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GESTALT
jueves, 25 de abril de 2013
ESTRATEGIAS O TCNICAS DE LA
PSICOTERAPIA DE "LA GESTALT"
Por Glenmar Soto
ESTRATEGIAS
Cambio de roles
Silla vaca
Anclaje
Confrontacin
3-
4-
Tratamiento de polaridades
Descarga en objetos
Polaridades en terapia
Los procesos de duelo forman parte del ciclo de la vida. Nacemos, vivimos y
morimos. Habitamos en una sociedad en la que prima la rapidez y los aspectos
funcionales del presente, de forma que no solemos tener tiempo de detenernos
y contactar con nuestras emociones, menos an si son dolorosas. El presente
artculo es la plasmacin del trabajo llevado a cabo con pacientes en proceso de
duelo por la prdida de un familiar cercano, como un hijo o la pareja.
Resumen
Los procesos de duelo forman parte del ciclo de la vida. Nacemos, vivimos y morimos.
Habitamos en una sociedad en la que prima la rapidez y los aspectos funcionales del presente,
de forma que no solemos tener tiempo de detenernos y contactar con nuestras emociones,
menos an si son dolorosas. El presente artculo es la plasmacin del trabajo llevado a cabo con
pacientes en proceso de duelo por la prdida de un familiar cercano, como un hijo o la pareja.
La intervencin se realiza en un centro de atencin primaria del Ayuntamiento de Madrid, por lo
que se hace necesario adaptar las estrategias de intervencin a los recursos disponibles. El
expresin emocional. El uso de materiales como cojines, colchonetas, futones o bates permite
llevar a cabo ejercicios en T, de dar patadas o de golpeo que son enormemente liberadores de
emociones como la tristeza, el miedo o la rabia. Es necesario destacar que la sala no est
equipada para realizar ejercicios a un nivel emocional profundo, lo cual sera posible si no fuera
por estas carencias materiales.
Los datos que referimos delimitan el marco de referencia en el cual tiene lugar la intervencin.
Para que las estrategias teraputicas tengan xito hemos de adecuarnos a este marco de
referencia que, en resumen, se caracteriza por un nmero de sesiones limitado a 15, la
posibilidad de llevar a cabo una intervencin mixta individual y grupal, y una sala grupal no
insonorizada equipada con sillas y ordenador. La no insonorizacin dificulta la expresin
emocional profunda, ya que es necesario cuidar que el tono de voz no sea elevado para no
interferir la labor del resto de profesionales. Respecto a la poblacin que acude al centro para
hacer un proceso de duelo, tenemos: un amplio y heterogneo abanico de edades y niveles
socio-culturales; el sexo, que es mayoritariamente femenino; y una demanda de intervencin
constante. Ello permite la creacin de diferentes grupos de trabajo.
La toma de contacto.
Existen en el centro diferentes alternativas a la hora de acudir y demandar una primera cita. La
va de acceso puede ser telefnica, presencial, por correo electrnico o a travs de la derivacin
de un profesional de otro centro. Esta ltima alternativa, y la recomendacin de otro usuario,
son las formas de acceso mayoritarias de cara a iniciar el trabajo en el centro. La primera toma
de contacto consiste en la peticin de una cita con el profesional de referencia en procesos de
duelo, y es llevada a cabo por el personal del departamento de administracin. El tiempo de
espera para la primera cita suele ser breve, de entre una y dos semanas. En esta primera toma
de contacto no se dan pautas de actuacin, simplemente se atiende la demanda del futuro
usuario, se piden unos datos personales bsicos, se pregunta el motivo de la demanda y se le
da la cita con el profesional en cuestin.
Las primeras entrevistas.
Las primeras entrevistas entre el profesional y el doliente son siempre de tipo individual. Hay
personas que acuden al centro porque les han hablado de los grupos de duelo y quieren
ingresar en uno de ellos. Siempre se les deja claro que es necesario realizar una serie de
entrevistas individuales previas. El objetivo de estas entrevistas individuales es el
establecimiento del vnculo teraputico. Siguiendo a C. Rogers, el vnculo es entendido como el
proceso en el que se trata de construir una relacin humana desde la empata y el genuino
aprecio por el otro tal como es, sin valoraciones crticas o morales en torno a su vala. Al cliente
se le ha de comunicar de forma genuina e inequvoca que se le comprende, se le acepta y se le
aprecia, todo ello en una relacin fundada en una actitud de autenticidad por parte del
terapeuta que se mantiene abierto a aqul del modo ms pertinente para cada momento del
tratamiento; sin esta actitud la empata y el aprecio pueden ser vividos como falsos.
