INTRODUCCION

Los problemas emocionales durante el puerperio se conocen desde la

antigedad, ya en los primeros escritos de Hipcrates, 700 AC, los describa
en detalle, as como tambin en los textos de Celcio y Galeno. En la actualidad,
los trastornos depresivos representan un problema importante de salud pblica,
estos se observan con mayor frecuencia en la poblacin femenina que en la
masculina y parece ser sustancialmente mayor durante el embarazo y el
puerperio que durante otras pocas del ciclo vital, especialmente en las
embarazadas de bajos ingresos econmicos.
El trastorno depresivo es una enfermedad que afecta al cerebro, el nimo y la
manera de pensar, el cual es considerado como un desorden del talante, el
cual constituye la forma ms comn de sufrimiento mental, millones de
personas en todo el mundo, sin importar sus razas, nacionalidades o culturas
sufren esta enfermedad.
Durante el embarazo y el puerperio se suceden una serie de cambios
bioqumicos, psicolgicos y sociales que ocasionan una mayor vulnerabilidad
para la aparicin de trastornos en la esfera psquica de la mujer. La depresin
posparto es entendida como la presencia de todo trastorno depresivo, sin
sntomas psicticos, que se manifiesta durante el primer ao posparto.
El cuadro clnico de la depresin posparto es similar al de los episodios
depresivos observados en otras etapas de la vida, sin embargo, la depresin
posparto posee caractersticas peculiares que justifican su consideracin como
entidad especfica.
La presencia de trastorno depresivo mayor, con frecuencia abreviado o llamado
simplemente como depresin, durante el embarazo, incrementa en forma
importante la morbilidad y mortalidad tanto para la madre como para el
producto del embaraza; asocindose a conductas poco saludables como el
omitir la atencin prenatal o el uso de sustancias nocivas (tabaco, alcohol,
sustancias ilegales) y constituyendo un factor de riesgo para intentos de
suicidios y suicidio consumados

TRISTEZA POST PARTO, BABY BLUES O SNDROME DEL TERCER DIA
Este es el nombre con el que actualmente se conocen los sntomas transitorios,
depresivos y ansiosos, que presentan alrededor del 50% al 80% de las mujeres
durante el PP. El termino Blues es debido al nombre acuado por los afro-
americanos a un tipo de msica triste que produce nostalgia y refleja recuerdos
y costumbres del pasado de los msicos.
SNTOMAS
Los sntomas consisten en labilidad Afectiva, irritabilidad, ansiedad y tristeza,
pero no son lo suficientemente intensos para producir un deterioro significativo
en la mujer que los padece, ni es necesario implementar un tratamiento
especfico para este.
El pico de estos sntomas ocurre generalmente entre el tercero y el quinto da
posparto y su duracin generalmente es corta, pero puede durar varios das, e
incluso, semanas. La proclividad para realizar estos sntomas no est
relacionada con la historia personal psiquitrica, los estresores ambientales, la
lactancia o la paridad; sin embargo, estos factores pueden influir en el inicio de
una DPP posterior a un periodo de baby blues, situacin que ocurre hasta en el
20 por ciento de los casos.
HIPTESIS PRINCIPALES:
Hay dos principales que intentan explicar el fenmeno.

a) La primera es la que relaciona la supresin hormonal abrupta.
Se conoce que el gran cambio hormonal presente en todas las mujeres durante
este periodo en especial el bajo nivel de progesterona y sus metabolitos,
principalmente de alopregnanolona, puede asociarse con los sntomas. Estas
sustancias poseen gran afinidad a los receptores GABA siendo esta la razn
por la que poseen efectos ansiolticos y anestsicos.
Se ha observado que las mujeres con baby blues presentan un mayor aumento
de los niveles de progesterona en las ltimas semanas del embarazo y durante
el post parto, presentan una mayor disminucin de este nivel y de otras
sustancias como el colesterol y los triglicridos que tambin se han asociado a
cambio de nimo.
b) La segunda hiptesis se relaciona con la activacin del sistema
biolgico mamfero que relaciona la madre y su hijo y que est regulado
por la oxitocina.
Este mecanismo en situaciones normales produce una mejor relacin entre la
madre y su hijo; sin embargo, ante la presencia de tensin emocional y pobre
apoyo ambiental puede relacionarse con los sntomas depresivos y ansiosos,
en especial en mujeres ms sensibles al estrs psicosocial.

