1. Qu situaciones diferentes se plantean en las crisis hipertensivas?
En la actualidad, debido al mejor control y tratamiento de la hipertensin arterial, las crisis hipertensivas disminuyeron como motivo de admisin a las unidades de terapia intensiva. Si bien se trata de una enfermedad frecuente en la poblacin general, se observa mayor prevalencia en sectores de menores recursos, donde coexiste insuficiente control sanitario y mayor incumplimiento teraputico. Considerando que persiste algn grado de confusin con relacin a la identificacin de los distintos cuadros clnicos de presentacin de esta enfermedad, se requiere identificar correctamente cada uno de ellos para evitar, no slo la ausencia de respuesta teraputica sino, adems, eliminar el riesgo de provocar efectos deletreos sobre los rganos blanco.
Hipertensin arterial crnica severa asintomtica: Elevacin persistente de la presin arterial con cifras diastlicas superiores a 120- 130 mm de Hg en un paciente asintomtico. Este concurre a la consulta para su control o por un motivo independiente de la presin arterial. Esta circunstancia clnica es la ms frecuente y no debe interpretarse como emergencia hipertensiva por carecer de riesgo inminente y repercusin sobre rganos blanco. Los pacientes con hipertensin arterial crnica tienen alterada la curva de autorregulacin cerebral y renal, con desviacin de la misma hacia la derecha. El brusco descenso de la presin arterial inducido por la medicacin podra precipitar fenmenos isqumicos. Para evitarlo debe adecuarse la medicacin por va oral sin intenciones de alcanzar niveles normales de presin arterial y se debe asegurar el seguimiento clnico en forma ambulatoria.
2. Qu es una crisis hipertensiva?
Se denomina as a una elevacin brusca y aguda de la presin arterial con cifras diastlicas superiores a 120-130 mm de Hg (lmite fijado en forma arbitraria). Usualmente ste es el motivo por el cual el paciente concurre a la consulta.
Las causas de las crisis hipertensivas son:
Aumento brusco de la presin arterial en pacientes con hipertensin crnica (situacin ms frecuente). Efecto rebote por supresin de drogas antihipertensivas (por ej. Betabloqueantes) Preeclampsia o Eclampsia Ingesta de drogas. Injuria cerebral Hipertensin renovascular Glomrulonefritis aguda u otra nefropata Esclerodermia u otras colagenopatas. Feocromocitoma Ingesta de tiramina asociada con uso de IMAO. Tumor secretor de renina Vasculitis Hiperactividad autonmica en pacientes con sndrome de Guillain-Barr o injuria medular.
El sustrato fisiopatolgico es el aumento de la resistencia vascular perifrica mediado a travs de angiotensina II, arginina vasopresina y noradrenalina. Cuando la elevacin es sostenida determina un crculo vicioso con injuria endotelial, agregacin plaquetaria, necrosis fibrinoide y adicional liberacin de mediadores que causan mayor vasoconstriccin.
De acuerdo a la repercusin del cuadro se clasifican en: Urgencias hipertensivas Emergencias hipertensivas
Utilizaremos una clasificacin clsica pero luego veremos que determinadas situaciones son emergencias mdicas asociadas a hipertensin arterial
3. Qu es una urgencia hipertensiva?
Es una crisis hipertensiva sin evidencias de lesin aguda ni de progresin de una afeccin crnica de los rganos blanco. No hay riesgo inminente de muerte y requiere la reduccin de la presin arterial en el lapso de horas, usualmente con el uso de medicacin oral.
Pueden considerarse as: Hipertensin acelerada-maligna Hipertensin por rebote (supresin de clonidina, betabloqueantes, etc.) Anemia hemoltica microangioptica Nefroesclerosis maligna Hipertensin arterial asociada a quemaduras severas Ciruga: - Hipertensin severa en pacientes que requieren ciruga inmediata - Hipertensin en el postoperatorio - Hipertensin severa luego de trasplante renal
4. Qu es una emergencia hipertensiva?
Cuadro que implica riesgo de muerte asociado y determinado por hipertensin arterial severa (presin arterial diastlica mayor de 120 y 130 mm de Hg). Tiene compromiso severo y agudo de rganos blanco (corazn, cerebro o rin) y la situacin clnica requiere la inmediata reduccin de la presin arterial en perodo de minutos con uso de medicacin por va parenteral. Los pacientes se internan en Terapia Intensiva con monitoreo invasivo o no invasivo de la presin arterial. Consideramos emergencias hipertensivas:
Postoperatorios - Hipertensin arterial en el postoperatorio de ciruga cardiovascular - Hipertensin arterial con sangrado postoperatorio de una sutura vascular.
