INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPAS

DIVISIN DE POSGRADO
MAESTRA EN ADMINISTRACIN DE LOS SISTEMAS DE SALUD

MATERIA:
MODELOS DE CALIDAD EN SALUD

CATEDRTICO:
DRA. VERONICA BRINDIS GRAJALES

HERRAMIENTAS DE LA CALIDAD APLICADA AL CONTROL DEL

PACIENTE DIABTICO EN EL C. S. DE PLAN DE AYALA

PRESENTAN:
Jorge Arturo Sarmiento Castellanos
Arnulfo Hardy Gonzlez
Mario Ernesto Velasco Zenteno

Tuxtla Gutirrez, Chiapas. Mxico Octubre 2011.

INTRODUCCIN
El presente proyecto est fundamentado en que el sistema de salud y el sistema de
atencin que lo compone tienen como finalidad fundamental, producir salud de la mejor
manera posible en cada situacin especfica. Pero si bien la eficacia social del sistema
en su conjunto, es un indicador principal de su desempeo, el sistema debe hacerlo
generando satisfaccin individual y, sobre todo, social, la satisfaccin es un valor
esencial para alcanzar una calidad de vida plena y con una gran importancia poltica
para la legitimacin del sistema poltico. Por tanto, el nivel de satisfaccin constituye el
segundo indicador del desempeo global de los sistemas de salud y de atencin de
salud si se evala conjuntamente la calidad de la atencin o sea capacidad de solucin
de problemas y la forma de prestacin. La oferta sistemtica de servicios no es ms que
la

promocin frecuente de sus servicios en

las comunidades para aumentar la

cobertura de sus programas . Sin embargo, muchos de estos programas suelen perder
oportunidades para proporcionar estos servicios a algunas personas que los necesitan
por no revisar sistemticamente las necesidades de l@s usuari@as que asisten a
consultas en sus clnicas y hospitales. Ofrecer los servicios sin dar por hecho que todos
los usuarios conocen la atencin que ah brindamos. Si bien estos servicios estn
normalmente disponibles a horas especificas el desconocimiento provoca que la
cobertura de atencin se vea deteriorada, provocando con ello no se pueda hablar de
una calidad de servicios y de universalidad de los mismos.
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crnica que afecta a gran nmero de
personas, representando un problema personal y de salud pblica de enormes
proporciones.

ANTECEDENTES.
En 1978 y como respuesta a los problemas de la poblacin en reas marginadas
periurbanas se cre el Programa de Atencin Primaria en esas zonas con un modelo de
atencin basado en equipos de salud interdisciplinarios. En 1980 se hace la
transformacin de la prestacin de servicios de salud por especialidades hacia el
Programa de Medicina General y Familiar con el propsito de brindar atencin al
individuo y al ncleo familiar y se introduce el concepto de la atencin modular. En
1981, la Coordinacin de Planeacin, formul otro programa con un modelo especfico
denominado Sistema de Servicios de Salud y Programa de Atencin a la Salud a
Poblacin en reas Marginadas de Grandes Urbes que oper en Guadalajara,
Monterrey y el Distrito Federal, sistema que tambin retoma el concepto de mdulo de
atencin familiar. En 1985, como consecuencia del Plan Nacional de Desarrollo y del
Programa Nacional de Salud 1984-1988, nace el Modelo de Atencin a la Salud a
Poblacin

Abierta

(MASPA),

como

instrumento

de

apoyo

al

proceso

de

descentralizacin que oper, inicialmente, en 14 entidades Federativas que se

incorporaban a ese proceso y se extendi en 1988 a todas las entidades federativas
para fortalecer la coordinacin programtica. A partir de las polticas y estrategias
surgidas del Plan Nacional de Desarrollo 1989-1994 y del Programa Nacional de Salud
1990-1994, se revis y actualiz el modelo de atencin con la participacin de los
Servicios Estatales de Salud apoyndose en variables demogrficas, epidemiolgicas e
infraestructura existente; se retom la tipologa de unidades del MASPA de 1985 y se
incorpor el centro de salud con hospitalizacin y el personal tcnico para integrar los
equipos de trabajo; se redefinieron rangos y cobertura de poblacin, se difundieron los
manuales de organizacin para cada tipo de unidad y la gua metodolgica para la
atencin modular, con el propsito de alcanzar la plena cobertura, facilitar el acceso e
incrementar la calidad de los servicios. Durante 1992, el modelo actualizado se difundi
a las 9 jurisdicciones en que est dividido administrativamente el estado de Chiapas,
para su adecuacin, aplicacin y desarrollo. El grado de operacin no fue homogneo,
dificultndose la instrumentacin en los centros de salud urbanos de 2 o ms mdulos y
operndose mejor en el rea rural. Las principales causas identificadas que limitaron su
aplicacin fueron la falta de recursos, en particular de personal para completar los
mdulos, la insuficiente difusin y capacitacin del personal de las unidades operativas
y la indefinicin de los mecanismos formales de seguimiento y evaluacin.
3

En 1995 se actualiz la versin de este modelo, la cual tambin se difundi a las

jurisdicciones sanitarias en el estado para su adecuacin, aplicacin y desarrollo. La
implantacin en las jurisdicciones no fue exitosa ya que los centros de salud an no
trabajan con la atencin modular ni con nmeros de familias adscritas. Las principales
causas para su aplicacin fue la falta de recursos humanos para completar los mdulos
e insuficiente presupuesto para tener el paquete bsico de salud en todas las unidades.
En 1998 se actualiza el MASPA de acuerdo al nuevo Plan Nacional de Desarrollo del
ao 1995-2000 y al Programa de Reforma Sector Salud 1995-2000, publicado en el
Diario Oficial de la Federacin con fecha Lunes 11 de marzo de 1996, asimismo se
toman en consideracin las propuestas de reorganizacin de la Secretara de Salud en
junio de 1997 en donde se plantean 10 programas sustantivos, 2 lneas estratgicas y 3
mecanismos de apoyo. En 1999 se actualiza el MASPA para incorporar a los hospitales
integrales como parte del modelo, los cuales han venido a ampliar la cobertura en el
rea hospitalaria en zonas de difcil acceso al segundo nivel de atencin. Para el ao
2000 stas unidades hospitalarias pasa a segundo nivel de atencin, dejando de ser
unidades de primer nivel. La metodologa para la administracin gerencial de las
Jurisdicciones Sanitarias y el crecimiento del segundo nivel de atencin, han permitido
avanzar en el planteamiento e instrumentacin del MASPA, sin embargo falta an
consolidarse. El Modelo Integral de Atencin en Salud (MIDAS) programado para iniciar
sus funciones, ser un modelo de atencin que separe las funciones de financiamiento
y prestacin de servicios, propiciar la autonoma de gestin hospitalaria, integrar la
operacin de todos los servicios de salud en sus diferentes niveles, crear redes
virtuales de instituciones y unidades de salud, deber tender a evitar duplicidades y
traslapes, favorecer el uso eficiente y racional de los recursos pblicos para la salud;
se basar en compromisos y estar orientado al usuario, incrementar la capacidad
resolutiva del primer nivel y el acceso a niveles ms complejos del sistema y articular
el cuidado profesional con el autocuidado, reconociendo nuevos espacios fsicos para la
atencin de la salud, como sera el hogar, y favoreciendo la participacin ciudadana,
comunitaria y de las autoridades locales en los procesos de toma de decisiones para la
prestacin de servicios de salud.
En la mayora de los pases desarrollados, la Diabetes Mellitus ocupa el 4-8 lugar
entre las causas de defuncin. En Mxico representa la 3 causa en mujeres y la 7 en
varones. En Plan de Ayala las cifras son semejantes al resto del pas.
3

