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PARTIDO
NMERO
C.R.S.
FICHA DE FUNCIONAMIENTO
CUIT
Partida Inmobiliaria
CIRC
SEC
MANZ
PARC.
SUB PARC
Nmero
Calle
Nmero
C. Postal
Localidad
Partido
Tel:
C. Postal
Localidad
Fax:
Partido
e-mail:
Cargo:
Descripcin literaria
Cd. Act. 1 :
Cd. Act. 2 :
Fecha de instalacin del Establecimiento
/
/
/
de Fbrica
Cubierta
DOCUMENTACIN PRESENTADA:
DOCUMENTACIN TCNICA conforme a lo establecido por el artculo 8 del Decreto 776/92
Concluy con el trmite y obtuvo la CONSTANCIA DE:
A) VISADO DE OBRA EXISTENTE
B) VISADO DE DOCUMENTACION TECNICA DE OBRA A EJECUTAR
C) VISADO DE DOCUMENTACION TECNICA PARA ESTABLECIMIENTOS SIN VUELCO
D) VISADO DE DOCUMENTACION TECNICA Y CALIDAD DE VERTIDO DE OBRA
EXISTENTE, Segn Resolucin SAyDS N 555/12 (Establecimientos con vuelco)
......................................
Lugar y Fecha
.............................................
Firma del representante legal
/
/
/
de oficina
Libre
SI
NO
..............................................
Aclaracin y DNI
Pg. 1
PARTIDO
NMERO
C.R.S.
FICHA DE FUNCIONAMIENTO
NO
NO
Organismo Autorizante:.................................................................................................................................
Caudal autorizado o solicitado............ m3/da. Nombre del destino de la descarga:.................................
Circuito cerrado de refrigeracin
Recirculacin de agua
Lavado de pisos de locales industriales
Arsnico
Cadmio
Cianuro
Cromo
Detergentes
Fenoles
Hidrocarburos
Mercurio
Plomo
Solvente Orgnico
S.S.E.E.
Sulfuros
_____
......................................
Lugar y Fecha
.............................................
Firma del representante legal
pH >= 8 ALCALINO
_____
..............................................
Aclaracin y DNI
Pg. 2
PARTIDO
NMERO
C.R.S.
FICHA DE FUNCIONAMIENTO
DESCARGAS:
CLOACAL:
N de
conexin
Caudal
m / da
Destino
(descripcin del curso de agua/
arroyo/conducto pluvial)
Mayor
a
5 Km.
OBSERVACIONES
INDUSTRIAL:
DESCARGAS DE EFLUENTE LIQUIDO
N de
conexin
Caudal
m / da
Destino
(descripcin del curso de agua /
arroyo / conducto pluvial)
Mayor
a
5 Km.
Anulado
SI
NO
Tiene CTM y
MC
reglamentaria
SI
Mtodo de Aforo
NO
(Si existiera una descarga combinada, incluirla en el cuadro de descargas industriales con dicha observacin)
N de conexin
Pretratamiento
1 2 3 4 5 6
Desinfec.
1
2
......................................
Lugar y Fecha
.............................................
Firma del representante legal
..............................................
Aclaracin y DNI
Pg. 3
PARTIDO
NMERO
C.R.S.
FICHA DE FUNCIONAMIENTO
ABASTECIMIENTO DE AGUA:
INDUSTRIAL DE REFRIGERACIN
PUBLICO
CIRCUITO
CERRADO
CIRCUITO
ABIERTO
CIRCUITO
CERRADO
CAUDAL (m3/d)
CAUDAL (m3/d)
CAUDAL (m3/d)
Circulacin
FUENTE
PROPIO
Reposicin Circulacin
OTRA
SUB. SUP.
CIRCUITO
ABIERTO
CAUDAL (m3/d)
Circulacin Reposicin
PUBLICO
Caudal (m3/d)
de reposicin
FUENTE
OTRA
SUB SUP
CAUDAL (m3/d)
SUB
SUP
OTRA
EN
SERVICIO
SI
Profund
idad
(m)
RENDIMIENTO
(m3/h)
HORAS
DIARIAS
NO
......................................
Lugar y Fecha
BOMBA
TIPO
.............................................
