ISBN: PPI201402DC4571

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ISSN: 2443-4388
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Edicin nmero 19 / Ao 2013

Sinergismo entre plaquetas y el sistema

fagocito-mononuclear como estrategia antiviral
durante la infeccin por virus dengue

El dengue es una sola enfermedad con presentaciones

clnicas diferentes y a menudo con evolucin clnica
y resultados impredecibles, es considerada causa de
morbilidad y mortalidad en la mayora de las reas tropicales
y subtropicales del mundo.
Se reporta caso de escolar femenino de 7 aos de edad con
inicio de enfermedad actual el da 27/10/2013 cuando presenta
fiebre cuantificada en 39.5C que atena con acetaminofn,
concomitante cefalea, dolor retroocular,
mialgias
generalizadas, prurito en regin palmar y plantar bilateral e
hiporexia. Para el 28/10/2013 se le asocia exantema mculo
papular a predominio de trax anterior y eritrodermia. El da
29/10/2013 acude a facultativo por persistir sintomatolgica,
donde se realizan laboratorios, evidencindose leucopenia,
neutrofilia, trombocitopenia leve.

Actualmente una de las hiptesis que se maneja es que en

infecciones con un serotipo diferente del virus del dengue y
su severidad est relacionada con altos niveles de anticuerpos
potenciadores y replicacin viral en etapas tempranas de
la infeccin, seguida de la activacin de linfocitos T de
memoria y otras clulas del sistema inmune y la produccin
de citocinas inflamatorias y otros mediadores qumicos
que causan el incremento de la permeabilidad capilar y
hemorragias. Los avances en el campo de la inmunologa
han demostrado que la patognesis del dengue es un proceso
complejo y multifactorial relacionado con los factores virales
e inmunolgicos del hospedero.
En este trabajo se pretende describir el sinergismo entre las
plaquetas y el sistema fagocitico-mononuclear como estrategia
antiviral durante la infeccin por virus dengue, destacando
que el cooperativismo entre estas clulas potencian la
respuesta inmune en los diferentes estadios de la enfermedad
y cuyos efectos sistmicos estn mediados por los niveles de
TNF-alfa incluyendo el aumento de la permeabilidad capilar
y las hemorragias, y no por la trombocitopenia.
El virus del dengue
El virus del dengue, es un arbovirus, que pertenece a la
familia flaviviridae, que mide de 40-50 nm de dimetro y se
compone de un ARN de cadena sencilla, que codifica tres
protenas estructurales, entre estas, la capsula que protege el
cido nucleico, la envoltura y la protena de membrana, una

glicoprotena que constituye el antgeno del virus. El ARN

tiene un capuchn en extremo 5 y el extremo 3 poliadenilado.
El cido nucleico codifica una poliprotena de la cual se
derivan las tres protenas estructurales (cpsula, envoltura
y membrana) y siete protenas no estructurales (helicasa,
proteasa, enzima de metilacin, ARN polimerasa).
El virus dengue existe como un complejo viral formado
por cuatro serotipos, de los cuales el serotipo 2, 4, y 1, 3.
Tienen homologa de secuencia gentica en un 70% del
cual se evidencia que los cuatros serotipos surgieron por
recombinacin gentica con saltos antignicos en cada
especie (humana y artrpodo); lo que le permite tambin
variacin fenotpica (deriva gentica) en relacin a la densidad
antignica, siendo determinante en la medida de escape viral.
El virus del dengue establece una infeccin extrnseca que
ocurre en el zancudo (Aedes aegypti) hembra hematfaga,
principal vector transmisor para el humano. Con un periodo
de incubacin de 12 das aproximadamente, el virus se replica
en la zona embrionaria del tubo digestivo con viremia hacia
glndulas salivales del zancudo, y a travs de la picadura
se inocula el virus en la epidermis y dermis de la piel del
hospedero susceptible (humano).
Respuesta inmune antiviral
Tras la inoculacin del virus en la epidermis y dermis en el
hospedero se suscitan una serie de mecanismos de respuesta
antiviral contra la infeccin, que determinan una serie
de estrategias inmunolgicas innatas y adaptativas para
contrarrestar la replicacin del virus.
Se describen cuatro etapas en relacin a la estrategia inmune
antiviral.
1. Periodo de eclipse viral
Este periodo dura 15 horas aproximadamente, y se caracteriza
por el reconocimiento del receptor, internalizacin del virus, y
replicacin de su genoma en el interior de la clula hospedero.
La protena M del virus, especficamente el dominio 3
(residuos de lecitina de unin a manosa, se unen con el
receptor de macrfagos, clulas dendrticas y monocitos,
clulas presentadoras de antgenos), que tambin se componen
de residuos de manosa, con dominios transmembranales.

Tras la unin del antgeno viral con su receptor, se produce

dimerizacin de tres protenas G (gamma, alfa y beta) en la
regin intracitoplasmticas. Lo que origina la precipitacin
en la membrana plasmtica de protenas del shock trmico
(lpidos 70/90) que conducen al secuestro de protenas
adaptadoras entre ellas RAC CDC42 y RHO. Estas protenas
inducen el intercambio de ADP por ATP y se activa una
cascada de sealizacin a la membrana plasmtica del
macrfago para reordenar su citoesqueleto. As como tambin
la polimerizacin de las protenas clatrinas y dinaminas
para formar el endosoma y fagosoma; que conducen a la
internalizacin del virus al citoplasma de la clula con la
posterior desnudacin de su cpsula y liberacin de su ARN
en el citoplasma. Este proceso se lleva a cabo a travs de
fagosomas de Ph bajo.
Posteriormente, el ARN viral es traducido por el retculo
endoplasmtico rugoso en los ribosomas. Del extremo 5
de la cadena se codifica la poliprotena para la helicasa,
proteasa, enzima de metilacin y ARN polimerasa que
replican la cadena de ARN en sentido negativo, con un ARN
subgenmico y en el extremo 3 se traducen las protenas
estructurales (cpsula, envoltura y membrana), que sern
ensambladas en el aparato de golgi, para formar los vibriones,
que sern transportados por los endosomas a la membrana
plasmtica para posterior exocitosis.
Durante este proceso las proteasas del virus producen
cortes proteicos a nivel de sus antgenos permitindoles
mayor variabilidad antignica. Durante este proceso se
activan en los macrfagos la transcripcin de genes para la
sntesis de interferones alfa y beta y su secrecin paracrina,
se induce de esta manera una actividad antiviral en las
clulas fagociticas vecinas.
2. Periodo de afinidad virus-hospedero y de produccin viral
Este periodo tiene una duracin de 4 das aproximadamente,
y se caracteriza por un estado de acierto y desacierto, en el
cual los viriones reconocen y tienen mayor afinidad por el
sistema fagocitico-mononuclear, lo que le permite replicarse
en ellas, e inducir un estado de inmunosupresin mediante
el bloqueo de la traslocacin del complejo protein kinasa Jack
stat para la sinesis de interferones alfa, beta e interleuquinasa
12, por parte del sistema fagocitico-mononuclear y clulas
dendrticas. Este estado de inmunosupresin ejercido por
el virus, est determinado por el bloqueo de la expresin de
la enzima 2-5 oligosintetasa y ARN nucleasa, lo que evita la
incisin del ARN viral.
Por otra parte bloquea la protein kinasa lo que le permite
detener la progresin del ciclo celular y de sntesis proteica
del fagocito, para as utilizar sus organelas para la replicacin
y traduccin del ARN viral. Es as, como los macrfagos y
dems clulas fagocticas infectadas, inician la activacin de
genes (factor AP1, factor nuclear kappa beta, para la secrecin
de FNT-alfa), generando de esta manera, la activacin de
otros macrfagos, clulas dendrticas y clulas NK, e inducir
la fagocitosis de viriones.
En este proceso se establece un feed back positive en el
cual hay una mayor produccin de partculas virales,
proporcional al reclutamiento y activacin de macrfagos,
neutrfilos y clulas dendritas y un aumento de la
concentracin de TNF-alfa.
2

3. Periodo de sinergismo celular (fase febril)

Este periodo tiene un tiempo de duracin de aproximadamente
5 das. En esta etapa existe una mayor carga viral (viremia),
el sistema fagoctico mononuclear aumenta la quimiotaxis,
fagocitosis celular, y activa a las plaquetas a travs de la
enzima acetil hidrolasa y el factor TNF alfa. Las plaquetas
activadas cooperan mediante:
A) Mediante la traslocacin de las protenas CD40 ligando,
activando los genes del TNF-alfa en los macrfagos, clulas
dendrticas, clulas NK y monocitos, aumentando el
reclutamiento de mas clulas; as como tambin inducen la
activacin de los linfocitos CD4 para la migracin a centros
linfoides y el reconocimiento antignico.
B) Media la expresin de integrinas beta (CD11 b, CD18)
en las clulas del sistema fagocitico mononuclear, para que
se adhieran al endotelio, a travs del VCAM-1, PCAM-1
y CAM-1, permiten as la migracin transendotelial a los
tejidos distantes.
C) Induce la fagocitosis y la liberacin del factor tisular
(tromboplastina) del endotelio y de los macrfagos, que
conducen a la produccin de fibringeno, que actuar como
opsonina de partculas virales.
D) Mediante la traslocacin de CD40 ligando, inducen la
activacin de los linfocitos CD4 para su migracin a centros
linfoides para el reconocimiento antignico.
E) Estimulan la interaccin entre los linfocitos T CD4 y
linfocitos B para su activacin y produccin de anticuerpos
IG-M e IG-G.
4. Periodo de expansin clonal y adaptativa
Posterior a la migracin de los linfocitos CD4 a los centros
linfoides para el reconocimiento antignico, los linfocitos
CD4 proliferan, se activan y producen IL2 e Interferon
gamma, lo que conduce a:
A) Mayor reclutamiento de macrfagos y clulas Natural
Killer, as como tambin activacin de las clulas CD8,
y estimulan a los linfocitos B, para la produccin de
anticuerpos neutralizantes.
B) En esta etapa los anticuerpos preformados, forman
complejos inmunes con los virus. Estos complejos inmunes
inducen la citotoxicidad mediada por anticuerpos.
C) Instauracin del proceso de fagocitosis, lisis de estos complejos
y de clulas infectadas con el virus, por las clulas CD8 y NK.
D) Activacin de las clulas CD4, CD25+, con secrecin
de la IL-10 y factor de crecimiento transformante beta
induciendo el estado de inmunoregulacin.
Presentacin de caso clnico
Se reporta el caso de escolar femenina de 7 aos de edad,
quien inicia enfermedad actual el da 27/10/2013 cuando
presente fiebre cuantificada en 39.5C que atena con
acetaminofn, concomitante cefalea, dolor retroocular,
mialgias generalizadas, prurito en regin palmar y plantar
bilateral e hiporexia. Para el 28/10/2013 se le asocia exantema
mculo papular a predominio de trax anterior y eritrodermia.
Sintomatolgica que persiste hasta el da 3/11/13, cuando
desaparece la fiebre y persiste la eritrodermia.
N 19, Ao 2013

Antecedentes personales no contriburios

Esquema de vacunacin completo
Antecedentes epidemiolgicos: Niega viajes, convivencia
con animales domsticos y silvestres.
Antecedentes familiares: madre asmtica.
Examen funcional: Niega epistaxis, gingivorragia, vmitos,
dolor abdominal, melena, hematoquecia.

Se realiza control de laboratorio en el que se puede evidenciar,

alrededor de las 48 horas de fiebre, existe leucopenia 3.0 109/L,
neutrofilia 69%, monocitosis 5,4% 109/L, trombocitopenia
131 109/L, elevacin de la TGO: 68 U/L, TGP: 50 U/L,
albmina: 5,2 g/dl, cuantificacin del TNF-alfa: 5.9 pg/ml,
fibringeno: 169 mg/dl, PT: 17,5 segs, PTT: 37,5 segs, IGM
positivo e IGG negativo para dengue al sexto da de fiebre. Se
confirma el diagnstico de fiebre dengue.

Examen fsico: PA: 110/76 mmHg, FC: 102x FR: 24x, T:39.5C
Paciente que luce estables condiciones generales, levemente
taquipneica, febril, mucosa oral levemente seca.
1. Piel: morena, de turgencia y elasticidad conservada, se
evidencia exantema mculo papular a predominio de
regin anterior de trax.
2. Cabeza: normocfalo.
3. ORL: Dentro de lmites normales.
4. Cardiopulmonar: Trax simtrico, normoexpansible,
ruidos respiratorios presentes sin agregados. Ruidos
cardacos presentes sin soplo, r2 y r1 nicos.
5. Abdomen: plano, ruidos hidroareos presentes, blando,
depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda, sin visceromegalias, signo de la oleada negativo.
6. Genitourinario: sin alteraciones al examen fsico.
7. Extremidades: simetricas, eutrficas, prurito y
eritrodermia en regin plantar y palmar bilateral.
8. Neurolgico: orientada en tiempo, espacio y persona.
Se anexan laboratorios. Ver Tabla 1.

Grfico 1. Se evidencia mayor activacin y actividad celular

de los monocitos y neutrfilos entre los primeros 5 das de la
fiebre, que se corresponde con el periodo de sinergismo celular,
donde por aumento de la viremia, ocurre reclutamiento y
activacin de mas clulas fagocticas, secrecin del TNFalfa, lo que conduce a la activacin plaquetaria. Por su parte
ocurre una linfocitosis a partir del 5 da de la fiebre (periodo
de expansin clonal y adaptativa), donde proliferan los
linfocitos CD4, se activan los linfocitos CD8, y las clulas B, se
diferencian en clulas plasmticas productoras de anticuerpos
(IGM contra el virus dengue). En esta fase ocurre secrecin de
IFN-gamma e IL-2.