La primera causa de muerte entre los pacientes diabticos es la enfermedad

cardiovascular, que causa el 50%-60% de las defunciones de los diabticos tipo 2 (DM
2). Las complicaciones ms graves de la diabetes son: ceguera por retinopata
diabtica (1 causa de ceguera por enfermedad no ocular), afectacin renal (en 30-40%
de pacientes), neuropata perifrica (en el 60-70% de los diabticos),aumento del riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria, cerebral o perifrica (2-4 veces mayor),
amputaciones de miembros inferiores (50% del total de amputaciones por causa no
traumtica), aumento de tasa de malformaciones congnitas en recin nacidos de
madres diabticas ( pregestacional ).
En Octubre de 1989 se reunieron en San Vicente (Italia) un amplio grupo de
especialistas,

representantes

de

organizaciones

de

pacientes

diabticos

representantes gubernamentales de 29 pases europeos, bajo los auspicios de la

Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y de la International Diabetes Federations
(IDF), con el objeto de analizar la situacin en Europa de la Diabetes as como impulsar
acciones y programas dirigidos a la prevencin y control de la Diabetes Mellitus y sus
complicaciones tardas. La conferencia adems de emitir la ya conocida Declaracin
de San Vicente (DSV) con objetivos especficos a evaluar peridicamente, desarroll
una serie de documentos de apoyo en los que se abordaban distintos aspectos para
mejorar el cuidado del diabtico y entre ellos uno referido a la Mejora Continua de la
Calidad (MCC) en la atencin de la Diabetes. En este documento se recomienda
establecer sistemas de monitorizacin para asegurar la calidad de la prestacin de la
atencin sanitaria al diabtico , mismo que se espera implementar en el Centro de
Salud de Plan de Ayala.

ATRIBUCIONES DEL CENTRO DE SALUD.

Otorgar la atencin medica primaria de la salud, que corresponde a consulta externa
general y familiar, asistencia farmacutica, atencin materno infantil y planificacin
familiar, educacin para la salud, orientacin nutricional, promocin del saneamiento,
inmunizaciones y control de enfermedades transmisibles.
Promover la utilizacin racional de los recursos del primer nivel.
Ampliar la cobertura de los servicios facilitando el acceso en la posibilidad de otorgar la
atencin medica integral basada en la capacidad real de referencia a otros niveles de
atencin mdica.
Proporcionar servicios de consulta externa a los derechohabientes adscritos al rea de
influencia correspondiente.
Realizar la vigilancia epidemiolgica de los casos sujetos de control.
Ejecutar los programas de medicina preventiva, considerados en la ley general de salud
y el reglamento de servicios mdicos.
Promover acciones de educacin para la salud.
La direccin de la unidad de primer nivel deber supervisar que se proporcione el
servicio y orientacin al derechohabiente de la mejor calidad.
La universalizacin en las distintas propuestas de mejora precisa potenciar el papel de
la Enfermera en la Atencin Primaria de Salud en el cuidado del diabtico. En los
ltimos aos, el roll de la Enfermera en la Atencin Primaria ha ido

ampliando

progresivamente sus funciones, abarcando diferentes aspectos ya sea de deteccin,

tratamiento y educacin sanitaria de los pacientes diabticos, especialmente de los
pacientes con DM tipo 2, por su mayor prevalencia, y factores de riesgo asociados.
Es por esto que con la presente propuesta de mejora se pretende
tratamiento no farmacolgico y control de la poblacin diabtica,

mejorar el

generalizar la

deteccin precoz de las complicaciones, extender la educacin diabetolgica y mejorar

el nivel de autocuidado del propio diabtico.

NUESTRA VISIN 2012

Seremos lideres en la prestacin de servicios de salud de primer nivel de atencin en el
Municipio de Tuxtla Gutirrez, ofreciendo los servicios con capital humano capacitado y
motivado que cuente con la tecnologa para disminuir la morbi-mortalidad de la poblacin,
satisfaciendo a nuestros usuarios y garantizando la labor social del Instituto de Salud.

NUESTRA MISIN
Otorgar servicios de atencin mdica integral para el bienestar fsico mental y social de nuestra
poblacin demandante con calidad y calidez.

OBJETIVOS.
1. Reducir el ndice de apata que el paciente diabtico muestra hacia su enfermedad con
recursos que estn a su alcance.

2. Implementar un Programa de Mejora en el auto-cuidado de los Diabticos atendidos en el

Centro de Salud de Plan de Ayala.

3. Valorar la influencia del Programa de Mejora de la Calidad en:

Resultados a corto plazo: mejora del control metablico (glucemia, colesterol,
triglicridos, tensin arterial, peso etc.)

Resultados a largo plazo: disminucin de la incidencia de casos de ceguera, de

amputaciones, de insuficiencia renal, y de enfermedad cardiovascular.

MARCO JURDICO.

Constitucin Poltica

Ley General de Salud.

Plan Nacional de Desarrollo.

Plan Estatal de Desarrollo Chiapas Solidario.

Visin 2030

de los Estados Unidos Mexicanos

CARACTERSTICAS GEOGRFICAS Y DEMOGRFICAS

SUPERFICIE TERRITORIAL:
Encontramos el 100% de la poblacin, el 57% acude al centro de salud, 30%
cuenta con IMSS , 4% con ISSSTE, el 1% ISSTECH, privados 4% y el 4% SEDENA.
TOPOGRAFA:
El rea

geogrfica de la localidad de Plan de Ayala se asienta sobre una planicie

relativamente plana, suelos frtiles, con unas superficie territorial del municipio de
4124 km2 de la comunidad y una altitud promedio sobre el nivel del mar de 530
metros.
HIDROGRAFA.
Arroyos: El arroyo de San Agustn de poco caudal con un recorrido aproximado de
4 km. El cual desemboca en el rio Sabinal.
Ros- El rio sabinal se utiliza como balneario en donde nace su cauce y como riego
de cultivos.
Otros:

Cuenta con un pozo pblico

Clima: Predominan climas subhumedos y clidos en la parte ms al norte de esta

colonia es un poco ms templada, por las corrientes de aire que sale de la caada del
municipio de San Fernando, las pocas de lluvias se registran de mayo a octubre
aunque tambin en noviembre se ha presentado lluvias.
FLORA:
La vegetacin es la selva
vegetacin muy

densa

baja caducifolia en la mayor

con

rboles de altura

parte del estado es una

superior

de

30 metros que

permanecen verdes durante casi todo el ao, la mayora tiran hojas en temporada de
sequia.
Dentro de los rboles que ms abundan en la localidad se encuentran las siguientes
especies:

rboles maderables. Sabino caoba, fresno y hormiguillo.

rboles frutales, cupape, mango. Guayaba, limn, naranja, coco, jocote y de

ornato como rosales, arecas, tulipanes, buganvilias

ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL:

COORDINACIN
MEDICA

ADMINISTRACIN

ENFERMERA

TRABAJO
SOCIAL

REA MDICA

PSICOLOGA

NUTRICIN

FARMACIA

CARACTERSTICAS DE LA UNIDAD
La colonia de Plan de Ayala

fue

fundada en el ao de 1935 su fundacin la

colonia se le domino Juan Crispn, en 1945 cambia al nombre actual de Plan de

Ayala actualmente se cuenta con una poblacin de 9546.
CENTRO DE SALUD 3 NCLEOS BSICOS PLAN DE AYALA
El centro de salud de Plan de Ayala, fue construido e inicia sus funciones el 01 de enero
de 1984, desde entonces aunque ha sufrido reparaciones hasta la fecha no ha tenido
ampliaciones y se sigue utilizando la infraestructura inicial de la unidad, aunque el
numero de servicios y atenciones ha incrementado al igual que la poblacin que
demanda un servicio, proporciona atencin medica de primer nivel realizando acciones
de prevencin y promocin a la salud para mejorar estilos de vida de la poblacin
atendiendo a las familias
afiliadas

beneficiadas

al sistema de proteccin

al programa

de oportunidades

familias

social en salud (seguro popular), poblacin de

preescolar , primaria, secundaria y preparatoria con acciones de educacin, adems

de atender y priorizar el trato digno y atencin medica efectiva con pacientes en
control prenatal, atencin al paciente menor de 5 aos con enfermedades diarreicas
agudas (EDAS), atencin al paciente menor

