Entrevista al Dr.

Rafael Blesa sobre la actualidad en la enfermedad de Alzheimer 15/10/2008

Dr. Rafael Blesa

El Dr. Blesa es Director del Servicio de Neurologa del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de
Barcelona


P. Se ha definido la situacin, en relacin con la enfermedad de Alzheimer, como de crisis global. Puede considerarse
proporcionada esta calificacin?
R. Es ya una crisis global largamente anunciada y con claras perspectivas de empeorar. La incidencia de la enfermedad de
Alzheimer (EA) en la poblacin menor de 65 aos es de 0,5 nuevos casos por 100.000 habitantes al ao. Esta cifra crece
exponencialmente con el envejecimiento hasta alcanzar una media de 6 (4 en Rochester y 12 en la poblacin afroamericana de
Nueva York). En estos momentos se ha calculado que la prevalencia mundial de la EA es de unos 20 millones de pacientes.
Dado el progresivo envejecimiento de la poblacin se estima que estas cifras se doblaran cada dcada, llegando a los 40
millones de afectados en 2020 y a 80 en 2040, sobre todo a expensas de los pases en vas de desarrollo.
P. A pesar de los esfuerzos, los avances son lentos y titubeantes. Si le parece, comentemos algunos aspectos
relativos a teraputica, factores de riesgo, conocimiento de las bases fisiopatolgicas, etc. Se han generado grandes
expectativas sobre las posibilidades de la inmunoterapia, tanto contra la polimerizacin del amiloide como de tau. Sin
embargo, los resultados no parecen materializarse. Cul es su opinin sobre las expectativas de la inmunoterapia en
este momento?
R. Los estudios experimentales han demostrado la extraordinaria eficacia de la inmunoterapia en reducir el amiloide cerebral.
Los resultados de los ensayos clnicos actualmente en marcha con inmunoterapia activa y pasiva en enfermos de Alzheimer
(vacuna, anticuerpos anti-amiloide e inmunoglobulinas), nos permitirn conocer en un futuro prximo la bondad de dichos
tratamientos en el mbito clnico.
P. Mientras se desarrollan nuevas terapias se intenta avanzar en mejorar la calidad de vida de los pacientes. Puede que
la administracin de medicamentos en parches y otras formas de liberacin prolongada puedan suponer un progreso.
Cree que van a suponer un beneficio para el paciente?
R. Los frmacos de los que disponemos actualmente para el tratamiento de la EA seguirn siendo la nica alternativa
teraputica especfica en los prximos aos. Cada paso encaminado a facilitar la administracin de los mismos, aumentar su
eficacia y reducir los efectos adversos sigue siendo un objetivo prioritario. La administracin de una dosis nica con frmulas de
liberacin retardada (galantamina, donepecilo) supone un avance en el tratamiento diario de este tipo de enfermos, aosos y
con pluripatologa. Adems, la administracin transdrmica mediante el parche de rivastigmina favorece claramente la
posibilidad de alcanzar una dosis teraputica ptima al disminuir drsticamente los efectos adversos gastrointestinales.
Adems, facilita el tratamiento de los enfermos agitados y/o con problemas de deglucin.
P. Tal vez una de las controversias ms interesantes del momento versa sobre la observacin de la falta de progresin
de la enfermedad en los grupos placebo de los ensayos clnicos. Considera que hay una explicacin satisfactoria?
R. Podemos asegurar que la actividad fsica mejora la funcin cognitiva en individuos ancianos a la luz de los estudios
epidemiolgicos, los ensayos clnicos controlados a corto plazo en participantes no dementes y la investigacin biolgica.
Muchos estudios epidemiolgicos observacionales han evidenciado que el ejercicio fsico previene el declinar cognitivo y
retrasa el inicio de la demencia. Esto no ha sido confirmado en estudios controlados, si bien hay datos recientes que sugieren
que en adultos con alteracin subjetiva de la memoria, un programa de actividad fsica durante 6 meses aporta una mejora
modesta del estado cognitivo (Lautenschlager NT, et al. JAMA 2008: 300:1027-37).

Igualmente, el ejercicio fsico puede mejorar los sntomas de los pacientes de Alzheimer, pero todava estamos lejos de poder
definir la mejor estrategia teraputica y preventiva en trminos de tipo, duracin e intensidad de la actividad fsica.

En el ICAD de Chicago diferentes grupos convergieron acerca del tema de que los cidos grasos poliinsaturados omega-3,
especialmente el cido doicosahexaenoico (DHA), y tal vez otras alternativas basadas en nutrientes, han demostrado que
juegan un papel importante en la etapa en la que el enfermo no est demente, pero que su papel queda desdibujado cuando se
aplica a enfermos de Alzheimer.

