Alumno: Santiago Clusella Mor .

D.N.I.: 33.882.048-N
Telfono: 651 78 09 18 93 310 44 25
sanclusella21@hotmail.com

PSICOPATOLOGA

PRCTICAS

CON

II

TUTOR

EVALUACIN MULTIAXIAL DE TRES CASOS CLNICOS

Centro Colaborador: Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Centro Asociado: Sta. Coloma de Gramanet
Tutor Centro Colaborador:Antonio Tejero Pociello(Psiclogo)
Tutor Centro Asociado:Yolanda Gonzlez Rivero
Fecha de elaboracin: 03 MAYO - 2010

DESCRIPCIN DEL CONTEXTO

Las prcticas se realizaron en el contexto de un hospital.

Concretamente en la Unidad de Conductas Adictivas del servicio de
Psiquiatra del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Se trata de un hospital de alta complejidad con ms de seis siglos de
historia. Su actuacin se centra principalmente en Barcelona y se
extiende por toda Catalua, adems de tener una notable incidencia
en el resto del estado y proyeccin internacional.
El Hospital de la Santa Creu i Sant Pau est gobernado por el
Patronato de la Fundaci de Gesti Sanitaria (FGSHSCSP), dnde
estn representados la Generalitat de Catalua, el Ayuntamiento de
Barcelona y el Arzobispado de Barcelona. Desde 1978 acta como
proveedor de servicios del Servicio Cataln de Salud en el marco de
la Red Hospitalaria de Utilidad Pblica.
Su actividad principal es la asistencia sanitaria. En su funcin
asistencial destacan numerosas actividades, algunas de ellas
consideradas de referencia en su mbito de actuacin. Se atienden
anualmente cerca de 32.000 pacientes ingresados y ms de 150.000
urgencias. En las consultas externas se visitan ms de 300.000
personas cada ao y en el Hospital de Da se atienden ms de 75.000
usuarios. Dispone de 109 puntos de atencin de Hospital de Da, 619
camas de hospitalizacin convencional y 20 quirfanos.
El Hospital de la Santa Creu i Sant Pau mantiene una doble vocacin,
coexistiendo en un mismo dispositivo asistencial el hospital de rea
de influencia (comunitario) y el hospital de referencia (alta
complejidad).
El Hospital comunitario tiene que dar servicio a la poblacin de su
rea de influencia, formada por 300.000 personas aproximadamente.
En este sentido tiene que ser capaz de dimensionar y adaptar sus
servicios a las necesidades de la poblacin a la que atiende, teniendo
en cuenta factores como el envejecimiento de la poblacin y los
fenmenos migratorios.

DESCRIPCIN DE LAS ACTIVIDADES

Las actividades se realizaron principalmente en la Unidad de

Conductas adictivas del servicio de Psiquiatra del Hospital Sant Pau,
en el perodo comprendido entre los meses de octubre y mayo.
Asistiendo al hospital unas 10 horas semanales repartidas en 2 3
das, segn la actividad.

Las actividades consistieron en:

-Colaboracin en la elaboracin de tems destinados a formar parte
de un instrumento para la identificacin de los estilos de
afrontamiento frente al craving ( sensacin ambivalente de deseo
de consumir y resistencia al consumo).

-Colaboracin en las entrevistas a los pacientes para un estudio sobre

drogas y respuesta sexual.

-Asistencia a las reuniones del Grupo de Estrategias. Diseo de una

terapia de grupo de estilo psicoeducativo y directivo. Puesta en
prctica en 12 sesiones, con frecuencia semanal cuyo contenido
procede de los autores Velasquez y cols., y Martn y cols. Objetivo de
la actividad: Entrenamiento preventivo. Aprendizaje de nuevas
estrategias de afrontamiento. Reducir el riesgo a la recada. Aprender
a identificar conductas desadaptativas. Potenciar el autocontrol.

-Asistencia a las reuniones de Prevencin de Recada. Objetivo de la

actividad: Dotar de herramientas conductuales para prevenir una
recada y afrontar las situaciones que plantea la vida.

-Asistencia a las reuniones de Revisin Clnica realizadas en el

servicio de Psiquiatra donde cada semana un psiquiatra o psiclogo
expona diversos casos explicando particularidades y los tratamientos
seguidos, as como estudios relacionados con el tema.
3

-Asistencia a algunas sesiones teraputicas de casos clnicos reales en

el marco de la Terapia Sistmica Familiar.