El vnculo teraputico entre terapeuta y paciente es la estrategia teraputica principal e
imprescindible para el desarrollo de un proceso de duelo curativo. Gracias al vnculo que se
crea, el paciente puede sentirse acompaado, escuchado y entendido, lo que le permitir la
apertura y expresin de las emociones asociadas a un proceso de duelo. El vnculo
teraputico ofrece la proteccin que el paciente necesita para enfrentarse a las emociones
dolorosas del duelo, as como para poder expresarlas de forma sana y saludable. Cuando algn
paciente ha ingresado al grupo habiendo tenido una sola o dos entrevistas individuales con el
terapeuta el resultado ha sido siempre el mismo: abandono del grupo en las primeras sesiones.
Esto sucede porque el vnculo no es lo suficientemente slido como para que el doliente se
sienta con la proteccin necesaria para llevar a cabo el trabajo emocional, el cual se realiza en
grupo y que ms adelante comentaremos. Esta alianza permite, adems, la posterior vinculacin
con los otros miembros del grupo, lo cual forma parte tambin de las estrategias teraputicas a
desarrollar en los procesos de duelo. El vnculo dentro del grupo y a nivel individual con el
profesional es teraputico per se, muchos pacientes refieren la imposibilidad de compartir sus
vivencias o expresar sus emociones en su vida cotidiana, por la dificultad que les supone abrirse
a alguien y ser realmente escuchado y comprendido. En su entorno, las personas dolientes
pueden sentirse culpables a la hora de expresar emociones dolorosas, o que estn
incomodando a los dems con su dolor, o pueden tener miedo a que los otros le den de lado
por ser pesados y puedan perder sus relaciones. Los pacientes acuden a las primeras entrevistas
con una clara necesidad de ser acogidos y comprendidos en su dolor. Es por ello absolutamente
bsico para el proceso que el paciente salga de las primeras entrevistas con estas necesidades
mnimamente atendidas.
La estrategia teraputica en esta primera etapa de la intervencin debe tener por objetivo
consolidar el vnculo y la alianza teraputica. Para ello, es recomendable permitir al paciente
expresar sus emociones y su dolor en la forma que necesite hacerlo desde la primera sesin.
Mostrar inters real y entender sus vivencias, acoger sus emociones, darle a entender a la
persona que dispone de ese espacio para ello y que el profesional est ah para apoyarla y
permitir al paciente liberarse de su sufrimiento a travs del acompaamiento en la expresin de
sus emociones dolorosas. Este tipo de estrategias de intervencin basadas en la escucha activa,
la empata y la presencia del profesional, son las que van a permitir consolidar un vnculo
necesario para llegar a buen puerto en este proceso.
Tambin es recomendable prestar atencin a la estructura de personalidad del paciente y al
canal de comunicacin donde se exprese habitualmente, a fin de conseguir facilitar la conexin,
la sensacin de ser comprendido y el establecimiento del vnculo.
En las primeras entrevistas, el terapeuta tambin recoge informacin sobre las diferentes reas
de la vida del paciente; trabajo, ocio, pareja, familia formada, familia de origen. Respecto al rea
personal es importante obtener informacin acerca de los hbitos bsicos de alimentacin,
sueo e higiene. Es habitual encontrarnos con que estos hbitos estn desestructurados o
afectados en un proceso de duelo, principalmente el sueo y la alimentacin. Una de las
primeras estrategias de intervencin es dar pautas para estructurar de forma normalizada estos
hbitos, debido a que el cansancio por la falta de sueo o por una dieta insuficiente influye en
un estado de nimo ms inestable, lo cual puede acentuar las emociones asociadas al duelo,
como la tristeza, el miedo o la rabia. Por tanto, vamos a controlar que estos hbitos tengan una
mnima estructuracin, pidiendo a la persona que cumpla un horario de acostarse y levantarse,
de comidas y de ejercicio fsico. En caso de que el paciente no pueda hacer ejercicio fsico, es
recomendable que salga a caminar una hora diaria. Con esta medida se busca que la persona se
active fsicamente y se encuentre cansada a la hora de dormir y, por otro lado, que no se quede
encerrada en su emocin sin salir de casa.
Es habitual relacionar las emociones asociadas al duelo con procesos de depresin o ansiedad.
