,
Nepal y los estados indios de Jharkhand, Bengala Occidental y Uttar Pradesh (A)

Tratamiento de rescate en caso de que no haya respuesta: infusiones de desoxicolato


de amfotericina B convencional o amfotericina B liposmica a dosis ms elevadas

73

Recuadro 1. (continuacin)
Leishmaniasis visceral por L. donovani en frica Oriental (Etiopa, Eritrea, Kenya,
Somalia, Sudn y Uganda) y Yemen
1.

Combinacin: Antimoniales pentavalentes (20 mg/kg/da de Sb5+ por va


intramuscular o intravenosa) ms paromomicina (15 mg [11 mg de base]/kg/da,
por va intramuscular) durante 17 das (A)

2.

Antimoniales pentavalentes: 20 mg/kg/da de Sb5+ por va intramuscular o


intravenosa durante 30 das (A)

3.

Amfotericina B liposmica: infusin de 35 mg/kg/da, administrada durante 610


das hasta una dosis total de 30 mg/kg (B)

4.

Desoxicolato de amfotericina B: infusin diaria o en das alternos de 0,751 mg/kg/da


hasta un total de 1520 dosis (A)

5.

Miltefosina oral durante 28 das a las dosis antes mencionadas (A)

Leishmaniasis drmica poskala-azar


frica Oriental
1.

Antimoniales pentavalentes: 20 mg/kg/da de Sb5+ por va intramuscular o


intravenosa durante 3060 das, cuando estn indicados (C)

2.

Amfotericina B liposmica: infusin de 2,5 mg/kg/da durante 20 das, cuando est


indicada (C)

Bangladesh, India y Nepal


1.

Desoxicolato de amfotericina B: infusin de 1 mg/kg/da hasta un total de 6080


dosis a lo largo de 4 meses (C)

2.

Miltefosina oral durante 12 semanas a las dosis antes mencionadas (A)

Leishmaniasis visceral por L. infantum: cuenca mediterrnea, Oriente Medio,


Asia Central, Sudamrica
1.

Amfotericina B liposmica: infusin de 35 mg/kg/da durante un periodo de 36


das, hasta una dosis total de 1821 mg/kg (B)

2.

Antimoniales pentavalentes: 20 mg/kg/da de Sb5+ por va intramuscular o


intravenosa durante 28 das (B)

3.

Desoxicolato de amfotericina B: infusin de 0,751,0 mg/kg/da, diariamente o en


das alternos, hasta completar 2030 dosis y una dosis total de 23 g (C)

1
Vanse en el texto el grado de evidencia, los pormenores del tratamiento y las precauciones que hay
que adoptar, as como las opciones teraputicas en caso de coinfeccin por el VIH.

74

Recuadro 2. Regmenes teraputicos recomendados para la leishmaniasis


cutnea del Viejo Mundo (no presentados por orden de preferencia)
Ningn tratamiento antileishmanisico (vase el texto)
Tratamiento local
L. major

pomada de paromomicina al 15%/cloruro de metilbencetonio al 12% dos veces


al da durante 20 das (A)

antimoniales intralesionales (15 ml por sesin) ms crioterapia (nitrgeno


lquido: 195 C), ambos cada 37 das (15 sesiones) (A)

termoterapia, 12 sesiones con calor localizado (50 C durante 30 s) (A)

antimoniales intralesionales o crioterapia, independientemente, como se ha


mencionado antes (D)

L. tropica, L. aethiopica* y L. infantum*

pomada de paromomicina al 15%/cloruro de metilbencetonio al 12%, como se


ha mencionado antes (D)

antimoniales intralesionales ms crioterapia, como se ha mencionado antes (D)

termoterapia, como se ha mencionado antes (A)

antimoniales intralesionales nicamente, como se ha mencionado antes (B)

crioterapia nicamente, como se ha mencionado antes (C)

Tratamiento sistmico
L. major

200 mg diarios de fluconazol oral durante 6 semanas (A)

antimoniales pentavalentes, 20 mg/kg/da de Sb+, por va intramuscular o


intravenosa, durante 1020 das (D)

antimoniales pentavalentes, 20 mg/kg/da de Sb+, por va intramuscular o


intravenosa, ms 400 mg de pentoxifilina tres veces al da durante 1020
das (A)

L. tropica y L. infantum*

antimoniales pentavalentes, 20 mg/kg/da de Sb+, por va intramuscular o


intravenosa, durante 1020 das (D)

antimoniales pentavalentes, 1520 mg/kg/da de Sb+, por va intramuscular o


intravenosa, durante 15 das, ms 20 mg/kg de alopurinol oral durante 30 das,
para tratar la leishmaniasis recidivante por L. tropica (C)

L. aethiopica

antimoniales pentavalentes, 20 mg/kg/da de Sb5+, por va intramuscular


o intravenosa, ms paromomicina, 15 mg (11 mg de base)/kg/da por va
intramuscular, durante 60 das o ms para tratar la leishmaniasis cutnea
difusa (C)

* Hay pocos datos sobre el tratamiento de la leishmaniasis cutnea por L. infantum o L.


aethiopica.

75

Recuadro 3. Regmenes teraputicos recomendados para la leishmaniasis


cutnea del Nuevo Mundo (no presentados por orden de preferencia)
Ningn tratamiento antileishmanisico (vase el texto)
Tratamiento local, todas las especies

pomada de paromomicina al 15%/cloruro de metilbencetonio al 12% dos veces


al da durante 20 das (B)

termoterapia: 13 sesiones con calor localizado (50 C durante 30 s) (A)

antimoniales intralesionales: 15 ml por sesin, cada 37 das (15


infiltraciones) (B)

Tratamiento sistmico
L. mexicana

ketoconazol: en adultos, 600 mg/da por va oral durante 28 das (B)

miltefosina: 2,5 mg/kg/da, por va oral, durante 28 das (B)

L. guyanensis y L. panamensis

isetionato de pentamidina en inyecciones intramusculares o infusiones breves


de 4 mg de sal/kg por dosis, en das alternos hasta completar 3 dosis (C)*

antimoniales pentavalentes: 20 mg/kg/da de Sb5+, por va intramuscular o


intravenosa, durante 20 das (C)*

miltefosina: 2,5 mg/kg/da, por va oral, durante 28 das (B)

L. braziliensis

antimoniales pentavalentes: 20 mg/kg/da de Sb5+, por va intramuscular o


intravenosa, durante 20 das (A)

desoxicolato de amfotericina B: infusin de 0,7 mg/kg/da, hasta completar


2530 dosis (C)

amfotericina B liposmica: infusin de 23 mg/kg/da, hasta una dosis total de


2040 mg/kg (C)

L. amazonensis, L. peruviana y L. venezuelensis

antimoniales pentavalentes: 20 mg/kg/da de Sb5+, por va intramuscular o


intravenosa, durante 20 das

Tratamiento de las recidivas:

desoxicolato de amfotericina B, como se ha mencionado antes

antimoniales pentavalentes: como se ha mencionado antes, ms imiquimod


tpico un da s y otro no durante 20 das (A)

amfotericina B liposmica: infusin de 3 mg/kg/da hasta una dosis total de


2040 mg/kg; es una posibilidad a tener en cuenta

* La eficacia de la pentamidina y los antimoniales pentavalentes depende de la zona


geogrfica (vase el texto).

76

Recuadro 4. Regmenes teraputicos recomendados para la leishmaniasis


mucocutnea (no presentados por orden de preferencia)
Todas las especies*

antimoniales pentavalentes: 20 mg/kg/da, por va intramuscular o intravenosa,


durante 30 das (C)

antimoniales pentavalentes: como en el caso anterior, ms 400 mg de


pentoxifilina oral cada 8 h durante 30 das (A)

desoxicolato de amfotericina B: infusin de 0,71 mg/kg un da s y otro no


hasta completar 2545 dosis (C)

amfotericina B liposmica: infusin de 23 mg/kg/da hasta una dosis total de


4060 mg/kg (C)

en Bolivia: 2,53,3 mg/kg/da de miltefosina oral durante 28 das (B)

* Hay pocos datos sobre el tratamiento de la LMC por L. aethiopica.

3.2.5

Vacunas profilcticas contra la leishmaniasis

No hay ninguna vacuna de uso general contra las leishmaniasis. Como la


recuperacin de la infeccin se suele acompaar de una fuerte inmunidad y
es posible proteger a los animales de experimentacin contra la exposicin
a parsitos vivos, se han depositado grandes esperanzas en el desarrollo de
una vacuna para el ser humano.
Leishmanizacin

Durante muchos aos se ha utilizado la inoculacin intradrmica intermitente de promastigotes virulentos de L. major procedentes de cultivos frescos
para lograr una proteccin frente a los efectos ms graves de la infeccin natural por L. major. No obstante, este procedimiento puede producir lesiones
cutneas graves y no debe utilizarse en condiciones normales. La leishmanizacin con L. major es una forma de exposicin a parsitos vivos que es til
para evaluar las vacunas candidatas contra la leishmaniasis cutnea; no obstante, debe hacerse en condiciones controladas en voluntarios de alto riesgo
no infectados por el VIH. Los ensayos clnicos deben seguir las directrices
de prcticas clnicas adecuadas, y los inculos deben haberse producido en
centros con una certificacin de prcticas de fabricacin adecuadas.
Vacunas candidatas de primera generacin

La primera generacin de vacunas candidatas contra la leishmaniasis se hizo


con extractos de parsitos o parsitos enteros muertos. Se han hecho numerosos intentos de desarrollar vacunas de este tipo contra la leishmaniasis
cutnea en Brasil, Colombia, Ecuador, Repblica Islmica del Irn y Venezuela, y contra la leishmaniasis visceral en Sudn. Se han probado tres

77

vacunas candidatas: una basada en L. amazonensis derivada de una vacuna


pentavalente anterior de Brasil (vacuna Mayrink), y despus de un nico
parsito; otra con L. mexicana producida en Venezuela y administrada con
BCG (vacuna Convit), y otra con L. major producida en la Repblica Islmica del Irn y administrada con BCG (vacuna del Instituto Razi). Los resultados han sido negativos o no concluyentes con respecto a la profilaxis, pero
alentadores en indicaciones teraputicas.
Vacunas de segunda generacin

Las vacunas de segunda generacin consisten en vacunas genticas o con


protenas recombinantes. Hay muchos antgenos definidos que pueden proteger a los animales de experimentacin cuando se utilizan con adyuvantes,
pero hasta ahora solo una vacuna definida (Leish-111f + MPL-SE) ha llegado a la fase de ensayos clnicos. Est siendo investigada para la inmunoterapia de la PKDL en Sudn, en ensayos de fase 12 en Per y en un ensayo de
fase 1 en India.
Se han producido leishmanias modificadas genticamente que apenas causan
infeccin o enfermedad, y se ha demostrado que inducen en el ratn una
respuesta protectora frente a la exposicin a parsitos vivos.
Recientemente ha habido algn apoyo econmico al desarrollo de vacunas, pero es improbable que en los prximos 5 aos se logre una vacuna
profilctica frente a cualquier forma de leishmaniasis.
Vacunas contra la leishmaniasis canina

En Brasil se han comercializado dos vacunas caninas. Los resultados de los


estudios de fase 1 y 2 sobre esas vacunas mostraron una prometedora reduccin de la gravedad de la enfermedad clnica en el perro, y su comercializacin fue autorizada por el Ministerio de Agricultura. Sin embargo, el
Ministerio de Salud no recomienda su uso con fines relacionados con la salud
pblica, dado que no ha habido estudios concluyentes que demuestren un
posible efecto de reduccin de las tasas de transmisin. Un requisito fundamental para utilizar esas vacunas como medida de control de la leishmaniasis
visceral zoontica es la realizacin de estudios de fase 3 sobre su eficacia
para evitar la transmisin. Otro problema operacional es que con los mtodos
serolgicos que se utilizan habitualmente no resulta posible distinguir los
perros vacunados de los infectados de forma natural. A las empresas productoras de estas vacunas se les dio un plazo de 36 meses, contados desde el 9 de
julio de 2007, para que llevaran a cabo estudios de fase 3 que demostraran la
eficacia para reducir las tasas de transmisin si queran que se les renovaran
sus licencias.

78

3.2.6

Inmunoquimioterapia y vacunas teraputicas

En personas inmunocompetentes suele producirse una inmunidad protectora


tras la recuperacin de todas las formas de leishmaniasis, pero el comportamiento de la enfermedad en estas personas indica que la inmunidad no es estril. Por consiguiente, la respuesta inmunitaria tiene una funcin importante
en la recuperacin de los pacientes con leishmaniasis. La idea de estimular la
respuesta inmunitaria durante la quimioterapia no es nueva ni especfica de
la leishmaniasis. La inmunoterapia con o sin quimioterapia se ha utilizado en
el tratamiento de la leishmaniasis cutnea en Venezuela durante ms de 10
aos. Se administran tres inyecciones de L. mexicana pasada por autoclave
y mezclada con BCG (vacuna Convit); si el paciente no responde, se inicia
la quimioterapia. El coste de la vacuna es muy inferior al de la quimioterapia. La vacuna parece ser segura y no se asocia a los efectos adversos de los
antimoniales, pero produce una lesin que puede durar algunas semanas. En
Brasil se administran dosis diarias repetidas de vacuna con L. amazonensis
(vacuna Mayrink) junto con una pequea dosis de antimoniales (8 mg/kg/da)
en cuatro ciclos de una inyeccin diaria durante 10 das, seguidas de 10 das
de descanso. La vacuna se ha registrado en Brasil como complemento de la
quimioterapia con dosis bajas.
En Sudn, un ensayo clnico en pacientes con PKDL persistente revel que
las tasas de curacin obtenidas con la inmunoquimioterapia eran significativamente mayores que las conseguidas con la quimioterapia nicamente (tasas de curacin final del 87% y 53%, respectivamente). La vacuna consista
en una mezcla de L. major muerta adsorbida en alumbre ms BCG, y se
administraba cuatro veces a intervalos semanales. No se conoce plenamente
el mecanismo responsable de la mejora de las tasas de curacin.
Aunque los inmunomoduladores podran tener un papel teraputico en
el futuro, todava no hay ninguno disponible o recomendado para uso
sistemtico.
Como se pueden evaluar rpidamente, con un coste menor, y la validez del
principio ya est demostrada, las vacunas teraputicas (o inmunoquimioteraputicas) son factibles.
3.3
3.3.1

Deteccin
Deteccin pasiva de los casos

La deteccin pasiva de los casos es la desencadenada por los pacientes que


buscan la atencin de personal clnico que trabaja en centros sanitarios fijos. Los clnicos que traten un caso deben notificarlo al sistema de vigilancia epidemiolgica apropiado (vase la seccin 6.3). Es esencial que usen
definiciones normalizadas de los casos de leishmaniasis visceral, PKDL y
79

leishmaniasis cutnea (vanse los recuadros 13 y el anexo 3). La mayora


de los pases en los que las leishmaniasis visceral y cutnea son endmicas
dependen de la vigilancia pasiva para notificar su carga de morbilidad. Sin
embargo, esa notificacin solo capta una parte de la verdadera carga de morbilidad, puesto que el acceso a la atencin para esta enfermedad desatendida
es limitado y que los casos atendidos en el sector privado no se suelen incluir
en los datos de la vigilancia. La deteccin pasiva de los casos ha subestimado
la incidencia de la leishmaniasis visceral en Bihar (India) a una razn de 1:8,
y de la leishmaniasis cutnea en Guatemala a una razn de 1:40. No obstante, si se interpretan con cautela, esos datos pueden ser tiles para documentar la evolucin de la carga de leishmaniasis visceral y cutnea en un pas.
Para garantizar una monitorizacin sostenible hay que mejorar los sistemas
de vigilancia sistemtica en el contexto del fortalecimiento de los sistemas de
salud. Vase en la seccin 6.3 la informacin general sobre los sistemas de
vigilancia sistemtica.
3.3.2

Deteccin activa de los casos

La deteccin o bsqueda activa de los casos significa que el personal sanitario sale a la comunidad para efectuar un cribado sistemtico de la poblacin que detecte los casos de leishmaniasis. La bsqueda activa de casos es
un componente esencial de la estrategia de eliminacin de la leishmaniasis
visceral en el subcontinente indio. Debera reducir la transmisin de la enfermedad al acortar el periodo infeccioso de los pacientes, y el diagnstico
y tratamiento ms tempranos suponen un beneficio clnico. Los datos preliminares muestran que la deteccin activa de los casos es rentable en zonas
donde la incidencia es elevada, la poblacin est poco sensibilizada acerca
de la enfermedad y los sistemas de salud (y por consiguiente la deteccin
pasiva de los casos) son dbiles.
La deteccin activa de los casos puede enfocarse de varias formas, tales
como:

80

Bsquedas casa por casa. Un equipo mdico visita todas las casas de
una comunidad y examina a todos los residentes en cada una de ellas.

Bsquedas basadas en campamentos. Se organiza un campamento


mdico en un lugar fcilmente accesible de un pueblo y se invita a
toda la comunidad a que acuda a examinarse. El establecimiento del
campamento debe estar precedido de una campaa de sensibilizacin
de la comunidad.

Bsquedas basadas en casos ndice (o bola de nieve). Un caso


ndice es una persona en la que se ha confirmado recientemente que
padece leishmaniasis visceral o PKDL. Se realiza una bsqueda casa
por casa en el vecindario inmediato del caso ndice.

Bsquedas basadas en incentivos. Se les dan incentivos o premios a


los agentes de salud voluntarios que faciliten la deteccin de casos.

La investigacin operativa ha demostrado que la rentabilidad de cada una de


estas estrategias depende del contexto epidemiolgico local; la menos eficiente es la bsqueda casa por casa. Las bsquedas basadas en campamentos
y en casos ndice son eficaces para detectar la leishmaniasis visceral y la
PKDL, aunque los instrumentos diagnsticos disponibles no son suficientemente sensibles ni especficos, lo que hace que la deteccin activa de los
casos de PKDL sea decepcionante.
La deteccin activa de los casos ha sido una medida fundamental para reducir la incidencia de la leishmaniasis cutnea en condiciones epidmicas (por
ejemplo, en Bam, en la Repblica Islmica del Irn), y se ha utilizado para
detectar la leishmaniasis visceral en algunas zonas de Etiopa. Aunque la mayora de los sistemas de salud se basan en la deteccin pasiva para encontrar
los casos de leishmaniasis cutnea, se deberan explorar los modelos activos.
La deteccin por los trabajadores sanitarios de primera lnea puede contribuir a mejorar el control de la leishmaniasis cutnea si se basa en factores de
riesgo bien definidos, tales como antecedentes de viaje a focos de la enfermedad, lesiones cutneas de ms de 2 semanas de duracin, sexo masculino
y profesiones relacionadas con la agropecuaria o con visitas a la selva, as
como en la derivacin a centros donde se pueda proceder a la confirmacin.
Las definiciones de caso recomendadas para la leishmaniasis visceral, la
leishmaniasis cutnea y la PKDL figuran en el anexo 3.
3.4

Control de los huspedes reservorios


Se ha recomendado el control de los huspedes reservorios como componente de las estrategias de control de las leishmaniasis visceral y cutnea
zoonticas. Uno de los pilares principales del control de la leishmaniasis
antropontica es una estrategia eficaz de deteccin de los casos y el diagnstico y el tratamiento apropiado de los pacientes con formas clnicas de
leishmaniasis. Las medidas que haya que tomar en cada situacin dependen
de las condiciones locales y de los recursos y conocimientos disponibles.

3.4.1

El ser humano como husped reservorio

Se considera que el ser humano es el nico reservorio demostrado de infeccin


por L. donovani en zonas endmicas de leishmaniasis visceral en Bangladesh,
India septentrional y oriental, y Nepal, adems de un importante reservorio
en Sudn y frica Oriental. Asimismo, se considera que L. tropica depende
del ser humano para sobrevivir, al menos en los focos endmicos establecidos hace mucho tiempo. Hay algunos datos xenodiagnsticos procedentes de
India sobre la infectividad de los pacientes con kala-azar y PKDL para los
81

flebtomos. Como los pacientes con PKDL pueden seguir presentando sntomas durante aos en ausencia de enfermedad sistmica y de tratamiento, probablemente constituyan el principal reservorio interepidmico. Los pacientes
coinfectados por Leishmania y VIH son muy infecciosos para los flebtomos,
y un aumento de la tasa de coinfeccin en una zona probablemente aumente
el reservorio efectivo de la infeccin. Se desconocen las repercusiones que
en las medidas de control pueda tener la potencial infectividad de los seres
humanos con infeccin asintomtica por L. donovani o L. tropica.
La deteccin activa de los casos, la vigilancia y el tratamiento eficaz, acompaados de medidas de prevencin de la reinfeccin, deberan reducir o eliminar la carga parasitaria, dependiendo de la cobertura alcanzada, y reducir
la transmisin. El uso de mosquiteros de cama tratados con insecticida y de
otros materiales por los pacientes con kala-azar y PKDL o con lesiones cutneas crnicas por L. tropica tambin puede reducir la probabilidad de que los
flebtomos se alimenten en personas infectadas (vase la seccin 3.5).
3.4.2

Huspedes reservorios caninos

El control del reservorio canino de la leishmaniasis es una empresa compleja


que debe adaptarse a la situacin local. La eliminacin de los perros callejeros y asilvestrados se justifica por muchos motivos relacionados con la salud,
el medio ambiente y la conservacin, y la leishmaniasis visceral zoontica es
una justificacin ms.
Antes de iniciar las actividades de control se debera determinar la distribucin y la frecuencia de la infeccin en los perros. El cribado masivo de los
perros domsticos suele hacerse con pruebas serolgicas (ELISA, IFI). Al
mismo tiempo, se puede efectuar un examen clnico de cada animal para detectar alteraciones cutneas, onicogrifosis, adenopatas y consuncin. Solo
presentan signos de leishmaniasis menos de la mitad de los perros infectados, pero una gran proporcin de los perros asintomticos infectados son
infecciosos para los flebtomos, como ha demostrado el xenodiagnstico.
Los equipos encargados del cribado deben tomar precauciones para evitar las
infecciones por Echinococcus granulosus (higiene y proteccin individual)
y virus de la rabia (inmunizacin). Lo ideal sera eliminar todos los perros
sintomticos o seropositivos; sin embargo, el cribado y el sacrificio masivo
de los perros seropositivos no han demostrado una eficacia uniforme en los
programas de control (por ejemplo, en Brasil). La eficacia subptima se ha
atribuido a retrasos entre la serologa y el sacrificio, a la escasa sensibilidad
de las pruebas serolgicas para identificar a los perros ms infecciosos y,
sobre todo, a una cobertura parcial de la poblacin de cnidos infectados.
En varios pases mediterrneos la eutanasia de los perros domsticos infectados se reserva para casos especiales, como los farmacorresistentes o

82

los repetidamente recidivantes, o para situaciones epidemiolgicas peligrosas. La mayora de los veterinarios prefieren tratar la leishmaniasis canina
con antileishmanisicos y observar atentamente a los animales para detectar
eventuales recidivas. Los medicamentos utilizados de forma primaria en la
enfermedad humana (vase la seccin 3.2.2) no se deberan utilizar para
tratar la leishmaniasis canina debido a su baja eficacia parasiticida en este
husped y al riesgo de que fomenten la resistencia de los parsitos. Se deben
utilizar medicamentos alternativos, como el leishmaniosttico alopurinol.
Pese a su curacin clnica, un gran porcentaje de perros tratados recuperan su
infectividad para los flebtomos algunos meses despus de la quimioterapia,
escondiendo as el problema epidemiolgico de la fuente de la infeccin.
Se ha demostrado que el uso de insecticidas tpicos con eficacia probada
frente a las picaduras de los flebtomos (collares impregnados en deltametrina o formulaciones tpicas focales (spot-on) basadas en la permetrina)
reduce significativamente la incidencia de la leishmaniasis visceral en el perro (por ejemplo, en Brasil, Italia y Tnez) y en el ser humano (Repblica
Islmica del Irn), dependiendo del nivel de endemicidad en la zona (vase
ms adelante). Sin embargo, esta estrategia no se ha probado en campaas
masivas y no se puede respaldar como alternativa a la interrupcin de la
transmisin.
Se estn desarrollando o se han aprobado varias vacunas contra la leishmaniasis canina (vase la seccin 3.2.5). Esas vacunas se disearon principalmente para reducir las manifestaciones graves de la leishmaniasis visceral en
el perro, y todava no se conoce su posible impacto en la transmisin. Antes
de que se puedan utilizar para controlar la leishmaniasis visceral zoontica,
habr que realizar estudios de fase 3 para evaluar su eficacia con respecto a
la prevencin de la transmisin.
Las medidas legales pueden contribuir al control de la enfermedad. La certificacin obligatoria por los veterinarios del estado no infeccioso de los animales que se desplacen de un lugar a otro podra resultar til. No obstante, el
hecho de que muchas formas sean asintomticas o tengan periodos de incubacin prolongados limita el efecto de esas medidas. En el norte de Europa
se producen peridicamente casos de leishmaniasis canina en los que las
primeras manifestaciones se observan varios aos despus de una estancia
en una zona endmica. El registro y las licencias de perros son tiles, pero a
veces resultan impracticables.
El control de la leishmaniasis visceral canina podra asociarse en algunos pases a las campaas contra la rabia, que incluyen: 1) el registro de los perros
para obtener informacin til sobre la composicin de la poblacin canina
y su dinmica; 2) la evaluacin del estado de salud de la poblacin canina y
la vigilancia veterinaria peridica; 3) el acceso al diagnstico serolgico, a
83

los medicamentos, a los insecticidas tpicos y al sacrificio de los animales,


y 4) la movilizacin de la comunidad (responsabilidad de los dueos).
3.4.3

Animales salvajes que son huspedes reservorios de la leishmaniasis


cutnea del Viejo Mundo

Rhombomys opimus (el gran jerbo) es fcilmente identificable por su sistema de madrigueras y su morfologa caracterstica. Las madrigueras pueden encontrarse con una combinacin de inspecciones areas y terrestres.
Una estrategia barata, de notable eficacia y econmicamente viable consiste
en destruir los sistemas de madrigueras arando con un arado de subsuelo y
plantando despus. Otra consiste en envenenar los jerbos con fosfuro de cinc
(12%) mezclado con granos de trigo y aceite vegetal (2,3%). Los cebos de
grano deben introducirse a la entrada de uno de cada tres o cuatro agujeros a
una profundidad de 10 cm, como mnimo. El anticoagulante dicumarol tiene
un efecto sinrgico con el fosfuro de cinc; las madrigueras se tratan primero
con el anticoagulante, y 57 das despus con el fosfuro de cinc. Estos compuestos deben ser aplicados nicamente por personal entrenado y no siempre
se pueden aplicar a la totalidad de un foco, en cuyo caso se debe establecer
un radio de proteccin de 2 a 3 km en torno a los asentamientos humanos.
El fosfuro de cinc es muy txico para otros animales y para el hombre, razn
por la cual el grano tratado debe introducirse en las madrigueras, a fin de
evitar daos a otros organismos. La eliminacin total de R. opimus solo es
alcanzable en zonas donde se pueda evitar la reinvasin con barreras fsicas
tales como canales o grandes campos cultivados. Se puede conseguir un control temporal eliminando los roedores de parte de una zona en los territorios
no irrigados, pero no en los oasis ni en zonas irrigadas. Los proyectos de
desarrollo agrcola deben estar precedidos de una planificacin ambiental y
un saneamiento racional de los focos.
Las madrigueras de Psammomys obesus (la rata obesa del desierto) son fcilmente identificables por la vegetacin haloftica que las rodea y por los
restos de materiales vegetales a su entrada. Todava no se han ideado mtodos
para controlar este roedor. El grano tratado con fosfuro de cinc es ineficaz,
puesto que P. obesus no come grano; los anticoagulantes son eficaces, pero
demasiado caros. Otros mtodos que se pueden probar son la eliminacin de
la vegetacin haloftica y la destruccin fsica de las madrigueras (arado profundo), seguidas de la reforestacin con rboles locales apropiados que impidan que las quenopodiceas vuelvan a crecer. Una opcin viable consiste en
controlar estrictamente el crecimiento de estas plantas; la destruccin de las
quenopodiceas silvestres (por ejemplo, Athrocnemum, Salicornia o Suedia)
debe limitarse a zonas protegidas seleccionadas, a una distancia de 12 km de
las viviendas, porque esas plantas suelen ser parte de los pastos normales. El

84

nmero de Psammomys se puede calcular contando las madrigueras activas o


mediante observacin directa al amanecer o anochecer, puesto que los animales son activos durante el da. Las modificaciones medioambientales causadas
por el desarrollo agrcola conducirn a largo plazo al control de este roedor.
No obstante, Psammomys es una especie protegida en algunas zonas.
Los gerbillos o meriones (Meriones spp.) son difciles de identificar morfolgicamente o por el aspecto de sus madrigueras, y para ello es necesaria una
capacitacin especfica. No obstante, se han desarrollado medidas de control
con fines agrcolas; los anticoagulantes y el fosfuro de cinc son eficaces. En
asentamientos donde el husped reservorio es M. shawi, un solo trabajador
con un aplicador para introducir grano envenenado en las madrigueras podra controlarlos. En zonas donde haya viviendas humanas, son eficaces la
recogida peridica de la basura domstica, el relleno de las fosas de basura
y la destruccin mecnica de las madrigueras, seguidas del uso de la tierra.
Hay que hacer hincapi nuevamente en la toxicidad del fosfuro de cinc para
otros animales (vase ms arriba).
El control de los damanes en la periferia de los pueblos puede reducir la
transmisin de la leishmaniasis cutnea por L. aethiopica en frica Oriental.
La eliminacin de los damanes en un radio de 1 km de los asentamientos se
considera eficaz para reducir la transmisin; no se recomienda la destruccin
de estos animales en un rea ms extensa. Los cazadores frecuentemente
ponen trampas y cogen los damanes a mano, pero estos mtodos son ineficientes. Como la reinvasin es probable, el control debe ser continuo. Los
damanes son animales protegidos en algunos pases.
3.4.4

Animales salvajes que son huspedes reservorios de la leishmaniasis


cutnea del Nuevo Mundo

En el Nuevo Mundo hay pocas medidas racionales para controlar los huspedes reservorios. No hay informacin sobre medidas prcticas para controlar los edentados, aunque la captura de los perezosos es factible cuando
descienden de los rboles para defecar. El control de Didelphis marsupialis
(zarigeya) se podra lograr en zonas urbanas y semiurbanas con trampas; se
podran utilizar jaulas de trampilla con cebos. Esta medida podra ser de gran
valor en la selva primaria alterada. No se dispone de mtodos de control de
los procinidos ni de los roedores selvticos arbreos o terrestres.
Podra ser eficaz una estrategia de gestin medioambiental integrada que
combinara la tala de la selva primaria alrededor de los pueblos y la fumigacin con insecticidas de las zonas taladas para eliminar tanto los huspedes
reservorios como el vector, creando as zonas libres de vectores y reservorios
alrededor de los pueblos.

