SEGUROS COLECTIVOS

Chilena Consolidada
2011 - 2012

_____________________________________________________

Instructivo Seguro
Complementario de Salud

HASTA QU EDAD ME PUEDO INCORPORAR SI NO ESTOY ACTUALMENTE EN EL

SEGURO?
EDADES MXIMAS DE ENTRADA AL SEGURO
Los empleados y sus cargas legales (Cnyuge e hijos), podrn ingresar al seguro de Salud hasta los 64 aos y
365 das.
Los hijos de los empleados podrn ingresar hasta los 18 aos y, en caso de que sean estudiantes de tiempo
completo, hasta los 24 aos.
Los recin nacidos podrn tener cobertura a partir de los 14 (catorce) das de vida, para lo cual el asegurado
representante deber solicitar formalmente su incorporacin a la pliza por medio de una solicitud de
incorporacin.
Los hijos mayores de 14 das de edad y que sean solteros. Para los hijos mayores de 18 aos de edad, adems
deben ser estudiantes regulares en un establecimiento educacional reconocido oficialmente por el Ministerio de
Educacin y que dependan econmicamente de sus padres. Los hijos menores de 15 das de edad estarn
cubiertos por la pliza desde su nacimiento slo si se ha contratado el Beneficio de Maternidad y siempre y
cuando el parto haya sido cubierto por este contrato.
EDADES MXIMAS DE PERMANENCIA EN EL SEGURO
Los empleados y sus cargas legales (Cnyuge e hijos), podrn permanecer vigentes en el Seguro de Salud hasta
los 65 aos y 364 das y los hijos de los empleados podrn permanecer en el seguro de Salud hasta que cumplan
los 19 aos, o bien, en caso de ser estudiantes a tiempo completo, hasta que cumplan los 24 aos.
Los empleados podrn permanecer vigentes en el Seguro de Vida hasta los 70 aos de edad.

QU DOCUMENTOS DEBEN ACOMPAAR AL FORMULARIO DE SOLICITUD DE

REEMBOLSO FIRMADO POR EL MDICO ?
PARA GASTOS MDICOS AMBULATORIOS

Boletas de farmacia: En original, con detalle de cada medicamento.

Bonos electrnicos: Debern venir respaldadas por la firma y timbre del profesional que las emiti.

Boletas sin cobertura ISAPRE/FONASA: Deben venir con el timbre de la entidad profesional que
corresponda justificando su No Cobertura.

Bonos: Debe enviar el original de copia de cliente, timbrado por la Isapre.

Documentos de reembolso: Comprobante del reembolso emitido por la Institucin de Salud, ms

fotocopia de boleta o factura reembolsada.

PARA GASTOS HOSPITALARIOS:

Se define un gasto como hospitalario a aquellas prestaciones que utilicen a lo menos, un da completo de
servicio de habitacin, alimentacin y atencin general de enfermera.

Por honorarios mdicos

En caso de cancelar directamente al mdico, debe adjuntar una fotocopia de las boletas de honorarios y
el formulario de reembolso de la Isapre.
Si cancela con bono, debe enviar la copia cliente de ste y el programa mdico.

Por gastos de hospitalizacin

Presentar el Programa Mdico con sus respectivos bonos y/o documentos de reembolso.
Enviar el detalle de los gastos incurridos durante la hospitalizacin (hoja computacional entregada por la
Clnica u Hospital).
Si hay facturas o boletas que la Isapre no le reembols, presntelas en original con un timbre de la Isapre
que indique que no estuvieron sujetas a reembolso.
En caso de existir notas de crdito siempre deben adjuntarse al formulario.

QU HACER PARA SOLICITAR BONIFICACIN DE UNA ATENCIN DE URGENCIA?

Ante la atencin en un Servicio de Urgencia, el asegurado no tiene la obligacin de que el mdico complete el
Formulario de Solicitud de Reembolso de Gastos Mdicos.
Debe presentar los gastos con el formulario de reembolso completado y firmado por el titular del seguro, colocando
en Diagnstico el motivo de la consulta refiriendo que fue una atencin de urgencia.
Se le debe indicar al asegurado, que antes de reembolsar en su Isapre, fotocopie todos los antecedentes para
enviarlos al seguro junto al reembolso de la Isapre.

CMO SOLICITAR EL REEMBOLSO DE MEDICAMENTOS?