-Sesiones terico-prcticas de psicodiagnstico con el tutor del

Centro Colaborador para realizar diagnsticos diferenciales tanto de
casos reales como hipotticos.

Es en el marco de estas sesiones de psicodiagnstico dnde el

alumno realiz la evaluacin multiaxial de algunos casos. Debido a la
imposibilidad de utilizar el material real trabajado por el alumno por
la confidencialidad obligada en el convenio de prcticas, el tutor
proporcion tres casos en los que se mezclaban datos reales y
ficticios y donde se perda cualquier referencia a los casos reales.
La evaluacin multiaxial de estos tres casos relacionados con el
material didctico de la asignatura de Psicopatologa II (Fobia social,
t lmite de la personalidad y t de la personalidad por dependencia)
son el objeto de este trabajo prctico.
As mismo a causa de la confidencialidad debida, en la descripcin de
los casos, se omiten detalles que no sean relevantes para la
evaluacin multiaxial ni tampoco la transcripcin de los comentarios
realizados por el tutor colaborador que permitieron el diagnstico
diferencial de otros trastornos y la obtencin final de la evaluacin
multiaxial.

CASO N 1

Fobia social

Santi varn de 18 aos de edad. Es ingresado en urgencias de

toxicomanas por una intoxicacin etlica. Tras la desintoxicacin pasa
al recurso del hospital de da.
Presenta una timidez extrema. En las reuniones de grupo nunca
habla, cada vez que se le invita a exponer sus opiniones se ruboriza,
baja la cabeza y con las manos da a entender que no va hablar.
Individualmente o en grupos de dos tres mximo s que se
comunica aunque de forma muy reticente e insegura.
Se comporta as desde la infancia, siempre le ha dado vergenza
hablar en pblico, pedir la tanda en la cola de un establecimiento,
incluso preguntarle la hora o una indicacin a alguien. Cree que ese
problema viene de pequeo porque cuando era pequeo no saba
pronunciar la letra S pronunciaba Z. Ya en el parvulario los
compaeros de clase se rean de l cuando la profesora sealaba la
lnea de la sa, se, si, so, su, l pronunciaba za, ze, zi, zo, zu y
luego le deca: no, no. Es con ese, como tu nombre, haber di tu
nombre. Zanti deca el paciente cerrando los ojos por el estruendo
de las risas de los dems nios de la clase que esperaban con ansia
ese momento. Luego en el recreo todo el mundo le preguntaba
Cmo te llamas? y se rean. Pasar lista en la clase era un suplicio
para l.
Ese defecto en la pronunciacin permaneci hasta los nueve aos,
pero a pesar de que a partir de esa edad poda hablar correctamente,
hablaba poco y se senta muy inseguro. Le daba miedo la gente, la
multitud, las miradas de las personas, el juicio de los otros sobre l.
Se da cuenta de que su temor ahora es excesivo ya que sabe
pronunciar perfectamente todas las letras y los dems no tienen
porque rerse, pero si tiene que hablar en pblico, la ansiedad le
puede y se siente paralizado y muy azorado.
En su casa eran cinco hermanos l era el cuarto, los mayores tambin
se burlaban de l y nunca le haban defendido en el patio de la
escuela. Pero a pesar de eso en su casa s que hablaba en voz alta,
incluso gritaba a veces para hacerse entender en el bullicio de las
discusiones familiares.
Su padre es marino y pasaba temporadas muy breves en la casa
familiar hasta que sus padres se separaron hace ocho aos desde
entonces an se ven menos.
5

La madre siempre se ha visto desbordada por los problemas y con

sntomas depresivos, incapaz de apoyar a sus hijos en los problemas
personales.
Hasta hace dos aos no haba bebido nunca pero a partir de los 16
aos su consumo fue aumentando, en un principio en solitario, y
despus en botellones para desinhibirse e intentar estar en grupo,
slo borracho se atreva a decir algo en grupo. Aunque normalmente
tambin se burlan de l porque est borracho pero a l le importa
menos y se re de sus propias tonteras. Por eso entr en urgencias
en coma etlico por un exceso de ingesta de alcohol provocado por la
insistencia de la gente del botelln para que bebiera ms e hiciera
ms tonteras.