85

3.5
3.5.1

Control de los vectores


Consideraciones generales

El objetivo de los programas de control de los vectores consiste en interrumpir la transmisin de la enfermedad. Una estrategia eficaz para reducir la
leishmaniasis humana consiste en controlar los flebtomos vectores, sobre
todo en los hbitats de transmisin domstica y peridomstica. Hay varios
mtodos de control disponibles, tales como los productos qumicos, la gestin del medio ambiente o la proteccin personal. Aunque algunos mtodos
pueden tener un importante efecto independiente en las poblaciones de flebtomos, es muy recomendable que el control de estos combine ms de un
mtodo en una estrategia integrada de control de los vectores. Esos paquetes
de medidas dependen del buen conocimiento de la epidemiologa local de la
leishmaniasis (en particular si su transmisin es antropontica o zoontica)
y de un conocimiento detallado de las especies de vectores implicadas, sus
hbitats (peridomsticos o selvticos), radio de vuelo, huspedes preferidos para alimentarse, lugares de reposo, ritmos circadianos y estacionalidad
(vase la seccin 5).
La planificacin de una gestin integrada de los vectores requiere una evaluacin inicial de la ecologa de la zona, la formulacin de metas operacionales,
la eleccin de mtodos adecuados y un plan de monitorizacin y evaluacin.
Adems son necesarias decisiones racionales sobre el uso ptimo de los recursos y arreglos institucionales adecuados, y en particular un marco normativo. La aplicacin de la gestin integrada de vectores requiere procedimientos de toma de decisiones y de garanta de la calidad que se puedan aplicar
al nivel administrativo ms bajo del sistema de salud. La rentabilidad de las
medidas de control y su aceptacin por la comunidad son fundamentales
para la gestin integrada de los vectores. Todos esos programas deben tener
un fuerte componente de movilizacin social, que dedique tiempo y recursos
suficientes a informar a las comunidades y a potenciar su participacin.
El control de las leishmaniasis se ha integrado a menudo con el de otras enfermedades transmitidas por vectores. Por ejemplo, despus de los esfuerzos
intensivos por erradicar el paludismo en los aos cincuenta y sesenta a travs
de la fumigacin de interiores con DDT, la prevalencia de la leishmaniasis
disminuy drsticamente en muchos pases. Los programas integrados de
gestin de los vectores combinan intervenciones y recursos para hacer frente
a varias enfermedades transmitidas por vectores (por ejemplo, el paludismo,
el dengue o la filariasis) en una determinada zona. La investigacin y el
desarrollo en materia de control de los vectores es esencial, y la poltica de
control debe mantenerse al da de los avances tecnolgicos.

86

3.5.2

Mtodos

El enfoque del control de los flebtomos depende del comportamiento del


vector en cuestin, que puede ser muy endfilo, peridomstico o selvtico.
Las especies endfilas se pueden atacar fumigando con insecticidas las paredes internas de las casas. En el caso de las especies peridomsticas tambin
hay que fumigar las paredes externas y las instalaciones destinadas a los animales. Las especies selvticas se pueden atacar fumigando los rboles en los
que tienen sus lugares de reposo algunas especies neotropicales, aunque esto
no siempre resulta rentable. El riesgo de infeccin en asentamientos situados
en los bosques se puede reducir talando los rboles y arbustos en un radio de
1 km alrededor de las viviendas.
Control qumico

Los principales mtodos para controlar los flebtomos con insecticidas son
la fumigacin de interiores con insecticidas de accin residual, la fumigacin de los lugares de reposo de las especies selvticas, la utilizacin de
materiales impregnados con insecticidas, como los mosquiteros de cama y
cortinas, y los collares para perros impregnados con piretroides. Al seleccionar el insecticida con efecto residual para fumigar los interiores o impregnar
los mosquiteros de cama hay que tener en cuenta su seguridad para el ser
humano y el medio ambiente, su eficacia (y en particular la duracin de
esta), la rentabilidad, aceptabilidad y disponibilidad de productos de buena
calidad, y las capacidades y recursos disponibles para proceder de forma
segura y eficaz a su aplicacin y a la eliminacin de los desechos. El Plan
OMS de Evaluacin de Plaguicidas (WHOPES) ofrece una lista de insecticidas y dosis recomendadas por la OMS para la fumigacin de interiores con
insecticidas de accin residual.6
La fumigacin de interiores con insecticidas de accin residual es una de las
principales formas de controlar los flebtomos endfilos y debera dirigirse
a las localidades donde haya transmisin activa (fumigacin focalizada). Por
consiguiente, es necesario un buen conocimiento de la epidemiologa de la
leishmaniasis y del comportamiento y la ecologa de los vectores locales.
Su eficacia depende de la clase de insecticida utilizado, de la sensibilidad
de los flebtomos al insecticida, del tipo de superficie tratada, de la dosis y
mtodo de aplicacin y de la cobertura general. Cuando se trata de especies
exfilas o peridomsticas, hay que fumigar las superficies externas de los
abrigos de los animales domsticos y las estructuras cercanas a esos abrigos,
pues son potenciales lugares de reposo de los flebtomos. El mantenimiento
de una elevada tasa de cobertura es esencial para el control a largo plazo, y

http://www.who.int/whopes/insecticides_iRS_malaria_09.pdf.

87

ello requiere un programa bien organizado, con directrices tcnicas y procedimientos operativos normalizados, gestin, logstica eficiente, supervisin, y monitorizacin y evaluacin de la eficacia. El incumplimiento de
las directrices operativas supone una prdida de dinero, pero adems puede
producir daos medioambientales. Deben establecerse sistemas de garanta
de la calidad como parte de todo programa de fumigacin de interiores con
insecticidas de accin residual. En el marco de la iniciativa de eliminacin de
la leishmaniasis visceral en el subcontinente indio se prepar un instrumento
de monitorizacin del control del vector con este fin.7
En la fumigacin de interiores con insecticidas de accin residual se pueden
utilizar muchas clases de insecticidas, tales como los organoclorados (por
ejemplo, el DDT), los organofosfatados (por ejemplo, el malatin), los carbamatos (por ejemplo, el propoxur) o los piretroides sintticos (por ejemplo,
la deltametrina y la -cihalotrina). El malatin podra venir a integrarse en
una tinta (suspensin de malatin en acetato de polivinilo) para ser utilizado
contra Lu. longipalpis.
Todava no se conoce plenamente el espectro de sensibilidad de los flebtomos a los diferentes insecticidas utilizados en los programas de control de
los vectores. Se ha descrito resistencia a los insecticidas organoclorados (por
ejemplo, resistencia de P. papatasi y P. argentipes al DDT en India), y es
posible que los flebtomos tambin se hayan vuelto resistentes al malatin
y a los piretroides en zonas donde estos insecticidas se hayan utilizado durante mucho tiempo, por ejemplo en el control simultneo del paludismo. La
eleccin del insecticida debe estar regulada estrictamente a nivel nacional,
puesto que la legislacin medioambiental de algunos pases no permite el
uso de determinadas clases de insecticidas. Por consiguiente, las polticas
deben incluir recomendaciones sobre insecticidas alternativos.
Hay que ir cambiando de insecticidas a intervalos apropiados con el fin de
evitar la aparicin de resistencia. Todos los programas de control deberan
contar con estudios de sensibilidad realizados antes de seleccionar los insecticidas, y la resistencia debera monitorizarse en lugares centinela a lo largo
del programa. Hay protocolos normalizados y otros tipos de informacin
sobre la monitorizacin de la resistencia.8
Los mosquiteros de cama tratados con insecticidas son un mtodo eficaz, relativamente barato y sostenible de control de los flebtomos. Con este trmino se designan tanto los mosquiteros de cama que se impregnan a intervalos
regulares como los de accin prolongada, en los que el insecticida se incorpora a la fibra o la reviste, y cuya eficacia se mantiene durante 23 aos. (Vase
7
8

88

WHO/SEARO. Indicator toolkit for the visceral leishmaniasis elimination initiative, 2010.
http://www.who.int/whopes/resistance/en/

ms informacin en el WHOPES.) En condiciones ideales, los mosquiteros de


cama tratados con insecticidas bajo los que haya personas durmiendo actan
como trampas con cebo que matan a los flebtomos. Los piretroides sintticos
utilizados para tratar los mosquiteros de cama deberan reunir las propiedades
siguientes: baja o moderada toxicidad para los mamferos, escasa volatilidad
y elevada actividad insecticida. Los ensayos clnicos sobre los mosquiteros
de cama tratados con insecticidas que se han realizado en Afganistn y en la
Repblica rabe Siria han demostrado su eficacia protectora frente a la leishmaniasis cutnea, y los estudios observacionales realizados en Bangladesh,
Nepal y Sudn sugieren un efecto protector frente a la leishmaniasis visceral. Varios ensayos comunitarios realizados en zonas donde la leishmaniasis
visceral es endmica tambin han mostrado reducciones de la densidad de
vectores en conglomerados donde se utilizaron mosquiteros de cama tratados
con insecticidas. En varios pases se est investigando la eficacia de los mosquiteros de cama de accin prolongada para modificar diferentes resultados
clnicos relacionados con la leishmaniasis visceral (infeccin, enfermedad).
La eficacia de los mosquiteros de cama tratados con insecticidas depende
fundamentalmente de su aceptacin y de los hbitos de sueo del ser humano. A menudo se dice que los mosquiteros de cama son incmodos en la
estacin caliente debido a la falta de ventilacin, pero esta idea procede del
concepto falso de que deben ser de malla pequea para que proporcionen
proteccin frente a los flebtomos. Los estudios de campo han demostrado
que los mosquiteros de cama tratados con insecticidas de malla normal son
eficaces, y varios estudios han revelado su buena aceptacin en las zonas
endmicas, dado que ofrecen privacidad y proteccin frente a las molestias
causadas por otros insectos. La colocacin en las ventanas de pantallas de
materiales tratados con insecticidas o de cortinas impregnadas redujo significativamente el nmero de flebtomos que entraban en las casas en estudios
realizados en Burkina Faso, Italia, Sudn y Amrica Latina.
Otro mtodo de control de la leishmaniasis cutnea y la leishmaniasis visceral zoontica es el uso de collares de perros impregnados con piretroides.
Este mtodo redujo la incidencia de la leishmaniasis visceral infantil en un
ensayo comunitario realizado en la Repblica Islmica del Irn. En Brasil, su
uso en condiciones programticas revel muchos problemas operacionales,
tales como la prdida de los collares. Tambin se estn investigando otras
formas de aplicacin de los piretroides a los perros, tales como los champs,
las formulaciones tpicas focales o las lociones.
Gestin medioambiental

La gestin medioambiental reduce las poblaciones de flebtomos o su contacto con los humanos mediante intervenciones sobre los nichos ecolgicos.

89

Como ejemplos se pueden citar el reemplazamiento de los asentamientos


humanos lejos de los hbitats de los flebtomos o la modificacin fsica de
los hbitats. Las medidas de gestin medioambiental deben ir precedidas de
cuidadosos estudios de la ecologa local y el impacto medioambiental. La
modificacin fsica de los lugares de cra y reposo de P. papatasi mediante la
destruccin de las madrigueras de los grandes jerbos (R. opimus) se ha utilizado con xito en las repblicas de Asia Central de la antigua Unin Sovitica. Asimismo, la deforestacin alrededor de los pueblos y asentamientos ha
sido eficaz en Colombia, Guayana francesa y Panam para reducir o eliminar
el contacto entre los vectores y el ser humano, as como la transmisin de
Leishmania. Los lugares efectivos o potenciales de cra de los flebtomos,
como las escombreras y los vertederos de basuras, pueden eliminarse mediante programas de saneamiento en los que participe la comunidad local,
especialmente en zonas urbanas (por ejemplo, Lu. whitmani en Brasil). Es
importante que toda modificacin de los hbitats del vector tenga en cuenta
la conservacin del medio ambiente y no cree conflictos ecolgicos.
Se recomienda que las personas que entren en focos muy endmicos o vivan
en ellos utilicen medidas de proteccin personal para evitar picaduras de los
vectores de la leishmaniasis. Entre esas medidas estn la evitacin de los lugares y las horas de actividad de los flebtomos y la aplicacin de repelentes
de insectos en la piel expuesta.
3.5.3

Monitorizacin y evaluacin entomolgica de las operaciones de


control de los vectores

Antes de iniciar cualquier operacin de control de los flebtomos debe prepararse un plan bien diseado de monitorizacin y evaluacin de un programa integrado de gestin de los vectores que incluya definiciones claras del
proceso, de los productos y de los indicadores de resultados del programa. El
plan de evaluacin debe contar con mtodos para evaluar los efectos tanto a
corto como a largo plazo de las medidas de control de la poblacin de vectores. En el manual preparado por la OMS/TDR hay una serie de indicadores
normalizados.
Entre los indicadores de la calidad habituales se encuentran:

90

la observacin del desempeo de las personas que realizan la fumigacin


de interiores con insecticidas de accin residual (o la impregnacin de
los mosquiteros de cama tratados con insecticidas);

la precisin de la fumigacin, es decir el porcentaje de producto qumico


presente en la pared, en comparacin con la concentracin deseada (tcnica del papel de filtro para la fumigacin de interiores con insecticidas
de accin residual o anlisis de los mosquiteros de cama tratados con
insecticidas);

bioensayos de la eficacia de la fumigacin de interiores con insecticidas


de accin residual o de los mosquiteros de cama tratados con insecticidas
(vase el sitio web de WHOPES);

la densidad de vectores, determinada mediante capturas por knockdown de flebtomos que queden dentro de las casas, trampas de luz,
trampas cuantitativas de papel adhesivo o capturas activas normalizadas
de flebtomos en reposo durante el da, dependiendo de la especie de
flebtomo y de sus hbitos; y

aceptabilidad, tal como se define en el manual del TDR.

La evaluacin de la eficacia de las intervenciones con respecto a la transmisin debera incluir estudios con criterios de valoracin epidemiolgicos
humanos (infeccin, enfermedad) o estudios de los efectos en las tasas de
infeccin de los flebtomos.
3.6

Respuesta a las epidemias


Las epidemias son caractersticas de la leishmaniasis tanto cutnea como
visceral. Los focos endmicos de larga duracin pueden generar epidemias,
o pueden aparecer nuevos focos donde antes no se haban descrito casos
de leishmaniasis. Se producen grandes epidemias de leishmaniasis visceral
(L. donovani) y cutnea (L. tropica) antroponticas. Tambin se producen
brotes de leishmaniasis visceral (L. infantum) y cutnea (L. major, L. braziliensis, L. mexicana. L. aethiopica) zoonticas, pero son menos frecuentes
que con las especies antroponticas. Es difcil predecir la aparicin de epidemias; entre los factores que pueden verse implicados se encuentran los
cambios del hbitat del vector (reforestacin), los movimientos de poblacin
masivos (inmigracin, migraciones estacionales, guerras) y la disminucin
de la inmunidad (malnutricin).
Durante las epidemias en zonas no endmicas, los nios y los adultos se
afectan ms por igual que en las zonas endmicas, pues todos son no inmunes. En las zonas endmicas estables las infecciones son ms frecuentes en
los nios y las personas desplazadas, dado que la mayora de los adultos han
sufrido ya infecciones clnicas o subclnicas. Las medidas de control utilizadas en las epidemias deben basarse en las experiencias anteriores y adaptarse
a las condiciones locales.

3.6.1

Evaluacin rpida

Algunas medidas tienen que adoptarse de forma urgente.

Determinar la etiologa del brote, lo cual requiere la identificacin de la


especie del parsito y del vector.

91

Confirmar el brote comparando la incidencia actual y pasada de la enfermedad (a ser posible en los 5 aos anteriores), teniendo en cuenta las
variaciones estacionales, las epidemias pasadas y las posibles variaciones
de la complecin de la notificacin debido a alteraciones de las condiciones locales (por ejemplo, situaciones de inseguridad que alteren el acceso
a los centros sanitarios). La agregacin de los casos en periodos breves
tambin puede sealar un brote. Los rumores y la escasa capacitacin clnica en zonas remotas pueden exagerar las epidemias; por el contrario, las
deficiencias en materia de diagnstico pueden llevar a subestimar los brotes. Por consiguiente, es esencial la confirmacin de laboratorio mediante
microscopia (leishmaniasis visceral y cutnea) o serologa (leishmaniasis
visceral).

Recopilar informacin sobre los movimientos de los pacientes y realizar


investigaciones en las zonas visitadas para determinar si las poblaciones
se han visto afectadas, dado que la leishmaniasis visceral tiene un periodo de incubacin relativamente largo (habitualmente de 26 meses), y la
transmisin puede no ser endmica en los lugares donde se identifiquen
los casos clnicos.

Utilizar definiciones normalizadas de los casos sospechosos, probables y


confirmados (vase el anexo 3).

Estimar la extensin de la epidemia mediante una recopilacin sistemtica de datos epidemiolgicos (nmero de casos, edad, sexo, origen
geogrfico, fecha) con la definicin normalizada de los casos.

Evaluar la disponibilidad y la calidad de los servicios diagnsticos y


teraputicos en los centros sanitarios de la zona afectada para identificar
las deficiencias en la prestacin de servicios.

Supervisar a nivel nacional, regional y local los suministros de productos diagnsticos, medicamentos y materiales tratados con insecticidas
que se consideren esenciales, a fin de posibilitar la gestin oportuna de
los suministros y asegurar su disponibilidad.

Utilizar mecanismos de notificacin rpida y regular, y protocolos normalizados de recopilacin, anlisis, notificacin y difusin de los datos
que permitan una toma de decisiones eficaz y la coordinacin de las
actividades de respuesta.

Realizar estudios retrospectivos o prospectivos para mejorar los conocimientos sobre la evolucin de la epidemia. Son necesarios datos sobre el
origen y la gravedad del brote y una cartografa precisa para determinar
con exactitud la zona afectada.

La monitorizacin y evaluacin se abordan en la seccin 6.5.

92

3.6.2

Preparacin para las epidemias

Una respuesta de emergencia eficaz ante un brote de leishmaniasis requiere


una planificacin por adelantado.

3.6.3

Reforzar el sistema de vigilancia al inicio de la estacin habitual de mxima actividad, y establecer criterios para definir los umbrales de alerta y
de epidemia.

Establecer y distribuir las definiciones de los casos y los protocolos


teraputicos.

Velar por que todos los centros sanitarios tengan al principio de la estacin
epidmica reservas mnimas de productos diagnsticos y teraputicos
bsicos, as como algoritmos, protocolos e instrumentos de recopilacin
de datos.

Antes de que comience la estacin epidmica prevista, identificar y definir las responsabilidades de los miembros del grupo de trabajo especial
sobre brotes de leishmaniasis a nivel nacional, regional y distrital, y evaluar sus capacidades con respecto a la respuesta mdica, la vigilancia y
la formacin.

Respuesta a los brotes

Velar por que haya fondos disponibles para la adquisicin inmediata y el


transporte de suministros, as como para personal y capacitacin; crear
un sistema de seguimiento y auditora de los fondos.

Velar por la disponibilidad de suministros esenciales, tales como medicamentos (antileishmanisicos y medicamentos para tratar las infecciones
oportunistas en la leishmaniasis visceral), pruebas diagnsticas rpidas,
equipos para el diagnstico de laboratorio y parasitolgico, instrumentos de vigilancia y monitorizacin (entre ellos formularios especficos
para la enfermedad).

Formar al personal de los hospitales y centros de salud en relacin con


los algoritmos y protocolos diagnsticos y teraputicos y la epidemiologa bsica de la leishmaniasis. Formar a los agentes de salud comunitarios en materia de sensibilizacin de la comunidad y deteccin activa y derivacin de los casos, utilizando para ello una definicin clnica
simplificada de los casos.

Descentralizar los servicios tanto cuanto sea posible, dado que la clave para
la gestin eficaz de los brotes es un acceso adecuado a centros sanitarios
que proporcionen diagnstico y tratamiento precoces. Adems, la descentralizacin de los servicios teraputicos a los centros de salud y ambulatorios puede ser fundamental para evitar la sobrecarga de los hospitales

93

y reducir el riesgo de brotes de infecciones oportunistas en pacientes


inmunodeprimidos con leishmaniasis visceral que vivan en condiciones
de hacinamiento.

94

Utilizar un enfoque radial para detectar la progresin de las epidemias,


de modo que los centros mviles o de tratamiento a corto plazo se puedan abrir y cerrar rpidamente segn las necesidades, pues el movimiento de las epidemias es impredecible, aunque se conozca la zona total en
riesgo.

Reconocer la utilidad de los puestos de salud perifricos y de los agentes


de salud comunitarios para identificar y derivar los casos clnicos sospechosos a un centro sanitario donde se proceda a la realizacin de pruebas
de confirmacin y al tratamiento.

Instaurar una deteccin activa de los casos en las zonas de donde procedan las vctimas cuando haya una elevada mortalidad por leishmaniasis
visceral, dado que la tasa de letalidad elevada es una consecuencia de la
enfermedad avanzada e indica que los pacientes tienen dificultades para
acceder al tratamiento o que dicho acceso se ve retrasado.

Proporcionar informacin a todos los niveles (centros de salud, hospitales, centros de diagnstico y tratamiento y comunidades locales) mediante mensajes que contengan instrucciones claras y simples para que
la poblacin en riesgo acuda a un centro sanitario en las fases iniciales de
la enfermedad; informar de la localizacin de los centros de diagnstico
y tratamiento, de los datos epidemiolgicos y de las medidas preventivas
prcticas.

Proceder al control de los vectores basado en un buen conocimiento del


ciclo epidemiolgico local y del comportamiento local de los vectores.
Como el periodo de incubacin es relativamente largo, el control de
los vectores solo reducir la magnitud de la epidemia si sigue habiendo transmisin durante el brote. Aplicar medidas de control de los vectores (fumigacin de interiores o exteriores con insecticidas de accin
residual, distribucin de mosquiteros de cama tratados con insecticidas
de accin prolongada) inmediatamente antes de la siguiente estacin de
transmisin.

Tratar rpida y eficazmente a los pacientes, y en especial a aquellos con


leishmaniasis cutnea o visceral antropontica, dado que ello puede
acortar la epidemia. Los casos de PKDL deben tratarse para prevenir la
transmisin de la leishmaniasis visceral.

Utilizar una red de comunicacin eficaz y adoptar las decisiones de


forma transparente para facilitar la coordinacin del equipo encargado

de la respuesta al brote, incluidas las organizaciones comunitarias y no


gubernamentales.

3.7

Movilizar los considerables recursos tcnicos internacionales para que


ayuden en todas estas medidas all donde sea necesario.

Velar por una participacin multisectorial.

Aspectos socioeconmicos del control de la leishmaniasis


La leishmaniasis est relacionada con la pobreza y afecta a los ms pobres entre los pobres. En estados pobres, como el de Bihar (India), la forma visceral de la leishmaniasis afecta a las familias con menores ingresos,
que viven con menos de US$ 1 al da. La relacin entre la leishmaniasis y
la pobreza es compleja: si la pobreza aumenta el riesgo de leishmaniasis y
agrava la progresin de la enfermedad, la leishmaniasis por su parte produce
un mayor empobrecimiento de las familias debido a los gastos sanitarios
catastrficos, a la prdida de ingresos y a la muerte de quienes aportan los
ingresos familiares. Las estrategias de control que no tengan en cuenta el
contexto socioeconmico de la enfermedad sern difcilmente sostenibles a
largo plazo.

3.7.1

Determinantes sociales del riesgo


Pobreza

La pobreza se asocia a factores ecolgicos que aumentan el riesgo de infeccin debido a la proliferacin del vector o al aumento de su contacto con el
ser humano. En zonas de transmisin antropontica peridomstica, como el
subcontinente indio, la proliferacin del vector se ve potenciada por las malas condiciones de las viviendas, como los suelos de tierra, que prolongan su
supervivencia, o las paredes de barro resquebrajadas, que le ofrecen un lugar
de reposo diurno. El hecho de dormir al aire libre o en el suelo puede aumentar la exposicin a los flebtomos. En Sudamrica, la leishmaniasis visceral
sola ser una enfermedad rural, potenciada por la deforestacin y la intrusin
de poblaciones no inmunes en zonas con ciclos de transmisin selvtica. ltimamente se est convirtiendo en una enfermedad periurbana, relacionada
con la migracin de familias rurales pobres hacia las grandes ciudades. El
mal saneamiento ambiental existente en esos entornos y la recogida irregular
de las basuras puede aumentar el riesgo de leishmaniasis.
La pobreza tambin empeora el desenlace clnico de la leishmaniasis, dado
que la malnutricin y la anemia aumentan su gravedad. Por su parte, la leishmaniasis agrava la pobreza. Incluso cuando las familias no tienen que pagar
directamente los costes de la atencin mdica, como los medicamentos antileishmanisicos, la enfermedad tiene un impacto econmico que va desde

95

los costes directos no mdicos (por ejemplo, el transporte) hasta la prdida


de ingresos de los pacientes y sus familias debido al absentismo laboral.
Varios estudios sobre el coste o la carga de la enfermedad han examinado la
carga econmica que supone la leishmaniasis para las familias. En el subcontinente indio, el valor mediano del gasto total de un paciente tratado de
leishmaniasis visceral es 1,2 a 1,4 veces superior a los ingresos anuales per
cpita.
Sexo

En la mayora de los pases ms endmicos la enfermedad clnica se notifica


con ms frecuencia en el hombre que en la mujer. Aunque esta diferencia
puede deberse a una exposicin ms frecuente del hombre que de la mujer,
tambin se debe a una subdeteccin de la enfermedad en la mujer en sociedades tradicionalmente dominadas por el hombre. Estudios comunitarios realizados en Bangladesh han demostrado que la incidencia de la leishmaniasis
visceral es casi igual, pero que la tasa de letalidad es tres veces mayor en la
mujer que en el hombre. La diferencia se ha atribuido a las mayores tasas
de malnutricin y anemia en la mujer y al mayor retraso en la bsqueda de
atencin.
Las polticas farmacuticas deben tener en cuenta el factor sexo; por ejemplo, a las mujeres en edad fecunda no se les debe prescribir miltefosina si
no tienen una anticoncepcin adecuada, puesto que el frmaco puede afectar al embarazo. La desfiguracin causada por la leishmaniasis cutnea o la
PKDL es causa de estigmatizacin y aislamiento, y constituye un obstculo
al matrimonio, especialmente en las nias.
Acceso a la atencin sanitaria

La debilidad de los sistemas de salud en las zonas hiperendmicas es uno


de los principales factores que mantiene la transmisin de las leishmaniasis
visceral y cutnea antroponticas. Un nmero considerable de casos no se
diagnostican o se diagnostican con gran retraso, lo cual aumenta el riesgo
de desenlace mortal (en el caso de la leishmaniasis visceral) o de infeccin
de las familias. En muchos pases, un importante nmero de pacientes con
leishmaniasis visceral o cutnea buscan la atencin en el sector privado, que
no siempre responde adecuadamente al sndrome. Se debera buscar una mayor involucracin de los profesionales privados en los programas de control,
como se ha hecho, por ejemplo, en el caso de la tuberculosis.
Barreras socioculturales

La leishmaniasis se agrega habitualmente en comunidades marginales, como


los mushar en India. Es importante que se aumente la sensibilizacin de las

96

comunidades acerca de la enfermedad y su control. Deben crearse mensajes


de educacin sanitaria especficos y adaptados. La participacin de la comunidad es esencial para maximizar el efecto de las estrategias de control, entre
ellas la deteccin de los casos y el control de los vectores y de los reservorios
animales. Debe establecerse un buen dilogo con las comunidades.
3.7.2

Rentabilidad de las medidas de control


Diagnstico y tratamiento

Se han realizado anlisis formales de la rentabilidad, basados en modelos de


decisin analticos, para comparar alternativas con respecto al diagnstico
y al tratamiento de la leishmaniasis visceral. Se ha observado que la rentabilidad depende ms del coste del tratamiento que del coste de las pruebas.
La estrategia basada en la prueba rpida rK39 o en la aglutinacin directa es
ms eficiente que la basada en la aspiracin medular o ganglionar, dado que
la sensibilidad de las pruebas es primordial en esta enfermedad mortal.
Un estudio realizado recientemente en India sobre el coste de los medicamentos basado en los precios internacionales (vase el anexo 6) y en datos
antropomtricos de un centro teraputico especializado de Bihar mostr que
la paromomicina es la opcin ms barata (US$ 7,4 por paciente) y la amfotericina B liposmica la ms cara (US$ 162229 por paciente). El tratamiento
con miltefosina costara US$ 119 por paciente al precio de la empresa privada y US$ 6475 al precio negociado por la OMS. Estos clculos no incluyen
otros costes directos ni indirectos, y pueden variar mucho segn el pas. Por
ejemplo, en Nepal un tratamiento completo con miltefosina puede costar
hasta US$ 150 por paciente, solo en medicamentos. En los pases desarrollados el precio de los medicamentos puede ser 10 a 50 veces mayor que el
precio preferencial.
Los regmenes breves, entre ellos los tratamientos combinados, pueden reducir el coste para el sistema pblico de salud y para los pacientes, gracias
a la reduccin de la duracin del tratamiento. En el subcontinente indiano la
administracin conjunta de miltefosina y paromomicina durante 10 das o de
una combinacin de una dosis nica de amfotericina B liposmica con paromomicina fueron competitivas en trminos de rentabilidad en comparacin
con la monoterapia breve (dependiendo de los costes de los medicamentos).
Los regmenes breves tambin reducen el periodo de inactividad econmica de los pacientes. Los regmenes ultracortos, como las dosis nicas de
amfotericina B liposmica son, por consiguiente, los ms ventajosos.
No obstante, los precios de los medicamentos cambian rpidamente, y las
instancias normativas necesitan informacin actualizada sobre los costes para tomar decisiones fundamentadas acerca de las mejores opciones

97

teraputicas. Aunque el coste del tratamiento de la leishmaniasis cutnea


suele ser menor que el de la leishmaniasis visceral (vase el anexo 6), no
hay datos formales sobre el diagnstico y el tratamiento de la leishmaniasis
cutnea ni de la leishmaniasis visceral del Nuevo Mundo.
Control de los vectores y los reservorios

No hay informacin sobre la rentabilidad de las medidas de control de los


vectores y los reservorios.
3.7.3

Acceso a los medicamentos y a los productos diagnsticos

El acceso a los medicamentos para el tratamiento de las leishmaniasis visceral, cutnea y mucocutnea es un problema en los pases pobres con el
mayor nmero de casos. Aunque la OMS, las organizaciones mdicas no gubernamentales y los fabricantes han hecho muchos esfuerzos por mejorar el
acceso a los antileishmanisicos, sigue habiendo problemas. En el contexto
de los sistemas de salud dbiles existentes en muchos pases endmicos, hay
varios factores que contribuyen a la falta de acceso a los medicamentos.