de 5 aos

respiratoria aguda (iras), atencin del paciente diabtico

hipertenso , tiene como responsabilidad

favorecer

con infecciones de

y atencin del paciente

la atencin mdica

oportuna

integral y de calidad atreves de su modelo de referencia y contrareferencia para el

adecuado y gil flujo de pacientes que sean referidos y contrareferidos a segundo o
tercer nivel de atencin, del total de las familias que haban en la localidad que son
2246, existen 1727 afiliadas al seguro popular, 113 familias con programa de desarrollo
humano oportunidades ( 5.03%), y tomando en consideracin que en el reporte SIS
2008, del total de consulta el 89.27% perteneca a algn programa del paquete bsico
de servicios de salud lo que los etiqueta de manera automtica como exent de pago
(cronicodegenerativos, iras en menores de 5 aos, EDAS en menores de 5 aos,
consulta por embarazo o puerperio fisiolgico, detecciones, consulta nutricional y/o
psicolgica, y atencin a sanos)
Los servicios con lo que cuenta son los siguientes:

Consulta externa.

Vacunacin

Inyecciones, curaciones, suturas.

Mtodos de planificacin familiar.

Deteccin oportuna de cncer cervicouterino y mamario.

3

Referencia y contrareferencia.
Odontologa
Nutricin
Psicologa
Trabajo social.

COMUNICACIN Y TRANSPORTES.
VAS DE COMUNICACIN
EXISTEN TRES TIPOS DE CARRETERAS
1.- Red federal: transitable todo el ao, conecta al oriente con la ciudad de Tuxtla
Gutirrez, y al poniente con Berriozbal.
2.- Red estatal: transitable todo el ao, atraviesa

la colonia de

norte

a sur

conectndose con la carrera de San Fernando.

3.- Red rural : se encuentra pavimentadas el 65% a excepcin de las

calles

hacia el norte de la colonia que pertenece al ncleo 1, as como la que colinda

con la Colonia Santos.
Tipos de transportes terrestres:
Automviles particulares y transportes de servicios pblicos.
TRANSPORTES DE SERVICIOS PBLICOS:
-Colectivo
-Microbuses
-Autobuses
-Bici taxis.
-Taxis
Las rutas son del mercado de Plan de Ayala y de esta mercado la frecuencia de
recorridas en cada 15 minutos, los colectivos , los microbuses la frecuencia de
salida es de cada 30 minutos estos tambin salen de preparatoria n0. 1 PEMEX y
de esta la preparatoria la frecuencia de salida de estos es de 15 a 20 minutos tambin
hay colectivos y autobuses que salen

del mercado a la colonia para dejar a los

pasajeros que habitan ah mismo se encuentran los bici taxis pero estos circulan
dentro de esta colonia su principal ubicacin es sobre la calle Nuevo Len
MEDIOS DE COMUNICACIN:
Telfonos cuenta con infinidad de telfonos pblicos y privados, telgrafos no hay,
correo tampoco cuenta con radio AM y FM , televisin la mayora de las personas
cuentan con televisores en sus casas y la comunidad cuenta con un equipo de
sonido perifoneo para toda la colonia.
LNEAS ESTRATGICAS DE ACCIN
3

Dada la pluralidad de acciones que se requiere para efectuar un adecuado control en el

paciente diabtico es necesario concientizar al paciente en todos los aspectos que
abarca su enfermedad, iniciando por su entorno familiar, sus antecedentes heredofamiliares, su nivel socio-econmico.
Se requiere establecer lneas de accin especficas. Estas lneas de accin convergen
en el desarrollo de los componentes del proyecto y permiten que la suma de esfuerzos
tanto del paciente como del orientador culmine con xito lo que redundara en una
mejora de la calidad de vida del paciente diabtico. Estas lneas de accin son las
siguientes:
1.

Realizar reunin con los directivos de la unidad (Director, Jefa de Enfermeras)

para darles a conocer la propuesta de mejora.

2.

Realizar reunin con los pacientes diabticos que asisten a control en el Centro

de Salud de Plan de Ayala para darles a conocer la propuesta de mejora.

3.

Aplicar una encuesta al paciente diabtico que nos servir para conocer su

entorno familiar y su nivel socioeconmico.

4.

Establecer coordinacin con el departamento de Nutricin para conocer y ofertar

productos de la regin mismos que estn al alcance del paciente y ayuden a su

padecimiento.
5.

Establecer coordinacin con el departamento de Psicologa para realizar apoyo

psicolgico al paciente en relacin a su padecimiento.

6.

Realizar orientacin individualizada y personalizada a cada uno de los pacientes

diabticos que asisten a control en el Centro de Salud de Plan de Ayala.

UNIVERSO DE TRABAJO

TIEMPO:

el presente proyecto se realizara de noviembre del 2011 al 15 de

diciembre 2012.
ESPACIO: 48 pacientes diabticos que viven en la colonia Plan de Ayala y que
asisten del Centro de Salud de Plan de Ayala
DESARROLLO DE METODOLOGAS
Se realizaran en forma bimensual un total de 48 encuestas a los pacientes diabticos
que viven en Plan de Ayala, se dividir para fines del presente proyecto el nmero total

de pacientes en dos partes iguales, sosteniendo cada mes una reunin con cada grupo
de diabticos donde se brindara orientacin nutricional, psicolgica y de cuidados
preventivos a dichos pacientes, las platicas se alternaran para evitar saturar a los
pacientes de informacin y con esto conseguir que los pacientes cumplan al 100% la
asistencia a las reuniones. Se distribuirn un total de 48 dietas conformadas por
alimentos propios de la regin y que estn al alcance de cada uno de los pacientes,
debiendo ser en forma personalizada para cada uno de ellos, permitiendo con esto que
los pacientes participen en forma activa en la conformacin de sus dietas, lo que nos
permitir un mayor apego al tratamiento no farmacolgico.
Estrategias en nutricin y diabetes mellitus tipo 2
El objetivo nutricional primario en sujetos con diabetes mellitus (DM) tipo 2 es reducir el
riesgo cardiovascular alcanzando y conservando niveles de glucemia y lipemia
normales. Para ello es esencial aprender nuevas conductas y actitudes en cuanto al
estilo de vida. Son importantes el ejercicio, la modificacin conductual de los hbitos de
alimentacin y el apoyo psicolgico. En pacientes diabticos obesos la restriccin
calrica y la prdida de peso (4,5 a 9 kg) mejoran el control de la diabetes, incluso si no
se alcanza el peso corporal deseable. La prdida ponderal mejora la captacin de
glucosa, la sensibilidad a la insulina y normaliza la produccin de glucosa por el hgado.
Se concede atencin especial a la restriccin calrica moderada adecuada (250 a 500
kcal menos que la ingesta diaria promedio) y a los niveles de glucemia ms que a la
prdida ponderal. Otras estrategias nutricionales que pueden ser tiles son la
disminucin de la ingesta de grasas, espaciamiento adecuado entre una comida y otra,
y la distribucin de la ingesta de nutrientes durante todo el da.
Aporte calrico recomendado
No se precisan recomendaciones especiales de ingesta calrica en pacientes
diabticos con IMC 19-25 kg/m2, sin embargo existe una reduccin de la esperanza de
vida en pacientes con diabetes y sobrepeso, mejorando con la prdida de peso y
normalizndose al alcanzar un IMC < 25 kg/m2. En algunos estudios se observ un
aumento de mortalidad en aquellos pacientes con IMC > 22 siendo mayor en diabticos.

INSTRUMENTO PARA LA MEDICIN

Anexo 1
Fecha:
Este es un cuestionario diseado para conocer el estilo de vida de las
personas con diabetes tipo 2.
Le agradezco que responda las siguientes preguntas
No

Nombre:

sexo M (

)F (

) edad:

Con qu frecuencia come verduras?

todos los dias

3 dias

0 dias

Con qu frecuencia come frutas?

todos los dias

3 dias

0 dias

Cuntas piezas de pan come al da?

