Prcticum

de psicologa clnica y de la salud

Curso 2014-15 (1er semestre)
Consultora: Elena Requena

Algunas notas introductorias al DSM-V

Recientemente se ha publicado el DSM-51 (2013). El Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales ha visto cinco ediciones originales (DSM-I, DSM-II, DSM-III, DSM-IV y
DSM-5) y dos revisadas (DSM-III-R y DSM-IV-TR). La ltima edicin, el DSM-5, ha sido
publicada en mayo de 2013 y la edicin en lengua espaola ha aparecido muy
recientemente, en septiembre de 2014. Lo que s estaba disponible desde noviembre de
2013 en lengua espaola era la Gua de consulta de los criterios diagnsticos del DSM-5.

El DSM-IV se public en el 1994 y su traduccin al castellano un ao ms tarde. En el 2000
se public el DSM-IV-TR (TR corresponde a text revision), una edicin revisada del IV. No
obstante, no hay diferencias sustanciales entre las dos ediciones. Se introdujeron cambios
en el texto que acompaa a los diagnsticos y en algunas partes de la introduccin y los
apndices, pero no hubo modificaciones en la clasificacin de los trastornos ni en los
criterios diagnsticos que los acompaaban (Talarn y Torres, 2001). La versin TR tena
por objetivo fundamental actualizar la informacin bibliogrfica y aumentar el valor de la
obra como manual docente.

En referencia al DSM-IV, Kendell (1991) opina que es improbable que haya una
clasificacin en el futuro formalmente superior a ella. Ahora bien, la gran difusin y uso del
DSM-IV y del IV-TR han puesto en evidencia sus carencias e ideas preconcebidas. Son
muchos los autores que han argumentado crticas contra el manual en relacin a su
enfoque categorial (Millon, 1991); al papel del consenso entre expertos en la redaccin de
los criterios diagnsticos en detrimento de los resultados de los estudios empricos
(Spitzer, 1991; Lemos, 2010); a la arbitrariedad del sistema polittico (Lemos, 2010); a su
supuesto enfoque descriptivo y aterico (Lemos, 2010); y a su fiabilidad y validez
(Vzquez, 1990; Monedero, 1996).

A pesar de las crticas, el DSM ha sido un sistema de clasificacin de referencia mundial en
diagnstico. No obstante, la publicacin del DSM-5 ha estado precedida por importantes
controversias que, ya durante su gestacin, lo tildaron de acientfico. Las crticas se han
centrado en especial en la poca validez del sistema; en el modelo biomdico que lo
sostiene; en el olvido de las variables sociales, familiares, culturales y de experiencia
personal; as como en el aumento de trastornos incluidos en el borrador inicial. Tambin se
ha hablado de los intereses de la industria farmacutica en crear nuevas patologas que
requerirn del correspondiente frmaco para ser tratadas.

Por primera vez, grupos e instituciones que histricamente haban apoyado el DSM han
hecho declaraciones de falta de confianza en este sistema diagnstico. No obstante, el DSM-
5 es bastante continuador de la tarea iniciada por el DSM-III e incluso se podra decir que

1 La nueva edicin del DSM se identifica con nmeros rabes en lugar de romanos para facilitar la
identificacin de las actualizaciones que la APA planifica publicar cada pocos aos del DSM-5 (5.1, 5.2, etc.).

mejora la edicin IV en algunos aspectos conceptuales, como por ejemplo el

reconocimiento de la dimensionalidad de la psicopatologa. Por otro lado, todo el proceso
de elaboracin del manual se bas en una revisin profunda de la bibliografa cientfica,
con un nivel de colaboracin de universidades e instituciones relacionadas con la salud
mental superior al proceso de elaboracin del DSM-IV, e intentando la mxima sincrona
con la CIE-10. Por qu, entonces, crticas tan feroces, incluso ya antes de su publicacin?