Grfico 2. Esta grfica evidencia la activacin plaquetaria,

reflejada en trombocitopenia, durante los primeros 5 das de
la fiebre, lo que demuestra que las plaquetas tienen un papel
inmunolgico fundamental en este periodo (sinergismo
celular) al cooperar con el sistema fagoctico mononuclear en
el control de la viremia, mediante la traslocacin de protenas
CD40 ligando, expresin de integrinas beta, transmigracin
leucocitaria, activacin de ms clulas fagocticas y secrecin
de TNF-alfa. A su vez favorece la activacin linfocitaria.
Grfico 3. Se evidencia el patrn de secrecin de TNF-alfa con
un aumento significativo en sangre, durante los primeros 4
das de la fiebre, producto de la activacin y actividad de los
macrfagos y neutrfilos, con un pico mximo de secrecin
entre los das 4, 5 y 6 de fiebre que coincide con la mayor
N 19, Ao 2013

actividad plaquetaria, posterior descenso entre el da 7 y 8 del

TNF-alfa, coincidiendo con el inicio periodo de expansin
clonal linfocitario. El aumento del TNF- alfa durante los
primeros 6 das de fiebre tiene efectos sistmicos reflejados
en aumento de las transaminasas (TGO/TGP) producto del
bloqueo de electrones a nivel mitocondrial y disminucin en
la sntesis de ATP en el hepatocito. Prolongacin del tiempo
parcial de tromboplastina (PTT), lo que representa la liberacin
o expresin del factor tisular por parte del endotelio y de los
macrfagos para la produccin de fibringeno, que actuar
como opsonina de las partculas virales. Existe una discreta
albuminemia, lo que se refleja en el endotelio, de la expresin de
molculas de adhesin celular, la transmigracin leucocitaria y
extravasacin de protenas y plasma al espacio intersticial.

6. Durante las primeras etapas las plaquetas cooperan en

conjunto con el sistema fagoctico monoclear induciendo la
activacin y reclutamiento de ms clulas, su transmigracin
endotelial, y es enlace entre la inmunidad innata y adaptativa,
para la estructuracin y ejecucin por parte de los linfocitos
CD4, CD8, NK y linfocitos B de una respuesta inmune
neutralizante y especifica.
7. Los efectos sistmicos que ocurren en el curso clnico de
la enfermedad estn determinados por los efectos que ejerce
el TNF-alfa en varios rganos blanco (hgado, bazo, pulmn,
corazn y dems tejidos).
8. En estadios severos de la enfermedad tanto la disfuncin
endotelial, extravasacin plasmtica, falla multiorgnica
transitoria y hemorragias estn determinadas por los altos niveles
sricos del TNF-alfa, y no por el efecto citoptico del virus
Agradecimientos
A nuestros pacientes y sus representantes por la colaboracin
brindada en la elaboracin del caso. A la Dra. Augusta
Guilarte, jefa del servicio de Pediatra del Hospital Prez
de Len, a la Dra. Aiwa Rivero, coordinadora docente del
servicio de pediatra, y a la Dra. Mara Alicia Gollo, directora
del Hospital Ana Francisca Prez de Len.

Bibliografa
1. Geffner J, Fainboim L. Introduccin a la inmunologa
humana. 5 Ed. Argentina: Editorial mdica
Conclusiones
panamericana; 2005.
1. Durante la infeccin por el virus dengue, los serotipo 2. Abbas A, Lichtman A, Dillan S. Inmunologa celular y
molecular. 6ta ed. Elsevier; 2008.
DENV1, DENV2, DENV-3 y DENV-4, tienen la capacidad
de potenciar y amplificar la respuesta inmune en el hospedero 3. Villena A, Regeiro J, Lanea C. Inmunologa. 1ra ed.
Madrid: Complutense; 2008
susceptible, reflejado en las diferentes manifestaciones clnicas
4. Garca J, Milln R, Martn JM, Regueiro JR. Inmunologa.
y severidad de la enfermedad.
1ra ed. Espaa: Helice; 2002
2. Los cuatros serotipos del dengue reflejan la variacin
5.
Parham P. Inmunologa. 2da ed. Argentina: Mdica
fenotpica producto de la recombinacin gentica
Panamericana; 2006
experimentada durante cada salto antignico.
6. Male D, Brostoff J, Roth D, Roitt I. Inmunologa. 7ma ed.
3. El virus del dengue puede reconocer diferentes receptores
Espaa: Elsevier; 2001
de estirpes celulares, pero tiene afinidad por los receptores del 7. Rojas O. Inmunologa memoria. 3ra ed. Mxico: Medica
sistema fagoctico mononuclear, por lo que se les considera
Panamericana; 2006
clulas blanco, y donde pueden llevarse a cabo su replicacin 8. Rugeles MT, Patio PJ, Montoya CJ, .Inmunologa una ciencia
viral con gran facilidad, ya que estas clulas propician el
activa. 2da ed. Colombia: Universidad de Antioquia; 2009
ambiente para la maduracin viral.
4. Durante la primera etapa del curso clnico de la enfermedad,
Autores
los virus establecen un estado de inmunosupresin ,
inhibiendo la liberacin de IL-12 e Interferon-alfa, lo que
Dr. Jos de J. Ledezma Fernndez1
conduce a un mayor liberacin del TNF-alfa, proliferacin y
joseledezma82@gmail.com
reclutamiento de macrfagos, neutrfilos, y monocitos.
Dra. Karen S. Moreno Cedeo1
5. La trombocitopenia es un reflejo inmunolgico de actividad
karens.moreno@gmail.com
plaquetaria, mas no de destruccin plaquetaria durante el
(1) Residentes Asistenciales en Pediatra del Hospital Prez de Len I
curso de la infeccin por virus dengue.

Directora: Lic. Eva Godoy

evagodoy@gmail.com
4

Depsito legal:
pp200702DC3285

Av. Andrs Bello con Av. Buenos Aires

Edificio Kontiki PH, Los Caobos,
Caracas, Venezuela 1050
Telfono: 0212- 833 3770
godoyeditor@gmail.com
Ediciones anteriores en:
www.botica.com.ve

Representante para Argentina:

artereal19@gmail.com
0221 156211573 La Plata

N 19, Ao 2013

Prueba para el diagnstico del

cncer de prstata PCA3
El cncer de prstata es una enfermedad que afecta
primordialmente a la poblacin masculina despus de
los 50 aos, por lo que se recomienda como medida
preventiva el chequeo urolgico a partir de esa edad,
y desde los 45 aos para quienes tienen antecedentes
familiares. Las cifras de la Agencia Internacional para la
Investigacin sobre el Cncer sealan que en Venezuela
esta enfermedad tiene una elevadsima incidencia y posee
un alto ndice de mortalidad.

(CaP) y no se afecta por el tamao de la misma. A partir

de su reconocimiento se desarroll la prueba PCA3,
realizada a travs de tcnicas de Biologa Molecular para
complementar el diagnstico del cncer de prstata.

En las fases iniciales, la mayora de los hombres con

cncer de prstata son asintomticos. Sin embargo, los
urlogos tienen a disposicin pruebas para diagnosticarlo
precozmente como el PCA3, nuevo anlisis gentico que
ayuda a decidir cundo conviene hacer una biopsia de
prstata. Hasta los momentos lo usual para determinar
si un paciente tiene cncer de prstata ha sido el Tacto
Rectal (TR) y el PSA.

El paciente debe tomar agua.

El mdico realiza un tacto rectal para estimular la
excrecin de genes prostticos por medio de la orina.
El paciente toma una muestra de su orina.
La muestra se enva en tubo de ensayo mezclada
con componentes que aseguran que llegue bien
conservada a un laboratorio muy especializado.
En aproximadamente 1-2 semanas el laboratorio
emite un informe mdico con los resultados.

En el Tacto Rectal el mdico palpa el rgano y comprueba

su tamao y posibles anomalas. En el exmen PSA se
toma una pequea cantidad de sangre del brazo del
paciente en la que se mide el valor del PSA o antgeno
prosttico especfico, que es una protena producida por
las clulas prostticas. Segn el resultado obtenido, el
mdico puede recomendar la biopsia para determinar si
se tiene cncer.

Esta prueba se realiza con una muestra de orina, por lo que

evita las biopsias innecesarias y su posible incomodidad,
dolor y complicaciones. El Protocolo para el proceso de
recoleccin es sencillo:

El valor que arroja PCA3 indica la posibilidad de

encontrar cncer en una biopsia: cuanto ms alto sea ese
valor, ms probable ser que la biopsia sea positiva.

Clulas Madre pone a disposicin del gremio mdico y

los pacientes la prueba PCA3 como servicio que incluye
el estuche de recoleccin, el traslado de la muestra al
laboratorio en los Estados Unidos y la posterior entrega
La biopsia es un mtodo invasivo que consiste en extraer de los resultados.
una pequea muestra de la glndula con una aguja que
se inserta a travs del recto. Luego, el tejido se analiza Cundo ayuda la prueba PCA3?
microscpicamente en laboratorio. El problema de este
procedimiento es que puede causar dolor, sangrado La prueba para el diagnstico del cncer de prstata
e infecciones, por dicha razn es que la ciencia se ha
PCA3 no sustituye el actual exmen PSA, sino que
esforzado por pruebas adicionales que ayuden a evitarlas.
es una herramienta adicional para predecir con ms
precisin el resultado de la biopsia de la prstata. A
Desde hace diez aos, con la finalidad de evitar los
diferencia del PSA, el PCA3 no est afectado por el
inconvenientes de una biopsia innecesaria, se inici el
agrandamiento de la prstata u otras enfermedades
desarrollo de PCA3, prueba gentica realizada a partir
no cancerosas en dicho rgano.
de una muestra de orina, la cual fue aprobada por la FDA Es til para que el urlogo pueda decidir si la biopsia
(U.S. Food and Drug Administration) en febrero de este
es realmente necesaria o puede retrasarse.
ao, tras numerosas pruebas.
Ayuda a predecir el riesgo preoperatorio de progresin
del tumor y la necesidad de un tratamiento precoz.
Clulas Madre, empresa venezolana que se ha distinguido Si se encuentra cncer en la biopsia, la puntuacin
por estar siempre a la vanguardia de la tecnologa aplicada
arrojada en el PCA3 puede dar informacin adicional
a la ciencia, ofrece ya en el pas la prueba PCA3 para el
sobre la agresividad del cncer: mientras ms alto sea
diagnstico del cncer de prstata.
el valor, ms probabilidades que la enfermedad sea
agresiva y que sea preciso recurrir a tratamientos
Qu es el PCA3?
como ciruga o radioterapia.
Tambin funciona para hacer seguimiento de
El PCA3 es un gen especfico del cncer de prstata que
vigilancia, control y progreso de la enfermedad.
slo es producido por las clulas del Cncer de Prstata
N 19, Ao 2013

Quin trae este novedoso servicio a Venezuela?

El Mdico Especialista en Urologa Oncolgica Francisco
Garca Belandria es uno de los seis expertos ubicados en
Venezuela por la PCA3.ORG.
Francisco Garca Belandria realiz la Especializacin en
Urologa en el Instituto Docente de Urologa (IDU) de la
Universidad de Carabobo, Valencia
Posteriormente obtuvo la Formacin especializada
en Oncologa Urolgica y Transplantes Renales en la
Universite de Rennes 2, Hpital Pontchaillou, Francia.
En el 2010 hizo la Certificacin en Ciruga Robtica
en el Global Robotics Institute, en los Estados Unidos.
Recientemente curs el Mster en Investigacin Clnica

en la Universidad Camilo Jos Cela (Medical Practice

Group) de Madrid.
Sus reas de experticia urolgica son la Laparoscopa y
Endourologa avanzadas como principales herramientas,
manejo de ciruga robtica. Tambin destaca en la Ciruga
de Mnima invasin e Investigacin en Marcadores
Tumorales en Urologa Oncolgica
Informacin
info@celulasmadrela.com

Nuevos frmacos mejoran sobrevida

en pacientes trasplantados
La anatoma del ser humano est diseada para eliminar
todo cuerpo que considere extrao, es por esto que luego
de un trasplante de rgano los pacientes deben tomar
frmacos inmunosupresores para evitar que las defensas
del individuo ataquen al nuevo tejido.

morir a causa de enfermedades malignas.

Con estas terapias la incidencia de estas patologas es
menor. Es importante resaltar que el tratamiento debe
ser individualizado para cada paciente, ya que no todos
tendrn los mismos requerimientos. Por otra parte, el
especialista resalt que las nuevas molculas tienen un
perfil de seguridad mayor, cualquier infeccin viral se
podra controlar con menor dificultad.

Estos frmacos deben ser tomados de por vida, ya que

al descontinuarlos se generara un rechazo, y mientras
ms tiempo pase ms difcil ser recuperar el estado que
tena el paciente antes de dejar de tomar el medicamento, En cuanto a la tasa de sobrevida del trasplante, sta se
pudiendo culminar en la prdida del rgano trasplantado ubica alrededor de 85%, ya que depende de factores
y poniendo en riesgo la vida.
como el origen de rgano y la compatibilidad entre
el donante y el receptor, as como a las mejoras en los
En el caso de los trasplantes de rin, el Dr. Rgulo nuevos medicamentos que cada vez son ms eficaces
Valds, Nefrlogo del Complejo Hospitalario Doctor para controlar el rechazo.
Arnulfo Arias Madrid en Panam, asegur que los
compuestos tradicionales tienen bondades pero tambin Para finalizar, el Dr. Valds agradeci a Pfizer por
muchos efectos secundarios como convulsiones, lceras, organizar iniciativas de educacin mdica continua,
diarreas, vmitos e hipertensin arterial, tumores y a la medicina es un tema que avanza y evoluciona
largo plazo se puede incluso llegar a perder el rin.
constantemente, y es a travs de las discusiones con los
colegas sobre sus experiencias propias que la poblacin
Sin embargo, estos medicamentos tradicionales se anima a ir probando nuevos medicamentos finaliz
deben utilizarse en los primeros meses posteriores a
la intervencin quirrgica donde el riesgo de rechazo
al trasplante es mayor. Luego de unos meses puede Referencias
cambiarse a otras terapias de avanzada como la que ofrece
la farmacutica Pfizer, con menores efectos adversos y Entrevista al Dr. Rgulo Valds, realizada el 23 de
mayores beneficios a largo plazo.
febrero de 2013.
ONTV, disponible en lnea en:
De igual forma, el Dr. Valds coment que los estudios http://www.ontv-venezuela.org/
ms recientes concluyen que mientras ms rpido se
sustituya la terapia de inicio por una de avanzada, mayor
Informacin
ser la sobrevida del trasplante, puesto que mejora la
funcin renal y disminuye las posibilidades de desarrollar
Bettina Steinhold
malignidades. Es importante mantener presente este
aspecto, ya que se trata de una realidad que se est
bettina.steinhold@pfizer.com
viviendo actualmente, por lo que los pacientes pueden
6

N 19, Ao 2013

Seoritas protenas

Al baile celular todas las protenas acuden, pero no

pueden ir solas. Necesitan chaperonas, as como si
de jvenes inocentes se tratase. Cada protena tiene
una sofisticada variedad de curvas y pliegues que le
permite cumplir correctamente su funcin. En esa labor
acrobtica de plegarse sobre s misma es ayudada por
otras molculas (protenas tambin), las chaperonas.
stas evitan interacciones inadecuadas y fomentan el
plegamiento correcto, pero tambin tienen otra funcin
fundamental: ayudar a la clula a mantenerse operativa
en condiciones de estrs (calor o fros extremos, falta de
oxgeno o de nutrientes, por ejemplo).

matndolas, pero afecta al sistema motor produciendo

rigidez muscular y temblores. El actor de Volver al
futuro Michael Fox y el ex boxeador Mohammed Al son
dos famosos y claros exponentes de los estragos que puede
causar esta enfermedad. Una acumulacin en la neurona
de esta alfa sinuclena deficiente ocasiona su muerte.
La chaperona HSP70 tiene un efecto neuroprotector por
su capacidad de corregir el mal plegamiento de la alfa
sinuclena, por lo cual los cientficos estn investigando
alternativas para aumentar el contenido de esta chaperona
y evitar la muerte neuronal.

