Encuesta Sobre el Cuidado

de
Salud para Adolescentes
ENCUESTA SOBRE EL CUIDADO DE SALUD PARA LOS ADOLESCENTES
Seccin I - El uso del cuidado de salud
Por favor, conteste a todas las preguntas en esta encuesta poniendo una
marca en el recuadro encima de su respuesta.
1. Ha ido usted a ver un doctor u otro proveedor de cuidado mdico en los ltimos 12 meses?
S ( ) No ( )
2. Cundo fue la ltima vez que usted fue a un doctor u otro proveedor de cuidado mdico para
cuidado regular o de rutina?
No fu a un doctor o clnica para un chequeo regular
Hace 0 a 6 meses
Hace 7 a 12 meses
Hace 13 a 24 meses
Hace ms de 2 aos
3. La ltima vez que usted tuvo una visita con un doctor u otro profesional de la salud, rellen
usted una lista de chequeo o encuesta acerca de su salud?
S ( ) No ( )

4. A dnde va usted normalmente para su cuidado mdico?
Oficina de doctor o clnica
Enfermera de la escuela
Clnica comunitaria/ centro de salud
Clnica hospitalaria
Sala de emergencia de hospital
Centro de planificacin familiar (es decir, paternidad planificada)
Clnica de cuidado urgente
No hay un solo lugar regular
5. En los ltimos 12 meses, hay algn otro lugar a donde usted ha ido para su cuidado
mdico? Ponga una marca en todos los que aplican
Ningn otro lugar
Oficina de doctor o clnica
Enfermera de la escuela
Clnica comunitaria/ centro de salud
Clnica hospitalaria
Sala de emergencia de hospital
Centro de planificacin familiar (es decir, paternidad planificada)
Clnica de cuidado urgente

SECCIN II PRIVACIDAD
6. En los ltimos 12 meses, tuvo usted la oportunidad de hablar con un doctor u otro
profesional de la salud de forma privada? (Esto quiere decir una persona con otra persona,
sin sus padres u otras personas en el cuarto.)
S ( ) No ( )

7. En los ltimos 12 meses, le dijo a usted un doctor u otro profesional de la salud que lo que
usted hablaba con ellos era confidencial? (Esto quiere decir que no se compartiria con ninguna otra
persona ms.)
S ( ) No ( )

8. Conoce usted algun lugar (aparte de la enfermera de la escuela) donde los adolescentes
pueden ir a ver a un doctor u otro proveedor de cuidado de salud sin que los padres lo supieran?
S ( ) No ( )

SOBRE EL CUIDADO DE SALUD PARA LOS ADOLESCENTES
SECCIN III SALUD Y SEGURIDAD
9. En los ltimos 12 meses, habl con usted un doctor u otro proveedor de cuidado mdico
acerca de alguno de los siguientes? Por favor, responda a cada una de las preguntas
abajo colocando un X en el recuadro S y No. S No
a. Peso ( )
b. Alimentacin saludable o dieta ( )
c. Actividad fsica o ejercicio ( )

10. En los ltimos 12 meses, habl con usted un doctor u otro proveedor de cuidado mdico
acerca de alguno de los siguientes? Por favor, responda a cada una de las preguntas
abajo colocando un X en el recuadro S y No.
a. Sus amigos ( )
b. Su trabajo o notas en la escuela ( )
c. Sus emociones o humores ( )
d. Suicidio ( )

11. En los ltimos 12 meses, habl con usted un doctor u otro proveedor de cuidado mdico
acerca de alguno de los siguientes?
Por favor, responda a cada una de las preguntas abajo colocando un X en el
recuadro S y No
a. Usar un casco cuando monta en bicicleta, patines de ruedas o patineta (skateboarding) ( )
b. Viajando en un automvil con un conductor que ha estado tomando o usando drogas ( )
c. Prevencin de la violencia ( )
d. Pistolas y otros armas ( )

12. En los ltimos 12 meses, habl con usted un doctor u otro proveedor de cuidado mdico
acerca de alguno de los siguientes?
Por favor, responda a cada una de las preguntas abajo colocando un X en el
recuadro S y No S No
a. Masticar el tabaco o el rap ( )
b. El uso de drogas callejeras (incluyendo la marihuana, yerba, o cocana) ( )
c. El uso de pldoras o inyecciones esteroides sin una receta de doctor ( )