Hipertensin y embarazo: - Eclampsia - Preeclampsia grave
Exceso de catecolaminas circulantes: - Feocromocitoma con crisis adrenrgica - Interacciones de drogas o alimentos con IMAO - Intoxicacin severa con cocana, u otros simpaticomimticos
Recuerde!
Lo que diferencia una urgencia de una emergencia hipertensiva no es el nivel de presin arterial registrado sino la existencia de lesin de los rganos blanco.
5. Qu emergencias mdicas se asocian con hipertensin arterial severa?
Existen diferentes patologas que requieren internacin en Terapia Intensiva y se asocian con hipertensin arterial. Si bien se las clasifica de manera clsica como emergencias hipertensivas las diferenciamos por considerar que, en stas, los niveles de presin arterial no determinan necesariamente la progresin del dao sino que son fenmenos secundarios o asociados a la patologa clnica principal. El tratamiento debe orientarse hacia la enfermedad de base con estricto control de la presin arterial (monitoreo invasivo o no invasivo) dado que, cambios bruscos en los niveles de presin arterial pueden ser perjudiciales. En casos seleccionados y luego de evaluar la enfermedad de base, se tratarn con drogas por va parenteral.
Injuria cerebral: - Traumatismo de crneo. - Hematoma cerebral - Tumor cerebral con hipertensin endocraneana - Hemorragia subaracnoidea - Infarto cerebral con hipertensin arterial
Postoperatorios: - Hipertensin arterial luego de ciruga cardaca. - Hipertensin arterial en pacientes con ciruga vascular - Hipertensin arterial luego de otras cirugas (se debe considerar supresin de frmacos)
Miscelneas: - Quemaduras extensas
6. Cmo es la evaluacin inicial del paciente con crisis hipertensiva?
Las manifestaciones de las crisis hipertensivas resultan de la lesin de rganos blanco. Esto es raro con cifras de diastlica menores de 130 mm de Hg a menos que se trate de una paciente embarazada o con insuficiencia renal aguda. Resulta prioritario diferenciar si la hipertensin arterial es aguda o crnica.
Anamnesis: Antecedentes de hipertensin arterial: la mayora de los pacientes refieren hipertensin arterial previa. En ese caso deben precisarse las cifras habituales registradas y el control y cumplimiento de la medicacin. Sintomatologa asociada: presencia de dolor o estrs emocional. La cefalea es un sntoma comn en el paciente hipertenso y slo, en una minora, se asocia a encefalopata hipertensiva. Uso de drogas: ya sea simpaticomimticos, inhibidores de la monoaminooxidasa o intoxicaciones con cocana, anfetaminas, etc.
Examen fsico: Medicin de la presin arterial: en todos los miembros, con el paciente en reposo y con un manguito del tamao adecuado para la contextura del paciente. Evaluacin del estado de hidratacin. Examen neurolgico. Examen cardiopulmonar Examen del fondo de ojo:
Laboratorio: Hemograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma srico y anlisis de orina.
Radiografa de trax: Preferentemente una telerradiografa. Se podr evaluar: Indice cardiotorcico. Dilatacin de cavidades Pedculo vascular y arco artico. Hilios y vasculatura pulmonar
Electrocardiograma: Este mtodo accesible permite detectar cambios isqumicos o evidencias de hipertrofia ventricular izquierda, dado que su presencia implica peor pronstico. Si bien es un mtodo poco sensible para su deteccin, resulta altamente especfico.
Aproximacin teraputica inicial:
Medidas generales: En general se debe descartar dolor u otras causas que pueden determinar aumento de la presin arterial. Los pacientes asintomticos con niveles inferiores a 220/120 mm de Hg deben guardar reposo y ser observados durante un perodo de media hora antes de ser tratados. En la hipertensin arterial crnica se toleran niveles elevados de presin arterial sin causar encefalopata si las cifras no superan un nivel de 240/140 mm de Hg. Por esto la mayora no requiere un descenso inmediato de la presin arterial pudiendo ser observados y tratados con drogas por va oral. Recuerde!
Se desaconseja el uso de nifedipina por va sublingual o de hidralazina endovenosa por la posibilidad de inducir descenso no controlado de la presin arterial con riesgo de precipitar eventos isqumicos.
