Tema 18. Tratamiento conductual de las adicciones I: drogas.

Conductas adictivas:
Se caracteriza por:
Prdida de control.
Fuerte deseo o sentimiento de compulsin para llevar a cabo la conducta.
Capacidad deteriorada de control de la conducta.
Malestar y estado de nimo alterado cuando no se realiza la conducta.
Persistencia en la conducta a pesar de sus consecuencias.
Las conductas adictivas pueden ser:
- Conductas de consumo de sustancias psicoactivas.
- Otras conductas como son el !ue"o patol"ico compras compulsivas...#. $stas no aparecen en la
clasi%icacin del &SM'() como adicciones sino como control de impulsos.
1. Caracterizacin y clasificacin clnica.
*.*. Criterios &SM'().
Trastorno por uso de sustancias.
Dependencia
&ebe cumplir al menos + de los si"uientes criterios:
,olerancia.
S-ntomas de abstinencia.
.so mayor o ms prolon"ado de lo pretendido.
&eseo persistente o intentos in/tiles de control.
Pasa "ran parte del tiempo en actividades relacionadas con las sustancia.
0educcin o abandono de actividades.
.so continuado a pesar de los problemas %-sicos o psicol"icos.
Auso
&ebe cumplir al menos * de los si"uientes criterios:
Consumo recurrente con abandono de obli"aciones.
.so de situaciones de ries"o.
0epercusiones le"ales.
Problemas personales y sociales.
*.1. &atos epidemiol"icos 2Plan 3acional Sobre &ro"as *445 y 166+#.
CO3S.MO &(70(O CO3S.MO 8L,(MO M9S
*445 166+
,7:7CO +;5< =14< =14<
7LCO>OL *=*< ;==< ;=*<
C7337:(S *?< =?< 5;<
9@,7S(S ' 6+< 6=<
COC7A37 ' 64< **<
73F9,7M(37S ' 61< 61<
>90OA37 . 6*< 6<
Consumo Babitual:
Coca-na: 6*< en aumento.
>ero-na: 6*?< en descenso.
,endencia al cambio de v-a pasando de parenteral a %umada o inBalada.
Frecuente policonsumo los ms asociados son el consumo de tabaco alcoBol cannabis...
9dad de comienzo de consumo a los 16 aCos.
SeDo es ms %recuente en varones.
*.+. Caracter-sticas cl-nicas.
!erona:
7lta tolerancia.
3o suele ser la primera dro"a consumida.
&esarrollo rpido dando lu"ar al abuso o dependencia.
)ida centrada en la b/sEueda de la dro"a.
7lta %recuencia a en%ermedades in%ecciosas.
Su consumo eleva el estado de nimo y da una sensacin placentera de bienestar.
S-ndrome de abstinencia: s-ntomas similares a la "ripe.
Cocana:
Patrones de consumo:
- 9pisdicos.
- Crnico diario.
9%ectos: eu%oria "randiosidad estado de alerta a"itacin psicomotriz peleas deterioro de la
capacidad de !uicio.
S-ndrome de abstinencia: depresin irritabilidad anBedon-a %alta de ener"-a...
7lta dependencia psicol"ica y ba!a dependencia %-sica.
". #odelos e$plicativos.
)amos a ver el modelo esEuemtico de la OMS Eue intenta ser aplicado a todo consumo de sustancias
pero los %actores van a tener ms o menos importancia dependiendo de la dro"a. Por e!emplo la
vulnerabilidad "entica es muy importante en el consumo de alcoBol pero no en el consumo de otras
sustancias.
%. &valuacin
+.*. 9valuar.
o Consumo: la Bistoria el consumo actual cundo comenz el consumo intentos de de!arlo...
o 9stado de salud mediante pruebas mdicas pertinentes.
o Posible deterioro intelectual: daCos neurol"icos.
o Locus de control: interno o eDterno.
o Problemas asociados.
o Motivacin para el cambio.
o 7sertividad.
o Situacin social le"al econmica.
+.1. (nstrumentos.
SOC(7L

73,. &(S,73,9S
' Frupos i"uales.
' (nteracciones
%amiliares.
