ISBN: PPI201402DC4571

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Edicin nmero 49 / Ao 2015

ISSN: 2443-4388
Distribucin por suscripcin

Correlacin clnica patolgica

del envenenamiento escorpinico
En la dcada del 2000,(1) en una muestra clnica de Caracas y sus alrededores, se analizaron 1045 pacientes
envenenados por escorpin. Dado que este envenenamiento, sigue causando una morbilidad nada despreciable, esta actualizacin permitir conocer la clnica y
la epidemiologa de este accidente, en las poblaciones
mencionadas, se ha empleado abundante informacin
del trabajo original.(1)
De acuerdo a la intensidad de los sntomas, estos casos se
clasifican en 4 categoras:

la incidencia de envenenamiento escorpinico constituye una situacin epidmica potencialmente importante,

tomando en cuenta que en esta ciudad converge una elevada densidad poblacional humana con el altamente peligroso Tityus discrepans, Pocock, 1897.
Las manifestaciones clnicas de este envenenamiento resultan de los efectos inmediatos de las toxinas, precedido
del desarrollo de sntomas serios tales como dolor local,
hiperestesia, edema blanquecino, as como una serie de
alteraciones que pueden llevar a colapso cardiovascular.(7)

1. Envenenamiento escorpinico leve (EEL): que representaron el 72.06% de los casos totales. Presentaron solo
pocos sntomas, como dolor en el lugar de la picadura.
2. Envenenamiento escorpinico moderado (EEM):
que representaron el 16.55%. de los casos totales. Presentaron mayor numero de sntomas, como dolor en
el lugar de la picadura, mareos, nuseas y vmitos.
3. Envenenamiento escorpinico intenso (EEI): que representaron el 9.95% de los casos totales. Presentaron
sntomas de gravedad, tales como, dolor en el lugar de
la picadura, mareos, nuseas vmitos, evolucionando
a un sndrome de dificultad respiratoria y aparicin
de intenso dolor abdominal.
4. Envenenamiento escorpinico grave (EES): que representaron el 1.44% de los casos totales. Evolucionando a
la instalacin de un cuadro de fallo respiratorio y aparicin de pancreatitis aguda, evolucionando, en algunas
oportunidades hacia el choque y muerte del paciente.(7)

Los sntomas iniciales de manifestacin sistmica incluyen

diaforesis, palidez, salivacin, confusin, ansiedad, nuseas
calambres abdominales y fasciculaciones musculares. Pueden ocurrir reacciones alrgicas con broncoconstriccin.
Las catecolaminas suprarrenales, inducidas por fracciones del veneno, inducen hipertensin y taquicardia con
bradicardia posterior. El registro electrocardiogrfico de
estos pacientes presenta patrones similares al infarto de
miocardio y defectos de conduccin.

En este estudio, la proporcin de envenenados fue estratificada por grupo de edad y sexo. Las poblaciones localizadas por encima de 1000 m. De altitud tienen el ndice
de envenenamiento escorpinico ms alto, mientras que
38.6% fue distribuido en poblaciones por debajo los 800
m. De altitud. Los envenenamientos podran ocurrir en
cualquier momento del da, aunque la incidencia ms alta
(69.3%) estaba entre las 6:00 am y 18:00 pm. En Caracas

Las catecolaminas suprarrenales, inducidas por fracciones del

veneno, inducen hipertensin y taquicardia con bradicardia
posterior. El registro electrocardiogrfico de estos pacientes
presenta patrones similares al infarto de miocardio y defectos de
conduccin. En las reacciones ms graves, los pacientes pueden
desarrollar miocarditis aguda, sndrome de fallo respiratorio,
edema agudo de pulmn y pancreatitis aguda. La hemlisis y la
insuficiencia renal aguda complican el cuadro clnico.(2,3, 8)

En las reacciones ms graves, los pacientes pueden desarrollar miocarditis aguda, sndrome de fallo respiratorio,
edema agudo de pulmn y pancreatitis aguda. La hemlisis y la insuficiencia renal aguda complican el cuadro
clnico. Desde el accidente hasta la consulta. El 61% de
los pacientes llegan al hospital despus de las 6 horas. En
esta experiencia estudiamos la relacin entre la patologa
y la clnica del envenenamiento.

La Tabla I muestra los grupos envenenados por escorpin

(ES), por edad. Comparando los porcentajes de estos grupos con una prueba de T (p < 0.05), solo se encontraron
diferencias significativas en pacientes menores de 10 aos.
Tabla I .- Porcentaje de distribucin segn grupos
de edad e intensidad de los sntomas.
(1)

Intensidad de los sntomas

(categoras)

Grupos
de edad
(aos)

EEL

EEM

EES

0-5
6-10
11-15
16-20
21-25
26-30
31-35
36-40
>41

12.9%
8.9%
2.05%
1.3%
3.08%
1.7%
2.39%
1.7%
2.7%

28.3%
18.5%
3.4%
1.7%
3.6%
1.3%
1.3%
0.3%
0.7%

3.4%
1.3%
0.0%
0.3%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%

44%
29%
5.5%
3.4%
6.5%
3.1%
3.8%
2.0%
3.1%

Total

35.8%

59.1%

5.1%

100%

Total

Tabla III.- Porcentaje de distribucin por edad en

relacin con la precipitacin pluvial mensual en
Caracas y ciudades aledaas, lapso de 7 aos.
Precipitacin
mm3

