CEMENTO

En la zona del foramen apical el cemento gira y cubre en parte por dentro
el conducto radicular.
La funcin del cemento es permitir el anclaje del diente a la pared
alveolar por medio del ligamento periodontal (mineralizado en los extremos), el
que se inserta dentro del tejido seo y el cemento.
CARACTERSTICAS
Es menos duro que la dentina, debido a que el contenido de mineral es
menor. De color caf amarillento, ms oscuro. Tiene bastante permeabilidad.
Su grosor es de una pocas dcimas de milmetro hacia el cuello, el que va
aumentando hacia apical.
Qumicamente posee:
Un 65% de componente inorgnico, el que se da bajo 2 formas:
Cristales de hidroxiapatita (HAP)
Amorfo: fosfatos de calcio al estado amorfo.
Componente orgnico 23%: fibras colgenas.
12% de agua.
ESTRUCTURA.

Clulas: cementocitos, hay cementoblastos que pueden formar ms

cemento; aqu tambin se diferencian clulas a cementoclastos, los que no
son tan fundamentales, porque la destruccin de cemento es poco comn.
La rizlisis es un fenmeno normal en las piezas temporales (por
cementoclastos y dentinoclastos), patolgicamente se da tambin en las
permanentes.

Sustancia intercelular: dada principalmente por redes de fibras colgenas,

las que se orientan de manera diferente constituyendo 2 grupos de fibras:
Fibras de la matriz del cemento o intrnsecas: se orienta paralelas a la
superficie radicular; estn mineralizadas.
Fibras de Sharpey o extrnsecas: perpendiculares a la superficie dentaria;
estn mineralizadas al interior del cemento y no mineralizadas donde
asoma del cemento. Estas fibras llegan a la pared alveolar, donde
tambin estn mineralizadas.

Existen 2 tipos de cemento:

Cemento acelular: se origina desde la dentina hacia afuera; muchas veces
no cubre el extremo apical de la raz, caso en que esa parte estar cubierta
por cemento celular.
Cemento celular: por fuera del cemento acelular. Los cementocitos tienen
sus prolongaciones hacia la superficie libre del cemento

El cemento acelular existe porque los cementoblastos se van desplazando

hacia afuera. Una vez que el diente est en oclusin se forma ms cemento,
usualmente alrededor de los dos tercios apicales de la raz; cuando no se
movilizan los cementoblastos y quedan atrapados en la matriz, se forma
cemento celular. O sea, esto depende de la velocidad de formacin de
cemento. Si el cementocito muere, no se afecta la resistencia del cemento.
UNION CEMENTO ESMALTE.
Hay un sector donde termina el esmalte y comienza el cemento, lo que
determina el cuello anatmico. En esta unin se dan 3 variedades:
El cemento cubre al esmalte, es lo ms frecuente, 60%.
Ambos se tocan, quedan en contacto, 30%.
Entre esmalte y cemento queda una zona libre de cemento y esmalte, 10%.
HSTOFISIOLOGIA

REABSORCIN: se presenta en distintas zonas de la raz; estas reas

generalmente se reparan y se llenan con cemento; esto es distinto a lo que
ocurre en una caries de cemento.

CEMENTO COMPENSATORIO: la masticacin va produciendo desgastes en

oclusal y se produce un fenmeno de erupcin pasiva, donde el diente va
emergiendo lentamente producindose ms cemento en la zona apical
radicular.

Cuando se producen fracturas radiculares, la mayora de las veces la pieza

est perdida, pero hay ocasiones en que esta fractura se repara formando
ms tejido hacia afuera alrededor de la fractura.

Es frecuente que se vayan formando mayores capas de cemento a nivel

apical, sin que esto tenga que ver con la erupcin pasiva, lo que produce
abultamientos a nivel radicular. Esto se denomina hipercementosis, las que
pueden referirse a uno o varios dientes. Las hipercementosis no tienen
importancia clnica, a menos que se vaya a extraer la pieza, porque el
dimetro apical sera mayor que el del alvolo.