98

Los medicamentos son relativamente caros y a menudo inasequibles,


pese a las reducciones de precios negociadas por la OMS.

Los protocolos teraputicos nacionales no suelen reflejar los ltimos


avances, y son pocos o ninguno los medicamentos para la leishmaniasis que estn incluidos en las listas nacionales de medicamentos
esenciales.

Los medicamentos para los cuales se han negociado precios preferenciales en los pases de ingresos bajos y medios no siempre estn registrados por las empresas all donde resultan necesarios, dado que no hay
un mercado lucrativo. Cuando los medicamentos no estn registrados
se necesita un permiso especial para importarlos. Dichos medicamentos
tampoco suelen estar registrados en pases con muy pocos casos, en los
que los mdicos tienen grandes dificultades para obtener las pequeas
cantidades de medicamentos necesarias.

El suministro de medicamentos no es continuo. La mayora de los antileishmanisicos son producidos por un solo fabricante. Los problemas relacionados con la calidad, la baja capacidad de produccin y la ausencia de
previsiones adecuadas de las necesidades (todo lo cual redunda en largos
plazos de entrega de los encargos) producen regularmente agotamiento de
las reservas en los pases endmicos. No hay reservas de amortiguacin
centrales a las que acceder en esos casos, y no hay ninguna plataforma que
indique las necesidades de medicamentos; por consiguiente, no se pueden
calcular las cantidades necesarias a nivel mundial, y la produccin de medicamentos no se puede planificar adecuadamente.

En general, se debera reforzar la monitorizacin del acceso a los medicamentos para la leishmaniasis, teniendo en cuenta sus precios, registro y necesidades mundiales. Adems, se deberan reforzar a todos los niveles la
reglamentacin de las polticas farmacuticas y la garanta de la calidad. El
acceso no controlado a los medicamentos (por ejemplo, la disponibilidad
de la miltefosina sin receta mdica) puede ser causa de uso indebido, tratamiento subptimo y, a largo plazo, farmacorresistencia. El uso de medicamentos falsificados (lotes txicos de antimoniales, miltefosina falsificada)
ha producido en el pasado varias muertes evitables.
El suministro de productos diagnsticos para la leishmaniasis visceral presenta problemas similares, dado que el mercado es relativamente pequeo y no
lucrativo. Adems, en las regiones endmicas circulan pruebas diagnsticas
de calidad no certificada.
3.7.4

Alianzas publicoprivadas

En los ltimos decenios se han creado varias iniciativas para hacer frente a
diversas crisis sanitarias mundiales, y las empresas farmacuticas han venido prestando su apoyo mediante la donacin o subsidio de medicamentos, o
el desarrollo de medicamentos para las enfermedades desatendidas. Durante
los ltimos 10 aos se han desarrollado varios medicamentos nuevos para
la leishmaniasis gracias a una mayor colaboracin entre organizaciones internacionales, fundaciones, empresas farmacuticas privadas, gobiernos y
universidades. No hay ningn programa de donacin de medicamentos para
la leishmaniasis, pero varias empresas han acordado subsidiar el precio de
los antileishmanisicos tras negociar con la OMS (vase el anexo 6).

99

4. Carga de leishmaniasis

4.1

Distribucin geogrfica por pases


En las tablas 4 y 5 se muestra la distribucin de las leishmaniasis por pases
o territorios en el Viejo Mundo y en el Nuevo Mundo, respectivamente.

Tabla 4.
Distribucin de las leishmaniasis del Viejo Mundo por pases o territorios, 2009
Pas o
territorio

Especie

Forma
clnica

Phlebotomus
vector, confirmado o
supuesto

Reservorio animal,
confirmado o supuesto

Afganistn

L. tropica

LCA

P. sergenti

Hombre

L. major

LCZ

P. papatasi,
P. caucasicus

R. opimus, Meriones spp.

L. infantum

LV

Desconocido

Perro

Albania

L. infantum

LVZ, LC

P. neglectus,
P. perfiliewi, P. tobbi

Perro

Arabia
Saudita

L. tropica

LC

P. sergenti

L. infantum

LVZ

Desconocido

Perro

L. major

LCZ

P. papatasi

Meriones spp., Ps. obesus

L. donovani

LV

Desconocido

L. infantum

LVZ, LC

P. longicuspis,
P. perfiliewi,
P. perniciosus

L. killicki

LC

Desconocido

L. major

LCZ

P. papatasi

Ps. obesus

Armenia

L. infantum

LVZ, LC

P. kandelakii,
P. balcanicus

Perro

Azerbaiyn

L. infantum

LVZ

P. kandelakii,
P. transcaucasicus

Perro, V. vulpes

L. major

LCZ

P. papatasi

R. opimus

Argelia

Perro

101

Tabla 4 (continuacin)
L. tropica

LCA

P. sergenti

Hombre

Bangladesh L. donovani

LVA, PKDL P. argentipes

Hombre

Bhutn

LVA

Desconocido

Hombre

Bosnia y
L. infantum
Herzegovina

LVZ, LC

Desconocido

Perro

Bulgaria

L. infantum

LVZ, LC

Desconocido

Perro

Burkina
Faso

L. major

LCZ

P. duboscqi,
P. bergeroti

Desconocido

Camern

L. major

LCZ

P. duboscqi

Desconocido

Chad

Desconocida LV

P. orientalis

L. major

LCZ

P. duboscqi,
P. bergeroti

Desconocido

L. infantum

LVZ, LC

P. chinensis,
P. alexandri, P. wui

Perro, N. procyonoides

L. donovani

LVA

P. longiductus

Hombre

China

L. donovani

China
(Provincia
de Taiwn)

Desconocida LC, LCD

P. kiangsuensis

Chipre

L. infantum

LVZ, LC

P. tobbi

L. donovani

LV, LC

Desconocido

Cte dlvoire Desconocida LV, LC

Desconocido

Croacia

L. infantum

LVZ, LC

P. tobbi, P. neglectus

Djibouti

L. donovani

LV

Desconocido

Desconocida LC

Desconocido

L infantum

LVZ

P. langeroni

Perro

L major

LCZ

P. papatasi

Ps. obesus, Gerbillus spp.

L. tropica

LC

Desconocido

Egipto

Perro

Perro

Eritrea

Desconocida LV, LC

Desconocido

Eslovenia

L. infantum

LV, LC

P. neglectus

Perro

Espaa

L. infantum

LVZ, LC

P. perniciosus,
P. ariasi

Perro

Etiopa

L. aethiopica LCZ, LCD, P. longipes, P. pedifer, Procavia capensis,


LM
P. sergenti
Heterohyrax brucei
L. major

102

LCZ

P. duboscqi

Arvicanthis niloticus

Tabla 4 (continuacin)
L. tropica

LC

P. sergenti, P. saeveus

L. donovani

LV, PKDL

P. orientalis,
P. martini, P. celiae

Francia

L. infantum

LVZ, LC

P. perniciosus,
P. ariasi

Perro, V. vulpes

Gambia

L. infantum

LC

P. duboscqi

Perro

Georgia

L. infantum

LVZ, LC

P. kandelakii,
P. balcanicus,
P. halepensis

Perro

L. major

LC

Desconocido

Ghana

L. major

LC

P. duboscqi

Grecia

L. infantum

LVZ, LC

P. neglectus,
P. perfiliewi, P. tobbi

L. tropica

LC

P. sergenti

Guinea

L. major

LC

P. duboscqi

GuineaBissau

L. major

LC

P. duboscqi

India

L. donovani

LVA, PKDL P. argentipes

Hombre

L. major

LCZ

P. salehi, P. papatasi

M. hurrianae

L. tropica

LCA

P. sergenti

Hombre

L donovani

LV

P. alexandri

L. tropica

LCA

P. sergenti

L. major

LC

P. papatasi

L. infantum

LV

Desconocido

L. major

LCZ

P. papatasi

L. tropica

LC

P. sergenti, P. arabicus Hombre, Pr. capensis

L. infantum

LVZ, LC

P. syriacus,
P. perfiliewi, P. tobbi

L. donovani

LC

Desconocido

Italia

L. infantum

LVZ, LC

P. perniciosus,
P. perfiliewi,
P. neglectus, P. ariasi

Perro, V. vulpes

Jamahiriya
rabe Libia

L. infantum

LV

Desconocido

Perro

Iraq

Israel

Perro

Hombre

Ps. obesus, M. crassus,


Microtus socialis,
N. indica

Perro

103

Tabla 4 (continuacin)
L. killicki

LC

Desconocido

L. major

LCZ

P. papatasi

Ps. obesus, Meriones spp.

L. infantum

LVZ

Desconocido

Perro

L. tropica

LC

P. sergenti

L. major

LCZ

P. papatasi

Ps. obesus, M. libycus

L. infantum

LVZ

P. smirnovi,
P. longiductus

Perro

L. major

LCZ

P. papatasi,
P. mongolensis

R. opimus

L. tropica

LCZ

P. guggisbergi

Pr. capensis

L. aethiopica LCZ, LCD

P. pedifer,
P. aculeatus

Pr. capensis, Dendrohyrax


arboreus, Cricetomys spp.

L. major

LCZ

P. duboscqi

Tatera spp., Aethomys


spp., Arvicanthis spp.,
Meriones spp.

L. donovani

LV, PKDL

P. martini, P. celiae,
P. vansomerenae

Kirguistn

L. infantum

LVZ, LC

P. longiductus

Kuwait

L. major

LC

Desconocido

Lbano

L. infantum

LVZ, LC

P. syriacus

Perro

Macedonia

L. infantum

LVZ, LC

Desconocido

Perro

Malawi

Desconocida LC

Desconocido

Mal

L. major

LCZ

P. duboscqi

Malta

L. infantum

LVZ, LC

P. perniciosus

Perro

Marruecos

L. major

LCZ

P. papatasi

M. shawi, Ps. obesus

L. tropica

LC

P. sergenti,
P. chabaudi

Hombre, perro

L. infantum

LVZ, LC

P. perniciosus,
P. ariasi,
P. longicuspis

Perro

L. major

LC

P. duboscqi,
P. bergeroti

L. infantum

LV, LC

Desconocido

Mnaco

L. infantum

LVZ, LC

P. perniciosus

Mongolia

L. major

LC

Desconocido

Jordania

Kazajstn

Kenya

Mauritania

104

Perro

Perro

Tabla 4 (continuacin)
Montenegro L. infantum

LVZ

P. neglectus

Perro

Namibia

L. tropica

LCZ

P. rossi, P. grovei

Pr. capensis

Nepal

L. donovani

LVA, PKDL P. argentipes

Hombre

Nger

L. major

LCZ

Desconocido

P. duboscqi

Desconocida LV

Desconocido

Nigeria

L. major

LCZ

P. duboscqi

Desconocido

Omn

L. infantum

LVZ

P. alexandri

Perro

L. major

LCZ

P. papatasi

Desconocido

L. tropica

LCA

P. sergenti

Hombre

L. major

LCZ

P. papatasi,
P. salehi

M. hurrianae, R. opimus,
T. indica

L. infantum

LVZ

Desconocido

Perro

L. major

LCZ

P. papatasi

Ps. obesus

L. infantum

LVZ

P. syriacus,
P. perfiliewi, P. tobbi

Perro

L. tropica

LCA

P. sergenti

Desconocido

Portugal

L. infantum

LVZ, LC

P. perniciosus,
P. ariasi

Perro, V. vulpes

Repblica
rabe Siria

L. tropica

LCA

P. sergenti

Hombre

L. major

LCZ

P. papatasi

Ps. obesus, Meriones


spp., N. indica

L. infantum

LVZ

P. galilaeus,
Perro
P. syriacus,
P. tobbi, P. halepensis

Repblica
Centroafricana

L. infantum

LV

Desconocido

Repblica
Democrtica del
Congo

Desconocida LV, LC

Pakistn

Palestina

Repblica
L. major
Islmica del
Irn

Desconocido

LCZ

P. papatasi, P. salehi,
P. ansarii,
P. caucasicus

R. opimus, Meriones spp.,


Tatera indica,
Nesokia indica

L. tropica

LCA

P. sergenti

Hombre

L. infantum

LVZ

P. kandelakii

Perro

105

Tabla 4 (continuacin)
Rumania

L. infantum

LVZ

P. neglectus,
P. perfiliewi

Perro

Senegal

L. major

LCZ

P. duboscqi

A. niloticus, T. gambiana,
Mastomys erythroleucus

L. infantum

LVZ

Desconocido

Perro

Somalia

L. donovani

LV, PKDL

P. martini

Sri Lanka

L. donovani

LV, LC

Desconocido

Sudfrica

Desconocida LC

Desconocido

Sudn

L. donovani

LV, PKDL,
LM

P. orientalis,
P. martini

Hombre

L. infantum

LVZ

Desconocido

Perro

L. major

LCZ, LM

P. papatasi,
P. duboscqi

A. niloticus

Tailandia

Desconocida LV

Desconocido

Tayikistn

Desconocida LC

Desconocido

Desconocida LV

Desconocido

L. infantum

LVZ, LC

P. langeroni,
P. perniciosus,
P. perfiliewi,
P. longicuspis

Perro

L. major

LCZ

P. papatasi

Ps. obesus, Meriones spp.

L. killicki

LC

Desconocido

L. major

LCZ

P. papatasi

L. tropica

LC

P. sergenti

L. infantum

LVZ

Desconocido

Perro

L. infantum

LVZ, LC

P. neglectus,
P. syriacus, P. tobbi,
P. alexandri

Perro

L. tropica

LCA

P. sergenti

Hombre

L. infantum

LVZ

P. neglectus,
P. longiductus

Perro

L. donovani

LV

Desconocido

Uganda

L. donovani

LV

P. martini

Uzbekistn

L. infantum

LVZ

P. longiductus

Perro

L. major

LC

P. papatasi

R. opimus

Tnez

Turkmenistn

Turqua

Ucrania

106

R. opimus

Tabla 4 (continuacin)

Yemen

Zambia

L. tropica

LCA

P. sergenti

Hombre

L. infantum

LVZ

Desconocido

Perro

L. donovani

LV

P. orientalis

L. tropica

LC

P. sergenti

L. major

LCZ

P. bergeroti,
P. duboscqi,
P. papatasi

Desconocida LV

Desconocido

Desconocido

Vector confirmado: es antropfilo y pica al reservorio animal; se encuentra infectado de forma natural por
un parsito indistinguible del encontrado en el ser humano y en los reservorios.
Reservorio confirmado: alberga al parsito en la naturaleza, y los estudios ecolgicos han demostrado que
mantiene la poblacin del parsito.
Vector supuesto: es antropfilo, tiene distribucin geogrfica compatible con la de los focos endmicos;
puede sospecharse basndose en los datos epidemiolgicos; puede encontrarse infectado de forma
natural, pero no se ha identificado el parsito; o se sospecha porque es un vector demostrado en otros
lugares.
Reservorio supuesto; se encuentra infectado en la naturaleza, pero no se ha determinado la extensin
de la infeccin.
LC, leishmaniasis cutnea; LCA, leishmaniasis cutnea antropontica; LCD, leishmaniasis cutnea difusa; LCZ, leishmaniasis cutnea zoontica; LM, leishmaniasis mucosa; LV, leishmaniasis visceral; LVA,
leishmaniasis visceral antropontica; LVZ, leishmaniasis visceral zoontica; PKDL, leishmaniasis drmica
poskala-azar

107

Tabla 5.
Distribucin de las leishmaniasis del Nuevo Mundo por pases o territorios, 2009
Pas o
territorio

Leishmania
spp.

Forma
clnica

Lutzomyia vector, confirmada o supuesta

Reservorio animal,
confirmado o supuesto

Argentina

L. guyanensis

LCZ

Desconocida

Desconocido

L. amazonensis LCZ

Desconocida

Desconocido

Belice

Bolivia

Brasil

L. braziliensis

LCZ, LMC Lu. whitmani, Lu. neivai, Perro


Lu. migonei

L. infantum

LVZ

Lu. longipalpis

Perro

L. braziliensis

LCZ

Lu. ovallesi

Desconocido

L. mexicana

LCZ

Lu. olmeca olmeca

Heteromys spp.,
Nyctomys spp.,
Ototylomys spp.,
Sigmodon spp.,
Oryzomys spp.

L. braziliensis

LCZ, LMC Lu. nuneztovari anglesi, Desconocido


Lu. carrerai carrerai,
Lu. llanosmartinsi,
Lu. shawi,
Lu. ayrozai,
Lu. yucumensis

L. amazonensis LCZ, LCD Lu. flaviscutellata

Oryzomys spp.

L. infantum

LVZ

Lu. longipalpis

Perro

L. guyanensis

LCZ

Lu. shawi

Choloepus spp.,
Didelphis spp.,
Tamandua spp.

L. lainsoni

LCZ

Lu. nuneztovari anglesi

Agouti paca

L. guyanensis

LCZ

Lu. umbratilis,
Lu. anduzei,
Lu. whitmani

Choloepus spp.,
Tamandua spp.,
Didelphis spp.,
Proechimys spp.

Lu. flaviscutellata,
Lu. longipalpis

Proechimys spp.,
Oryzomys spp.,
Wiedomys spp.

L. amazonensis LC

L. braziliensis

108

LCZ, LMC Lu. whitmani,


Lu. intermedia,
Lu. wellcomei,
Lu. complexa,
Lu. neivai,
Lu. edwardsi,
Lu. migonei

Perro, Rattus rattus,


Akodon arviculoides,
Bolomys spp.,
Nectomys spp.,
Thrichomys spp.

Tabla 5 (continuacin)

Colombia

L. infantum

LVZ

Lu. longipalpis,
Lu. cruzi,
Lu. almerio,
Lu. salesi

Perro, Lycalopex
vetulus,
Cerdocyon thous,
Didelphis
albiventris, gato

L. lainsoni

LCZ

Lu. ubiquitalis

Agouti paca

L. shawi

LCZ

Lu. whitmani

Cebus apella,
Chiropotes satanus, Nasua nasua,
Bradypus tridactylus,
Choloepus didactylus

L. naiffi

LCZ

Lu. squamiventris,
Lu. paraensis,
Lu. amazonensis,
Lu. ayrozai

Dasypus novemcinctus

L. lindenbergi

LCZ

Desconocida

Desconocido

L. braziliensis

LCZ, LMC Lu. spinicrassa,


Lu. colombiana,
Lu. pia,
Lu. towsendi

Perro, Akodon spp.,


Micoureus demerarae, Melanomys caliginosus,
Rattus rattus,
Didelphis marsupialis

L. panamensis

LCZ, LMC Lu. trapidoi,


Lu. gomezi,
Lu. panamensis,
Lu. yuilli

Perro,
Choloepus hoffmani,
Metachirus nudicaudatus, Didelphis marsupialis, Coendou spp.

L. guyanensis

LCZ, LMC Lu. umbratilis,


Lu. longiflocosa

Desconocido

L. colombiensis LCZ

Lu. hartmanni

Desconocido

L. amazonensis LCZ, LCD Lu. flaviscutellata

Desconocido

L. mexicana

LCZ

Lu. columbiana

Didelphis marsupialis

L. infantum

LVZ

Lu. longipalpis,
Lu. evansi

Perro,
Didelphis marsupialis

LCZ, LMC Lu. ylephiletor,


Lu. trapidoi

Bradypus griseus,
Choloepus hoffmanni,
Heteromys
desmarestianus

L. mexicana

LCZ,
Lu. olmeca olmeca,
LMC, LCD Lu. olmeca bicolor

Desconocido

L. braziliensis

LCZ, LMC Lu. youngi

Desconocido

Costa Rica L. panamensis

109

Tabla 5 (continuacin)

Ecuador

L. garnhami

LCZ

Lu. youngi

Desconocido

L. infantum

LCZ

Lu. longipalpis,
Lu. evansi

Perro

L. braziliensis

LCZ, LMC Desconocida

Desconocido

L. panamensis

LCZ

Lu. trapidoi,
Lu. hartmanni,
Lu. gomezi

Potus flavus,
Tamandua
tetradactyla, Sciurus vulgaris,
Choloepus didactylus

L. guyanensis

LCZ

Desconocida

Desconocido

L. amazonensis LCZ, LCD Lu. flaviscutellata

Sciurus spp.

L. mexicana

LCZ, LCD Lu. ayacuchensis

Desconocido

El Salvador L. infantum

LVZ, LC

Perro

Estados
Unidos de
Amrica

L. mexicana

LCZ, LCD Lu. anthophora,


Lu. diabolica

Neotoma spp.

L. infantum

Desconocida

Desconocida

Perro

LVZ

Lu. longipalpis

Perro

Guatemala L. infantum

Guayana
francesa

Lu. longipalpis

L. panamensis

LCZ, LMC Lu. ylephiletor,


Lu. panamensis,
Lu. trapidoi

Desconocido

L. braziliensis

LCZ, LMC Lu. ovallesi,


Lu. panamensis,
Lu. ylephiletor

Rattus rattus

L. mexicana

LCZ, LCD Lu. olmeca olmeca

Desconocido

L. guyanensis

LCZ

Choleopus didactylus,
Proechimys spp.,
Didelphis marsupialis

L. braziliensis

LCZ, LMC Lu. wellcomei,


Lu. intermedia

Lu. umbratilis

Desconocido

L. amazonensis LCZ

Lu. flaviscutellata

Proechimys spp.

L. naiffi

LCZ

Desconocida

Desconocido

L. lainsoni

LCZ

Desconocida

Desconocido

Guyana

L. guyanensis

LCZ

Lu. umbratilis,
Lu. anduzei

Desconocido

Honduras

L. infantum

LVZ, LC

Lu. longipalpis

Perro

110

Tabla 5 (continuacin)

Mxico

Nicaragua

Panam

L. panamensis

LCZ, LMC Lu. ylephiletor,


Lu. panamensis,
Lu. trapidoi

Desconocido

L. braziliensis

LCZ, LMC Lu. ovallesi,


Lu. panamensis,
Lu. ylephiletor

Desconocido

L. braziliensis

LCZ, LMC Lu. ovallesi,


Lu. cruciata

Desconocido

L. mexicana

LCZ,
Lu. olmeca olmeca,
LMC, LCD Lu. cruciata,
Lu. shannoni

Heteromys spp.,
Nyctomys spp.,
Ototylomys spp.,
Sigmodon spp.,
Peromyscus spp.

L. infantum

LVZ

Lu. longipalpis,
Lu. evansi

Perro

L. infantum

LVZ, LC

Lu. longipalpis,
Lu. evansi

Perro

L. panamensis

LCZ

Lu. trapidoi,
Lu. ylephiletor,
Lu. cruciata,
Lu. panamensis

Desconocido

L. braziliensis

LCZ, LMC Lu. panamensis

Desconocido

L. panamensis

LCZ, LMC Lu. trapidoi,


Lu. ylephiletor,
Lu. sanguinaria,
Lu. panamensis,
Lu. gomezi

Choloepus hoffmanni

L. braziliensis

LCZ

Lu. panamensis

Desconocido

Desconocida

Choloepus hoffmanni

L. colombiensis LCZ
Paraguay

Per

L. braziliensis

LCZ, LMC Lu. whitmani,


Lu. migonei,
Lu. Intermedia

Desconocido

L. infantum

LVZ

Perro

L. peruviana

LCZ, LMC Lu. peruensis,


Lu. verrucarum,
Lu. ayacuchensis

Perro,
Didelphys albiventris,
Phyllotis andinum,
Akodon spp.

L. lainsoni

LCZ

Lu. ubiquitalis

Desconocido

L. amazonensis LCZ

Desconocida

Desconocido

LCZ, LMC Desconocida

Desconocido

L. guyanensis

Lu. longipalpis

111

Tabla 5 (continuacin)
L. braziliensis

LCZ,
Lu. tejadai,
LMC, LCD Lu. pescei

Desconocido

Repblica
Dominicana

Desconocida

LCD

Desconocida

Desconocido

Suriname

L. guyanensis

LCZ

Lu. umbratilis,
Lu. anduzei

Desconocido

L. amazonensis LCZ

Lu. flaviscutellata

Desconocido

L. lainsoni

LCZ

Desconocida

Desconocido

L. braziliensis

LCZ, LMC Lu. ovallesi,


Lu. trinidanensis,
Lu. spinicrassa,
Lu. panamensis

Venezuela

L. colombiensis LCZ
L. venezuelensis

Lu. panamensis,
Lu. gomezi

Desconocido

Desconocido

LCZ, LCD Lu. olmeca bicolor

Desconocido

L. amazonensis LCZ, LCD Lu. flaviscutellata,


Lu. reducta

Desconocido

L. pifanoi

LCD

Lu. flaviscutellata

Desconocido

L. garnhami

LCZ

Lu. youngi

Desconocido

L. infantum

LVZ

Lu. longipalpis,
Lu. evansi,
Lu. pseudolongipalpis

Perro

L. guyanensis

LCZ

Desconocida

Desconocido

Vector confirmado: es antropfilo y pica al reservorio animal; se encuentra infectado de forma natural por
un parsito indistinguible del encontrado en el ser humano y en los reservorios.
Reservorio confirmado: alberga al parsito en la naturaleza, y los estudios ecolgicos han demostrado que
mantiene la poblacin del parsito.
Vector supuesto: es antropfilo, tiene distribucin geogrfica compatible con la de los focos endmicos;
puede sospecharse basndose en los datos epidemiolgicos; puede encontrarse infectado de forma
natural, pero no se ha identificado el parsito; o se sospecha porque es un vector demostrado en otros
lugares.
Reservorio supuesto; se encuentra infectado en la naturaleza, pero no se ha determinado la extensin
de la infeccin.
LC, leishmaniasis cutnea; LCD, leishmaniasis cutnea difusa; LCZ, leishmaniasis cutnea zoontica;
LMC, leishmaniasis mucocutnea; LVZ, leishmaniasis visceral zoontica

112

4.2

Carga estimada
La leishmaniasis es endmica en 98 pases o territorios y hay ms de 350 millones de personas en riesgo. Las cifras publicadas indican una incidencia
estimada de 2 millones de casos nuevos al ao (0,5 millones de leishmaniasis
visceral y 1,5 millones de leishmaniasis cutnea). Se calcula que la leishmaniasis visceral causa ms de 50 000 muertes anuales, cifra que entre las
enfermedades parasitarias solo es superada por el paludismo, y una prdida
de 2 357 000 aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad, lo cual
sita a la leishmaniasis en noveno lugar en un anlisis mundial de las enfermedades infecciosas. Estas cifras se estn reexaminando. No obstante,
la realizacin de estimaciones exactas resulta difcil porque, como ocurre
con otras enfermedades tropicales desatendidas, los datos empricos sobre
la incidencia de la leishmaniasis son escasos. Las estimaciones de los aos
de vida ajustados en funcin de la discapacidad probablemente sean inferiores a la carga real, dado que las ponderaciones utilizadas no tienen en
cuenta efectos secundarios como la estigmatizacin, en el caso de la leishmaniasis cutnea y la PKDL, o los efectos sobre la economa familiar tanto
de las leishmaniasis cutnea y visceral como de su tratamiento (vase la
seccin 3.7).
La coinfeccin por el VIH intensifica la carga de las leishmaniasis visceral y
cutnea porque causa formas graves que son ms difciles de tratar (vase la
seccin 3.2.4). Hasta marzo de 2010 se haban notificado coinfecciones por
Leishmania y VIH en 35 pases endmicos. Segn un sistema de monitorizacin coordinado por la OMS en el que participan 28 instituciones de todo
el mundo, el nmero de casos ha disminuido en Europa desde finales de los
aos noventa, debido sobre todo a los tratamientos antirretrovricos de gran
actividad. No obstante, la prevalencia est aumentando a ritmo constante en
otras partes del mundo donde el acceso a esos tratamientos es escaso, especialmente en el norte de Etiopa, donde la tasa de coinfeccin por el VIH en
personas con leishmaniasis visceral ha aumentado del 19% en 19981999 al
34% en 20062007. En Brasil, India, Nepal y Sudn la prevalencia estimada
se ha mantenido hasta ahora por debajo del 10%, pero se espera que aumente
mientras siga habiendo escaso acceso al tratamiento antirretrovrico. Como
la pandemia de VIH se est extendiendo en los trpicos hacia zonas rurales
y remotas donde la leishmaniasis visceral es endmica, la coinfeccin por
el VIH y la leishmaniasis visceral es un problema que se est extendiendo
rpidamente y hace cada vez ms urgente una estrategia integral de control
de la leishmaniasis visceral.
La caracterstica aglomeracin geogrfica de los casos de leishmaniasis, especialmente cuando la transmisin es antropontica, complica la estimacin
de la carga de morbilidad, dado que las cifras de incidencia en una zona

113

pequea no se pueden extrapolar con confianza a zonas mucho mayores. Los


datos de la vigilancia pasiva de los centros sanitarios suelen ser la fuente
ms completa para estimar la carga de morbilidad en los pases; no obstante,
se sabe que en la mayora de los pases donde la leishmaniasis es endmica
hay una considerable subnotificacin (entre 2 y 40 veces en estudios focalizados). Estos datos implican que habra que aplicar en cada entorno factores
de correccin que en gran medida estn por determinar. La subnotificacin
de las muertes es an ms acentuada. Los resultados de un estudio realizado
en pueblos de India ha indicado que hasta un 20% de los pacientes con leishmaniasis visceral, mayoritariamente pobres y del sexo femenino, habran
muerto antes de que se reconociera su enfermedad.
Las leishmaniasis estn muy difundidas y hay transmisin al ser humano
en los cinco continentes, pero la carga de morbilidad humana se concentra
sobre todo en algunos grandes focos. La transmisin antropontica de L.
donovani en una zona relativamente pequea pero muy poblada que abarca
el nordeste de India, el sudeste de Nepal y el centro de Bangladesh es responsable de ms de dos tercios de la totalidad de los casos mundiales de leishmaniasis visceral. El foco de L. donovani en frica Oriental, que tambin
tiene un importante componente de transmisin antropontica, es el segundo
mayor foco de leishmaniasis visceral, que presenta la incidencia ms elevada
en Etiopa y Sudn. Los otros dos focos importantes, causados ambos por la
transmisin zoontica de L. infantum, son la cuenca mediterrnea, Oriente
Medio y Asia Occidental, por una parte, y el Nuevo Mundo, predominantemente en Brasil, por otra parte. Se ha calculado que ms del 90% de la carga
de leishmaniasis visceral se concentra en Bangladesh, Brasil, Etiopa, India,
Nepal y Sudn.
La leishmaniasis cutnea est an ms difundida, con grandes focos de
transmisin antropontica de L. tropica desde India hasta frica Septentrional, pasando por Asia Central y Occidental, y de transmisin zoontica de
L. major desde Asia Central hasta frica Septentrional, pasando por Asia
Occidental, as como de L. aethiopica en frica Oriental. Las otras zonas
principales de transmisin se componen de muchos focos ecolgicamente
distintos con varias especies zoonticas de Leishmania y afectan a pases
de todas las Amricas, desde Argentina hasta el sur de los EE.UU. Hasta un
90% de los casos de leishmaniasis cutnea se producen en Afganistn, Arabia Saudita, Argelia, la Repblica rabe Siria y la Repblica Islmica del
Irn, y en Bolivia, Brasil, Colombia, Nicaragua y Per.
La distribucin de la leishmaniasis es dinmica: Colombia, Nicaragua y Pakistn han notificado recientemente grandes aumentos de la incidencia de
la leishmaniasis cutnea, mientras que Etiopa y Sudn han sufrido epidemias de la forma visceral en zonas que antes no estaban afectadas. Muchas

114

zonas endmicas muestran grandes fluctuaciones de la incidencia a lo largo del tiempo, a veces atribuibles a acontecimientos concretos, como desplazamientos de poblacin o factores climticos. Los cambios climticos y
socioeconmicos, as como otros cambios ambientales, podran ampliar la
extensin geogrfica de los vectores y la transmisin de la leishmaniasis en
el futuro (vase la seccin 2.6.6).