EVALUACIN MULTIAXIAL

Eje I :

F 40.1

Fobia social (generalizada) [300.23] (trastorno de

ansiedad social)

Eje II:

F 10.1

Abuso de alcohol [305.00]

Z 03.2

Sin diagnstico [V71.09]

Eje III:

Ninguna

Eje IV:

Problemas en el grupo primario de apoyo:

separacin de los padres y falta de apoyo social.

Eje V:

EEAG = 55 (actual)

JUSTIFICACIN DE LA EVALUACIN EN CADA EJE

En el Eje I se establece como diagnstico principal el de Fobia social
ya que cumple todos los criterios para su diagnstico (A,B,C,D,E, F, G
y H). El nico criterio dudoso sera el H debido al problema de
pronunciacin en la infancia, pero se da como vlido porque en la
actualidad hace unos ocho aos que tal problema no existe, aunque
quiz an persista la emocin negativa a l asociada. Se especifica
como generalizada porque los temores se extiende a la mayora de
situaciones sociales.
Criterios para el diagnstico de F40.1 Fobia social [300.23]
A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o
actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a
personas que no pertenecen al mbito familiar o a la posible
evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de un
modo (o mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o
embarazoso.
Nota: En los nios es necesario haber demostrado que sus
capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son
normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en
las reuniones con individuos de su misma edad y no slo en
cualquier interrelacin con un adulto.
B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi
invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede
tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos
relacionada con una situacin.
Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros,
berrinches, inhibicin o retraimiento en situaciones sociales donde
los asistentes no pertenecen al marco familiar.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.
Nota: En los nios puede faltar este reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se
evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el
malestar que aparece en la(s) situacin(es) social(es) o
actuacin(es) en pblico temida(s) interfieren acusadamente con la
rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o
acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente
significativo.
F. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro
7

sintomtico debe prolongarse como mnimo 6 meses.

G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los
efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
frmacos) o de una enfermedad mdica y no pueden explicarse
mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno
de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por
separacin, trastorno dismrfico corporal, un trastorno generalizado
del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).
H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el temor
descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el
miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la
enfermedad de Parkinson o a la exhibicin de conductas alimentarias
anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).
Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayora de las
situaciones sociales (considerar tambin el diagnstico adicional de
trastorno de la personalidad por evitacin)

En este Eje tambin se ha diagnosticado un trastorno por abuso de

alcohol ya que el paciente presenta algunos de los tems del criterio A
para abuso de sustancias y no cumple los criterios para diagnosticar
dependencia segn lo referido en su historia.
Criterios para el abuso de sustancias
A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva
un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por
uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12
meses:
(1) consumo recurrente de sustancias, que da lugar al
incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa
(p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el
consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la
escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los nios o de las
obligaciones de la casa)
(2) consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que
hacerlo es fsicamente peligroso (p. ej., conducir un automvil o
accionar una mquina bajo los efectos de la sustancia)

(3) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. ej.,

arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia)
(4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas
sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales
causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. ej.,
discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la
intoxicacin, o violencia fsica)
B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la
dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.

En el Eje II no procede ningn diagnstico al descartarse el de

trastorno de la personalidad por evitacin, ya que no evita las
interacciones sociales ni rechaza nuevas actividades.
En el Eje III no aparece ninguna enfermedad mdica.
En el Eje IV aparecen los problemas en el grupo primario de apoyo
debido a la ausencia del padre, la separacin posterior y el afecto
negativo de la madre.
En el Eje V se ha presentado una puntuacin de 55 en la Escala de
evaluacin de la actividad global que el DSM-IV-TR presenta para la
medida de este eje. Se ha elegido esta puntuacin porque el paciente
presenta sntomas moderados o dificultades moderadas en la
actividad social.
COMENTARIO SOBRE EL CASO
En este caso se diagnstica Fobia Social generalizada como
diagnstico principal porque el trastorno por abuso de sustancia es
ocasionado por el miedo a las interacciones sociales. Se descarta el
diagnstico adicional de trastorno de la personalidad por evitacin
porque no evita la interaccin y no se siente socialmente inepto, pero
s teme hablar en pblico y el juicio pblico que ello conlleva.
Entrenamiento en habilidades sociales, manejo de estrategias de
afrontamiento, desensibilizacin sistemtica, exposicin, tcnicas de
solucin de problemas, terapia racional emotiva y condicionamiento
encubierto seran las tcnicas Cognitivo-Conductuales utilizadas en el
tratamiento.