Ligamento periodontal
Es el tejido conectivo que vincula al cemento radicular con el hueso alveolar,
por lo tanto
est limitado por cemento y lmina dura, es decir, hueso cortical del alvolo. El
ancho del
ligamento es de aproximadamente 0.25 mm + 50%. Est constituido
esencialmente por
haces de fibras colgenas que pueden clasificarse as:
a. Fibras de la cresta alveolar
b. Fibras horizontales
c. Fibras principales u oblicuas
d. Fibras apicales
e. Fibras de la zona interradicular
Las fibras del ligamento se insertan en hueso y en cemento radicular,
mineralizndose en
el interior de ambos tejidos calcificados. Los haces de fibras atrapados en
dichos tejidos,
reciben el nombre de fibras de Sharpey.
CELULAS DEL LIGAMENTO PERIODONTAL:
Las clulas contenidas en el ligamento periodontal son: fibroblastos,
osteoblastos,
cementoblastos, osteoclastos, cementoclastos, clulas epiteliales, clulas
mesenquimatosas indiferenciadas( pericitos, en la periferia de vasos
sanguneos),
macrfagos, Mastocitos y eosinfilos.
Las clulas conocidas como restos de Malassez representan remanentes de la
vaina
radicular epitelial de Hertwig, al microscopio se ve una membrana basal
rodeando las
clulas epiteliales, a las que se une a travs de hemidesmosomas. Se
desconoce su
funcin. Son ms abundantes en el rea apical y cervical pero desaparecen con
la edad

algunas veces mineralizndose para convertirse en cementculos que se ven

como masas
calcificadas adheridas o no a las superficies radiculares. Algunos autores las
reconocen
como desprendimientos del cemento radicular pero esta ltima teora es poco
aceptada.
El ligamento periodontal tambin contiene sustancia fundamental o matriz que
rellena los
espacios entre las fibras y las clulas. Al igual que en la lmina propia, los dos
componentes principales son: glucosaminoglucanos como: cido hialurnico,
proteoglucanos; y glucoprotenas como fibronectina y lamininas, su contenido
de agua
tambin es elevado (70%).
FUNCIONES DEL LIGAMENTO PERIODONTAL:
Formativa: Contiene las clulas necesarias para neoformacin de fibras
(fibroblastos); de hueso (osteoblastos); de cemento (cementoblastos); de
sustancia
fundamental (fibroblastos y otras que pueden diferenciarse a partir de
pericitos)
Remodelacin: durante el movimiento dental fisiolgico (mesializacin), el
ligamento interviene en la formacin y resorcin del cemento y hueso as como
de
fibras. Proceso similar ocurre durante el acomodo del periodonto ante las
fuerzas
oclusales y en la reparacin de las lesiones.
Fsica: 1)provee un forro de tejido blando para proteger a los vasos y nervios
de
lesiones por fuerzas mecnicas; 2) permite la transmisin de las fuerzas
oclusales al
hueso; 3) brinda la insercin del diente al hueso 4) favorece la conservacin de
los
tejidos gingivales en relacin adecuada con los dientes y 5) ofrece resistencia
contra el impacto de las fuerzas oclusales (amortiguamiento)
Sensitiva: el ligamento periodontal se encuentra muy inervado por fibras
nerviosas
sensitivas con capacidad para transmitir sensaciones tctiles, de presin y
dolor por
las vas trigeminales. Los fascculos nerviosos pasan hacia el ligamento
periodontal desde la regin periapical y por los conductos del hueso alveolar
que
siguen la trayectoria de los vasos sanguneos. Se dividen en fibras individuales