115

5. Estrategias de control por entidad


nosogeogrfica

5.1

5.1.1

Leishmaniasis visceral por L. donovani y L. infantum


(L. chagasi)
Leishmaniasis visceral por L. donovani en el subcontinente indio
Distribucin geogrfica (vanse la tabla 4 y la figura 3)

Bangladesh, Bhutn, India (Bihar, Jharkhand, Bengala Occidental, Uttar


Pradesh y, recientemente, Assam) y Nepal. Recientemente se han notificado
algunos casos en Sri Lanka.
Caractersticas epidemiolgicas

Los estudios serolgicos poblacionales han revelado un gran nmero de infecciones crpticas y oligosintomticas. Todas las pruebas disponibles indican que la enfermedad se transmite de persona a persona por un flebtomo
antropfilo y zofilo: P. argentipes. Generalmente es endmica (en India, en
2008, se notificaron oficialmente 33 233 casos, 28 125 de ellos en el Estado
de Bihar, 3690 en Jharkhand y 1256 en Bengala Occidental). Teniendo en
cuenta la subnotificacin, se calcula que el nmero real de casos es entre cinco y ocho veces mayor. Se pueden producir grandes epidemias; por ejemplo,
en 19771987, se registraron 185 000 nuevos casos en el Estado de Bihar.
Una posible secuela es la PKDL, que aparece en el 110% de los pacientes
con leishmaniasis visceral; no obstante, esta forma puede aparecer en ausencia de episodios anteriores de leishmaniasis visceral. En 2005, los ministros
de salud de Bangladesh, India y Nepal firmaron un memorando de entendimiento para eliminar el kala-azar en 2015, fijando como meta una incidencia
distrital anual de menos de 1/10 000.
Medidas mnimas

La deteccin pasiva de los casos y su tratamiento completo reducirn el problema de salud pblica, mientras que su notificacin efectiva es esencial para
seguir los progresos realizados. La base del diagnstico del kala-azar es la
117

Figura 3.
Distribucin geogrfica de la leishmaniasis visceral en el Viejo Mundo y el Nuevo
Mundo

serologa con la prueba rpida del antgeno rK39 con tiras reactivas para confirmar los casos clnicamente sospechosos (fiebre de ms de 2 semanas y esplenomegalia en ausencia de paludismo); como esta prueba la puede realizar
en cualquier entorno un profesional sanitario capacitado, no hay necesidad
de pruebas parasitolgicas de confirmacin en todos los casos. Los casos
sospechosos con resultados serolgicos negativos deben derivarse a centros
que dispongan de medios para realizar pruebas diagnsticas de laboratorio
apropiadas.
Control de los reservorios

La deteccin activa de los casos y el tratamiento de los pacientes deberan


reducir la tasa de transmisin. Como se considera que los casos de PKDL
constituyen un importante reservorio residual, su deteccin y tratamiento
son importantes, especialmente cuando la prevalencia es baja. Los pacientes
con PKDL a menudo no buscan tratamiento o pueden abandonarlo. Es prioritario el fortalecimiento de la vigilancia pasiva y activa de la PKDL.
Control de los vectores

Phlebotomus argentipes es estrictamente peridomstico, y en la mayora de


las zonas es sensible a la fumigacin con insecticidas de accin residual. En
las epidemias debe utilizarse la fumigacin de interiores con insecticidas de
accin residual a gran escala, que abarque todos los edificios, incluidas las
118

viviendas y los abrigos de los animales, en las zonas afectadas y adyacentes.


En condiciones endmicas la fumigacin debe localizarse en las poblaciones
afectadas, y debe hacerse antes de que los flebtomos alcancen su mxima
densidad. Todava se est evaluando la eficacia de los mosquiteros de cama
tratados con insecticidas y de los mosquiteros de cama tratados con insecticidas de accin prolongada. Las medidas ambientales, como el saneamiento
de las zonas peridomsticas y la mejora de las viviendas, son medidas complementarias importantes, dado que pueden contribuir a reducir los lugares
de cra de los flebtomos.
Evaluacin

Todas las actividades de control deberan acompaarse de una vigilancia y


notificacin adecuadas que proporcionen alguna indicacin sobre sus efectos. La sensibilidad a los insecticidas y la densidad de los vectores deben
monitorizarse peridicamente.
5.1.2

Leishmaniasis visceral por L. donovani y L. infantum en frica


Oriental y en el suroeste de la Pennsula Arbiga
Distribucin geogrfica (vanse la tabla 4 y la figura 3)

Arabia Saudita (regin sudoriental: Jazan, Assir), Djibouti, Eritrea, Etiopa


(Metema-Humera en las tierras bajas noroccidentales; distritos de Libo Kemkem y Fogera en el estado regional de Amhara y al norte del lago Turkana; en
el sur, los valles de Segen y Woito, las cuencas de los ros Genale y Gelana,
y Moyale occidental en la frontera con Kenya), Kenya (Machacos, Kitui,
Pokot Occidental, Masinga, Meru, Baringo, Turkana), Somalia, Sudn (Norte: estados de Gadaref, Nilo Azul, Nilo Blanco, Sinnar, Kordofn Meridional
y Darfur Occidental; Sur: Alto Nilo, Jonglei, Unidad y Ecuatoria Oriental),
Uganda (foco nororiental: Departamento de Pokot) y Yemen (prefecturas de
Taiz, Lahj e Ibb).
Caractersticas epidemiolgicas

Aunque predominan los focos de transmisin antropontica, que estn relacionados con L. donovani, tambin se han identificado focos de transmisin zoontica en los que el reservorio domstico es el perro; mediante electroforesis
isoenzimtica se han relacionado provisionalmente con L. infantum.
Los vectores demostrados, P. martini y P. orientalis, no son sinantrpicos; el
primero a veces se asocia estrechamente con los termiteros, y el segundo con
bosques de Acacia y Balanites. Ha habido brotes relacionados con el desplazamiento masivo de personas no inmunes hacia zonas endmicas, la malnutricin,
la agitacin social y las enfermedades conexas. Los estudios serolgicos
poblacionales indican que hay numerosas infecciones asintomticas.
119

Medidas mnimas

La deteccin pasiva de los casos y su tratamiento reducirn la morbilidad y la


mortalidad, pero no est claro que vayan a reducir la transmisin. Los casos
clnicamente sospechosos de leishmaniasis visceral deberan confirmarse
mediante pruebas serolgicas (rK39). La deteccin pasiva de los casos deja
a muchos pacientes sin diagnosticar ni tratar, y suele ser insuficiente en las
epidemias.
Control de los reservorios

La deteccin activa de los casos y su tratamiento pueden reducir la transmisin. La PKDL es ms frecuente (hasta un 50% en Sudn) pero menos grave
(ms casos de curacin espontnea) que en Asia.
Control de los vectores

Aunque se ha utilizado la fumigacin de los termiteros en un intento de controlar P. martini, no se ha hecho una evaluacin adecuada de esta medida. En
Sudn Oriental el uso de mosquiteros de cama tratados con insecticidas se
ha asociado en un anlisis retrospectivo a una reduccin de la incidencia de
la enfermedad. Es muy recomendable la realizacin en esta zona de una evaluacin prospectiva de la eficacia de los mosquiteros de cama tratados con
insecticidas y los mosquiteros de cama tratados con insecticidas de accin
prolongada. En las epidemias, la fumigacin de las casas con insecticidas
parece lgica en zonas con gran densidad de poblacin, pero todava no se
ha evaluado plenamente.
Evaluacin

Debera determinarse la incidencia anual mediante deteccin activa de los


casos y encuestas serolgicas.
5.1.3

Leishmaniasis visceral por L. donovani en otros lugares


Distribucin geogrfica (vanse la tabla 4 y la figura 3)

China, Chipre e Iraq.


Caractersticas epidemiolgicas

Solo hay casos espordicos.


Medidas mnimas

Las autoridades mdicas deben disponer de instalaciones y conocimientos


para diagnosticar y tratar a los pacientes. Se deberan monitorizar los diagnsticos tardos como indicador del desempeo del programa de control.

120

5.1.4

Focos de leishmaniasis visceral por L. infantum con huspedes


reservorios caninos confirmados o supuestos
Distribucin geogrfica (vanse la tabla 4 y la figura 3)

Leishmaniasis visceral con reservorios caninos confirmados o supuestos:


Afganistn, Albania, Arabia Saudita, Argelia, Argentina, Armenia, Azerbaiyn, Bolivia, Bosnia y Herzegovina, Brasil, Bulgaria, Chad, China, Chipre,
Colombia, Croacia, Egipto, El Salvador, Eslovenia, Espaa, Francia, Gambia, Georgia, Grecia, Guatemala, Honduras, Iraq, Israel, Italia, Jamahiriya
rabe Libia, Jordania, Kazajstn, Kirguistn, Lbano, Macedonia, Malta,
Marruecos, Mauritania, Mxico, Mnaco, Montenegro, Nicaragua, Omn,
Pakistn, Paraguay, Portugal, Repblica rabe Siria, Repblica Centroafricana, Repblica Islmica del Irn, Rumania, Senegal, Tnez, Turkmenistn,
Turqua, Ucrania, Uzbekistn y Venezuela.
Caractersticas epidemiolgicas

La enfermedad es zoontica; los perros domsticos y los cnidos salvajes


(zorros chacales, lobos) actan como huspedes reservorios, acercando la
infeccin al ser humano. Hay una serie de vectores confirmados o supuestos
en diferentes focos, de los cuales solo algunos entran en las viviendas. En pacientes inmunodeprimidos infectados por el VIH la transmisin puede producirse por compartir jeringuillas. La incidencia de la enfermedad humana
es generalmente baja. Los principales focos endmicos bien conocidos son:

Litoral mediterrneo y Portugal: los perros domsticos son el principal


husped reservorio y tambin se han encontrado infectados ejemplares
de zorro europeo (Vulpes vulpes). Los vectores son los flebtomos de los
subgneros Larroussius y Adlerius (vase la tabla 4), que pican y reposan
tanto dentro como fuera de las viviendas. La enfermedad se encuentra en
nios y adultos en proporciones variables, y hay pruebas convincentes
de que la infeccin subclnica de larga duracin es frecuente, aunque se
desconoce la morbilidad.

Asia Central: hay focos activos en Afganistn, Armenia, Azerbaiyn,


Georgia, Kazajstn, Kirguistn, Turkmenistn y Uzbekistn. Los huspedes reservorios son los perros domsticos, los zorros del gnero Vulpes
y los chacales. Se cree que los vectores son P. kandelakii, P. balcanicus,
P. longiductus y P. smirnovi.

Arabia Saudita: hay varios focos conocidos en las laderas de los Montes
Asir. Hay pruebas de que los perros domsticos albergan L. infantum,
mientras que en el ser humano se encuentran L. donovani y L. infantum.
P. orientalis es el vector demostrado de L. donovani. La enfermedad es
de notificacin obligatoria en este pas, donde se registran 30 a 40 casos
anuales.
121

122

Repblica Islmica del Irn: los principales focos se encuentran en Azerbaiyn Oriental, Fars y Juzestn. Se cree que el vector es P. kandelakii.
Los reservorios domsticos son los perros, y se han encontrado zorros y
chacales infectados.

Iraq: hay focos estables de L. donovani y L. infantum en el centro de Iraq,


entre el Tigris y el ufrates, as como en el Gran Bagdad. Hasta 1991 se
notificaban 3000 casos al ao; despus de 1996 apareci un nuevo foco
en el sur del pas, y en 2002, se notificaron 840 casos de leishmaniasis
visceral en la prefectura de Thi Qar, la mayora en el distrito de Nassiriyah, con una incidencia de 5/10 000. La mayora de los casos correspondieron a menores de 5 aos. Se han encontrado perros infectados, pero
las encuestas serolgicas indican que el chacal es el husped reservorio
salvaje. Todava no se ha incriminado un vector, aunque las sospechas
recaen sobre P. alexandri, a pesar de su densidad aparentemente baja.

China: hay focos de L. infantum y L. donovani, sobre todo en las provincias de Gansu, Sichuan, Shanxi y Shaanxi, as como en las regiones
autnomas de Xinjiang y Mongolia Interior. En 2008 se notificaron oficialmente 529 casos de leishmaniasis visceral. El perro es el principal
husped reservorio y tiene un importante papel en las zonas endmicas
accidentadas y montaosas del noroeste. La mayora de los casos son
menores de 5 aos. El principal vector es P. chinensis. En las zonas desrticas del noroeste (Regin Autnoma de Xinjiang, comarca de Turfn)
se ha encontrado P. alexandri infectado de forma natural por L. infantum.
En las llanuras aluviales de China oriental el perro parece tener una participacin menor en la transmisin; P. alexandri, P. wui y P. chinensis son
vectores demostrados.

En los suburbios de Beijing se ha encontrado un perro mapache (Nyctereutes procyonoides) infectado por L. infantum. Entre los ms de 2000
animales estudiados no se encontr ningn otro infectado. Los aislados
humanos han sido todos de L. infantum, excepto uno de L. donovani en
Gansu.

Amrica Latina: la leishmaniasis visceral tiene muchos focos en varios


pases (vase la tabla 5). Las pruebas existentes indican que la estructura de esos focos es similar. En Amrica Latina los principales vectores
son las especies hermanas de Lu. longipalpis; Lu. evansi tambin acta
como vector en Colombia y Venezuela. Se sospecha de varias otras especies como vectores (vase la tabla 5). Dos especies de zorro (Cerdocyon
thous y Lycalopex vetulus) han sido incriminadas como huspedes reservorios salvajes. En Colombia se han encontrado ejemplares de Didelphis
marsupialis infectados.

Medidas mnimas

Para reducir la mortalidad y obtener indicaciones sobre la prevalencia se


recomiendan la deteccin pasiva de los casos y su notificacin y tratamiento, pero no se puede esperar que esto reduzca la incidencia, dado que la
enfermedad es zoontica.
Control de los reservorios

Hay que vigilar la infeccin en los perros y tratar o sacrificar los que estn infectados. Los perros callejeros y asilvestrados deben ser controlados siempre
que se pueda, aunque es posible que estas medidas no eliminen la enfermedad humana debido a la presencia de animales salvajes reservorios. El uso de
insecticidas tpicos en los perros domsticos ha reducido la incidencia de la
leishmaniasis visceral canina y humana.
Control de los vectores

La incidencia de la leishmaniasis visceral ha disminuido en varios focos despus de que se fumigaran las casas como medida de control del paludismo.
Cuando se utilice para controlar la leishmaniasis, la fumigacin debe llevarse a cabo inmediatamente antes de que los vectores alcancen su mxima densidad anual, y debe repetirse durante varios aos. Esta medida de control es
apropiada nicamente para las especies endfilas, tales como P. longiductus
en Asia Central y Lu. longipalpis y Lu. evansi en Amrica Latina.
Evaluacin

El efecto de las medidas de control puede evaluarse en funcin de las variaciones de la incidencia anual de la leishmaniasis visceral en una poblacin,
determinada mediante deteccin pasiva de los casos o, preferiblemente, mediante deteccin activa acompaada de encuestas serolgicas peridicas de
las poblaciones en riesgo, prestando especial atencin a los nios en edad
preescolar
5.2

Leishmaniasis cutnea antropontica por L. tropica


Distribucin geogrfica (vanse la tabla 4 y la figura 4)

Afganistn (especialmente Kabul, Herat y Kandahar, y poblaciones vecinas),


Azerbaiyn, India, Iraq, Israel, Marruecos, Pakistn, Repblica rabe Siria,
Repblica Islmica del Irn, Turqua y Uzbekistn.
Caractersticas epidemiolgicas

La enfermedad predomina en asentamientos con gran densidad de poblacin, donde la transmisin de persona a persona es mantenida por P. sergenti.

123

Figura 4.
Distribucin geogrfica de la leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo por L. tropica y
especies conexas, y por L. aethiopica

Algunos focos persisten indefinidamente (focos independientes), mientras


que otros (pequeos asentamientos) parecen depender de introducciones
repetidas (focos dependientes). En los focos dependientes, donde la enfermedad no est siempre presente, pueden verse afectadas personas de todas
las edades, lo cual aumenta su importancia desde el punto de vista de la
salud pblica. La leishmaniasis recidivante (lupoide o tuberculoide), forma
crnica (como secuela ocasional de la leishmaniasis cutnea antropontica),
puede durar muchos aos, de modo que los pacientes pueden ser portadores
de parsitos durante los largos periodos de baja transmisin.

124

Medidas mnimas

La deteccin pasiva sirve sobre todo para identificar los casos graves; la
magnitud de la reduccin de la transmisin gracias al tratamiento de esos
casos depende de su proporcin con respecto a la totalidad de los casos. El
tratamiento de los pacientes con leishmaniasis recidivante es particularmente valioso en los periodos de baja transmisin. La mejora de las viviendas y
el saneamiento ambiental son beneficiosos para reducir los lugares de cra.
La leishmaniasis cutnea antropontica ha sido prcticamente erradicada
de Asia Central, y su incidencia en muchos focos ha disminuido considerablemente con las medidas dirigidas contra el paludismo. Se trata de una
enfermedad en la que las medidas de control pueden ser muy eficaces. La
participacin de la comunidad es deseable y especialmente apropiada.
Control de los reservorios

La deteccin activa de los casos, especialmente entre los nios y los migrantes, reducir la transmisin. Hay que buscar los casos de leishmaniasis
recidivante sobre todo durante los periodos de baja transmisin.
Control de los vectores

Las medidas recomendadas son la fumigacin con insecticidas de accin


residual dentro y fuera de las casas donde se hayan detectado casos de leishmaniasis humana, as como en las casas vecinas, al principio de la estacin
en que los flebtomos son activos. La eliminacin de basuras y materiales
de construccin de las casas, calles y solares puede tener un efecto a largo plazo si es mantenida. Tambin son eficaces el revoque con cemento de
la parte baja de las paredes de los edificios, el asfaltado de las calles y la
pavimentacin de los patios con ladrillos, cemento u otros materiales que
impidan la cra de los flebtomos. Aunque no hay conocimiento de que P.
sergenti sea resistente a los insecticidas, todo plan de control debera incluir
comprobaciones peridicas de su sensibilidad. El control solo se lograr
con una cobertura integral de los focos independientes. Los mosquiteros de
cama tratados con insecticidas son tiles para reducir la incidencia en los
focos de leishmaniasis cutnea antropontica. Debera fomentarse el uso de
mosquiteros tratados con insecticidas de accin prolongada.
Advertencia: Especialmente en el caso de la leishmaniasis cutnea antropontica, las medidas de control insuficientes pueden no reducir el nmero
total de casos, sino simplemente aumentar la edad con la que se contrae la
infeccin, aumentando as la gravedad de la enfermedad. Todo programa de
control destinado a reducir la transmisin debe estar planificado para que
sea eficaz a largo plazo, y las necesidades presupuestarias deben definirse en
funcin de ello.

125

Evaluacin

Las tasas de prevalencia en el ser humano deben determinarse mediante deteccin activa de los casos. El promedio de edad de las personas con lesiones refleja la incidencia, y la distribucin de la prevalencia por edades debe
medirse cuidadosamente en encuestas por muestreo. La monitorizacin de
la densidad de flebtomos es un reflejo de la eficacia de la aplicacin de
insecticidas.
5.3

Leishmaniasis cutnea espordica por L. tropica y especies


conexas
Distribucin geogrfica (vanse la tabla 4 y la figura 4)

Arabia Saudita, Argelia, Egipto, Etiopa, Grecia, Israel, Jamahiriya rabe


Libia, Jordania, Kenya, Marruecos, Namibia, Tnez y Yemen.
Caractersticas epidemiolgicas

Se sabe o se sospecha que la enfermedad es zoontica en los focos de L.


tropica donde hay pocos casos o estos son espordicos. Entre los presuntos
huspedes reservorios se encuentran los damanes. En Kenya el vector es
P. guggisbergi. En otros lugares no se sabe con seguridad cules son los
vectores.
Medidas mnimas

Hay que fomentar el diagnstico y el tratamiento tempranos si se dispone de


las instalaciones y del personal sanitario necesarios.
5.4

Leishmaniasis cutnea zoontica por L. major


Distribucin geogrfica (vanse la tabla 4 y la figura 5)

Afganistn, Arabia Saudita, Argelia, Azerbaiyn, Burkina Faso, Camern,


Chad, Egipto, Etiopa, Gambia, Georgia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau,
India, Iraq, Israel, Jamahiriya rabe Libia, Jordania, Kazajstn, Kenya,
Kuwait, Mal, Marruecos, Mauritania, Mongolia, Nger, Nigeria, Omn, Pakistn, Repblica rabe Siria, Repblica Islmica del Irn, Senegal, Sudn,
Tnez, Turkmenistn, Turqua, Uzbekistn y Yemen.
Caractersticas epidemiolgicas

Las principales caractersticas son la ruralidad y la propensin a las epidemias. En funcin de las especies de huspedes reservorios y de vectores,
se pueden identificar cuatro sistemas principales de transmisin: R. opimus
(gran jerbo) y P. papatasi; Psammomys spp. (rata obesa del desierto) y P.

126

Figura 5.
Distribucin geogrfica de la leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo por L. major

papatasi; Meriones spp. (gerbillos) y P. papatasi o P. salehi; y Arvicanthis,


Tatera o Mastomys spp. y P. duboscqi o P. papatasi.
Medidas mnimas

La deteccin pasiva de los casos y su registro y tratamiento son esenciales. La


curacin espontnea de las lesiones se asocia generalmente a la inmunidad
a la reinfeccin.

127

Control de los reservorios

El control de los roedores puede ser muy eficaz para reducir la leishmaniasis
cutnea zoontica.

En la antigua URSS se han obtenido resultados espectaculares en focos


en los que el husped reservorio es Rhombomys, gracias a la destruccin
casi completa de las colonias mediante arado o envenenamiento y prevencin de la colonizacin o reinvasin con barreras artificiales (canales
de irrigacin) o naturales y cultivo. Sin embargo, con que escape a la
destruccin un pequeo nmero de madrigueras basta para que pueda
continuar la transmisin.

El control resulta difcil en focos en los que el husped reservorio es


Psammomys. En Arabia Saudita, Jordania, Tnez y la antigua URSS se
ha utilizado el arado profundo, pero el mtodo es caro y poco sostenible.
Al establecer nuevos asentamientos humanos es importante que se elijan
lugares alejados de las colonias de Psammomys. La eliminacin de las
quenopodiceas debera reducir la poblacin de Psammomys y el riesgo
de infeccin.

En focos en los que el husped reservorio es Meriones, es posible colocar


veneno a la entrada de las madrigueras, pero todava queda por realizar
una evaluacin cuidadosa de su efecto sobre la transmisin de la leishmaniasis. El veneno puede ser absorbido accidentalmente por nios y
animales domsticos, como cabras y ovejas.

Control de los vectores y los reservorios

En algunas zonas de la antigua URSS y, ms recientemente en Arabia Saudita, Jordania, la Repblica Islmica del Irn y Tnez, la destruccin de las
madrigueras de jerbos mediante arado profundo ha sido eficaz para eliminar
tanto el reservorio como los lugares de cra y reposo de P. papatasi, pero el
mtodo es caro y poco sostenible.
Evaluacin

Deben realizarse evaluaciones continuas basadas en la recopilacin de los


resultados de la deteccin pasiva de casos. Es posible obtener evaluaciones
ms exactas combinando la vigilancia pasiva con encuestas puntuales mediante deteccin activa de los casos en poblaciones seleccionadas de zonas
de mxima prioridad. Otro buen indicador de la transmisin es la realizacin
en preescolares de pruebas cutneas secuenciales con leishmanina antes, durante y despus de la aplicacin de las medidas de control. La evaluacin de
las poblaciones de roedores antes y despus de la aplicacin de las medidas
proporcionar informacin sobre la eficacia del control de los roedores en s
mismo.
128

5.5

Leishmaniasis cutnea zoontica por L. aethiopica en las


tierras altas de frica Oriental
Distribucin geogrfica (vanse la tabla 4 y la figura 4)

Etiopa, Kenya y Uganda.


Caractersticas epidemiolgicas

Los damanes (Procavia, Heterohyrax y Dendrohyrax spp.) mantienen focos


estables de baja endemicidad, y el parsito (L. aethiopica) es transmitido
por P. longipes y P. pedifer. Los casos humanos estn estrechamente relacionados con la proximidad de las colonias de damanes. Las lesiones suelen
durar mucho tiempo y curarse espontneamente; no obstante, un pequeo
porcentaje de casos sufre leishmaniasis cutnea difusa o mucocutnea.
Medidas mnimas

Debe procederse a la deteccin pasiva y activa de los casos, a su tratamiento


y a la notificacin y anlisis de los datos.
Control de los reservorios

La erradicacin de los damanes a pequea escala, en la proximidad de las


viviendas, es eficaz.
Control de los vectores

Es improbable que, por s solo, el control de los vectores sea eficaz; no obstante, el control de los damanes debe incluir la fumigacin de sus hbitats
para reducir la densidad de flebtomos.
Evaluacin

La deteccin activa de los casos y su registro son esenciales para que se


puedan evaluar las medidas de control.
5.6

Leishmaniasis cutnea por L. peruviana


Distribucin geogrfica (vanse la tabla 5 y la figura 6)

Per (valles andinos altos, a 8003000 m de altitud).


Caractersticas epidemiolgicas

Los reservorios naturales son probablemente marsupiales y roedores salvajes;


se han encontrado ejemplares infectados de Didelphis albiventris, Phyllotis
andinum y Akodon spp. Los perros son el principal reservorio peridomstico. Se han encontrado ejemplares de Lutzomyia peruensis, Lu. ayacuchensis

129

Figura 6.
Distribucin geogrfica de la leishmaniasis cutnea y mucocutnea en el Nuevo
Mundo

130

y Lu. verrucarum infectados de forma natural, y son los vectores ms probables. La transmisin es estacional: los flebtomos estn ausentes de las zonas
pobladas durante la estacin seca y fra, aunque pueden seguir encontrndose en algunas zonas rurales en pequeas aldeas y en parcelas cultivadas con
terrazas y vallas de roca. Debido a la prevalencia muy elevada, el nmero
de lesiones graves es alto, aunque constituyen una pequea proporcin de
la totalidad de los casos. Las lesiones aparecen de forma predominante en
nios de edad preescolar.
Medidas mnimas

Consisten en la vigilancia pasiva y activa, la notificacin de los casos y su


tratamiento cuando sea necesario.
Control de los reservorios

Por el momento no hay ninguna medida de control eficaz frente a los


huspedes reservorios selvticos.
Control de los vectores

En el valle del Rmac (Per), la fumigacin peridomstica ha ocasionado una


notable reduccin del nmero de Lu. peruensis y Lu. verrucarum durante
toda una estacin. La fumigacin de insecticidas en las viviendas y las zonas
peridomsticas durante los brotes e inmediatamente antes de la estacin de
transmisin podra reducir las tasas de transmisin.
Evaluacin

Debera incluir la deteccin pasiva o activa entre los nios de edad preescolar, preferentemente combinada con la realizacin de pruebas cutneas
secuenciales.
5.7

Leishmaniasis cutnea por L. guyanensis


Distribucin geogrfica (vanse la tabla 5 y la figura 6)

Argentina, Bolivia, Brasil (estados de Acre, Amap, Amazonas, Par y Roraima), Colombia, Ecuador, Guayana francesa, Guyana, Per, Suriname y
Venezuela.
Caractersticas epidemiolgicas

La transmisin se asocia a actividades forestales; as, la transmisin peridomstica solo se produce cuando las viviendas estn cerca de los bosques.
Hay transmisin durante todo el ao, pero el riesgo vara en funcin de
la estacin. La transmisin puede producirse durante el da. Las tasas de

131

infeccin son elevadas, llegando al 90% en las unidades militares expuestas.