PARA MEDICAMENTOS (solo con receta mdica)
La bonificacin es automtica en los locales de Farmacia Cruz Verde, previo a la presentacin de su credencial
junto con la cdula de identidad del beneficiario a nombre de quien se extienda la receta.
Tambin puede enviarse el formulario de Reembolso a la Compaa, adjuntando
debidamente timbrada por la Farmacia indicando el detalle de cada medicamento.

la receta original y boleta

Aquellas boletas que slo indique el total de la compra, debern indicar en el reverso el detalle de cada
medicamento (nombre y precio) debidamente timbrado por la farmacia
El nombre del paciente en la receta debe ser escrito de puo y letra del mdico tratante.
Se debe indicar claramente los medicamentos recetados, su respectiva dosificacin y duracin del tratamiento.

QU HACER EN CASO DE PRESENTAR UNA RECETA MDICA A PERMANENCIA?

Se definen las recetas mdicas a permanencia aquellas que presentan una duracin mayor a 6 meses
Para solicitar el reembolso de medicamentos permanentes por primera vez, recientemente indicados, el asegurado
debe enviar:

Solicitud de reembolso debidamente llenada

Original de la receta permanente

Boleta de Farmacia

En la receta el nombre del paciente debe ser escrito de puo y letra del mdico tratante, se deber indicar
claramente los medicamentos recetados, su respectiva dosificacin y duracin del tratamiento.
Las recetas mdicas enmendadas ya sean en el nombre del paciente, fecha de emisin o la prescripcin de los
frmacos sern rechazadas.
La receta original, esta ser devuelta al asegurado junto con la liquidacin.
IMPORTANTE:
La fecha de la boleta deber estar dentro de la vigencia de la receta para estos efectos.
En caso de retencin de la receta por parte de la farmacia, el asegurado deber presentar:

Formulario de solicitud de reembolso de gastos mdicos, debidamente completado por su mdico tratante.

Fotocopia de la receta con timbre de farmacia, donde se seale claramente su retencin

1)

Para reembolsos siguientes y durante el perodo de vigencia de la receta a permanencia, bastar que el
asegurado remita una fotocopia de la receta a permanencia, junto a los otros documentos habituales (solicitud
de reembolso indicando el diagnstico y que se trata de una continuacin de tratamiento, boleta farmacia, etc).

2)

Una vez vencida la receta a permanencia (6 meses de vigencia contados desde la fecha de emisin), el
asegurado debe solicitar al mdico tratante la emisin de una nueva receta y repetir el ciclo indicado.

CMO SOLICITAR REEMBOLSO DE GASTOS PTICOS?

En caso de tener cobertura por Isapre/ Fonasa debe presentar la fotocopia de Orden Mdica ms documento de
reembolso Isapre o Bono FONASA (Mayores 55 aos) ,en caso de lentes deber indicarse por separado del costo de
marcos y cristales.
En caso de no tener bonificacin por parte de Isapre/ Fonasa, se debe presentar el original de la Orden mdica y de
la boleta, con timbre de la institucin de salud que indique Sin Cobertura.

CMO PRESENTAR UN REEMBOLSO DE UN PROGRAMA PAD?

Se define un Programas PAD (Su cuenta conocida) a paquetes de prestaciones con costos predefinidos para ciertas
intervenciones por ejemplo Cole litiasis, donde si el afiliado podr conocer con anticipacin el valor de la atencin o
programa de salud
Del punto de vista Arancel FONASA, las prestaciones PAD comienzan con el cdigo 25.
Para identificar si es un gasto hospitalario o ambulatorio el asegurado titular deber adjuntar a la documentacin
contable el certificado de alta emitido por el prestador.

QU ANTECEDENTES ADJUNTAR EN CASO DE UN ACCIDENTE?

En caso de gastos por accidente automovilstico o accidente ocurrido en la locomocin colectiva (no del trayecto
laboral), el asegurado deber adjuntar la liquidacin original del SOAP, emitida por la Compaa de Seguros,
adems de lo reembolsado por la Isapre.
Es importante sealar que el SOAP (Seguro Obligatorio de Accidentes Personales) cubre tanto al Conductor como al
Acompaante.
En caso de Accidente del Trabajo o Trayecto, los gastos mdicos debern ser cancelados en su totalidad por la
Institucin de Seguridad Laboral convenida con la Empresa (ACHS, Mutual, IST etc.).Este tipo de accidente no es
cubierto por la pliza

EN QU CONSISTE LA DERIVACIN MDICA Y PARA QU PRESTACIONES SE

UTILIZA?
Es la derivacin del asegurado por parte de su mdico tratante a otro profesional, donde adems de indicar el
motivo de la derivacin se explica la necesidad de que su paciente sea tratado el profesional.
La derivacin mdica se solicita para derivaciones a profesionales No Mdicos como Kinesilogos/ fonoaudilogos.