mielinizadas que al final pierden sus vainas de mielina y confluyen en uno de

cuatro
tipos de terminacin neural: terminaciones nerviosas que poseen configuracin
arbrea; corpsculos tipo Ruffini, localizados de modo primario en la zona
apical;
formas en espiral, registradas sobre todo en la regin radicular media; y
terminaciones tipo huso, que se encuentran rodeadas por una cpsula fibrosa y
se
localizan primordialmente en el pice. Las terminaciones libres son
responsables de la sensacin de dolor. El ligamento tambin posee
propioceptores que dan informacin concerniente a tensin, movimiento y
posiciones (sensibilidad profunda). Gracias a estos receptores, la presencia de
una
laminilla fina (10-30 micrones) ubicada entre los dientes es fcilmente
identificable,
especialmente durante la oclusin. De la misma manera, es sabido que un
movimiento que lleve a los dientes del maxilar inferior al contacto con los
superiores
se detiene por reflejo y se transforma en movimiento de apertura, si se
descubre una
partcula inerte al masticar (arena, tierra, etc). De esta manera los receptores y
propioceptores juegan un papel importante en la regulacin de las fuerzas y los
movimientos de la masticacin.
Nutricional: El ligamento periodontal aporta nutrientes al cemento, hueso y
la enca
por medio de los vasos sanguneos. Adems provee drenaje linftico a los
vasos
provenientes de papilas interdentarias y enca marginal.
Carranza, Newman, Takei, 2003. Periodontologa clnica. Novena edicin.
Mxico: McGrawHill Interamericana (pp 15 - 63)

TEJIDO OSEO PERIMPLANTAR

Las bases cientficas de la implantologa actual fueron establecidas por PerIngvar Brnemark(1-2), quien utiliz un implante de titanio para estudiar el
flujo sanguneo dentro del hueso de un conejo, descubriendo la extraordinaria
biocompatibilidad del titanio y su resistente unin al tejido seo; se estableci
as el trmino de oseointegracin, el cual se ha incorporado de forma slida y
permanente al lenguaje mdico. La oseointegracin implica la coexistencia de
un implante sometido a cargas masticatorias y un tejido seo vivo unido a la
superficie del mismo. Esta relacin entre un dispositivo artificial y un tejido vivo
ha revolucionado el campo odontolgico, siendo tambin utilizados en la
actualidad para la reconstruccin craneal y maxilofacial.(1) Los estudios de
Brnemark(1-2), sirvieron de base para la elaboracin de un protocolo
operativo para obtener oseointegracin, publicndose posteriormente el primer
reporte clnico(3)
El escepticismo del mundo cientfico de la poca, se deba a la imposibilidad
tcnica de demostrar la oseointegracin mediante datos histolgicos objetivos.
Schoerder y cols(4), al margen del equipo de trabajo de Brnemark,
demostraron desde el punto de vista histolgico la oseointegracin de los
implantes.
El tejido seo constantemente sufre un proceso de remodelacin, es decir, es
reabsorbido por osteoclastos y sustituido por nuevo hueso formado por los
osteoblastos. Este proceso de sustitucin remodeladora que comienza a las
seis semanas de vida intrauterina, y se perpeta hasta la muerte del individuo,
constituye la base biolgica responsable de que, bajo ciertas circunstancias, el
tejido seo pueda regenerarse con tejido idntico al original, sin reparacin con
tejido fibroso, lo que representa el fundamento biolgico que permite la
oseointegracin de los implantes dentarios, independientemente del momento
de
carga
de
los
mismos.(5)
Entre el tejido y el implante se establece enlaces de tipo fsico y qumico.
Brnemark,2 describe que las uniones de tipo fsico comprenden las fuerzas de
Van der Waals, las cuales son dbiles, pero predominan cuando la distancia
entre la capa de xidos y la biomolcula es aproximadamente de 1 micra um;
as mismo los puentes de hidrgeno, tambin de carcter fsico, forman parte
de la unin. Los enlaces covalentes e inicos, ambos de naturaleza qumica,
son los responsables de los valores de alta resistencia en la unin. Por su parte,
el tejido aporta a la unin, biomolculas de alta especificidad por la superficie
del implante, las cuales formarn una capa monoatmica con los xidos, que
ser
cubierta
por
capas
moleculares
ms
complejas.