Los principales huspedes reservorios son los edentados, es decir, los perezosos (Choloepus didactylus) y los osos hormigueros (Tamandua tetradactyla).
Los marsupiales, que son los huspedes reservorios secundarios, pueden tener gran importancia en zonas donde haya habido alteraciones ecolgicas.
Hay roedores infectados, pero probablemente no tengan un papel importante
como huspedes reservorios. Los vectores demostrados son Lu. umbratilis,
que abunda en los troncos de los grandes rboles, y Lu. anduzei. Se han encontrado ejemplares de Lu. whitmani infectados, pero su papel como vector
es incierto. En la regin subandina de Colombia se ha implicado al vector
antropfilo Lu. longiflocosa.
Medidas mnimas

Consisten en la deteccin pasiva y activa de los casos, su notificacin y el


tratamiento de todos los casos.
Control de los reservorios

Por el momento no existe ninguna medida prctica para controlar los edentados, pero la eliminacin de Didelphis marsupialis es potencialmente valiosa
en las zonas urbanas o semiurbanas.
Control de los vectores

Se han conseguido reducciones a corto plazo de las poblaciones de Lu. umbratilis mediante la fumigacin de los lugares de reposo en los troncos de
los rboles. Este mtodo podra proporcionar a los trabajadores forestales
una proteccin a corto plazo en zonas reducidas. En la Guayana francesa, la
tala forestal en un radio de 300 m alrededor de las aldeas, acompaada de
la aplicacin de insecticidas en las zonas taladas, ha producido reducciones
tanto de la poblacin de flebtomos como del nmero anual de nuevos casos
de leishmaniasis.
Evaluacin

Puede hacerse mediante deteccin pasiva y activa, y estimacin peridica


de la frecuencia de casos. La evaluacin del riesgo debera centrarse en las
personas que han llegado recientemente a la zona de transmisin.
5.8

Leishmaniasis cutnea y mucocutnea por L. panamensis


Distribucin geogrfica (vanse la tabla 5 y la figura 6)

Colombia, Costa Rica, Ecuador (costa del Pacfico), Guatemala, Honduras,


Nicaragua y Panam.

132

Caractersticas epidemiolgicas

Al igual que en el caso de la leishmaniasis cutnea por L. guyanensis, la


transmisin se ha asociado sobre todo a las actividades realizadas en la selva
profunda y al desbrozo de nuevas tierras, pero hay algunas pruebas de que
tambin se produce en zonas donde se ha eliminado la selva original. El
riesgo de infeccin no es uniforme en todas las zonas de la selva, pero se han
observado tasas de infeccin del 6070% en pequeos grupos de poblacin.
En Colombia la transmisin tambin puede producirse en entornos peridomsticos de los valles andinos con plantaciones de caf. El parsito puede
causar leishmaniasis mucocutnea en una pequea proporcin de casos.
El principal husped reservorio es el perezoso de dos dedos, Choloepus hoffmanni; el de tres dedos, Bradypus griseus, tambin es un husped reservorio
importante, y se dice que es el principal en Costa Rica. Se han encontrado
infectadas diversas especies de mamferos, entre ellas el perro domstico y
varias especies de roedores, pero es improbable que sean reservorios importantes. Lu. trapidoi es el vector demostrado que probablemente tenga mayor
importancia epidemiolgica, pero tambin se han encontrado ejemplares de
Lu. ylephiletor, Lu. gomezi y Lu. panamensis infectados de forma natural.
Medidas mnimas

Consisten en la deteccin pasiva y activa de los casos, su registro y su


tratamiento.
Control de los reservorios

Por el momento no hay medidas eficaces de control de la enfermedad para


hacer frente a los huspedes reservorios selvticos.
Control de los vectores

Como ocurre con el control de la leishmaniasis cutnea por L. guyanensis, la


tala del bosque en un radio de 300 m alrededor de las aldeas, acompaada de
la aplicacin de insecticida en las zonas taladas, podra reducir las poblaciones de flebtomos y reducir as el nmero de nuevos casos. Los repelentes se
pueden utilizar en algunas circunstancias, como al entrar en la selva por motivos laborales o recreativos. En zonas con transmisin peridomstica, el uso
de mosquiteros de cama tratados con insecticidas y la fumigacin podran
ayudar a controlar la transmisin.
Evaluacin

Debe procederse a la deteccin pasiva y activa de los casos, y a la estimacin


y monitorizacin peridica de las tasas de incidencia.

133

5.9

Leishmaniasis cutnea y mucocutnea por L. braziliensis


Distribucin geogrfica (vanse la tabla 5 y la figura 6)

Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guatemala, Guayana francesa, Honduras, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay,
Per y Venezuela.
Caractersticas epidemiolgicas

La infeccin se asocia a las actividades forestales, y en particular al desbrozo de nuevas tierras; la transmisin se produce a lo largo de todo el ao,
pero con fluctuaciones estacionales. El riesgo de infeccin no es uniforme,
y puede ser alto en los grupos de poblacin que se adentran en la selva. Hay
focos selvticos y peridomsticos; se pueden encontrar otros focos cerca de
los restos de selva, alrededor de la selva secundaria, e incluso cerca de las
plantaciones de caf y cacao. Una proporcin de pacientes (< 5%) variable
segn la zona, desarrolla leishmaniasis mucocutnea tras periodos de algunas semanas hasta ms de 20 aos. Los huspedes reservorios incriminados
son diversas especies de edentados, zarigeyas, roedores y perros. Lu. wellcomei, Lu. whitmani, Lu. ovallesi, Lu. carrerai carrerai y muchas otras son
vectores demostrados (vase la tabla 5).
Medidas mnimas

Debe procederse a la deteccin pasiva y activa de los casos y a su notificacin


y tratamiento. En los focos peridomsticos con altas tasas de transmisin se
debe considerar la posibilidad de estimar la prevalencia de la infeccin en
los perros.
Control de los reservorios

Por el momento no hay ninguna medida eficaz de control de los huspedes


reservorios selvticos.
Control de los vectores

Si la poblacin en riesgo est concentrada en zonas relativamente pequeas,


la fumigacin de las viviendas con insecticidas de accin residual puede ser
beneficiosa y estar justificada desde el punto de vista econmico. Los repelentes pueden ser tiles en algunas circunstancias, como al entrar en la selva
por motivos laborales o recreativos. El uso de mosquiteros de cama tratados
con insecticidas y la fumigacin podran ayudar a controlar la transmisin en
zonas con transmisin peridomstica.

134

Evaluacin

Con respecto a la evaluacin de las medidas dirigidas contra los flebtomos,


vase la seccin 3.5.3.
5.10

Leishmaniasis cutnea por L. mexicana y especies conexas


Distribucin geogrfica (vanse la tabla 5 y la figura 6)

Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, EE.UU.,


Guatemala, Guayana francesa, Mxico, Per, Suriname y Venezuela.
Caractersticas epidemiolgicas

Los focos se encuentran en paisajes muy variados: la selva hmeda secundaria, o igap, donde se encuentra L. amazonensis en Brasil; el bosque ms
seco en la pennsula del Yucatn, y el bosque de matorral seco en la frontera
entre Texas (EE.UU.) y Mxico. En general la enfermedad tiene baja endemicidad, con casos dispersos. Un pequeo porcentaje de pacientes sufre leishmaniasis cutnea difusa. Los vectores demostrados son Lu. olmeca olmeca,
Lu. ayacuchensis, Lu. flaviscutellata y Lu. longipalpis; hay muchas otras
especies sospechosas. Los huspedes reservorios son una gran variedad de
roedores y marsupiales de la selva.
Medidas mnimas

Consisten en la deteccin pasiva y activa de los casos, su notificacin, y su


tratamiento cuando est indicado.
Control de los reservorios

Por el momento no hay medidas de control eficaces frente a los huspedes


reservorios selvticos.
Control de los vectores

Como la enfermedad est dispersa y no suele ser grave, las medidas dirigidas
contra los flebtomos raramente encuentran justificacin econmica.
5.11

Leishmaniasis cutnea por L. infantum


Distribucin geogrfica (vanse las tablas 4 y 5)

Se han detectado casos en el Nuevo Mundo (Colombia, Costa Rica, El Salvador, Honduras y Nicaragua) y en el Viejo Mundo (Albania, Argelia, Armenia, Bosnia y Herzegovina, Bulgaria, China, Chipre, Croacia, Eslovenia, Espaa, Francia, Grecia, Israel, Italia, Kirguistn, Lbano, Macedonia, Malta,
Mauritania, Marruecos, Mnaco, Portugal, Tnez y Turqua).

135

Caractersticas epidemiolgicas

Las lesiones cutneas suelen presentarse como pequeos ndulos o ulceraciones. Se han notificado casos familiares. En el Nuevo Mundo el vector demostrado es Lu. longipalpis, y el husped reservorio es el perro
domstico.
5.12

Leishmaniasis cutnea por otras especies del Nuevo Mundo


(Vase la tabla 5)
Leishmania (V.) lainsoni causa leishmaniasis cutnea, que suele presentarse
como una nica lcera. La enfermedad se observa en Brasil (estados de Acre,
Amap, Par y Rondonia), Bolivia (zonas subtropicales), Guayana francesa
y Per (zonas tropicales). Los vectores son Lu. ubiquitalis en Brasil y Per, y
Lu. nuneztovari anglesi en Bolivia. En Brasil el reservorio es Agouti paca.
Leishmania (V.) lindenbergi causa leishmaniasis cutnea en Brasil (estado de
Par). No se conocen el vector ni el reservorio.
Leishmania (V.) naiffi causa una lesin nica, pequea y autolimitada, sin leishmaniasis mucocutnea. Se encuentra en Brasil (estado de Rondonia), Suriname y Guayana francesa. Los vectores son Lu. squamiventris, Lu. paraensis y
Lu. ayrozai, y el reservorio es el armadillo (Dasypus novemcinctus).
Leishmania (V.) shawi causa lceras cutneas. Se encuentra en Brasil en la
pluvisilva atlntica, el nordeste y el estado de Par, al sur del ro Amazonas.
En la selva primaria el vector es Lu. whitmani. Los reservorios son monos
(Cebus apella, Chiropotes satanus), procinidos (Nasua nasua) y perezosos
(Bradypus tridactylus y Choloepus didactylus).

136

6. Organizacin del control

Los principales elementos a tener en cuenta al organizar un programa nacional de control de la leishmaniasis en funcin de las caractersticas de la distribucin de la enfermedad son los planes nacionales de control, los mecanismos de coordinacin (comit intersectorial, grupo especial nacional), las
estrategias eficaces de movilizacin social y comunicacin, la movilizacin
de recursos, las estrategias de monitorizacin y evaluacin, y la investigacin operativa. Un programa nacional de control incluye todos los niveles de
los servicios de salud, y en la tabla 6 se muestra un posible reparto de tareas
entre los diferentes niveles del sistema nacional de salud; no obstante, este
marco debe adaptarse a las condiciones de cada pas.
6.1

Control de la leishmaniasis como parte de la atencin primaria


Una atencin primaria eficaz requiere la mxima participacin de la comunidad. La forma que adopte esa participacin depende de las caractersticas
sociolgicas y culturales, como la religin, las tradiciones y otros factores
locales. Tambin influyen elementos como el nivel econmico y educativo o
la infraestructura administrativa. En consecuencia, la puesta en prctica de la
atencin primaria es muy diferente segn el pas y, en un mismo pas, segn
la localidad.
Los servicios de atencin primaria para la leishmaniasis suelen tener en los
pases endmicos grandes carencias de personal capacitado, instalaciones y
financiacin, y es posible que haya que llegar a determinados compromisos
tcnicos en la ejecucin de las actividades de control de la leishmaniasis
en la atencin primaria. No se debe subestimar el tiempo necesario para la
puesta en prctica.

6.1.1

Participacin de la comunidad

La participacin de la comunidad no se debe interpretar como una movilizacin de la poblacin local como mano de obra barata para desbrozar campos o matar huspedes reservorios animales. Para lograr un compromiso a
largo plazo de una comunidad, sus miembros deben entender claramente las
ventajas que obtendrn con las medidas y actividades de control propuestas.

137

Como cada persona tiene sus propias prioridades en materia de salud, los
programas que abarcan varias enfermedades suelen tener para las comunidades ms inters que los proyectos para controlar una nica enfermedad.
El paquete debe definirse de modo que la mayora de los miembros de
la comunidad puedan reconocer claramente sus intereses personales en los
objetivos del programa.
Tabla 6.
Posible reparto de tareas para el control de la leishmaniasis en un sistema nacional
de salud
Nivel

Actividad

Comunitario (local)

Seguimiento de los pacientes tratados

Contribucin a la identificacin de los lugares con transmisin


elevada (en el nivel de la atencin primaria)

Asistencia en las tareas de fumigacin

Instalacin de trampas, cortinas impregnadas y otras medidas

Asistencia en el control de los huspedes reservorios animales

Facilitacin de la participacin de la comunidad en el control de


los vectores

Centro de atencin
primaria

138

Identificacin y derivacin de los casos clnicamente sospechosos


Contribucin a la identificacin de los lugares con transmisin
elevada

Diagnstico (serolgico)

Tratamiento

Seguimiento de los pacientes tratados

Hospital (distrital y
regional)

Oficina sanitaria
distrital

Identificacin y derivacin de los casos clnicamente sospechosos

Diagnstico (serolgico y parasitolgico)


Tratamiento

Elaboracin y ejecucin del plan

Vigilancia, monitorizacin y supervisin

Garanta del suministro

Educacin y comunicacin sanitarias

Coordinacin de la movilizacin social

Organizacin de planes de control operacionales

Ejecucin del control de los vectores

Investigacin de brotes

Tabla 6 (continuacin)
Ministerio (nivel
central)

Coordinacin con los distritos

Definicin de la estrategia y el plan de control nacionales

Financiacin

Adquisicin y distribucin de suministros

Difusin de informacin tcnica

Informacin, educacin y comunicacin; comunicacin para cambiar comportamientos (por ejemplo, radio, televisin, psteres)

Apoyo tcnico

Vigilancia, monitorizacin y evaluacin

Creacin de un grupo especial nacional y un grupo de asesoramiento tcnico

Control de la calidad del diagnstico y el tratamiento

Monitorizacin de la farmacorresistencia y farmacovigilancia

Coordinacin multisectorial

Preparacin de informes

Las tareas encomendadas a la comunidad deben estar dentro de sus capacidades. Los agentes de salud comunitarios pueden ser tiles para derivar a los
pacientes clnicamente sospechosos a un centro adecuado donde sean diagnosticados y tratados, as como para mejorar la observancia del tratamiento, monitorizar sus efectos colaterales y garantizar que los pacientes acudan
a los exmenes de seguimiento tras su retorno a la comunidad. Asimismo,
pueden facilitar la cooperacin entre los miembros de la comunidad y los
equipos especializados (por ejemplo, para la fumigacin de insecticidas).
6.1.2

Movilizacin y comunicacin social

La movilizacin social para cambiar comportamientos de la poblacin exige


estrategias de comunicacin eficaces. El dilogo regular entre la poblacin
y los profesionales sanitarios es esencial. Una buena forma de obtener un
compromiso genuino de la comunidad consiste en crear comits de salud comunitarios. Los profesionales sanitarios deben estar preparados para orientar
a la comunidad y prestarle apoyo, en vez de darle rdenes.
6.2

Definicin de los planes nacionales


La abrumadora mayora de los pases donde Leishmania es endmica (85
de 98) son pases en desarrollo; la notificacin de los casos de leishmaniasis
solo es obligatoria en un tercio de ellos. Gran parte de la poblacin afectada en las zonas endmicas no tiene acceso a programas de salud estatales;
es posible que el diagnstico y el tratamiento no estn disponibles debido
139

al tiempo y al dinero necesarios para desplazarse a los centros mdicos o


al desconocimiento de la disponibilidad de esos servicios. La mayor parte
del presupuesto sanitario se gasta en esos pases en servicios curativos, de
modo que los programas de prevencin de enfermedades se enfrentan a una
escasez permanente de personal cualificado, medios de transporte y fondos.
Aunque la infraestructura y las tecnologas de los servicios de salud han
mejorado, es necesario poner en marcha programas de bsqueda activa de
los casos, educacin sanitaria primaria y formacin de los profesionales sanitarios de la atencin primaria en materia de diagnstico y tratamiento. La
eficacia de la deteccin activa de los casos puede mejorarse capacitando a los
profesionales sanitarios e introduciendo pruebas diagnsticas rpidas, como
la del antgeno rK39, y nuevos esquemas teraputicos ms breves basados en
medicamentos como la amfotericina B liposmica.
La ausencia de las tecnologas y del personal capacitado necesarios para incriminar a los vectores y a los reservorios animales sigue siendo en muchos
pases un grave obstculo a la identificacin de estrategias intersectoriales
de control apropiadas. Actualmente el control de los vectores solo se aplica
en un pequeo nmero de pases, y no suele haber control de los reservorios
animales con planificacin, monitorizacin y evaluacin adecuadas.
6.2.1

Finalidad y ejecucin de los programas nacionales de control

Todo programa nacional de control, no importa lo pequeo que sea, debe


basarse en un plan muy bien definido con una descripcin concreta de objetivos, mtodos y calendarios (tabla 7) y un presupuesto (tabla 8). Los investigadores y los gestores del programa de control de la enfermedad deben
participar en su elaboracin, y el plan debe ser adoptado oficialmente por el
ministerio de salud y entrar a formar parte de la poltica nacional de salud.
La aceptacin por el gobierno de un programa de control y de su presupuesto
implica un compromiso poltico y administrativo que aumenta las probabilidades de que se garantice su sostenibilidad.
Tabla 7.
Fases de la elaboracin de un programa nacional de control de la leishmaniasis
1.

140

Evaluacin de la situacin

Realizar una evaluacin terica de los informes publicados y no publicados


para examinar los tipos de enfermedad, la distribucin geogrfica aproximada,
las estimaciones de la poblacin expuesta y los posibles vectores y huspedes
reservorios animales y su distribucin.

Analizar la rentabilidad y la viabilidad de diversas estrategias de control.

Evaluar la gestin de los datos y el sistema de notificacin.

Realizar una vigilancia puntual (prevalencia local, presuntos vectores y huspedes


reservorios animales).

Tabla 7 (continuacin)
2.

3.

4.

Preparacin del programa nacional

Identificar los requisitos para el control; definir estrategias de control vlidas, de


acuerdo con los datos disponibles.

Establecer una coordinacin intersectorial y un cuerpo consultivo tcnico.

Hacer un inventario de personal e instalaciones; calcular las necesidades


de capacitacin y equipos, identificar los centros teraputicos y calcular las
necesidades de medicamentos.

Introducir la vigilancia pasiva en los centros sanitarios de las zonas endmicas para
obtener estimaciones aproximadas de la prevalencia y mejorar las probabilidades
individuales de curacin. Hacer obligatoria la notificacin de la leishmaniasis.

Establecer la viabilidad del programa en relacin con otras necesidades


sanitarias.

Elaborar una estrategia y un plan nacional de control.

Solicitar fondos a fuentes nacionales e internacionales, y movilizar recursos.

Aplicacin

Seguir movilizando recursos para apoyar las actividades de control.

Establecer un sistema de gestin de los medicamentos y de otros suministros


mdicos.

Llevar a cabo las actividades de capacitacin; distribuir circulares, publicaciones


de referencia y manuales; organizar un laboratorio nacional de referencia.

Llevar a cabo las actividades educativas y de movilizacin social, incluidas las de


comunicacin para lograr cambios de conducta; informar a la poblacin y preparar
materiales visuales de ayuda.

Reforzar los servicios de laboratorio y establecer vnculos con el laboratorio


nacional de referencia.

Reforzar el sistema de vigilancia de la enfermedad; recopilar, analizar y difundir la


informacin obtenida.

Establecer relaciones con los laboratorios internacionales parasitolgicos,


entomolgicos y zoolgicos de referencia.

Aplicar, si procede, medidas de control contra los vectores o los reservorios


animales.

Monitorizacin y evaluacin

Evaluar los progresos del programa: prevalencia e incidencia, lmites geogrficos,


densidad de reservorios animales y densidad de flebtomos.

Ajustar el programa y el plan en funcin de los resultados.

La existencia de un plan es indispensable tambin como referencia tcnica


para medir los progresos realizados y evaluar peridicamente el programa.
El personal sanitario implicado debe tener acceso al plan y entender claramente cul es su funcin dentro del programa general. Finalmente, el plan es
un documento importante para movilizar los recursos nacionales y, cuando
proceda, abordar los posibles organismos donantes.
141

Tabla 8.
Marco presupuestario de un programa nacional de control de la leishmaniasis
tem
1.

2.

3.

4.

Coste
Elaboracin y evaluacin del programa

Coordinacin nacional (estudio terico, coordinacin


intersectorial, capacitacin, notificacin, enlaces
internacionales con centros de referencia y organismos
donantes)

Consultores

Capacitacin (seminarios nacionales, circulares


informativas, libros, publicaciones peridicas, manuales)

Suministros y equipos (material de oficina)

Transporte (vehculos, mantenimiento, combustible)

Viajes (nacionales e internacionales)

personas-mes:

______________

Vigilancia mdica

Personal (mdicos, bilogos, personal de enfermera,


auxiliares, personal de laboratorio, personal sobre el
terreno)

Consultores

Educacin sanitaria (psteres, folletos, videos, reuniones


con la comunidad local)

Suministros y equipos (equipo de diagnstico y reactivos,


microscopios, refrigeradores)

Laboratorio nacional de referencia (equipo serolgico,


muestreo, almacenamiento de las muestras)

Medicamentos

Transporte (vehculos de dos o cuatro ruedas,


mantenimiento, combustible)

personas-mes:
______________

Control de vectores y reservorios animales

Personal

Consultores

Suministros y equipos (trampas, equipo de fumigacin,


insecticidas, venenos, equipo de laboratorio, equipo de
acampada, repelentes)

Educacin sanitaria

Transporte (vehculos, mantenimiento, combustible)

Varios

personas-mes:
______________

personas-mes:
______________

Todos los gastos se cargarn como costes del programa; no obstante, en realidad esto no siempre
implica un aumento del presupuesto, dado que algunos tems o personal pueden estar ya disponibles o
presupuestados en otros programas por el departamento en cuestin.

142

6.2.2

Recopilacin de datos epidemiolgicos

La informacin sobre la epidemiologa de la leishmaniasis en los pases endmicos ha mejorado, y est disponible a travs de la OMS, que ha prestado
su apoyo a la recopilacin de datos epidemiolgicos, al registro de los casos
en cada pas y a la organizacin de reuniones regionales de expertos. Tambin existen instrumentos valiosos, tales como el e-compendium (http://apps.
who.int/tools/geoserver/www/ecomp/index.html) o los perfiles nacionales,
para reunir informacin sobre los tipos de la enfermedad, su prevalencia, sus
caractersticas epidemiolgicas, su distribucin y el acceso a los medicamentos en cada pas. Todo ello, junto con el trabajo hecho por investigadores de
las universidades y los ministerios de salud de los pases donde Leishmania
es endmica, ha proporcionado una visin general ms clara de la situacin
de la leishmaniasis en los pases.
6.2.3

Definicin de las estrategias y actividades de control

La informacin recopilada debe traducirse en medidas para controlar la enfermedad. Las estrategias y actividades concretas se describen en las secciones 3 a 8. El programa de control debe ser sometido a evaluaciones peridicas
y a los consiguientes ajustes de las estrategias y actividades.
6.2.4

Coordinacin intersectorial

La leishmaniasis no se puede controlar con xito sin la involucracin de


diferentes niveles de la administracin, y en particular del ministerio de agricultura. El comit intersectorial debe proporcionar asesoramiento y coordinacin de las actividades de control. Hay que contar con la participacin de
personal de una amplia variedad de disciplinas sanitarias, sociales y biolgicas, tales como mdicos e investigadores en el campo de la entomologa,
mastozoologa, parasitologa, antropologa y ciencias veterinarias.
6.2.5

Adopcin oficial de la estrategia o plan nacional de control

Los pases que todava no han establecido un programa de control de la leishmaniasis deben hacerlo lo antes posible. El programa debe contar con el
apoyo de la oficina regional de la OMS para coordinar las estrategias internacionales de control. Aunque la epidemiologa de la leishmaniasis puede ser
exclusiva de cada regin, las polticas de control deben estar tan normalizadas
cuanto sea posible.
La creacin de redes locales, como la existente en la Regin del Mediterrneo Oriental, es una buena estrategia para coordinar acciones conjuntas y
compartir personal sanitario con cualificacin tcnica. Debera fomentarse
esta participacin de expertos de diferentes pases de la misma regin con el
fin de potenciar al mximo la colaboracin en el diseo, ejecucin y evaluacin de los programas de control.
143

6.3

Vigilancia
La vigilancia implica una recopilacin, anlisis e interpretacin sistemticas
de datos especficos sobre un resultado para utilizarlos en la planificacin,
ejecucin y evaluacin de las prcticas de salud pblica. Incluye la recopilacin continua de datos, su anlisis y difusin en el momento oportuno,
as como una capacidad funcional para emprender actividades eficaces de
prevencin y control basadas en esa informacin.
Entre los componentes de un sistema de vigilancia se encuentran: 1) entidades como los ambulatorios u hospitales, donde se recogen los datos primarios
(por ejemplo, el nmero de casos de leishmaniasis visceral y PKDL), basados en definiciones establecidas de los casos y en formularios de notificacin
estructurados (impresos o electrnicos); 2) vas y frecuencias oficiales obligatorias de notificacin, recopilacin y monitorizacin; 3) desencadenantes
definidos de medidas de salud pblica (por ejemplo, el nmero de casos de
leishmaniasis visceral registrados en una zona geogrfica o en una zona de
captacin definida de alguna otra forma que desencadene la investigacin de
un brote o la fumigacin de interiores con insecticidas de accin residual);
4) monitorizacin y evaluacin continuas de la puntualidad y eficacia del
sistema, y 5) anlisis peridicos de los datos recopilados para identificar
tendencias temporales y espaciales.
Hay que reforzar la capacidad de gestin de los datos dentro del programa.
Cuando el gobierno hace obligatoria la vigilancia (por ejemplo, cuando la
ley exija la notificacin de los casos) es probable que el sistema sea mucho
ms completo que cuando la notificacin es voluntaria. Por consiguiente, la
notificacin puntual de los casos de leishmaniasis a las autoridades de salud
pblica debera ser obligatoria en los pases endmicos.
Aunque es improbable que un sistema de vigilancia capte el 100% de los
casos, s resulta esencial para evaluar las diferencias de notificacin a lo
largo del tiempo y entre diferentes lugares de vigilancia, as como para interpretar los datos. Al disear un sistema de vigilancia, la evaluacin se ve
muy facilitada por la utilizacin de indicadores de eficacia que se recopilen
y monitoricen como parte de la vigilancia. Tambin deben recogerse datos de
vigilancia en el sector privado y en las organizaciones no gubernamentales.
Deben establecerse protocolos o directrices de vigilancia para seguir la carga
de leishmaniasis y la evolucin de la coinfeccin por Leishmania y VIH, as
como para evaluar la eficacia de las medidas de control.

6.4

Farmacovigilancia
Los sistemas de farmacovigilancia son dbiles en la mayora de los pases
endmicos y deberan fortalecerse. La estrategia ms eficiente parece ser

144

la dirigida hacia mltiples enfermedades. Aunque se ha hecho una labor


considerable para encontrar nuevos frmacos antileishmanisicos, la eficacia de los programas teraputicos se ha visto afectada por problemas de
toxicidad, observancia del tratamiento y respuesta teraputica, sobre todo
en los pases de ingresos bajos. Estos fenmenos son relativamente frecuentes, pero raramente se notifican de forma sistemtica en la mayora de los
pases. Las reacciones adversas relacionadas con el uso de los antileishmanisicos pueden reducir la confianza en la seguridad de estos medicamentos, alterando la observancia de los tratamientos por parte de los pacientes.
Asimismo, pueden reducir la eficacia tanto del tratamiento, por el aumento
de la morbilidad y la mortalidad, como de los programas teraputicos, por
el aumento del riesgo de farmacorresistencia secundaria. Por consiguiente,
es urgente un fortalecimiento de la farmacovigilancia de los medicamentos
antileishmanisicos.
Los sistemas de farmacovigilancia suelen centrarse en los efectos colaterales, las reacciones adversas y las interacciones medicamentosas. No obstante, habra que ampliar su alcance para que tengan en cuenta tambin el problema creciente que suponen los medicamentos falsificados o subestndar
y permitan monitorizar la aparicin de resistencia de Leishmania a nuevos
medicamentos que apenas hayan superado la fase de los ensayos clnicos. Se
recomienda una monitorizacin sistemtica de las tasas de curacin. Hay que
aprender de la experiencia adquirida en el uso de diferentes medicamentos.
Es importante distinguir los eventos adversos de las reacciones adversas con
el fin de determinar la intensidad y la relacin de aquellos con un producto.
Una vez que se haya detectado un evento adverso se debe establecer su gravedad mxima y graduarla de acuerdo con normas internacionales. Se debe
establecer si el evento ha sido causado por el producto o por otros medicamentos administrados simultneamente, o si estn implicadas otras enfermedades. Los eventos adversos graves deben ser investigados inmediatamente y
notificados puntualmente.
Los sistemas de farmacovigilancia deben incluir un seguimiento pasivo de
los productos comercializados y protocolos de notificacin espontnea, y
deben utilizar mtodos farmacoepidemiolgicos normalizados. El seguimiento tras la autorizacin puede ser pasivo, con notificacin continua de los
eventos adversos y reevaluacin de los riesgos y beneficios de determinados
medicamentos. Las ventajas de los sistemas de notificacin pasiva son su
bajo coste, su simplicidad y la posibilidad de detectar continuamente eventos raros y de monitorizar la seguridad. Los sistemas de notificacin pasivos
pueden crearse o fortalecerse estableciendo mecanismos centinela radicados
en centros sanitarios o en poblaciones diana. Un sistema de farmacovigilancia sistemtica del tratamiento de la leishmaniasis podra incluir inicial-

145

mente datos sobre los eventos intensos y los que se consideran relacionados
con el uso de los antileishmanisicos. Los gobiernos nacionales y los profesionales sanitarios deberan comprometerse con la creacin de un sistema
de seguimiento pasivo tras la autorizacin como base para detectar seales
de alarma. Los organismos nacionales de reglamentacin farmacutica deben colaborar estrechamente con los programas nacionales de control de la
leishmaniasis y de otras enfermedades, tales como el paludismo, ofreciendo
funciones de rectora. Deben crearse centros nacionales multidisciplinarios
de farmacovigilancia y fortalecer su capacidad de anlisis peridico de los
datos sobre la seguridad con el fin de identificar y examinar seales de alarma, generar hiptesis y velar por una notificacin e informacin peridicas.
Los mtodos farmacoepidemiolgicos utilizados deben incluir los ensayos
clnicos posteriores a la aprobacin del medicamento para evaluar la eficacia
y la seguridad de los medicamentos, los estudios de casos y controles, y las
evaluaciones poblacionales activas de los productos cuya comercializacin
ya ha sido autorizada.
Los medicamentos subestndar han producido muertes evitables y efectos colaterales yatrgenos. La garanta de la calidad y los mecanismos de
reglamentacin son esenciales.
6.5

Monitorizacin y evaluacin
Los pases deberan evaluar sus programas peridicamente para examinar la
observancia de los objetivos y procedimientos originales. Se deben establecer parmetros para diferentes elementos del programa, como la gestin de
los vectores o la deteccin y tratamiento de los casos, que incluyan indicadores relacionados con los insumos, los procesos, los productos, los resultados
y el impacto; asimismo, hay que definir las metas que se pretenden alcanzar dentro de un determinado plazo. La informacin sobre la cobertura del
programa, las tasas de morbilidad y mortalidad, las respuestas teraputicas
a los medicamentos y la deteccin de nuevos focos de transmisin es especialmente importante. Los datos relacionados con estos indicadores suelen
recopilarse a travs de los sistemas nacionales de vigilancia (o en lugares
centinela) y de los sistemas de informacin de la gestin sanitaria.
La monitorizacin supone un seguimiento sistemtico del desempeo del
programa a travs de registros, presentacin peridica de informes, vigilancia y encuestas peridicas. Los objetivos de la monitorizacin consisten en
verificar los progresos o el estado de ejecucin, garantizar la rendicin de
cuentas, detectar problemas y obstculos, fomentar la planificacin basada
en evidencias y proporcionar retroinformacin oportuna que permita realizar los ajustes necesarios. Entre los indicadores de la monitorizacin hay
indicadores de insumos, procesos y productos.