OTROS FACTORES:
a. Factores anmicos:
Aunque el embarazo haya sido deseado con toda el alma, a los pocos das
tras el parto la madre se va a dar cuenta que nada ser como antes: cada
2-4 horas, si tienes suerte en intervalos de tiempo ms grandes, el beb
pedir comida y atenciones. Esta situacin es aceptada con ganas durante
la fase de entusiasmo inicial, pero al cabo de tres das, el cansancio
ocasionado por la falta de sueo puede hacernos desesperar. El saber que
esta situacin no acabar tan pronto aumenta la desesperacin materna.
Tambin caracterstico durante esta fase es la aparicin de autoreproches
en la madre, por creer que ha fracasado en su papel de mujer al haber sido
necesario recurrir a una epidural o a una cesrea, por ejemplo. En su
desesperacin no es consciente de que en realidad, como toda mujer que da
a luz, sea de la manera que sea, ha realizado un esfuerzo extraordinario.
b. Factores fsicos:
Es alrededor de ese tercer da postparto, cuando la leche materna comienza
a aumentar debido al incremento de los niveles de prolactina, fenmeno que
suele ir unido a una inflamacin de pechos, la cual puede ser ms o menos
dolorosa.
Suelen aparecen los primeros problemas del recin nacido: ictericia, prdida
de peso, gases, etc. Son pocas las mujeres que son capaces de enfrentarse
a estos problemas sin sufrir: la mayora cae en la desesperacin, qu es
peor para una madre que su recin nacido no se encuentre bien!.
Llegados a este punto, cabe destacar que los llamados problemas del
recin nacido no se deben de considerar como verdaderos problemas, sino
como el resultado del proceso de adaptacin a la vida fuera del seno
materno por el que pasa el beb durante las primeras semanas de vida.
DEPRESION POSPARTO
La depresin posparto se sita en un punto intermedio entre la tristeza
puerperal y la psicosis puerperal, tanto en gravedad como en incidencia. La
depresin posparto es el trastorno anmico ms prevalente asociado al
nacimiento, su recidiva es 1:3 a 1:4 si la madre no es tratada correctamente y
se asocia a severa discapacidad para desarrollar actividades de la vida diaria.
Afecta aproximadamente al 19,2 % de las purperas durante los tres primeros
meses posparto, con prevalencias que varan entre un 3 % y 30 % durante el
primer ao. En la mayora de los casos remite luego de tres a seis meses. Sin
embargo, una proporcin puede seguir un curso crnico.
DSM IV:
Segn el DSM-IV, el especificador de inicio en el posparto debe ser realizado a
los trastornos que se inicien durante las cuatro semanas posteriores al parto y
puede realizarse a episodios depresivos mayor, maniaco o mixto actual (o ms
reciente) de un trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I o trastorno bipolar
II, o a un trastorno psictico breve.
Esta definicin delimita el tiempo posparto a cuatro semanas, ya que es en este
periodo en el que se evidencian cambios hormonales y el retroceso fsico de
los principales cambios fisiolgicos. Tal retroceso puede durar en total un
tiempo aproximado de seis meses, siendo esta la razn por la que algunos
autores consideran que se debe ampliar el tiempo del especificado
Los cambios fisiolgicos alteran la estabilidad mental de las personas que los
padecen, sin embargo, no son la nica condicin que lleva a que se presenten
sntomas mentales durante el PP ya que se conoce que otros factores como los
psicosociales y ambientales, se relacionan tambin con la proclividad a que la
mujer presente dichos sntomas.