La cardiopata isqumica comprende un conjunto

de enfermedades del corazn que consisten en la
incapacidad de las arterias coronarias de suministrar
oxgeno al msculo cardaco. stas pueden conducir a
angina de pecho, infarto de miocardio y muerte sbita.
Las chaperonas HSP70 protegen la pared arterial. El
Existen varias familias de chaperonas, pero las ms estrs provocado por la elevacin de la presin arterial
conocidas y estudiadas son las de apellido HSP60, HSP70 induce a las clulas a producir ms chaperonas de la
y HSP90. Las primeras se dedican mayoritariamente familia de las HSP70 para facilitar la sntesis correcta
a plegar protenas, es decir a ayudar que stas adopten de otras protenas inducidas por el mismo y favorecer la
la forma correcta para cumplir su funcin en la clula, eliminacin de aquellas que han sido alteradas.
por eso se les da el apodo de plegasas. Las HSP70, por
el contrario son desplegasas porque intervienen en el Escenarios tan diferentes como el cerebro o el corazn
proceso de degradacin de protenas daadas o en la son algunos en los que danzan infinidad de protenas
unin incorrecta entre protenas, y pueden hacer que donde las chaperonas tambin bailan
las mismas se desplieguen. Tambin toman del brazo y
bailan con segmentos cortos de aminocidos (pptidos) Bibliografa
que les permiten cumplir su funciones de chaperonas en
procesos tan diversos como el ensamblaje de protenas Coronato, S., W. Di Girolamo, M. Salas, O. Spinelli y
complejas y evitar la degradacin de protenas en
G. Laguens (1999) Biologa de las protenas de shock
condiciones de alta temperatura. De las HSP90 podramos
trmico. Medicina (Buenos Aires) 59: 477-486.
decir que son escondedoras, porque su inactivacin Gwosdow, A. (2006) Folding Proteins, Michael J.
pone de manifiesto mutaciones gnicas ocultas cuando
Fox and Parkinsons Disease. What do they have
estas chaperonas funcionan correctamente.
in common? Massachusetts Society for Medical
Research. Disponible Online en: http://www.
Si las chaperonas son necesarias cuando el baile celular
whatayear.org/11_06.html
es normal, lo son mucho ms cuando se pone caliente. Srivastava, P. (2008) Funcin biolgica de las
Ante una condicin de estrs como el aumento de la
chaperonas. Investigacin y Ciencia 384: 28-33.
temperatura, las protenas fundamentales para la clula
se degradaran y sta terminara muriendo. All es
donde actan las chaperonas recuperando y reciclando
las protenas esenciales y manteniendo vivo el aparato
celular. Ante una situacin de este tipo la clula responde
fabricando ms copias de protenas HSP.
Digamos, entonces, que las chaperonas evitan que las
seoritas protenas a su cuidado tengan relaciones
indeseadas y que establezcan un vnculo estable y
productivo con otras protenas.

Pero como buenas chaperonas tambin vigilan,

unindose a los receptores de clulas presentadoras de
antgenos (sustancias extraas) para que los linfocitos T,
tipo especial de glbulos blancos, los destruyan. De esta
manera le indican al sistema inmunitario la presencia
de un invitado indeseado en el baile y hacen sonar
una alarma, la inflamacin (proceso caracterstico de
defensa inmunitaria). El plegamiento incorrecto de la
protena alfa sinuclena puede desencadenar el mal de
Parkinson, enfermedad que se desarrolla en las neuronas,
N 19, Ao 2013

Autora
Dra. Fabiana Malacarne
Buenos Aires / Argentina
cordo28@hotmail.com
7

Sueo y Destino
Jung consideraba que los sueos iniciales que aparecen
al principio de la terapia o son recordados desde la
temprana infancia frecuentemente poseen un valor de
pronstico: revelan en amplia perspectiva, el programa
completo del inconsciente (CW 16:43). Si alcance puede
ser de tal magnitud que podra equipararse el sueo con
destino. Nietzsche haba tenido el siguiente sueo el da
anterior a la muerte de su hermanito Joseph quien no
haba cumplido an los dos aos de edad y a unos meses
de la muerte de su padre. Puesto que este es el primer
sueo recordado por el trgico pensador y reportado
dos veces en las notas autobiogrficas de su juventud, lo
asumir en calidad de sueo inicial.
So que escuchaba los sonidos de un rgano procedente
de un iglesia, como si se llevase a cabo un funeral. Cuando
trat de descubrir que suceda observ que una tumba se
abra de repente y vi emerger de ella a la figura de mi padre
envuelto en su mortaja. Corri apurado hacia la iglesia
y casi inmediatamente regres con un nio pequeo en
sus brazos. Retorn a su tumba y la lpida volvi a caer
sobre sta. La msica de rgano cas inmediatamente y
me despert. Al da siguiente, el pequeo Joseph comenz
a sufrir espasmos y muri luego de unas horas. Mi
dolor fue inconmensurable. Mi sueo se haba cumplido
completamente (DMV 45).
Si nos aproximamos al sueo desde una perspectiva
reductiva, es falible interpretarlo como la realizacin del
deseo inconsciente de muerte de su hermanito. Desde tal
perspectiva el material onrico ofrecera tan slo una re
edicin del eterno drama de la rivalidad fraternal. Con
todo, no podra dar cuenta del carcter anticipatorio del
mismo.1 Sin embargo, desde la psicologa junguiana se
suele realizar, adems, una lectura sinttica subjetiva; es
decir, se asume cada imagen del sueo (padre, hermano,
iglesia, tumba, etc.) como rasgos intrnsecos de la propia
personalidad del soante.2 Por ende, podramos sealar
que desde una visin simblica arquetipal, el sueo el
cual permaneci indeleble en la memoria de Nietzsche
adems de anunciar vaticinadoramente la desaparicin
fsica del pequeo Joseph, tambin result ser heraldo
del trgico destino del propio Nietzsche pues, el pasado,
personificado por el padre muerto, viene a apoderarse
del futuro representado en el nio.3 Al fin y al cabo,
el padre no aparece en el sueo como una figura ni
amorosa ni orientadora, sino como un cadver con
ojos abiertos: un senex demonaco que le roba al frgil
ego (representado por el nio pequeo) su capacidad
de desarrollo. De tal manera, el nio pareciera estar
condenado tempranamente.
Nietzsche muestra estar consciente de su aciago sino
cuando confiesa a sus cuarenta y tres aos: Mi fatalidad
es que como mi padre ya he muerto (EH). Una situacin
que pone en evidencia el hecho de que a travs de un
duelo patolgico Nietzsche encript la imago paterna
e instal su tumba en su interioridad. Ms aun, el
8

sueo parece anunciar la presencia de un potencial

psictico latente. Dado el hecho de que la conciencia
es simblicamente de naturaleza masculina (mbito
patriarcal) y el inconsciente es asumido como de ndole
femenina (mbito matriarcal), podemos apreciar como el
sueo anuncia la inmersin de la conciencia (psicosis) en
las fauces del inconsciente femenino (tumba). 4
Cuando la Gran Madre domina a su hijo amante, escribe
Neumann, ste est condenado a una temprana muerte
[psquica]; el inconsciente asimila todas las actividades
del ego, emplendolo para sus propios propsitos e
impidindole la maduracin hacia la realidad de un
mundo consciente independiente (1974, 60).
Estimo relevante sealar que en dcadas posteriores,
en su Zaratustra, Nietzsche incluye en el captulo
titulado El adivino, un sueo tenido por l y que
parece replicar la misma temtica re afirmando con
ello el adverso hado augurado ya en el sueo de su
aurora. Se trata de un sueo, o mejor dicho, una
pesadilla con reminiscencias gticas:
So que haba repudiado toda vida y me haba hecho
sereno y guardin de tumbas en el castillo de la Muerte
enclavado en solitaria cumbre. All custodiaba yo fretros;
estaban repletas las ttricas bvedas de tales trofeos. Desde
el interior de los fretros de vidrio me miraba la vida
vencida. Respiraba yo el olor de eternidades polvorientas;
sofocada y cubierta de polvo yaca mi alma. Como
podra airear all el alma! Rodebame siempre claridad de
medianoche; y junto a ella se agazapaba la soledad, como
tambin lgubre silencio sepulcral, el ms malo de mis
compaeros. Llevaba yo encima las ms herrumbrosas de
todas las llaves; y con ellas sabia abrir la ms rechinante
de todas las puertas. Cual rabioso graznido rodaba el
sonido por los largos corredores cuando se abra la puerta;
era como si un ave abriese las alas chillando con rabia por
haber sido despertada. Pero aun ms horrible y espantoso
era cuando enmudeca la puerta y yo me quedaba de
nuevo a solas con el prfido silencio. As me transcurra,
mejor dicho, se me arrastraba el tiempo, si es que el tiempo
exista todava. Ms al fin sucedi lo que me despert. Tres
veces golpearon contra la puerta golpes cual truenos, y
otras tantas veces el eco retumbo en la bvedas. Entonces
me encamin a la puerta. Alpa!, llame, Quin lleva su
ceniza a la montaa? Alpa! Alpa! Quin lleva su ceniza
a la montaa? E introduje la llave en el ojo de la cerradura
y pugn por abrir la puerta. Pero en vano. Entonces, de
golpe, una rfaga de viento la abri de par en par y en un
desenfreno de silbidos y chillidos, me arroj a los pies un
fretro negro. Y en medio de bramidos, silbidos y chillidos,
se rompi el fretro, vomitando mil carcajadas. Y mil
fachas de nios, ngeles, lechuzas, locos y mariposas del
tamao de nios, se me echaron encima en una tempestad
de carcajadas, denuestos y bramidos. Preso de pavor quede
tendido en el suelo; y grite de espanto como nunca antes
haba gritado (Z II:19).
N 19, Ao 2013

Utilizando el mtodo de amplificacin creado por

Jung, podemos interpretar las imgenes del sueo
comparndolas con imgenes similares de otras fuentes.
En ese respecto, estimo que la imaginera onrica evoca
fielmente el mito de Urano, una de las deidades patriarcales
de la mitologa griega ms antigua y primitiva.5

apegada al status quo, a fin de liberarse de la amenaza

de un cruel castigo que podra ser impuesto por un
iracundo y primitivo dios (ansiedad de castracin). Ese es
el caso de nio Fritz, cuya docilidad extrema, afabilidad
y disciplina contribuyeron a que le conociera con el
nombre de pequeo pastor.8 A semejanza de una bestia
salvaje, Nietzsche fue domesticado por rgidas reglas y
Dios de los cielos e hijo de Gea, la Madre Tierra. Urano, preceptos por parte de su madre y sustitutas. Elisabeth, la
incapaz de tolerar su propia progenie, los Titanes, procreados hermana de Nietzsche, recuerda lo siguiente:
incestuosamente con su madre, fueron retornados por el
Padre Celestial a la matriz del magma viviente donde se [Mi hermano] era extremadamente fuerte y, de nio, muy
vieron forzados a permanecer atrapados (titanomaquia).6 temperamental. Rasgos que se negaba a aceptar en aos
De tal manera, el nous (espritu) de Nietzsche permaneci posteriores pues, de acuerdo con la tradicin familiar de los
atrapado en la physis (materia) representado por las entraas Nietzsche, l se vio forzado a controlarse desde temprana
de la tierra.7 En sus aos de la adolescencia Nietzsche edad. De ms mayorcito, cuando cometa alguna torpeza
escribi: Ah, Naturaleza! Qu fuertes son las lazos con los o rompa algo que ameritaba algn regao, l se sonrojaba
cuales me aprisionas! (DMV 112).
mucho pero no deca absolutamente nada. Se retiraba
silenciosamente a su soledad. Despus de un tiempo tenda
El mito de Urano, asimismo, encarna un drama que no a reaparecer con modesta dignidad y, o bien, rogaba ser
se lleva a efecto en la psique sino en la physis: el hijo perdonado si se convenca que realmente era su culpa o
sofocado (ego) se materializa o manifiesta a travs del simplemente no deca nada (Frster Nietzsche 1912, 12 13).
soma (madre cuerpo materia). Tal condicin resulta
evidente a lo largo de toda la vida del pensador, cuyas Cabria asimismo preguntarse, cmo pudo haber
reacciones ante los conflictos psicolgicos son causa de interpretado el nio Fritz a tan temprana edad la
numerosas manifestaciones psicosomticas. Debido a su sobrevivencia efmera de lo masculino mientras que lo
fuerte identificacin con el padre A la misma edad en que femenino se asa radicalmente a la vida? En aos ms
la vida de mi padre se hundi, lo hizo tambin la ma (EH tardos, lo femenino fue percibido por Nietzsche como
I:1) , y debido a la incapacidad mostrada por la madre de el amo de la vida y de la muerte y, en referencia al amor,
proveerle un cuidado emocional bsico, inmediatamente en la lucha eterna de los sexos, lo femenino tenda a ser
despus de la muerte del padre y, a semejanza de l, presentado como el antagonista ms poderoso.
Nietzsche comenz a tener problemas con su visin hasta
el punto de degenerar en una cuasi ceguera. Cercano a Con respecto al aspecto sombro del arquetipo materno,
su declive psicolgico, el pensador reconoci el origen Neumann sugiere:
psicosomtico de su trastorno: Nadie pudo demostrar
ninguna degeneracin localizada en mi cuerpo, ninguna Tras el arquetipo de la terrible Madre Tierra se asoma
dolencia de origen orgnico Mi problema con la amenazadora la experiencia de la muerte, cuando la
vista, que a veces se aproxima peligrosamente a la ceguera, tierra reclama su prole fallecida, la divide y disuelve a fin
tambin es solo consecuencia, no causa, ya que cuando se de hacerse fecunda. Esta experiencia ha sido conservada
me incrementa la fuerza vital tambin lo hace la fuerza en los ritos de la Madre Terrible, quien, en su proyeccin
visual (EH I:1). Bajo la gida de la consciencia urnica, sobre la tierra, se convierte en la devoradora de carne
el ego permanece primordialmente en una situacin y finalmente en el sarcfago Castracin, muerte y
psquica que podramos calificar de hijo de mam y que desmembramiento a este nivel son todos trminos
es descrita por Neumann de la siguiente manera: Con el equivalentes (1991, 58)
hijo de mam, el Padre Dios es eclipsado por la Madre
Terrible y ambos, a la vez, se hayan aferrados al vientre Finalmente, cabe apuntar adems que este sueo
y aislados dellado solar [patriarcal] (1991, 189). El interpretado dentro de la totalidad de contexto de la
espritu encapsulado en la Madre materia conduce al vida de Nietzsche parece indicar asimismo su deseo de
ego a actuar bajo una ciega repeticin. Tal condicin reunirse una vez ms con su amado padre en el lugar
psquica queda excelsamente reflejada a travs de una que yaceran ambos hasta el final de los tiempos: en las
de las doctrinas ms relevantes de Nietzsche, el eterno entraas de la tierra devoradora. Aunque el pequeo
retorno de lo mismo: El tiempo es un crculo No Joseph haya sido el elegido para encarnar el deseo de su
debe haber recorrido ya una vez este camino todo lo que hermano mayor, Nietzsche vivenci este deseo de manera
pueda correr? o No debe de haber acontecido y pasado simblica. El psicoterapeuta Alfred Collins estima que
por aqu ya una vez todo lo que puede acontecer?... este deseo puede ser comprendido si consideramos que
No debemos de haber existido todos ya una vez? (Z la Unidad Padre Hijo implica que la muerte del padre
III:2), se pregunta Nietzsche por boca de Zaratustra, su es tambin la del hijo (1994, 41). Al mismo tiempo, la
dramatis persona.
muerte del padre estimula una intensa actividad en el
arquetipo Padre Hijo. Al respecto seala:
A su vez, el terrible temor generado por la imago de un
Padre castrador encarnado en el nimus primitivo de la En la India existen una serie de rituales muy complejos
madre flica conduce a la persona con una consciencia que duran por aos y que tienen como propsito elaborar
urnica a ser dcil, complaciente y obstinadamente las relaciones entre el padre muerto y el hijo En el
N 19, Ao 2013