Cuando la superficie de Titanio (Ti6AI-4V) es expuesta al contacto con sangre,

como ocurre en el acto quirrgico, se forma espontneamente un complejo de
titanio, fosfato y calcio. Esto indica que el titanio reacciona con agua, iones
minerales y fluidos del plasma, y que paralelamente, el bajo pH del lecho de
implantacin, acelera la formacin de fosfato clcico sobre la superficie del
mismo. La superficie de xido debe considerarse como un sistema de
naturaleza dinmica, el cual juega un papel importante en el proceso de
remodelado seo.
La insercin de un implante, implica la construccin de un lecho seo tallado
con fresas de tamao creciente, lo que ocasiona un traumatismo trmico y
mecnico al tejido receptor. Si este traumatismo es moderado, el tejido seo va
a responder de forma escalonada, mediante fenmenos de inflamacin,
reparacin y remodelacin.
La neo-aposicin sea que se origina alrededor del implante, ocurre a partir de
los mrgenes de hueso fracturado durante la colocacin del mismo, los cuales
contienen ncleos aislados de osificacin que se desarrollan en la interfase
hueso-implante.(8-9) Una primera fase corresponde a la formacin del cogulo
sanguneo entre el implante y el hueso, con migracin leucocitaria y actividad
fagoctica. Posterior a las 48-72 horas de la colocacin del implante, culmina la
actividad fagocitaria y se inicia la formacin de un pre-callo, representado por
macrfagos,
clulas
linfocticas,
polimorfonucleares
y
fibroblastos.
Sucesivamente el pre-callo se enriquece de tejido conectivo compacto y de
clulas mesenquimticas, que se diferenciarn en fibroblastos y osteoblastos,
convirtindose posteriormente en un callo.
Los osteoblastos, dispuestos sobre la superficie del implante, producen fibras
osteognicas calcificables, generando una matriz sea (callo seo) entre el
implante y el hueso inicial, el cual madurar transformndose en tejido seo
neoformado(10). En las primeras cuatro semanas post-operatoria, la respuesta
osteognica es masiva; la actividad mitognica y de diferenciacin de las
clulas mesenquimticas en clulas osteognicas alcanza su mxima expresin
en los primeros 15 a 20 das, iniciando posteriormente la remodelacin. La
neoformacin sea prosigue por otras 4 a 6 semanas, mientras que
simultneamente los procesos iniciales de remodelamiento conducen a una
gradual adaptacin del hueso neoformado. En la octava semana postquirrgica, la actividad neo-osteognica se reduce drsticamente; por el
contrario en este mismo periodo, la actividad de remodelado y adaptacin
morfo-estructural del tejido seo neoformado, alcanza su mxima expresin.
Simultneamente se realiza un incremento tanto del anclaje del hueso
neoformado, que puede cubrir ms del 50% de la superficie del implante, como
del
volumen
seo
perimplantar.

