Aproximacin al paciente de urgencias Triage y Major Body System

Sergio Serrano, LV DVM Dip. ACVECC

VCA Aacacia, Corona, CA
Sergi.Serrano@vcahospitals.com

El objetivo de la evaluacin inicial en urgencias es identificar de forma rpida cualquier problema

potencialmente fatal por medio de un examen clnico estructurado y eficiente. Inicialmente se debera evaluar
los sistemas cardiovascular, respiratorio y nervioso central, seguidos por la palpacin abdominal y temperatura
corporal. La evaluacin inicial de cada sistema corporal mayor est abreviado, de modo que los signos clnicos
que pueden proporcionar informacin ms importante se examinan primero. Las medidas de estabilizacin
para cualquier problema importante deberan iniciarse antes de llevar a cabo un examen fsico completo.

Sistema cardiovascular
Las condiciones ms communes que cambiarn los parmetros hemodinmicos son hipovolemia, anemia,
sepsis/syndrome de respuesta inflamatoria sistmica y funcin cardaca anormal. Es importante familiarizarse
con el modo en que cada una de estas condiciones afecta los parmetros clnicos, ya que eso permitir
identificar a los pacientes con causas mltiples para la perfusin anormal. Dado que la mayora de animales
con problemas de perfusin tienen algn componente de hipovolemia, identificar la hipovolemia no
complicada es el punto de inicio lgico. En hipovolemia no complicada, el color de las membranas mucosas,
tiempo de rellenado capilar, el perfil del pulso (altura y amplitud), la frecuencia cardaca y la auscultacin
cardaca permiten la evaluacin del volumen intravascular. Un animal normal debe tener membranas mucosas
rosadas, con un tiempo de rellenado capilar vigoroso y que dura entre 1 y 1 segundos. El pulso (femoral y/o
metatarsiano) debe palparse cuidadosamente para valorar tanto su altura (para estimar la presin del pulso)
como su anchura (es decir, la duracin del pulso). Evaluando la altura y anchura en conjunto es posible estimar
el volumen del pulso y se puede generar una imagen mental del perfil de pulso. Es importante tener presentes
las variaciones normales en los perfiles de pulso. Un animal normovolmico estresado o con dolor tendr
ondas de pulso ms altas y ms estrechas que un animal en reposo.

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En los estados compensatorios de hipovolemia, los perros desarrollan taquicardia moderada de 140-160
latidos por minuto. El incremento en frecuencia cardaca junto a la reduccin del volumen sanguneo y el
incremento en contractilidad cardaca da lugar a un pulso ms alto y estrecho de lo normal, que a menudo se
describe en la literatura anglosajona como bounding o snappy. Estos trminos, no obstante, acostumbran
a confundir ms que a clarificar. En hipovolemia compensada, los pulsos metatarsianos todava son palpables,
las membranas mucosas son rosadas o incluso de un rosa ms intenso de lo normal, y el tiempo de rellenado
capilar es rpido, a menudo de menos de un segundo.

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Los incrementos en frecuencia cardaca en perros con hipovolemia son sorprendentemente independientes
del peso, de manera que la hipovolemia severa resulta en frecuencias de 180-220 en la mayora de perros. Una
frecuencia cardaca por encima de estos valores debe hacer sospechar una arritmia primaria ms que una
taquicardia sinusal en respuesta a hipovolemia. Los sonidos cardacos a menudo estn amortiguados debido a
la hipovolemia severa, del mismo modo que algunos soplos cardacos se harn evidentes durante la
resucitacin con fluidos. Las membranas mucosas tienen muy poca coloracin roja (pudiendo oscilar entre
blancas y grises), y el tiempo de rellenado capilar puede estar prolongado o incluso ausente. El pulso femoral
es muy dbil (referido tambin como tembloroso o thready), y el pulso metatarsiano podra no ser palpable.

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La capacidad de estimar el estado de volumen intravascular usando signos clnicos adquiere mayor valor si
cabe en la respuesta a la fluidoterapia. En general, durante un reestablecimiento de la perfusin adecuado, los
parmetros fsicos volvern a la normalidad de forma gradual y predecible pasando por las mismas etapas a la

inversa. Esto permite al clnico detectar rpidamente una respuesta inadecuada a la resucitacin de volumen y,
en consencuencia, investigar las causas potenciales.