Mes

EE%

Enero

3.7%

Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre

5.0%

6%
7%

9
8
13
31
86
126
118
162
125
143

Noviembre

4%

103

Diciembre

3%

32

Total

100%

956

9.7%
14%
19%
12%
8%
9%

La Tabla IV, muestra el porcentaje de distribucin, de acLa Tabla II muestra el porcentaje de distribucin para el cidentes escorpinicos, para las distintas reas de Caravalle de Caracas y ciudades aledaas en un lapso de 7 cas y ciudades aledaas, de acuerdo a su altitud. Se obseraos, de acuerdo al intervalo de tiempo que transcurre va que las poblaciones ubicadas por encima de los 1000
desde el accidente hasta la consulta. El 61% de los pacien- metros, tiene los ndices mas altos de accidentes.
tes llegan al hospital despus de las 6 horas.
Tabla IV(1).- Porcentaje de distribucin de accidentes
escorpinicos segn altitud en Caracas y ciudades
Tabla II(1).- Porcentaje de distribucin segn espacio de
aledaas, lapso de 7 aos.
tiempo entre el accidente y la consulta en relacin con la
intensidad de los sntomas, Caracas y ciudades aledaas.
Lugar
EE%
Tiempo
(horas)
>1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
>6
Total

Intensidad de los sntomas (categoras)

EEL

EEM

EEI

EES

4.5%
5.2%
5.0%
4.1%
4.01%
3.1%
46.22%

0.47%
0.95%
0.95%
0.76%
0.76%
0.38%
5.73%

0.28%
2.0%
1.4%
2.08%
1.05%
0.76%
8.95%

0.0%
0.0%
0.09%
0.0%
0.09%
0.19%
1.05%

Total
5.24%
8.12%
7.44%
6.95%
5.91%
4.39%
61.95%

72.03% 10.0% 16.55% 1.42% 100.0%

La Tabla III presenta el porcentaje de promedio mensual

de envenenados por escorpin, que se vieron en este estudio, en el rea metropolitana de Caracas y ciudades aledaas en un lapso de 7 aos, en relacin a la precipitacin
pluvial mensual en la zona.
2

San Antonio de los Altos Los Teques

Baruta-El Hatillo-Hoyo de la Puerta
El Junquito
El Valle - Coche
Antmano La Vega
Caracas (Centro- Oeste)
Caracas (Este)
Caracas (Sur)
Catia - Propatria
Filas de Mariche
Petare
Valles del Tuy
La Guaira

26.2%
19.8%
15.4%
10.2%
7.1%
5.2%
1.5%
1.4%
2.7%
2.7%
4.6%
1.8%
1.4%

Total

100.0%

N 49, Ao 2015

En este experiencia se estudi la relacin entre la patologa subcelular y la clnica del envenenamiento escorpinico por Tityus discrepans en modelos de mamferos.
En la bsqueda del propsito planteado, se realiz la caracterizacin ultraestructural de poblaciones murinas
envenenadas y sus respectivos controles, en muestras de
tejido cardaco, suprarrenal y de glndula salival.
Tejido cardaco(4,5)
Las muestras controles se caracterizaron por el arreglo
paralelo entre los elementos componentes del sistema
contrctil del miocito: paquetes de miofibrillas y columnas de mitocondrias; dando la apariencia de un tejido
compacto (Figura 1A). Las bandas z (flecha) exhiben
una patrn normal al igual que las unidades de repeticin funcional, los sarcmeros (Fig. 1B).
En las muestras tratadas de 48 horas postratamiento, el
arreglo paralelo entre las miofibrillas y las mitocondrias
ha sido sustituido por un arreglo desordenado, exhibiendo una apariencia de tejido laxo (Fig. 1C).
Uno de los hallazgos ms prominentes fue la presencia de
un significativo edema perinuclear (Fig. 1C ) flecha. La
cisterna perinuclear present identacin en toda su extensin. El endotelio vascular de los microvasos exhibi
proyecciones citoplasmticas hacia la luz del vaso (Fig.
1C) en tanto que la identacin del ncleo de estas clulas
endoteliales fue marcada (Fig. 1C). A alta magnificacin,
se hacen ms evidentes las invaginaciones y evaginaciones (Fig. 1D) que sufre la cisterna perinuclear, en vecindad a un prominente edema perinuclear.
Las invaginaciones de la cisterna perinuclear, en otros
sistemas biolgicos han sido vinculadas a cambios en el
volumen celular como resultado de una deregulacin inica. Si el veneno pudiese estar relacionado con la prdida de la homeostasis inica no esta claro.
En torno a el hallazgo de mitocondrias de conformacin
condensada (Fig. 1D), se ha sealado que la condensacin
de las mitocondrias es tpica de una respiracin y o
fosforilacin oxidativa inhibida, por lo cual puede haber
una marcada reduccin de los niveles de ATP en estos casos.
(2-6)
En cuanto a otros signos degenerativos observados,
las alteraciones del aparato contractil, tales como la
prdida de la unidad sarcomrica, el desensamblaje de las
miofibrillas, lisis, ruptura y desorganizacin de las mismas
fueron elocuentes (Fig. 1D).

Figura 1
en cambios no deseados de su funcionalidad contrctil
todo lo anterior posiblemente relacionado a una prdida
de la homeostasis celular. Las alteraciones encontradas
en este trabajo podran estar correlacionadas con
los hallazgos clnicos de otros autores(2-6) tales como
dao miocrdico, fallo cardaco, arritmias,(7,8) hipo o
hipertensin y cambios en la presin sangunea. Por otra
parte, los efectos del veneno parecen ser mediados por
la estimulacin del sistema simptico y parasimptico
y liberacin de catecolaminas medulares. Sin embargo
probablemente sea un efecto combinado de acciones
sobre el sistema nervioso central, el simptico y efectos
directos. En estudios de microscopa de luz, en necropsias
de casos fatales, ocasionadas por distintas especies de
escorpin, hechos por otros autores,(6) reportaron cambios
anatmicos del miocardio; este dao probablemente
producido por trastornos electrolticos, aunque
podran estar envueltos otros factores (metablicos,
hemodinmicos y miognicos).(8)
Glndula salival

En los controles de 24h, los acinos redondeados exhiben

clulas serosas (S) con enzimas empaquetadas en grnulos
electrn densos (Figura 2C), que se drenan a la luz del acino
(L) (Fig. 2A), En proximidad a las clulas serosas, se obserEn este trabajo, la caracterizacin ultraestructural de varon clulas mucosas (M) (Fig. 2A). El retculo endoplstejido cardaco murino envenenado mostr alteraciones mico rugoso y las mitocondrias (Mi) se observan normales
subcelulares que involucraron mitocondrias, aparato (Fig. 2B y 2D). En los envenenados, las clulas serosas precontrctil y cisterna perinuclear del miocito. Lo anterior sentaron una proliferacin de los grnulos secretores, con
podra repercutir en la situacin energtica del miocito, menor electrn densidad (cabezas de flecha en Figura 2C).
N 49, Ao 2015

Espacios intercelulares mayores (crculo) (Fig. 2C), sugieren alteraciones entre los complejos de unin. El retculo
endoplsmico rugoso muestra la prdida de la apariencia
aplanada, exhibiendo ms bien un aspecto edematoso,
acompaado por mitocondrias (Mi) con crestas mitocondriales alteradas (Fig. 2D).