CUL ES EL PLAZO DE PRESENTACIN DE UN REEMBOLSO DE GASTOS MDICOS?

Para evitar rechazos innecesarios, se debe cumplir con el plazo de 60 das desde la fecha de la prestacin, segn lo
establecido en las Condiciones Particulares de su contrato de seguro.
Compra del bono en Isapre

Fecha de emisin del bono en Isapre/Fonasa.

Reembolso en Isapre

Fecha de la prestacin, es decir, fecha de la boleta.

CONDICIONADOS GENERALES DE LA SVS BAJO LOS CUALES SE RIGEN LAS

COBERTURAS CONTRATADAS

Seguro de Vida
Muerte Accidental
Invalidez 2/3
Seguro de Salud
Seguro Adicional de Cobertura Dental
Adicional Prestaciones mdicas Mayores (SAFE)

POL 2 10 177
CAD 2 10 107
CAD 2 10 109
POL 3 10 178
CAD 3 10 120
POL 3 10 178

CMO DEBO COMPLETAR LA SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MDICOS?

La solicitud de reembolso consta de 2 partes
1.-Declaracin Mdica
2.-Declaracin del Asegurado
1.-Declaracin Mdica
Esta seccin deber ser completada de puo y letra por el mdico tratante:

Nombre del paciente

Naturaleza de la enfermedad o lesin

Fecha de la primera consulta (Da/Mes/Ao)

Diagnstico Actual

Fecha en que se diagnostic por primera vez la enfermedad (Da/Mes/Ao)

Breve Anamnesis

En caso de embarazo N Semanas de gestacin/FUR

Indicar si es continuacin de tratamiento, en caso afirmativo nmero de reembolso anterior

Tratamiento indicado

Nombre y Rut del profesional

Especialidad

Fecha de Atencin

Fono consulta

Firma del Profesional Mdico

2.-Declaracin del Asegurado

Nombre Asegurado Titular (trabajador)

Rut Asegurado Titular

Sntomas que originan la visita al mdico

Fecha 1eros. Sntomas

Marcar con una X a quin corresponde el reembolso

Sistema de Salud

Firma Asegurado Titular

En caso de continuacin de un tratamiento, es decir diagnstico y prestaciones ya reembolsadas por la Compaa,
no es necesario que el mdico tratante complete la Declaracin Mdica, slo el asegurado deber completar la
Declaracin del Asegurado y en el tem Declaracin Mdica indicar que es continuacin de tratamiento indicando el
nmero de liquidacin anterior reembolsada por igual concepto.

QUE PASA CUANDO NO HAY BONIFICACIN FONASA O ISAPRE?

Cuando una prestacin es timbrada como No Bonificable por la ISAPRE o FONASA, la Compaa tomar el 50%
de los gastos efectivamente incurridos y luego bonificar segn el Plan de Beneficios. Las coberturas que se
excluyen de este tratamiento son los Medicamentos Ambulatorios, Salud Mentas y gastos pticos.

CUANDO Y CMO SE BONIFICAN LOS GASTOS EN EXTRANJERO?

En los casos en que el Mdico Tratante indique que el tratamiento que necesita el paciente no est disponible en
Chile o bien cuando el paciente se encuentre de viaje y sufra una emergencia mdica, se aplicar a los gastos
incurridos, el mismo Plan de Beneficios Nacional, luego de que el asegurado haya hecho uso de su Sistema
Previsional.

FORMULARIO DE REEMBOLSO

Descargue su formulario para la liquidacin del Seguro Complementario de Salud, directamente de www.chilena.cl
/Su Salud en Lnea/ Formularios o solictelo en el rea de Recursos Humanos de su Empresa.