' Consumo en
padres.


73,. (3M9&(7,OS
' Presiones sociales.
' &isponibilidad
' )ariables
demo"r%icas.
(3&()(&.7L
CO3S. 7)90S()7S
' 9%ecto tDico.
' &isminucin del
e%ecto.
' &aCo or"nico.
' &is%uncin seDual
&isposicin de
uso de la dro"a
Consumo
,olerancia
S-ndrome de
abstinencia
73,. &(S,73,9S
' 7prendiza!e temprano.
' 9Dperiencia con la dro"a
' )ulnerabilidad "entica.
' 7specto evolutivo.
73,. (3M9&(7,OS.
' 9stado de nimo.
' 9Dpectativas.
' S-ndrome de abstinencia
CO3S. 09FO0G73,9S
' Me!or-a de estado de
nimo.
' 9vitacin o alivio de
s-ntomas de s-ndrome de
abstinencia.
- 9ntrevistas: debemos Bacer la entrevista una vez Eue el paciente Ba superado la intoDicacin
%-sica y no se encuentra ba!os los e%ectos de la dro"a. 7 veces tambin se Bace entrevistas a
personas prDimas al paciente pues nos van a proporcionar in%ormacin y puede ser Eue ten"an
Eue participar en el proceso.
- 7utoin%ormes.
- 7utore"istros.
- Medidas %isiol"icas: como puede ser las pruebas de orina con ello sabremos si Ban consumido o
no ya Eue estos pacientes son muy mentirosos.
La parte ms importante de la evaluacin la Baremos una vez Eue el sue!to est desintoDicado.
'. Tratamiento conductual.
3os vamos a centrar en el consumo de Bero-na.
Ob!etivos teraputicos:
7dmitir los problemas con las dro"as y tomar la decisin de abandonarlas.
&e!ar de consumir dro"as totalmente 2superar abstinencia %-sica#
Cambiar el estilo de vida: adEuirir Babilidades y recursos.
7%rontar problemas de la vida diaria crisis y reca-das.
9tapas de cambio 2ProcBasHa y &iclemente *441#: 9ste modelo sur"i para el caso de las adicciones y
desarrolla las etapas Eue si"ue el su!eto a la Bora de abandonar el consumo. Pero podr-amos aplicarlo a la
mayor-a de los modelos.
9sta rueda se"/n los autores Eue normalmente antes de abandonar el consumo se pasa por ella varias
veces de BecBo en el caso del tabaco se suelen dar = vueltas antes de lle"ar a la salida permanente.
Fase de precontemplacin: no reconocen el problema de la adiccin y por tanto ni siEuiera se plantean el
abandono del consumo. ,odav-a no Ban entrado en la rueda. La /nica estrate"ia de intervencin Eue podemos
se"uir es conse"uir Eue la persona tome conciencia de Eue tiene un problema y enseCarle las consecuencias.
Precontemplacin
Contemplacin
Preparacin
7ctuacin
Mantenimiento
0eca-da
Salida permanente
Fase de contemplacin: 7mbivalencia consideracin del cambio pero recBazo a la intervencin. 7Eu-
conviene dar in%ormacin personalizada en cada caso.
Fase de preparacin: ,oma peEueCas medidas para de!arlo Eue son peEueCos cambios conductuales
como por e!emplo %umar li"Bt. &esde el punto de vista teraputico Bay Eue eDponer a los ob!etivos del
tratamiento y el plan de accin. 9s bueno Eue comuniEue a su entorno su intencin de de!ar la dro"a.
,ambin Bay Eue dar in%ormacin del s-ndrome de abstinencia.
Fase de actuacin: Se lleva a cabo el tratamiento propiamente dicBo evoluciona bien puede pasar a la
%ase de mantenimiento.
9n la %ase de actuacin y en la %ase de mantenimiento puede Baber a una reca-da lo Eue lleva a empezar
de nuevo la rueda y de BecBo esto es muy Babitual Basta Eue el mantenimiento lleva a la salida permanente
de la rueda y por tanto el abandono de la adiccin.