13. En los ltimos 12 meses, habl con usted un doctor u otro proveedor de cuidado mdico
acerca de alguno de los siguientes?
Por favor, responda a cada una de las preguntas abajo colocando un X en el
recuadro S y No. S No
a. Orientacin sexual (es decir, ser homosexual o heterosexual) ( )
b. Enfermedades transmitidas sexualmente, o ETS (como la gonorrea o clamidia) ( )
c. El abuso sexual o fsico ( ) ENCUESTA SOBRE EL CUIDADO DE SALUD PARA LOS
ADOLESCENTES

Las siguientes preguntas son acerca de cmo usted se siente.
14. Durante los pasados 12 meses, se ha sentido usted en cualquier momento triste o
bajo(a), como si no tuviera nada que esperar en su futuro?
S ( ) No ( )

15. En los ltimos 12 meses, habl usted con un doctor u otro profesional de salud acerca de
s se senta triste o bajo(a) o como si no tuviera nada que esperar en su futuro?
S ( ) No ( )

Las siguientes preguntas son acerca del tabaco y el fumar.
16. Durante los pasados 30 das, en cuntos das fum usted cigarrillos?
0 das (no fum ningn cigarrillo) ( )
1 o 2 das ( )
3 a 5 das ( )
6 a 9 das ( )
10 a 19 das ( )
20 a 29 das ( )
Todos los 30 das ( )

17. En los ltimos 12 meses, habl usted con un doctor u otro proveedor de cuidado mdico
acerca de cigarrillos o el fumar?
S ( ) No ( ) Pase a la pregunta 19
18. De cuanta ayuda fue esta conversacin en cuanto a su comprensin de los riesgos de los
cigarrillos o el fumar para su salud?
No ayud nada ( )
Ayud un poco ( )
Ayud ( )
Ayud mucho ( )
No seguro(a) ( )

19. En los ltimos 12 meses, ha fumado usted cigarrillos alguna vez?
S ( ) No ( ) Pase a la pregunta 22

20. En los ltimos 12 meses, habl usted con un doctor u otro proveedor de cuidado mdico
acerca de porqu y como dejar de fumar (como fijar una fecha para dejarlo)?
S ( ) No ( ) Pase a la pregunta 22

21. De cuanta ayuda fueron sus conversaciones
acerca de dejar de fumar?
No ayud nada ( )
Ayud un poco ( )
Ayud ( )
Ayud mucho ( )
No seguro(a) ( )





22. Durante los pasados 30 das, en cuantos das tom usted por lo menos un trago de
alcohol?
0 das (no fum ningn cigarrillo) ( )
1 o 2 das ( )
3 a 5 das ( )
6 a 9 das ( )
10 a 19 das ( )
20 a 29 das ( )
Todos los 30 das ( )
ENCUESTA SOBRE EL CUIDADO DE SALUD PARA LOS ADOLESCENTES
23. Durante los pasados 30 das, en cuantos das tom usted cinco tragos de alcohol o ms
seguidos, es decir, dentro de un par de horas?
0 das (no fum ningn cigarrillo) ( )
1 o 2 das ( )
3 a 5 das ( )
6 a 9 das ( )
10 a 19 das ( )
20 a 29 das ( )
Todos los 30 das ( )
24. En los ltimos 12 meses, habl usted con un doctor u otro proveedor de cuidado mdico
acerca del uso del alcohol?
S ( ) No ( ) Pase a la pregunta 26
25. De cuanta ayuda fue esta conversacin para su comprensin acerca del uso del alcohol y sus
riesgos para su salud?
No ayud nada ( )
Ayud un poco ( )
Ayud ( )
Ayud mucho ( )
No seguro(a) ( )

Las siguientes preguntas son acerca del comportamiento sexual y temas relacionados.
26. Ha tenido usted alguna vez relaciones sexuales?
S ( ) No ( ) Pase a la pregunta 28