0a1

2a3

mas de 3

Cuntas tortillas come al da?

0a3

4a6

mas de 7

Agrega azcar a sus alimentos o

bebidas?

todos los dias

3 dias

0 dias

Agrega sal a los alimentos cuando los

est comiendo?

todos los dias

3 dias

0 dias

Come alimentos entre comidas?

todos los dias

3 dias

0 dias

Come alimentos fuera de casa?

todos los dias

3 dias

0 dias

Cuando termina de comer la cantidad

servida inicialmente, pide que le sirvan
mas?

todos los dias

3 dias

0 dias

10

Con qu frecuencia hace al menos 15

minutos de ejercicio?

3 o mas

1a2

0 dias

todos los dias

3 dias

0 dias

ver TV
para
que?

aos

(Caminar rpido, correr o algn otro) por

semana por semana
11

Se mantiene ocupado fuera de sus

actividades habituales de trabajo?

12

Qu hace con mayor frecuencia en su

tiempo libre?

salir

trabaj
o en
casa

13

Trata de obtener informacin sobre la

diabetes?

Si

no

14

Tiene pensamientos pesimistas sobre su

futuro?

Siempre

a
veces

casi
nunca

15

Hace su mximo esfuerzo para tener

controlada su diabetes?

Si

no

a veces

16

Sigue dieta para diabtico?

Siempre

a
veces

casi
nunca

17

Olvida tomar sus medicamentos para la

diabetes?

Siempre

a
veces

casi
nunca

18

Sigue las instrucciones mdicas que se

le indican para su cuidado?

Siempre

a
veces

casi
nunca

Partimos de la base de que la atencin a la poblacin con diabetes puede

mejorarse. El ciclo de mejora se inicia con la identificacin de oportunidades de
mejora (puntos susceptibles de mejoras potenciales) o problemas de calidad
(episodios que disminuyen la calidad asistencial). Un problema es una oportunidad
de mejora, si bien la calidad es una variable continua en cuya distribucin hay
partes de alta y baja calidad. Dicha variabilidad viene determinada por el propio
proceso asistencial: cuanto mayor es la variabilidad del proceso, menor es la
calidad y mayor el coste de su resultado. Son caractersticas propias de la
atencin primaria en relacin a la calidad1 el amplio espectro de problemas de
salud (con un extenso grupo de actividades asistenciales diferenciadas), la
accesibilidad (determinante directo de la satisfaccin), la eficiencia (ntimamente
relacionada con la limitacin de recursos y el coste de los servicios sanitarios), la
continuidad de la atencin (sistemas de registro e informacin, coordinacin entre
niveles asistenciales) y el paciente (sus expectativas, que no tiene por qu
coincidir con la atencin que recibe).
Inicio del ciclo de mejora
El Ciclo de Mejora empieza por la identificacin, definicin y priorizacin de las
situaciones mejorables.
Fase 1
Fase 2
Deteccin
Anlisis
Identificar y listar Analizar las causas.
Considerar
posibles
situaciones
soluciones.
mejorables.
Escoger
las
Priorizarlas.
Asignar
soluciones factibles.
Establecer
responsabilidades
mecanismos
de
y definir equipos
control.
de mejora.
Detectar y analizar las
resistencias
cambio.

al

Fase 3
Mejora
Aplicar

Fase 4
Monitorizacin
las Revisar
los

soluciones.
Controlar

resultados.
el Monitorizar.
Reiniciar
de
ciclo.

proceso

el

aplicacin.
Detectar y reparar
las resistencias al
cambio.
Considerar
soluciones
alternativas.

Los distintos mtodos de anlisis se basan tanto en el estudio de la opinin de los

pacientes y los profesionales como en el estudio del proceso de la interaccin

entre ambos. Los mtodos basados en el profesional son principalmente

cualitativos y grupales y van dirigidos a obtener ms informacin con el grupo que
con la suma de las aportaciones individuales. Destacan el brainstroming (o lluvia
de ideas), el grupo nominal de Delbecq y la tcnica Delphi. Tambin se pueden
identificar problemas mediante mtodos individuales, como el problem report, la
escucha activa, la encuesta de satisfaccin, el cribado basado en criterios, la
monitorizacin o la opinin de profesionales externos.
Los mtodos basados en la perspectiva del paciente o usuario comprenden las
encuestas de satisfaccin, el anlisis de las reclamaciones o sugerencias, la
escucha activa, las entrevistas, el grupo focal de discusin (mtodos grupales
mediados por un profesional), la observacin directa y mtodos indirectos como el
incumplimiento (teraputico o de visita), los cambios de mdico y el uso de
servicios alternativos.
Priorizacin de problemas u oportunidades de mejora
Priorizar significa escoger aquello que haremos primero. Se recomienda escoger
un nmero menor de problemas y necesidades e invertir ms en la solucin de los
ms importantes entre ellos. La determinacin de prioridades es un proceso de
toma de decisiones, recomendndose utilizar mtodos grupales o de consenso.
De entre los diversos mtodos para determinar prioridades, cabe distinguir tres: 1)
ordenacin simple (por intuicin, es la que comporta mayor riesgo); 2)
comparacin por parejas (utilizando una matriz que determina que problema ha
sido escogido como mas importante en un mayor nmero de ocasiones); y 3)
priorizacin segn criterios (se valoran para cada situacin unos criterios o pesos
preestablecidos: mtodo de Hanlon, de la parrilla de anlisis, de DARE).
Anlisis de las oportunidades de mejora
Hacer un diagnostico adecuado de un problema de calidad supone rastrear con
calma sus causas. Todo proyecto de mejora debe comprender tres fases: 1)
comprensin de los sntomas y definicin del problema, 2) formular teoras
respecto a las causas, y 3) comprobacin de las teoras. El anlisis de las causas
necesita de unas herramientas.
Mtodos de identificacin de problemas u oportunidades de mejora

Basados en los proveedores

Mtodos grupales.
Comunicaciones del cliente interno.
Escucha activa de la opinin del
profesional.
Mtodos de evaluacin para identificar

Basados en los clientes externos

problemas.
Monitorizacin con indicadores.
Opinin de profesionales externos.
Encuestas de opinin y satisfaccin.
Anlisis de las reclamaciones.
Anlisis de las sugerencias.
Escucha activa de la opinin del

paciente.
Entrevistas.
Observacin directa.
Mtodos indirectos.
Estas pueden ser cualitativas (sirven para desplegar una gran cantidad de
informacin sobre un problema) o cuantitativas (operan con datos numricos y
asignan pesos especficos a cada una de las causas). El ms conocido de los
mtodos cualitativos es el diagrama de causa-efecto (de Ishikawa o diagrama en
espina de pescado); se utiliza para ver la relacin entre las causas y un efecto o
problema. En torno a un problema especifico (por ejemplo, pobre porcentaje de
pacientes diabticos con HbA1c <7 %), se clarifican los factores que influyen en el
problema distinguiendo 3-5 grandes espinas o categoras que ocasionan la
aparicin del problema y mediante lluvia de ideas o diagrama de afinidad se
describen las pequeas espinas o categoras que definan las grandes categoras.
Una vez elaborado el diagrama, todos los participantes en el anlisis deben revisar
la ausencia o no de alguna causa. Este diagrama es particularmente til a la hora
de determinar los factores involucrados en un problema, ofreciendo las siguientes
ventajas: se puede aplicar a muy diferentes reas, no es cuantitativo y sin
embargo ayuda a la objetividad, y se puede utilizar ante la bsqueda de una causa
(por que surge este problema?) o de una solucin (cmo puede resolverse este
problema?). Otros mtodos cualitativos son el diagrama de afinidad, el diagrama
de conexiones, el diagrama sistemtico y el diagrama de flujos. En el diagrama de
afinidad se crean tarjetas de afinidad (cada elemento de dato verbal en una
tarjeta) a partir de datos verbales propuestos mediante lluvia de ideas; las tarjetas