momento de la muerte del padre, se le ensea al hijo que 4. Eso no quiere decir que todos los contenidos
debe yacer sobre el padre de tal manera que todas las
inconscientes aparecen simblicamente como
esencias vitales sean transferidas al ser del hijo (Ibd., 110).
femeninos. El inconsciente contiene fuerzas,
tendencias, complejos, instintos y arquetipos
Quiz como resultado de la transferencia de esencias vitales
tanto masculinos como femeninos No obstante,
del padre al ser del hijo, el joven Nietzsche se dedic con
de manera general la consciencia simboliza al
gran entusiasmo a componer msica,10 a escribir poesa, a
inconsciente como femenino y a s mismo como
leer versculos bblicos y poemas religiosos.
masculino (Neumann 1991, 148).
Nietzsche rememora ese perodo de su vida como una 5. A semejanza de Jehov, el Padre Urano representa
etapa marcada por una de gran soledad:
una fuerza muy primitiva.
Ya por aquel entonces comenzaba a revelarse mi 6. Los titanes eran doce seis hijos y seis hijas y fueron
carcter. En el transcurso de mi corta vida haba visto ya
aprisionados en el Trtaro, un abismo ubicado en las
mucho dolor y afliccin y por eso no era tan gracioso ni
entraas de la tierra.
desenvuelto como suelen ser los nios. Mis compaeros
de escuela acostumbraban a burlarse de m a causa de mi 7. El espritu confinado en la materia cuerpo es un
seriedad. Desde la infancia busqu la soledad. Donde
tema arquetipal: est presente en numerosos escritos
mejor me encontraba era en aquellos lugares en los que,
de ndole religiosa as como en trabajos filosficos.
sin ser molestado, poda abandonarme a m mismo.
Platn es el defensor mas renombrado de tal posicin.
Por lo general, esto suceda en el templo abierto de la
Naturaleza (DMV, 48).
8. La siguiente ancdota narrada por su hermana
da cuenta de la docilidad de su carcter: Un
En su escrito autobiogrfico titulado Ecce homo,
da, ya finalizada la hora de clases, se desat un
Nietzsche confesara: A una edad absurdamente
fuerte aguacero. Nosotras observbamos la calle
temprana, a los siete aos, yo ya saba que nunca me
Priestergasse en busca de Fritz. Vimos como todos
afectara una palabra humana (EH II:10)
los muchachos corran como locos hacia sus casas y
de pronto divisamos a Fritz. ste venia caminando
Referencias
lentamente con la gorra cubriendo su pizarra
Mam lo salud y le grit a lo lejos: Corre, hijo
1. El nio habita en un mundo pre personal en un
corre! La cortina de lluvia nos impidi escuchar
mundo esencialmente condicionado por los arquetipos.
su respuesta. Cuando nuestra madre lo increp por
Es un mundo cuya unidad, a diferencia de la consciencia
regresar empapado, el respondi seriamente: Pero
desarrollada, no est escindida en una realidad
mam, las reglas de la escuela prohben que los
fsica externa y una realidad psquica interna. En
muchachos brinquen y corran por las calles. Deben
consecuencia, todo lo que le sucede a esta personalidad
caminar despacio y decorosamente hacia sus hogares
aun en desarrollo posee un carcter numinoso y mtico
(Frster Nietzsche 1912, I:87 88).
(Neumann 1974, 7). Neumann agrega: Precisamente
por que el nio con una consciencia no desarrollada vive 9. La iglesia se halla ubicada entre el ego y los
aun en el sustrato mtico de las imgenes primigenias.
misterios divinos [inconsciente colectivo] as como
Posee una apercepcin mitolgica del mundo y es capaz
el alma [nima] se halla entre el ego y la comunin
de expresar contenidos procedentes de los estratos ms
mstica con Dios [Si mismo o Self] (Fordham, 1958,
profundos (Ibd., 24).
120).
2. Al respecto Jung escribi Todo el trabajo con los 10. A la edad de doce aos, Nietzsche ya haba interpretado
sueos es esencialmente subjetivo y el sueo es un
al piano numerosas sonatas y obras orquestales,
teatro en el cual el soante es a su vez la escena, el
asimismo, escribi varias composiciones musicales.
actor, el apuntador, el productor, el autor, el pblico
y el crtico. Esta simple verdad constituye la base
de una concepcin del significado onrico que he
denominado la interpretacin a nivel subjetivo
(CW 8:509)
3. Jung consideraba que los sueos prospectivos
no son ms que una combinacin anticipada
de probabilidades (CW 8:493). Recomendaba,
asimismo, que estos sueos debieran de asumirse
como un mapa preliminar o un plan esbozado por
adelantado en lugar de ser estimados a modo de
profeca (Samuels, Shorter, Plaut 1986, 49).

10

Autora
Dra. Gertrudis Ostfeld de Bendayn
PH.D en Estudios Psicoanalticos, Magister en Filosofa,
Analista Junguiana
trudybendayan@gmail.com

N 19, Ao 2013

Atresia de Esfago
La atresia de esfago es una malformacin congnita que
afecta al esfago del recin nacido y que se caracteriza
por carecer de permeabilidad esofgica con o sin
comunicacin a la va area. Lo que ocasiona que la
saliva y la leche no pasen al estmago y se manifieste
como regurgitacin acompaado de signos de ahogo.
Existen 5 tipos y algunos tienen comunicacin mediante
una fstula a la va respiratoria.
CLASIFICACION
La atresia esofgica se clasifica en 5 tipos:
tipo I: atresia sin fstula (8% de los casos);
tipo II: con fstula en la parte superior o proximal (1% de
los casos);
tipo III: con fstula en la parte inferior o distal (85%
de los casos); los dos cul-de-sac suelen estar cerca el
uno del otro;
tipo IV: con fstula en ambas partes (2%), y
tipo V: con fstula en forma de H y sin atresia, en cuyo
caso no se trata de una verdadera atresia, aunque se
incluye como tal en la clasificacin (4%).

Anomalas Asociadas: sndrome de VACTERL:

Vertebras defectuosas
Ano imperforado
Cardacas (CIV, Tetraloga de Fallot, CIA)
Fstula traqueoesofgica
Radiales ( agenesia de radio)
Genitourinarias
Extremidades (Limbs)

Adicionalmente, pueden asociarse trastornos cardacos,

hipoplasia genital, retardo del crecimiento, anomalas
del odo y sordera.
CUADRO CLNICO

Las signos de una atresia esofgica se pueden apreciar

in tero. Es caracterstico que el feto degluta lquido
amnitico durante la gestacin. Aquellos sujetos
con atresia esofgica son incapaces de deglutir
durante el estadio fetal. Esto conlleva la aparicin
de polihidramnios, la acumulacin de una cantidad
excesiva de lquido amnitico. En la valoracin del
recin nacido despus del nacimiento, la incapacidad
Frecuencia: 1 por cada 3000 a 4,500 nacidos vivos; 30% de introducir una sonda a travs del esfago hacia el
portan una cardiopata congnita. La relacin H:M es 1:1 estmago es muy sugestiva de una atresia de esfago,
la sialorrea abundante, regurgitacin y sensacin de
PATOGENIA
ahogo y cianosis desde la primera toma de leche.
El esfago y la trquea se diferencian a partir de
un pliegue del intestino anterior durante la cuarta
semana embrionaria. Las alteraciones en el proceso de
diferenciacin del esfago provocan una separacin
incompleta del esfago y la trquea permaneciendo
una fstula.
Trastornos ms importantes hacen que no haya
continuidad en la luz del esfago. Con frecuencia
existe una conexin entre la trquea y uno de los sacos
ciegos bien sea el superior o proximal, o el inferior o
distal o en ambos.

En casos no diagnosticados en el nacimiento, el recin

nacido suele presentar cianosis, asfixia o neumona
recurrente.
Signos y Sntomas de Presentacin y Sospecha

Polihidramnios = *20% con FTE. *80% sin FTE.

Salivacin aumentada *40%.
Distrs Respiratorio *35%.
Cianosis *30%
Vmitos con la alimentacin *tardo.
Ahogos y neumonas recurrentes: FTE-H.
DIAGNOSTICO

Sector proximal
ciego del esfago
Traquea
Bifurcacin

Fstula
traqueoesofgica

Bronquios

Sector distal
del esfago

Comunicacin
del esfago con
la trquea

Distintas variantes de Atresia

Esofgica y Fstula Traquoesofgica:
A) Atresia Esofgica con Fstula
Traqueoesofgica Distal.
B) Atresia Esofgica Pura.
C) Fstula

N 19, Ao 2013

El diagnstico de una atresia de esfago ocurre

casi siempre pos-natal con la sospecha en caso de
polihidramnios o en casos en donde la maniobra de
insercin de la sonda nasogstrica u orogstrica del
recin nacido en la sala de partos no supera los 10 cm
desde la arcada dentaria hasta el cardias estomacal. De no
hacerse esta maniobra al recin nacido, se observar ms
tarde que el beb presenta hipersalivacin, dato que pone
en sospecha un probable esfago a fondo ciego que no
permite que la saliva pase al estmago. Una radiografa
de trax y abdomen con contraste revela de inmediato la
presencia del saco esofgico.
11

Rx AP -LAT vertical con sonda radio opaca instalada,

insuflar con jeringa de 20cc a presin mxima en el
momento de tomar la placa. Ocasionalmente se requiere
medio de contraste con mucho cuidado no mas de 1 cc
hypaque diluido al 25%, debe ser realizado por radilogo
pediatra especializado o el cirujano a cargo del paciente.
La presencia de aire en el estmago es indicativo de FTE,
la ausencia de aire en el abdomen habitualmente indica
que no hay fstula. El ideal para diagnosticar y ubicar la
FTE es con una broncoscopa pre-operatoria.
Ciruga

Control radiolgico a los 7 das sino hay fstula iniciar

aporte va oral (volmenes pequeos y fraccionados).
Alta con aporte normal +ranitidina y cisaprida por 3 meses.
Complicaciones: Pueden evolucionar bien pero
otros pacientes pueden tener reflujo gastroesofgico,
dismotilidad esofgica, neumonas recurrentes,
estenosis de la anastomosis, retardo del desarrollo y
crecimiento, recurrencia de la fstula traqueoesofgica
Bibliografa

1.- http://www.sccp.org.co/plantilas/Libro%20SCCP/Lexias/gastro/
Toracotoma posterolateral derecha extrapleural con atresia%20esofago/atresia_esofago.htm
diseccin muscular a nivel 4 EID. Con la ayuda de
una gasa hmeda con solucin salina tibia se realiza la 2.- http://www.bvs.sld.cu/revistas/ped/vol75_2_03/ped05203.htm
diseccin extrapleural hasta el mediastino posterior.
Ligadura y seccin vena cigos. Se identifica el nervio 3.- http://escuela.med.puc.cl/deptos/CxPediat/ApuntesAtresia.html
vago porque sta estructura permite identificar la fstula
traqueoesofgica. Se secciona la fstula y se liga con 4.- http://www.nietoeditores.com.mx/download/bol_med_HIM/
prolene 5/0.
Noviembre-Diciembre2011/Bol%20Hosp%20Inf%206/Bol%20Hosp%20
Inf%206.13%20MANEJO.pdf

Identificacin de cabos, soltar cabo superior lo ms alto

que se pueda, cabo inferior movilizarlo lo menos posible. 5.- http://www.secipe.org/coldata/upload/revista/CirPed19.39-45.pdf
Anastomosis trmino-terminal 1 plano prolene 6-0,
pared posterior nudos amarrados hacia el lumen pared
anterior nudos hacia afuera dejar SNG n 8Fr. Pasada a
estmago antes de completar el cierre para corroborar
permeabilidad esofgica y marcarla a nivel nasal con
lpiz de tinta indeleble. Fijarla a toda prueba. Algunos
cirujanos no dejan sonda transanastomtica. La
gastrostoma favorece el reflujo gastrosofgico, ya no se
indica.