Los daos observados en la mitocondria ocurren bajo

condiciones donde la respiracin y la fosforilacin oxidativa estn alteradas. Otros mecanismos que contribuyen
al dao endotelial seran la liberacin, bajo la influencia
del veneno, de kininas, histamina y prostaglandinas.

Figura 2
Los efectos del veneno de Tityus son muy complejos, adems de la intensa sialorrea, inducen secrecin glandular,
lagrimeo y rinorrea. En humanos y animales experimentales, inoculados con veneno de Tityus discrepans, estos
parecen estar asociadas a un proceso de degeneracin
celular expresado por edema del retculo endoplsmico rugoso, destruccin mitocondrial y prdida de la
unin intercelular. Se han relacionado eventos celulares similares con procesos de deregulacin inica, los
cuales inducen activacin de enzimas, tales como proteasas, nucleasas y lipasas con la subsecuente digestin
del citoesqueleto.

Figura 3

En algunos capilares de la corteza se observan residuos

citoplsmaticos membranosos () (Fig. 3A X 30.000),
formas patolgicas parecidas a la mielina (*) y mitocondrias de la clula cortical muy hinchadas (). La clula
cortical muestra mitocondrias hinchadas () (Fig. 3B X
24.000), el retculo endoplsmico liso se observa edemaHasta este trabajo experimental, nunca se haban rela- tizado ( ), vacuola autofgica (*), el citoplasma del encionado los signos clnicos de hipotensin, taquicardia dotelio capilar est alterado, el lumen no se visualiza ().
o bradicardia, sudoracin profusa y shock, con daos ultraestructurales de la glndula suprarrenal de individuos En conclusin, podemos afirmar que la sintomatologa
picados por escorpiones. Las toxinas de escorpin actan clnica del envenenamiento escorpinico, est fuertemensobre canales inicos en la membrana de la clula, princi- te respaldada por el conjunto de daos provocados por la
palmente en regulacin Na+/Ca++.
actividad de las fracciones de este veneno, o por el efecto
sinrgico entre ellas, sobre las estructuras subcelulares
Las concentraciones disminuidas de Ca++ afectan la comunicacin clula-clula, y puede resultar en separacin
de los desmosomas, uniones intermedias y uniones estrechas, como pudimos observar en las clulas endoteliales.
4

N 49, Ao 2015

Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7. Oukkache N, Ahmad Rusmili MR, Othman I, Ghalim N, Chgoury F, Boussadda L, Elmdaghri N, SabaReyes-Lugo, RM, Rodrguez-Acosta A. Rev.Cientif.
tier JM. Life Sci. 124:1-7. 2015
FCV-LUZ. 11(5): 412-417 (2001)
8. Ismail, I. Toxicon. 33(7):825-58. 1995
Trump BF, Ginn FL. Lab Invest. 18(4):341-51. 1968
Arstila AU, Shelburne JD, Trump BF. Lab Invest.
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Trump BF, Berezesky K. Cardiovascular toxicology.En:
Dr. Alexis Rodrguez Acosta
D.Acosta (EDs).Raven Press Ltd, New York, 1992
Sofer S, Gueron M. Toxicon. 26(10):931-9. 1988
alexis.rodriguez@ucv.ve
Gueron M, Ilia R, Sofer S. Am Heart J. 125(6):1816-8. 1993

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artereal19@gmail.com
0221 156211573 La Plata