SISTEMA IMED- BONO ELECTRONICO

DEFINICIN
Es la venta y emisin automtica de bonos electrnicos, efectuada directamente en las dependencias de los Centros
de Salud en convenio (Clnica, Hospital etc.), sin necesidad de que la persona deba asistir previamente a los puntos
de Venta de FONASA o ISAPRE, ni deba presentar posteriormente los documentos emitidos por estas instituciones a
la Compaa de Seguros.
Una vez registrada la huella, el asegurado deber presentar su cdula de identidad y colocar su dedo ndice en el
autentificador de huella digital, verificndose la informacin previamente registrada, procedindose a la bonificacin
por la institucin de salud y posteriormente por el Seguro Complementario.
CULES SON LOS BENEFICIOS DE ESTE SISTEMA DE BONIFICACIN?
Reembolso inmediato por la pliza contratada a travs de Chilena Consolidada para las prestaciones en convenio IMed, por lo que ya que no ser necesario solicitar al mdico tratante que complete el Formulario de Reembolso de
Gastos Mdicos, ni presentarlo posteriormente a la Compaa.
Al rembolsar on-line por la Compaa de Seguros el porcentaje de beneficios de acuerdo a la pliza contratada,
disminuir el copago final del asegurado.
CULES SON LOS REQUISITOS PARA UTILIZAR ESTE SISTEMA?
El asegurado y su grupo familiar individualizado en la pliza con convenio I-MED debern tener registrados
correctamente sus nmeros de cdulas de identidad en la Compaa de Seguros.

QU PRESTACIONES SE PUEDEN REMBOLSAR A TRAVS DE ESTE SISTEMA?

Prestaciones Ambulatorias con fin curativo de baja complejidad y que tengan cobertura a travs de la pliza
contratada (Por ejemplo: Consulta General y Especialista, Exmenes de Laboratorio y Radiolgicos, Kinesiologa y
Procedimientos Ambulatorios de baja complejidad)
DESDE QU EDAD SE PUEDE INGRESAR LA HUELLA DIGITAL?
La huella digital podr ser ingresada desde los 7 aos de edad.
QU PASA SI TENGO DOS O MS SEGUROS VIGENTES?
No opera I-MED

SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD

GASTOS AMBULATORIOS
Prestacin
Porcentaje
Consulta Mdica
60%
Exmenes de Diagnstico
60%
Procedimientos de Apoyo
60%
Ciruga Ambulatoria
80%
Estudio Preventivo de la Mama
50%
Medicamentos Marca
60%
Medicamentos Genricos Tarjeta Cruz Verde
100%
Medicamentos Genricos Libre Eleccin
100%
GASTOS DE HOSPITALIZACIN
Prestacin
Porcentaje
Da Cama
70%
Da Cama UTI / UCI
70%
Serv. Hosp, H.M.Q.
70%
Home care
70%
Ambulancia Terrestre (50km. radio urbano)
70%
Ciruga Dental por Accidente
50%
GASTOS POR MATERNIDAD (incluye la totalidad de los gastos)
Prestacin
Porcentaje
Aborto no Provocado
100%
Parto Normal
100%
Cesrea
100%
Complicaciones del Embarazo
70%
GASTOS POR TRATAMIENTO PSIQUITRICO Y/O PSICOLGICO
Prestacin
Porcentaje
Psiquiatra, Psicologa y Psicopedagoga
50%
1,0 UF por sesin
Hospitalizacin Psiquitrica
50%
OTROS BENEFICIOS
Prestacin
Porcentaje
Kinesiologa y Fonoaudiologa
50%
Prtesis
50%
Ortesis
50%
ptica (Cristales, Marcos y Lentes de Contacto)
50%
Ciruga Ocular (sobre 5 dioptrias)
80%
Aparatos Auditivos
50%
Ciruga por Obesidad Mrbida
80%
COBERTURA EN EL EXTERIOR
MONTO MXIMO DE REEMBOLSO POR BENEFICIARIO
SIN DEDUCIBLE

Tope Mximo (UF)

1 UF por consulta
Sin Limite
Sin Limite
Sin Limite
1 UF por ao
15 UF por ao
Sin Limite
Sin Limite
Tope Mximo (UF)
3 UF por da
6 UF por da
Sin Limite
3 UF por da
3 UF por ao
Sin Limite
Tope Mximo (UF)
10 UF por ao
20 UF por ao
30 UF por ao
Sin Limite
Tope Mximo (UF)
20 UF por ao

Tope Mximo (UF)

Sin Limite
20 UF por ao
20 UF por ao
5 UF por ao
20 UF por ao
5 UF por ao
20 UF por ao
IDEM PLAN
300 UF

SEGURO PRESTACIONES MEDICAS MAYORES PARA

ENFERMEDADES Y ACCIDENTES (SAFE)