27. La ltima vez que usted tuvo relaciones sexuales, us usted o su pareja un condn?
S ( ) No ( )

28. En los ltimos12 meses, habl usted con un doctor u otro proveedor de cuidado mdico
acerca de los condones?
S ( ) No ( ) Pase a la pregunta 30

29. De cuanta ayuda fue esta conversacin para su comprensin de cmo usar los condones e
impedir el HIV (el SIDA) y otras enfermedades transmitidas sexualmente?
No ayud nada ( )
Ayud un poco ( )
Ayud ( )
Ayud mucho ( )
No seguro(a) ( )

30. En los ltimos 12 meses, habl usted con un doctor u otro proveedor de cuidado mdico
acerca de los mtodos anticonceptivos?
S ( ) No ( ) Pase a la pregunta 32
31. De cuanta ayuda fue esta conversacin para su comprensin de porqu y cmo usar los
mtodos anticonceptivos?
No ayud nada ( )
Ayud un poco ( )
Ayud ( )
Ayud mucho ( )
No seguro(a) ( )
SOBRE EL CUIDADO DE SALUD PARA LOS ADOLESCENTES

Las siguientes preguntas son acerca de la seguridad.
32. Con qu frecuencia utiliza usted un cinturn de seguridad cuando monta en o maneja un
automvil?
Pocas veces ( )
De vez en cuando ( )
La mayora de las veces ( )
Siempre ( )

33. En los ltimos 12 meses, habl usted con un doctor u otro proveedor de cuidado mdico
acerca de la importancia de usar un cinturn de seguridad?
S ( ) No ( )


SECCIN IV INFORMACIN SOBRE LA SALUD

34. En los ltimos 12 meses, vio o escuch informacin que le proporcion consejos de
seguridad? (Como el uso de cascos de bicicleta, el uso de cinturones de seguridad, y la prevencin
de la violencia)
S ( ) No ( )

35. En los ltimos 12 meses, vio o escuch informacin acerca de los riesgos de fumar,
tomar u otro abuso de sustancia?
S ( ) No ( )

36. En los ltimos 12 meses, vio o escuch informacin acerca de los beneficio de una dieta
saludable, actividad fsica o ejercicio?
S ( ) No ( )

37. En los ltimos 12 meses, vio o escuch informacin que le proporcion consejos acerca
de cmo impedir enfermedades transmitida sexualmente (ETS)?
S ( ) No ( ) ENCUESTA SOBRE EL CUIDADO DE SALUD PARA LOS ADOLESCENTES

SECCIN V SU CUIDADO DE SALUD EN LOS
LTIMOS 12 MESES

38. En los ltimos 12 meses, con que frecuencia el personal de oficina en una oficina de
doctor o clnica fue de tanta ayuda que usted pens que debera ser?
Nunca ( )
A veces ( )
Normalmente ( )
Siempre ( )
39. En los ltimos 12 meses, con que frecuencia los doctores u otros proveedores de
cuidado mdico le escucharon a usted atentamente?
Nunca ( )
A veces ( )
Normalmente ( )
Siempre ( )

40. En los ltimos 12 meses, con que frecuencia tuvo usted dificultades hablando con o
comprendiendo un doctor u otro proveedor de cuidado de salud porque hablaban idiomas
diferentes?
Nunca ( )
A veces ( )
Normalmente ( )
Siempre ( )

41. En los ltimos 12 meses, con que frecuencia los doctores u otros proveedores de cuidado
mdico explicaron las cosas de una manera que usted podra comprender?
Nunca ( )
A veces ( )
Normalmente ( )
Siempre ( )

42. En los ltimos 12 meses, con que frecuencia los doctores u otros proveedores de cuidado
mdico mostraron respeto para lo que usted deca?
Nunca ( )
A veces ( )
Normalmente ( )
Siempre ( )

43. En los ltimos 12 meses, con que frecuencia los doctores u otros proveedores de cuidado
mdico pasaron suficiente tiempo con usted?
Nunca ( )
A veces ( )
Normalmente ( )
Siempre ( )