se vinculan por grupos. En el diagrama de conexiones se analizan problemas

cuyas causas tienen interrelaciones complejas. En el diagrama sistemtico o de
rbol el problema u objetivo se analiza mediante una estructura en rbol, creando
niveles de especificidad a partir de 2-3 causas ms generales.
Sistemas de Paciente informacin Profesionales Organizacin
Diagrama de causa-efecto de causas de mal control glucmico.
En general, la mayora de los problemas de calidad tienen unas pocas causas con
mucha importancia en la aparicin del problema, y otras muchas que participan en
menor grado. Si se quiere analizar cuanto influye cada una de las causas en un
determinado problema se recurre a mtodos cuantitativos (mediante programas
estadsticos como el SPSS). En el diagrama de Pareto un equipo de mejora
adjudica pesos (porcentaje de frecuencia) a cada una de las causas que originan
el problema y diseando una curva de frecuencias. Mediante el diagrama de
dispersin se estudia la relacin entre dos variables cuantitativas; para el grado
de correlacin se utiliza el coeficiente de correlacin de Pearson. La calidad de la
atencin a los pacientes tiene dos componentes principales: la calidad tcnica
(technical quality) y la calidad de en la prestacin del servicio (service quality). La
calidad tcnica tiene como referente las recomendaciones basadas en la evidencia
disponible en cada momento, el procedimiento mejor establecido para su medida
es la auditoria clnica. La calidad con la que se prestan los servicios se refiere a
los aspectos no sanitarios del cuidado, y reflejan la experiencia del paciente con el
sistema sanitario, esto incluye las relaciones entre el paciente y los profesionales
sanitarios, calidad de las instalaciones y de los servicios de apoyo, etc.; por lo
tanto este ultimo componente de la calidad aporta la perspectiva del paciente, el
procedimiento de medida ms utilizado se basa en el empleo de cuestionarios
estandarizados.

Auditora clnica
La auditoria clnica esta ntimamente ligada a la calidad del cuidado mdico. El
cdigo de Hammurabi, quiz sea la primera referencia conocida de unos
estndares de calidad explcitos en el cuidado mdico, y las medidas
correctoras que se aplicaran en el caso de no alcanzarlos. La auditoria
clnica la podemos describir como un proceso sistemtico, cclico y en espiral. El
calificativo de espiral quiere representar la pretensin de que tras completar cada
ciclo, se alcance un nivel cada vez ms alto de calidad. Un detalle importante es
que no es recomendable realizar solamente una fase de forma aislada, porque no
se obtendra probablemente ninguna mejora en el nivel de atencin, que es el
objetivo que se persigue. Una auditoria correctamente planteada es un proceso
cclico, como ya se ha comentado; por lo tanto es primordial asegurar la
continuidad del proceso antes de iniciarlo. Probablemente ser necesario
mantenerlo durante varios ciclos que pueden comprender un periodo de tiempo de
cinco o diez anos, en algunas reas; o un tiempo aun ms prolongado en otras. Es

imprescindible disponer de recursos para ejecutar las medidas correctoras y

monitorizar su ejecucin as como los resultados. Habitualmente los datos se
recogen

retrospectivamente.

Sin

embargo,

es

posible

recogerlos

prospectivamente, de esta forma los profesionales reciben la informacin de

retorno de forma inmediata, conociendo la calidad de los cuidados que prestan en
el momento actual; esto es un refuerzo positivo para mejorar o mantener las
buenas prcticas. Las auditorias prospectivas requieren unos recursos apropiados
de tecnologas de la informacin para poderlas llevar a cabo, y personal dedicado
expresamente a la recoleccin de datos de forma prolongada en el tiempo, sin los
cuales no es posible.
Siguiendo la metodologa propuesta por el National Institute for Health and Clinical
Excelence (NICE), la auditoria consta de cinco etapas que deben de realizarse con
una metodologa estructurada y apoyada por un entorno que favorezca cada una
de ellas. Estos dos componentes estn interrelacionados. Si el entorno es
favorecedor pero los mtodos de la auditoria no se emplean adecuadamente, las
mejoras sern inferiores a las esperadas o inexistentes; si por el contrario la
metodologa utilizada es correcta pero el entorno no facilita un soporte adecuado,
ser menos probable que la auditoria tenga xito. A continuacin describiremos los
aspectos ms relevantes de cada una de las cinco etapas.
Etapa I: Preparacin de la auditora. El proceso se inicia
Eligiendo un tema para auditar y posteriormente recopilando la informacin
relevante sobre el mismo.
EMPLEAR METODOLOGA APROPIADA CREAR UN ENTORNO FAVORABLE
Las siguientes preguntas pueden ayudar a seleccionar el tema considerado como
prioritario:
Es prioritario para el sistema sanitario?
Es un tema que preocupa a los pacientes?
La calidad de la evidencia es buena para sustentar los estndares?
Para recopilar la documentacin relevante sobre el tema ser necesario encontrar
guas de prctica clnica, estndares de calidad de las organizaciones de
referencia en el tema de la auditoria, consensos internacionales, etc. En esta fase
se debe definir el propsito de la auditoria. Para definir los objetivos de la auditoria
nos pueden ayudar los siguientes verbos: mejorar, aumentar, asegurar, cambiar.

Es imprescindible tener establecidos los objetivos antes de elegir el mtodo de

auditora apropiado.
Es necesario proporcionar una estructura, considerando aspectos como la
financiacin, un cronograma de actividades, formar al equipo encargado de
realizar la auditoria, etc.
Etapa II: Seleccionar los criterios que sern auditados.
Los criterios son declaraciones que definen un resultado que ser medido. Estarn
referidos a aspectos relevantes del cuidado, deben sustentarse en la mejor
evidencia disponible, y deben ser medibles. Una vez establecidos los criterios, se
definirn los estndares, es decir, el nivel de atencin que debe alcanzarse para
cada criterio, expresado habitualmente en forma de porcentaje. Es necesario
reconsiderar cada estndar para asegurarse que son realistas para el mbito en el
que se aplicaran.
Los estndares se escalonan en: estndares mnimos, estndares ptimos y
estndares ideales. Se considera estndar mnimo aquel que representa el nivel
de funcionamiento ms bajo que podemos aceptar como tolerable, sirve para
delimitar la prctica aceptable de la inaceptable. El estndar ideal describe la
prctica que es posible alcanzar en condiciones ideales en las que no existe
ninguna limitacin, este estndar por definicin no es posible alcanzarlo. El
estndar ptimo se sita entre el mnimo y el ideal, establecerlo requiere
consenso, reflexin y sensatez. Los criterios sus estndares correspondientes
pueden clasificarse segn se refieran a aspectos relacionados con la estructura, el
proceso o los resultados, esta clasificacin clsica tiene la ventaja de que facilita
que se identifique el origen de los problemas, cuando no se alcanzan los
resultados esperados y la estructura y el proceso necesarios han sido bien
definidos.
Etapa III: Medicin del nivel de funcionamiento. En esta fase se recogen los
datos, habitualmente de los registros clnicos, empleando como instrumento una
hoja de recogida de datos o formulario. No obstante el uso generalizado de los
registros informatizados cambiara los procedimientos actualmente establecidos
para realizar la auditoria, as como la utilizacin de Internet para poder
cumplimentar los formularios. Es necesario definir e identificar los pacientes que

sern incluidos y excluidos en la auditoria, as como el periodo de tiempo sobre el