GASTOS AMBULATORIOS
Prestacin
Consulta Mdica General
Consulta Mdica Especializada
Consulta Domiciliaria
Exmenes de Laboratorio
Radiografas
Procedimientos
Farmacia
GASTOS DE HOSPITALIZACIN
Prestacin
Da Cama
Honorarios Quirrgicos y dems
gastos que demanda la
hospitalizacin .
Ciruga Ambulatoria
Farmacia Drogas e Insumos
(Slo hospitalizacin )
EXTENSIN DE BENEFICIOS
Prestacin
Ciruga plstica slo por accidente
Prtesis y rtesis
Cobertura en el exterior
Ambulancia Terrestre (50km. radio urbano)
Kinesiologa y Fonoaudiologa

Porcentaje
100%
100%
100%
100%
100%
100%
50%

Tope Mximo
Sin lmite
Sin lmite
Sin lmite
Sin lmite
Sin lmite
Sin lmite
Sin lmite

Porcentaje
100%
100%

Tope Mximo
Sin lmite
Sin lmite

100%
100%

Sin lmite
Sin lmite

Porcentaje
100%
100%
100%
100%
100%

Tope Mximo
Sin lmite
20 UF por ao
Sin lmite
5 UF por ao
Sin lmite

En el extranjero SAFE tambin protege al Asegurado de los gastos mdicos. En este

caso, cubre el 100%de los gastos efectivamente incurridos, segn el monto tope
contratado.
Si por un mismo evento el Seguro Complementario de Salud ha reembolsado como
mnimo una cantidad equivalente al tope anual de este seguro (300 UF), se da por
satisfecho el deducible y se procede a reembolsar bajo la cobertura SAFE.
Monto mximo anual por asegurable
Deducible por evento por asegurable
Monto Mximo Reembolso Seguro de Salud

:
:
:

10.000 U.F.
Seguro de Salud
300 U.F.

CUADRO BENEFICIO PRESTADORES PREFERENTES

Hospital Clnico Univ. de Chile Hospital de Trabajador

GASTOS DE HOSPITALIZACIN (Hospitalizacin, al menos por una noche)

Prestacin
Da Cama (Habitacin Doble)
Servicios Hospitalarios
Honorarios Mdicos Quirrgicos
Atenciones de Enfermedades Catastrficas

Porcentaje
100%
100%
100%
90%

Tope Mximo (UF)

Sin Limite
60 UF por ao
Sin Limite
Sin Limite

MONTO MXIMO DE REEMBOLSO POR BENEFICIARIO

SIN DEDUCIBLE POR GRUPO FAMILIAR

250 UF

OBSERVACIONES
- El beneficio se aplica slo para hospitalizaciones programadas, no siendo aplicable para
atenciones de urgencia.
- La Hospitalizacin debe realizarse en Modalidad Institucional, es decir, con mdicos del Staff del
Hospital Clnico Universidad de Chile en Hospital del Trabajador y en pieza pluripersonal.
- El beneficio tiene una aplicacin del 100% de pago de las diferencia no cubiertas por sus Sistema
de Salud luego de Isapre o Fonasa, descontndose el monto bonificado del Tope anual de su
Plan Complementario de Salud.
- La Compaa podr efectuar una revisin de los gastos provenientes de estos prestadores
preferentes previo al pago del beneficio.

SEGURO ADICIONAL DE GASTOS DENTALES

LIMITE MXIMO DE REEMBOLSO U.F.
Anual por persona
DEDUCIBLE POR GRUPO FAMILIAR
ORTODONCIA
Lmite mximo de reembolso por asegurado
PORCENTAJES DE REEMBOLSOS
De los gastos por cuidado dental rutinario
De los gastos incurridos por Periodoncia, Endodoncia
Ciruga Bucal y otros procedimientos.
De los gastos protticos (despus de 2 meses de cobertura)
De ortodoncia (despus de 2 meses de cobertura)
Medicamentos Dentales (antibiticos, anti-inflamatorios)

20 U.F.
0,5 U.F
1,5 U.F
20 U.F.

70%
70%
70%
70%
70%

CONVENIO OPTICA SCHILLING

Todos nuestros asegurados podrn acceder a importantes beneficios en todas las sucursales de
ptica Schilling.
Slo identificndose como asegurados de Chilena Consolidada, usted acceder a los siguientes
descuentos:
Pago en Efectivo
18% descuento en la compra de lentes de pticos (armazones y cristales)
12% descuento en la compra de lentes de Sol.
12% descuento en la compra de lentes de contacto Laboratorio ptica Schilling.
Pago hasta 3 cheques
10% descuento en la compra de lentes de pticos (armazones y cristales)
5% descuento en la compra de lentes de Sol.
5% descuento en la compra de lentes de contacto Laboratorio ptica Schilling.

Nota: Descuento sobre precio lista (No acumulables con otros descuentos o promociones)