En cuanto al tratamiento farmacolgico se especificar mas adelante de acuerdo a cada cuadro clnico No se tratar el tema preeclampsia grave ni eclampsia por haber sido desarrollado anteriormente (Leccin N 6)
7. Qu es la hipertensin acelerada-maligna?
Cuando la presin arterial media alcanza los 150 mm de Hg comienzan las alteraciones en la pared arterial ponindose de manifiesto las lesiones en rganos blanco. Hay una marcada activacin del sistema renina-angiotensina que favorece la aparicin de las lesiones arteriales con necrosis fibrinoide. El trmino "maligna" aplicado a principios del siglo XX, deviene de la observacin de que esta enfermedad tena un mal pronstico con elevada mortalidad en el trmino de un ao. Se denominaba de este modo al cuadro de hipertensin arterial severa que se asocia con edema de papila (Keith-Wagener grado IV). Se clasificaba como hipertensin arterial "acelerada" cuando presentaba hemorragias y exudados en el examen del fondo de ojo (grado III). Dado que ambas entidades tenan el mismo pronstico y tratamiento se unificaron con la denominacin hipertensin acelerada-maligna.
Sus caractersticas son: Presin arterial diastlica mayor de 140 mm de Hg Hemorragias exudados o papiledema en el fondo de ojo. Nefroesclerosis maligna con deterioro de la funcin renal, hematuria o proteinuria. Progresin del dao en rganos blanco. Elevada morbimortalidad sin tratamiento.
Metas del tratamiento: Cifras de presin arterial diastlica cercanas a 100-105 mg de Hg Descenso inicial que no exceda el 25 % de los niveles iniciales. Ajuste gradual de la medicacin para normalizar la presin en uno o dos meses. Es frecuente observar deterioro leve y transitorio de la funcin renal pero que revierte con el tiempo. No se debe discontinuar la medicacin excepto en tres circunstancias: Deplecin de volumen inducida por diurticos.
Hipotensin arterial por dosis excesiva (requiere reajuste). Sospecha de estenosis bilateral de la arteria renal en paciente medicado con inhibidores de la enzima convertidora.
8. Qu es la encefalopata hipertensiva?
Es un sndrome neurolgico agudo causado por hipertensin arterial severa. Su presentacin depende del aumento de la presin arterial relacionado con los niveles habituales del paciente. Normalmente, los cambios en el tono vasomotor cerebral permiten que el flujo permanezca constante en niveles de presin arterial media que oscilan entre 60 y 160 mm de Hg. Cuando se supera la autorregulacin del flujo cerebral, ste aumenta con extravasacin de lquido determinando edema y encefalopata. En los pacientes sin antecedentes de hipertensin arterial la encefalopata puede presentarse con niveles menores de presin arterial, como sucede en la preeclampsia, insuficiencia renal aguda, intoxicacin con drogas o el feocromocitoma. La hipertensin arterial crnica determina un desplazamiento de la curva de autorregulacin hacia la derecha con vasoconstriccin de los vasos cerebrales. Por esto se requieren niveles mayores de presin arterial para causar una encefalopata hipertensiva. Las manifestaciones clnicas retrogradan y desaparecen con el progresivo descenso de las cifras de presin arterial. Cuadro clnico: Cefalea: usualmente constante y de intensidad variable. Cambios en el estado de conciencia. Alteraciones del lenguaje: disartria Alteraciones visuales: podrn presentarse disminucin de la agudeza visual, hemianopsias o amaurosis transitoria con alteraciones a nivel retineano o de la corteza occipital. Son sntomas reversibles en el lapso de horas o das luego del descenso de la presin arterial. Nauseas y/o vmitos Alteraciones en el fondo de ojo: hemorragias o papiledema. Estos signos no siempre estn presentes. Puede haber nistagmus, signos de dficit focal motor o sensitivo, convulsiones.
TAC: Podrn observarse lesiones hipodensas corticales difusas o en la sustancia blanca con signos compatibles con edema cerebral. RNM: la extravasacin de lquido podr evidenciarse como imgenes de alta densidad en T 2 que comprometen frecuentemente los lbulos occipitales. Las alteraciones presentes en los estudios por imgenes se resuelven en un perodo de cuatro a seis semanas.
Recuerde!
La encefalopata hipertensiva tiene un comienzo insidioso, a diferencia de la isquemia o hemorragia cerebral. Sin embargo siempre se requiere TAC para excluir a estas patologas.
