Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos

DENGUE
Dr. Jorge E. Portell del Sol *
Dra. Maydel Llull Daz **
Dra. Mara T. Lpez Regueiro ***
Dra. Lourdes Duany Baduell ****
Dra. Yoseline Csar Carrero *****
Dr. Alberto Jorge Fernndez ******

Introduccin
El dengue es una enfermedad infecciosa producida
por un virus de la familia Flaviviridae y es transmitida por
mosquitos de gnero Aedes principalmente aegypti; afecta
las reas urbanas y semiurbanas de pases ubicados en zonas
tropicales, dentro de los lmites 45 de latitud norte y los 30
de latitud sur, aunque en ocasiones se sabe que sobrepasan
esos grados pero no sobreviven los inviernos.
En los ltimos 30 aos esta enfermedad ha marcado un
dramtico incremento y es considerada la ms importante de
todas las arbovirosis.

Impacto a la salud en el mundo

Se estima que en el mundo viven en zonas
potencialmente afectadas con riesgo de infeccin al dengue
de 2,5 a 3 billones de personas ubicadas en ms de 100 pases
(de ellos 60 presentan fiebre hemorrgica por dengue);
infectndose cada ao de 50 a 100 millones de seres humanos
e ingresando en los hospitales aproximadamente 500 000. Del
total de los casos de dengue en el mundo entre 250 000 y
500 000 son casos de fiebre hemorrgica de dengue y se estima
que de ellos mueren anualmente entre 15 000 a 20 000 personas.
En el continente americano desde el ao 1997 circulan los 4
tipos de virus (I, II, III y IV) que causan la enfermedad.

Impacto a la salud en Cuba

En la historia de Cuba, despus del triunfo de la
Revolucin hemos sido afectados por 6 epidemias en los
** Especialista de I Grado en Higiene General. Profesor Instructor. Centro Provincial
de Higiene y Epidemiologa, Cienfuegos
** Mdica Veterinaria. Profesora Instructora. Centro Provincial de Higiene y
Epidemiologa, Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Epidemiologa. Profesora Instructora. Centro Provincial
de Higiene y Epidemiologa, Cienfuegos
**** Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiologa. Profesora Instructora.
Unidad Municipal de Higiene y Epidemiologa, Cienfuegos
***** Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiologa. Profesora Instructora.
Centro Provincial de Higiene y Epidemiologa, Cienfuegos
****** Especialista de II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesor Auxiliar.
Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima,
Cienfuegos
Correspondencia a: Dr. Jorge E. Portell del Sol. Centro Provincial de Higiene y
Epidemiologa, 337 No. 3801, Cienfuegos 55100, Cuba. E-mail:
portell@hecf.cfg.sld.cu

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aos 1977 (con 500 000 casos); 1981 (344 203); 1997
(30 012); 2000 (138); 2001-2002 (14 443) y en el presente
ao 2006 transcurre la sexta que ya afecta a 9 provincias del pas.

Impacto a la salud en la Provincia de Cienfuegos

En la historia de las epidemias en Cuba, la provincia de
Cienfuegos ha sido afectada en los aos 1977, 1981 y 20012002, donde en este ltimo perodo existi una morbilidad de
173 casos sospechosos, 95 probables y 14 confirmados que
no desarrollaron las formas graves de la enfermedad. Se
estudiaron 1 482 sndromes febriles mediante IgM (monosueros para dengue) durante el perodo de tiempo
transcurrido entre el 4 noviembre del 2001 al 6 de marzo del
2002. Los casos confirmados se distribuyeron en los
siguientes municipios: Cienfuegos (8), Cumanayagua (3),
Aguada (2) y Cruces (1).