DEPRESION POST PARTO SIN PSICOSIS
Este trastorno est presente aproximadamente en el 10-20 por ciento de las
mujeres en diferentes pases durante los seis meses del posparto. Se ha
calculado entonces que en pases como Estado Unidos una de cada ocho
mujeres presenta en su posparto tal patologa, estando el nmero total de
mujeres afectadas en aproximadamente un milln de mujeres por ao.
Este trastorno generalmente inicia antes de la sexta semana y dura entre tres y
14 meses.
CAUSAS
La causa exacta de la depresin posparto no est clara. No obstante, las
investigaciones realizadas y los profesionales especializados en esta rama de
la medicina apuntan que hay una serie de factores que contribuyen a su
desarrollo. Entre ellos se incluyen:
El parto
Para algunas mujeres, el parto no se ajusta a sus expectativas. Ese
sentimiento de decepcin puede causar depresin. Algunas mujeres que
han desarrollado depresin posparto, tuvieron partos traumticos o difciles,
o bebs prematuros o con problemas de salud.

Factores biolgicos
Un pequeo porcentaje de las mujeres que desarrollan depresin posparto
sufre una disfuncin temporal de la glndula tiroidea, asociada a los cambios
del estado de nimo. De esto se desprende que algunas mujeres pueden ser
especialmente vulnerables a los cambios hormonales que sobrevienen
despus de dar a luz. Sin embargo, no hay ninguna prueba cientfica
concluyente que avale esta hiptesis,aunque se sigue investigando al
respecto.

Cambios en el modo de vida
El nacimiento de un hijo provoca cambios profundos en la vida de la madre.
Los recin nacidos dan mucho trabajo, puesto que precisan atencin
constante: hay que alimentarlos, baarlos, calmarlos cuando lloran,
dormirlos...etc. Y todo esto resta muchas horas de sueo. La madre de un
recin nacido asume de repente una gran responsabilidad que abarca las 24
horas del da, y por consiguiente pierde la libertad que tena antes de dar a
luz. Adems, la llegada de un hijo puede afectar en gran medida a todas las
relaciones, y en ocasiones incluso provocar una gran tensin. Este
sentimiento de prdida puede causar depresin. A veces, la madre necesita
tiempo para encontrar los mecanismos que le permitan adaptarse a la nueva
situacin.
Circunstancias de carcter social
Algunos hechos de la vida cotidiana, como el duelo por la prdida de un ser
querido, o la enfermedad, pueden ser fuente de estrs y tensiones, incluso
antes del parto. Otros factores que pueden influir son el desempleo y la
pobreza. Las mujeres que estn aisladas de sus familias, o que no tienen
una pareja en la que apoyarse, pueden ser ms propensas a sufrir
depresin posparto.
Antecedentes personales
Otro factor decisivo en el desarrollo de ladepresin posparto es la existencia
de antecedentes de depresin. Ideas preconcebidas sobre la maternidad
Se tiene una idea preconcebida de la madre como una persona radiante y
llena de energa, que vive en un hogar perfecto con una pareja que la apoya.
La maternidad se percibe como algo innato, y no como algo que se puede
aprender. A menudo, las mujeres que atraviesan dificultades durante las
semanas y los meses posteriores al parto se sienten como si fuesen las
nicas que se encuentran en esa situacin. Esta falta de experiencia y
conocimientos puede desencadenar un sentimiento sobrecogedor de
incompetencia, una sensacin de fracaso y aislamiento. Todo esto puede
generar un profundo malestar emocional.




SNTOMAS:
Pueden comenzar en cualquier momento dentro de las 24 horas posteriores
al parto, y hasta un ao despus del mismo:
Irritabilidad
Propensin a la irritacin y enfado, a veces sin motivo aparente.

Ansiedad Sensacin de incompetencia o de no ser capaz de salir adelante. Se
puede mostrar preocupacin por cosas que en condiciones normales se dan por
sentadas. Algunas mujeres se sienten tan tensas que no son capaces de salir de
casa y se muestran reacias a relacionarse con sus amistades. En otros casos
tambin se evidencia un cierto temor a quedarse a solas con el recin nacido.