CASO N 2

Trastorno de ansiedad inducido por cannabis

y Trastorno lmite de la personalidad

Paciente varn de 25 aos de edad. Derivado al servicio de

psiquiatra por su mdico de cabecera. El paciente acudi a consulta
porque sufri un ataque de ansiedad despus de haber estado el fin
de semana fumando cannabis y la sensacin de ansiedad e
intranquilidad persisten.
Explica que en estos momentos sufre una gran angustia por que
acaba de perder el trabajo a causa de una discusin con el jefe. La
angustia no slo es por perder el trabajo sino que sta se ve
aumentada porque, segn el paciente, la culpa no fue suya, fue el
patrn que le provoc pidindole explicaciones de algo que estaba
fuera de su responsabilidad. Algo parecido le haba ocurrido en los
tres ltimos trabajos, estaba empezando a pensar que iban a por l,
les caa mal a los jefes porque era ms listo que ellos y por eso le
despedan.
El paciente tambin refiri problemas con la pareja actual,
seguramente debido a la inestabilidad laboral que le persegua, ya
que desde el primer momento en que se conocieron se enamoraron y
sintieron que eran el uno para el otro y desde que las cosas van mal
econmicamente se han discutido varias veces y han intentado cortar
la relacin pero siempre vuelven porque no pueden estar el uno sin el
otro. Esta es la primera novia que siente que es para siempre, antes
haba tenido muchas novias y casi siempre acababan peleados
pasados unos meses. Con ella llevaba ms de un ao.
Esta vez senta que poda controlarse ms, ya no era tan impulsivo
como antes, estaba aprendiendo a contar hasta diez, pero era muy
difcil porque pareca que los dems le buscaban las cosquillas y le
provocaban. Esas situaciones le producen tanta rabia que cuando va
en coche acelera hasta poner en peligro su vida y la de los dems.
Adems hace algunos meses ha empezado a tomar hachs y bebe
alcohol, antes no se drogaba iba a un gimnasio para practicar kickboxing.
En su casa viven su madre y sus dos hermanas pequeas, sus padres
se separaron hace 10 aos tras muchos aos de discusiones y peleas
presenciadas por los hijos. Desde entonces apenas han tenido
10

contacto con su padre. A los 16 aos dej los estudios y se puso a

trabajar de repartidor. Desde entonces ha realizado muchos trabajos:
camarero, ayudante de cocina, pen, mozo de almacn, panadero,
portero, etc. En ninguno ha durado ms de seis meses.
En su casa es muy obsesivo con el orden y la limpieza, incluso con la
comida, se irrita enormemente si no comen sano. Tena planeado irse
a vivir con su novia y as poder vivir como l quiere, pero ahora sin
trabajo no puede ser. Parece como si todo estuviera contra l para
impedir lo que l desea, por eso se siente tan angustiado y
desesperado. Antes se senta decidido y valiente, ltimamente siente
miedos o vergenza en algunas situaciones delante de ciertas
personas lo que le produce ms ansiedad e irritabilidad, lo que
provoca a veces discusiones o desaires al no saber manejar la
situacin.
EVALUACIN MULTIAXIAL
Eje I:

F 12.8

Trastorno de ansiedad inducido por Cannabis

[292.89]. Con ansiedad generalizada de inicio
durante la intoxicacin.

Eje II:

Eje III:

Eje IV:

F 60.31 Trastorno lmite de la personalidad [301.83].

Ninguna.

- Problemas laborales: Dificultades para

mantener un empleo.
- Problemas relativos al grupo primario de
apoyo: Separacin de los padres.
-Problemas econmicos: Economa
insuficiente.