Estado actual de la problemtica del dengue

A nivel internacional
La situacin internacional actual con relacin al dengue
es muy peligrosa, la mayora de los pases del continente
americano presentan importantes niveles de morbimortalidad
de la enfermedad y sus gobiernos no pueden mantener
progresivamente programas de vigilancia y control vectorial
dado el deterioro de sus condiciones higinico- sanitarias,
dficit de recursos humanos capacitados y financieros que
les permitan comprar el equipamiento e insecticidas
necesarios para enfrentar los altos ndices de infestacin del
mosquito Aedes aegypti en sus territorios.
A nivel nacional y provincial
Hoy el problema nacional, que incluye a esta provincia
de Cienfuegos, est dado principalmente por factores
macrodeterminantes que tienen que ver con problemas
ambientales tanto fsicos como sociales.
Entre los factores del ambiente fsico a que estamos
expuesto por nuestra posicin geogrfica y que facilitan la
aparicin del dengue en todo el territorio de Cuba
mencionaremos la latitud (entre 45 N y 35 S), la altitud
(inferior a los 2 200 m), la temperatura (15 a 40 C) y la
humedad relativa (de moderada a alta).
Los factores del ambiente social que favorecen en
nuestro territorio la aparicin del dengue son la existencia
aun de viviendas con higiene inadecuada, con recipientes y
materiales en sus habitaciones o patios que facilitan el
desarrollo del vector; desages tupidos; en algunas
provincias y municipios persiste un mal suministro de agua
dado por la ausencia o intermitencia del agua corriente,
provocando que esta sea almacenada en casas y la existencia
de recipientes en mal estado y sin tapas. En ocasiones se
presentan dificultades con la recoleccin de los desechos

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slidos y aparecen microvertederos que persisten das para

ser recogidos o eliminados.
Los factores microdeterminantes tambin favorecen la
aparicin de esta enfermedad y se agrupan en tres grupos: el
husped, el virus y el vector, pero solamente se sealarn
las principales dificultades para su erradicacin o control del
vector hasta que su ndice deje de ser un problema para la
transmisin, as mencionaremos el elevado costo de la
tonelada de insecticida en el mercado internacional y las
dificultades debidas al bloqueo econmico contra este pas
por parte de EE.UU. para la adquisicin y renovacin de los
equipos necesarios para su control entre muchas otras.
No debemos olvidar que el dengue es bsicamente un
problema de saneamiento domstico por lo que los miembros
de cada unidad familiar pueden eliminar fcilmente el vector
con medios fsicos (impidiendo que se desarrollen en su
fase acutica); lo difcil es transferir a la comunidad un grado
de conciencia, de responsabilidad, de capacidad y de
motivacin que le permita prevenir y controlar el dengue.

Dengue y Embarazo

Qu debemos conocer sobre el dengue?

La enfermedad ocurre fundamentalmente en el verano
luego de las lluvias de primavera lo que le permite al Aedes
aegypti multiplicarse hasta alcanzar ndices de infestacin
que favorece la transmisin de la enfermedad.
El dengue es producido por los virus del dengue tipo I,
II, III y IV. Su reservorio es el hombre, junto con el mosquito.
Su modo de transmisin es por la picadura del mosquito hembra
Aedes aegypti a una persona susceptible despus de haber
transcurrido entre 8 a 12 das de haber picado a un hombre
enfermo. Aparece la enfermedad de 3 a 14 das despus haber
sido picado por el mosquito infectado y debemos sealar que
el enfermo es infectante para el mosquito desde el da anterior
al inicio de los sntomas, hasta el final del perodo febril que es
aproximadamente de unos cinco das.
Las principales manifestaciones clnicas que presentan
los pacientes con dengue son: fiebre, cefalea, dolor
retroorbitario, mialgias, artralgias, exantemas y en ocasiones
manifestaciones hemorrgicas. Las formas graves de la
enfermedad: Fiebre Hemorrgica del Dengue (FHD) y
Sndrome de Shock por Dengue (SCD) aparecen en el nio
entre el 3ro y 5to da de haber comenzado la fiebre y en el
adulto entre el 4to y 6to das. Se han visto con mayor
frecuencia estas complicaciones en los nios menores de 15
aos, aunque tambin aparecen en el adulto.
La persona susceptible es la que no tiene anticuerpos
neutralizantes contra el serotipo viral circulante (Ac
[anticuerpo] homotpico); cuando el susceptible tiene
anticuerpos contra alguno de los restantes serotipos virales
en cantidades subneutralizantes (Ac heterotpicos) se
encuentra en riesgo de expresar la enfermedad en su forma
grave de hemorragias y choque.