Tratamiento: Debe iniciarse de inmediato dado que la progresin del edema cerebral establece un crculo vicioso a travs del reflejo de Cushing (a mayor presin intracraneana, mayor presin arterial). Debe disminuirse la presin arterial el 20% del valor inicial durante la primera hora sin intentar llevarla a niveles normales. La droga de eleccin es labetalol que no produce vasodilatacin cerebral. Esta no est disponible para uso endovenoso en Argentina. Se ha usado el nitroprusiato de sodio con buenos resultados a pesar de su efecto vasodilatador no selectivo que podra inhibir la vasoconstriccin cerebral con el consiguiente aumento de la presin de perfusin cerebral. Debe usarse con bomba de infusin y monitoreo continuo de la presin arterial (invasivo o no invasivo). No se aconseja el uso de nitroglicerina ya que tiene menor efecto como vasodilatador arterial causando, adems, vasodilatacin venosa cerebral, que aumenta el volumen sanguneo intracraneano. En caso de presentar convulsiones el paciente podr ser medicado con diazepam y/o difenilhidantona.
9. Cmo se trata un aneurisma disecante de aorta?
Se trata de un hematoma disecante que compromete la pared de la aorta. El mecanismo que perpeta y agrava la diseccin es el estrs parietal determinado por el jet sanguneo que depende de la velocidad de eyeccin del ventrculo izquierdo. Por esto se trata de una emergencia hipertensiva siendo prioritario disminuir la presin arterial y la potencia de la onda pulstil que determinan la progresin de la diseccin. Tratamiento: Ante una elevada sospecha diagnstica ste debe ser iniciado de inmediato llevando la presin arterial sistlica a 100-110 mm de Hg.
Betabloqueantes: Son de eleccin inicial a pesar de no ser los antihipertensivos ms potentes. Disminuyen la dp/dT (diferencia de presin en la unidad de tiempo) que es el mecanismo fundamental que determina la progresin de la lesin. Propranolol intravenoso: en las dosis indicadas ms adelante. Esmolol intravenoso. Posteriormente:
Nitroprusiato de sodio: dosis crecientes de acuerdo a lo indicado.
Estn contraindicadas las drogas que inducen descenso de la presin arterial con taquicardia o aumento de la onda pulstil, en ausencia del uso previo de betabloqueantes.
10. Cmo se trata el edema agudo de pulmn hipertensivo?
Se presenta con el cuadro tpico del edema agudo de pulmn y puede darse en un paciente con o sin antecedentes de cardiopata previa. En esta situacin existe liberacin de catecolaminas, angiotensina, etc. con vasoconstriccin severa y aumento de la resistencia perifrica. El incremento en la postcarga causa insuficiencia cardaca generalmente por disfuncin diastlica. El paciente puede o no estar sobrehidratado de acuerdo al tiempo de evolucin del cuadro. Los niveles de presin arterial son variables: la presin sistlica puede no estar muy aumentada por imposibilidad de incrementar el volumen sistlico y la diastlica aumenta como consecuencia de la vasoconstriccin perifrica. Si el cuadro tuviera una evolucin prolongada podran registrarse cifras normales de presin como consecuencia de la insuficiencia respiratoria y la acidosis metablica que se presentan en etapas avanzadas del fallo de bomba.
Tratamiento: Una vez efectuado el diagnstico debe iniciarse el tratamiento de inmediato con las medidas generales habituales: oxgenoterapia, morfina (en casos seleccionados), etc.
Nitroprusiato de sodio: es la droga de eleccin con dosis inicial: 0,5 g /Kg/min. Dada la intensa actividad adrenrgica presente en el edema agudo de pulmn podrn requerirse dosis elevadas de vasodilatadores en el comienzo del tratamiento que deben disminuirse luego de la mejora del cuadro, para evitar la hipotensin.
Nitroglicerina: se utiliza si el cuadro se presenta en un paciente con enfermedad coronaria asociada. Se inicia infusin endovenosa en dosis de 5 g/minuto.
Furosemida: Si bien algunos pacientes no presentan sobrecarga hidrosalina, resulta conveniente su uso en la fase aguda. Se administran 20 a 40 mg EV.
Inhibidores de la enzima convertidora: Estas drogas son tiles por va oral luego de la estabilizacin inicial del paciente. Puede utilizarse:
enalaprilat por va endovenosa si bien es menos predecible su respuesta hipotensora en agudo. Captopril: tiene la ventaja del comienzo de accin rpido y su efecto de duracin relativamente corta. Esto permite ajustar la dosis de acuerdo con las necesidades del paciente. Para el manejo ambulatorio puede ser reemplazado por otra droga que requiera una o dos tomas diarias (enalapril, lisinopril, etc.).