Las causas de la incontinencia fecal son variadas

pero hay tratamientos disponibles
Estimados Mayo Clinic,

Adems, los cambios en la pared del recto que provocan

el endurecimiento del mismo (por radioterapia, ciruga
Cules son las causas de la incontinencia fecal?
rectal o enfermedad inflamatoria intestinal) podran quiPuede ser tratada?
z reducir la capacidad de retener las heces.
Una vez diagnosticada la incontinencia fecal e identifiLa incontinencia fecal, o fuga de heces desde el recto, cada la causa probable, el doctor puede explicar las oppuede variar de fugas ocasionales al eliminar gases hasta ciones de tratamiento que mejor pudieran adaptarse a
una completa prdida del control intestinal. Aproxima- su situacin. Para tratar la incontinencia fecal, es comn
damente un ocho por ciento de la poblacin general y 15 que se utilicen mltiples mtodos.
por ciento de las personas mayores de 70 aos de edad
se encuentran afectados por esta condicin. Aunque la Los alimentos y las bebidas afectan la consistencia de las
incontinencia fecal es ms comn en adultos de edad heces y la velocidad con que se mueven en el sistema dimediana y mayores, no es una parte inevitable del enve- gestivo. Si el estreimiento es la causa de la incontinencia
jecimiento. A menudo es el resultado de otra condicin fecal, el doctor posiblemente recomiende beber abunmdica tratable, o puede ser una seal de advertencia de dantes lquidos y aumentar gradualmente el consumo de
un problema ms serio.
alimentos ricos en fibra. Asimismo, el consumo adecuado de fibra puede ayudar a la diarrea. Evite la cafena, el
El recto y el ano se localizan en la ltima porcin del in- alcohol, la leche y las bebidas carbonatadas si ocasionan
testino grueso. Normalmente, los msculos y nervios en diarrea. Los edulcorantes artificiales y el jarabe de maz
estas dos estructuras y sus zonas aledaas sienten la pre- rico en fructosa tambin pueden provocarla.
sencia de la materia fecal, permiten que se almacene en
el recto, y luego la desplazan y eliminan. Los cambios en En ocasiones, los medicamentos que se toman para tratar
la funcin de este complejo sistema pueden interferir con otras afecciones pueden contribuir a la incontinencia fecal.
las evacuaciones normales.
En ese caso, el doctor puede indicar cambios apropiados en
los medicamentos para ayudar a aliviarla. Es importante que
Las lesiones en estos msculos y nervios posiblemente el doctor est informado sobre todos los frmacos de pressean causas de incontinencia fecal. Si los msculos en el cripcin y de venta sin receta y suplementos que toma.
extremo terminal del recto fueron daados durante un
parto, por hemorroides o por tratamiento quirrgico de
cncer, podra resultar difcil retener las heces. La debilidad o mal funcionamiento de los msculos del piso plvico (que sostienen los rganos en la parte inferior del
abdomen y pelvis) tambin pueden contribuir a la incontinencia fecal, como as tambin lo hacen las lesiones a
los nervios que detectan la presencia de materia fecal en
el recto o que controlan los esfnteres anales. Un parto, el
hbito de pujar con esfuerzo al evacuar el intestino, una
lesin de la mdula espinal, un accidente cerebrovascular
e incluso ciertas enfermedades (como diabetes y esclerosis mltiple) pueden afectar estos nervios.
Asimismo, el estreimiento o la diarrea crnicos pueden
provocar incontinencia fecal. El estreimiento crnico
produce heces de consistencia dura y seca en el recto
que son muy difciles de eliminar. Como resultado, los
msculos en el recto y el intestino se estiran y debilitan,
permitiendo que las heces acuosas localizadas ms atrs
se escurran alrededor de la masa dura. Tambin puede
causar que los nervios en el ano y el recto respondan con
menor intensidad a la presencia de heces. La diarrea puede causar o agravar la incontinencia fecal, ya que es ms
fcil retener en el recto heces slidas que heces sueltas.
6

N 49, Ao 2015

Otros posibles tratamientos quiz incluyan ejercicios del

piso plvico, biorretroalimentacin y entrenamiento intestinal (establecimiento de un horario especfico para
evacuar el intestino). Un relativamente nuevo tratamiento la estimulacin elctrica de los nervios sacros
posiblemente sea considerado si no se tiene xito con
otras medidas ms conservadoras.
Los tratamientos quirrgicos para la incontinencia fecal
podran ser necesarios cuando la causa se relaciona con
dao del piso plvico o lesiones musculares que afectan
el esfnter anal. Asimismo, la protrusin del recto a travs del ano (prolapso rectal) o de la vagina (rectocele), o
las hemorroides que interfieren con la funcin intestinal,
podran repararse quirrgicamente. Si el dao al esfnter
anal es severo, podra reconstruirse un nuevo esfnter.

N 49, Ao 2015

No se avergence de hablar con su doctor sobre la incontinencia fecal. Un mayor conocimiento sobre la enfermedad, tomar conciencia sobre su presencia, y mejoras en el
diagnstico y tratamiento hacen posible que muchas personas con esta afeccin reciban la ayuda que necesitan

Informacin
Clnica Mayo
Jacksonville, Florida, USA
intl.mcj@mayo.edu

Alopecias cicatriciales primarias

DEFINICIN
Las alopecias cicatriciales son aquellas donde existe destruccin del folculo piloso, generalmente con atrofia o
ausencia de la glndula sebcea. Aunque no en todas se
encuentra cicatriz, ya que en esos casos hay destruccin
de las fibras elsticas. Lo ms relevante en estas formas,
es la hialinizacin en la zona que corresponde al folculo
piloso. Sirva la definicin para asentar que denota que
son permanentes e irreversibles y que el estudio histopatolgico es de gran relevancia.
Las alopecias cicatriciales primarias son trastornos del
cuero cabelludo poco frecuentes. El diagnstico y el tratamiento adecuado y oportuno son cruciales para su control,
pueden ser clasificados a travs de diferentes enfoques:
Por su presentacin clnica, por los hallazgos histopatolgicos, o por ambos.(1,2)
Existen clasificaciones como las siguientes:

Alopecia cicatricial centrfuga central

Queratosis folicular espinulosa decalvante
Tabla 2.- Mediadas por neutrfilos
Foliculitis decalvante
Foliculitis en penacho
Foliculitis-celulitis disecante
Tabla 3.- Mixtas
Foliculitis (acn) queloideano
Foliculitis (acn) necrtica
Dermatosis pustular erosiva
Tabla 4.- Secundaria
Mucinosis, esclerodermia
Infecciosas: Viral

Congnitas:(2)
Mictica
Sndromes hereditarios: enfermedad de Darier, EpiBacteriana
dermolisis ampollosa distrfica, sindrome de Conradi, Neoplsicas primaria y metastsica: granulomas
Formas localizadas: nevo sebceo, hemiatrofia facial
progresiva, poroqueratosis de Mibelli, Hipoplasia Por agentes fsicos: RX
Quemadura
drmica focal,
Formas difusas: queratosis folicular atrofiante o cicatricial, autosmica, dominante y recesiva. Queratosis
folicular espinulosa decalvante. Ictiosis folicular con FISIOPATOLOGA
alopecia y fotofobia.
La causa y la patognesis de muchos trastornos de la
sntesis son en gran parte desconocidas. Aunque las
Adquiridas
caractersticas clnico-patolgicas nicas permiten un
Traumticas: por fro, calor, cidos, radiaciones, avul- diagnstico preciso en algunos casos, el diagnstico de
sin, tricotilomana crnica y por traccin,
certeza es difcil de alcanzar y refleja a menudo los lmites
Inflamatorias: morfea, parvimaculata, foliculitis en de la comprensin actual.(4,5)
penacho, foliculitis, decalvante, pitiriasis amiantcea,
Infecciosas: querion de Celso.
La hiptesis de la patogenia es que la expresin de mutaciones genticas en las glndulas sebceas, que conduce a
Como la histopatologa es determinante, en 2001 aparece la obstruccin de la salida del pelo, luego sucede la infla(3, 4, 5, 6,7)
un consenso
basado principalmente en los hallaz- macin y destruccin eventual del folculo. Los cambios
gos histolgicos y dependiendo del predominio del infil- inflamatorios a nivel de la insercin del msculo piloetrado. Tablas 1, 2, 3 y 4
rector indican que son las clulas madres a nivel del folculo y no las clulas madres epidrmicas.(6) El proceso
Tabla 1.- Alopecias cicatriciales primarias
destructivo se caracteriza por un proceso inflamatorio
con infiltrado linfocitario
que en ltima instancia destruye el folculo piloso.
Lupus eritematoso cutneo crnico
Liquen plano pilaris
Alopecia fibrosante frontal
Sndrome Graham little
Pseudopelada de Brocq
8