El tiempo necesario de un implante dental para alcanzar un grado de

oseointegracin eficaz, es mnimo de 12 semanas. Se ha demostrado
experimentalmente, que el porcentaje de hueso directamente en contacto con
la superficie del implante, alcanzar una cantidad adecuada slo despus de 3
meses; este porcentaje aumentar progresivamente en los siguientes 6 a 9
meses. El aumento del anclaje directo entre hueso e implante es directamente
proporcional a la resistencia de las fuerzas de torcin. De tal modo, el implante
oseointegrado rodeado de hueso cortical y esponjoso, podr soportar las
cargas masticatorias. Por lo tanto, si las condiciones biomecnicas constituyen
un estmulo adecuado para la masa esqueltica y/o las cargas oclusales se
distribuyen correctamente sobre la prtesis fijada al implante, ocurrir un
remodelado seo que inducir la formacin de un estrato de cortical sea a lo
largo
de
la
superficie
del
implante.
Los osteocitos, presentes en el estrato seo que est en contacto con la
superficie del titanio, se encuentran inmersos en una red de fibras colgenas,
distribuida sobre un estrato glico-proteico de 100 Angstrom de espesor; esta
red se encuentra directamente conectada con la superficie del implante, sobre
un estrato de sustancia intersticial de 10-20 micras de espesor(10).
El tejido seo esponjoso o trabecular permite una oseointegracin directa del
implante con las trabculas seas, esto es debido a su caracterstica
estructural, el cual presenta una red de vasos sanguneos que garantiza un
adecuado aporte nutritivo a las clulas seas. Los fibroblastos y osteoblastos
vecinos a la superficie del titanio, se multiplican y moldean para adherirse
mejor al estrato xido; la sustancia intersticial rellena los espacios vacos en el
interior de la estructura trabecular. Segn Albrektsson este proceso es la
prueba
de
la
adaptacin
del
hueso
humano
al
titanio.
El titanio puro al 99,75% o bajo forma de aleacin (Ti-6AL-4V), tiene la
capacidad de aislarse del ambiente biolgico mediante un estrato de xido,
preferiblemente xido de titanio TiO2 , el cual normalmente alcanza un espesor
de 200 nanmetros y viene indicado como transportador biolgico (17) . La
penetracin del tejido seo en todos sus componentes no ocurre en espacios
inferioresa100micras.
Mediante microscopa electrnica de barrido (MEB), numerosos investigadores
han demostrado que entre la superficie del titanio y el hueso, se presenta una
interfase de material amorfo con un espesor de 1 a 100 micras, que se adapta
a
las
irregularidades
de
la
superficie.
Este estrato de sustancia amorfa electro-densa, constituida por pptidoglicanos y glicosamino-glicanos, presenta un espesor de 20 a 40 nanmetros y
puede estar parcialmente mineralizado. La interfase de sustancia amorfa
puede estar acompaada de una delgada capa de fibras colgenas.

Entre los factores que conducen al fracaso de la seo-integracin se

encuentran:
La carga prematura del sistema (antes de los 3 meses para la mandbula y
antes de 6 meses para el maxilar).
La invaginacin del epitelio.
El recalentamiento del hueso durante la preparacin quirrgica (ms de 47C
es perjudicial).
La colocacin del implante con un exceso de presin que ocasiona necrosis
sea
La superficie del implante cubierta por un estrato xido (TiO, TiO2 ,Ti2O3,
Ti3O4 ), puede contaminarse al entrar en contacto con otros metales, protenas
o lpidos, provocando una respuesta inflamatoria en los tejidos que rodean al
mismo, con la consecuente formacin de tejido de granulacin.
Inicialmente la oseointegracin fue definida con un criterio histolgico, como la
conexin directa entre el hueso y el implante sin interposicin de tejidos
blandos (1). Sin embargo, posteriormente fue redefinida desde una perspectiva
clnica, como el anclaje de un implante al hueso, capaz de satisfacer las
exigencias clnicas de funcionamiento como pilar de prtesis, transmitiendo las
fuerzas oclusales directamente sobre el tejido seo, y mantenindose fijo en el
mismo, de forma asintomtica, a lo largo del tiempo y en condiciones de carga
funcional.
Desde el punto de vista biolgico la carga de los implantes puede realizarse en
diferentes momentos luego de su colocacin; sin embargo el proceso antes
descrito no debe verse interferido o impedido, ya que de ser as, en lugar de
una interfase tejido seo-implante, se formar una unin tejido conectivoimplante, la cual se denomina fibro-integracin y se traduce en un fracaso
teraputico.
La estabilidad del implante, al ser sometido a cargas, constituye el factor ms
importante en el xito teraputico. Los micro-movimientos del implante
durante el periodo de cicatrizacin, inducen en la interfase hueso-implante, la
diferenciacin de clulas mesenquimticas en fibroblastos en lugar de
osteoblastos, lo que ocasiona una encapsulacin fibrosa del implante en lugar
de la oseointegracin (al igual que ocurre en las fracturas seas inestables).
Por lo tanto, si un implante es colocado en hueso esponjoso de escasa
densidad y con una pobre estabilidad inicial, debe ser cargado de forma
diferida. Sin embargo, cuando existe estabilidad inicial, se puede optar por
realizar cualquiera de las dos alternativas, carga inmediata o diferida. (24)
TEJIDOS BLANDOS PERIIMPLANTARIOS
Los tejidos blandos que rodean al implante son muy semejantes en su
estructura y composicin a los tejidos que rodean al diente. El tejido

