ANAMNESIS

I.- DATOS GENERALES DEL NIO(A):

Nombre y
Apellidos
......
Apelativo.Edad
.Sexo...........
Lugar y Fecha de
Nacimiento.
.
N de hermanos.Lugar que
ocupa.
Vive
con
..
Escolaridad Actual..I.E:

II.- DATOS FAMILIARES

Madre del examinado(a)

Nombre y
Apellidos
.
Edad..Lugar y fecha de
nacimiento.
Estado civil..Grado de
instruccin.
Ocupacin actualCentro de
Trabajo
Religin..

Padre del examinado(a)

Nombre y
Apellidos
.
Edad..Lugar y fecha de
nacimiento.
Estado civil.Grado de
instruccin.
Ocupacin actualCentro de
trabajo..
Religin..

Hermanos del examinado(a)

Nombre

Edad

Grado de Instruccin

Otras personas que viven en el hogar

Nombre

Edad

Parentesco

Domicilio
actual
.
Tiempo de
residencia

Lugar de residencia
anterior
.

III.- ANTECEDENTES PERSONALES:

Pre natal:

N de embarazo..Este embarazo fue

planeado..
Hubo amenaza de aborto.En que
mes..
Estado emocional de la madre

Estado de salud de la
madre
.
Recibi medicacin durante el
embarazo
Golpes..Cadas
Accidentes..
Sntomas propios del embarazo:
Vmitos...........Nuseas.
Mareos
Sueo..Otros..
Duracin del
embarazo
.
Actitud del
padre

Del Nacimiento:

Edad de la madre en el
embarazo
..
Parto: A trmino
Prematuro..Espontneo..
Inducido. Cesrea programada..Cesrea de
emergencia..
Complicaciones..Circular de cordn
Frceps.
Otros

Post Natal:

Peso del nio(a) al

nacer..Talla
..
Llanto inmediato..Naci:
amarillo...Morado
Estuvo en incubadoraCunto tiempo?

El llanto del nio(a) era

normal?....................Dbil?........................Activo?..............................

De la alimentacin:

Tomo leche materna?.............................................Cunto

tiempo?.......................................
Utilizo bibern?..........................................Hasta qu
edad?..................................................
Alimentacin mixta a partir de que
mes.
Uso chupnNocturnoTodo el
da.
Succin del dedo:Alergias
alimentarias..
Alimentos que prefiere
rechaza....
Tiene buen apetito.Problemas de
masticacin.
Deglucin..

Del desarrollo motor:

Levanto la cabeza..Se sent sin

apoyo..
Cogi objetos Gateo. Se par sin
apoyo..
Camino sin apoyoUso andador...........A
qu edad.

Del desarrollo del lenguaje:

A qu edad dijo palabrasCules

fueron..
Comprendi ordenes sencillasSe le entendi
claramente.
Dificultad para articular palabras
Cules?..........................................................
TartamudezEn qu
situaciones.
Actitud de los
padres
...

Hbitos:

Edad de control urinario:

Diurno..Nocturno

Edad de control fecal:

Diurno..Nocturno
..
Enuresis diurna.Enuresis nocturna..Desde
cuando
Estreimiento
Diarreas..Otros
Duerme: solo acompaado.con
quin?.....................................................
Comparte cama. comparte
habitacin...
Horario de dormir...hace
siestas.cunto tiempo.
Mientras duerme: Transpira..Succiona algn dedo..
..Habla
PataleaTiene
pesadillas.
Otros

Escolaridad:

Asisti a
Guardera.edad..motivo

Edad de ingreso a jardn

adaptacin..

Edad de ingreso a primer grado....ha repetido algn

ao..

Rendimiento: Bajo...Promedio..
Alto..

Cursos de mayor
dificultad
.

En qu cursos
sobresale
..

Qu horarios de estudio
tiene
.
Interdependencia Personal:
(Desde qu edad)

Come solo(a)Se atiende en el baoSe lava

solo(a)
Se baa solo(a). Se viste solo(a)Elige su
ropa..
Maneja dinero..Estudia solo(a)..
...
Ayuda en casa.Cumple
mandados...

Conducta y Adaptacin social:

Juega con otros nios.Juegos que

prefiere...
Es afectuoso(a)..temeroso(a)..Activo(a)
Aptico(a).
Pasivo(a).Inquieto(a).....Tiene
pataletas.................
Se succiona el dedoOtros objetosdesde
cundo
Se come las uas.. se arranca los cabellosdesde
cundo..
Relacin con padres y
adultos

Relacin con
hermanos
..
Relacin con nios de su
edad

Cmo se le premia?.........................................cmo se le
castiga?.....................................

Enfermedades:

VaricelaSarampinRubola.Tos
convulsiva...Asma....
Convulsiones
Alergias..Otros
...
Cadas Otros
accidentes

Tratamientos:

Recibe algn tratamiento

psicolgico................neurolgico
De lenguaje
otros...

Motivo
.
Algunos datos no considerados anteriormente:

Observaciones del Examinador (Apreciacin personal)

...

...

...

Examinador(a)

Fecha:
.