Alopecias cicatriciales primarias son, probablemente,

los trastornos del cuero cabelludo peor diagnosticados y
causan gran angustia y en la calidad de vida. Alopecia
cicatricial primaria comienza con frecuencia en el cuero
cabelludo central y parietal antes de pasar a otros sitios
del cuero cabelludo. La falta de ostia folicular es el sello
distintivo de estas alopecias.
N 49, Ao 2015

CLNICA

A veces hiperqueratosis con taponamiento folicular, adelgazamiento y aplanamiento del estrato de Malpighi. PosteriorCada entidad tendr diferencias que la distinguen, pero mente los folculos pilosebceos se atrofian y desaparecen.
en lneas generales puede ser una o varias placas alopcicas, con evidencia de atrofia o engrosamiento, con piel El estudio de inmunofluorescencia es importante se oblisa, eritematosa o blanco amarillenta, donde no se ob- servan depsitos a lo largo de la membrana basal, llamada
servan orificios foliculares.
la banda lpica. La inmunofluorescencia directa muestra
una disposicin granular lineal de IgG y C3 en la unin
dermoepidrmica. IgM, C1q, y, rara vez, IgA pueden as
(1)
Tabla 5a.- Patrones de presentacin
ser encontrados.(8)
Patrn en pisadas en la nieve (ejm post querion)
Patrn de gran placa (pseudo pelada de Brocq)
Patrn marginal (alopecia frontal fibrosante)
Patrn folicular (liquen plano pilar, foliculitis decalvante, acn necrtica)
Patrn en penachos (foliculitis en penachos, acn queloideo)
Patrn inflamatorio-abscesificante (dermatosis pustular
erosiva del cuero cabelludo perifoliculitis capitis abscediens
et sulffodiens)
Patrn difuso

En todas se encuentra desaparicin del folculo piloso

y de las tapones foliculares con cambios inflamatorios,
difusos, eritema perifolicular, hiperqueratosis folicular,
cambios de pigmentacin, pelo en penacho, y pstulas.
Lupus eritematoso cutneo
La forma cutneo crnico (LECC) es la que cuando se
localiza en el cuero cabelludo produce cicatrices, aunque
debemos recordar que muchos Lupus eritematoso sistmico, pueden tener en la piel caractersticas de L.E. Cutneo Crnico. La edad ms frecuente de aparicin es de
entre 20 y 40 aos de edad. Las mujeres son ms afectadas
que los hombres.
El LECC frecuentemente se inicia en la regin occipital o
parietal del cuero cabelludo. Se presenta con una o ms
placas eritematosas alopcicas; aisladas o confluyendo
en una gran placa. Es decir que puede ser localizado o
extenso; este ltimo con ms probabilidad de transformarse en sistmico; hay tambin la forma hipertrfica.
La forma clnica es importante para elegir el tratamiento.
Al principio, la ostia folicular puede estar en el margen de
la lesin o en la lesin, dando el aspecto llamado signo
de la tachuela. Se observa a veces hiperqueratosis folicular, hiperpigmentacin y despigmentacin, con telangiectasias. Lesiones bien definidas, con escamas adheridas. Las lesiones se agravan con la exposicin solar, se
notan ms eritematosas, con prurito y ardor.
El examen histopatolgico es variable, dependiendo del
tiempo de evolucin y morfologa. Pero es comn: degeneracin hidrpica de la basal o vacuolizacin, con infiltrado inflamatorio predominantemente linfoctico en
dermis superior, perivascular y perianexial.
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Coloraciones adicionales tales como PAS, se pueden utilizar para identificar el engrosamiento caracterstico de la
membrana basal; as como otras coloraciones para fibras
elsticas. El LECC ha sido asociado a Mucinosis y se ha
publicado aparicin de carcinomas.
Estudios inmunohematolgicos son requeridos peridicamente.
Tratamiento
Siempre es importante la educacin e informacin sobre la
enfermedad. Los casos estables y localizados son tratados con
esteroides tpicos, a veces intralesionales y fotoproteccin.
Cuando son extensos o progresivos, an con exmenes inmunohematolgicos normales, se indica adems antimalricos, hidroxicloroquina 200 mg. / da; previamente examen
de campimetra, exmenes de laboratorio glucosa 6 fosfato,
hematologa, pruebas hepticas; esteroides sistmicos como
prednisona 0.5 mg /kg peso/da.
Siempre revisar y prevenir efectos secundarios; la dosis se hace
decreciente dependiendo de la evolucin de la enfermedad. Si
la enfermedad progresa, aumentar dosis de hidroxicloroquina, de esteroides, agregar azatioprina, mofetil micofelonato o
metrotexato, SOS.
Liquen plano pilar
Liquen plano pilar (LPP) se puede subdividir en 3 grupos
en funcin de la presentacin clnica :
1. Clsico LPP
2. Alopecia frontal fibrosante (AFF)
3. Sindrome de Graham-Little
La edad tpica de inicio en el clsico LPP, es de alrededor de los 50 aos, y son las mujeres las ms afectadas.
La alopecia frontal fibrosante (AFF) algunos autores
tratan de individualizarla; afecta predominantemente
mujeres posmenopusicas.
El liquen plano pilar es considerado una variante del
liquen plano(9, 10, 11,12) En cuero cabelludo, el LP Peripilar,
puede mostrar ppulas y costras foliculares con reas de
alopecia, cicatrizacin y alopecia cicatricial. Comienza en forma asintomtica o con prurito, sensacin de
ardor. Progresa lentamente, casi nunca abarca todo el
cuero cabelludo.
9