que se aplicaran los criterios. En algunos casos tambin ser necesario establecer
los profesionales sanitarios implicados en los cuidados que pretendemos auditar.
No siempre es posible incluir en la auditoria a todos los pacientes que cumplen los
criterios de seleccin, en este caso se tomara una muestra que tendr que cumplir
dos requisitos: ser representativa de la poblacin total de pacientes y en nmero
suficiente. Para el primer cometido se aplicara alguno de los procedimientos de
muestreo aleatorio, para el segundo depender del tipo de datos, es decir de la
escala de medida de las variable que se medirn; no obstante la situacin mas
frecuente es estimar proporciones, para ello se pueden emplear algunos
programas en espaol de uso libre como el Granmo 5.2, o el programa Ene 3.0
desarrollado por GlaxoSmithKline.
Finalmente es esta etapa se comparan los datos recogidos con los criterios y
estndares establecidos, concluyendo hasta qu punto se han alcanzado dichos
estndares. Si no se han alcanzado, se analizaran las razones que lo explican. En
trminos generales si el estndar no se alcanza en el 100 %, esto implica que hay
un margen potencial de mejora.
Etapa IV: Aplicacin de las medidas correctoras. La aplicacin de las medidas
correctoras necesariamente implicara un cambio. Es importante identificar las
barreras que encontraremos para lograr ese cambio. De esta forma el plan de
mejora estar adaptado a dichos obstculos.
El feedback con los resultados de la auditoria a los profesionales que prestaron la
asistencia no asegura que se mejorara la calidad de los servicios prestados en
todos los casos, tampoco lo asegura la distribucin de material educativo, guas de
prctica clnica, etc. Es necesario intervenciones ms complejas, que aunque
pueden incluir las dos mencionadas anteriormente, requieren aadir otras
estrategias como recordatorios impresos o digitales), tutoras, etc.
Etapa V: Mantener las mejoras. Aunque el objetivo inicial de la auditoria es
mejorar la practica clnica, es esencial mantener las mejoras alcanzadas. En esta
etapa es necesario monitorizar y evaluar los cambios, para lo cual hay que realizar
una segunda observacin despus de que los cambios se han introducido. Los
procedimientos sern los que se hayan empleado en la etapa III, para asegurar la
comparabilidad. Para la monitorizacin conviene seleccionar los indicadores

esenciales en el nmero ms reducido posible, con la finalidad de acortar el

tiempo de recogida de los mismos y disponer de los resultados rpidamente. Si los
resultados no alcanzan el nivel deseado durante el periodo de aplicacin de las
medidas correctoras, se deber de modificar el plan o se aadirn intervenciones
adicionales. Un ejemplo de monitorizacin del mantenimiento de las mejoras en el
mbito de la diabetes es el programa de mejora de calidad en el cuidado de los
pacientes con diabetes implantado en Salford (Reino Unido).
EVALUACIN DE LA PERSPECTIVA DEL PACIENTE
Este aspecto en la evaluacin de la calidad es importante distinguirla de la
satisfaccin del paciente. Los dos instrumentos de medida ms ampliamente
empleados son el cuestionario CAHPS y el QUOTE-Diabetes.
El cuestionario CAHPS, ha sido desarrollado por el Consumer Assessment of
Healthcare Providers and Systems, una iniciativa con participacin pblica y
privada de los Estados Unidos. El cuestionario se refiere a los ltimos 12 meses.
En realidad son una serie de cuestionarios que pueden ser utilizados de forma
independiente, segn el nivel asistencial que se desee evaluar. Existen
cuestionarios especficos para evaluar: los servicios de hemodilisis, la atencin
hospitalaria, la atencin prestada a los indios americanos, el servicio de salud en
general, la atencin ambulatoria tanto primaria como especializada. Se dispone de
versiones validadas en espanol15 y fue el instrumento ms ampliamente utilizado
en una revisin reciente. El cuestionario QUOTE-Diabetes, ha sido realizado por el
Netherlands Institute for Health Service Research de los Pases Bajos. Tiene dos
versiones una de 22 preguntas y otra de 45. Explora cinco dimensiones:
exploracin de los pies en las consultas de seguimiento, exploracin de la funcin
renal anual, informacin acerca de los distintos aparatos que utiliza, discusin de
los resultados analticos, y apoyo en la dosificacin de insulina. Adems, no solo
se evala la atencin prestada por los mdicos de familia, si no tambin la
prestada por otros profesionales como: los especialistas, las enfermeras, los
dietistas, etc. Este cuestionario ha servido de base para el diseo de otros
cuestionarios, aadiendo otras dimensiones que no se exploran el QUOTE
original, como los grupos de apoyo, confidencialidad u otros aspectos de la
deteccin y diagnostico precoz.

Las necesidades asistenciales del paciente con diabetes incluyen los siguientes
aspectos:
1. Necesidad de un diagnostico precoz para evitar cuanto antes el desarrollo de
complicaciones en fases asintomticas e iniciales de la diabetes, para lo cual se
establecen unos criterios para el cribado de esta enfermedad en la poblacin
susceptible.
2. Necesidad de una correcta identificacin que clasifique la severidad del proceso
en los pacientes segn la intensidad de la alteracin en su metabolismo
hidrocarbonado.
3. Necesidad de una evaluacin mdica, orientacin educativa en dieta y estilos
de vida, apoyo psicosocial y un tratamiento eficaz y personalizado que mantenga
al paciente en un control adecuado de su diabetes con el fin de evitar las
complicaciones propias de la enfermedad.
4. Necesidad de detectar precozmente las complicaciones macro y micro
vasculares ocasionadas por la diabetes mediante un seguimiento que posibilite
una intervencin eficaz.
Necesidad de un diagnstico precoz
Se admite en general que al menos un tercio de las personas con diabetes estn
sin diagnosticar dado que el trastorno glucemico puede estar presente en el
paciente largo tiempo sin causar sntomas, por otra parte cuando la diabetes se
diagnostica en muchos casos ya existen complicaciones de la enfermedad, por lo
que es de una importancia crucial realizar el cribado de la enfermedad en sujetos
asintomticos. Se aconseja realizar el test de glucemia plasmtica en ayunas
(GPA) en las siguientes circunstancias:
1. Adultos a partir de los 45 aos y si el resultado es normal, cada 3 anos o antes
segn cifras iniciales o asociacin con factores de riesgo cardiovascular.
2. A cualquier edad y con periodicidad anual a todos los adultos con sobrepeso u
obesidad (IMC 25 kg/m2) y riesgo de diabetes asociado como los siguientes:
Inactividad fsica.
Familiares con diabetes (en primer grado).
Etnias de alto riesgo (afroamericanos, latinos, americanos nativos de islas del
Pacifico).
Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional y/o macrosomia neonatal (> 4
kg al nacer).
Pacientes con diagnostico de HTA ( 140-90 mmHg) o en tratamiento hipotensor.
Niveles de Col-HDL < 35 mg/dl (0,90 mmol/l) y/o triglicridos

> 250 mg/dl (2,82 mmol/l).

Mujeres con sndrome de ovario poliquistico.
Condiciones clnicas asociadas a resistencia insulinica: gran obesidad, acantosis
nigricans.
Previo ITG o GBA (prediabetes).
Antecedentes personales de ECV.
3. En la embarazada el cribado de Diabetes gestacional (DMG) sera la siguiente:
Incluir una glucemia plasmtica en ayunas en la visita inicial de la embarazada.
Entre la 24-28 semanas de gestacin se realizara, el test de OSullivan mediante
la determinacin de glucemia plasmtica al cabo de una hora, tras la
administracin de 50 g de glucosa oral. Se considera positivo un valor 140 mg/dl.
Esta prueba de cribado no estara indicada en aquellas gestantes de bajo riesgo
que cumplan todas de las caractersticas siguientes: menores de 25 anos,
normopeso antes del embarazo, pertenencia a grupos tnicos con baja
prevalencia de diabetes, no antecedentes de diabetes en familiares de primer
grado, ni intolerancia a la glucosa, ni problemas obsttricos previos.
En el caso de ser positivo el test de cribado de DMG, se confirmara otro da
distinto mediante una determinacin basal, a la 1, 2 y 3 horas de los niveles de
glucemia plasmtica en ayunas (GPA) tras una sobrecarga oral de glucosa de 100
g. Se requiere la elevacin de al menos dos de los valores de glucosa en plasma
para el diagnostico de DMG.
En caso de realizarse el diagnostico de DMG se considerara a la paciente de
embarazo de alto riesgo y se remitir para seguimiento al nivel de patologa
gravdica.
Tras el parto a las mujeres que hayan presentado DMG se les debe realizar entre
las 6-12 semanas siguientes una determinacin de GPA como cribado de
prediabetes o diabetes posterior.
Necesidad de un correcto diagnstico de la alteracin del metabolismo
hidrocarbonado del paciente
Para ello consideraremos separadamente los criterios establecidos para el
diagnostico de la diabetes y la pre-diabetes.
Diagnstico de diabetes
El test sanguneo recomendado para el diagnostico de la diabetes en nios y
adultos/as (no gestantes) es la glucemia plasmtica (GPA) en ayunas (ayunas =
periodo de al menos 8 horas sin ingesta calrica previa a la determinacin).