A pesar de que hay crticas a aspectos concretos del manual (por ejemplo, la incorporacin
de nuevos criterios diagnsticos en determinados trastornos, o la inclusin de nuevos
trastornos), la polmica de fondo van ms all del propio manual: el mantenimiento del
modelo biomdico de "enfermedad y diagnstico"; el olvido de las variables sociales,
familiares, culturales y de experiencia personal; y las dificultades para diferenciar
normalidad y patologa, seran las crticas principales que ha recibido el nuevo manual.

Tambin se ha criticado la supresin del sistema multiaxial de diagnstico en el DSM-5 por
lo que supone de prdida de mucha informacin clnicamente valiosa (Frances, 2010). Los
autores del DSM-5 han esgrimido razones prcticas para su eliminacin (se acostumbraban
a utilizar slo los dos primeros ejes), pero lo cierto es que los ejes III, IV y V resuman
informacin relevante no slo para el diagnstico, sino especialmente para el tratamiento y
el pronstico. Para Sandn (2013), la supresin de los ejes III, IV i V no slo supone prdida
de informacin significativa, sino tambin un giro hacia el modelo biomdico pues el
sistema multiaxial representaba una aproximacin psicosocial a la evaluacin y al
diagnstico (es necesario recordar que el eje IV aborda la existencia de problemas
psicosociales y ambientales, y el eje V valora el deterioro funcional de la persona).


Caractersticas del DSM-5

El DSM-5 continua siendo un manual con un enfoque descriptivo y categorial, con criterios
diagnsticos de inclusin y exclusin organizados politticamente. Como se ha dicho, se ha
suprimido el sistema multiaxial de diagnstico.

Ha introducido algunas modificaciones en la organizacin de los trastornos mentales
respecto a la edicin anterior y cambios en la terminologa de los trastornos que lo aleja de
la CIE-10 y tambin de la tradicin psicopatolgica del ltimo siglo, as como de sus
ediciones anteriores IV y IV-TR.

En el cuadro 1 se recogen los grandes grupos contemplados en el DSM-5.

Cuadro 1. Grupos de trastornos mentales contemplados en el DSM-5
Trastornos del neurodesarrollo
Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicticos
Trastorno bipolar y trastornos relacionados
Trastornos depresivos
Trastornos de ansiedad
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
Trastornos relacionados con traumas y factores de estrs
Trastornos disociativos
Trastornos de sntomas somticos y trastornos relacionados
Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos
Trastornos de la excrecin

Trastornos del sueo-vigilia

Disfunciones sexuales
Disforia de gnero
Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta
Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos
Trastornos neurocognitivos
Trastornos de la personalidad
Trastornos paraflicos
Otros trastornos mentales
Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de los medicamentos
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica

A continuacin (cuadro 2), tenis qu grupos de trastornos se contemplaban en el DSM-IV
y en el IV-TR. Es interesante que hagis la comparacin de los dos cuadros.

Cuadro 2. Grupos de trastornos contemplados en los ejes I y II del DSM-IV y el DSM-IV-TR
Eje I Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (se excluye el retraso mental, que se diagnostica
en el Eje II)
Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos
Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica
Trastornos relacionados con sustancias
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos
Trastornos del estado de nimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos del sueo
Trastornos de control de los impulsos no clasificados en otros apartados

Eje II Trastornos de la personalidad. Retraso mental
Trastorno paranoide de la personalidad
Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno esquizotpico de la personalidad
Trastorno antisocial de la personalidad
Trastorno lmite de la personalidad
Trastorno histrinico de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
Trastorno de la personalidad por evitacin
Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Trastorno de la personalidad no especificado
Retraso mental

A grandes rasgos, y sin nimo de ser exhaustivo, algunas de las modificaciones ms
significativas que presenta el DSM-5 en la organizacin de los trastornos mentales en
relacin a las ediciones IV y IV-TR son (si vais consultando los cuadros 1 y 2 podris seguir
mejor la informacin que viene a continuacin):

La incorporacin de nuevos grupos de trastornos y nuevas categoras diagnsticas.
Aparece el grupo Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos
de los medicamentos, que no exista en las ediciones precedentes del DSM y recoge

especialmente los efectos de los psicofrmacos en el sistema motor.