Philip Scheltens present los resultados de un ensayo controlado de 12 semanas de duracin con una bebida multinutritiva en
212 enfermos de Alzheimer no tratados con IACE ni con Memantina. Este bebida contena una mezcla de ingredientes que se
consideran necesarios para la sntesis de membrana y la formacin de sinapsis (uridina-5-monofosfato (UMP), cidos grasos
poli-insaturados omega-3, colina, fosfolpidos, vitaminas B y antioxidantes (Souvenaid). Encontr una elevacin de DHA en
plasma en el grupo tratado, a la vez que mejora en algunas escalas de memoria, aunque los cambios en el ADAS y el MMSe
no fueron significativos.

En el futuro, la prevencin de la EA deber basarse en guas que gobiernen los hbitos de la vida diaria, como la dieta, la
actividad cognitiva y la actividad fsica.
P. Junto a las opciones medicamentosas se podran adyuvar diversas posibilidades, como los hbitos nutricionales, a
la vista de los resultados positivos de algunos estudios, y el ejercicio fsico. En qu medida considera que estas
opciones estn respaldadas por la evidencia?

P. Parece claro que hay grandes lagunas en el conocimiento de la fisiopatologa de la enfermedad de Alzheimer. Puede
que ese desconocimiento explique el hallazgo en estudios epidemiolgicos de asociaciones de difcil explicacin.
Podra ser el caso de la asociacin con trastornos del metabolismo de la glucosa o la reciente descripcin de
asociacin con la soltera. Nos podra dar su opinin al respecto?
R. La suma de condicionantes genticos y ambientales a lo largo de la vida da como resultado que la EA aparezca relacionada
con el envejecimiento y con el alelo 4 de la APOE. Dicha carga gentica nos puede condicionar desde el nacimiento a un
patrn social, educativo y conductual determinado que al interaccionar con factores del entorno jueguen un papel patognico o
protector. En el estudio de las viudas de Finlandia de la 2. Guerra Mundial parece claro que permanecer viuda sin compaa
durante muchos aos aumentara el riesgo de padecer EA en relacin a aquellas viudas que decidieron volver a casarse o vivir
acompaadas. En todo caso, queda por ver si es ms relevante el hecho de lo que les condiciona a no volver a vivir en
compaa o la posible proteccin que representa la interaccin social.
P. Se ha cuestionado la validez de la hiptesis inflamatoria en la enfermedad de Alzheimer. Considera que sigue
vigente?
R. La inflamacin aparece en el cerebro de los enfermos de Alzheimer. No conocemos el papel que juega dicha inflamacin en
la patogenia de la enfermedad. Estudios epidemiolgicos en la dcada de 1990 demostraron que las personas tratadas con
anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) tenan menos riesgo de padecer la enfermedad. Los trabajos experimentales tambin
demostraron que algunos AINES tenan una accin directa antiamiloidea. Sin embargo, hasta ahora, los ensayos clnicos
prospectivos controlados no han conseguido demostrar la eficacia necesaria para que puedan ser recomendados en el
tratamiento preventivo ni en el sintomtico.
P. Parece despertar el mximo inters la discriminacin entre trastorno cognitivo leve y enfermedad de Alzheimer.
Qu expectativas hay de que se pueda diferenciar entre ambas entidades?
R. Un equipo capitaneado por Bruno Duvois (Lancet Neurology, 2007) ha establecido un nuevo criterio diagnstico de la EA en
fase prodrmica, es decir, antes de que se manifieste la demencia. La validacin de este criterio en el futuro, basado en el
dficit de memoria episdica y la evidencia objetiva de cambios en el LCR y/o neuroimagen estructural y/o neuroimagen
molecular, permitir acotar mejor el concepto de deterioro cognitivo leve.
P. Usted public hace un tiempo que la enfermedad de Alzheimer poda ser un caso de pleiotropa antagnica tal que
la enfermedad implicara que la expresin temprana de genes ventajosos tuviera consecuencias patognicas en las
etapas tardas de la vida. Qu implicaciones tiene esta posibilidad?
R. En la actualidad, la causa de la enfermedad de Alzheimer es desconocida. El conocer los distintos genes que se han
seleccionado con la evolucin de las especies, podra dar lugar a comprender mejor el papel de genes relacionados con el
aumento de actividad metablica cerebral y los mecanismos de neuroproteccin que necesariamente han aparecido en el
humano. Igualmente, ayudara a entender que algunos de estos genes podran tener un papel relevante en etapas iniciales del
desarrollo (gen de la reelina), mientras que otros (mitocondria?) seran fundamentales en el mantenimiento de las funciones
cerebrales en unas etapas determinadas de la vida. El envejecimiento representara una etapa para la que dichos genes ya no
estaran preparados y ello conllevara su prdida de funcin y aparicin de los fenmenos de neurodegeneracin.
Prof. Dr. Juan V. Snchez-Andrs
Depto. Mdico, Viguera eds.