Eje V:

EEAG = 40 (actual).
11

JUSTIFICACIN DE LA EVALUACIN EN CADA EJE

En el Eje I se ha realizado un diagnstico de Trastorno de ansiedad
inducido por sustancias. Cumple todos los criterios para ese
diagnstico (A,B,C,D y E). No se procede al diagnstico de
intoxicacin ni abstinencia porque los sntomas son excesivos ante lo
que cabra esperar por una intoxicacin o abstinencia. El criterio C
sera el ms difcil de diferenciar debido a la posibilidad de que los
sntomas provengan de un trastorno del estado de nimo o de la
personalidad ms que del consumo de la sustancia, posibilidad
reflejada en el Eje II.
Criterios para el diagnstico de trastorno de ansiedad
inducido por sustancias
A. La ansiedad de carcter prominente, las crisis de angustia o las
obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clnico.
B. A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las
pruebas de laboratorio se demuestra que (1) o (2):
(1)

los sntomas del Criterio A aparecen durante la intoxicacin

o abstinencia o en el primer mes siguiente.

(2)

el consumo del medicamento est relacionado

etiolgicamente con la alteracin.

C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno

de ansiedad no inducido por sustancias. Entre las pruebas que
demuestran que los sntomas pueden atribuirse ms correctamente a
un trastorno de ansiedad no inducido por sustancias se incluyen las
siguientes: la aparicin de los sntomas precede al consumo de la
sustancia (o medicamento); los sntomas persisten durante un
tiempo considerable (p. ej., alrededor de 1 mes) despus del final
del perodo agudo de intoxicacin o de abstinencia, o son claramente
excesivos en comparacin con los que cabra esperar teniendo en
cuenta el tipo o la cantidad de sustancia consumida o la duracin de
este consumo; o existen otras pruebas que sugieren la existencia de
un trastorno de ansiedad independiente no inducido por sustancias
(p. ej., una historia de episodios de carcter recidivante no
relacionados con sustancias).
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un
delirium.
E. La alteracin provoca un malestar clnicamente significativo o
12

deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad

del individuo.
Nota: Slo debe efectuarse este diagnstico en vez del de
intoxicacin o abstinencia cuando los sntomas de ansiedad son
claramente excesivos en comparacin con los que cabra esperar en
una intoxicacin o una abstinencia y cuando son de suficiente
gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.
Cdigo para el trastorno de ansiedad inducido por (sustancia
especfica)
(F10.8 Alcohol [291.8]; F16.8 Alucingenos [292.89]; F15.8
Anfetamina [o sustancias similares] [292.89]; F15.8 Cafena
[292.89]; F12.8 Cannabis [292.89]; F14.8 Cocana [292.89]; F19.8
Fenciclidina [o derivados] [292.89]; F18.87 Inhalantes [292.89];
F13.8 Sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.89]; F19.8 Otras
sutancias [o desconocidas] [292.89]).
Especificar si:
Con ansiedad generalizada: si predominan una ansiedad o una
preocupacin excesivas, centradas en mltiples acontecimientos o
actividades.
Con crisis de angustia: si predominan las crisis de angustia.
Con sntomas obsesivo-compulsivos: si predominan las
obsesiones o las compulsiones.
Con sntomas fbicos: si predominan sntomas de carcter fbico
Especificar si:
De inicio durante la intoxicacin: si se cumplen los criterios
diagnsticos de intoxicacin por una sustancia y los sntomas
aparecen durante el sndrome de intoxicacin.
De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios
diagnsticos de sndrome de abstinencia de una sustancia y los
sntomas aparecen durante o poco despus de la abstinencia.

En el je II se ha diagnosticado un Trastorno lmite de la personalidad

porque cumple al menos cinco de los criterios necesarios para su
diagnstico, concretamente los tems 2, 4, 6, 8 y 9, el resto de tems
no queda tan claro que puedan describir este caso aunque con ms
datos y un anlisis ms pormenorizado podran llegar a incluirse
como descriptivos de el presente caso.

13

Criterios para el diagnstico de F60.31 Trastorno lmite

de la personalidad [301.83]
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales,
la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que
comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos
contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes
tems:
(1)

esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o

imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o
de automutilacin que se recogen en el Criterio 5.

(2)

un patrn de relaciones interpersonales inestables e

intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos
de idealizacin y devaluacin.

(3)

alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s

mismo acusada y persistentemente inestable.

(4)

impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente

daina para s mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de
sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida).
Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de
automutilacin que se recogen en el Criterio 5.

(5)

comportamientos, intentos o amenazas suicidas

recurrentes, o comportamiento de automutilacin.