,ratamiento conductual:
Para conse"uir los ob!etivos de dicBo tratamiento utilizaremos un tratamiento multicomponente Eue
suele ser lar"o y en todos los casos la %amilia es muy importante.
Contrato conductual.
(ncluye:
Ob!etivos teraputicos.
Condiciones terapia:
- Sesiones semanales.
- ,ratamiento 4 meses y se"uimiento + meses.
- Listado miembros %amilia dispuestos a participar.
- 7nlisis orina semanales.
- Compromiso abstinencia todo tipo de dro"as.
- 9numeracin situaciones Ialto ries"oJ a evitar los + primeros meses.
Control de estmulos.
- &esBacerse de todas las dro"as.
- 0omper relacin tra%icantes y consumidores.
- 9liminar recordatorios consumo.
Des(aituacin fsica.
- Correccin ideas errneas sobre s-ndrome de abstinencia.
- 3o utiliza %rmacos sustitutivos.
- (mplicacin de la %amilia.
- 0educcin "radual Basta cese de consumo.
- 0"imen ambulatorio.
- Pro"ramacin.
- 3ecesidad atencin mdica en caso necesario.
Des(aituacin psicolgica.
9l ob!etivo en este caso es mantener la abstinencia conse"uida en la etapa anterior.
9Dposicin: los est-mulos relacionados con la sustancia producen respuestas condicionadas de deseo. Se
eDpone a ellos son el consumo de sustancia para eDtin"uir esas respuestas de deseo.
- 9tapa *: 2*'+ meses tras superar s-ndrome de abstinencia#: acompaCamiento y tcnicas mane!o
ansiedad.
- 9tapa 1 2meses 1 K + a 4#: !erarEu-a est-mulos provocadores de deseo de consumir 29Cs#
Conductas b/sEueda dro"a.
&espus de la eDposicin trataremos aEuellas conductas Eue ten"an Eue ver con la b/sEueda de dro"as.
- (denti%icar rutas b/sEueda dro"as.
- Fenerar rutas alternativas.
- 9Dposicin en vivo rutas relacionadas con el consumo 2primero con el terapeuta y lue"o solo#.
Otras dro"as de abuso.
#odificacin estilo de vida.
- Comienzo simultneo con tratamiento del s-ndrome de abstinencia.
- Potenciacin recursos personales.
- 7prendiza!e nuevas estrate"ias a%rontamiento.
- Pro"ramacin de actividades.
- Me!ora Bbitos salud: alimentacin e!ercicio %-sico in"esta medicamentos revisiones mdicasL
- >bitos de Bi"iene personal y cambio aspecto %-sico.
- 9ntrenamiento mane!o ira o impulsividad.
- ,ratamiento espec-%ico Ib/sEueda de sensacionesJ
)eestructuracin cognitiva: en el caso en el Eue eDistan creencias irracionales.
*revencin de recadas.
- Proceso recuperacin: misma sucesin en periodos de abstinencia Eue en periodos de crisis.
- (nte"racin de las reca-das en el proceso de cambio.
9!emplo de eDposicin de opiceos 2:ernardo de Muirs *444#:
Ob!etos de consumo y ritual de preparacin:
' Papel de plata.
' MecBero y tubo.
' Papelina.
' 0itual completo de preparacin.
9st-mulos internos 29stados emocionales#:
' 9u%oria relacionada con el consumo.
' 7nsiedad.
' (ra.
' 7burrimiento
(m"enes de b/sEueda y compra de sustancia.
09C7A&7: 0etorno al comportamiento adictivo o al estilo de vida anterior tras un periodo de
abstinencia y cambio de estilo de vida 2* K + meses#. .n /nico consumo o no volver al estilo de vida antarior
no se considera una reca-da es un desliz.
Modelo proceso de reca-da 2Marlatt y Fordon *4N?#
9n este caso el elemento %undamental es la situacin de alto ries"o 2situacin Eue puede provocar
respuestas de consumo#. 7nte ciertas situaciones se produce una respuesta de a%rontamiento la cual va a
dar una sensacin de se"uridad producindose a lar"o plazo una disminucin de reca-da.
