DEPARTAMENTO DE

POLICIA DE LOS ANGELES

PROGRAMA DE IMPACTO JUVENIL

APLICACION

ESCUELA ATENDIENDO: _______________________________________________________________

Apellido del Estudiante de JIP

Nombre del Estudiante de JIP

Edad

Division Inscrita en el Program

PROGRAMA DE IMPACTO JUVENIL

APPLICACION LISTA DE VERIFICACION
Aplicacin (pagina 1)
Forma Medica (pagina 2)
Fsico (pagina 3)
Asesoramiento Historial Preliminar (pagina 4)
Pagina Legal y de Firma (pagina 5)

Programa de Impacto Juvenil Firma de OIC

Oficial de Programa de Impacto Juvenil

Nmero de Serie

Numero de Serie

Firma de JIPO

[This portion to be completed by Office of Operations Only]

This section is to be signed by the OO Officer approving or disproving the application if a petition is filed.

Approved

Office of Operations Officer

Denied

Serial Number

Date

Signature of OO Officer

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DEPARTAMENTO DE POLICIA DE LOS ANGELES

APPLICACION PROGRAMA DE IMPACTO JUVENIL
Fecha

Maculino

Apellido

Femenino

Fecha de Cumpleaos

Edad

Nombre

Direccin
Ciudad

Estado

Numero de Tel. de Casa

Cdigo Postal

Numero de Tel. de Celular

Correo Electrnico
Grado:

Nombre de la Escuela
Grupo Etnico:

Afro-Americano

Asitico

Anglosajn

Medio Oriente

India Oriental

Armenio

Camisa de Adulto / Tamao de Pantalon :

Extra Small

Small

10 11 12 Grad

Hispano

Nativo-Americano

Otro:

Medium

Large

Extra Large

Extra-Extra Large

Nota: El tamao del uniforme va aplicarse para ambos arriba (camisa) y abajo (pantalones), no mezcla de tamaos

CORTE/PROBATION INFORMATION
Referido por cual corte

Fecha de regreso a la corte

Numero de Caso

En Periodo de Prueba (On Probation):

Violacion

Si

Cantidad de Fianza

Nombre del Oficial de Probation

Numero de Telefono

Razon por que esta en Probation

PADRES/GUARDIAN INFORMACION DE CONTACTO

Apellido

Nombre

Relacion

Direccion
Numero de Tel. de casa

Ciudad
Numero de Tel. de Celular

Estado

Codigo Postal

Numero de Tel. de Trabajo

Correo Electronico

PAYMENT INFORMATION: TO BE COMPLETED BY OFFICER ONLY

Check

Money Order

Check Number:

Money Order Number:

Check Amount:

Money Order Amount:

Receipt Number:

Received by Officer:

Cash
Cash Amount:

No

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CLASES DE PADRES REQUERIDAS

Clases de Padres para adultos son obligatorias y seran impartidas en cada sesion por todo el tiempo que dure el programa
de Impacto Juvenil. Si uno de los padres o el Guardian Legal no puede completar las clases de padres, el estudiante sera
removido del programa. Uno de los padres es requerido de atender a las clases, pero nosotros recomedamos que ambos padres
participen lo mas posible.

SELECCIONE CUALQUIER COMPORTAMIENTO O CARACTERISTICA DE SU HIJO/HIJA

Agresivo

Consumo de Alcohol

Enojo

Bajo Grados
Elocuente

Apatico
Ausente en la escuela

Argumentativo
Miente Cronicamente

Considerado
Llora Facilmente

Cooperativo
Desafiante

Viola Permisos
Depresion

Cambio de Amigos
Bajo Auto- Estima

Uso de Drogas
Motivado

Conflicto de Familia
Respetuoso

Usa Lenguaje Obseno

Otro

Haga una lista de algunos otros comportamientos aplicables:

FORMA MEDICA
ALERGIAS: (medicamento, comida, plantas, mordida de insectos)
Explique:

HISTORIAL MEDICO: Actualmente el estudiante tiene o ha tenido:

Asma:

SI

NO Convulsions / Ataques:

SI

NO

Problemas del Corazon:

SI

NO

Cancer:

SI

NO Presion Arterial Alta:

SI

NO

Diabetis:

SI

NO

Hemofilia:

SI

NO Problema de Rion:

SI

NO

Problema de Aprendizaje:

SI

Diagnosticado con
SI
una Enfemedad Mental :

NO Puesto en espera de

SI

NO

Discapacidad Fisica:

SI

NO
NO

Evaluacin Mental.

Si el estudainte has sido diagnosticado con una Enfermedad Mental, cual fue el diagnostico?
Si el estudiante has sido puesto en espera de Evaluacion
Mental, cual fue la causa de la espera y cuando?
Si el estudiante tiene una Discapacidad de Aprendizaje,
Cua les la Discapacidad?

__________________________________________________

Si el estudiante tiene una Discapacidad Fisica, cual es la Discapacidad?