Desde el enfoque del que escribimos estas lneas, se entiende el proceso de duelo como una
reaccin natural a la prdida de un ser querido con quien tienes un vnculo afectivo. Es
necesario en estas sesiones iniciales normalizar la vivencia del duelo. Para ello, se suele explicar
al paciente en qu consiste el proceso que est viviendo dndole el siguiente esquema:
CONTACTO CON LA EMOCIN
NO CONTACTO CONTACTO TOTAL
Este esquema muestra cul es la posicin ideal ante un proceso de duelo, teniendo en cuenta
dos factores principales: el contacto con las emociones dolorosas y la continuidad en la
realizacin de tareas cotidianas. Colocarse en torno al extremo derecho implica un contacto
total con la emocin en confluencia, lo que impide a la persona continuar con su vida. Es la
situacin caracterstica de un episodio de depresin mayor, donde la persona se siente
totalmente superada y devastada por las emociones durante un perodo de tiempo.
El otro extremo, el izquierdo del continuo, conlleva una negacin del duelo y de las emociones
asociadas que impiden la elaboracin del duelo. Supone una evitacin del contacto con las
emociones dolorosas, lo cual impide su expresin y la elaboracin del proceso de duelo. Son las
personas que continan con su vida como si nada hubiera sucedido, como si el fallecimiento del
ser querido no hubiera ocurrido.
Por tanto, lo recomendable es posicionarse en torno a la zona intermedia del continuo, marcada
por la elipse, de manera que las emociones asociadas al duelo puedan expresarse y por tanto se
pueda elaborar el duelo, a la vez que la persona contina con su vida - a nivel laboral, de ocio,
de pareja y personal. Es un concepto que tiene su base en el Ciclo Gestltico, el cual afirma que
el ser humano se mueve en el ciclo del contacto y la retirada. La persona en primer lugar tiene
una sensacin, posteriormente se da cuenta de ella, se energetiza para pasar a la accin,
establece contacto con el otro o con el objeto y finalmente despus se retira. En el duelo, el
doliente pasa por estas fases en relacin a sus sensaciones y emociones respecto a la prdida.
Es necesario poder contactar con ellas y despus retirarse.
Esta es la actitud que coloca a la persona en una posicin ptima de cara a afrontar un proceso
de duelo en lneas generales, y tambin de cara a afrontar la etapa emocional en particular.
Obviamente es necesario tener en cuenta las caractersticas personales y el proceso de duelo
que se est llevando a cabo, con vistas a una adaptacin y personalizacin de las estrategias
teraputicas de intervencin.
La intervencin grupal.
En los procesos de duelo se lleva a cabo un trabajo eminentemente emocional. Duelo viene de
la palabra dolor, es un dolor fsico y, ante todo, es un dolor emocional. Para poder elaborar la
prdida, es necesario elaborar el dolor emocional. Es decir, el doliente necesita vivir la prdida,
sentirla, y expresar su dolor. El grupo de duelo es el espacio ptimo en la mayora de casos por
varias razones:
Permite la expresin emocional del dolor de forma abierta, en un entorno protegido y diseado
para ello bajo la gua, el cuidado y el acompaamiento de un profesional especialista.
Proporciona apoyo y comprensin a un nivel superlativo, ya que lo que todos los miembros del
grupo tienen en comn es estar viviendo un proceso de duelo; por lo tanto, no existe un
espacio donde la persona se pueda sentir ms comprendida en su dolor. Una de las demandas
que solemos encontrar en consulta de manera habitual es que el doliente no se siente
comprendido por su entorno y que no es escuchado como necesitara.
Permite la creacin de redes sociales una vez finalizado el grupo, lo cual suele ser una de las
carencias que arrastran los miembros al principio de la intervencin; por otra parte, de este
modo se satisface la necesidad de pertenencia a grupos sociales y de actividades de ocio.
Es ms prctico y funcional para el terapeuta que las sesiones individuales estndar de una hora
de duracin, pues permite atender a varios usuarios en un espacio y tiempo determinados.
Estas razones son las que nos hacen decantarnos por esta estrategia de intervencin, para
desarrollar la actuacin teraputica relacionada con el trabajo emocional profundo que es la
parte central, primordial, liberadora y curativa en un proceso de duelo. Los grupos formados en
el centro tienen un mximo de ocho integrantes. Su duracin es de diez sesiones con una
periodicidad quincenal. Las sesiones duran entre dos horas y dos horas y media. El marco en el
que se estructura el grupo se complementa con la sala de grupos. Es una sala que no est
insonorizada, los miembros se sientan en sillas formando un crculo y permanecen sentados
durante la mayora del tiempo que dura la sesin.