Pero tambin puede ocurrir Eue ante la situacin de alto ries"o no eDista una respuesta de
a%rontamiento adecuada y d lu"ar a un prdida de se"uridad dando lu"ar a la reca-da y a eDpectativas
positivas del consumo. ,odo ello dar lu"ar a la ca-da inicial 2desliz# y consecuentemente al e%ecto de
violacin de la abstinencia 29)7# dando lu"ar a atribuciones internas "lobales y estables Eue producirn
respuestas emocionales y sentimientos de culpa Eue van a aumentar la probabilidad de reca-da.
Si la persona Bace atribuciones internas "lobales y estables es cuando aparece el 9%ecto de )iolacin
de la 7bstinencia 29)7#.
9valuacin situaciones de ries"o: 9stas situaciones se suelen repetir en todos los caso
' Situaciones de alto ries"o:
Mane!o dinero.
Consumo de otras dro"as.
7ctividades de ocio con consumidores.
I>omena!esJ
- Conductas:
Conductas impulsivas.
Conductas adictivas.
Conductas compulsivas.
Cambios "raduales estilo de vida.
0espuesta a%rontamiento
adecuada
Sensacin se"uridad &isminucin de la
probabilidad de reca-da
Situacin alto
ries"o
7usencia 0. a%rontamiento
adecuada
Prdida de se"uridad.
9Dpectativas positivas de consumo
Ca-da inicial
2&esliz#
9%ecto
)iolacin
7bstinencia
29)7#
7umento de la
probabilidad de
reca-da
- Pensamientos.
7ctitudes.
Sentimientos y estado de nimo ne"ativos.
(dealizacin e%ecto Iestar colocadoJ
Poner a prueba control personal.
&eseo de "rati%icacin.
9stados de nimo positivos.
Problemas seDuales y de relacin.
SueCos relacionados con la reca-da.
- 9valuacin de las situaciones de alto ries"o: tras un mes de abstinencia se Bacen autorre"istros
sondeo en consulta y anlisis de la Bistoria previa.
*rocedimientos de intervencin:
- 9ducacin sobre prevencin de reca-das.
- )i"ilancia situaciones de ries"o.
- Control %allos ocasionales o deslices.
- Contrato de contin"encias para prevenir reca-das.
- Plani%icacin crisis y reca-das.
- Continuacin pro"rama modi%icacin estilo de vida.
- 0eestructuracin co"nitiva.
- 0evisin procedimientos eDposicin y mane!o deseo.
I#*+ICACI,- .A#I+IA.
/. Tratamiento farmacolgico.
Opiceos:
o Frmacos para tratar el s-ndrome de abstinencia.
o Frmacos para eliminar el e%ecto re%orzante: anta"onistas opiceos:
- 3altreDona.
- 3eloDona.
o 0educir adems en terapia de mantenimiento: a"onistas sustitutivos opiceos:
- Metadona.
Coca-na:
o 3o Bay %rmacos espec-%icos 2se usan psico%rmacos de todo tipo#
0. &ficacia de la intervencin.
Listados 7P7: ,ratamientos probablemente e%icaces:
7buso de coca-na: ,erapia de conducta.
&ependencia coca-na: ,erapia co"nitivo K conductual de prevencin de la reca-da.
&ependencia opiceos: ,erapia dinmica breve y terapia co"nitiva.
+ecturas 1sicas.
o :ecoCa 9. O )zEuez F.L 2166*#. >ero-na coca-na y dro"as de s-ntesis. Madrid. 9d. S-ntesis.
o FraCa P.L. y MuCoz K 0ivas M 2*44N#. ,ratamiento con"intivo 'conductal de la adiccin a la
Bero-na y a la coca-na. 9n ). Caballo. 2ed.# Manual para el tratamiento co"nitivo. Conductas de los
trastornos psicol"icos 2vol *# pp *;*.*4=. Madrid si"lo @@(.
o Plan 0e"ional sobre dro"as 2*44?#. Pro"rama de intervencin . Madrid: Conse!er-a (nte"racin
Social C7M.
Tema 18: 2Tratamiento conductual de las adicciones II: alco(ol3.
1.Clasificacin y caracterizacin clnica.
*.*.Clasi%icacin cl-nica.