Firma del representante legal
HP
..............................................
Aclaracin y DNI
Pg. 4
PARTIDO
NMERO
C.R.S.
FICHA DE FUNCIONAMIENTO
......................................
Lugar y Fecha
.............................................
Firma del representante legal
..............................................
Aclaracin y DNI
Pg. 5
PARTIDO
NMERO
C.R.S.
FICHA DE FUNCIONAMIENTO
CROQUIS:
OBSERVACIONES
Nota: Cmara de toma de muestras: informar si se encuentra en buen estado y si se utiliza regularmente para el control de
los vertidos industriales y quien tiene a su cargo este control
......................................
Lugar y Fecha
.............................................
Firma del representante legal
..............................................
Aclaracin y DNI
Pg. 6
PARTIDO
NMERO
C.R.S.
FICHA DE FUNCIONAMIENTO
HORARIOS:
INDICAR HORARIO DE LA DESCARGA DEL EFLUENTE LIQUIDO INDUSTRIAL:
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
Horario
DAS TRABAJADOS POR SEMANA:
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
Horario
Nmero de turnos
......................................
Lugar y Fecha
.............................................
Firma del representante legal
..............................................
Aclaracin y DNI
Pg. 7
PARTIDO
NMERO
C.R.S.
FICHA DE FUNCIONAMIENTO
PRODUCTOS ELABORADOS:
Descripcin
Cantidad
anual
Unidad
Cantidad anual
Unidad
1)
2)
3)
4)
5)
MATERIAS UTILIZADAS EN LA ELABORACIN:
Descripcin
1)
2)
3)
4)
5)
La firma de la presente Declaracin Jurada por parte del Establecimiento autoriza al personal
de la Direccin de Prevencin y Recomposicin Ambiental a ingresar al mismo con el objeto
de realizar todas las inspecciones que considere necesarias para la verificacin de las
instalaciones y la extraccin de muestras de efluentes. En tal sentido, el establecimiento
queda comprometido a suscribir las actas derivadas de las inspecciones que se realicen. En
caso de incumplimiento de lo manifestado precedentemente corresponde la aplicacin de
las sanciones establecidas en la normativa vigente.
......................................
Lugar y Fecha
.............................................
Firma del representante legal
..............................................
Aclaracin y DNI
Pg. 8
PARTIDO
NMERO
C.R.S.
FICHA DE FUNCIONAMIENTO
CUIT
Nmero
C. Postal
Localidad
Partido
BARROS:
Volumen de barros generados en el tratamiento de efluentes:
Los barros son tratados por el propio establecimiento generador del efluente?
En caso afirmativo, indicar el tipo de tratamiento:
SI ____ NO _____
Deshidratacin
Estabilizacin
Desinfeccin
Otros (*)
____
____
____
____
(*)...................................................................................................................................................................................
Los barros son retirados por:
Medios Propios
Transportista/Operador
Otros(*)
___
___
___
(*)...................................................................................................................................................................................
En el caso de que no se retiren los barros por medios propios especificar los datos del Transportista / Operador
Responsable:
Indicar el destino final de barros:
____
____
____
____
____
____
(*).................................................................................................................................................................................................
ADJUNTAR CERTIFICADO DE RETIRO Y DISPOSICIN FINAL DE BARROS
CARACTERIZACIN DE BARROS: Deber indicarse en hoja adjunta si los barros generados en el proceso de
tratamiento de efluentes lquidos contiene alguno o algunos de los parmetros de caracterizacin contenidos en
las Tablas N 2 y 5 del Anexo III de la Resol. MDSMA 097/01, especificndose de cules se trata. Ver Anexo D del
Instructivo.
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Lugar y Fecha
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Firma del representante legal
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Aclaracin y DNI
Pg. 9
PARTIDO
NMERO
C.R.S.
FICHA DE FUNCIONAMIENTO
En el caso que se disponga de resultados analticos o protocolos de anlisis, se deber adjuntar una copia del
mismo. ADJUNTA COPIA DE PROTOCOLO
SI____
NO____
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Lugar y Fecha
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Firma del representante legal
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Aclaracin y DNI
Pg. 10