Crisis de ansiedad Otro indicio pueden ser las crisis de ansiedad, tambin
llamadas crisis de pnico o ataques de ansiedad. Sus sntomas incluyen manos
sudorosas, palpitaciones y nuseas y pueden sobrevenir en cualquier momento del
da, durante las actividades cotidianas. Los ataques de ansiedad son a menudo
impredecibles y pueden resultar muy angustiosos, hasta el punto que se llegan a
evitar ciertas situaciones o actividades si anteriormente se ha sufrido una crisis
durante la realizacin de las mismas.

Problemas de sueo
Problemas para conciliar el sueo, incluso si el recin nacido est durmiendo
plcidamente.

Cansancio
Sensacin constante de cansancio y letargo, incapacidad para hacer frente a las
tareas domsticas. Tambin puede surgir falta de inters en la propia apariencia
fsica, en el deseo sexual y en el entorno en general.

Concentracin
Otro sntoma habitual es la prdida de la capacidad de concentracin, o la
sensacin de estar confundida o distrada.

Apetito
Puede afectar de dos formas: a veces se pierde el apetito y otras se come
compulsivamente. En consecuencia se puede perder o ganar peso.

Tristeza y llanto persistente
Llanto frecuente e incontrolable, enocasiones sin motivo aparente.

Comportamiento obsesivo
Limpiar la casa minuciosamente e intentar mantener siempre un nivel demasiado
alto es una caracterstica de este tipo de comportamiento. Algunas mujeres
presentan miedos abrumadores, por ejemplo a la muerte. Otras afirman tener
pensamientos recurrentes en los que daan a su hijo, aunque las madres rara vez
actan en consecuencia
Cambios repentinos en el estado de nimo
Sentimientos de culpa
Sentirse abrumada, indefensa e incapaz
Dificultad para vincularse con el beb
Problemas de concentracin y memoria
Aislamiento social
Baja autoestima
Cuidarse poco a s misma
Sentirse extremadamente nerviosa y/o angustiada
Baja autoestima.

CONSECUENCIA:
El no realizar un tratamiento especfico de la depresin durante este periodo
puede acarrear grandes consecuencias tanto para la madre, como para el hijo
y la familia en general. Para la madre este puede ser el primer episodio de un
trastorno depresivo recurrente y para el nio, el poseer un madre depresiva
puede contribuir a desarrollar problemas cognitivos, comportamentales,
interpersonales y emocionales durante su vida; adems, se ha probado que los
hijos de madres con DPSP son menos activos pero ms irritables y desatentos
durante su infancia temprana.