- Prdida de control respecto a la bebida.
- Consumo en ayunas y situaciones de tensin 2los bebedores problemticos mantienen ms su
conducta por re%orzamiento ne"ativo#
- ,olerancia:
,olerancia invertida: se emborracBa con una peEueCa dosis de alcoBol.
,olerancia cruzada: por e!emplo con los barbit/ricos.
- S-ndrome de abstinencia.
- Prdida de traba!o %amilia ami"osL
- 7ccidentes.
- Fallos memoria a corto plazo.
- Prdida del conocimiento de la realidad y ne"acin de en%ermedad.
7lcoBol Q dro"as depresoras R e%ecto multiplicador.
7lcoBol Q dro"as estimulantes R s-ntomas eDcitacin con a"resividad.
*.1.9pidemiolo"-a.
o 9spaCa:
- 7 la cabeza en consumo de alcoBol.
- 16 < de la poblacin consumo arries"ado o per!udicial.
- ** < consumo S ;6 "ramos T d-a
- ? K N? < consumo Basta N4 "r Td-a.
- 0atio varones K mu!eres: = K ; T *
o 7sociacin con personalidad antisocial abuso sustancias depresin a"ora%obia y %obia social.
o Patrones:
- (nicio adolescencia y desarrollo pro"resivo.
- Comienzo edad avanzada: normalmente mu!eres amas de casa Eue toman en casa.
- 7lcoBlicos de %in de semana.
"..actores e$plicativos.
%.&valuacin.
- 9ntrevistas: debemos Bacer la entrevista una vez Eue el paciente Ba superado la intoDicacin
%-sica y no se encuentra ba!os los e%ectos de la dro"a. 7 veces tambin se Bace entrevistas a
personas prDimas al paciente pues nos van a proporcionar in%ormacin y puede ser Eue ten"an
Eue participar en el proceso.
- ,est screenin":
,est de identi%icacin de trastornos relacionados con el uso de alcoBol 27.&(,#
9ntrevista de consumo de alcoBol C7F9
Cuestionario breve para alcoBlicos 2C:7#
,est de alcoBolismo de MunicB 2M7L,#
,est de discriminacin de alcoBolismo de MicBi"an 2M7S,#
- 7utoin%ormes.
- 7utore"istros.
- Medidas %isiol"icas: como puede ser las pruebas de orina con ello sabremos si Ban consumido o
no ya Eue estos pacientes son muy mentirosos.
La parte ms importante de la evaluacin la Baremos una vez Eue el sue!to est desintoDicado.
F7C,O09S SOC(O7M:(93,7L9S
' &isponibilidad.
' :a!o precio.
F7C,O09S P09&(SPO393,9S
' )ulnerabilidad biol"ica.
' )ulnerabilidad psicol"ica
2conducta antisocial
eDtraversin b/sEueda de
sensaciones#
:ebida
eDcesiva
F7C,O09S COF3(,()OS:
' 7ctitudes ante el
alcoBol.
' 9Dpectativas.
' 9strate"ias
a%rontamiento.
7P093&(G7P9 SOC(7L
' Padres.
' 7mi"os.
' Persona!es admirados.
0e%orzadores positivos:
sabor eu%oria sensacin Eue
produce a%irmacin social.
$stos predominan en los
bebedores no problemticos.
0e%orzadores ne"ativos:
menos ansioso menos
aburrido y Euitar los s-ntomas
del s-ndrome de abstinencia.
9stos son ms %recuentes en
bebedores problemticos.
0ealizaremos la eDploracin en las si"uientes reas:
- Patrn de consumo 2inicio de consumo cantidad mDima periodos de abstinencia o disminucin de
consumo#
- 7nlisis del problema
- 7nlisis de otros Bbitos adictivos: otras dro"as actividades de azar o ries"o 2ludopat-aL#
- 7utocontrol
- ,ratamiento anteriores Eu aspectos positivos ten-an Eu Bizo Eue no se lo"raran ob!etivos
- >istoria detallada sobre la adEuisicin del problema
- 0espuestas %amiliares al consumo de dro"as
- 0elacin socio interpersonales
- Motivacin para el tratamiento.