En otros grupos, se incorporan nuevos trastornos en la clasificacin. Destacamos: trastorno
por atracn, trastorno por excoriacin, trastorno de acumulacin, trastorno disfrico
premenstrual, trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo, trastorno de
sntomas somticos y trastorno neurocognitivo leve.
Tambin hay trastornos y grupos de trastornos que han cambiado su nombre, como se
ver, aunque esencialmente se estn describiendo las mismas situaciones contempladas en
el DSM-IV y IV-TR.

El epgrafe Trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia desaparece, pero no los
trastornos que aglutina la mayor parte de los cuales formarn parte de la nueva
denominacin Trastornos del neurodesarrollo. Sin embargo, hay algunos cambios
importantes en este grupo:

a) El DSM-IV y IV-TR contemplaba el grupo Trastornos generalizados del desarrollo, el
cual recoga los siguientes trastornos: trastorno autista, trastorno de Rett, trastorno
desintegrativo infantil, trastorno de Asperger, y trastorno generalizado del
desarrollo no especificado. Ahora, en el DSM-5, hay un nico trastorno para todos
estos llamado Trastorno del espectro autista, al cual se le puede aadir una
especificacin si se conoce la afeccin gentica asociada. Es decir, si antes un nio
que tenia sndrome de Asperger su diagnstico segn el sistema DSM-IV o IV-TR era
"F84.5 Trastorno de Asperger [299.80]", con el DSM-5 corresponde a "299.00
(F84.0) Trastorno del espectro autista asociado a una sndrome de Asperger". Se
sustituye la concepcin clsica de la existencia de diferentes trastornos
generalizados del desarrollo cualitativamente diferentes por la idea de la existencia
de una dimensin de autismo, con diferentes niveles de gravedad (concepto de
espectro).
b) Queda fuera del grupo Trastornos del neurodesarrollo los trastornos de la ingesta y
la conducta alimentaria de la infancia, los trastornos de la eliminacin y los
trastornos por comportamiento perturbador, el trastorno de ansiedad por
separacin y el mutismo selectivo (antes contemplados en Trastornos de inicio en la
infancia o la adolescencia). En la edicin del DSM-5 estos pasarn a formar parte,
respectivamente, de los grupos Trastornos alimentarios y de la ingesta de
alimentos; Trastornos de la eliminacin; Trastornos disruptivos, del control de los
impulsos y de la conducta; y la ansiedad de separacin y el mutismo selectivo
pasarn al grupo de Trastornos de ansiedad.

El epgrafe Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos
desaparece y queda sustituido por Trastornos neurocognitivos. En contenido, estos dos
grupos son equiparables pero como cambios relevantes hay que destacar que el concepto
de demencia es substituido por el de trastorno neurocognitivo y aparece el trastorno
neurocognitivo leve.

El grupo de Trastornos del estado de nimo como tal desaparece y queda escindido en dos
grupos: Trastorno bipolar y trastornos relacionados, y Trastornos depresivos. Aunque los
trastornos que se contemplan son los mismos que en el DSM-IV y IV-TR aadiendo dos
nuevos: el trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo y el trastorno
disfrico premenstrual.