146

La evaluacin supone un examen peridico de las variaciones de los resultados previstos que sean atribuibles al programa. Los objetivos de la evaluacin consisten en: relacionar directamente un resultado particular o un
impacto sanitario con una determinada intervencin al cabo de un cierto
tiempo; determinar el valor de un proyecto o programa en particular; relacionar entre s diferentes partes del marco de monitorizacin y evaluacin
(insumos, procesos, productos, resultados o impacto); medir la eficacia del
programa, y proporcionar informacin fiable sobre los progresos hechos en
el control de la leishmaniasis que se puedan utilizar a nivel local, nacional o
internacional.
Los principales objetivos de la monitorizacin y evaluacin de un programa
de control de la leishmaniasis consisten en:

recopilar, procesar, analizar y notificar o difundir informacin relevante


para la leishmaniasis;

verificar que las actividades se han ejecutado tal como se haban planificado para garantizar la rendicin de cuentas y resolver los problemas
oportunamente;

proporcionar retroinformacin a las autoridades pertinentes para que


mejoren la planificacin futura;

documentar si las estrategias planificadas han logrado los resultados


esperados.

En la tabla 9 se muestra un ejemplo de un plan de monitorizacin y evaluacin


de un programa de control de la leishmaniasis.9
Tabla 9.
Ejemplo de un marco de monitorizacin y evaluacin
Medida

Indicadores principales

Insumo

Finanzas, estrategias, planes


nacionales de control, directrices

Informes anuales del


programa

Proceso

Recursos humanos,
capacitacin, suministros y
bienes (pruebas diagnsticas
rpidas, medicamentos
antileishmanisicos)

SIGS (trimestral)

Situacin Meta Fuente (intervalo o


inicial
frecuencia)

Ms informacin en: WHO SEARO. Guidelines and standard operating procedures for kala-azar
elimination in South-East Asia countries. Trial edition, 2007. Dsponible en: http://www.searo.who.int/
LinkFiles/Kala_azar_VBC-85_Rev_1.pdf.

147

Tabla 9 (continuacin)
Producto

Prestacin de servicios,
conocimientos, aptitudes;
nmero o proporcin de centros
sanitarios de los distritos
endmicos que proporcionan
servicios de diagnstico de la LV

SIGS, informes de
vigilancia (trimestral)

- nmero de casos detectados


- nmero o proporcin de
centros sanitarios de los
distritos endmicos que
proporcionan tratamiento de la
LV o la LC;
- nmero o proporcin de casos
de PKDL tratados
- nmero o proporcin de casos
de LV sometidos a pruebas de
deteccin del VIH
- nmero o proporcin de casos
de LV VIH-positivos tratados
- nmero de mosquiteros
de cama tratados con
insecticidas distribuidos en los
distritos endmicos
- nmero o proporcin de
viviendas sometidas a
fumigacin de insecticidas de
accin residual
Resultado Proporcin de diagnsticos
precoces entre la totalidad de los
casos detectados

Informes de vigilancia o
del SIGS (anual)

Proporcin de casos de LV
tratados que se curan (tasa de
curacin)
Tasa de letalidad

148

Proporcin de casos de LV
VIH-positivos que se curan

Informes de vigilancia o
del SIGS (anual)

Proporcin de hogares
que disponen de al menos
un mosquitero tratado con
insecticidas

Encuestas
comunitarias (cada 3-5
aos)

Proporcin de menores de 5
aos que durmieron la noche
anterior bajo un mosquitero
tratado con insecticidas

Encuestas
demogrficas y de
salud, encuestas
comunitarias (cada 5
aos)

Tabla 9 (continuacin)
Impacto

Morbilidad atribuida a la
leishmaniasis (tasa de
incidencia, prevalencia)

Encuestas de los
centros sanitarios,
SIGS

Mortalidad atribuida a la
leishmaniasis

Encuestas de los
centros sanitarios,
SIGS, encuestas
comunitarias

LC, leishmaniasis cutnea; LV, leishmaniasis visceral; PKDL, leishmaniasis drmica poskala-azar; SIGS,
sistema de informacin de la gestin sanitaria

149

7. Coordinacin internacional

7.1

Presentacin de informes
La coordinacin internacional entre las partes interesadas es fundamental
para lograr un control mundial eficaz de la leishmaniasis. Son necesarios enlaces entre los pases y grupos de pases (a nivel regional e interregional) para
intercambiar datos tcnicos y materiales biolgicos (vase la seccin 2.3)
con el fin de velar por la actualizacin de los mtodos y los principios del
control. La coordinacin internacional debera servir para motivar y prestar
apoyo a todo el que participe en la vigilancia y el control de la leishmaniasis.
Asimismo, debera alentar la adhesin de nuevos asociados para formar una
eventual alianza mundial para el control de la leishmaniasis. La coordinacin internacional es necesaria para difundir informacin sobre actividades,
presentar una visin comn del control y definir expectativas claras de progreso. La coordinacin internacional debera abordar la colaboracin en los
mbitos siguientes:

programas nacionales: compartir estrategias comunes y crear un espritu de equipo;

organizaciones no gubernamentales y otras instituciones: colaborar


estrechamente con los programas nacionales y entre ellas;

institutos de investigacin: compartir esfuerzos y colaborar sobre


el terreno con los programas nacionales y las organizaciones no
gubernamentales;

donantes: apoyar a nivel multilateral o bilateral y de forma oportuna


todas las actividades necesarias;

organismos internacionales: coordinar actividades en la esfera


internacional, regional y nacional, y

redes regionales y mundiales.

La coordinacin internacional debera producirse a nivel tcnico y en todos los


aspectos relacionados con las actividades de promocin y sensibilizacin.

151

7.2

Asociados tcnicos
Entre los asociados tcnicos se encuentran las organizaciones no gubernamentales, los institutos de investigacin y los programas nacionales que participan en el control de la leishmaniasis. La colaboracin entre esos asociados debe responder a las necesidades de la investigacin, la vigilancia y el
control. Deben fortalecerse la organizacin y la ejecucin de las actividades
de control en los pases; hay que alentar a los institutos de investigacin a
que financien y lleven a cabo investigaciones sobre los medicamentos, el
diagnstico y la prevencin; debe armonizarse la gestin y la difusin de la
informacin, y facilitarse el intercambio de informacin tcnica. Adems,
debe proporcionarse capacitacin a las personas que participen en actividades relacionadas con la leishmaniasis. En ltima instancia, la colaboracin
tcnica internacional debera llevar a la definicin de una estrategia de control comn. Es necesaria una mayor colaboracin internacional y nacional
para obtener conocimientos sobre la carga de la enfermedad, y en particular
sus aspectos econmicos; la ejecucin de la investigacin sobre el terreno;
los problemas del control de los vectores; la disponibilidad y accesibilidad
de los medicamentos; la farmacovigilancia y la monitorizacin de la farmacorresistencia, y la coordinacin y ejecucin del desarrollo de medicamentos
y de los ensayos clnicos.
Los factores que obstaculizan el control de la leishmaniasis deben abordarse
de forma prioritaria. Reconociendo que las capacidades operacionales de los
programas nacionales varan mucho en funcin de los recursos financieros
y de la estabilidad poltica de los pases, es importante mantener una buena
capacidad internacional de preparacin para las emergencias, a fin de poder
ayudar rpidamente a los programas nacionales en dificultades y establecer
un organismo coordinador en el mbito nacional. Como los instrumentos
para el control de la leishmaniasis son relativamente sofisticados, hay que
disponer de un nmero suficiente de tcnicos capacitados. La colaboracin
transfronteriza en materia de coordinacin y el intercambio peridico de
informacin sern un apoyo para las medidas de control.
Teniendo en cuenta las caractersticas regionales de la leishmaniasis, habra
que fortalecer los programas regionales o subregionales para armonizar y
centralizar la vigilancia epidemiolgica, el intercambio de informacin entre
los programas nacionales, los institutos de investigacin y las organizaciones no gubernamentales, y para normalizar los mtodos y las tcnicas de
control. Las redes tcnicas regionales ya estn compartiendo conocimientos
e informacin a travs de la OMS, y se siguen celebrando en todas las regiones cursos de formacin y reuniones regionales peridicas organizadas y
dirigidas por la OMS.

152

7.3

Programas interpases de promocin y sensibilizacin


Para los pases vecinos puede ser ventajosa la organizacin de programas
de control conjuntos. Los programas de promocin y sensibilizacin para
aumentar la notoriedad de los esfuerzos por controlar la leishmaniasis deben
ser prioritarios. Las actividades de promocin son especialmente importantes para lograr un compromiso continuo de los donantes y los gobiernos
nacionales, sin el cual el control no podr tener xito a nivel mundial. Los
programas de control regionales o subregionales tienen ms probabilidades
de conseguir financiacin que los de un solo pas. Las oficinas regionales de
la OMS y sus oficinas en los pases deben tener un papel activo en el fomento
de la colaboracin interinstitucional en materia de control de la leishmaniasis y en la creacin de capacidad de control a nivel tanto nacional como
regional.

7.4

Normas internacionales
Las normas internacionales sobre los criterios y los mtodos tcnicos de
control son tiles para comparar diferentes estrategias. Esto se aplica sobre
todo al cdigo internacional de etiquetado de los aislados de parsitos (vanse la seccin 2.3 y el anexo 1), al uso de cepas de referencia de Leishmania
(puestas a disposicin por el Centro Colaborador de la OMS en la Universidad de Montpellier, Francia) y, en menor medida, a los antgenos utilizados
en las pruebas cutneas. El intercambio de sueros de referencia y antgenos
normalizados puede fomentar la garanta de la calidad de las pruebas.

153

8. Educacin sanitaria y capacitacin

8.1

Educacin sanitaria
La educacin sanitaria es un elemento esencial de todo programa de prevencin y control de cualquier enfermedad. Deben crearse grupos de trabajo
multidisciplinarios. Los destinatarios de la educacin sanitaria deben ser los
gestores de la salud pblica, el personal sanitario, los agentes de salud y los
lderes de la comunidad, la poblacin residente en zonas endmicas y los
pacientes. Los principales objetivos de la educacin sanitaria con respecto al
control de la leishmaniasis consisten en:

lograr un fuerte compromiso poltico con el control;

hacer posible que la comunidad obtenga informacin clara y correcta


(de preferencia en su propio idioma) y desarrolle su capacidad para
tomar las decisiones acertadas; educar a las comunidades locales, y
especialmente a las mujeres, sobre las medidas de control, e implicar
a las instituciones mdicas en los planes educativos;

capacitar a la comunidad para que entienda y analice los problemas con


objetividad;

lograr cambios positivos de los comportamientos y prcticas, motivando y conduciendo a la comunidad en la direccin correcta para
efectuar el cambio deseado, y

establecer vnculos y colaboraciones con las personas preocupadas


por la promocin de la salud y el control de la enfermedad.

Hay que sensibilizar a las instancias decisorias sobre la importancia de la


leishmaniasis como problema de salud pblica para que apoyen y defiendan
los programas de control. En las zonas endmicas deben organizarse cursos
de formacin para las autoridades sanitarias y para el personal sanitario antes
de que empiece a trabajar. Los mdicos y los tcnicos de laboratorio deben
participar en los programas de educacin sanitaria, dado que no suelen estar
familiarizados con esta enfermedad. Se deben organizar programas de educacin sanitaria primaria para los agentes de salud y los lderes de la comunidad, los maestros y la poblacin de las zonas endmicas, a fin de que sean
155

capaces de reconocer la enfermedad y orientar a los pacientes sobre los pasos a seguir, asuman una posicin activa y participen en las campaas de prevencin y control. La educacin sanitaria se aplica igualmente al personal de
las zonas no endmicas, donde pueden verse casos de infeccin en personas
que han viajado a zonas endmicas. Los pases deben formular estrategias de
educacin sanitaria y de comunicacin para el cambio de comportamiento
que estn adaptadas al contexto local.
8.2

Capacitacin
Las autoridades sanitarias y las instancias decisorias, el personal sanitario,
los agentes de salud y los lderes de la comunidad, las poblaciones en riesgo
y los pacientes deben recibir capacitacin en diversos aspectos de la enfermedad y del programa de control. En la tabla 10 se muestran los requisitos
formativos de diferentes grupos, que deben completarse en funcin de las
caractersticas de la enfermedad y del programa de control en cada pas.
Las autoridades sanitarias y las instancias decisorias deben recibir capacitacin para reconocer la leishmaniasis como problema de salud pblica, prestando especial atencin a los factores de riesgo, a los mtodos preventivos y
al tratamiento, con miras a apoyar la elaboracin de actividades de investigacin multidisciplinarias e interinstitucionales, la formulacin de directrices
nacionales sobre el control, y la resolucin de problemas relacionados con el
acceso a los medicamentos y la prevencin.
El personal sanitario (mdicos, entomlogos, parasitlogos, veterinarios y
bilogos) designado para colaborar con el programa de control de la leishmaniasis necesita una capacitacin especial para familiarizarse con los objetivos
generales del enfoque multidisciplinario de la identificacin de las caractersticas epidemiolgicas y biolgicas de la enfermedad, los factores de riesgo,
las medidas de prevencin y control, el tratamiento y la farmacovigilancia.
Los tcnicos de laboratorio necesitan capacitacin sobre el uso de los diferentes mtodos diagnsticos disponibles en el pas. Si se prev la creacin
de un programa integral, la capacitacin tambin debe incluir las tcnicas de
aislamiento del parsito y los instrumentos diagnsticos relacionados con la
biologa molecular.
Los profesionales de las ciencias sociales deben recibir capacitacin bsica
sobre las caractersticas epidemiolgicas y clnicas de la enfermedad, pues
han de participar en la educacin sanitaria primaria de la poblacin en riesgo. Hay que realizar estudios para determinar los conocimientos, actitudes y
percepciones en relacin con la enfermedad, a fin de que se puedan entender
el uso de la medicina tradicional local y las medidas teraputicas, preventivas
y de control.

156

Los agentes de salud comunitarios deben recibir capacitacin para identificar los casos sospechosos y enviarlos a centros de salud donde sean diagnosticados y tratados, as como para prestar apoyo en la administracin del
tratamiento y notificar la evolucin clnica y los efectos adversos de los medicamentos. Habra que preparar y distribuir entre el personal que trabaja
sobre el terreno un manual en el que se describan las tcnicas y mtodos de
control, redactado con un lenguaje apropiado para sus potenciales usuarios.
La poblacin en riesgo y los lderes de la comunidad deben recibir educacin
sanitaria y capacitacin para identificar los signos y sntomas precoces. Han
de tener informacin clara sobre los mecanismos de derivacin de los casos
sospechosos de leishmaniasis. Es importante hacer hincapi en la necesidad
de confirmar el diagnstico y proporcionar un tratamiento adecuado. Los
potenciales factores de riesgo de la enfermedad y las medidas preventivas
tambin tienen que formar parte de la educacin sanitaria y la capacitacin.
Puesto que los participantes, maestros y lderes comunitarios conocern mejor las circunstancias locales, se recomiendan especialmente las sesiones
de capacitacin locales, que permitirn llegar a grupos de poblacin ms
numerosos.

157

158

Reconocer los factores


de riesgo y fomentar
su conocimiento para
el estudio de nuevos
focos

Apoyar al personal
sanitario en las
actividades sobre el
terreno

Agentes de salud
comunitarios

Coordinar o realizar
investigaciones
operacionales sobre
los factores de riesgo

Apoyar la investigacin
de los factores de
riesgo para preparar
materiales de promocin, educacin y
control

Factores de riesgo

Apoyar el
programa
preventivo local

Fomentar y
gestionar el
programa
preventivo local

Disear un
programa
preventivo y
proporcionar
capacitacin y
materiales de
prevencin y
control

Medidas
preventivas

Aspectos de la formacin

Personal sanitario

Autoridades
sanitarias

Participantes

Detectar
activamente los
casos y derivarlos

Hacer el diagnstico
diferencial y utilizar
los mtodos
diagnsticos

Reconocer los
signos y sntomas

Reconocimiento de
la enfermedad

Tabla 10.
Requisitos formativos de los participantes en el control de la leishmaniasis

Administracin
y observancia
del tratamiento,
farmacovigilancia

Tratamiento y gestin
de los casos

Economa de la salud

Logstica para
el acceso a
medicamentos y
pruebas diagnsticas

Gestin clnica

Deteccin y derivacin de
los casos

Mtodos de vigilancia de
insectos y mamferos

Prcticas clnicas
adecuadas

Diagnstico, notificacin
y deteccin activa de
los casos segn normas
nacionales

Vigilancia y deteccin
activa de los casos

159

Poblacin en riesgo,
lderes, curanderos tradicionales y
pacientes

Participantes
Medidas
preventivas

Reconocer los factores Sensibilizar a


de riesgo importantes la poblacin en
a nivel local
riesgo para que
adopte medidas
preventivas
contra los
posibles
factores de
riesgo

Factores de riesgo

Aspectos de la formacin

Tabla 10. (continuacin)

Vigilancia y deteccin
activa de los casos
Reconocimiento rpido
de la enfermedad y
tratamiento precoz y
apropiado

Gestin clnica
Fomentar la
observancia y notificar
acontecimientos
adversos

Reconocimiento de
la enfermedad
Reconocer
precozmente los
signos y sntomas
y adoptar medidas
pertinentes

9. Investigacin

9.1

Investigacin sobre el terreno


Hay varios aspectos de la epidemiologa y la transmisin de la leishmaniasis
que todava no se conocen y que es necesario investigar. Debera hacerse un
esfuerzo de investigacin concertado para definir con exactitud la poblacin
en riesgo y la carga mundial de la enfermedad. Por consiguiente, es importante que se identifiquen y elaboren instrumentos y mtodos de vigilancia
eficaces para ser utilizados en los pases endmicos.
Es necesario investigar los factores de riesgo de la infeccin y la transmisin,
y en particular los aspectos sociales, econmicos y nutricionales.
Hay que tomar medidas para incriminar a los vectores en los focos donde
todava no se sabe cules son, as como en los nuevos focos que vayan surgiendo. Son necesarios estudios sobre la biologa bsica de los vectores comprobados para determinar si son factibles medidas de control dirigidas contra
ellos, en particular en zonas donde haya en funcionamiento programas de
eliminacin o de control. La informacin biolgica mnima debera incluir la
dinmica de la poblacin, los tiempos de transmisin, la gama de huspedes
de los que se alimenta el vector, los lugares de reposo de los adultos y los
lugares de cra.
Deberan iniciarse sin demora estudios sobre el terreno de los nuevos focos y brotes de leishmaniasis para determinar la estructura de los focos y la
factibilidad del control.
Debera hacerse un seguimiento a largo plazo de las fluctuaciones anuales de las poblaciones de vectores importantes en lugares representativos
de transmisin de la leishmaniasis. Entre los vectores que habra que incluir
en esa investigacin se encuentran P. argentipes, P. orientalis, P. papatasi,
P. sergenti, P. perniciosus y Lu. longipalpis.
Es necesario investigar y desarrollar instrumentos innovadores de control de
los vectores y los reservorios, y evaluar el coste, viabilidad, aceptabilidad
y sostenibilidad de las estrategias de control. En particular habra que evaluar los instrumentos de control de los vectores basados en los insecticidas
161

(fumigacin de interiores con insecticidas de accin residual y mosquiteros de cama tratados con insecticidas) y las intervenciones ecolgicas no
qumicas, sobre todos en condiciones de transmisin antropontica.
La investigacin clnica de nuevos frmacos y combinaciones de frmacos para reducir la duracin del tratamiento de todas las formas clnicas de
leishmaniasis sigue siendo altamente prioritaria. La investigacin operacional para mejorar la recopilacin de informacin sobre la observancia del
tratamiento y la puesta en marcha de un sistema de farmacovigilancia son
importantes para definir nuevos regmenes teraputicos. Son necesarios estudios de seguimiento extensos para determinar la incidencia de la PKDL.
Se deberan realizar estudios para determinar la viabilidad del uso de nuevas
modalidades teraputicas para la leishmaniasis visceral y para los pacientes
coinfectados por el VIH.
Tambin es importante la investigacin social y conductual para identificar
los determinantes sociales del uso de los servicios de salud y los comportamientos de bsqueda de atencin. Hay que identificar los factores conductuales que impiden que se complete el tratamiento y encontrar formas de
superarlos. Las actividades de promocin y el diseo de mejores medidas de
control requieren estudios para determinar las consecuencias econmicas y
sociales de la leishmaniasis.
9.2

Investigacin de laboratorio
Son necesarios estudios para determinar el papel de las infecciones asintomticas y de la PKDL como reservorios en la dinmica de la transmisin de
la leishmaniasis visceral.
El desarrollo de una vacuna contra la leishmaniasis es prioritario, dado que
la inmunizacin sera en el futuro el mtodo de eleccin para el control.
Hay que mejorar y armonizar los conocimientos y los instrumentos moleculares existentes para identificar y caracterizar las leishmanias y los flebtomos. Es esencial la normalizacin y la adopcin de tcnicas moleculares
definitivas, ms sensibles, para diagnosticar y caracterizar las leishmanias,
dado que en muchos casos la eleccin del tratamiento depende de la especie
de Leishmania infectante. Adems, para determinar la farmacorresistencia
son necesarios mtodos que estn normalizados y se puedan utilizar en los
pases endmicos.
Debera emprenderse una labor de desarrollo e investigacin de pruebas rpidas basadas en la deteccin de antgenos y cidos nucleicos para diagnosticar la leishmaniasis visceral e identificar su curacin. Asimismo, habra
que desarrollar y evaluar instrumentos que se puedan utilizar sobre el terreno
para diagnosticar la PKDL.

162

La investigacin de medicamentos ms eficaces que cumplan las normas


actuales de seguridad sigue siendo una tarea muy prioritaria.
Hay que movilizar apoyo y colaboracin internacionales en materia de
financiacin y conocimientos tcnicos.
9.3
9.3.1

Investigacin y desarrollo de frmacos y vacunas


Qu productos se necesitan?

El desarrollo de nuevos medicamentos y vacunas para las diferentes formas


de leishmaniasis plantea dificultades debido a la variedad de especies del parsito, de mecanismos patolgicos y de respuestas inmunitarias (en particular la inmunodepresin). El perfil del producto y sus especificaciones finales
dependen de las necesidades de los pacientes y de los programas de control.
Hay que tener en cuenta que los perfiles de los medicamentos necesarios
pueden variar en funcin de las diferentes situaciones, tales como:

9.3.2

el tratamiento de la leishmaniasis visceral, en el que los avances


de los tratamientos combinados estn reduciendo la duracin del
tratamiento;

los programas de control de la leishmaniasis visceral, que requieren


procedimientos estrictos en relacin con la seguridad, dada la posible
utilizacin en pacientes asintomticos;

la PKDL, en la que las opciones teraputicas son reducidas, pero en la


que se podran utilizar la inmunoterapia y las combinaciones;

la coinfeccin por Leishmania y VIH, en la que las opciones


teraputicas son reducidas;

la leishmaniasis cutnea localizada, en la que la eficacia de los medicamentos actuales es reducida, pero en la que se puede optar por los
medicamentos tpicos y la inmunoterapia;

el tratamiento de las manifestaciones complejas de la leishmaniasis


cutnea y las vacunas para la prevencin de la leishmaniasis visceral
y de la leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo y del Nuevo Mundo.

Obstculos al desarrollo y al uso del tratamiento antileishmanisico

Son necesarias investigaciones que traduzcan los conocimientos sobre el genoma y la bioqumica del parsito en dianas validadas aptas para la seleccin
de gran rendimiento, que a su vez permita disear y seleccionar nuevos productos qumicos. Es necesario mejorar los modelos in vivo para que contribuyan a seleccionar compuestos, confirmar su actividad frente a diferentes
especies y optimizar las formulaciones farmacuticas. La investigacin traslativa para convertir las molculas de partida (cabezas de serie) en frmacos
163

candidatos debe tener en cuenta la farmacobilidad (potencial de conversin en frmacos) de esas molculas. El proceso es caro y las molculas
descartadas muy numerosas.
La inmunoestimulacin durante la quimioterapia es potencialmente til,
puesto que la respuesta inmunitaria protectora es un factor importante para
la recuperacin de las leishmaniasis. La investigacin para identificar nuevos inmunomoduladores y vacunas teraputicas candidatas, especialmente para tratar las leishmaniasis crnicas, requiere un conocimiento de los
mecanismos de accin y la elaboracin de modelos predictivos.
La prevencin de las leishmaniasis visceral y cutnea requiere investigaciones sobre las vacunas basadas en protenas recombinantes y las vacunas genticas. Esas vacunas contienen antgenos definidos, que generalmente son
los que se han revelado protectores en los animales de experimentacin. Las
vacunas genticas se han convertido en un objetivo alcanzable teniendo en
cuenta su facilidad de produccin, la simplicidad de su normalizacin, la
longevidad de la respuesta inmunitaria generada y la flexibilidad de las vacunas en las que se combinan mltiples genes. Las vacunas de ADN registradas
para los animales sin duda abriran la puerta a las vacunas de ADN para los
humanos. Es importante la capacidad que tienen las vacunas de ADN de
utilizar las dos clases de vas, I y II, de los complejos mayores de histocompatibilidad, estimulando as la induccin de linfocitos T CD8+ y CD4+. Las
investigaciones sobre la inmunidad tambin contribuirn a orientar el diseo
o la seleccin de adyuvantes adecuados.
Son necesarios marcadores fiables del resultado del tratamiento que permitan
reducir la duracin y los costes de la evaluacin clnica. El diseo de ensayos
clnicos sobre las diferentes formas de leishmaniasis requiere una normalizacin de los problemas especficos planteados por las diferentes enfermedades
y especies. Las revisiones sistemticas son eficaces para resumir las evidencias y poner de relieve las cuestiones metodolgicas. Los ensayos clnicos deben cumplir las normas actuales de calidad (prcticas clnicas y de laboratorio
adecuadas). Solo se deben utilizar productos que hayan sido examinados por
los organismos de reglamentacin. Despus de la aprobacin, son necesarios
estudios e investigaciones operacionales para establecer el perfil de los frmacos cuando se utilizan en la prctica y optimizar su uso en situaciones reales.
9.3.3

Aportaciones de otros campos

Son necesarias aportaciones de campos conexos, tales como:

164

el diagnstico, en relacin con los portadores asintomticos, la enfermedad aguda, las pruebas de curacin y el diagnstico especfico de
diferentes especies;

la resistencia, para entender los mecanismos de los frmacos, de modo


que se puedan identificar marcadores de la resistencia;

la farmacocintica, en relacin con la farmacologa clnica y los


modelos predictivos, y en particular con las combinaciones de
frmacos;

la microbiologa clnica, en relacin con los sistemas de monitorizacin


y vigilancia de la sensibilidad a los frmacos;

la gentica humana, en relacin con la farmacogenmica, la respuesta


inmunitaria y la vulnerabilidad a la enfermedad;

la economa, en relacin con la comparacin de la rentabilidad de los


tratamientos y de otras intervenciones;

las ciencias sociales, en relacin con la investigacin operativa sobre


el acceso a los tratamientos y su aceptabilidad;

la demografa, en relacin con los perfiles demogrficos y antropomtricos de las poblaciones, con el fin de adaptar los regmenes
teraputicos y las intervenciones de apoyo.