El test de Sobrecarga oral de Glucosa con 75 g (SOG 75 g) aun siendo ms

sensible y algo mas especifico que la GPA para el diagnostico de diabetes,
presenta una menor reproducibilidad y algunos inconvenientes para llevarlo a la
prctica debido a las rigurosas condiciones de preparacin para la prueba en los
pacientes, lo cual unido a la facilidad de acceso de la GPA, su mayor aceptabilidad
y un menor coste convierten la GPA en el test de referencia para el diagnostico de
la diabetes.
En la Tabla 3 figuran los criterios propuestos por la Asociacin Americana de
Diabetes (ADA) en su informe de 2009 para el diagnostico de Diabetes.
Diagnstico de pre-diabetes
Este trmino utilizado hace anos con distinta acepcin dentro de la diabetes, se ha
vuelto a retomar por la ADA 2009 para identificar aquellos pacientes que presentan
elevacin en la cifra de glucemia plasmtica en ayunas sin alcanzar los umbrales
para el diagnostico de diabetes cuyas alteraciones glucemias constituyen factores
de riesgo tanto para el desarrollo de una enfermedad cardiovascular como para la
presentacin futura de una diabetes clinica. Estas entidades y sus criterios
diagnsticos se recogen en la Tabla 4.
Necesidad de una evaluacin mdica, control glucmico, orientacin educativa en
dieta y estilos de vida, apoyo psicosocial y un tratamiento eficaz y personalizado
Evaluacin inicial
Los objetivos a conseguir con el paciente diabtico tras una evaluacin mdica
inicial serian los siguientes:
1. Clasificar el tipo de diabetes y los factores de riesgo cardiovascular
asociados.
Tabla 3. Criterios diagnsticos de diabetes
Tabla 3. Criterios diagnsticos de diabetes
Criterios

Nivel glucmico

Sntomas de hiperglucemia (poliuria,

> 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
polidipsia)
> 126 mg/dl (7 mmol/l)*
a) Glucemia al azar en plasma venoso
2. Glucemia en ayunas en plasma venoso
3. Glucemia a las 2 horas en plasma venoso
tras sobrecarga oral de glucosa (SOG 75 g de < 200 mg/dl (11,1 mmol/l)*
glucosa)
1.

* Un valor alterado se ha de confirmar en dos das distintos.

Tabla 4. Criterios diagnsticos de prediabetes

Tabla 4. Criterios diagnsticos de prediabetes
Entidad
1.

Nivel Glucmico

Glucemia basal alterada (GBA)

100-125 mg/dl
(5,6 mmol/l-6,9 mmol/l)

Intolerancia a la Glucosa (ITG) GP 2 horas

en plasma venoso (SOG 75 g de glucosa)
140-199 mg/dl
(7,8 mmol/l-11 mmol/l)
2.

Contenidos de la evaluacin mdica inicial al paciente diabtico

1.

Historia previa (anamnesis):

Edad y caracterstica de comienzo.

Hbitos alimentarios, patrn de comidas, situacin nutricional.

Educacin diabtica previa.

Dietas previas realizadas y resultados.

Patrn de actividad fsica, frmacos utilizados y resultados en los auto-

controles del paciente.

Episodios de cetoacidosis e hipoglucemias previas, intensidad y causas.

Historia de complicaciones de la diabetes:

a)

Microvascular: retinopata, nefropata, neuropata (sensorial: lesiones en

pies; autonmica: disfuncin sexual, gastroparesia).

b)

Macrovascular: cardiovascular, cerebrovascular, arterial perifrica.

c)

Otros: problemas psico-sociales, dentales.

2.

Examen fsico:

Peso, talla, IMC.

TA sentado y en ortostatismo.

Fondo de ojo.

Palpacin del tiroides.

Piel (acantosis nigricans y zonas de inyeccin de insulina).

Exhaustiva exploracin de extremidades inferiores: a) Inspeccin.

b)

Palpacin de pulsos: pedios y tibiales posteriores.

c)

Reflejos patelar y aquleo.

d)

Determinacin de la propiocepcin, percepcin de vibracin y sensibilidad al

monofilamento.
3.

Pruebas de laboratorio:

Glucemia plasmtica.

Creatinina y tasa de filtrado glomerular (FG) estimado.

Hemoglobina A1c (A1c).

Perfil lipdico.

Test de funcin heptica.

4.

Otras actuaciones:

Examen anual ocular con dilatacin pupilar.

Planificacin familiar en mujeres en edad reproductiva.

Abordaje diettico (dietista, profesional cualificado).

Educacin en autocontrol de la diabetes.

Examen dental.

Valoracin por un profesional en salud mental si se requiere.

b) Control de la HbA1C
Se realizara como mnimo dos veces al ao en pacientes que presentan un control
glucemico estable. Cada tres meses en los pacientes a quienes se les ha
modificado el tratamiento o no consiguen un buen control glucemico. Es
importante la accesibilidad al mdico para ajustar el tratamiento en un tiempo
razonable tras la determinacin de la A1c.
c) Objetivos de control glucemico
La HbA1c constituye el primer objetivo de control glucemico. En general se
considera buen control glucemico un nivel de A1c <7 % aunque en situaciones

individuales y dentro de lo posible, lo ideal sera presentar valores en el rango de

normalidad A1c <6 % (4-6 %) y que no ocasionaran hipoglucemias en el paciente.
Por el contrario alcanzar los niveles de A1c sera menos estricto en paciente con
antecedentes de hipoglucemias intensas, limitacin en la expectativa de vida,
nios, embarazadas, pacientes con co-morbilidad asociada y aquellos con larga
evolucin de la diabetes sin complicaciones vasculares.
Respecto a los niveles de glucemia capilar se considera un buen control
glucemico cifras de glucemia capilar preprandial de 70-130 mg/dl y glucemia
capilar postprandial (2-3 horas tras la comida) <180 mg/dl. Un resumen de los
objetivos de control glucemico se puede apreciar en la Tabla 6.
Tabla 6.- Objetivos de control glucmico para adultos con diabetes
A1c
<7,0 % (rango normal 4-6 %) 70-30
Glucemia capilar preprandial Glucemia mg/dl (3,9-7,2 mmol/l) <180 mg/dl (<10
capilar postprandial
mmol/l)
Orientacin diettica-nutricional y de ejercicio fsico en la diabetes
1. Como norma general todo paciente diabtico debera recibir de manera
individualizada instrucciones dietticas por parte de un profesional cualificado en
nutricin familiarizado con la diabetes y bajo la cobertura del sistema sanitario. Es
preciso aconsejar reduccin de peso en pacientes obesos, aunque sea modesta
ya que es favorable para disminuir el componente de insulino resistencia. La
reduccin de carbohidratos, las dietas bajas grasas o las dietas hipocalricas
pueden ser efectivas a corto plazo sin embargo la actividad fsica regular y
programada es ms eficaz para mantener una reduccin del peso. Las grasas
saturadas debern constituir menos del 7 % del total de caloras en la dieta diaria
minimizando al mximo la ingesta de grasas trans en la alimentacin. Se
deber limitar la ingesta diaria de bebidas alcohlicas a una unidad de bebida por
da en el caso de la mujer y a dos unidades de bebida por da en el caso del
hombre.
2. Respecto al ejercicio se recomendara realizar ejercicio fsico aerbico
moderado (50-70 % de frecuencia cardiaca mxima estimada por la edad) durante
al menos 150 min/semana y realizar ejercicios de resistencia muscular tres veces
por semana si no existe contraindicacin.
3. Apoyo psico-social.