Perfil de pulso
normal

Pulso alto y delgado

(hipovolemia leve)

Pulso bajo y delgado

(hipovolemia severa)

Sistema respiratorio
Para un manejo exitoso del paciente con dificultad respiratoria, el clnico no debe olvidar en ningn momento
la fragilidad del paciente disneico. Incluso el stress de una evaluacin fsica puede ser fatal, especialmente en
gatos. En consecuencia, los riesgos de cualquier test diagnstico tienen que valorarse muy cuidadosamente en
contraposicin a sus posibles beneficios, y en ocasiones se debe instaurar tratamiento antes de alcanzar un
diagnstico definitivo. La mayora de gatos con disnea se beneficiarn de un periodo en Oxgeno al 100% antes
de ser sometidos a una evaluacin completa.

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La evaluacin inicial del sistema respiratorio comprende frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio y
auscultacin. Un animal normal debera tener una frecuencia respiratoria de 15-30 respiraciones por minuto y
(dado que la mayor parte de la inspiracin en reposo se debe a la contraccin diafragmtica), el movimiento
de la pared torcica debera ser mnimo. Durante la inspiracin normal, la contraccin diafragmtica desplaza
las vsceras abdominales caudalmente y la pared abdominal se mueve hacia fuera de forma pasiva. Por tanto,
resulta intuitivo que la contraccin de los msculos abdominales nicamente son de ayuda en la espiracin. El
esfuerzo abdominal no debe confundirse con los movimientos abdominales paradjicos, que son la
manifestacin de disnea severa. Al empeorar la disnea, la contraccin inctercostal aumenta y arrastra al
diafragma cranealmente en la inspiracin, con lo que la pared abdominal se desplaza hacia dentro. Tanto
perros como gatos estiran el cuello y respiran con la boca abierta, pero otras manifestaciones de disnea varian
entre especies. Los perros prefieren estar sentados con los codos abducidos, mientras que los gatos
aconstumbran a agacharse en decbito esternal. En gatos, el cambio constante de posicin implica un grado
de disnea mucho ms severo que en los perros. El decbito lateral debido a disnea en un perro es un signo
muy grave, mientras que en gatos representa un estado pre-agnico.

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En un animal disneico, el patron respiratorio puede ayudar a localizar la zona del tracto respiratorio afectada,
fundamentalmente en dos situaciones muy communes. Las obstrucciones dinmicas de vas areas
normalmente se asocian con inspiracin prolongada asociada a estertores y estridores, seguida de espiracin
corta. Las enfermedades de vas respiratorias bajas, como el asma felino, se presentan caractersticamente con
una fase espiratoria ms larga y acompaada de esfuerzo abdominal. La mayora de otras causas de disnea se
asocian a patrones respiratorios mixtos. La auscultacin pulmonary del paciente disneico es una de las
verdaderas artes de la medicina veterinaria. La mejor manera de asegurarse una auscultacin completa es
dividir cada hemitrax en un tablero de tres en raya, y auscultar cada recuadro. Los sonidos pulmonares

tienen normalmente un volumen mayor en los campos craneoventrales, comparados con los campos
caudodorsales, y deben ser simtricos cuando se compara la misma zona en ambos lados del pecho (con
excepcin del rea ms amortiguada debido a la presencia del corazn sobre los campos craneales izquierdos).
Las enfermedades del espacio pleural causan amortiguacin de los sonidos pulmonares, mientras que las
enfermedades del parnquima o las vas areas bajas los hacen ms fuertes. La capacidad para establecer un
diagnstico de trabajo basado en la historia y el examen fsico sin necesidad de pruebas adicionales como
radiografas de trax, a menudo representan la diferencia entre la vida y la muerte en algunos animales con
disnea.

Sistema Nervioso Central

La evaluacin inicial del SNC a menudo se limita a decidir si las anormalidades de la ambulacin y estado
mental son apropiadas para el resto de problemas identificados en la evaluacin de los otros sistemas
corporals mayors. Disfunciones mayores a las esperadas para el grado de afectacin cardiovascular o
respiratoria deben hacer sospechar una alteracin del SNC y llevar a un estudio neurolgico ms completo. En
general, las anormalidades en la locomocin que afectan a una sola estremidad estn asociadas con problemas
menos severos que cuando varias extremidades se ven afectadas.

Palpacin abdominal y temperatura corporal

Siguiendo al examen de los sistemas corporales mayores, se lleva a cabo la palpacin abdominal.
Anormalidades como dolor a la palpacin, una vejiga urinaria grande y dura, o signo de la ola pueden
detectarse. Finalmente, se obtiene la temperatura rectal. Una temperatura rectal superior a 40C (104F) es
preocupante, mientras que una temperatura superior a 42C (107C) supone un riesgo para la vida.

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Optimizando y estandarizando la aproximacin a los sistemas corporals mayores en cualquier paciente de

urgencias permite al clnico identificar, evaluar y estabilizar rpidamente anormalidades potencialmente
fatales de forma efectiva.