Videoteca
1.- http://www.youtube.com/watch?NR=1&v=aIV5-sAsAjM
2.- http://www.youtube.com/watch?v=9HaHQXkFpso&feature=related
3.- http://www.youtube.com/watch?v=6BCRxbNNW60&feature=related

4.- http://www.youtube.com/watch?v=2n0ipY7b4D4&feature=related
El drenaje extrapleural a sello de agua -7cm.H2O. Si la
anastomosis es confiable, puede no ser necesario, ante la 5.- http://www.youtube.com/watch?v=lhUO1cTKc_Q&feature=related
duda dejar.
Bloqueo intercostal bupivacana 0.25% 1mg/Kg (26 EID) sobreasegurarse que no exista inyeccin
intravascular, si se decide ventilar no es necesario el
bloqueo, el dolor se maneja con fentanyl. Actualmente se
aborda por va toracoscpica.
Postoperatorio
Ventilacin mecnica con sedacin primeras 12-72 Hrs.,
(no es imprescindible), aspiracin con sonda por el tubo
previamente medida para no lesionar zona de sutura a
nivel traqueal.
Evitar hiperextender el cuello, movilizarlo con cuidado y
lo menos posible.
Iniciar alimentacin oral al 7o da despus de corroborar
que no hay fuga mediante el esofagograma de control.
Antibioterapia por 7 das o hasta retiro drenaje +
Ranitidina + Domperidona o Cisaprida.
12

Autor
Dr. Valente Real Gmez
Cirujano pediatra
varego62@hotmail.com

N 19, Ao 2013

El Papel de la Ciruga Ortopdica en el Tratamiento

de la Artritis Reumatoide
Con Especial Referencia a Miembro Superior
Resumen
Se hace una amplia revisin del papel de la
ciruga ortopdica en el tratamiento de la Artritis
Reumatoide (AR) Se analizan los distintos mecanismos etiopatolgicos de la afectacin articular en
la AR y su posible prevencin, cuando est indicada, correccin o rescate por medio de la ciruga. Se
hace una detallada descripcin de diferentes tcnicas quirrgicas especialmente a nivel del miembro
superior.
Abstract

An extensive review of the value of orthopedic
surgery in the treatment of Rheumatoid Arthritis
is made with special reference to ethiopathogenic of the articular deformity. The prevention, when
possible, treatment or rescue by mean of surgery is
discussed and some surgical techniques explained in
detail.
Palabras claves:
Artritis reumatoide. Ciruga ortopdica. Tcnica
quirrgica.
Introduccin

Durante los ltimos aos mucha atencin se ha
prestado al tratamiento quirrgico de la AR Se puede
comparar a la AR con un complicado crculo vicioso. Es
una enfermedad general con tendencia a atacar principalmente articulaciones, tendones y vainas tendinosas,
llevando a la larga a grandes deformidades. No entraremos aqu en disquisiciones etiolgicas y fisiopatolgicas,
por considerarlas fuera de los lmites de presente estudio.

Las deformidades producidas como consecuencia de la evolucin de la AR son muchas veces dolorosas
y debido al estado de depresin que generalmente acompaa a esta enfermedad, el paciente refleja como gran
dolor lo que en realidad es una molestia menor, la que
una persona psquicamente estable tolerara sin darle importancia. Esta depresin condiciona una pasividad tal
que favorece las deformidades anatmicas y es causa de
que en forma progresiva el enfermo vaya disminuyendo
su capacidad de trabajo y se empobrezca tanto en forma
material como de espritu.

Un enfermo pasivo viviendo en estas circunstancias psicosociales miserables fcilmente omite y no
cumple los tratamientos. Por lo tanto, para tratar esta enfermedad y cortar el crculo vicioso, se requiere la cooperacin del equipo mdico-quirrgico. El mdico reumaN 19, Ao 2013

tlogo puede tratar la enfermedad general y los sntomas

secundarios pero en intima cooperacin con el cirujano
ortopdico y asistido por enfermeras y fisioterapeutas.
Sobre este esquema bsico, la colaboracin de otros especialistas como odontlogos, otorrnos, oftalmlogos, gineclogos, anatomopatlogos, radilogos y por supuesto
psiclogos y/o psiquiatras se hace necesaria. La terapia
ocupacional se opone a la pasividad del enfermo y es una
parte importante de la fisioterapia general, sirviendo de
entrenamiento y orientacin para un futuro trabajo del
paciente.

La ortopedia en la AR es slo una parte del tratamiento de equipo que la enfermedad requiere, pero es una
parte INDISPENSABLE e INEVITABLE en el tratamiento
moderno de la misma. La graduacin del tiempo de la
ciruga es independiente del estado de actividad de la enfermedad. Lo ideal es hacer una ciruga precoz, la verdadera ciruga preventiva indicada en los primeros estadios
de la enfermedad antes de que aparezcan deformidades y
destrucciones. Esto muchas veces es imposible por no llegar el paciente al cirujano en estos estadios, por tratar el
mdico de solventar la enfermedad con tratamientos no
agresivos. Una vez la enfermedad avanza y donde se han
instaurado deformidades, la ciruga tendr, como hemos
apuntado antes, un papel reconstructivo y en el peor de los
casos solo paliativo.
Ciruga de la Mano
Importancia de las operaciones tempranas o precoces.
El objetivo de las operaciones precoces es:
1) Eliminar el tejido de granulacin reumtico para
impedir las destrucciones de las superficies articulares y de los tendones.
2) Reducir el dolor
3) Mejorar el movimiento.

Podemos comparar el tejido reumtico con una babosa royendo verduras. El agricultor puede atacarlas con
insecticidas o quitarlas con la mano. No existe un insecticida sin peligro contra las babosas, como tampoco conocemos una quimioterapia definitiva y segura contra la AR; as
como el agricultor quita las babosas con la mano, as el cirujano de igual modo, al extirpar el pannus reumatoide podr
salvar las articulaciones y los tendones.

La membrana sinovial contiene muchas fibras
nerviosas sensitivas que conducen impulsos de dolor,
descritas por Jan Goldie hace muchos aos y es por esta
razn que al resecar la membrada sinovial se observa reduccin del dolor(6). Esta denervacin se limita a la sinovial y por lo tanto el sentido de posicin permanece
conservado. Cuando quirrgicamente resecamos grandes masas de tejido granular o ndulos reumticos que
13

limitan la funcin articular se puede lograr un aumento libres los dedos, mantenindose este nuevo vendaje por 6
en el arco de movimiento.
a 8 das ms segn el estado de la herida operatoria. Los
puntos se retiran entre 10 y 14 das.
Mueca
Lesiones de los Nervios
Nervio Cubital
Nervio Mediano

La compresin del nervio mediano es muy frecuente en la AR apareciendo en el 15% de los casos, Henderson y Lipscomb)(10).

El nervio es comprimido por la tumefaccin
inflamatoria a nivel de las vainas tendinosas de los flexores y empujado contra el ligamento anular anterior,
dando lugar a un tpico Sndrome del Tnel del Carpo;
el cual se manifiesta por dolor nocturno con parestesias
de los dedos inervados por el mediano, con irradiacin,
a veces, a la regin proximal del brazo y al hombro. El
signo de TINEL, percusin del nervio mediano a su
paso por la mueca, es positivo dando la sensacin de
una sacudida elctrica, en los dedos afectados. El signo
de Phalen es tambin positivo (flexin mxima de ambas muecas durante 60 segundos acenta las molestias). Si bien al principio y en casos recientes inyeccin
de corticoesteroides locales pueden dar alivio temporal
es slo la de compresin quirrgica la que proporciona
resultados permanentes. Vainio distingue tres tipos de
etiologa segn los hallazgos operatorios. Unas veces el
nervio est estrangulado por adherencias secas (Tipo
adhesivo), en otros casos est comprimido por una tenosinovitis conteniendo liquido sinovial espeso y cuerpos riciformes (tipo inflamatorio) y por ltimo puede
ser debido a comprensin por grandes ndulos en los
tendones(20). Rara vez es debido a evaginaciones qusticas articulares del tipo quiste de Baker.
Tcnica

El nervio cubital puede estar comprimido a lo
largo de su trayecto, fundamentalmente en dos lugares
y en ambos dar lugar a parestesias dolorosas en la zona
cubital de la mano. En primer trmino tenemos las compresiones a nivel del surco cubital en el codo, donde el
nervio puede estar comprimido por un divertculo inflamatorio contra el arco musculotendinoso que existe en
los orgenes del flexor con un superficial de Los dedos. La
trasposicin anterior del nervio elimina los sntomas.
El segundo lugar posible de comprensin del nervio es
junto al hueso pisciforme a nivel del canal de Guyon. La
exploracin de este canal de Guyon puede fcilmente hacerse durante una operacin del tnel del carpo.
Articulaciones y Tendones del Carpo

La articulacin de la mueca y las vainas tendinosas circundantes son los lugares que con ms frecuencia se
afectan en la AR (Pul 64%)(16) siendo el sitio en que primero
aparecen los sntomas en entre el 2. 7% segn Short y col.(18)
hasta e1 33% segn Milford(14), siendo rara la ausencia de
sntomas a este nivel en Los casos avanzados de AR La mueca derecha se afecta con mayor intensidad y generalmente
antes que la izquierda. As mismo puede afectarse solo la
radiocarpiana y radiocubital inferior, o bien las intercarpianas o la carpometacarpianas; o lo que es ms frecuente, 1a
combinacin de todas ellas. Empezando por la radiocarpiana y debido a las sinovitis y a los espasmos musculares
se va colocando progresivamente la mueca en flexin con
tendencia a la desviacin cubital lo que conduce a prdida
progresiva de la fuerza muscular y de la funcin de la mano,
especialmente la posibilidad de hacer el puo y flexionar los
dedos. La invasin de la articulacin radiocarpiana con destruccin progresiva de la misma lleva adems de la sublujacin palmar de la articulacin con disminucin e incluso
prdida de la pronosupinacin por afectacin simultnea
de la articulacin radiocubital distal con posterior lujacin
dorsal del extremo distal del cbito (Sndrome de la cabeza
del cbito) debido a la destruccin del fibrocartlago triangular radiocubital. Esta sinovitis dorsal afectar tambin los
tendones extensores de los dedos aumentando la alteracin
de la funcionalidad de la mano. La afectacin intercarpiana
conduce a la destruccin progresiva de estas articulaciones y
a la fusin como ltimo paso de los huesos del carpo. La anquilosis de la mueca es ms frecuente que su inestabilidad
(Dupont y Vainio)(5).

La operacin consistir en la liberacin del nervio mediano por tenosinovectoma completa y seccin
con reseccin del ligamento voltar del carpo. Se aborda
por una incisin en Sitlica alargada bordeando la eminencia tenar para al cruzar los pliegues de flexin de la
mueca. Dirigirse hacia el lado cubital. El ligamento
anular anterior se escinde en el lado interno del tendn
del msculo palmar mayor, proximalmente al pliegue de
flexin de la mano, y en lado interno del nervio mediano evitando la rama de los msculos tenaces. Una vez
seccionado el ligamento se debe practicar una amplia y
completa tenosinovectoma de los tendones flexores. Antes de cerrar se debe resecar medio centmetro de cada
uno de los extremos de seccin del ligamento del carpo.
Postoperatoriamente se coloca un vendaje compresivo
grueso con una frula palmar de yeso en posicin funcional. La mano debe permanecer elevada, recomenda-
Sintomatolgicamente se traduce por dolor y
mos amarrarla a un paral de soluciones por 24 horas para acortamiento de la base de la mano. En cuanto a la afecevitar los dolores intensos y sobretodo la tumefaccin.
tacin carpometacarpiana es de menor importancia para
la alteracin de la funcin de la mano, salvo las anquiloLa movilizacin activa de los dedos debe comenzarse lo sos a nivel de las bases del IV y V metacarpianos ya que
antes posible y en los limites que el dolor lo permita. Esto en stos es donde se produce el movimiento que permievitar las adherencias de los tendones. A los4 das se te la prensin. La destruccin progresiva del carpo y la
cambia el vendaje por otro menos voluminoso dejando sublujacin central del mismo, produce un acortamiento
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de esta regin que puede ser puesto de manifiesto radiogrficamente por la disminucin de la distancia existente
entre la base del primer metacarpiano y la apfisis estiloides del radio, la cual debe ser igual o mayor de 3,5 cms.
Su disminucin se debe a la dislocacin del carpo sobre
un eje que pasa por la cabeza del hueso grande.
Tenosinovitis Dorsal

La afectacin de la articulacin de la mueca
aparece primeramente sobre la regin dorsal, por ser a
este nivel ms dbil el ligamento dorsal o retinaculum y
distenderse as con ms facilidad dando lugar antes a las
tumefacciones. Si bien al principio es slo un problema
esttico; puede progresivamente invadir Los tendones e
incluso producir la ruptura de los mismos.

Al principio pueden usarse inyecciones de corticoesteroides locales, con todos los inconvenientes que de
las mismas se derivan, y teniendo en cuenta el peligro de
destruccin local que significa los depsitos de cortisona.
Cuando con esta medida no existe mejora, estar indicada la sinovectoma. Es cierto, que Una sinovectoma
puede a veces producir una disminucin en el arco de
movimiento de la articulacin, sin embargo, si la sinovial
no es resecada, continuar invadiendo la articulacin y
eventualmente producir una extensa destruccin articular. Hasta el presente es slo la sinovectoma precoz el
nico tratamiento preventivo de la destruccin articular
en la AR, por lo tanto a pesar de la posible disminucin
de la movilidad articular, recomendar la sinovectoma de
mueca, lo antes posible.

lica con un colgajo proximal de base cubital y un colgajo

distal de base radial. Tras una diseccin cuidadosa de los
planos superficiales teniendo cuidado de no lesionar las
ramas cutneas superficiales del nervio radial y tratando
de preservar al mximo las venas dorsales, se aborda el ligamento dorsal del carpo. Este ligamento se secciona longitudinalmente cerca de su insercin cubital y se diseca
separndolo de las vainas tendinosas hasta su insercin
radial, levantndolo como la hoja de un libro. Entonces
se practica una amplia sinovectoma de todas las vainas
de los extensores. Si es necesario por existir un sndrome
de la cabeza del cbito se debe resecar aproximadamente
unos dos centmetros de su extremidad distal (Darrach).
No debe resecarse ms de esta longitud para evitar la desviacin cubital que ocurrir posteriormente. Tras extirpacin del tubrculo de Lister de la extremidad dorsal
del radio, se coloca el ligamento dorsal por debajo de los
tendones extensores y se reinserta. De esta forna se crea
una superficie de deslizamiento y se evitan as las adherencias. El vendaje, como los cuidados postoperatorios,
son similares a los de la sinovectoma volar, utilizando un
vendaje voluminoso basta el antebrazo.
Reseccin de la Cabeza Cubital (Darrach)

Ya hemos dicho la frecuencia con que la AR afecta la articulacin radiocubital inferior, destruyendo el
fibrocartlago y permitiendo la lujacin posterior del cbito. Esto hace que el cbito prominente lesione progresivamente los tendones extensores pudiendo romperlos y
adems hace dolorosa la pronosupinacin del antebrazo
por alteracin de dicha articulacin. En estos casos debe
practicarse una reseccin del cbito de tipo Darrach. La

Una vez instaurada la tenosinovitis, todos los gru- movilizacin de los dedos debe comenzarse de inmediapos de tendones extensores pueden estar afectados, aun- to pero la pronosupinacin debe retrasarse hasta ceder
que la afectacin de los tendones del abductor largo y ex- el dolor (3 4 das). Hay que tener mucho cuidado al
tensor corto del pulgar son ms raras. La inflamacin de practicar movilizacin activa.
la vaina del cubital posterior va generalmente combinada
con la afectacin de la articulacin radiocubital distal.