Los efectos del dengue hemorrgico sobre el embarazo

en el primer trimestre se asocia a un mayor ndice de
malformaciones fetales (Colombia, la India), en el segundo
y tercer trimestre provoca un incremento de muertes fetales
porque se desencadena el aborto.
El dengue clsico (que cursa sin complicaciones) se
asocia con un incremento del desencadenamiento del parto
pretrmino por la infeccin as como con el crecimiento
intrauterino retardado, el hematoma retroplacentario,
incremento de la asfixia fetal y en caso de que se asocie a la
enfermedad hipertensiva del embarazo esta evolucin es
ms desfavorable dado que las lesiones vasculares se
incrementan por ambas patologas asociadas. Es causa de
sangramiento en las cesreas o en cualquier intervencin
quirrgica obsttrica (Guinea Francesa, Sri Lanka, Cuba).
Esta enfermedad puede transmitirse de forma directa
al recin nacido; tanto el clsico como el hemorrgico
pueden producirle lesiones como derrame pleural, ascitis,
trombocitopenia, hepatoesplenomegalia. Tambin los
anticuerpos que son proporcionales a la cantidad que
presenta la madre son transmitidos, pero desaparecen en
el primer ao de vida. En el diagnstico y pronstico la
prueba del lazo en el dengue hemorrgico solo es positiva
en el 50 % de los casos (Santiago de Cuba 1997), pero el
uso del ultrasonido es muy importante dado que permite
conocer con anterioridad las manifestaciones de
hipovolemia que se pueden desarrollar en el dengue
hemorrgico, teniendo en cuenta que la embarazada est
preparada, sobre todo al trmino del embarazo, para perder
600 mL. de sangre durante el parto sin manifestaciones
clnicas. El ultrasonido evala la cantidad de ascitis, lo
cual permite orientar el tratamiento precoz de las
complicaciones de la enfermedad por dengue.

Principios y directrices que cumple la provincia

de Cienfuegos y el resto del pas para interrumpir
la transmisin del dengue
Existe la voluntad poltica de nuestro gobierno.
Respaldo legal del programa a nivel de las mximas
autoridades de salud y gobierno.
Integracin y gestin intra e intersectorial.
Asignacin y reordenamiento de los recursos
disponibles en todos los niveles para efectuar las
acciones.
Control de las acciones para la eliminacin de las
condiciones socio-ambientales que favorecen la
proliferacin del vector.
Fortalecimiento y adecuacin de las estructuras a
nivel de base.
Participacin comunitaria efectiva.

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Cumplimiento de los lineamientos tcnicos descritos
en las guas y manuales.

Acciones para el enfrentamiento del alza de los

focos de Aedes aegypti y la posible introduccin
del dengue
El contenido de estas acciones en la provincia de
Cienfuegos est basado en las demandas que realiz la
Organizacin Mundial de la Salud a sus estados miembros
en la 46 Asamblea Mundial de la Salud y estn distribuidas
para ser ejecutadas fundamentalmente por el personal de la
salud, la poblacin y el Estado.
I . Personal de la Salud
Las acciones que se ejecutan estn dirigidas a:
1. Aumentar el nmero de los trabajadores de la
salud entrenados mediante la capacitacin en
todos los niveles institucionales para ejecutar
las acciones contra el dengue y la reduccin de
la morbimortalidad mediante un adecuado manejo
clnico-epidemiolgico de los casos
sospechosos, probables y confirmados.
2. Reforzar la vigilancia de la poblacin de vectores,
circulacin del virus, nmero de casos de las
reas urbanas y poblaciones de riesgo.
Cienfuegos tiene un sistema de vigilancia
epidemiolgica que a la vez se conecta a una red
nacional que tiene como objetivo la deteccin
temprana de los casos de Dengue y se trabaja
muy duro en el control de los casos importados
para prevenir una epidemia.
La vigilancia entomolgica se realiza sobre la
poblacin de vectores a travs de los trabajadores que
integran la Unidad Provincial de Lucha Antivectorial, y la
vigilancia del nmero febriles y conducta a seguir se lleva
a cabo por la Atencin Primaria y Secundaria de Salud en
coordinacin con la Vicedireccin de Epidemiologa y
Control de Vectores, que a la vez determinan la poblacin
expuesta al riesgo y disean la conducta a seguir en
coordinacin con el Instituto de Medicina Tropical Pedro
Kouri se puede determinar la prevalencia del virus que
est circulando cuando se demuestra que existe una
transmisin en la provincia.
3. Extender las capacidades de diagnstico y fortalecer
la vigilancia clnica y epidemiolgica. Como se ha
sealado anteriormente nuestro pas cada cierto
periodo de tiempo se ve afectado por epidemias de
dengue; esto ha trado consigo que hoy gracias a la
mxima Direccin del pas cada provincia es capaz