Explique algun otra respuesta que sea Si:

MEDICAMENTOS: (De una Lista de todas las prescripciones de medicamento que el estudiante toma regularmente)
IMMUNIZACIONES: (Fecha de la ultima vacunacion)
Varicela:

Paperas:

Polio:

Difteria:

Hepatitis B:

Sarampion:

Tos Ferina:

Toxoide Tetanico:

Rubeola:

ASEGURANZA DE SALUD:
Compaia de Seguro:
Medico de Atencion Primaria:

Numero de Poliza:
Apellido

Direccion

Nombre

Ciudad

Office Phone

Estado

Codigo Postal

LOS ANGELES POLICE JIP PHYSICAL FORM:

JIP Applicant Last Name

JIP Applicant First Name

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JIP Applicant DOB

PHYSICIAN OR LICENSED HEALTH CARE PRACTITIONER EVALUATION

A medical examination conducted by a physician or licensed health-care practitioner is required for participation
in Los Angeles Police Department Juvenile Impact Program activities. I certify that I am a physician or licensed
health-care practitioner and this applicant is healthy enough to participate in strenuous exercise each day for
approximately 2 hours to include but not limited to:
Physical Fitness Qualification (This is the only physical activity for a single PFQ session):

1 mile run for time (recruit will complete as fast as possible)

Push-ups: As many repetitions as possible in one minute
Sit-ups: As many repetitions as possible in one minute

On regular sessions, the following exercises are performed after the initial warm-up, in no particular order. Some exercises
may be excluded due to time constraints or substituted with other physical activities. (Level of intensity & duration will
depend on current weather conditions).

Running: Minimum of 1 mile run, not including sprints or running to different areas of the field and track.
Lunges: Walking lunges along a pre-designated distance
Push-Ups: Minimum of 20 push-ups per day. Recruits may be disciplined by completing push-ups throughout the day.
Sit-Ups: Minimum of 20 sit-ups.
Sprints: At most, it will be the maximum a student can do.
Mountain Climbers: Students complete 10 cycles of 3 mountain climbers.
Burpies: Students complete 15 cycles.

Based upon by my examination of this patient, I recommend the following restrictions or limitations:
Note: All restrictions and/or limitations shall be completed legibly. Failure to do so could result in the JIP applicants denial of entry into
the Juvenile Impact Program.

Physician Name:
Printed Name

Physician Business Address:

Printed Address

Physician Contact Phone:

Physician Signature:
Place Doctors Stamp Here

ASESORAMIENTO HISTORIAL PRELIMINARIO:

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Un asesoramiento historial profundo es parte del proceso de seleccin que el Departamento de Polica de Los Angeles usa para
asegurar que los individuos trados dentro del Programa de Impacto Juvenil son seleccionados apropiadamente. Esta
aplicacin es parte de ese proceso. Por favor que el estudiante de JIP conteste cuidadosamente las preguntas hechas lo mas
correcto posible. Si es determinado que la informacin que usted ha dado es incorrecta o incompleta, usted puede ser
descalificado del programa en cualquier momento por los materiales dados y por deshonestidad durante el proceso de historial.

1. Ha sido usted alguna vez arrestado o convicto de ofensa de un delito menor de joven o adulto?
Si

No

2. Ha sido usted alguna vez arrestado o ha sido convicto de una ofensa de felona de joven o adulto?
Si

No

3. Ha sido usted alguna vez detenido por un Oficial de la Ley o Polica por alguna razn?
Si
No
Si la respuesta es Si, por favor explique las circunstancias y el resultado de la detencin

4. Por favor, brevemente explique de un logro personal de el cual usted est orgulloso.

5. Usted tiene algn pasatiempo o actividade extra-curricular en la cual usted participa?

6. Usted usa o alguna vez ha usado drogas ilegales?

Si

No

Si usted usa o ha usado drogas ilegales, de una lista de sus razones del porque las uso y cuando las uso por ltima vez.

7. Cual es su opinion sobre drogas ilegales?

8. Usted raya en las paredes en propiedad ajena y sin permiso, ya sea que sea o no sea una expresin de arte?
Si

No

9. Cul es su opinion de ser parte de pandillas que rayan en las paredes (tagging crew)?

10. Que piensa usted de individuos que estn involucrados con pandillas de la calle?

11. Si usted hablara con su maestro o consejero de la escuela, como ellos los describieran que tipo de estudiante es
usted?
12. .Como usted desempeara bajo tension mental o fsica?

PROGRAMA DE IMPACTO JUVENIL PERMISO LEGAL:

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ACUERDO DE ASUMIR RIESGO DE LESIONES O DAOS, PERMISO Y LIBERACION DE RECLAMACIONES.