El mayor peligro que se presenta en los casos cr- Sinovectoma del Carpo
nicos de tenosinovitis dorsal es la destruccin y ruptura
de los tendones. Por ello, la tenosinovectoma dorsal estar
Al practicar una tenosinovectoma dorsal y tras
indicada, cuando la inyeccin local de corticoides fracase limpiar los tendones extensores, se encuentra con mucha
en eliminar el dolor y la tumefaccin por largos perodos. frecuencia 1a tumefaccin proveniente de las articulacioPara evitar las recidivas es necesario hacer una amplia si- nes intercarpianas. En estos casos es imperativo la sinonovectoma de todas las vainas tendinosas de los tendones vectoma de estas articulaciones, para evitar las recidivas
afectados y no afectados y abordar las articulaciones situa- de la sinovitis dorsal. Esta sinovectoma estar indicada
das debajo de las vainas operadas. Cuando se observe la en aquellos casos en que se haga necesario conservar la
inflamacin de la articulacin radiocubital distal durante movilidad de la mueca y donde la destruccin de las
el acto quirrgico, se debe resecar el extremo distal del c- articulaciones an no sea muy avanzada.
bito(Darrach)(6). As mismo debe actuar sobre la inflamacin de las articulaciones radiocarpianas e intercarpianas Tcnica
con una sinovectoma o una artrodesis cuando sta est
indicada. (Fernndez Palazzi y Vainio)(6).

El abordaje es el mismo que para la tenosinovectoma dorsal. Una vez practicada sta y expuestas las arTcnica
ticulaciones intercarpianas, se incide la cpsula articular
longitudinalmente en su parte media extendindose has
Pueden utilizarse varias incisiones, desde la ta la articulacin radiocarpiana, toda la sinovial expuestransversal a nivel del pliegue de extensin con una pro- ta y accesible debe ser extirpada cuidadosamente con
longacin en direccin proximal sobre la extremidad in- pinzas gubias pequeas. Esto se facilita practicando una
ferior del cbito, o preferentemente una incisin en S it- traccin longitudinal sobre los dedos para as abrir las
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articulaciones intercarpianas. Al concluir se debe suturar

la cpsula articular. El resto de la intervencin as como
el postoperatorio es iguala lo dicho para las tenosinovectomas. Los resultados con este procedimiento son satisfactorios cuando se utiliza precozmente, sin embargo, en
personas con actividades manuales fuertes o con cambios articulares evidentes debe practicarse de preferencia
la artrodesis.
Artrodesis de la Mueca

La mueca es una articulacin de gran importancia para el uso de la mano en las actividades cotidianas y
por ello hemos de ser muy cuidadosos en la indicacin de
una artrodesis. Para VAINIO las indicaciones seran 1.Grave destruccin de la articulacin radiocarpiana con
dolor persistente. 2.- Contractura en una posicin viciosa,
generalmente en flexin. 3.- Lujacin del carpo. 4.- Rupturas tendinosas mltiples. S. Destruccin, desaparicin
progresiva y rpida de los huesos del carpo.(20)

Debemos tambin analizar la posicin de fijacin
de la mueca. En casos bilaterales se debe artrodesar el
lado no dominante en 10 a 20 grados de flexin palmar y
la otra mueca en posicin neutra. Nunca se debe practicar una artrodesis colocando la mueca en dorsiflexin,
salvo cuando sea un obrero que realiza trabajos de fuerza
en que la dominante puede artrodesarse en ligera dorsiflexin (10 grados).
Tcnica

Igual que para la sinovectoma dorsal. Una vez
expuestas las articulaciones del carpo y reavivadas sus
superficies, as como el extremo distal del radio,se coloca
un injerto en puente del radio al hueso grande (obtenido
de la reseccin del extremo del cbito o de la cresta ilaca). A veces es necesario colocar injertos y es suficiente
mantener la inmovilizacin con dos alambres de Kirschner colocados percutaneamente ubicados distalmente a
nivel del segundo y cuarto espacio interdigital y enclavndose en el radio. Postoperatoriamente se coloca un
vendaje compresivo que incluye los dedos reforzado por
una frula de yeso basta debajo del codo. La movilizacin de los dedos debe empezarse precozmente al igual
que la del hombro y codo. El yeso se cambia a las dos semanas y se quitan los puntos, manteniendo este yeso,ms
ajustado, de 6 a 8 semanas ms. La pronosupinacin debe
empezar a ejercitarse al retirar el yeso, al comprobarse
radiogrfican1ente la consolidacin sea.

Dedo en Resorte, Tenosinovitis de los dedos,

Ndulos Tendinosos
Un fenmeno muy comn en la AR es el dedo en resorte
causado por ndulos situados en los tendones flexores.

En un tercio de todos los enfermos se observa una
tenosinovitis nodular (Pulkki 1961)(16). Dos son los lugares de localizacin de estos ndulos: 1.- En el lado palmar
de la articulacin metacarpofalngica. 2.- En el tendn del
flexor profundo entre las ramas del flexor superficial.

El primer tipo causa un dedo en resorte y el segundo limita la flexin activa. El mayor peligro de los casos no
tratados y debido a la falta de movilizacin del dedo es la
limitacin permanente de la flexin de los dedos afectados
que puede llegar a la anquilosis. Las inyecciones locales de
corticosteroides deben ser ensayadas precozmente pero al
fracasar debe practicarse de inmediato la reseccin operatoria del ndulo, para mejorar al mismo tiempo el arco
de movimiento. La afectacin de las vainas tendinosas de
los flexores se pueden poner de manifiesto por la tpica
tumefaccin de partes blandas en la cara palmar de la falange proximal. La posible lesin del flexor superficial se
puede demostrar con el test de APLEY. Con una flexin
mxima a nivel de la MCF del dedo a examinar y mantenindolo el examinador, los otros dedos en extensin, se
pide al paciente flexionar el dedo. Si ambos tendones estn
indemnes slo flexionar la articulacin PIF como la IFP,
permaneciendo la IFD flcida; en caso de existir lesin del
tendn superficial se flexionar la IFP pero la IFD permanecer tensa (prueba positiva).

Segn Oswend, la tpica rigidez matutina de la AR
puede explicarse por la alteracin del mecanismo de deslizamiento de los tendones, especialmente si la inflamacin
de la vaina tendinosa ha producido adherencias.(9)
Tcnica

A travs de una incisin transversal a nivel del
pliegue de flexin distal de la palma de la mano se practica la sinovectoma del tendn y la reseccin del ndulo.
Cuando en la intervencin observamos que las ramas del
tendn superficial son muy delgadas es mejor resecar las
al igual que el tendn. Si es necesario se puede abordar el
tendn por medio de una incisin digital lateral.
Rotura de los Tendones

La afectacin o invasin de los tendones extensores por el pannus reumatoide puede conducir a su degeneracin, elongacin y finalmente su ruptura. Esto puede

Los resultados poco satisfactorios de las prtesis ocurrir en todos los tendones. Los tendones presentan
articulares para la mueca existentes actualmente, as alteraciones tpicas de AR en el 50% de los casos (Kellcomo los buenos resultados funcionales obtenidos con la gren y BalJ)(11); alteraciones que se presentan donde los
artrodesis de la mueca en la AR, hace que en esta enfer- tendones estn recubiertos de vaina sinovial.
medad se utilice con mayor frecuencia la artrodesis en
detrimento de las artropolastias por endoprtesis.
Tres son las causas principales de estas rupturas:
1.- Infiltracin por el pannus reumatoide, con el consiguiente debilitamiento y ruptura.
2.- Roce de un tendn enfermo contra las superficies
Artroplastia de la Mueca

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seas rugosas, o fricciones en un espacio estrecho (ligamento anular).

3 .- Alteraciones trficas intrnsecas como la arteritis reumtica o el estasis venoso.

El tendn que con ms frecuencia se ve afectado de
ruptura es el extensor largo del pulgar a nivel del tubrculo
de Lister, y luego cualquiera de los extensores comunes,
siendo el menos afectado el abductor largo del pulgar.

Cuando existe dolor a nivel del tubrculo de Lister en la extensin contra resistencia del pulgar, es indicativo de lesin del tendn y debe procederse a la sinovectoma para evitar su ruptura. Igual debe hacerse con los
tendones del extensor comn si el paciente refiere dolor
en el dorso de la mano a la extensin contra resistencia
de los otros cuatro dedos.

mal es (IFP) y luego las metacarpofalngicas (MCF) afectndose rara vez y con poca intensidad las interfalngicas
distales (IFD). Las deformidades de las IFD son debidas a trastornos funcionales por alteracin de tendones
y ligamentos. El pulgar se afecta en el 40% de los casos
(Clayton)(12) con alteraciones tpicas que influyen grandemente en la funcionalidad de la mano. Las deformidades
de los dedos tienen dos orgenes: 1.- Articular, debido a
los procesos inflamatorios de la sinovial y 2.- Extraarticular por alteracin de tendones, msculos y nervios.

La actitud expectante con tratamientos conservadores, que es peligrosa en la AR puede ser en el caso de
los dedos de la mano de consecuencias trgicas. De all la
importancia de la sinovectoma precoz de las articulaciones de los dedos, que puede restituir las condiciones normales en la gran mayora de los casos tempranos y puede
disminuir los sntomas en los casos avanzados, adems

La ruptura del extensor propio del pulgar se co- de esta forma evitaremos la destruccin progresiva de las
rrige por medio de la trasposicin del extensor propio superficies articulares.
del ndice, o usando uno u otro de los radiales externos.
Cuando la articulacin MCF del ndice est afectada, de- Sinovectoma MCF
bemos reservar el tendn del extensor propio del ndice Tcnica:
para el caso de que sea necesaria una trasposicin tendinosa posterior.

Incisin transversal distal a nivel de las cabezas
de los metacarpianos. La aponeurosis de los extensores

Las roturas de los extensores largos de los dedos se incide longitudinalmente por el lado radial del tende la mano ocurren frecuentemente a nivel de la extre- dn. Se reseca entonces el tejido sinovial inflamado que
midad distal del cbito debido tanto a la degeneracin aparece como un tumor, insinundose por la incisin.
reumtica como a la friccin sobre zonas speras del Posteriormente se reseca el tejido granular situado entre
hueso. Generalmente primero se afectan los tendones los ligamentos colaterales y la cabeza del metacarpiano y
del lado cubital. Para prevenir estas rupturas y si el test sobre la placa palmar de la articulacin. Esto debe pracde extensin de los dedos contra resistencia es positivo, ticarse con pinzas gubias muy pequeas. La extensin de
debe practicarse una tenosinovectoma profilctica con los dedos facilita el abordaje de la zona palmar de la artireseccin de la extremidad distal del cbito. Una vez es- culacin. La aponeurosis se cierra con puntos simples del
tablecida la ruptura y si sta es precoz puede hacerse un material no reabsorbible y en caso de estar muy disteninjerto libre, pero frecuentemente los muones estn de- dida haciendo un pliegue sobre s misma, desplazando
generados y son de difcil identificacin y diseccin; en los tendones en sentido radial evitando as la tendencia a
esos casos los muones tendinosos distales pueden sutu- su desviacin cubital. La movilizacin postoperatoria de
rarse a los tendones vecinos conservados o utilizar como las articulaciones debe empezar al cuarto da, pero debe
motor el cubital posterior. Como hace notar Vainio(20), las ser muy cuidadosa evitando los movimientos bruscos y
rupturas mltiples de los tendones extensores suelen aso- vigorosos durante las tres primeras semanas.
ciarse a graves destrucciones del carpo cuyo nico tratamiento ser la artrodesis.
Sinovectoma IFP
Tcnica:

Las roturas de los tendones flexones son ms raras.
Podremos tratarlas con trasplantes libres como en los ca-
Incisin dorsal arqueada abierta hacia el centro
sos traumticos. Si el tendn lesionado es el superficial, el del dedo. Apertura de la articulacin por dos incisiones a
tratamiento ser la extirpacin de los restos del tendn.
cada lado del tendn extensor. Extirpacin cuidadosa de
toda la sinovial, especialmente los recesos existentes bajo
Dedos
los ligamentos colaterales. La flexin de la articulacin
Articulaciones Metacarpofalngicas (M.C.F.)
facilita la exposicin. Se debe practicar una sutura cuie Interfalngicas (I.F.P. y I.F.D.)
dadosa con fruncimiento entre la parte central y las laterales del abanico extensor para evitar su debilitamiento

Como dice Gschwend(9), los dedos del paciente y posible deformidad posterior en dedo de costurera o
con AR constituyen su tarjeta de presentacin, ya que buttonhole. Postoperatoriamente se coloca un vendaje
las mltiples deformidades que en ellos podemos encon- compresivo por tres o cuatro das en que debe empezarse
trar por ser tpicas de la enfermedad, nos permiten hacer la movilizacin activa, con las mismas preocupaciones
de inmediato el diagnstico de A.R El 94,4% de todos los que para las MCF. A partir de los 10 das y al retirar los
pacientes tienen afectacin de los dedos en mayor o me- puntos es til empezar adems con terapia ocupacional.
nor grado (Laione 1957)(12). Las articulaciones que con Son mu y peligrosas las movilizaciones pasivas. Al igual
ms frecuencia se afectan son las interfalngicas proxi- que en las MCF si a las 3 4 semanas no se ha conseguido
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una buena flexin, pueden utilizarse frulas dinmicas

del tipo de flexores de nudillos (KnukJebender). Tngase
en cuenta que en estas articulaciones es mayor la posibilidad de rigidez postoperatoria.
Sinovectoma IFD
Tcnica:

Se practica por medio de una incisin transversal sobre la articulacin, abordando sta por ambos lados
del tendn exterior. En estas articulaciones y debido a su
afectacin tarda y lo difcil de practicar una verdadera
sinovectoma es quizs mejor, cuando sea necesario operar, practicar una artrodesis.
Artroplastias de las MCF

cin. Separacin del extensor de la parte cubital del abanico extensor y seccin del mismo cerca de la superficie
de corte de la cabeza del MC. Sutura de la porcin distal
del extensor a la placa palmar de la articulacin de forma
que cubra la base de la falange. Fijacin del ligamento colateral radial al lado radial del mun del metacarpiano.
Cierre de la aponeurosis. Fijacin de la parte proximal
del tendn extensor a la parte distal del mismo, suturando al cabo proximal distalmente al cabo distal, logrando
de esta manera la duplicacin del tendn a ese nivel y
acortndolo as. En el dedo ndice el tendn del extensor
propio del ndice se traspone al tendn del primer interseo dorsal. Los tendones de los msculos interseos del
lado cubital de los dedos 2, 3 y 4 se trasponen y fijan a los
tendones extensores de los dedos 3, 4 y 5, para evitar la
recidiva de la desviacin cubital. Se reseca el tendn del
aductor del quinto dedo. Postoperatoriamente se coloca
un vendaje compresivo con frula dorsal de yeso por 3
semanas. A los 4 das se empieza la movilizacin de las
articulaciones IFP y IFD. A las tres semanas comienza la
recuperacin de la movilidad de las MCF con ejercicios
activos y pasivos, y terapia ocupacional. Los baos calientes son de gran utilidad en esta etapa.