 El trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de estrs postraumtico quedan fuera del

grupo Trastornos de ansiedad. Se forma el grupo de Trastorno obsesivo-compulsivo y
trastornos relacionados que contempla el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno
dismrfico corporal, el trastorno de acumulacin, la tricotilomana y el trastorno por
excoriacin. El trastorno dismrfico corporal hasta el DSM-IV-TR formaba parte del grupo
Trastornos somatomorfos y la tricotilomana de Trastornos del control de los impulsos no
clasificados en otros apartados. El trastorno de acumulacin y el trastorno por excoriacin
son de nueva aparicin, no existan anteriormente en el DSM como categoras diagnsticas.
El trastorno de estrs postraumtico pasa al grupo de Trastornos relacionados con el estrs
y traumas, junto con los trastornos de adaptacin, los cuales hasta ahora formaban un
grupo aparte en el DSM-IV y IV-TR (el de Trastornos adaptativos, que como epgrafe
desaparece).
Los grupos Trastornos somatomorfos y Trastornos facticios desaparecen y son sustituidos
por el grupo Trastorno de sntomas somticos y trastornos relacionados que incluye la
mayora de los trastornos somatomorfos ms los trastornos facticios. El trmino clsico de
hipocondra, presente en las ediciones anteriores del DSM, desaparece y su equivalente en
el DSM-5 es trastorno de ansiedad por enfermedad.

El Trastorno del juego, ya presente en DSM-IV y IV-TR como juego patolgico en el grupo
Trastornos de control de los impulsos no clasificados en otros apartados, forma parte ahora
de Trastornos relacionados con sustancias y adicciones, dentro del cual se encuentra el
apartado Trastornos no relacionados con sustancias donde nicamente se recoge el juego
patolgico.

Las disfunciones sexuales, las parafilias y los trastornos de la identidad sexual ya no
forman parte del mismo grupo (en el DSM-IV y IV-TR se aglutinaban bajo el epgrafe
Trastornos sexuales y de la identidad sexual) y se forman tres grupos diferenciados:
Disfunciones sexuales, Disforia de gnero y Trastornos paraflicos. No obstante, estos grupos
continan recogiendo las mismas situaciones que contemplaban el DSM-IV y IV-TR, pues
aunque hay algunos cambios en la denominacin de los trastornos, los criterios
diagnsticos no varan sustancialmente.

Por ltimo, no se puede dejar de hacer mencin a la desaparicin de los subtipos de
esquizofrenia en el DSM-5. Desde que a finales del siglo XIX se diferenciaron los tres tipos
clsicos de esquizofrenia (paranoide, hebefrnica y catatnica), esta clasificacin se ha
mantenido vigente. Se mantiene la idea original de Kraepelin que existe un espectro bsico
de demencia precoz (esquizofrenia) con diferentes formas de expresin, pero el DSM-5
rechaza por poca validez, baja fiabilidad y relativa utilidad clnica los subtipos entendidos
como trastornos aislados. En su lugar, propone una escala de estimacin de la gravedad de
las dimensiones de sntomas centrales de la esquizofrenia con la intencin de captar mejor
la variabilidad sintomtica y la gravedad del trastorno.

En resumen, aparecen nuevos trastornos, se dan nuevas denominaciones a trastornos
mentales descritos en el DSM-IV, y hay una reorganizacin de los grupos o clases de
trastornos mentales (nuevos grupos de trastornos, nuevas denominaciones a grupos
existentes y migraciones de trastornos de un grupo a otro). Para una revisin exhaustiva y
crtica de todos estos cambios, consultar Sandn 2013.


Para acabar, el tiempo dir si nos encontramos en un momento histrico, de cambio de
paradigma, pues entre las crticas formuladas hay demandas explcitas de romper con el
modelo biomdico que impera en salud mental, basado en una idea de enfermedad y
diagnstico, y una peticin clara de utilizar un sistema de formulacin diagnstica de tipo
psicolgico frente a los diagnsticos psiquitricos. Una formulacin psicolgica que tenga
en cuenta el origen biopsicosocial del sufrimiento mental y que desarrolle realmente la
etiologa psicosocial del malestar psquico.



Referencias.

American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. DSM-5. Washington: American Psychiatric Publishing.

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trastornos mentales. DSM-5. Madrid: Editorial Mdica panamericana.

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diagnsticos del DSM-5. Madrid: Editorial Mdica panamericana.

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Kendell, R. E. (1991). Relationship between the DSM-IV and the ICD-10. Journal of abnormal
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