Creacin del clima de grupo de duelo. Sesin 1.
Al inicio de la intervencin grupal, la estrategia teraputica se encamina a crear un clima
propicio, que permita la vinculacin dentro del grupo y el fortalecimiento de la alianza
teraputica con el terapeuta. Por tanto, es recomendable comenzar la sesin inicial con alguna
dinmica de presentacin. De esta forma, los miembros del grupo se dan a conocer
mutuamente a travs de una metodologa distendida, que relaja el ambiente y disminuye la
tensin inicial y la ansiedad con la cual los miembros del grupo pueden acudir el primer da.
Aqu propongo la dinmica La mano. Consiste en que cada uno de los miembros, por turnos,
se va presentando al resto de la siguiente forma:
El dedo pulgar. Deben decir sus datos personales bsicos, como el nombre, la edad o la ciudad
de procedencia.
El dedo ndice. Indican cules son las capacidades y cualidades que considera que tiene. Se
busca crear un clima distendido y conectar con las potencialidades de uno mismo.
El dedo corazn. Comentan cosas que le guste hacer. Se busca conectar con emociones
agradables y positivas que sienten al hacer estas cosas.
El dedo anular. xitos y triunfos en su vida. En la misma lnea de conexin con emociones
positivas y potencialidades desarrolladas.
El dedo meique. Esperanzas y deseos de futuro. En este ltimo apartado se busca abrir una luz,
una puerta al final del tnel que motive al paciente a enganchar en el tratamiento. Es el objetivo
en s de la terapia de duelo, liberar del dolor y dar a la persona la oportunidad de alcanzar sus
esperanzas y deseos, de vivir nuevas relaciones.
Tras la dinmica de presentacin se hace necesario crear un marco que de estructura, solidez y
seguridad al grupo. Esto lo haremos a travs de las reglas del grupo. Las reglas son pocas,
claras, y suponen un compromiso para los miembros al que se deben adherir como requisito
para entrar al grupo.
Como estrategia teraputica, las reglas van a crear un marco de trabajo estructurado y
protegido. La estructura y la proteccin son el punto de partida sobre el que edificar las
con lo que sea necesario para cada miembro si el otro est de acuerdo. De esta forma
terminamos el primer da de grupo y todos los dems das.
Etapa cognitiva. Sesin 2 y 3.
La primera etapa a trabajar en un grupo de duelo tiene que ver con los estados de negacin. Al
iniciar un proceso de duelo podemos observar que un porcentaje importante de los casos que
acuden al centro demandando ayuda se encuentran en un estado de negacin respecto a su
duelo.
La etapa de negacin se caracteriza por ser la fase defensiva ante la prdida. Mediante la
negacin el doliente anestesia el dolor ante una noticia impresionante o inesperada. As, la
persona evita el dolor de encontrarse y enfrentarse a la prdida, de esta forma contina
haciendo planes contando con el fallecido o pensando en l como si fuera a volver en cualquier
momento. Muchas personas tienen la sensacin de que el fallecido est en un viaje o en unas
vacaciones, y que aparecer por la puerta en cualquier momento.
Por esta razn, la estrategia teraputica debe encaminarse al inicio de la intervencin en superar
esta fase de negacin del duelo, por ser irreal y entorpecer la elaboracin natural del duelo. La
negacin pospone el hecho de enfrentarnos con la ausencia de la relacin. La estrategia se
puede basar en la racionalizacin del duelo, es decir, en hacer entender a la persona que la
prdida es real, que verdaderamente ha sucedido y que la persona no va a volver. Negacin y
racionalizacin conforman las etapas cognitivas del duelo. Una estrategia centrada en superar la
negacin a travs de la racionalizacin no quiere decir que no se pueda hacer trabajo a nivel
emocional en este momento del proceso. En realidad, las etapas no estn estructuradas de
forma cerrada o esquematizada sino que se suelen mezclar. Adems, la intervencin a nivel
emocional es una constante a lo largo del proceso completo de duelo.
Las intervenciones que podemos llevar a cabo en torno a esta estrategia de racionalizacin son
variadas. A continuacin desarrollamos cuatro intervenciones que profundizan en esta lnea.