(6)

inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del

estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia,
irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara
vez unos das).

(7)

sentimientos crnicos de vaco.

(8)

ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira

(p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado
constante, peleas fsicas recurrentes).

(9)

ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o

sntomas disociativos graves.

14

En el Eje III no se hace constar ninguna enfermedad mdica ya que

su historia mdica as lo refleja.

En el Eje IV se reflejan los problemas laborales, los del grupo

primario de apoyo y los econmicos.

En el Eje V se ha presentado una puntuacin de 40 en la Escala de

evaluacin de la actividad global que el DSM-IV-TR presenta para la
medida de este eje. Se ha elegido esta puntuacin porque el paciente
presenta alteraciones de la verificacin de la realidad y de la
comunicacin y alteraciones importantes en varias reas como el
trabajo, relaciones, el pensamiento, etc.

COMENTARIO SOBRE EL CASO

En este caso es difcil el diagnstico de ansiedad inducido por
sustancias ya que el curso del trastorno lmite de la personalidad
puede provocar episodios de ansiedad, siendo difcil diferenciar si la
ansiedad es por la sustancia o por el trastorno de personalidad. En
este caso se opta por plasmar el trastorno de ansiedad inducido por
sustancias debido a la relacin directa expresada por el paciente
entre un consumo abusivo y las crisis de angustia.
Entrenamiento en habilidades sociales, tcnicas de solucin de
problemas, relajacin progresiva, reestructuracin cognitiva, control
del dialogo interno, autoinstrucciones, autocontrol, estrategias de
afrontamiento, terapia racional emotiva y terapia de aceptacin y
compromiso seran las tcnicas Cognitivo-Conductuales utilizadas en
el tratamiento.

15

CASO N 3

Trastorno por dependencia a la cocana

Trastorno de la personalidad por dependencia

Dafne era una mujer de 35 aos que llego al recurso del hospital de
da para desintoxicarse y seguir un programa de deshabituacin al
consumo de psicoactivos, en concreto la cocana.
Haca cinco aos que empez a tomar cocana con su pareja. En un
principio a ella no le atraa demasiado drogarse pero como a l le
gustaba y se lo peda, ella no poda negarse, y en realidad le gustaba
complacerle.
As empez complacindole hasta que empez a gustarle cada vez
ms sobre todo porque su pareja se excitaba cada vez ms; pareca
desearla ms y sobretodo necesitarla ms.
Ella siempre se ha sentido muy insegura, le cuesta mucho tomar
decisiones o responsabilidades.
Desde que se droga su trabajo se le hace ms soportable. Hace
tiempo que deseara cambiar de empleo pero no se atreve se siente
intil e incapaz sin que nadie la apoye
.
La droga tambin le haca olvidar la muerte de su padre seis aos
atrs. No ha tenido muchas parejas, le da mucho miedo que se acabe
y prefiere ser prudente, por eso an vive en casa de su madre. Le
gusta que su madre se ocupe de todo y sepa resolver los problemas
cotidianos.
Con esta pareja se siente querida, y no concibe que se pueda acabar.
En estos momentos tiene un poco de miedo por el hecho de
abandonar el consumo, tiene miedo de que su pareja se canse de ella
y ya no la desee, pero por otro lado sabe que el consumo es un
problema, cada vez gasta ms dinero, se siente desequilibrada, cada
vez necesita ms droga y cada vez hacen ms fantasas sexuales. Ha
llegado a hacer intercambio de parejas porque su pareja se lo pide, ir
a clubs y seducir a otros hombres mientras toman cocana.
A ella no le gusta pero tiene miedo de que l la abandone. Por eso no
acaba de estar segura si realmente quiere dejar de drogarse o
conseguir un consumo controlado.

16

EVALUACIN MULTIAXIAL
Eje I:

F 14.20

Dependencia de cocana [304.20].

Con dependencia fisiolgica.

Eje II:

F 60.7

Trastorno de la personalidad por dependencia

[301.6]

Eje III:

Ninguna

Eje IV:

Problemas relativos al grupo primario de apoyo:

fallecimiento de su padre.
Problemas laborales: insatisfaccin laboral.

Eje V:

EEAG = 60 (actual)

JUSTIFICACIN DE LA EVALUACIN EN CADA EJE

En el Eje I corresponde un diagnstico de dependencia a la cocana ya
que cumple ms de tres de los tems necesarios para su diagnstico,
concretamente los siete tems.