En consideracin de la ciudad de Los Angeles (City) actuando por medio de su Departamento de Polica concediendo a mi menor el
permiso de participar en el Programa de Impacto Juvenil (por consiguiente JIP). Yo, como padre o guardian legal del solicitante, un menor
(el Menor), por este medio expresivamente doy mi consentimiento para su participacin. En nombre de mi menor y yo, yo por la presente
libero, absuelvo, y por siempre libero a la Ciudad y sus oficiales, agencias, y empleados a partir de algn y todos derechos, reclamaciones
demandadas, acciones, causas de accin, daos, costos, perdida de servicios, compensacin, y deudas, incluyendo costos de abogados
(colectivamente reclamos) el cual el abajo firmante y Menor puedan tener contra la Ciudad, ya sea conocido o desconocido, el cual
resulta de, o son relacionadas de cualquier manera con la participacin del Menor en el Programa de Impacto Juvenil o cualquier otras
actividades o eventos relacionados a ellos. Yo aqu por la presente estoy de acuerdo de indemnizar y exonerar de responsabilidad a la
Ciudad de y contra de todas reclamaciones que puedan resultar, proviniendo de, o son relacionadas en cualquier manera con la
participacin del Menor en el Programa de Impacto Juvenil excluyendo solo reclamaciones que son atribtales con negligencia grave o
mala conducta voluntariosa de la Ciudad.
Si fuera necesario por mi parte de tener cuidado medico de emergencia durante el transcurso del programa de Impacto Juvenil, en la
presente, yo doy consentimiento al personal de la ciudad de usar su mayor juicio en obtener cuidado para mi y doy permiso de dar cuidado
medico del proveedor seleccionado por el personal de la ciudad de dar cuidado medico considerado necesario y apropiado. Este
consentimiento incluye cualquier examinacin de rayos x, anestsicos, diagnostico medico o quirrgico, tratamiento o/y servicio de hospital
que puede ser dado al dicho menor de edad o adulto. Yo entiendo que la ciudad no est obligada de proveer tratamiento medico y
cualquier costo incurrido por tratamiento provedo el cual no est cubierto por el seguro y sera mi complete responsabilidad. En nombre de
mi y el Menor, Yo expresivamente renuncio los derechos dados por la Seccin 1542 de el Cdigo Civil de California el cual dice: A
general release does not extend to claims which the creditor does not know or suspect to exist in his favor at the time of
executing the release, which if known by him must have materially affected his settlement with the debtor. Yo garantizo que
entiendo el contenido de la autorizacin precedente, liberacin, e indemnidad. Mi firma, sobre esto, es mi propio acto libre y es mi intencin
de estar legalmente obligado.

PERMISO DE CONSENTIMIENTO DEL PADRE DE FAMILIA PARA FOTOGRAFIAS.

Yo, el abajo firmante padre o guardian legal del solicitante, un menor asignado al Programa de Impacto Juvenil, por este medio doy
consentimiento que mi hijo/hija sea fotografiado, por profesionales y/o fotgrafos aficionados, mientras est participando en cualquier
detalle, evento, funcin, o actividad relacionado con el Programa de Impacto Juvenil del Departamento de Polica de Los Angeles. Yo
tambin doy consentimiento al Departamento de Polica de Los Angeles, incluyendo cualquier Division o unidad en esto de usar las
fotografas tomadas de mi hijo/hija para desarrollar folletos, psteres, exposiciones, o cualquier otros artculos para los propsitos de
reclutamiento para el Programa de Impacto Juvenil. Yo, mas adelante autorizo el uso y exhibir de las fotografas durante otros
patrocinadores del Departamento, actividades promocionales. Yo por la presente expresivamente renuncio todas reclamaciones para
compensacin y libero al Departamento de Polica de Los Angeles y la Ciudad de Los Angeles de cualquier y todas responsabilidades que
se puedan dar como resultado de que mi hijo/hija haya sido fotografiado durante su participacin en el Programa de Impacto Juvenil, y por
el subsiguiente uso y exhibicin de las fotografas. Yo entiendo que este consentimiento/renunciamiento y liberacin sera mantenido en
efecto hasta en el tiempo que sea revocado, en escrito por mi. El Departamento retiene los derechos de usar las antes mencionadas
fotografas con los propsitos mencionados aqu, ya sea que si o no el menor continua estar involucrado en el Programa de Impacto
Juvenil, revocacin de escrito ausente del consentimiento por el padre/guardian.

ASESORAMIENTO HISTORIAL PRELIMINARIO

Si el aplicante de JIP certifica que las respuestas que ellos/ellas han dado en el cuestinario anterior son verdaderas, complete y corriga en
su mejor conocimiento y que no han sido evadidas u omitidas en cualquier parte aqui que reflejan algo que no es verdaderoed or omitted any
part thereof to reflect an untruth listed herein, ellos entienden que falsificacion puede constituir constitute grounds para expulsion del
Programa de Impacto Juvenil del Departamento de Policia de Los Angeles.

Firmando abajo, todos los participantes de JIP, Aplicantes, Padres, Guardianes, Oficiales a cargo de JIP y Oficiales han leido, entendido,
y aceptando todas las condiciones puestas en una lista aqui.
Firma del Solicitante de JIP

Nombre escrito del Solicitant de JIP

Fecha

Padres/ Guardian Firma

Nombre Escrito de Padre/Guardian

Fecha

JIP Officer Signature

Youth Service Officer Printed Name

Date