165

10. Recomendaciones

El Comit de Expertos reconoce que la resolucin WHA60.13 sobre el control de la leishmaniasis, adoptada por la Asamblea de la Salud en 2007, supone un importante hito. El camino a seguir definido en la resolucin ha
recibido pleno respaldo de los expertos. La elevada morbimortalidad que
tiene la leishmaniasis en la actualidad es inaceptable, dado que disponemos
de medios eficaces y asequibles para controlarla. El Comit de Expertos ha
recomendado como primera prioridad la creacin de programas de control
de la leishmaniasis en las zonas afectadas, y ha incitado vivamente a la OMS
a que asuma el liderazgo para habilitar y complementar los programas gubernamentales que sean incapaces de abordar dicho control adecuadamente.
Hay que movilizar apoyo econmico y tcnico cuando sea necesario.
El Comit de Expertos tambin ha reconocido la iniciativa y el papel crucial
de los donantes en el control de la leishmaniasis, y ha llamado la atencin
para la necesidad continua de mantener y ampliar los programas. La OMS
deber asumir el liderazgo en la prestacin de asistencia tcnica a las iniciativas ya existentes o que se creen en el futuro para reducir la morbilidad y la
mortalidad de la leishmaniasis.
Para reducir la transmisin hay que esforzarse por mejorar las condiciones
de vida de las poblaciones residentes en las zonas endmicas.
Parasitologa

El aislamiento y la identificacin de Leishmania son esenciales para el


tratamiento y el control, y deberan recibir un apoyo decidido.

Vectores

Hay que alentar a los pases a que adopten una poltica de gestin integrada de los vectores, con el fin de lograr su control y de optimizar el uso
de los insecticidas y de otros recursos.

Hay que crear programas de capacitacin regionales para el personal subordinado, como los tcnicos de laboratorio y los ayudantes de
entomologa que trabajan sobre el terreno.

167

Medicamentos, vacunas y otros instrumentos de control

Hay que esforzarse por reducir el coste y mejorar el acceso a los productos diagnsticos, medicamentos, insecticidas y mosquiteros de
cama, as como al antgeno de la leishmanina producido con prcticas
de fabricacin adecuadas.

Hay que fomentar la investigacin, y en particular los ensayos clnicos


multicntricos, a fin de generar un acervo de datos probatorios que permitan mejorar los regmenes teraputicos de las leishmaniasis cutnea
y mucosa y de la PKDL.

Se alienta a los pases a que adopten polticas innovadoras basadas en


combinaciones de frmacos a medida que vayan surgiendo, y a que
mientras tanto adopten la mejor opcin monoteraputica.

Hay que esforzarse por fomentar la evaluacin regional de tratamientos aptos para las condiciones locales, y en particular los tratamientos
tpicos para la leishmaniasis cutnea.

Hay que fomentar el desarrollo de vacunas profilcticas y teraputicas,


as como de inmunomoduladores.

Programas de control

168

Las actuales limitaciones administrativas y operacionales de los programas de control de la leishmaniasis tienen que ser abordadas a nivel
regional y nacional.

Hay que prestar apoyo a los programas nacionales de control en los


pases endmicos que todava no disponen de ellos.

La notificacin de la leishmaniasis debera ser obligatoria en todos


los pases endmicos. Su vigilancia y farmacovigilancia deberan
integrarse en sistemas de vigilancia de mltiples enfermedades.

Hay que fomentar ms estudios sobre la efectividad y la rentabilidad


de los programas de control, y hay que mejorar y validar mtodos para
evaluar las intervenciones de los programas de control.

Son necesarios estudios para esclarecer el papel de la infeccin


asintomtica en la transmisin de la leishmaniasis.

Hay que desarrollar instrumentos prcticos de laboratorio para identificar marcadores de la infeccin y pruebas de su curacin y de
deteccin de la farmacorresistencia de los parsitos.

En los pases no endmicos hay que aumentar el grado de sensibilizacin


a la leishmaniasis como enfermedad importada.

Anexo 1

Etiquetado de los aislados


de Leishmania y centros de
identificacin

Etiquetado de los aislados

Se recomienda que cada aislado de Leishmania reciba un cdigo propio que


indique el husped (ser humano, husped reservorio o vector), el pas de origen y el ao de aislamiento, y haga referencia a la persona que hizo el aislamiento. En la seccin 2.3.1 hay ms informacin al respecto. Los elementos
de las dos primeras partes del cdigo figuran en las tablas A1.1 y A1.2.
Tabla A1.1.
Cdigos de gnero para etiquetar los aislados de Leishmania segn el cdigo
internacional
A

Mammalia

Mammalia

ACO

Acomys (ROD)

HOP

Hoplomys (ROD)

AKO

Akodon (ROD)

HTX

Heterohyrax (HRC)

ALA

Alactagulus (ROD)

HYP

Hypoprocta (ROD)

ALL

Allactaga (ROD)

HYT

Hystrix (ROD)

ALO

Alouatta (PMT)

KAN

Kannabateomys (ROD)

AOT

Aotus (PMT)

LAG

Lagothrix (PMT)

ARV

Arvicanthis (ROD)

LEO

Leontideus (PMT)

ATE

Ateles (PMT)

LEP

Lepus (LGM)

BAS

Bassaricyon (CAR)

LER

Lestoros (MSP)

BRA

Bradypus (EDE)

LES

Lestodelphys (MSP)

BRN

Brachiones (ROD)

LUT

Lutreolina (MSP)

BRT

Brachyteles (PMT)

MAR

Marmosa (MSP)

BSS

Bassariscus (CAR)

MAS

Mastomys (ROD)

BUR

Burmeisteria (EDE)

MEL

Meles (CAR)

169

Tabla A1.1 (continuacin)


CAB

Cabasscus (EDE)

MER

Meriones (ROD)

CAC

Cacajao (PMT)

MES

Mesocricetus (ROD)

CAE

Caenolestes (MSP)

MET

Metachirus (MSP)

CAL

Caluromys (MSP)

MIC

Microtus (ROD)

CAN

Canis (CAR)

MON

Monodelphis (MSP)

CAP

Caluromysiops (MSP)

MST

Mustela (CAR)

CAV

Cavia (ROD)

MUS

Mus (ROD)

CBL

Cebuella (PMT)

MYR

Myrmecophaga (EDE)

CEB

Cebus (PMT)

NAS

Nasua (CAR)

CER

Cerdocyon (CAR)

NEA

Neacomys (ROD)

CHI

Chironectes (MSP)

NEC

Nyctomys (ROD)

CHL

Chlamyphorus (EDE)

NES

Nesokia (ROD)

CHO

Choloepus (EDE)

NYC

Nyctomys (ROD)

CHP

Chaetophractus (EDE) NYT

Nyctereutes (CAR)

CHR

Chiropotes (PMT)

ORY

Oryzomys (ROD)

CLC

Callicebus (PMT)

OTO

Ototylomys (ROD)

CLM

Callimico (PMT)

PHI

Philander (MSP)

CLX

Callithrix (PMT)

PIT

Pithecia (PMT)

COE

Coendou (ROD)

POT

Potos (CAR)

CRI

Cricetus (ROD)

PRI

Priodontes (EDE)

CRL

Cricetulus (ROD)

PRO

Proechimys (ROD)

CRM

Cricetomys (ROD)

PRV

Procavia (HRC)

CUN

Cuniculus (ROD)

PSA

Psammomys (ROD)

CYC

Cyclopes (EDE)

RAT

Rattus (ROD)

DAP

Dasyprocta (ROD)

RHI

Rhipidomys (ROD)

DAS

Dasypus (EDE)

RHO

Rhombomys (ROD)

DEN

Dendrohyrax (HRC)

RHY

Rhynocholestes (MSP)

DID

Didelphis (MSP)

SAG

Saguinus (PMT)

DIP

Dipodomys (ROD)

SAI

Saimiri (PMT)

DPM

Diplomys (ROD)

SIG

Sigmodon (ROD)

DPS

Dipus (ROD)

SPE

Spermophilosis (ROD)

DRO

Dromiciops (MSP)

TAM

Tamandua (EDE)

DUS

Dusicyon (CAR)

TAT

Tatera (ROD)

ECH

Echimys (ROD)

TOL

Tolypeutes (EDE)

EQU

Equus (PER)

TYL

Tylomys (ROD)

EUP

Euphractus (EDE)

URO

Urocyan (CAR)

FEL

Felis (CAR)

URS

Ursus (CAR)

170

Tabla A1.1 (continuacin)


FEN

Fennecus (CAR)

VOR

Vurmela (CAR)

GEN

Genetta (CAR)

VUL

Vulpes (CAR)

GLI

Glironia (MSP)

XER

Xerus (ROD)

HEM

Hemiechinus (INS)

ZAE

Zaedyus (EDE)

HET

Heteromys (ROD)

ZYG

Zygdontomys (ROD)

HOM

Homo (PMT)

* CAR, Carnivorae; EDE, Endentata; HRC, Hyracoidea; INS, Insectivora; LGM, Lagomorpha; MSP,
Marsupialia; PER, Perissodactyla; PMT, Primates; ROD, Rodentia

B. Gneros Lutzomyia y Phlebotomus


Gnero Lutzomyia
Grupo

Migonei (MIG)

MIG

L. migonei

Subgnero

Nyssomiya (NYS)

Subgnero

Psychodopygus (PSY)

AND

L. anduzei

AMA

L. amazonensis

ANT

L. antunesi

AYR

L. ayrozai

FLA

L. flaviscutellata

CAR

L. carrerai carrerai

INT

L. ermedia

DAV

L. davisi

OLB

L. olmeca bicolor

LLM

L. llanosmartinsi

OLM

L. olmeca olmeca

PAN

L. panamensis

OLN

L. olmeca nociva

PAR

L. paraensis

SHW

L. shawi

SQU

L. squamiventris

TRA

L. trapidoi

WEL

L. wellcomei

UMB

L. umbratilis

YUC

L. yucumensis

WHI

L. whitmani

YLE

L. ylephiletor

Grupo

Verrucarum (VER)

YUI

L. yuilli

AYA

L. ayacuchensis

Subgnero

Pintomyia (PIN)

CHR

L. christophei

PES

L. pessoai

EVA

L. evansi

FIS

L. fischeri

NUN

L. nuneztovari anglesi

Subgnero

Psathyromyia (PSA)

OVA

L. ovallesi

ABO

L. abonnenci

SPI

L. spinicrassa

DEN

L. dendrophyla

VER

L. verrucarum

SCA

L. scaffi

YOU

L. youngi

SHA

L. shannoni

Subgnero

Lutzomyia (LUT)

Grupo

Vexator (VEX)

171

Tabla A1.1 (continuacin)


CRU

L. cruciata

HAR

L. hartmanni

DIA

L. diabolica

PRN

L. peruensis

GOM

L. gomezi

SAN

L. sanguinaria

LON

L. longipalpis

Subgnero

Viannamyia (VIA)

REN

L. renei

TUB

L. tuberculata

Gnero Phlebotomus
Subgnero

Adlerius (ADL)

Subgnero

LAR (continuacin)

ARA

P. arabicus

PRF

P. perfiliewi perfiliewi

BAL

P. balcanicus

PTR

P. perfiliewi transcaucasicus

CHI

P. chinensis

TOB

P. tobbi

HAL

P. halepensis

Subgnero

Paraphlebotomus (PAR)

LND

P. longiductus

ALE

P. alexandri

NAQ

P. naqbenius

ANJ

P. andrejevi

SIM

P. simici

CAU

P. caucasicus

Subgnero

Euphlebotomus (EUP) CHA

P. chabaudi

ARG

P. argentipes

SAE

P. saevus

Subgnero

Larroussius (LAR)

SER

P. sergenti

ACU

P. aculatus

Subgnero

Phlebotomus (PHL)

ARI

P. ariasi

BER

P. bergeroti

KAN

P. kandelakii

DUB

P. duboscqi

LNG

P. longicuspis

PAP

P. papatasi

LNP

P. longipes

SAL

P. salehi

MJM

P. major major

Subgnero

Synphlebotomus (SYN)

MJN

P. major neglectus

ANS

P. ansarii

MJS

P. major syriacus

CEL

P. celiae

MJW

P. major wui

GRO

P. grovei

ORI

P. orientalis

MAR

P. martini

PED

P. pedifer

ROS

P. rossi

PER

P. perniciosus

VAN

P. vansomerenae

172

Tabla A1.2.
Cdigos ISO de los pases o territorios con casos autctonos conocidos o
sospechosos de leishmaniasis para etiquetar los aislados de Leishmania
Viejo Mundo
Afganistn

AF

Kirguistn

KG

Albania

AL

Kuwait

KW

Alemania

DE

Lbano

LB

Angola

AO

Macedonia

MK

Arabia Saudita

SA

Malawi

MW

Argelia

DZ

Mal

ML

Armenia

AM

Malta

MT

Australia

AU

Marruecos

MA

Azerbaiyn

AZ

Mauritania

MR

Bangladesh

BD

Montenegro

ME

Benin

BJ

Namibia

NA

Bosnia y Herzegovina

BA

Nepal

NP

Botswana

BW

Nger

NE

Bulgaria

BG

Nigeria

NG

Burkina Faso

BF

Omn

OM

Camboya

KH

Pakistn

PK

Camern

CM

Palestina

PS

Chad

TD

Portugal

PT

China

CN

Repblica rabe Siria

SY

Chipre

CY

Repblica Centroafricana

CF

Cte dIvoire

CI

Repblica Islmica del Irn

IR

Croacia

HR

Repblica Popular Democrtica de Corea

KP

Djibouti

DJ

Repblica Unida de Tanzana

TZ

Egipto

EG

Rumania

RO

Emiratos rabes Unidos

AE

Rwanda

RW

Eslovenia

SI

Senegal

SN

Espaa

ES

Serbia

RS

Etiopa

ET

Somalia

SO

Federacin de Rusia

RU

Sri Lanka

LK

Francia

FR

Sudfrica

ZA

Gabn

GA

Sudn

SD

Gambia

GM

Tayikistn

TJ

Georgia

GE

Togo

TG

173

Tabla A1.2 (continuacin)


Ghana

GH

Tnez

TN

Grecia

GR

Turkmenistn

TM

Guinea

GN

Turqua

TR

India

IN

Uganda

UG

Indonesia

ID

URSS

SU*

Iraq

IQ

Uzbekistn

UZ

Israel

IL

Viet Nam

VN

Italia

IT

Yemen

YE

Jamahiriya rabe Libia

LY

Yugoslavia

YU

Jordania

JO

Zaire

ZR

Kazajstn

KZ

Zambia

ZM

Kenya

KE

Zimbabwe

ZW

Nuevo Mundo
Argentina

AR

Guyana

GY

Belice

BZ

Honduras

HN

Bolivia

BO

Martinica

MQ

Brasil

BR

Mxico

MX

Colombia

CO

Nicaragua

NI

Costa Rica

CR

Panam

PA

Ecuador

EC

Paraguay

PY

El Salvador

SV

Per

PE

Estados Unidos de Amrica

US

Repblica Dominicana

DO

Guadalupe

GP

Suriname

SR

Guatemala

GT

Trinidad y Tabago

TT

Guayana Francesa

GF

Venezuela

VE

* Antigua Unin Sovitica

El formulario para depositar una cepa de Leishmania se reproduce en la


figura A1.1.

174

Figura A1.1.
Hoja informativa para depositar una cepa de Leishmania en una coleccin con fines
cientficos
Centro / Laboratorio / Coleccin

Cdigo local:

Cdigo OMS:

Origen
Persona o laboratorio que aisl la cepa: ..............................................................................................................
Persona que pide la tipificacin: .........................................................................................................................
Cdigo atribuido por el suministrador de la cepa (mximo de tres letras, seguidas de un nmero): ..................

Pas: ..........................

Lugar: .............................................................................

Husped: ......................................................................................................................................................
Ao de contaminacin: ........................

A. Cepa humana (seale las casillas

Ao de aislamiento: ........................

correspondientes cuando la respuesta sea afirmativa)

Nombre del paciente*: ....................

Apellido*: ...............................................................

*Solo se procesarn las iniciales

Edad: ................ Sexo: ..

Origen tnico: ............................................................

Trasplante de rganos:

VIH+:

Tipo de trasplante: ................. Otro:............

Tipo de infeccin humana:


Visceral

Cutnea difusa

Cutnea

PKDL

Mucosa

Otro

Nmero de lesiones cutneas: nica

Mltiples

Nmero: ...............................................

Muestras tisulares utilizadas originalmente para el aislamiento: ..............................................................

B. Cepa animal

Especie o nombre comn: .........................................................................................................................


Tipo de infeccin del animal: ..............................................................................................................
Visceral ..................

Cutnea ........................

Mucosa.........................

175

Figura A1.1. (continuacin)


C. Cepa aislada en un flebtomo

Especie: ................................................................................................................................
Localizacin de la infeccin:

Intestino anterior...............

medio ...........

posterior...........

Otra localizacin: ............................................................................................

Mtodo de aislamiento de la cepa:


Medio utilizado:......................

Cultivo:
Animal inoculado:

Crecimiento:

Fcil:

Difcil:

Especie: ............................................................................................................

Lugar de inoculacin: ..........................................

Tipo de infeccin: ...........................................

Observaciones:

Las cepas de Leishmania depositadas en la coleccin solo estarn a disposicin de la


comunidad cientfica para fines cientficos al cabo de 3 aos.

Centros de identificacin
En la tabla A1.3 se muestran los centros a los que se pueden enviar aislados
de Leishmania para que sean identificados.
Tabla A.1.3.
Centros que disponen de medios para identificar los aislados de Leishmania y
pueden aceptar materiales para proceder a su identificacin
Pas

Laboratorio

Tcnica
Isoenzimas

Argelia

Service dEco-pidmiologie Parasitaire, Institut Pasteur


dAlgrie, Annexe de Sidi Fredj, Dely Ibrahim, 16000 Alger

Blgica

Unit de Parasitologie Molculaire, Institut de Mdecine


Tropicale Prince Leopold, Nationalestraat 155, 2000
Anvers

Brasil

ADN

Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Avenida Brasil 4365,


Manguinhos, Rio de Janeiro, CEP 21040

Colombia Centro Internacional de Investigaciones Mdicas*, Colciencias, Apartado Areo 5390, Cali

176

Tabla A1.3 (continuacin)


Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales, Universidad de Antioquia, Calle 62 52 59, Medelln
EE.UU.

Division of Parasitic Diseases, Centers for Disease Control


and Prevention, Atlanta

Infectious Diseases Division, Walter Reed Army Institute


of Research, Washington DC

Servicio de Parasitologa, Centro Nacional de Microbiologa, Instituto de Salud Carlos III, 28220 Majadahonda,
Madrid

Laboratoire de Parasitologie, Centre National de Rfrence des Leishmania, 39 avenue Charles Flahault,
34295 Montpellier Cedex 5

India

Institute of Pathology, Safdarjung Hospital Campus, New


Delhi 110029

Israel

Department of Protozoology, Hadassah Medical School,


Hebrew University, PO Box 1172, Jerusalem

Italia

Reparto di Malattie trasmesse da Vettori e Sanit Internazionale, Istituto Superiore de Sanit, Viale Regina Elena
299, 00161 Roma

Espaa

Francia

Per

Tnez

Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt,


Universidad Peruana Cayetano Heredia, Apartado 5045,
Lima 100

Institut Pasteur de Tunis

Laboratoire de Parasitologie, Facult de Pharmacie, Monastir, Tunisie

* Tambin puede realizar tipificacin con anticuerpos monoclonales.

177

Anexo 2

Mtodos de aislamiento y
crioconservacin de Leishmania10

Aislamiento de Leishmania

El aislamiento in vitro ofrece algunas ventajas sobre los mtodos in vivo.


Los cultivos dan resultados positivos ms rpidamente, a menudo en tan solo
5 a 7 das, mientras que en los animales las lesiones pueden tardar semanas
o meses en aparecer. Los materiales necesarios son ms baratos, y los microorganismos cultivados pueden crioconservarse, reduciendo as el tiempo
y el personal necesarios para el mantenimiento. Los inconvenientes del aislamiento in vitro son la extrema dificultad para cultivar algunas especies de
Leishmania y las dificultades que se pueden encontrar sobre el terreno para
lograr condiciones estriles. No obstante, con organizacin y un poco de
ingenio se pueden lograr condiciones adecuadas para el aislamiento in vitro
sobre el terreno, por ejemplo utilizando la llama de un camping-gas o incluso de un encendedor. Las superficies corporales animales o humanas en las
que se vayan a aislar los microorganismos deben limpiarse bien con alcohol
u otro antisptico, y debe utilizarse instrumental estril.
La inyeccin de los aislados en la almohadilla plantar de hmsteres o ratones
vulnerables y la obtencin de muestras 7 a 10 das despus para inocularlas
en medios de cultivo combina las ventajas de los mtodos in vivo e in vitro.
En condiciones adversas deben utilizarse ambos mtodos de aislamiento; en
caso de que haya que elegir solo uno para utilizarlo sobre el terreno, debe
ser el mtodo in vivo. Su principal ventaja es que no requiere una tcnica
asptica estricta, y su principal inconveniente es que no todas las especies de
Leishmania infectan a una misma especie de animal de laboratorio.

10

Adaptado de Evans D, ed. Handbook on isolation, characterization and cryopreservation of


Leishmania. UNDP/World Bank/WHO Special Programme for Research and Training in Tropical
Diseases, Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud.

179

Leishmaniasis cutnea humana

Se toman muestras tisulares de las zonas de la lesin en las que sea ms


probable la presencia de amastigotes de Leishmania. Generalmente, el mejor
sitio es el borde rojo e inflamado de una lesin cutnea. Hay varios mtodos
para obtener las muestras. La biopsia del borde de la lesin es una tcnica
dermatolgica convencional que generalmente solo requiere anestesia local.
La muestra se obtiene con un pequeo bistur o con un sacabocados dermatolgico. Otros mtodos que no suelen necesitar anestesia local son las
preparaciones procedentes de pequeas incisiones cutneas, la biopsia con
fresa de dentista y la aspiracin del borde de la lesin.
Se introduce la muestra de tejido en el medio de cultivo. Si el medio es bifsico, se inocula en la porcin lquida. Cuando el trozo de tejido es grande, se
presiona contra la pared interior del recipiente de cultivo con una aguja estril larga o un instrumento similar. Tambin se puede triturar con una pequea
trituradora de tejidos estril, y despus se inocula el lquido obtenido.
Leishmaniasis visceral humana

Los aislamientos suelen hacerse a partir de aspirados medulares o esplnicos; a veces se utiliza sangre venosa. Las muestras de mdula sea y bazo
deben ser extradas por personal mdico cualificado y experimentado (vase
el anexo 4). Con las muestras se hacen extensiones teidas e inoculaciones
en medios de cultivo y en animales.
Puede resultar difcil cultivar los microorganismos de pacientes con leishmaniasis visceral. Siempre que sea posible, se intentar inocular tambin
animales de experimentacin. Al intentar el cultivo, se utilizar un medio
con agar-sangre, preferentemente el de Novy-MacNeal-Nicolle (NNN), y si
no, el de la Unidad de Investigaciones Mdicas del Ejrcito de los EE.UU.
(USAMRU) o el de Tobie modificado. Aunque el aislamiento inicial tenga
xito, a veces el microorganismo puede morir al ser subcultivado. Esto parece ser especialmente frecuente cuando el aislamiento inicial se ha hecho
en un medio rico, como el de la USAMRU o el de Tobie modificado. Este
problema puede superarse haciendo los subcultivos en medios menos ricos
en nutrientes, como el NNN, o en medios semislidos, como el medio casi
lquido de Evans o el agar-sangre semislido de Locke.
Aislamiento en mamferos distintos del hombre
Perro domstico

Puncin ganglionar: Los ganglios poplteos estn casi siempre aumentados


de tamao y parasitados en la leishmaniasis visceral canina, y de ellos se suelen obtener las muestras para fines diagnsticos. Ocasionalmente se punciona

180

el ganglio preescapular. A continuacin se describe el procedimiento, que se


hace con el perro sentado.

Se amordaza el animal con una tira de pao no elstico de 50 mm de


ancho (por ejemplo, una venda) y se ata firmemente por debajo de la
mandbula, y otra vez por detrs de las orejas.

Se tumba al perro sobre un costado y un asistente le inmovilizad la


cabeza tirmemente.

Se corta y afeita el pelo de la zona que cubre el ganglio, y se frota


la piel expuesta con algodones empapados en alcohol hasta que el
algodn salga limpio.

Se infiltra la piel que rodea el ganglio con 34 ml de anestsico local


(lidocana al 1,0%).

Se palpa el ganglio linftico y se inmoviliza entre el pulgar y el


ndice.

Se punciona el ganglio con una aguja de 50 mm y calibre 19 acoplada


a una jeringuilla con 1 ml de solucin salina con antibiticos.

Se tira del mbolo de la jeringuilla y, sin salirse del ganglio, se tira de


la aguja y se vuelve a insertar en otra direccin a fin de explorar todas
las partes del ganglio. Finalmente se retiran la jeringuilla y la aguja.

Se utiliza el contenido de la jeringuilla para hacer cultivos, inocular


animales y preparar extensiones teidas.

Biopsia cutnea: La piel debe afeitarse y desinfectarse bien antes de realizar


las biopsias con tijeras.
Roedores salvajes

Los roedores salvajes pueden tener leishmanias en la piel lesionada o de


aspecto normal, y puede haber afectacin visceral o no.

Se examina la piel atentamente, porque las lesiones cutneas no suelen


ser evidentes.

La piel suele estar muy contaminada por hongos y bacterias. Si el animal est muerto, se restriega la piel con agua y jabn y se aclara bien
con agua corriente antes de afeitarla y frotarla con alcohol. En animales
vivos (generalmente anestesiados), se limpian bien con alcohol las lesiones y la piel aparentemente normal, de preferencia varias veces en los 2
o 3 das anteriores a la realizacin de la biopsia.

En las lesiones ulceradas se toma una muestra de biopsia de piel seca


con un sacabocados o un bistur; en las lesiones de las orejas y en la piel
aparentemente normal se utilizan tijeras y pinzas.
181

Se transfiere la muestra de tejido a una placa de Petri con solucin salina estril o solucin salina equilibrada con prolina y con una elevada
concentracin de penicilina (100 000 UI/ml).

Se eliminan con instrumentos estriles todos los pelos que puedan


quedar.

Se lava el tejido restante pasndolo varias veces por solucin salina o solucin salina equilibrada con prolina que contengan penicilina
(100 000 UI/ml).

Se corta el tejido en lminas muy finas o se tritura con una trituradora de


tejidos.

Se inoculan los medios de cultivo y los animales, y se preparan extensiones


teidas.

Aislamiento en vectores salvajes

El mtodo utilizado para el aislamiento en insectos depende de que se puedan


transportar vivos hasta un laboratorio. La inoculacin directa de los intestinos de los flebtomos en un medio de cultivo conlleva una elevada probabilidad de contaminacin fngica de los cultivos, y el proceso es especialmente
arriesgado sobre el terreno.
Aislamiento en el laboratorio

Se lavan bien los flebtomos con solucin salina estril o solucin


salina equilibrada con prolina.

Se coloca cada flebtomo sobre un portaobjetos estril en una gota


de solucin salina estril, se diseca el intestino y se examina al
microscopio.

Cuando se encuentra un intestino que contiene promastigotes, o bien


se exprime su contenido hacia la solucin salina utilizada para la diseccin y se inyecta directamente en el medio de cultivo, o bien se introduce todo el intestino en el medio.

Un mtodo ms seguro consiste en inocular un animal de experimentacin,


como el hmster, con el contenido intestinal del flebtomo infectado y volver
a aislar las leishmanias en el hmster.
Aislamiento sobre el terreno

Sobre el terreno, el aislamiento in vitro suele ser extremadamente difcil


por la posibilidad de contaminacin bacteriana y fngica de los cultivos. El
aislamiento en cultivo puede tener xito, pero requiere gran pericia. En las
condiciones existentes sobre el terreno, las probabilidades de xito son mu-

182

cho mayores con el aislamiento in vivo. Los intestinos positivos se inoculan


directamente en el hocico, las patas y la cavidad peritoneal del hmster, y
despus se procede tal como se describe a continuacin.
Aislamiento in vivo

El aislamiento in vivo supone la inoculacin de material que contenga leishmanias a animales de laboratorio vulnerables; el ms apropiado es el hmster
dorado. Ocasionalmente se utilizan otros animales, tales como diferentes cepas de ratones endogmicos (sobre todo BALB/c) y exogmicos, pero su vulnerabilidad a Leishmania no es tan uniforme como en el caso del hmster.
La inoculacin al hmster se hace por va intradrmica (en la nariz y la superficie dorsal de las patas posteriores) en el caso de las leishmanias dermattropas, o por va intraperitoneal en el caso de las leishmanias viscertropas. Despus las leishmanias se aslan mediante cultivos obtenidos a partir
del hmster de alguna de las formas siguientes:

Se espera hasta que en el lugar de inoculacin aparezca una lesin


visible (leishmaniasis cutnea), de la que se obtiene una muestra para
cultivo.

Se anota el lugar exacto de inoculacin del hmster; se espera 714


das, y despus se sacrifica el animal. Se procede a la escisin del
tejido donde se hizo la inoculacin y se cultiva de la forma habitual.
Este mtodo tiene la ventaja de que evita la espera hasta que haya una
lesin visible, que puede llegar a ser de 1 ao con algunas cepas de L.
braziliensis.

Se sacrifica el animal y se tien extensiones hepticas y esplnicas.


En caso de que sean positivas, se extraen de forma asptica trozos del
tejido positivo y se inoculan en medio de cultivo.