Las artroplastias de las MCF son operaciones que
juegan un papel muy importante en la ciruga de la mano
reumtica. El paciente no puede esperar una mano total y
funcionalmente normal despus de una artroplastia pero
s una mano funcionalmente til, aunque con algunas
limitaciones, de all la conducta reservada del cirujano
cuando exista una destruccin avanzada pero con funcin an til.

Esta artroplastia permite un movimiento activo
de cerca de 50 grados con aumento de la fuerza y una
Las indicaciones de artroplastia MCF son:
buena abduccin del ndice.
1.- Contractura en flexin de las articulaciones MCF con
imposibilidad para extender los dedos y abrir el puo.
Tipo Flower
2.- Desviacin cubital grave de los dedos.
3.- Dolor y actitud de bloqueo en debido a destruccin de
La reseccin de la cabeza del metacarpiano se
las cabezas de los metacarpianos.
hace en forma de bisel de vrtice distal resecando una
cua dorsal y otra palmar. Se reseca tambin la superfiExisten dos grandes grupos de artroplastias MCF en la cie articular de la base de la falange. Sutura transsea del
mano reumtica:
tendn extensor sin seccionarlo y suturndolo directa1.- Artroplastias por reseccin a) Tipo Fowler y b) tipo
mente al dorso de la falange. No se hace reconstruccin
Vainio
de los ligamentos colaterales, sino la transfixin de los
2.- Artroplastias por interposicin
huesos con alambre de Kirschner que se retira a los 14
a) metlica tipo Flatt(7).
das al empezar la movilizacin.
-Endoprtesis;

b)plstica.

En todas estas artroplastias queda siempre un dTipo Swanson(19)
ficit de la extensin y por supuesto un rango articular disTipo Caldman Nicolle.
minuido, pero la movilidad obtenida entre 40 y 60 grados, as como la fuerza convierten a la mano previamente
El objetivo de todas ellas es restituir la movilidad y la fun- incapacitada en una mano til.
cionalidad a una articulacin daada por la enfermedad.
Artroplastias con Endoprtesis
Tcnica

Todas ellas consisten en la interposicin articular,

Describiremos someramente algunas de ellas, ha- previa reseccin de la cabeza del metacarpiano y la base de
ciendo hincapi en las diferencias fundamentales.
la falange proximal en el caso de las MCF, o de la cabeza
de la falange proximal y la base de la falange media, en el
caso de la IFP; de una endoprtesis de distinto material
Tipo Vainio
sinttico: metlica en la de Flatt la primera utilizada en la
mano reumtica(1960)(7), o de acrlicos o plsticos (Swan
Incisin dorsal transversal a nivel de la articula- son, Nicolle)(19). Tienen variadas formas y mecanismos de
cin MCF. Apertura de la aponeurosis en el lado radial accin; unas como bisagras (Flatt), otras de una pieza que
del tendn extensor. Sinovectoma completa de la articu- flexiona por su parte ms delgada (Swanson) y en fin, otras
lacin. Lujacin de la cabeza del metacarpiano con dos incluso encapsuladas (Caldmann-Nicolle) y cuyo objetivo
separadores de hueso. El corte debe hacerse a nivel de es restaurar la movilidad a nivel de las articulaciones afecla transicin metfisis difisis. Se completa entonces la tas. Necesitan para su buen funcionamiento de un buen
sinovectoma por la parte palmar o volar de la articula- control muscular. Se pueden colocar en articulaciones
18

N 19, Ao 2013

muy destruidas pues para su insercin es necesaria una 1.- En ojal o dedo de costurera. Buttonhole de los ingleses.
amplia reseccin articular y de los ligamentos colaterales, 2.- En cuello de cisne.
des insertando tambin los interseos para disminuir la Deformidad en ojal
tendencia a la dislocacin palmar.

Consiste en la flexin de la IFP y la hipertensin

Se recomienda la movilizacin activa precoz, a de la TFD. Como consecuencia de la inflamacin reupartir del segundo da postoperatorio, con ejercicio para matoide la parte central del abanico extensor as como el
el fortalecimiento progresivo e intensivo y por largo tiem- ligamento triangular se ven distendidos progresivamente
po de los tendones extensores. Su mayor problema es que y al romperse permiten a las partes laterales de este abanecesitan de un instrumental especializado y especfico nico lujarse haca adelante y hacia los lados de las articupara cada una de ellas y adems el costo de las prtesis. laciones. Esto produce un desbalance muscular que hace
Sin embargo, los distintos autores que las han utilizado que el flexor superficial mantenga la articulacin IFP en
han reportado resultados muy satisfactorios con gran- flexin. La prdida de la funcin de la porcin media del
des posibilidades de recuperacin, especialmente con las extensor y la accin de las bandeletas laterales colocan la
plsticas que se aflojan menos en sus vstagos introduci- articulacin IFD en hiperextensin.
dos en el hueso osteopnico del reumtico. Como ventaja de estas artroplastias sobre la reseccin est la gran
Este tipo de alteracin ocurre en el 36% de los paestabilidad lateral que se consigue con ellas, as como la cientes (Laione)(12) y es la de mayor importancia entre las
correccin total de la desviacin cubital, y como inconve- deformidades de los dedos por los graves trastornos que
niente la posibilidad de aflojamiento y adems el peligro produce.
de otras complicaciones como son los trastornos de cica-
En cuanto al tratamiento preventivo, la sinovectrizacin y las infecciones.
toma precoz constituye el tratamiento de eleccin.

Una vez la deformidad establecida los tratamienDesviacin Cubital de los Dedos
tos variarn segn la intensidad de la deformidad. Cuando deformidad es poca, podrn intentarse operaciones

Aparece en el 30% de los casos aproximadamen- sobre las partes blandas. FLATT(7) recomienda la reconste (Lai ne)(12) y es ms frecuente en los casos avanzados truccin del aparato extensor sobre un injerto libre de
(Strub)(18). En cuanto a su fisiopatologa, muchas han tendn (palmar mayor) o fascia, suturando primeramensido las explicaciones dadas por los distintos autores, b- te el extremo distal del injerto con la unin distal de las
sicamente la hiperdistensin y laxitud de los ligamentos bandeletas extensoras y cubriendo la articulacin con el
colaterales por el pannus reumatoide hace que se pierda mismo y finalmente suturar el extremo proximal de ste
la estabilidad articular de las MCF. Esto, aumentado por al cabo distal de fascculo medio del extensor en su punto
la traccin anormal que hacen los tendones flexores y ex- de desinsercin. FOWLER(8) secciona el aparato extensor
tensores hacia el lado cubital, determina que progresiva- a nivel de la IFD permitiendo que ste se retraiga, mejomente se fije la deformidad, primero por la destruccin rando as la posicin y movilidad de las articulaciones, si
del lado cubital de la cabeza del metacarpiano, tanto por se quiere, se puede hacer un fruncimiento de las lengeel pannus como por presiones anormales, como por la tas laterales. Esta intervencin es de muy fcil tcnica y
retraccin de los interseos cubitales y finalmente por la puede hacerse con anestesia local por una incisin translujacin de los tendones extensores en los surcos interdi- versal a nivel de la articulacin IFD.
gitales del lado cubital, que poco a poco se hacen irreversibles. Tambin se le ha dado importancia a la accin de
Cuando la deformidad es de ms de 60 grados y
la gravedad y a la posicin de la mano en el trabajo como no se puede reducir pasivamente slo la artrodesis de la
desencadenante o agravante de esta deformidad.
IFP nos dar buenos resultados. La posicin de la artrodesis debe ser de 40 grados.
Tratamiento
Tcnica

Las frulas son slo una pequea ayuda para retardar su aparicin, pero una vez que sta est instaura-
Incisin recta seccionando el aparato extensor.
da slo ser til el tratamiento quirrgico. Esto puede ir Exposicin de ambas superficies articulares que se exdesde las operaciones en partes blandas tendientes a la tirpan hasta conseguir hueso esponjoso. Tallado de las
reposicin de los tendones extensores sobre el centro de superficies de contacto para lograr una flexin de 40 grala articulacin, y/o la reconstruccin de los mecanismos dos. Inmovilizacin con dos alambres de Kirschner cruintrnsecos actuando sobre los interseos, a las sindacti- zados. Relleno, si es necesario con injertos de esponjosa.
lias artificiales entre los metacarpianos 3 y 4 por medio Inmovilizacin postoperatoria con frula de yeso por dos
de un injerto seo (Backdahl)(1) o mejor por las distintas semanas que incluya hasta el antebrazo. A las 2 semanas
tcnicas de artroplastias descritas anteriormente, que son se retiran puntos y se coloca una pequea frula de yeso o
las que han dado mejores resultados.
metlica en la cara palmar del dedo y manteniendo la posicin de artrodesis hasta unas 6 semanas, cuando se retiran
Deformidades de los Dedos
los alambres. Esta inmovilizacin deja libres las MCF.
Dos son las deformidades caractersticas de los dedos en
Desde el primer momento se autoriza el uso de las mala AR.
nos, pero teniendo cuidado con el o los dedos artrodesados.
N 19, Ao 2013

19

ductor del pulgar. Por el lado dorsal estn los tendones

de los extensores largo y corto. El extensor corto se une
en su porcin profunda ntimamente a la cpsula antes
de insertarse en la falange proximal. Todo este complejo
dispositivo anatmico es bsico para desarrollar los movimientos de abduccin, aduccin, flexin, extensin y
sobre todo oponencia, tan importantes en el normal desDeformidad en Cuello de Cisne
envolvimiento de la funcin de la mano, en que el pulgar
apoyndose en los otros cuatro dedos, logra las infinitas

Segn Laione 1/6 de todos Los pacientes tienen posiciones necesarias para hacer de la mano el apndice
esta deformidad. Deformidad muy grave que consiste en prehensil tpico humano.
la hiperextensin de la IFP y la flexin de la lFD. En cuanto
a su patogenia bsicamente se trata de una alteracin de
La inflamacin reumatoide al distender la articulos msculos intrnsecos de los dedos, afectados por la en- lacin MCP del pulgar afecta todas las estructuras que
fermedad, y que conducen a una retraccin de los mismos all se insertan. Progresando puede destruir la insercin
y a una hiperextensin sobre las articulaciones. De all el del extensor corto en la falange y entonces debido a la
nombre dado por Bunnell de Intrinsic-Plus Deformity. El traccin de los tendones flexores el dedo se coloca en
test descrito por Bunnell pone de manifiesto este mecanis- flexin. El extensor largo, entonces, trata de vencer esta
mo y debe practicarse siempre en toda mano reumtica. deformidad y lleva la falange distal a hiperextensin. Si la
Estando las MCF flexionadas, relajndose as los mscu- deformidad progresa, la falange proximal se luja bajo la
los intrnsecos, es posible la flexin de las IFP y JFD. Por cabeza del metacarpiano, y la distal se luja dorsalmente
el contrario al extender las MCF, los intrnsecos estn en sobre la segunda. La destruccin articular progresiva as
tensin y segn el grado de retraccin nos dar una ma- como la de los ligamentos, conducen a una inestabilidad
yor o menor dificultad para la flexin pasiva de la IFP. Las de las articulaciones MCF o IF.
manos afectas de esta deformidad son intiles no slo por
la imposibilidad de cerrar un puo, sino tambin por la
Si precozmente se practica una sinovectoma al
imposibilidad de hacer una pinza.
resecar el pannus reumatoide productor de las futuras
deformidades, lograremos evitar stas; pero una vez ins
Su tratamiento es siempre quirrgico. En casos tauradas slo podremos mejorarlas mediante la ciruga
precoces con un test de Bunnell positivo, la reseccin de reconstructiva.
las fibras oblicuas del intrnseco a nivel de la primera falange (Littler)(13) mejora la funcin. En los casos de lar- Las deformidades del pulgar pueden ser de tres tipos, Gega evolucin con hiperextensin permanente de la IFP, chswend(9) Vainio(20):
se harn necesarias intervenciones sobre la articulacin. 1.- Aduccin del primer metacarpiano en la articulacin
(Artroplastias o Artrodesis).
carpometacarpiana con hiperextensin de la MCF.
2.- Flexin de la MCF con hiperextensin de la IF. Puede
Tcnica de la operacin de LITTLE
en estados avanzados alcanzar los 90 grados entre ellos.
3.- Articulacin bamboleante IF, con frecuencia adop
Incisin dorsal media sobre la falange proximal. tando posiciones grotescas e incluso inversin del dedo.
Exposicin del aparato extensor a ambos lados del tendn extensor. Identificacin del tringulo lateral del ex- 1.- Para el primer tipo de deformidad existen varios mtotensor cuyo lmite palmar est formado por el tendn del dos quirrgicos:
interseo. Reseccin de una pieza triangular en las fibras
oblicuas del aparato extensor. Puede practicarse a la vez Extirpacin del trapecio: Incisin longitudinal en la tauna sinovectoma. Las artroplastias por endoprtesis baquera anatmica paralela al abductor largo del pulgar.
slo deben hacerse cuando el aparato tendinoso se haya Se aborda la articulacin entre los dos tendones de los exintacto a nivel IFP.
tensores. Apertura de la cpsula. Extirpacin del trapecio
en varios pedazos con pinza gubia pequea. RegularizaSon las artrodesis el mtodo de eleccin cuando las articula- cin de la base del primer metacarpiano. Vendaje compreciones se encuentran muy rgidas y parcialmente anquilosadas. sivo. Movilizacin precoz al 2 y 3 da del postoperatorio.
En aquellas articulaciones muy destruidas y bamboleantes se debe utilizar un injerto seo. La deformidad en ojal
es una contraindicacin absoluta para cualquier tipo de
artroplastia con endoprtesis, debido al mal estado del
aparato extensor.

