Premio Voluntariado Solidario

Formulario

Voluntario/a: ________________________________________ Edad: _____Sexo: _____

Telfono

Celular
Direccin

Correo electrnico Cdula de identidad y electoral


1) Seleccione el sector por el que se postula:
(Por favor seleccionar con una X un solo sector)

Reduccin de
la pobreza
Educacin Salud Niez
Juventud Mujer Inclusin Recursos
naturales y
medioambie
nte

Participacin
y ciudadana
Desarrollo
comunitario
Desarrollo
fronterizo
Deporte o
Cultura




2) Institucin que avala:
______________________________________________________

4) Redacte en mnimo una y mximo tres pginas su respuesta a cada uno de los
siguientes puntos:

a) Describa su trayectoria en el voluntariado; incluya tiempo, lugares, trabajo
realizado, impactos, logros y aportes. (Tomando en cuenta los diversos grupos de edades,
se reconocer la experiencia de voluntarios que muestren un compromiso sistemtico en el
servicio).

b) Describa sus aportes a la diversidad e inclusin. (El premio reconocer la diversidad
de voluntarios. En este sentido, motivar la participacin y las acciones a favor de personas
con discapacidad, jvenes, mujeres y personas adultas mayores).

2) Categora 15 a 24 aos 25 a 35 aos Ms de 35 aos
c) Describa las innovaciones implementadas: (Se favorecer la innovacin y la
creatividad de los voluntarios para llevar sus servicios a poblaciones en diversas
circunstancias).


5) Favor anexar evidencias de su trayectoria como Voluntario/a:
Fotos Videos Testimonios Cartas Reconocimientos Otros

6) Referencias (Dos personas que puedan sustentar su postulacin)
Nombre Telfono Vnculo (no debe haber
vnculos familiares)
1.
2.
3.


________________________________________________
Nombre y firma de la persona que postula




_______________________________________________
Nombre y firma representante de institucin que avala




Sello de institucin que avala

Nota: Imprescindible anexar currculum vitae y evidencias (fotos, videos, testimonios,
cartas, otros) que avalan el voluntariado.

Fecha lmite para presentar postulacin: mircoles 5 de noviembre de 2014