'.Tratamiento conductual.
,radicionalmente se %i!aba como /nico ob!etivo la abstinencia completa pero se aplic un pro"rama de
bebida controlada y sus resultados %ueron me!ores Eue en el caso de abstinencia completa.
La bebida controlada es me!or en personas:
0ecBazo de la abstinencia como meta.
&emandas eDternas muy %uertes para beber 20elaciones p/blicas por e!emplo#.
Poven.
:uen apoyo %amiliar y laboral.
&ependencia alcoBlica ba!a.
Locus de control interno.
(neDistencia contraindicaciones mdicas.
La abstinencia completa es me!or en personas:
&eseo de conse"uir la abstinencia.
&emandas eDternas %uertes para Eue se absten"a.
&eterioro %-sico considerable.
&ependencia alcoBlica marcada.
Medicacin incompatible con consumo.
$Dito atencin relativo en pro"ramas abstinencia o %racaso en pro"ramas de bebida controlada.
*rogramas de astinencia completa:
(ncremento motivacin cambio.
&esintoDicacin eliminacin dependencia %-sica.
Criterios de Bospitalizacin 2* K 1 semanas#:
' &eterioro %-sico "rave.
' ,rastorno de conducta "rave.
' 0ecBazo de la %amilia.
' Carencia de %amilia o medios econmicos.
' &eseo del paciente de ser tratado en r"imen de internamiento.
' >istorial repetido de %racasos teraputicos.
&esBabituacin psicol"ica: eliminacin dependencia psicol"ica y creacin nuevos Bbitos.
- ,cnicas aversivas: sensibilizacin encubierta 2casti"o positivo en ima"inacin#
- 9Dposicin con prevencin de respuesta.
- 9stablecimiento conductas alternativas.
- 7utocontrol conductual.
- Solucin de problemas.
- 0eor"anizacin consecuencias.
,ratamiento problemas asociados o derivados.
Prevencin reca-das.
*rograma de eida controlada 45oell y 5oell6 177%8
Pro"rama autocontrol.
&e!an de beber 1 '+ semanas 2abstinencia completa#.
:ebida controlada *1 semanas y decisin respecto a si se si"ue este pro"rama o bien se pasa a la
abstinencia completa.
0e"las de bebida:
- 3o ms de + unidades de bebida al d-a.
- 3o beber ms de = d-as a la semana.
- 3o beber en situaciones de alto ries"o.
- 3o beber ms de una unidad de bebida por Bora.
- &ilatar 16 minutos desde decisin de beber la bebida y repasar pros y contras de beber en
al"unos casos lleva a no beber.
9ntrenamiento solucin problemas.
Prevencin reca-das.
Criterios Dito del tratamiento:
- 7bstinencia o cantidad alcoBol in"erido.
- 9stabilidad emocional.
- 7daptacin %amiliar.
- Funcionamiento laboral.
- 0elaciones sociales.
- Ocupacin tiempo libre.
/.tratamiento farmacolgico.
o ,ratar s-ndrome de abstinencia.
o Producir una respuesta aversiva al tomar alcoBol: prevencin de reca-das.
- &isul%iram 27ntabus#
o ,ratar la dependencia 2eliminacin a%ectos re%orzantes alcoBol#
- 3altreDona.
0.eficacia de los tratamientos.
Listados 7P7: ,ratamientos probablemente e%icaces:
&ependencia alcoBol:
- 7proDimacin de re%orzamiento comunitario.
- 9Dposicin a indicios como ad!unto al tratamiento en r"imen interno.
- 9ntrenamiento en Babilidades sociales como ad!unto al tratamiento en r"imen interno.
- ,erapia marital conductual Q disul%iram.
+ecturas 1sicas:
:ecoCa 9 2*44N#. 7lcoBolismo. 9n M.S. )alle!o 29d#. Manual de terapia de conducta 2vol. 1# 2pp. 5? K
*=1#Madrid: 9d. &yHinson.
9cBebur/a 9 2166*#. 7buso de 7lcoBol. Madrid: 9d. S-ntesis.
Pel-cula: &-as de vino y rosas.