supracrestal que rodea los implantes se denomina mucosa periimplantaria y

est compuesto por el epitelio gingival queratinizado, el epitelio de unin y el
tejido conectivo que se encuentra entre las clulas ms apicales del epitelio de
unin y el hueso alveolar.
El epitelio gingival queratinizado posee una vertiente interna y otra externa. Su
vertiente interna da lugar al surco y en la parte ms apical del mismo se
contina con las clulas del epitelio de unin; en su vertiente externa el
epitelio gingival est recubierto por epitelio bucal queratinizado. El epitelio de
unin es una extensin no queratinizada del epitelio gingival y constituye la
pared ms externa del surco periimplantario. En el surco periimplantario al
igual que en el surco periodontal, se produce fluido crevicular que contiene
protenas del complemento, enzimas e inmunoglobulinas.
Al igual que en los dientes, el epitelio de unin se une con el estrato de bixido
de Titanio en la superficie implantar a travs de la lmina basal y de los
hemidesmosomas. Esta zona constituye un punto crtico de extrema
importancia ya que supone el sellado biolgico a las sustancias exgenas. Si
este sellado se destruye, las fibras ms apicales del epitelio de unin migrarn,
dado que no existe cemento que recubra la superficie del implante, ni fibras a
su alrededor que detengan el proceso destructivo. Branemark, establece que
"la oseointegracin ocurre solo si la mucosa periimplantaria cicatriza muy
rpidamente en la regin marginal, sellando las estructuras de soporte ms
profundas".
Berlundh y cols, realizando estudios experimentales en perros Beagle, fueron
los primeros en presentar resultados de un anlisis comparativo entre la enca
que rodea los dientes y la mucosa periimplantar, determinando caractersticas
comunes tales como: color rosado, consistencia firme, tapizado por un epitelio
bucal bien queratinizado continuo, epitelio de unin con dimensiones de
aproximadamente 2 milmetros, tanto en dientes como en implantes y un rea
de tejido conectivo sub-epitelial y supra-crestal de aproximadamente 1
milmetro de longitud vertical; este espacio correspondiente al epitelio de unin
y tejido conectivo se denomin amplitud biolgica.
En el xito de la terapia implantar, resulta de gran importancia el papel
desempeado por la mucosa que rodea la porcin coronal del implante. La
enca de los dientes naturales y la mucosa alrededor de los implantes,
presentan caractersticas morfolgicas comunes, que difieren en la
composicin del tejido conectivo, orientacin de las fibras colgenas y la
vascularizacin.
Los tejidos blandos que rodean un diente natural y un implante, presentan por
debajo de la unin epitelial el tejido conectivo. En el caso del diente natural las
fibras colgenas dentogingivales, dentoalveolares y transeptales, se insertan
en la superficie radicular (en el cemento acelular) corriendo en diferentes

direcciones, formando paquetes de fibras que aseguran el complejo gingival al

diente, evitando la migracin apical. En los implantes, el tejido conectivo est
presente, pero no se inserta directamente en la superficie del mismo, sin
embargo se observan fibroblastos unidos mediante una capa de glucoprotenas
a la capa de xido de titanio. En los tejidos periimplantarios, existe mayor
proporcin de colgeno y menor cantidad de fibroblastos, que su homlogo en
el periodonto, y estn surcados por haces de fibras colgenas que corren
paralelas a la superficie del implante, insertadas en la cresta sea y el tejido
epitelial, originando un collar fibroso periimplantario que le da consistencia y
tonicidad a la mucosa. La labor de inhibicin de la migracin apical del epitelio
de unin depende de la interaccin entre el tejido conectivo y el xido de
titanio.
Es importante resaltar que el trmino adecuado es unin epitelial y no
insercin epitelial, pues las fibras no estn insertadas a la superficie del
implante, sin embargo, igual se forma un sello biolgico adecuado que permite
la funcin y salud de estas estructuras.