La enfermedad puede ser autolimitada o progresa lentamente, El inicio rpido es ms probable en las personas con liquen plano pilar extracraneales, coexistentes o
asociados a formas ampollosas de LP, o con infeccin de
virus de hepatitis B o C.(4,12)

como un brillante, uniformemente plido,(4) zona en

forma de banda de la prdida del cabello incompleta que
es de anchura variable de (1-8 cm), con prdida del tapn folicular. La nueva lnea del cabello es dentado y con
frecuencia contiene pelos con eritema perifolicular e hiperqueratosis, indistinguible de la observada en el liquen
Para algunos autores(9), esta variante junto al lupus erite- plano pilar clsico. Las cejas son a menudo delgadas, o
matoso integra el complejo de la Foliculitis Decalvante ausentes, y hasta la piel se nota eritematosa. La AFF, puey otras entidades que se denominan Sndrome de Pseu- de ser progresiva o autolimitada.(4)
dopelada de Brocq.(5) Un interrogatorio exhaustivo de los
medicamentos del paciente es necesario para identificar El sndrome de Grahan-Little-Piccardi-Lassuer es una
posibles frmacos desencadenantes.
variante del LPP en forma en placas con prominente participacin folicular afecta a menudo la parte retroauricuLos tres subgrupos muestran ms o menos las mismas lar del cuero cabelludo.(1)
caractersticas histopatolgicas. A veces similar a la observada en LECC. La Histopatologa muestra que afecta
preferencialmente la unidad pilosebcea con la forma- Pseudopelada (Brocq)
cin de tapones crneos, mientras que las formas ampollares mostrarn ampollas subepidrmicas que ocurren Llamada pisadas en la nieve son placas alopcicas, blanentre la lmina basal y las citomembranas de los querati- quecinas, con atrofia, puede haber inflamacin e hiperquenocitos basales.(9, 12, 13,14)Cambios con infiltrado liquenoi- ratosis folicular, se presenta en adultos, sin definido patrn
de en el epitelio folicular, exocitosis y disqueratosis ms tnico. Clinicamente se asemeja a la alopecia areata. La
prominente que en LECC.
histopatologa muestra una epidermis normal con tractos
fibrosos en el tejido subcutneo, disminucin o ausencia
A diferencia del LECC, el plexo vascular no se ve afectada de las glndulas sebceas.(1) Se tratara de una alopecia cicapor la inflamacin y depsitos de mucina. El infiltrado tricial secundaria a un proceso inflamatorio folicular. Pseulinfoctico se encuentra predominantemente en la parte dopelada de Brocq (PPB) es la segunda causa ms comn
superior del folculo de forma permanente, sobre todo de alopecia cicatricial primaria segn algunos reportes.(3,4)
en la parte inferior de la dilatacin de las papilas La inmunofluorescencia directa muestra depsitos de inmu- La presentacin clnica PPB comienza con frecuencia en
noglobulinas IgM rara vez IgA, IgG o C3 en la dermis el cuero cabelludo parietal y se presenta con pequeas
alrededor de los folculos.
manchas color carne con mrgenes irregulares alopcicas. Las mujeres de entre 30 y 50 aos de edad son afectadas con mayor frecuencia.
Tratamiento
Esteroides tpicos de alta potencia o intralesionales. Si se
requiere, se administra esteroides ejm. prednisona VO.
0.5-1 mg Kg. Peso/da, imiquimod, tacrolimus, antimalricos, talidomida, retinoides VO, doxiciclina, ciclosporina A, griseofulvina, dapsona micofenolato, metotrexato,
azatioprina, clofazimine, heparina, talidomida, interfern alfa-2 y anticuerpo monoclonal anti-CD4 pioglitazone, lser excimer, todas estas modalidades teraputicas
han sido empleadas.(4, 5, 12, 14, 15, 16,17,18)

Alopecia cicatricial centrfuga central

Descrita como secuela en mujeres que emplean peines

calientes, considerndola como traumtica. Fue relatada
primariamente en mujeres africanas, pero tambin se ha
reportado en mujeres de raza blanca.(1) La histopatologa
muestra inflamacin crnica perifolicular, fibroplasia laminar concntrica en piel de cebolla con atrofia epitelial
excntrica, ms marcadas en el itsmo e infundbulo. El
diagnstico diferencial es alopecia por traccin. Alopecia
La alopecia frontal fibrosante (tambin conocida como androgentica y tricotilomana. An no est claro si el
alopecia frontal fibrosante postmenopusica, es conside- proceso se produce por el calor o por traumas.
rada una variante de liquen plano pilar, fue descrita por
primera vez por Kossard(19) afecta sobre todo despus de la
menopausia.(19,20) El papel de las hormonas en la patogne- Alopecias cicatriciales primarias mediadas por neutrfilos
sis de la AFF sigue siendo oscuro. Hay algunos informes
en los que se ha empleado tambin dutasteride VO 0.5 mg/ La foliculitis decalvante: Es una lesin de foliculitis
da, minoxidil 5% o ambos simultneamente.(3,4)
destructiva y supurativa, se presenta en ambos sexos,
adultos jvenes. A veces son varias placas de alopecia
Otro reporte en hombre. Se ha descrito precipitado qui- y emergen cabellos en forma de ramillete recibiendo la
rrgicamente o que ocurre normalmente. El curso de denominacin de foliculitis en penacho frecuentela enfermedad se altera por introduccin de reemplazo mente se inicia en la zona de vrtice del cuero cabelludo
hormonal los niveles de andrgenos en suero son nor- con placas eritematosas, pstulas o ppulas. Se ha relamales ocasionalmente es pruriginosa, se observa alope- cionado con S. aureus.(4) La causa de FD sigue siendo
cia cicatricial de la lnea de implantacin frontotemporal, poco clara. Puede ser una compleja combinacin de una
lo que es patognomnico.(21) El rea afectada aparece infeccin bacteriana, particularmente Staphylococcus
10