Mantenimiento de los microorganismos en el laboratorio

La buena eleccin del medio de cultivo es especialmente importante cuando


se intentan establecer las leishmanias en cultivo. Desafortunadamente, es difcil predecir qu especies crecern fcilmente en qu medios de cultivo. En
caso de duda se deben elegir uno o ms de los medios de agar-sangre que se
describen a continuacin y que son muy utilizados con las leishmanias tanto
del Viejo Mundo como del Nuevo Mundo.
Medios bifsicos con sangre

Medio NNN: El agar se hace calentando en un matraz 1,4 g de agar no nutriente, 0,6 g de NaCl y 90 ml de agua destilada. Se calienta el contenido

183

del matraz hasta que el agar se derrita; hay que mezclar bien el contenido
para que el agar del fondo del matraz no se queme. Se transfiere la cantidad
apropiada de agar derretido directamente hacia los recipientes de cultivo.
Se esteriliza el agar pasando los tubos de cultivo por el autoclave a 121 C
durante 15 min. Se deja enfriar el agar hasta los 50 C, aproximadamente, y
se le aade sangre de conejo desfibrinada y obtenida de forma asptica hasta
lograr una concentracin de aproximadamente un 15%. Se mezclan la sangre
y el agar haciendo rotar los tubos en posicin vertical entre las dos manos.
Se dejan los tubos inclinados hasta que el agar haya fraguado, y despus se
ponen en posicin vertical y se trasladan a un refrigerador o se introducen
en agua con hielo. La fase lquida consiste en el agua que se condensa en
el fondo; no se aaden otros lquidos. El enfriamiento rpido mediante la
introduccin del tubo en el refrigerador o en agua con hielo aumenta mucho
la cantidad de agua que se condensa y acumula.
Medio USAMRU (medio de agar-sangre Difco): Este medio es mucho ms
rico que el NNN, lo cual resulta especialmente til para aislar microorganismos con ms exigencias nutricionales, tales como L. braziliensis. Para obtener la fase slida se aaden 4 g de base agar-sangre Bacto (Difco) a 100 ml
de agua. El mtodo es el mismo que el descrito para el medio NNN. La fase
lquida tambin es la misma que en ese medio; en caso de que se necesite
ms lquido se pueden aadir unas gotas de agua destilada estril.
Modificacin de Evans del medio de Tobie: Este medio bifsico enriquecido
se ha utilizado para aislar una gran variedad de especies de Leishmania del
Viejo Mundo y del Nuevo Mundo. La fase slida consta de 0,3 g de extracto
de carne bovina, 0,5 g de peptona bacteriolgica, 0,8 g de NaCl, 2,0 g de
agar y 100 ml de agua destilada. Se mezclan y calientan los ingredientes en
un matraz, como se hace con el medio NNN. El agar derretido se transfiere
a tubos de cultivo que se pasan por el autoclave a 121 C durante 15 min. Se
deja enfriar el agar esterilizado hasta los 55 C, aproximadamente, y despus
se le aade sangre de caballo desfibrinada (inactivada calentndola a 56 C
durante 30 min) hasta lograr una concentracin final de aproximadamente
un 15%. Se mezcla y se deja fraguar con el tubo inclinado, como se hace
con el medio NNN. La fase lquida consiste en solucin salina con prolina.
Se aaden 0,20,3 ml de fase lquida al agar inmediatamente antes de la
inoculacin.
Nota sobre el uso de sangre que no sea de conejo en medios bifsicos: muchas veces no es fcil conseguir sangre de conejo para aadirla a medios
bifsicos como el NNN o el USAMRU. En ese caso se puede utilizar sangre de otros mamferos. Se ha utilizado sangre humana, de oveja y de caballo, pero vale la pena experimentar con cualquier tipo de sangre que se
pueda conseguir con facilidad. Si se utiliza sangre que no sea de conejo,

184

debe estar desfibrinada o anticoagulada, y siempre termoinactivada (30 min


a 56 C); adems, hay que aumentar la concentracin de agar en el medio
hasta el 2%.
Comprobacin de la esterilidad del agar-sangre: Se incuba el medio de
agar-sangre recin hecho a 37 C durante 24 h y se examina su superficie en
busca de signos de crecimiento bacteriano. Se desecha inmediatamente todo
medio que muestre esos signos.
Conservacin: Se conserva a 4 C. Si es necesaria una fase lquida separada,
se aade inmediatamente antes de utilizar el medio. Estos medios dan los
mejores resultados en su primera semana, y hay que desecharlos al cabo de
3 semanas de conservacin a 4 C.
Medio de Schneider para Drosophila: Es un medio comercial lquido para
cultivo de tejidos de insectos; aadindole suplementos de 100, 200 o incluso
300 ml/l de suero fetal de ternera, se ha utilizado mucho para aislar y cultivar
Leishmania spp. Es muy caro y su rendimiento es variable. Se aaden 10, 20 o
30 ml de suero fetal de ternera termoinactivado (30 min a 56 C) a 100 ml de
medio de Schneider para Drosophila con L-glutamina.
Medios de mantenimiento y cultivo en grandes cantidades: Para el cultivo
de grandes volmenes son ms cmodos los medios lquidos que los bifsicos. El medio MEM:FCS:EBLB es un medio lquido rico en nutrientes,
apropiado para el crecimiento, pero no para el aislamiento, de prcticamente
cualquier especie de Leishmania. Consiste en 100 ml de medio esencial mnimo con sales de Earle (modificado y apto para pasar por autoclave), 3 ml
de solucin de bicarbonato de sodio (75 g/l), 5 ml de caldo de hemolisado de
Evans, y 10 ml de suero fetal de ternera termoinactivado.
El caldo de hemolisado de Evans se prepara con 1,5 g de triptosa, 1,0 g de
hidrolisado de casena, 1,0 g de lisado heptico, 0,15 g de L-prolina, 0,68 g
de KH2PO4, 0,17 g de NaOH y 100 ml de agua destilada. Si es necesario, se
ajusta con 1 mol/l de HCl o 1 mol/l de NaOH para obtener un pH final de
7,37,4. Los ingredientes slidos se disuelven en el agua destilada y despus
se esteriliza en el autoclave a 121 C durante 15 min. Una vez que se haya
enfriado se aaden 15 ml de hemolisado preparado de forma asptica con
sangre entera extrada de forma tambin asptica y anticoagulada o desfibrinada. Al parecer, igual sirve la sangre humana que la equina, ovina, caprina
o de conejo. Se centrifuga a unos 3000 g durante 10 min y se elimina la porcin lquida (suero o plasma). Se lava el concentrado celular dos veces, se
vuelve a suspender en un volumen igual de solucin salina isotnica estril o
solucin salina equilibrada con prolina y se centrifuga nuevamente a 3000 g
durante 10 min. Se lisan las clulas sanguneas lavadas aadindoles un volumen igual de agua destilada estril. Se mezclan bien el agua y las clulas,

185

y se utiliza esta solucin como hemolisado para completar el medio. En este


momento el medio estar turbio debido a los restos celulares aadidos en el
hemolisado; para aclararlo se centrifuga de forma asptica a 15 000 g durante un mnimo de 30 min. Se decanta todo el sobrenadante claro, procurando
no arrastrar el sedimento. Se envasa el sobrenadante y se conserva a 4 C.
Medios semislidos: son tiles como medio de transporte y para revivir cultivos debilitados.
Medio de Evans casi lquido: consiste en 80 ml de solucin salina equilibrada con prolina, 0,1 g de peptona bacteriolgica, 0,03 g de extracto de
carne bovina, 10 ml de concentrado de clulas sanguneas de caballo lavadas,
10 ml de suero fetal de ternera termoinactivado y 0,3 g de agar (sin nutrientes). Se mezclan todos los ingredientes, excepto el concentrado celular y
el suero fetal de ternera, en un matraz o en un frasco con tapn de rosca.
Se esteriliza en el autoclave (121 C durante 15 min), se deja enfriar hasta
50 C, aproximadamente, y se aade el concentrado celular y el suero fetal
de ternera; se mezcla bien y se reparte en tubos de cultivo estriles antes de
que se haya solidificado.
Medio de agar-sangre semislido de Locke: la solucin de Locke se compone de 9,2 g de NaCl, 0,24 g de CaCl2, 0,15 g de NaHCO3, 0,42 g de KCl,
1,0 g de D-glucosa y 1000 ml de agua destilada. La base del agar-sangre
consiste en 2,5 g de agar (sin nutrientes), 1,0 g de peptona bacteriolgica,
0,5 g de NaCl y 100 ml de agua destilada. Se mezclan siete partes de solucin de Locke con una parte de base de agar-sangre derretida, se ajusta el
pH a 7,4 y se pasa por el autoclave a 121 C durante 15 min. Se deja enfriar
hasta 50 C, aproximadamente, y se aade sangre de conejo desfibrinada a
una concentracin de aproximadamente un 10%. Se mezcla bien y se reparte
en tubos de cultivo.
Crioconservacin de Leishmania

Es importante conservar los microorganismos lo antes posible tras su aislamiento. Las muestras congeladas reciben el nombre de estabilatos. Las
leishmanias crioconservadas pueden guardarse en congeladores mecnicos
de baja temperatura (70 C) o en contenedores de dixido de carbono slido (76 C) o nitrgeno lquido (196 C). Cada mtodo tiene sus propios inconvenientes; los ultracongeladores mecnicos pueden averiarse y se
ven afectados por los cortes del suministro elctrico, y el almacenamiento
en nitrgeno lquido o dixido de carbono depende de la disponibilidad de
suministros regulares.
Al enfriar, almacenar o descongelar las muestras hay que tener mucho cuidado para evitar quemaduras por fro y accidentes por explosin de los reci-

186

pientes. Hay que utilizar siempre guantes protectores y mascarillas faciales


o gafas de seguridad. Los tubos y ampollas congelados se manipularn con
pinzas romas.
Registro

El registro de crioconservacin es esencial, y debe contener informacin sobre las muestras, su localizacin dentro del banco de fro y una breve historia
de cada estabilato con su cdigo internacional. Todos los tubos, ampollas y
tubos capilares deben estar etiquetados de forma clara, y hay que desechar
todo material que haya perdido su etiqueta.
Hay que mantener un registro minucioso de todo lo que se retira del banco
de fro, al que no habr un acceso generalizado. Habr una sola persona
encargada de todas las salidas y entradas en el banco y del correspondiente
registro. Solo esa persona y uno o dos asistentes tendrn acceso directo al
banco, y todos ellos deben conocer el mtodo de registro.
Congelacin

La congelacin de Leishmania es un proceso simple que no requiere aparatos sofisticados, y se realizar lentamente en presencia de un crioprotector.
Con una tcnica asptica se transfiere un volumen cuantificado de cultivo
hacia un tubo de cristal estril u otro recipiente introducido en hielo. Los
promastigotes en divisin activa en la fase mesologartmica de crecimiento
parecen sobrevivir mejor a la congelacin y descongelacin que las clulas
que no estn en divisin. Lo ideal es que los cultivos que se vayan a congelar
tengan una concentracin mnima de promastigotes de 1 milln por ml. Los
estabilatos con concentraciones menores tardan ms tiempo en restablecerse
en cultivo. Se aade un crioprotector estril (glicerol esterilizado en autoclave) hasta obtener una concentracin del 7,510% del volumen final, o dimetilsulfxido filtrado y esterilizado a una concentracin final del 5,07,5%. Se
mezcla bien. Se transfieren las muestras crioprotegidas a recipientes estriles
en los que se proceder a la congelacin. Dichos recipientes pueden ser tubos
de congelacin de plstico de 2 ml (38,0 12,5 mm) con tapn hermtico de
rosca, ampollas de vidrio duro termoselladas o tubos capilares de vidrio o de
plstico. No hay que llenarlos demasiado: no se deben superar los dos tercios
de su capacidad. Luego se etiquetan y sellan. Los recipientes de vidrio tienen que ser termosellados correctamente; de lo contrario se pueden producir
explosiones violentas al descongelarse despus de haber estado guardados
en nitrgeno lquido. Para mayor seguridad, los recipientes de vidrio deben
guardarse en la fase gaseosa que queda por encima del nitrgeno lquido,
pero para ello son necesarios refrigeradores de nitrgeno lquido especiales.

187

Los recipientes se congelan lentamente, a razn de aproximadamente 1 C


por minuto. Esto se puede hacer de varias formas:

Se colocan los recipientes en un envase aislado, como puede ser un


tubo de vidrio o de metal rodeado de una camisa de poliestireno expandido o de algn otro material aislante similar, y se introduce en un
congelador a 70 C durante toda la noche.

Se enfran las muestras a 4 C y se mantienen a esta temperatura durante 1 h como mnimo, o si fuera necesario durante toda la noche.
Despus se llevan a un congelador a 20 C donde se dejan 24 h, y
posteriormente a un congelador a 70 C durante otras 24 h como
mnimo. Los recipientes se pueden conservar permanentemente a esta
temperatura o ser transferidos a nitrgeno lquido (196 C) o dixido
de carbono slido (76 C).

Se colocan los recipientes en un envase especial que se adapta a la


boca de un termo Dewar de nitrgeno lquido; la congelacin se har
lentamente en el vapor de nitrgeno lquido a lo largo de un periodo
de 24 h.

Se pueden utilizar unidades de congelacin programables. En tal caso,


la velocidad de congelacin debe ser de 1 C/min entre los 25 C y los
2 C, de 5 C/min entre los 2 C y los 18 C, y de 10 C /min entre
los 18 C y los 70 C o menos.

Se transfieren rpidamente los recipientes con los estabilatos a sus lugares


de almacenamiento finales, teniendo cuidado de que no se calienten durante
la transferencia.
Antes de desechar los cultivos a partir de los cuales se han hecho los estabilatos se descongela el contenido de uno de los recipientes de cada aislado
congelado y se cultiva para comprobar la viabilidad del estabilato. Si no hay
crecimiento se hace un nuevo estabilato a partir del cultivo original.

188

Anexo 3

Definiciones de los casos


recomendadas por la OMS

Leishmaniasis visceral
Descripcin clnica

Enfermedad cuyos sntomas principales son fiebre irregular prolongada, esplenomegalia y prdida de peso. En zonas donde el paludismo sea endmico,
la leishmaniasis visceral debe sospecharse cuando la fiebre dure ms de 2
semanas y no haya habido respuesta a los antipaldicos (suponiendo que
tambin se ha tenido en cuenta la posibilidad de que se trate de paludismo
farmacorresistente).
Criterios para el diagnstico de laboratorio

parasitologa positiva (tincin de extensiones medulares, esplnicas,


hepticas, ganglionares o sanguneas, o cultivo del microorganismo a
partir de una biopsia o de material aspirado); y

serologa positiva (IFI, ELISA, rK39, aglutinacin directa).

PCR y tcnicas conexas positivas.

Clasificacin como caso segn la definicin operacional de la OMS

Se considera como caso de leishmaniasis visceral aquel que presente signos


clnicos (principalmente fiebre irregular prolongada, esplenomegalia y prdida de peso) y confirmacin serolgica y/o parasitolgica.11
Leishmaniasis drmica poskala-azar (PKDL)

Se deben hacer esfuerzos especiales para identificar los casos de PKDL en la


comunidad, porque estos pacientes solo presentan manifestaciones cutneas
11

WHO. Recommended surveillance standards, 2.a ed., Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud,
1999.

189

y no suelen acudir a los ambulatorios o solo son vistos por dermatlogos. La


PKDL puede confundirse con la lepra paucibacilar o multibacilar. Las lesiones cutneas tambin pueden simular otras afecciones de la piel.
Clasificacin como caso12

PKDL probable: Paciente de una zona donde el kala-azar es endmico que


presenta mltiples ndulos o mculas, ppulas o placas hipopigmentadas sin
prdida de sensibilidad.
PKDL confirmada: Paciente de una zona donde el kala-azar es endmico que
presenta mltiples ndulos o mculas, ppulas o placas hipopigmentadas y
que tiene parsitos o PCR positiva en una extensin de una incisin cutnea
o una biopsia de la piel.
Leishmaniasis cutnea
Descripcin clnica

Aparicin de una o ms lesiones, tpicamente en zonas del cuerpo no cubiertas. Los lugares ms frecuentes son la cara, el cuello, los brazos y las piernas.
En el lugar de inoculacin aparece un ndulo que puede crecer y convertirse
en una lcera indolente. La lesin se mantiene en esta fase durante un tiempo variable antes de curarse, y habitualmente deja una cicatriz deprimida.
Pueden aparecer formas atpicas. En algunos casos, ciertas cepas pueden
diseminarse y causar lesiones mucosas. Estas secuelas afectan a los tejidos
nasofarngeos y pueden ser desfigurantes.
Criterios para el diagnstico de laboratorio

parasitologa positiva (tincin de extensiones o cultivo de la lesin)

solo leishmaniasis mucocutnea: serologa positiva (IFI, ELISA)

Clasificacin como caso segn la definicin operacional de la OMS13

Se considera como caso de leishmaniasis cutnea aquel que presente signos clnicos (lesiones cutneas o mucosas) y confirmacin parasitolgica del
diagnstico (extensin o cultivo positivos), y/o diagnstico serolgico solo
en el caso de la leishmaniasis mucocutnea.

12
13

WHO/SEARO. Indicator toolkit for the visceral leishmaniasis elimination initiative. Nueva Delhi, 2010.
WHO. Recommended surveillance standards, 2.a ed., Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud,
1999, WHO/CDS/CSR/ISR/99.2.

190

Anexo 4

Procedimientos de aspiracin
esplnica y gradacin de los
parsitos

La aspiracin esplnica debe realizarse solo si se cumplen las siguientes condiciones:

ausencia de contraindicaciones clnicas:

signos de hemorragia activa (por ejemplo, epistaxis, rectorragia, hematomas)

ictericia (potencial marcador de disfuncin heptica)

embarazo

bazo apenas palpable

mal estado general (p. ej., choque cardiovascular, alteracin de la consciencia)

ausencia de contraindicaciones biolgicas:

anemia grave (hemoglobinemia 5 g/l)

diferencia > 5 s entre los tiempos de protrombina del paciente y de los


controles

recuento de plaquetas < 40 000/ml

acceso rpido a una transfusin de sangre en caso de hemorragia.

La seguridad del procedimiento depende de la rapidez, de modo que la aguja


est menos de l s dentro del bazo, y de la precisin, de modo que los ejes de
entrada y de salida de la aguja de aspiracin sean idnticos para evitar desgarros de la cpsula esplnica.
El procedimiento se realiza del modo siguiente:
1.

Se limpian tres portaobjetos de cristal y se etiquetan con el nombre


del paciente, la fecha y las palabras aspirado esplnico. Se prepara

191

un medio de cultivo (si hay) etiquetado igual que los portaobjetos. Se


coloca una aguja de 32 mm y calibre 21 (0,8 mm) en una jeringuilla de
5 ml y se dispone todo este instrumental sobre una mesa al lado de la
cama del paciente.

192

2.

Se informa al paciente sobre el procedimiento. Se comprueban de nuevo todas las contraindicaciones clnicas y biolgicas. Se palpa el bazo
y se marcan con un bolgrafo sus lmites sobre el abdomen del paciente. Por motivos de seguridad, el bazo debe ser palpable al menos 3 cm
por debajo del reborde costal en espiracin. Se limpia con un algodn
empapado en alcohol la piel de la zona donde se vaya a realizar la aspiracin y se deja secar.

3.

Con la aguja de calibre 21 (0,8 mm) montada en la jeringuilla de 5 ml se


perfora la piel a medio camino entre ambos mrgenes del bazo, unos 2 a
4 cm por debajo del reborde costal. Se dirige la aguja en sentido ceflico haciendo un ngulo de 45 con la pared abdominal. La aspiracin en
s misma se hace del siguiente modo: se tira del mbolo de la jeringuilla
aproximadamente hasta la marca de 1 ml para hacer succin, y con un
movimiento rpido se introduce totalmente en el bazo y despus se extrae completamente, manteniendo la succin todo el tiempo.

4.

En nios pequeos agitados hay que contar con la colaboracin de


dos asistentes que sujeten al nio por la pelvis y los brazos, que han
de estar cruzados sobre el trax; se impide que el nio vea el procedimiento levantndole la camisa. La aspiracin se realiza con un solo
movimiento rpido utilizando las mismas marcas, ngulos y succin
que en el punto 3. La insercin debe coordinarse con la respiracin
del paciente para que el diafragma no se est moviendo; si el nio est
llorando, debe hacerse durante la espiracin fija. La cantidad de material esplnico obtenida es diminuta, pero suficiente para el cultivo y la
extensin.

5.

Si hay medios para realizar un cultivo: se tira lentamente del mbolo


hasta la marca de 2 a 3 ml y, con una tcnica estril, se inserta la aguja
en un tubo que contenga medio de cultivo y se empuja bruscamente el
mbolo para expulsar el contenido de la aguja contra las paredes laterales del tubo. En caso de que sea necesario, se repite esta operacin
una o dos veces hasta que se vea material esplnico en el tubo. Se vuelve a tapar el tubo y se le da la vuelta para mezclar su contenido con el
material esplnico que haya en sus paredes. Se repite el procedimiento
con un segundo tubo de medio de cultivo. Es fundamental que se utilicen tcnicas estriles durante todo el procedimiento.

6.

Se expulsa el material (o el material restante si se ha destinado una


parte al cultivo) suavemente sobre los portaobjetos, manteniendo la

punta de la aguja contra la superficie del portaobjetos, y se extiende


inmediata y uniformemente con la aguja en movimientos lineales (no
circulares). La extensin debe ser ligeramente menos espesa que una
extensin gruesa para el diagnstico del paludismo. Se retira la aguja
y se utiliza su punta para obtener del extremo de la jeringuilla ms
material que se extiende sobre los portaobjetos. El material que quede
en el extremo del mbolo puede aplicarse y extenderse directamente
sobre un portaobjetos. Se dejan secar las extensiones.
7.

Se anota en la historia del paciente la hora a la que se realiz la aspiracin y se dejan las instrucciones siguientes: Regstrese el pulso y
la tensin arterial cada media hora durante 4 h, y despus cada hora
durante otras 6 h. El paciente debe permanecer en cama 12 h. Hay
que asegurarse de que el paciente entiende las instrucciones. Se anota
el procedimiento en la historia y se firma.

8.

Se envan las extensiones (y el medio de cultivo) al laboratorio. Las


extensiones se tien con Giemsa como si fueran extensiones finas para
el diagnstico del paludismo, y se examinan bajo inmersin en aceite.
La densidad media de amastigotes se grada del modo siguiente:14
6+: > 100 parsitos/campo (con ocular de 10 y objetivo de inmersin en aceite de 100)
5+: 10100 parsitos/campo
4+: 110 parsitos/campo
3+: 110 parsitos/10 campos
2+: 110 parsitos/100 campos
1+: 110 parsitos/1000 campos
0: 0 parsitos/1000 campos

La gradacin de la cantidad de parsitos tiene varios usos. Aumenta la sensibilidad de la deteccin de los parsitos, proporciona una medida objetiva
de la velocidad de la respuesta al tratamiento, distingue rpidamente quines
responden lentamente de quines no responden, y aporta una indicacin de
la carga parasitaria que es til en la investigacin.

14

Adaptado de Chulay JD, Bryceson AD. Quantitation of amastigotes of Leishmania donovani in smears
of splenic aspirates from patients with visceral leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg 1983;32:4759.

193

Anexo 5

La prueba diagnstica
rpida rK3915

La utilidad de las pruebas diagnsticas rpidas de la leishmaniasis visceral


radica en su simplicidad. Hay varias marcas de pruebas basadas en el antgeno rK39. El operador debe leer atentamente el prospecto y seguir las
instrucciones del fabricante. Esto es especialmente importante con respecto
al tipo de muestra utilizada: suero o sangre entera. Algunas marcas solo se
pueden utilizar con suero, mientras que otras se pueden utilizar con sangre
entera extrada mediante puncin digital.
Procedimiento

Hay que remitirse siempre a las especificaciones dadas por el fabricante.


En general, el procedimiento es el siguiente (Figura A5.1):
1.

Se extrae la tira reactiva de la bolsa y se coloca sobre una superficie


plana.

2.

Se coloca la cantidad indicada de la muestra del paciente (suero o sangre extrada por puncin digital) en el extremo absorbente de la tira.

3.

Se aade la cantidad indicada del tampn proporcionado por el fabricante.

4.

Se lee el resultado al cabo de 1020 min, siguiendo las instrucciones


del fabricante.

Con algunas marcas puede ser necesario un procedimiento ligeramente diferente, por ejemplo:
1.

15

Se toma un tubo de ensayo o una placa de microtitulacin con fondo


en U.

UNICEF/UNDP/World Bank/WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases.
The use of visceral leishmaniasis rapid diagnostic tests. 2.a ed. Ginebra, Organizacin Mundial de la
Salud, 2008.

195

Figura A5.1.
Procedimiento para realizar la prueba diagnstica rpida rK39
10 minutos
Tampn
diluyente

Prueba

Control
Negativo
Positivo
No vlido

2.

Se aade al tubo o al pocillo la cantidad indicada de tampn.

3.

Se aade al tubo o al pocillo la cantidad indicada de sangre o suero del


paciente.

4.

Se introduce la tira reactiva en la mezcla de muestra y tampn.

5.

Se lee el resultado al cabo de 1020 min, siguiendo las instrucciones


del fabricante.

Aspectos a tener en cuenta para optimizar el uso de las pruebas


diagnsticas rpidas

Tener una planificacin clara de la conducta clnica ante la obtencin


de resultados positivos o negativos.

Seguir las normas y precauciones de bioseguridad en la manipulacin


de la sangre y otros lquidos corporales.

Velar por que las condiciones de conservacin sean las adecuadas.

No utilizar kits de prueba daados ni caducados.

Seguir estrictamente las instrucciones del fabricante.

Utilizar los kits en la hora siguiente a su extraccin del envase.

Leer los resultados en el tiempo especificado por el fabricante.

No reutilizar la prueba.

Interpretacin de la prueba

Resultado positivo: La muestra analizada contendr anticuerpos frente al


antgeno K39 recombinante de Leishmania cuando aparezcan dos lneas: la
de control y la de la muestra. La muestra se considerar positiva aunque esta
lnea sea tenue.
Resultado negativo: Cuando solo aparezca la lnea de control, la muestra del
paciente no contendr anticuerpos frente al antgeno K39 recombinante de
Leishmania.

196

Resultado no vlido: Cuando no aparezca la lnea de control habr que repetir la prueba con una nueva tira reactiva y una muestra reciente del paciente.
Ventajas e inconvenientes de la prueba rK39
Ventajas

Realizacin simple con capacitacin mnima.

No es necesario disponer de un laboratorio.

Se puede realizar con sangre entera obtenida por puncin digital, suero o plasma.

Los kits pueden transportarse y conservarse a temperatura ambiente


(hasta 30 C).

Los resultados estn disponibles en 1020 min.

Inconvenientes

En los casos tratados con anterioridad no permite distinguir los casos activos de las recidivas. Por consiguiente, la interpretacin debe
acompaarse siempre de la definicin clnica de los casos.

En pacientes con infeccin avanzada por el VIH un resultado negativo


no descarta el diagnstico de leishmaniasis visceral.

197

Anexo 6

Costes de los medicamentos


utilizados actualmente en el
tratamiento de las leishmaniasis

Tabla A6.1.
Precios de los medicamentos (enero de 2010)
Compuesto

Nombre comercial y fabricante Informacin sobre el precioa

Desoxicolato de
amfotericina B

Nombres distintos en
diferentes pases

Amfotericina B
liposmica

AmBisome, Gilead (EE.UU.) Precio negociado por la OMS: USD 18


Fuente nica
por vial de 50 mgc

Miltefosina

Impavido, Paladin (Canad)


Fuente nica

Paromomicina

Paromomicina, Gland Pharma Precio aproximado: US$ 15 por


(India)
tratamiento de 21 das para adultos
Fuente nica

Estibogluconato
de sodio

Pentostam, GSK

Variable, pero la mediana es de


USD 7,5 por vial de 50 mgb

Precios negociados por la OMS:d


Para adultos: EUR 45,2854,92 por 56
cpsulas (50 mg)
Para nios: EUR 34,3639,3 por 56
cpsulas (10 mg)

GBP 66,43 por vial de 100 ml,


100 mg/mle

Estibogluconato SSG, Albert David (India)


de sodio genrico Fuente nica

EUR 5,65 por vial de 30 ml, 100 mg/mlf

Antimoniato de
meglumina

Precio negociado por la OMS: USD 1,2


por vial de 5 ml, 81 mg/ml

Glucantime, Aventis
Fuente nica

Precios y divisas (EUR = euros; GBP = libras esterlinas; USD = dlares estadounidenses) indicados
por el fabricante.
b
UNICEF. Sources and prices of selected medicines for children, 2.a ed., 2010.
c
Precio vlido hasta diciembre de 2010. El precio se volver a establecer cada ao, con un techo de
USD 20 por vial.
d
El precio depende del volumen del pedido.
e
Precio citado en el Formulario Nacional Britnico 59.
f
Vlido para gobiernos, organizaciones de las Naciones Unidas y organizaciones no gubernamentales.
Hay informacin sobre el acceso a medicamentos a los precios negociados por la OMS en el sitio web
de la Organizacin: www.who.int
Nota: los costes son los dados por las empresas en las divisas indicadas, que se mantienen para evitar
posibles variaciones.

199

Tabla A6.2.
Precio por tratamiento de la leishmaniasis visceral (enero de 2010)

Compuesto

Rgimen
Coste del medicamento
teraputico en USDa

L-Amb, 10 mg/kg

1 da

126

L-Amb, 20 mg/kg

2-4 das

252

Desoxicolato de amfotericina B, 1 mg/kg


(das alternos)

30 das

20

MF, 100 mg/da

28 das

65-150

PM, 15 mg/kg/da

21 das

15

SSG, 20 mg/kg/da

30 das

55,8

MA, 20 mg/kg/da

30 das

59,3

L-Amb, 5 mg/kg + MF, 100 mg/da

8 das

88,2109,5

L-Amb, 5 mg/kg + PM, 15 mg/kg/da

11 das

79

MF 100 mg/da + PM 15 mg/kg/da

10 das

30,260,7

(SSG 20 mg + PM 15 mg)/kg/da

17 das

44

Para un paciente que pese 35 kg. Los clculos con respecto al SSG y la MF estn basados en un tipo
de cambio de EUR 1 = USD 1,41 (28 de enero de 2010). El intervalo de precios de la MF depende del
volumen del pedido. Precio basado en el SSG genrico.

L-Amb = amfotericina B liposmica. MA = antimoniato de meglumina. MF = miltefosina. PM = paromomicina. SSG = estibogluconato de sodio. EUR = euros. USD = dlares estadounidenses.

Tabla A6.3.
Precio por tratamiento de la leishmaniasis cutnea (enero de 2010)
Compuesto

Rgimen teraputico

SSG sistmico, 20 mg/kg/da 20 das


b

Coste del medicamento en USDa


37,2

SSG intralesional

Hasta que se cure la


lesin

12

MA sistmico, 20 mg/kg/da

20 das

39,5

MA intralesional

Hasta que se cure la


lesin

13,2

Pentamidina

Hasta 4 meses

Gratis (programa de donacin)

Para un paciente que pese 35 kg. Los clculos con respecto al SSG estn basados en un tipo de cambio
de EUR 1 = USD 1,41 (28 de enero de 2010). Precio basado en el SSG genrico.

Suele calcularse que el coste del tratamiento intralesional representa un tercio del coste del tratamiento
sistmico.

MA = antimoniato de meglumina. SSG = estibogluconato de sodio. EUR = euros. USD = dlares estadounidenses.

200