Pulgar

Artroplastia Trapecio-metacarpiana: Pueden utilizarse

las prtesis para trapecio de Silastic para rellenar el vaco

Es importante comentar que desde el punto de dejado por la extirpacin de este hueso.
vista anatmico, es el dedo ms importante de la mano
y merece por lo tanto consideraciones especiales. Las Artrodesis de la articulacin Trapecio-metacarpiana:
inserciones del abductor corto y del flexor corto que se Est indicada cuando existe lujacin de la primera falange
unen a la cpsula de la MCF para insertarse en la cara hacia la cara palmar y la contractura es muy firme. Tcnica:
radial de la falange proximal, dando la extensin para Abordaje igual al descrito para la reseccin del trapecio. Reel abanico extensor similar a la de los tendones intrn- gularizacin de las superficies a fusionar. Relleno con injertos
secos de los dedos. Por el lado cubital de la articulacin seos de esponja o una clavija de cortical. Fijacin por medio
se insertan las dos cabezas oblicua y transversa del ab- de dos alambres de Kirschner que fijan los metacarpianos 1 y 2.
20

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Vendaje compresivo. La inmovilizacin debe mantenerse hasta

la fijacin sea demostrada por radiografas.
2.- Para aquellos casos de flexin de la MCF con hiperextensin de la IF pueden intentarse varios tipos de intervenciones:
Artroplastias: La operacin debe restituir al extensor
corto en la primera falange y actuar sobre la hiperextensin por la seccin parcial de las fibras laterales flexoras
del abductor corto y flexor corto. Tcnica: Nalenbuef
(15)
. Incisin arqueada o en Z sobre la articulacin MCF.
Abordaje entre los tendones extensores. Sinovectoma.
Seccin del extensor largo distalmente a la articulacin.
Fijacin del cabo proximal a la falange por un tnel transseo por el lado radial. Sutura del cabo distal a los tractos extensores laterales previamente liberados. Vendaje
compresivo. Movilizacin a los 10 das. Tambin pueden
usarse las artroplastias por endoprtesis tipo Flatt, Swanson, Nicolle, etc.
Artrodesis: Es una operacin comn a este nivel y de
muy buenos resultados. Est indicada cuando existen deformidades acentuadas con dolor e inestabilidad. La posicin ptima para la artrodesis es alrededor de 15 grados
de abduccin y un poco de flexin. Es importante la rotacin radial de la porcin distal del pulgar para obtener
una pinza normal. Tcnica: Incisin longitudinal dorsal
sobre la MCF. Abordaje entre los tendones extensores.
Apertura de la articulacin y sinovectoma. Exteriorizacin de los fragmentos seos. Colocacin en posicin y
fijacin con dos alambres de Kirschner en X. Colocacin
de injertos si es necesario y cierre posterior.
3.- Para aquellos casos de articulaciones bamboleantes
solamente las artrodesis MCP e IF nos darn un pulgar
estable y funcional. A veces es necesario el uso de injertos libres o como recomienda Vainio, enclavar la falange proximal aguzada en la base de la distal. La funcin
del pulgar despus de esta doble artrodesis requiere de
una buena funcionalidad a nivel de la articulacin trapecio-metacarpiana. La posicin de artrodesia ser de 20
grados de flexin en la IF y 20 grados de abduccin y
ligera flexin de la MCF.

cas diferentes; la tcnica de Herbert donde se hace una

reseccin transversal simple de los huesos, y la tcnica de
Haas donde las extremidades de los huesos son modeladas y la extremidad distal del hmero es cubierta con
un trasplante libre de piel. Se obtiene con la tcnica de
Herbert un movimiento muy bueno, pero la fuerza de la
extensin es mejor en los casos operados con la tcnica modificada de Haas. En los casos donde an exista
movimiento antes de la operacin, los resultados fueron
ptimos a pesar de la inflamacin activa(9, 20).

En los casos en que el proceso de recuperacin
del movimiento no sea como se desee, no se debe vacilar
en reoperar a las 4 a 6 semanas despus de la artroplastia.
Debemos tambin mencionar las prtesis totales (Soutter
o Wasworth) de tan buenos resultados en la AR
Ciruga del Hombro

Despus de la destruccin reumtica de la cpsula msculo tendinosa del hombro, la cabeza humeral
se coloca debajo del acromion causando la contractura
dolorosa en abduccin. Por medio de una artrodesis se
logra una abduccin no dolorosa y la posibilidad de llevar el brazo hasta un nivel horizontal. La bolsa serosa
subacromial inflamada puede llegar a tener dimensiones
enormes. La extirpacin de la bolsa distendida con numerosos cuerpos riciformes puede restituir la funcin.
Es posible hacer la sinovectoma de la articulacin al
mismo tiempo. No tengo ninguna experiencia de la sinovectoma precoz del hombro. En los ltimos aos han
tomado gran auge las artroplastias parciales (Neer) y/o
totales de la articulacin glenohumeral (tipo NEER o
ROCKWOOD) que bien indicadas y con una correcta e
intensa rehabilitacin pre y postoperatoria dan resultados muy halagadores.
Extremidades Inferiores
Cadera

Esta articulacin, que tiene que soportar el peso
del cuerpo a cada paso, ofrece dificultades especiales en
su tratamiento, y su inflamacin en la AR es una compli
Una afeccin muy comn en AR es la deforma- cacin muy grave para el enfermo y un gran enigma para
cin de la cabeza radial, que tiene como consecuencia la el mdico. En los casos en los que la funcin estupenda se
limitacin dolorosa o bloqueo completo de la rotacin mantiene despus de una protrusin acetabular mxima,
del antebrazo. La reseccin de la cabeza radial puede res- el tratamiento quirrgico se limita a la correccin de la
tituir la rotacin o diminuir el dolor, pero es necesario rotacin.
combinarla con una sinovectoma. El espacio obtenido
al quitar la cabeza en una articulacin laxa es suficien- Artrodesis de Cadera
te para efectuar una sinovectoma bastante completa. El
resultado en casos activos suele ser inmediato con reduc-
Est contraindicada si la otra cadera y las rodillas
cin del dolor y la inflamacin.
estn tambin afectadas.
Ciruga del Codo

Artroplastia de Codo

Despus de la osteotoma intetrocantrica, hemos observado un aumento del espacio articular en un alto

Esta operacin est indicada en los siguientes ca- porcentaje de nuestros casos. Una condicin importante
sos: 1) Anquilosis bilateral de codo; 2) Anquilosis uni- para llevar a cabo esta operacin es que el movimiento est
lateral incmoda, y 3) Codo destruido y muy doloroso bastante conservado, ya que existe el peligro de desarroque impide al enfermo usar su mano. En los casos que llar una pseudoartrosis cuando la movilidad de la cabeza
componen nuestro material hemos utilizado dos tcni- femoral est demasiado limitada. Cuando la indicacin
N 19, Ao 2013

21

principal para una intervencin quirrgica sea el dolor

nocturno, particularmente en enfermos en malas condiciones generales, la sencilla operacin de Voss permite
evitar el sufrimiento. La operacin consiste en la seccin
de los tendones aductores, del tensor de la fascia lata y en
la escisin del trocnter mayor. En todos nuestros casos
el dolor disminuy con esta cadera colgante.

por debajo de la articulacin. Han sido operados de esta

manera en nuestro servicio 149 casos.

En pacientes de edad avanzada existe el peligro
de que aparezca rigidez de la articulacin o que desarrollen una pseudoartrosis dependiendo de la duracin de
la inmovilizacin. Por esta razn es necesario apresurar
la consolidacin usando un aparato de compresin de
Chamley, fijadores externos o placas de compresin, lo

La extirpacin de la cabeza y del cuello femoral que permite comenzar precozmente los movimientos.
conforme a Girdlestone y a Milch, es la operacin que Del mismo modo, podemos corregir otras desviaciones
practicamos en casos con anquilosis bilateral o destruc- como valgus y varus.
cin avanzada de la cabeza femoral. As, la situacin dolorosa del paciente se transforma en un estado semejante
En el caso de que existan alteraciones reumticas
a una luxacin congnita de cadera no dolorosa.
en la articulacin tibio-peronea superior, es necesaria la
extirpacin de la cabeza del peron.

Las endoprtesis de la cabeza femoral tienen el
peligro de que debido a la gran fragilidad del hueso en la
Como ltimo recurso para el tratamiento de roAR, es posible su introduccin en la pelvis, y por ello no dillas completamente destruidas, tenemos la artrodesis.
deben ser usadas.
Cuando usamos el mtodo de compresin el tiempo de
inmovilizacin es de dos meses. La artrodesis bilateral de
Charnley fue el primero en presentar resultados prome- las rodillas no impiden un trabajo activo en ciertas ocutedores, particularmente en AR, con su low friction en- paciones, siempre que el enfermo tenga las caderas intacdoprtesis.
tas. Aqu nuevamente deben tomarse en consideracin y
dar su correcto valor a las artroplastias totales de rodilla,
Ciruga de Rodilla
con sus mltiples tipos y tcnicas, que en manos de ciru
La afectacin reumtica progresiva de la rodi- janos con experiencia, han hecho que, como en la cadera,
lla es un gran problema de minusvala para el enfermo. otros tipos de operaciones, excepto sinovectomas y osCuando los mtodos conservadores, tales como hidro- teotomas, hayan cado en desuso y fueran sustituidas por
cortisona, cido smico, etc., no son ya efectivos, se debe esta nueva tcnica. Sin embargo se ha de tener en cuenta
pensar en las intervenciones quirrgicas.
que las prtesis totales no son una panacea y deben ser
utilizadas correctamente y seguidas de un tratamiento

La sinovectoma es hoy en da la operacin ms rehabilitador adecuado. Tambin hemos de considerar
importante que se practica en la rodilla reumtica. De que la limitacin del rango articular preoperatorio que
nuestras 532 sinovectomas, 284 fueron precoces y el no va a ser recuperado en la mayora, situacin que debe
resto fueron adems revisiones en casos muy avanzados. ser explicada al paciente.
Comenzamos los movimientos activos el da siguiente de
la operacin al quitar el drenaje de succin. En los casos
La AR juvenil frecuentemente comienza como
precoces los resultados fueron buenos, con desaparicin una monoartritis de la rodilla. La inflamacin unilateral
de la inflamacin, del dolor y restitucin del movimiento puede causar aceleracin del crecimiento en el lado afecnormal. En los casos avanzados puede transformarse el to. A veces esta aceleracin es ms marcada en el lado
proceso artrtico con sinovitis destructiva, en un proceso medial y se desarrolla una posicin de valgus. Para frenar
degenerativo artrsico. La manipulacin para mejorar la el crecimiento acelerado, colocamos grapas de acero duflexin es necesaria en 1 de cada 8 casos.
rante algunos meses o rulos, y tratamos de guiar el crecimiento en direccin normal. En estos casos de A.R.J. es

En la rodilla reumtica los meniscos estn gene- donde la sinovectoma precoz tiene su mejor indicacin,
ralmente degenerados y rotos dando lugar a sntomas como ciruga preventiva.
semejantes a los de una rotura traumtica. En casos de
sinovitis monoarticular de la rodilla, una biopsia es el Articulacin Talocrural
mtodo indicado para asegurar el diagnstico y excluir la
posibilidad de tuberculosis.

Cuando existe una inflamacin marcada en la
articulacin talocrural sin limitacin de la apertura ar
Un fenmeno frecuente es la presencia del quiste de ticular, se puede ensayar una sinovectoma y limpiar la
Baker en la fosa popltea, que a veces alcanza hasta el tercio articulacin por medio de dos incisiones: 1) delante de la
medio de la pantorrilla y puede ser mal diagnosticado como articulacin, y 2) a travs de la vaina del tendn del flexor
tromboflebitis. La teraputica consiste en la extirpacin del tibial posterior.
quiste y el cierre de su comunicacin con la articulacin.
Hemos practicado esta operacin en 180 casos.

La artrodesis de la articulacin talocrural est in
La sinovectoma puede corregir un defecto de la dicada curu1do exista destruccin total de las superficies
extensin cuando es causado por la inflamacin de las articulares. Hay diversos mtodos para llevar acabo esta
partes blandas, pero no cuando lo es por alteraciones operacin. El ms fcil y til en casos con anquilosis subseas. En estos casos para restituir la posicin necesaria total es el mtodo del injerto deslizable a travs de una
para caminar se practica una osteotoma por encima o incisin longitudinal anterior. Cuando todava hay movi22

N 19, Ao 2013

miento usamos el mtodo de Guildahl en que la tibia y el 12. LAINIE V A y VAINIO K. Spontaoeous rupture of
estrgalo se fijan con la extremidad distal del peron o el
tendons in Rheumatoid Arthritis. Acta orthop. 24,
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y anterior de la tibia.(17)
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ligament for correctiong hiperexstension deformi
Las articulaciones subtalares estn frecuentety of the proximal interfalangeal joint. En La main
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para el enfermo la correccin quirrgica de estos defec- 19. SWANSON B. The need for early treatmen of the
tos, lo que Le permitir caminar bien con calzados norrheumatoid hand. J Mich. Mcd. Soc. 60, 348. 1961.
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los dedos luxados se practica la reseccin de las cabezas
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N 19, Ao 2013

Autor
Federico Fernndez- Palazzi
Revista Archivos de Reumatologa VOL 2 N 2 /1991
Se publica con autorizacin de la
Sociedad Venezolana de Reumatologa
venreuma@gmail.com

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