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aureus mas reaccin de hipersensibilidad que actuaran El tratamiento de primera lnea es la prevencin, evitar
como super antgenos y a un defecto de la inmunidad cualquier trauma y la infeccin es muy importante. Para
mediada por clulas del husped.(22, 23)
los casos leves uso de esteroides tpicos de mediana a alta
potencia, infiltracin de triamcinolona.; crioterapia y teCelulitis disecante: Se produce por obstruccin folicular rapia lser, escisin quirrgica puede ser necesario para
y est relacionada con el acne conglobata, hidradenitis los casos refractarios extensos y sintomticos.(25, 26)
supurativa y senos pilonidales. Principalmente en varones, de raza negra. Comienza frecuentemente en la re- Acn necrtica: Son casos de foliculitis, con necrosis.
gin del vrtice, con pstulas foliculares y ppulas que
se expanden en parches perifoliculares, firmes o ndulos Dermatosis Erosiva del cuero cabelludo: Son pstulas con
fluctuantes, abscesos y trayectos fistulosos; eventualmen- erosiones que llevan a la alopecia.
te, las lesiones multifocales pueden unirse para formar
crestas cerebriforme con exudados seropurulento que Tabla 5b.- Alopecias cicatriciales secundarias
puede ser drenado cuando se aplica presin y luego puede conducir a la alopecia.
Mucinosis, esclerodermia
La histopatologa muestra celulitis, oclusin folicular por Infecciosas:
Viral
tapones de queratina con infiltracin(5) neutroflica intraMictica
folicular y perifolicular En etapas posteriores perforacin
Bacteriana
folicular, perifolicular y abscesos profundos drmico con
neutrfilos, linfocitos y clulas plasmticas. Y granuloma Neoplsicas primaria y metastsica
a cuerpo extrao; fibrosis y puede aparecer queloides. As
Granulomas
como fstulas revestidas por epitelio escamoso son el sello distintivo de la enfermedad.(24)Luego los folculos pi- Por agentes fsicos RX
losos son destruidos.
Quemadura
La patognesis incluye oclusin folicular, seborrea, los
andrgenos, y sobrepoblacin bacteriana secundaria, as
como a la respuesta anormal del husped a los antgenos
bacterianos.(1, 3, 4) Se ha logrado remisin prolongada de
la enfermedad con isotretinona 1 mg/kg al da durante
un mnimo de 4 meses, manteniendo en un 0,75 a 1 mg/
kg al da.

Alopecia Mucinosa

Clnicamente puede confundirse con otras condiciones

como la alopecia areata, alopecia cicatricial o prdida de cabello. Ppulas agrupadas foliculares, quistes foliculares e hiperqueratosis folicular, localizadas en cualquier sitio, se presenta como zonas alopcicas con resalte folicular. Pueden
El tratamiento quirrgico slo debe ser considerado si el ser de manera idioptica o conjuntamente con linfomas.
tratamiento mdico no funciona y la lesin es muy sintom- Dos tipos distintos de alopecia mucinosa son tradicionaltica. La depilacin lser se ha reportado con buen resultado. mente reconocidos: idioptica primaria y secundaria.
La radioterapia tambin se ha empleado as como ciruga, que va desde el drenaje hasta la reseccin completa Los hallazgos histolgicos en AM se caracterizan por deen casos extremos y refractarios.(1, 2, 3, 4, 24)
psitos de mucina en la vaina externa de la raz y despus
por un reemplazo del folculo completo incluyendo las
Alopecias cicatriciales mixtas
glndulas sebceas, adems de infiltrado linfocitario.
Foliculitis queloidiana o acn queloideano: Se presenta
principalmente en hombres afroamericanos comenzando en la adolescencia, Aparece en la zona de implantacin del cabello en la regin occipital. Las lesiones iniciales son en forma de cpula, firmes, ppulas y pstulas
foliculares, de color de la piel, que se encuentran principalmente en el cuero cabelludo, regin occipital y la nuca,
aunque han sido observadas en el vrtice y zona parietal;
las lesiones pueden coalescer y formar placas queloidianas de mayor tamao, con alopecia. Los pacientes se
quejan de prurito y ardor. En la histopatologa hay un
infiltrado linfoplasmocitario perifolicular, con fibroplasia laminar a nivel del itsmo, destruccin de las glndulas
sebceas y del folculo. Factores que participan probablemente, incluyen irritacin constante por la ropa, excoriacin y la seborrea, infeccin, afeitado, el pelo grueso y
la autoinmunidad. En casos aislados puede ser inducido
por drogas, por ejemplo, ciclosporina, difenil hidantona,
y carbamazepina.
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Tratamiento: Los corticosteroides tpicos e intralesionales, corticosteroides orales, minociclina, isotretinoina,

dapsona, indometacina, y fototerapia han sido empleadas.(3, 4, 6, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35)
Infecciones
Bacterianas: Pueden producir alopecias.
Micticas: Principalmente cuando se produce el Querin
de Celso, producida por hongos zooflicos tales como M
Canis y T Verrucosum o por hongos geoflicos como el M
Gypseum el diagnstico es clnico, se observa zonas inflamadas en cuero cabelludo, comienza por lesiones nodulares, luego se observa foliculitis y perifoliculitis profundas cubiertas de pstulas y costras puede confundirse
con infecciones bacterianas. El diagnstico definitivo es
por el examen micolgico.
11