La problemtica psico-social del paciente con diabetes debe ser abordada como
una parte ms del proceso asistencial en lo referente a actitudes y expectativas
frente a su enfermedad, afectividad y estado de nimo, aspectos de calidad de
vida, recursos econmicos, sociales y emocionales etc. facilitando el acceso de los
pacientes a profesionales cualificados.
Tratamiento eficaz y personalizado
Recientemente se ha publicado un consenso entre las sociedades americana y
europea de diabetes ADA y EASD respecto al tratamiento ms apropiado segn la
evidencia disponible para el paciente con Diabetes tipo 2 que se expone en la
Figura 1. En general lo ms destacable de este informe respecto a algoritmos
anteriores es lo siguiente:
Se debe iniciar tratamiento farmacolgico desde el diagnostico con metformina
junto a cambios en los estilos de vida fomentando la dieta y el ejercicio fsico. Se
irn aadiendo oportunamente otros antidiabticos (segn criterios de efectividad
en reduccin de A1c, sinergia en mecanismo de accin o coste) o insulina, como
medida para alcanzar y mantener cuanto antes los niveles de A1c por debajo de 7
% en la mayora de pacientes. En relacin a los posibles efectos adversos de las
glitazonas respecto al riesgo de aparicin de enfermedades cardiovasculares
(infartos, insuficiencia cardiaca) se recomienda utilizarlos con precaucin. Otros
frmacos antidiabticos como a-glucosidadas, glinidas, pramlintide, exenatide e
inhibidores de la DPP-IV no incluidos en algoritmos anteriores por algo menor
eficacia, datos clnicos limitados o precio elevado pueden ser elecciones
adecuadas en pacientes individuales para lograr un buen control glucemico. El
inicio con insulina en el momento del diagnostico se recomienda para individuos
no obesos con sntomas hiperglucemicos intensos.
CENTRADA EN EL CUIDADO A LOS PACIENTES
Los cambios en el estilo de vida, el sedentarismo y una dieta inadecuada (abuso
de alimentos ricos en grasas, azcar y sal y una baja ingesta de frutas y verduras)
estn propiciando un aumento rpido de la diabetes, especialmente del tipo II y,
cada vez ms en edades tempranas, ligada a la obesidad infantil. De hecho, este
ao el Da Mundial de la Diabetes tiene como objetivo principal la prevencin
y el tratamiento de la enfermedad en nios y adolescentes.

Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en el Mundo hay

cerca de 500.000 nios menores de 15 aos con diabetes tipo I y la
enfermedad est avanzando en los nios con ratios de un 3% cada ao. Por lo
que respecta a la diabetes tipo II, sta afecta de igual forma a los pases
desarrollados y en vas de desarrollo y se est convirtiendo en un problema de
salud pblica muy serio que podra prevenirse con una buena dieta y ms
actividad fsica.
La Gua que la Secretaria de Salud distribuyo entre los profesionales sanitarios se
centra en el cuidado de los pacientes con diabetes tipo II en el medio
extrahospitalario y aborda el cribado, la prevencin, el diagnstico y el tratamiento.
Con la gua, se da respuesta a 40 preguntas clave para realizar una buena
atencin a los pacientes y tambin se hace especial nfasis en:
Educacin diabetolgica.
Autocuidado del paciente.
Nuevas estrategias farmacolgicas.
Prevencin de complicaciones macro y microvasculares y de los estados
prediabticos.
El contenido del documento recoge tambin otras recomendaciones basadas en la
evidencia cientfica.
LA ESTRATEGIA, MOTOR DE LA INVESTIGACIN
Las numerosas complicaciones asociadas a la diabetes (fallos renales, retinopata,
riesgo de infarto, etc.) hacen de esta enfermedad una prioridad para el Sistema de
Salud Nacional.
De hecho, con la aprobacin en 2006 de la Estrategia frente a la Diabetes se ha
dado un gran paso para garantizar la coordinacin de programas de prevencin y
promocin de la salud, medios de diagnsticos adecuados y tratamientos ms
eficaces.
Una vez establecidas la problemtica detectada, de acuerdo al anlisis de la
informacin se inicia el proceso de mejora en la calidad de la atencin del paciente
diabtico
Se proponen 4 ejes de accin:
1.- Involucrar al paciente en el autocuidado de su salud
2.- Que el equipo de salud conozca las condiciones ambientales que rodean a
cada paciente
3.- Elaboracin de tarjetas de vigilancia y control apegadas a cada paciente.

4.- Manejo interdisciplinario del paciente (mdicos enfermeras, nutrilogos,

psiclogos, trabajadoras sociales)
La estrategia estuvo caracterizada por cinco elementos fundamentales:
Integracin: Un equipo lder por turno
TAREAS RELEVANTES:
Sensibilizacin
Programa General de Trabajo
Equipos Lder
Acuerdos y Compromisos
CUATRO INDICADORES DE PROCESO
Tiempos de espera
Informacin proporcionada por el mdico al paciente
Participacin de todo el equipo de salud en forma multidisciplinaria

interdisciplinaria
Referencia a otra unidad hospitalaria
TRES MOMENTOS CRTICOS
El medico piensa que puede abarcar todas las reas (nutricin y
psicologa), trabaja en forma individualista.
La participacin de personal administrativo, sin tener la capacitacin
especfica para detectar una verdadera urgencia, y
La escasa cultura de servicio
PLAN DE TRABAJO DE LA ESTRATEGIA
Preparacin: Medicin basal y modificacin de manejo
TAREAS RELEVANTES:
Medicin basal
Flujograma propuesto con actividades crticas
Funciones del personal segn reas
Con el cambio de manejo del paciente diabtico y la redefinicin de las funciones
del personal, as como la participacin de todo el equipo de salud se esperan
varios beneficios:
Conocer los alimentos al alcance del paciente para adecuar su dieta en
base a ellos
La participacin del psiclogo ayudara al paciente y al familiar a conocer
ms sobre la enfermedad y sus complicaciones
Satisfaccin del usuario y sus familiares

CONCLUSIONES.
La calidad en los Servicios de Salud constituye simultneamente derechos y
deberes de los actores intervinientes. Un derecho por parte de los usuarios es que
se les brinde la atencin que se merecen. Tambin un derecho de los trabajadores
del Sector es sentirse reconocidos y gratificados por prestar un adecuado servicio.
Un deber del Estado es ser garante de la salud y de su recuperacin para toda la
ciudadana. Un deber de los usuarios es exigir y valorar la atencin que se les
brinda. Un deber de los Servicios de Salud es dar las respuestas que se les
requieren. Un deber de los trabajadores es optimizar todo su accionar.
Para poder hacer viable esto, es necesario que cada instancia de este proceso
asuma el rol que le corresponde, teniendo en cuenta el involucramiento de todos
los actores.
La gestin de la calidad es algo que compete a todos y es necesario que a partir
de marcos conceptuales y normativos generales, cada organizacin construya su
propio programa de garanta de calidad. Nadie va hacer por nosotros lo que
corresponde que nosotros hagamos.

BIBLIOGRAFA.
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rosal,Nuria Loriente Arin. Salu Publica de Mexico. Vol. 50, No. 2, marzo-abril 2008.
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SERVICIOS QUE PRESTA EL INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALE. Resumen
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