HISTORIA DEL NIO

1



PSICLOGO (A):
FECHA:

DATOS BSICOS

Nombre:
Nombres Apellido paterno Apellido materno
Fecha de nacimiento: Edad: Inicio:
Da / Mes / Ao Aos / Meses / Das Da / Mes / Ao
Domicilio:

Calle y nmero; Colonia; CP.; Estado; Telfono.

Datos generales del padre

Nombre:
Edad: Estado civil:
Escolaridad: Vive con el nio?

Datos generales de la madre

Nombre:
Edad: Estado civil:
Escolaridad: Vive con el nio?

Datos generales de la escuela

Nombre:
Direccin:

Nombre del maestro:
Grado actual: Grupo:
Grados que ha reprobado
1er Grado: Nmero de veces:
2 Grado: Nmero de veces:
3er Grado: Nmero de veces:

Motivo de consulta
Persona que remite al nio:
Razones por las que se remite al nio a tratamiento:

Su hijo (a) ha recibido algn tratamiento anteriormente?
En dnde?

2

SALUD
Aspectos pre y postnatales
Estuvo usted enferma o tuvo alguna complicacin durante el embarazo de su hijo (a)?
De qu tipo?


Tuvo usted algn problema durante el parto?
De qu tipo?



Las siguientes preguntas son nicamente sobre su hijo (a)
Su nio (a) naci antes del tiempo esperado?
Cunto tiempo antes?

Tuvo algn defecto o alguna complicacin cuando naci?
De qu tipo?


Enfermedades
Tuvo una enfermedad o algn problema durante su primer ao de vida?
Cul fue el problema o enfermedad?

Ha tenido fiebre de 40 o ms?
Qu fue lo que ocurri?

Ha perdido el conocimiento debido a algn golpe?
Qu fue lo que ocurri?

Ha sido operado alguna vez?
Por qu le hicieron la operacin?

Tiene algn padecimiento crnico o una enfermedad que se presente con cierta
regularidad?
Cul?







3

Agudeza visual y auditiva
Ha notado si tiene alguna molestia en los ojos?
De qu tipo?

Cundo lee se acerca mucho el libro?
Ha notado si tiene alguna molestia en los odos?
De qu tipo?

Cundo le habla, el nio entiende lo que le est diciendo?

AMBIENTE ESCOLAR
Falta seguido a la escuela?
Por qu?

Hace las tareas que le deja el maestro?
Por qu?

El maestro asiste con regularidad a clases?
Qu le ha dicho el maestro acerca del desempeo de su hijo?

Est usted de acuerdo con lo que dice el maestro?
Por qu?


REAS PRIORITARIAS
Lenguaje
Not alguna dificultad cuando el nio aprendi a hablar?
Por qu?

Actualmente pronuncia correctamente todas las palabras?
Qu palabras o sonidos se le dificultan?

Otras personas (adems de los paps y los hermanos) entienden lo que habla?








4

Lectoescritura
Tiene dificultades al leer?
Mencione con detalle en qu consisten estas dificultades:


Tiene dificultades al escribir?
Mencione con detalle en qu consisten estas dificultades:


Qu opinin tiene el maestro sobre la lectoescritura de su hijo?



Matemticas
Sabe decir cuntos aos tiene?
Hasta qu nmero sabe contar?
Sabe sumar?
Sabe restar?
Lo manda a hacer mandados solo?
Le regresa el cambio adecuadamente?
Qu opinin tiene el maestro sobre el aprendizaje de las matemticas de su hijo?



AMBIENTE FAMILIAR
Familiares que viven en la misma casa
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin






Cuntas horas convive el pap con su hijo?
Qu es lo que hacen?


Cuntas horas convive la mam con su hijo?
Qu es lo que hacen?


Cmo se lleva con sus hermanos?

5

Cuando hace alguna cosa indebida: qu es lo que hacen los paps?

Tiene alguna responsabilidad en las labores de la casa?
Cul?

Por qu?

Qu conductas le gustan de su hijo?


Qu conductas no le gustan de su hijo?


Cunto tiempo dedica el nio para hacer la tarea?
Describa el lugar donde hace las tareas.


A qu hora hace la tarea?
No Por qu?

Si De qu manera?

A qu le gusta jugar?

Cunto tiempo ve la televisin?

Qu programas le gustan ms?

Juega con nios que viven por su casa?
No Por qu?

Si Cmo se lleva con ellos?








6

SITUACIN SOCIOECONMICA
Padre Madre
Ocupacin
Horario de trabajo
Jornada laboral
Ingreso mensual

Otras personas que ingresen dinero al hogar:
Parentesco Ingreso mensual que aporta





La vivienda es: Rentada Propia Compartida
Cuenta con: Drenaje Agua entubada Gas
La construccin es de: Lminas Madera Concreto
Nmero de habitaciones:
Qu alimentos consumieron el da anterior?


Observaciones