El tratamiento es con antimicticos VO. A veces se emplean

esteroides sistmicos como inflamatorios. Se considera que
se trata de una alteracin inmunolgica del husped.(36)
Virales: Principalmente posterior a herpes zoster.
Esclerodermia

Prdida epitelio sebceo

Fibrosis perifolicular lamellar
Cicatriz reticular drmica
Fusin folicular
Degeneracin cubierta interior

En algunas afecciones la inmunofluorescencia es esenLa esclerodermia o morfea, puede estar en cualquier par- cial, as como exmenes inmunohematolgicos.
te del cuerpo. Comienza con una placa, amarillenta, indurada, que cuando est en el cuero cabelludo produce TRATAMIENTO
alopecia. Una forma muy referida es la conocida como
en sablazo (coup de sabre). La histologa muestra amplias Tabla 8.- mediadas por linfocitos
zonas hialinas del tejido conectivo en la dermis, inflamacin perivascular en dermis e hipodermis. El tratamiento Esteroides tpicos potentes
es con esteroides tpicos, calcipotriol, en casos progresiCremas antinflamatorias tacrolimus pimecrolimus
vos metrotexato, esteroides VO y rototerapia.
Esteroides intralesionales
Hidroxicloroquina
Por agentes fsicos
Antibiticos con efecto antiinflamatorio: doxiciclina,
Radiaciones ionizantes: puede ser aguda o crnica, pue- minociclina
de ser de primero a tercer grado. Las lesiones crnicas Isotretinoina - acitretina
aparecen generalmente despus de dos aos, se aprecia la
piel atrfica, con trastornos de pigmentacin, telangiec- Ciclosporina
tasias; la zona puede ulcerarse e incluso puede evolucio- Mofetil mycofelonato
nar hacia carcinomas.(37)
Prednisona
DIAGNSTICO
Para el diagnstico siempre es necesario un buen examen
clnico. La dermatoscopia ha sido muy til en el diagnstico de los trastornos del cabello y cuero cabelludo, especialmente en la alopecia cicatricial.(38)
La histopatologa es fundamental y es la que promueve los
diagnstico e incluso la orientacin teraputica, se recomienda tomar dos muestras, una en sentido vertical y la otra
horizontal, que sea interpretada por dermatopatlogo habituado a estas afecciones, hacer coloraciones especiales.(39)
Tabla 6.- Histopatologa mediadas por linfocitos
Disminucin densidad folicular
Alto infiltrado alrededor infundbulo
Prdida epitelio sebceo atrofia gland sebcea
Fibrosis perifolicular
Fusin folicular
Degeneracin de la protuberancia
Tabla 7.- HP mediadas por neutrfilos
Disminucin densidad folicular
Infiltrado neutroflico periinfundibular
Tardo inflamacin. Periinfundibular
12

Tabla 9.- Mediadas por Neutrfilos

Erradicacin del staphylococus: rifampicina, clindamicina, eritromicina, cefalosporina,
trimetropin sulfa, quinolonas, etc.
Antibiticos tpicos
Isotretinoina
Combinacin: Antibiticos
Isotretinoina
Ciruga
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Madrid 2004 209-210
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Os achados dermatoscpicos das doenas do cabelo
Dermatologia Ibero Americana Online, captulo 165
www.cilad.org, www.antoniorondonlugo.com
39. Pichardo R Sangueza O claves histopatolgicas en
el diagnstico de las alopecias Dermatologia Ibero
Americana Online, captulo 4. www.cilad.org, www.
antoniorondonlugo.com

Autor
Dr. Antonio Rondn Lugo
Dermatlogo
rondonlugo@hotmail.com

13

Un anlisis puede servir para diagnosticar asma

Estimados Mayo Clinic,

para refinar y mantener su control, aunque el mdico necesita primero categorizar otros factores posibles no relaTengo tos y un poco de silbido del pecho que no pasan. El cionados con el asma que tambin aumentan los niveles
mdico sospecha que es asma y solicit un anlisis del xi- del xido ntrico.
do ntrico exhalado. Pueden ofrecerme ms informacin
sobre ese anlisis?
Si usted presenta alto nivel de xido ntrico, el mdico
posiblemente le recete un esteroide u otro medicamento
El asma normalmente se diagnostica en base a los snto- para reducir la inflamacin de las vas respiratorias. Remas, a un examen fsico y a ciertos anlisis, tales como la visar nuevamente el nivel ms adelante puede permitir
medida del flujo espiratorio y la espirometra, para ver determinar si el tratamiento funciona o no. (Adaptado de
cun bien funcionan los pulmones. Sin embargo, a veces Mayo Clinic Health Letter)
el diagnstico no es claro y a fin de recoger ms informacin, el mdico puede solicitar el anlisis del xido
ntrico exhalado. Realizar ese anlisis simple lleva apenas
Informacin
unos minutos, sea en un consultorio mdico o en un laboratorio para funcin pulmonar.
Clnica Mayo
Jacksonville, Florida, USA
El asma produce una inflamacin particular en las vas resintl.mcj@mayo.edu
piratorias de los pulmones. Los estudios han demostrado
que la elevacin del xido ntrico exhalado, un gas expelido con la exhalacin, puede ser un marcador confiable de
la inflamacin de las vas respiratorias en ciertos pacientes.
Todo el cuerpo produce xido ntrico, incluso los pulmones, para combatir la inflamacin y relajar la constriccin
muscular. Cuando las vas respiratorias se inflaman, segn
ocurre a menudo en el asma, el cuerpo puede producir
ms xido ntrico, y generalmente a mayor nivel de xido
ntrico, ms inflamacin de las vas respiratorias hay.

Este examen se realiza respirando dentro de una boquilla

conectada mediante un tubo a un dispositivo elctrico.
Segn uno respira a ritmo constante, el dispositivo mide
el nivel del xido ntrico exhalado. A fin de garantizar la
exactitud de los resultados, el mdico puede solicitarle
que evite realizar ciertas actividades, tales como comer,
beber, fumar o hacer ejercicio, pocas horas antes del examen. El anlisis sirve tanto para diagnosticar asma como
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