Explicacin sobre conceptos relacionados con el duelo.
Al inicio del proceso el doliente se suele sentir confundido y perdido, no entiende qu ha
sucedido ni lo que le est sucediendo internamente. A veces puede llegar a sentirse culpable
por no haber aceptado ya la prdida, o por llorar delante de otros familiares o amigos. Es
positivo para ellos explicarles cules son los sentimientos que se tienen en un proceso de duelo,
cules son las diferentes fases por las que se pasa, y normalizar lo que estn experimentando. Es
aconsejable relacionar todo esto con un final del proceso donde se pueda visualizar un futuro
con esperanza de cambio en torno al dolor, la ansiedad y la tristeza. Para ello, hemos elaborado
un documento titulado Las reglas del duelo. Es un documento de una nica cara que recoge
un declogo sobre lo que es adecuado y natural en un proceso de duelo, y refleja la actitud ms
recomendable a tener en este proceso con intencin de elaborar la prdida. Entregamos un
documento a cada miembro, y dedicamos unos minutos a explicarlo y comentarlo. La idea es
que la persona lo pueda colocar en un lugar visible de la casa y as tenerlo presente en su vida
cotidiana. El documento es el siguiente:
LAS REGLAS DEL DUELO
(1) Todas las personas no reaccionan igual ante la muerte de un ser querido.
(2) Disimular nuestro dolor no conduce a nada positivo: bloquea la comunicacin con otros
familiares que pueden estar sintiendo lo mismo que nosotros.
(3) Tras la muerte de un ser querido es normal que el mundo se vuelva catico e inseguro.
(4) Durante el duelo debe seguirse un control mdico peridico para prevenir, tratar a tiempo o
controlar ciertas enfermedades que pueden aparecer o empeorar.
(5) Si existen factores de riesgo de un proceso de recuperacin complicado o difcil, consulte a
los especialistas en duelo.
(6) Uno de los aspectos ms importantes para facilitar la recuperacin de los adultos que han
perdido un ser querido es la educacin en duelo, y la tcnica ms importante es la del
reconfortamiento.
(7) El revivir la experiencia (la causa de la muerte o lo que condujo a sta) facilita la integracin
de la realidad de la prdida (todo lo contrario a lo que la gente suele hacer).
(8) El primer paso a dar cuando se quiere ayudar a alguien que intenta reponerse y recuperarse
de la prdida de un ser querido es el informarse, aprender la cultura del duelo.
(9)Se puede o no llorar? Si me golpeo la espinilla, si me quemo, si me operan, si algo me sale
mal, si me roban el coche o un objeto familiar muy valioso, etc., suelo llorar con amplia libertad
y plena justificacin. Todas estas circunstancias son dolorosas. Porqu no he de llorar entonces
ante una situacin que me produce un DOLOR TOTAL? Duele el alma, el pasado, el presente, el
futuro. Duele la vida.
As, no slo se puede llorar, sino que adems, es sano.
(10) Es importante recuperar nuestras actividades cotidianas en la medida de lo posible. Esto
permite tomar conciencia de que nuestra vida despus de la prdida puede continuar, e incluso
ser una vida ms agradable de la que ahora tenemos.
Proporcionar bibliografa de apoyo al proceso.
Esta intervencin contina la lnea estratgica de explicar y tomar conciencia de las vivencias y
experiencias que son normales y naturales en un proceso de duelo. Adems, atendemos as una
demanda habitual en el doliente que pide material de lectura para profundizar en el
conocimiento del proceso que est viviendo.
El relato de la muerte.
El relato de la muerte es una tcnica dirigida a que la persona tome conciencia de la realidad de
la prdida. Busca integrar la aceptacin de la prdida en el doliente a travs de su expresin.
Esta integracin es necesaria para poder superar la etapa de negacin y ser la puerta de
entrada a la etapa emocional del duelo, donde emergen las emociones dolorosas profundas
asociadas a este proceso. Cuantas ms veces relata la muerte del fallecido, ms real se hace su
prdida.
En el relato de la muerte se pide a la persona que reviva como si estuviera de nuevo en el
suceso los ltimos das y horas de la persona fallecida. Es recomendable hacer el relato
utilizando el tiempo verbal presente, para aumentar la conexin con las emociones y la
integracin de la prdida. La persona revive cmo fue el proceso de la muerte, dnde se
encontraba ella cuando sucedi, cules fueron sus ltimas interacciones y dilogos con la