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de realizar sus determinaciones de IgM (SUMA) para
dengue y por tanto cuando el anlisis epidemiolgico
de un territorio as lo requiera, se aumenta el nmero
de Kits (estuche donde vienen los reactivos) para
enfrentar el incremento del nmero de casos.
La vigilancia confiere una capacidad anticipatoria
respecto a una epidemia de dengue. La vigilancia clnica nos
permite realizar la bsqueda activa de casos febriles con
cuadro compatible de esta enfermedad cuando ya se conoce
la existencia de una epidemia, pero la vigilancia
epidemiolgica o vigilancia en Salud Pblica es ms completa
e integra los datos de las otras vigilancias para identificar los
riesgos de que se produzca otra epidemia y si ya comenz
esta, nos permite analizar las tendencias y dar las
orientaciones concretas para la conduccin de los planes de
emergencia; esta vigilancia nos permite adems el anlisis
de la notificacin de los casos.
4. Mejorar y extender las medidas de control del vector.
Esta medida est encaminada a disminuir la densidad
del mosquito Aedes aegypti impidiendo la
transmisin de la enfermedad.
Se plantea hoy que la erradicacin de Aedes aegypti
o al menos su control, constituye actualmente la
nica opcin para la prevencin de las epidemias
de dengue.
El programa de lucha en nuestro territorio acta
mediante la vigilancia del vector en sus diferentes estadios
de vida y una vez identificado el mismo se emplean o combinan
diferentes mtodos para su control como son:
Saneamiento ambiental.
Participacin comunitaria.
Control qumico.
Control biolgico.
Control integrado.
Por la importancia que juegan las acciones de
saneamiento ambiental consideramos que debemos
mencionarlas a continuacin:
Implantacin de servicios de agua potable con una
disponibilidad permanente o por lo menos en das
alternos.
Eliminacin de los recipientes no tiles.
Recoleccin y tratamiento de los desechos slidos.
Evacuacin sanitaria de aguas residuales.
La eliminacin de otros sitios u objetos naturales o
creados por el hombre para evitar la proliferacin de
mosquitos.

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II . La Poblacin
Es conocido que el habitad del mosquito Aedes
aegypti es fundamentalmente intra y peri domiciliario,
dependiendo estrechamente del modo de vida familiar, por
lo que podemos afirmar que no es posible resolver el
problema del vector sin la participacin activa y
consciente del hombre y la accin organizada de la
comunidad; esta accin a veces es difcil de obtener y
mantener pues necesita de la modificacin de hbitos, de
factores sociales y culturales por lo que requiere de cierto
tiempo para la toma de conciencia de las personas y la
comunidad.