DIAGNSTICO
Si los sntomas se extienden por ms de dos semanas con descenso
significativo del humor acompaado de sntomas vegetativos, emocionales, del
pensamiento, del comportamiento y de los ritmos vitales, se configura el
episodio depresivo.
Muchos estudios reportan una serie de mtodos para su evaluacin, sin
embargo, existe consenso que el mejor instrumento de tamizaje es la Escala de
Depresin de Edimburgo, diseada especialmente para reconocer sntomas
anmicos en mujeres purperas. Sus tems se agrupan bsicamente en torno a
dos factores: tristeza y ansiedad; tiene una consistencia interna adecuada, 100
% de sensibilidad y 80 % de especificidad. Ha sido validada en diversos pases
y culturas, con resultados que permiten justificar su uso como instrumento de
tamizaje, logrando su mayor sensibilidad con un punto de corte entre 9 y 10
puntos. Es un instrumento de autorreporte, de 10 preguntas con cuatro
opciones de respuesta cada una y puntajes que varan de 0 a 3 puntos, segn
la severidad sintomtica. De sus tems, 5 se relacionan con disforia, 2 con
ansiedad, 1 con sentimientos de culpa, 1 con ideas suicidas y 1 con dificultades
de concentracin.
PRUEBAS
La Escala de Depresin de Edimburgo mide intensidad sintomtica, por esta
razn el mtodo ms confiable de evaluacin del trastorno del nimo durante el
puerperio implica un proceso de dos etapas. Primero haciendo uso de esta
escala para luego derivar a evaluacin por especialistas a travs de entrevistas
estandarizadas de diagnstico a aquellas mujeres que obtengan puntajes altos.
El mejor momento para aplicar la Escala de Depresin de Edimburgo es a las
ocho semanas posparto ya que coincide con el perodo de mxima incidencia
de la depresin puerperal y adems, con la disminucin de los sntomas
atribuibles a un perodo adaptativo normal.
Otra escala cuya utilidad fue validada en poblaciones hispanas en Estados
Unidos, es la de tamizaje para depresin posparto de Beck y Gable
PSICOSIS PUERPERAL
El trmino psicosis puerperal surgi por primera vez en 1875, acuado por
Frstner. Se trata de un trastorno psictico de carcter no especificado. Se ha
podido observar que algunas mujeres que acaban de dar a luz entran en
estados depresivos repletos de ideas delirantes y que albergan pensamientos
relativos a infligirse daos a s mismas y al recin nacido. La psicosis puerperal
presenta ciertas similitudes con los trastornos bipolares. Tanto en un caso
como en el otro, la afectada puede adquirir mana, depresin severa con
alucinaciones y sbitos cambios extremos de humor. De hecho, un historial
familiar de bipolaridad o episodios anteriores de la misma en la madre, son
algunas de las causas que se barajan a la hora de determinar el riesgo de sufrir
la psicosis puerperal. Quien la padece pierde contacto con la realidad.
Raramente se da en el padre, pues es un trastorno eminentemente femenino
pero en algn caso s se ha dado como consecuencia de una sensacin de
desplazamiento en el padre, que siente que debe competir con su hijo por el
amor y atencin de la madre.
En 1 de cada 1000 mujeres el cuadro afectivo puede complicarse, llegando a
desencadenarse un episodio psictico, siendo su probabilidad en porcentaje el
0.1% y el 0.2% de los casos ya mencionados.
CAUSAS
No existe una nica causa que pueda explicar la aparicin de un episodio
psictico de inicio en el postparto. Generalmente se produce en mujeres con
antecedentes psiquitricos, especialmente con una historia de trastorno
manaco depresivo o trastorno bipolar.
Tambin parece ser ms frecuente en mujeres primigestas, con una historia de
abuso de sustancias y en aquellas que ya lo han sufrido en otros embarazos,
de ah que algunos especialistas afirman la necesidad de iniciar tratamientos
psicofarmacolgicos preventivos en futuros embarazos.
El riesgo de volver a desarrollar un episodio psictico en futuros embarazos
alcanza e incluso supera el 50% de las veces.
Otros investigadores sostienen que su etiologa es solo de carcter psicosocial.
Aparece, sobre todo, en madres primerizas que presentan un sentimiento de
conflicto relativo a su experiencia con la maternidad, bien porque no deseaban
el embarazo o incluso por sentirse atrapadas en matrimonios infelices a causa
de dicha maternidad. El desacuerdo marital durante el embarazo se ha
asociado de igual manera a una mayor incidencia de la enfermedad. Ciertos
estudios han establecido igualmente una relacin directa entre la edad de la
madre y el riesgo de padecer estos trastornos. Las mujeres que rebasan la
barrera de los treinta y cinco aos en el momento de dar a luz tienen el doble
de probabilidades de desarrollar esta patologa que aquellas que son madres a
menor edad.
Al igual que ocurre en el Trastorno Bipolar, existen factores genticos que
influyen en la predisposicin a padecerla, as como factores biolgicos que
juegan un papel que an est por determinar, como es el caso de algunos
neurotransmisores como la serotonina y hormonas como la progesterona y/o
estrgenos.
SINTOMAS
Dificultad para vincularse con el beb
Aislamiento social
Ataques de pnico
Cuidarse poco a s misma
Alucinaciones visuales
Alucinaciones olfativas y hpticas
Labilidad emocional y afectiva
Desorientacin y confusin
Pensamientos obsesivos negativos
Adems estos sntomas estn oscilantes y confrontando este cuadro con la
PDSP hay mayor probabilidad de presentar ideas de agredir a su hijo y ms
riesgo de que este pensamiento se lleve a cabo, acusndosele a esta patologa
estar presente en casi 2/3 del total de los filicidios.