44. En los ltimos 12 meses, hasta qu punto fue un problema, si es que fue un problema,
conseguir el cuidado que usted o un doctor u otro proveedor de cuidado mdico crea necesario?
Un problema grande ( )
Algo de problema ( )
Un problema pequeo ( )
No fue problema ( )

45. En los ltimos 12 meses, ha tenido usted en algn momento un problema de salud que
no se le trat?
S ( ) No ( )

46. Nosotros queremos conocer su evaluacin de todo el cuidado mdico en los ltimos 12 meses
parte de todos los doctores u otros proveedores de cuidado mdico. Use cualquier nmero de 0 a
10, donde el 0 es el peor cuidado mdico posible y 10 es el mejor cuidado mdico posible. Cmo
evalua usted todo su cuidado mdico?
Escriba un crculo alrededor de uno de estos nmeros.
0 El peor cuidado mdico posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 El mejor cuidado mdico posible

SECCIN VI SU SALUD
Las siguientes preguntas son acerca de su salud
47. Cmo es su salud en general?
Excelente ( )
Muy buena ( )
Buena ( )
Regular ( )
Mala ( )

48. Para las declaraciones a-c, chequee el recuadro debajo de la declaracin para indicar si usted
est completamente de acuerdo, de acuerdo en su mayora, un poco de acuerdo o no est de
acuerdo con la declaracin.
a. Estoy lleno(a) de energa
Completamente de acuerdo ( )
De acuerdo en su mayora ( )
Un poco de acuerdo ( )
No estar de acuerdo ( )
b. Yo tengo muchas cualidades buenas
Completamente de acuerdo ( )
De acuerdo en su mayora ( )
Un poco de acuerdo ( )
No estar de acuerdo ( )
c. Estoy satisfecho(a) con mi vida y cmo la vivo
Completamente de acuerdo ( )
De acuerdo en su mayora ( )
Un poco de acuerdo ( )
No estar de acuerdo ( )

49. En las ltimas 4 semanas, con que frecuencia tuvo usted dolores que realmente le
molestaron?
1!
Ningn da
2!
1 a 3 das
3!
4 a 6 das
4!
7 a 14 das
5!
15 a 28 das
ENCUESTA SOBRE EL CUIDADO DE SALUD PARA LOS ADOLESCENTES
9
CONFIDENTIAL CODE
50. En las ltimas cuatro semanas, en cuantos
das hizo usted ejercicio o jug a deportes con
suficiente fuerza para respirar profundamente o
hacerle sudar por 20 minutos o ms?
1!
Ningn da
2!
1 a 9 das
3!
10 a13 das
4!
14 a 20 das
5!
21 a 28 das
51. En las ltimas 4 semanas, en cuantos das tuvo
usted un problema de salud o emocional que
impidi que hiciera lo que normalmente hace en la
escuela o con sus amigos y familia?
1!
Ningn da
2!
1 a 3 das
3!
4 a 6 das
4!
7 a 14 das
5!
15 a 28 das
SECCIN VII Demogrficos
Las siguientes preguntas son acerca de usted. Slo se
preguntan para los objetos de agrupacin.
52. Cuntos aos tiene usted?
1!
12 aos o
menos
2!
13
aos
3!
14
aos
4!
15
aos
5!
16
aos
6!
17
aos
7!
18
aos
8!
19
aos
9!
20 aos
o ms
53. Es usted mujer o hombre?
1!
Mujer
2!
Hombre
54. Cmo se describe a si mismo?
Seleccione todos los que aplican.
1!
Blanco
2!
Negro o
Africano-
Americano
3!
Asitico
4!
Indio
Americano
o Nativo
de Alaska
5!
Hispano
o
Latino
6!
Nativo de
Hawai u
Otro Isleo
Pacfico
7!
Otro
55. Le ayud alguien a completar esta encuesta?
1!
S $
1!
No "Ya acab!
56. Cmo le ayud esa persona?
Por favor, seleccione todos los que aplican.
!
Me ley
las
preguntas
!
Escribi
las
respuestas
que yo di
!
Contest
las
preguntas
por m
!
Me ayud a
recordar cuando
fue la ltima vez
que yo fui a un
doctor u otro
proveedor de
cuidado mdico
!
Tradujo
las
preguntas
a mi
idioma