Conducta a seguir por la Asistencia Mdica

cuando no existe transmisin de la enfermedad
en la provincia

El autofocal est reconocido como la mejor accin

familiar y de los centros de trabajo para evitar los
criaderos del mosquito Aedes aegypti.
Es importante sealar que las acciones de
Educacin para la Salud requieren de una direccin,
financiamiento y trabajo especializado y deben ser
asumidas por profesionales de manera que logren la
intervencin de las familias y de la comunidad en la
prevencin y control de mosquito y la enfermedad,
mediante estrategias flexibles y adaptadas al mbito local
donde se debe tener presente las diferencias ecolgicas
y sociales de cada lugar.
III.- Estado
Para nuestro pas las tareas ms importantes son la
salud y la educacin de su pueblo; los ejemplos son
innumerables a travs de la historia y gracias a la voluntad
poltica del Estado es que hemos podido vencer las cinco
epidemias de dengue que hemos enfrentado,
permitindonos un trabajo mancomunado entre las
diferentes organizaciones de masas y ministerios
(Organismos de la Administracin Central del Estado,
de las provincias y municipios), con el aporte de todos
los recursos materiales y financieros necesarios para la
prevencin y control de epidemias de dengue. Entre estas
se pueden mencionar, entre muchos otros,: la compra de
equipos de fumigacin, insecticidas, combustibles,
equipos y utensilios para el saneamiento ambiental,
medios para desarrollar las tareas de educacin de todo el
personal ya sean estos de salud o la poblacin,
medicamentos para la atencin de los enfermos, reactivos
para el diagnstico de la enfermedad, etc., permitiendo
demostrar al mundo que es posible brindar ms felicidad a
la humanidad que tener que lamentar las prdidas de seres
queridos.

Caso sospechoso
Sndrome febril que se asocie a dos de los siguientes
sntomas:
Cefalea.
Dolor retroorbitario.
Artralgia.
Mialgia.
Rash.
Conducta a seguir
Ingreso en el hogar bajo mosquitero.
Tratamiento sintomtico (No Aspirina).
Educacin al paciente, a su familia y la comunidad.
Visita 2 veces al da por el personal de salud de la
Atencin Primaria, buscando signos de alarma del
dengue hemorrgico o del sndrome de shock por
dengue. De encontrarse estos se remite el paciente
al hospital.
Indicar el monosuero para dengue al 6to da de haber
comenzado la fiebre.
Sern ingresados en el hospital todos los nios y
mujeres embarazadas con un Sndrome Febril
Inespecfico hasta que sea diagnosticada otra
enfermedad o el resultado de la IgM que se realiza al
6to da sea negativa; tambin sern ingresados
todos los Sndromes Febriles Inespecficos que
arriben de otra provincia o pas dnde exista la
transmisin de la enfermedad, se ingresarn adems
aquellos casos cuya IgM (SUMA) sea positiva y
an permanezca la fiebre, para estas dos ltimas
variables est orientada la vigilancia activa de
febriles por su mdico o enfermera de la familia por
un perodo de 30 das.
La informacin rpida y oportuna por las
autoridades de salud constituye uno de los factores
de los cuales depende el inicio de las acciones de
aislamiento de las personas y el control del vector.
Caso probable
Es aquel caso con fiebre acompaado o no de otros
sntomas pero que tiene una IgM (ELISA) positiva realizada
en el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour (IPK).
Conducta a seguir
Este caso ya debe haber seguido la conducta
descrita anteriormente y slo queda continuar con
la vigilancia activa de los casos febriles y las

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actividades de control de foco que como se conocen

incluyen las acciones de control vectorial.

Caso confirmado
Este caso luego de haber sido probable solo queda ser
confirmado por un segundo monosuero en el IPK donde se
le realizar el estudio de la IgG indicado a los 15 das del
primer monosuero.

Conducta a seguir:
Continuar con las acciones de control de foco.
El trabajo epidemiolgico, desde la vigilancia hasta
la confirmacin de una epidemia est basado en el
cuadro clnico y es independiente de los resultados
de laboratorio, esto ltimo es til para el
seguimiento del brote y para la informacin final a
los organismos internacionales.

Conducta a seguir por la Asistencia Mdica

cuando existen epidemias de dengue en la
provincia
Su diagnstico resulta ms rpido una vez que existan
todos los factores macro y micro determinantes de las
epidemias de dengue, por tanto los casos probables y
confirmados bastarn con tener los siguientes estudios de
laboratorio:
Caso probable:
Bastar con una IgM (SUMA) positiva en su provincia.
Caso confirmado:
Ser aquel que sea positivo a una IgM (ELISA) realizada
en el IPK.

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Un hombre es el instrumento del deber: as se es hombre.

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