DIAGNSTICO
La diagnosis de la psicosis puerperal no sigue criterios especficos. Se suele
establecer cuando la psicosis emergente se produce en un periodo muy
prximo al parto. Por tanto hablamos de un diagnstico de carcter diferencial,
es decir por descarte de otras patologas con sntomas parecidos. Su
tratamiento requiere el ingreso en un centro y la estancia media hospitalaria de
los pacientes afectados se cifra en ocho das. El tratamiento se basa
preferentemente en la administracin de psicofrmacos aunque, en ocasiones,
se opta por terapias de electroshock.
TRATAMIENTO
FARMACOS
Los antidepresivos son la piedra angular del tratamiento de la depresin
posparto. Un inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina debe
administrarse de manera rpida, pues este tipo de agentes presentan un bajo
riesgo de efectos txicos en caso de sobredosis. La mayora de los estudios
existentes son ensayos abiertos; recientemente, se han realizado estudios
controlados con placebo. Varios estudios han demostrado la eficacia de
medicamentos como sertralina, paroxetina, fluoxetina y venlafaxina en el
tratamiento de la depresin posparto sin psicosis.
La sertralina se considera como el antidepresivo de eleccin durante el
embarazo, en virtud de su baja tasa de excrecin en la leche materna y,
generalmente, no se detecta en el plasma del neonato; tampoco se han
reportado efectos adversos en el nio.
Los antidepresivos tricclicos, excepto la doxepina, no se asocian con dosis
significativas en los recin nacidos y no se presentan efectos agudos en stos,
en especial si son mayores de 10 semanas de edad. Los metabolitos de la
doxepina s se encuentran en el plasma de los nios y se relacionan con
efectos en el recin nacido.
La eleccin del tratamiento antidepresivo debe sustentarse en las
caractersticas de la respuesta previa de la paciente a algn tipo de
antidepresivo y en el perfil de efectos adversos. Se recomienda iniciar con la
mitad de la dosis usual, con incremento de la dosis cada quinto da, debido a la
hipersensibilidad de las mujeres a los efectos indeseables de los
medicamentos durante este perodo; si es un primer episodio depresivo, se
deben esperar cuatro semanas para evaluar la respuesta a este tratamiento y,
si fue favorable y la paciente tiene antecedentes de episodios previos, se debe
sostener por seis meses o ms tiempo.
LA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL (TERAPIA COGNITIVA
COMPORTAMENTAL Y TERAPIA INTERPERSONAL) Y LA
PSICOTERAPIA DE PAREJA
Son elementos coadyuvantes que han mostrado eficacia en el tratamiento de
este tipo de trastornos. En los casos en que la relacin madre-hijo se note muy
alterada, las tcnicas conductuales, como el entrenamiento de los padres y los
masajes al recin nacido, pueden mejorar la interaccin, pero no han mostrado
ser efectivas para el tratamiento de la depresin. Los datos preliminares
sugieren que puede ser beneficioso el tratamiento con estrgenos solos o en
combinacin con antidepresivos.
a) La Terapia Cognitivo Conductual
Se centra en cmo los procesos de pensamiento influyen en las
emociones y las conductas y al revs. Su principal objetivo consistira en
ensear a la madre a identificar y modificar sus pensamientos negativos
e irracionales, comprendiendo cmo su forma de abordar e interpretar la
realidad es la responsable de su estado depresivo, no la realidad en s.
Se combinara con tcnicas destinadas a aumentar su actividad y
abordar dificultades.
b) La Terapia Interpersonal
Enfatiza el papel de las relaciones de la madre con el entorno en el
desarrollo de la depresin. En este caso, el objetivo sera identificar
posibles conflictos y disputas interpersonales presentes en la familia,
con amigos y otras personas significativas en su vida y ensearla a
abordarlos de una forma eficiente.
Ambos tipos de terapia tienen el objetivo comn de ensear habilidades de
afrontamiento ms eficaces y adaptativas a la hora de desafiar situaciones
conflictivas, lo que a la larga repercutir positivamente en los sntomas
depresivos. Adems, consiguen modificaciones importantes en un corto
perodo de tiempo
En mujeres con sintomatologa grave y riesgo suicida alto, la terapia
electroconvulsiva es la estrategia ms indicada.