Criterios para la dependencia de sustancias

Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un
deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres
(o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo
continuado de 12 meses:
(1) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la
sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado.
(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye
claramente con su consumo continuado.
(2) abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
17

(a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (v.

Criterios A y B de los criterios diagnsticos para la abstinencia de
sustancias especficas).
(b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o
evitar los sntomas de abstinencia.
(3) la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o
durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda.
(4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar
o interrumpir el consumo de la sustancia.
(5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la
obtencin de la sustancia (p. ej., visitar a varios mdicos o
desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej.,
fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de los efectos de la
sustancia.
(6) reduccin de importantes actividades sociales, laborales o
recreativas debido al consumo de la sustancia.
(7) se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de
problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que
parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p.
ej., consumo de la cocana a pesar de saber que provoca depresin,
o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera).
Codificacin del curso de la dependencia en el quinto dgito:
0
0
0
0
2
1
4

Remisin total temprana

Remisin parcial temprana
Remisin total sostenida
Remisin parcial sostenida
En teraputica con agonistas
En entorno controlado
Leve/moderado/grave

Especificar si:
Con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia o abstinencia
(p. ej., si se cumplen cualquiera de los puntos 1 o 2).
Sin dependencia fisiolgica: no hay signos de tolerancia o
abstinencia (p. ej., si no se cumplen los puntos 1 y 2).

18

En el eje II se diagnostica un trastorno de personalidad por

dependencia ya que cumple con ms de cinco de los tems que
enmarcan el diagnstico.
Criterios para el diagnstico de F60.7 Trastorno de la
personalidad por dependencia [301.6]
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que
ocasiona un comportamiento de sumisin y adhesin y temores de
separacin, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios
contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems:
(1) tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no
cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmacin por parte de
los dems
(2) necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las
principales parcelas de su vida
(3) tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los dems
debido al temor a la prdida de apoyo o aprobacin. Nota: No se
incluyen los temores o la retribucin realistas
(4) tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a
su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus
capacidades ms que a una falta de motivacin o de energa)
(5) va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr proteccin y
apoyo de los dems, hasta el punto de presentarse voluntario para
realizar tareas desagradables
(6) se siente incmodo o desamparado cuando est solo debido a
sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de s mismo
(7) cuando termina una relacin importante, busca urgentemente
otra relacin que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita
(8) est preocupado de forma no realista por el miedo a que le
abandonen y tenga que cuidar de s mismo

En el Eje III no se diagnostica ninguna enfermedad mdica.

19

En el Eje IV se reflejan los problemas en el grupo primario de apoyo,

concretamente la muerte de su padre y problemas laborales debidos
a una sensacin de insatisfaccin en su puesto de trabajo.

En el Eje V se ha presentado una puntuacin de 60 en la Escala de

evaluacin de la actividad global que el DSM-IV-TR presenta para la
medida de este eje. Se ha elegido esta puntuacin porque el paciente
presenta sntomas moderados o dificultades moderadas en la
actividad social y laboral.

COMENTARIO SOBRE EL CASO

En este caso en el Eje I se presenta un claro diagnstico de

dependencia a la cocana, pero es importante resaltar el diagnstico
del Eje II: Trastorno de personalidad por dependencia ya que ste
puede ser un factor importante en la etiologa de la dependencia.
Se descarta cualquier trastorno de tipo sexual.
Talleres de autoestima y asertividad, estrategias de afrontamiento,
entrenamiento en habilidades sociales, talleres de autoeficacia,
tcnicas en solucin de problemas, manejo de contingencias, terapia
racional emotiva y terapia de aceptacin y compromiso son las
tcnicas CognitivoConductuales utilizadas en el tratamiento.

20

VALORACIN DEL TUTOR DEL CENTRO COLABORADOR

Valoracin entre 0 y 10
Puntualidad.

Actitud................

Inters..

Conocimientos previos

Competencia

Valoracin Global entre 0 y 10

COMENTARIOS:

Tutor profesional: Antonio Tejero Pociello (psiclogo clnico).

Barcelona a 22 de Abril de 2010

Firma del tutor y sello del Centro Colaborador

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