11. Qu conducta se debe adoptar cuando un evento coronario se asocia a hipertensin arterial?
Si bien algunos autores clasifican estos cuadros como emergencias hipertensivas, la injuria primaria no es causada por hipertensin arterial. En la isquemia miocrdica el aumento de la presin arterial, generalmente, es consecuencia de la misma, pero agrava el cuadro ya que incrementa el consumo de oxgeno miocrdica (MVO 2 ). El evento coronario requiere tratamiento de inmediato y, el uso de vasodilatadores coronarios y betabloqueantes, reducen a su vez la presin arterial. En el infarto agudo de miocardio la hipertensin arterial podra agravar el cuadro por diversos mecanismos: Causando insuficiencia cardaca en un paciente con disfuncin sistlica. Aumentando el consumo de oxgeno miocrdico (MVO 2 ). Favoreciendo la dilatacin y el remodelado ventricular izquierdo post-IAM. Predisponiendo a la ruptura cardaca. Tratamiento: Ambos cuadros se tratan de igual modo siendo las drogas ms usadas la nitroglicerina y los betabloqueantes.
Nitroglicerina: por va endovenosa: se inicia con 5 g /min. en dosis crecientes hasta la desaparicin del dolor o el desarrollo de hipotensin. Tiene potente efecto vasodilatador a nivel del lecho coronario.
Betabloquenates: Tienen la ventaja de disminuir el consumo de oxgeno miocrdico (MVO 2 ), especialmente en pacientes con aumento de la frecuencia cardaca (debe excluirse insuficiencia cardaca u otras contraindicaciones). Pueden usarse por va endovenosa (atenolol, esmolol, propranolol) u oral. El uso de nitroprusiato de sodio se desaconseja por inducir fenmeno de robo coronario.
Bloqueantes clcicos: Tienen especial indicacin si hay sospecha de vasoespasmo o infarto No Q. De lo contrario se utilizan asociados a los betabloqueantes o cuando estos estuvieran contraindicados. Diltiazem: 60 mg va oral cada 8 horas. Verapamil: 80 mg va oral cada 8 horas
Inhibidores de la enzima convertidora: (captopril, enalapril, etc.) se utilizan en el IAM con el fin de prevenir la dilatacin y remodelado ventricular. Enalapril: 2,5 mg va oral cada 12 horas. Captopril: 12,5 mg va oral cada 8 horas Lisinopril: 5-20 mg. da.
Recuerde!
La nifedipina est contraindicada dado que aumenta el rea del infarto y empeora el pronstico de los pacientes con angina inestable. En estos ltimos podr utilizarse luego de los betabloqueantes.
12. Cmo se trata un paciente con crisis adrenrgica?
Se tratarn los cuadros ms frecuentes:
Feocromocitoma: Esta enfermedad es rara como causa de ingreso en terapia intensiva. Puede verse en el control del postoperatorio de un paciente con esta patologa, con medicacin previa. Requiere bloqueo alfa antes del bloqueo beta y las drogas de eleccin son: labetalol, fentolamina o nitroprusiato de sodio. Estn contraindicados los betabloqueantes como droga inicial dado que suprimen el tono vasodilatador beta, agravando la vasoconstriccin.
Aumento del tono simptico asociado a injuria neurolgica: Disfuncin autonmica (por ej. Guillain-Barr). Injuria espinal. Uso de drogas: Uso de simpaticomimticos: por ej: fenilpropanolamina, cocana, anfetaminas, etc. IMAO con exceso de tiramina. Estas situaciones son anlogas a las crisis del feocromocitoma y debe efectuarse inicialmente bloqueo alfa adrenrgico. No es aconsejable el uso de labetalol dado que no mejora la vasoconstriccin coronaria y puede inducir convulsiones en animales. Tambin podr emplearse nicardipina, fenoldopam o verapamil.
13. Cmo es el manejo de la hipertensin en el postoperatorio?
Deben diferenciarse distintas situaciones en los pacientes que cursan postoperatorio con hipertensin arterial. La mayora tiene antecedentes de esta patologa y otros casos se relacionan con cirugas especficas (endarterectoma carotdea o revascularizacin miocrdica). Se define en forma arbitraria como un registro mayor de 190 mm de Hg de presin sistlica o 100 de diastlica en dos registros sucesivos luego de la ciruga. Se observa entre el 4 y el 35% de los casos. Debe recordarse que el dolor en el postoperatorio determina un aumento de la presin arterial por lo que se debe asegurar un adecuado nivel de analgesia.
Hipertensin en pacientes con tratamiento previo: la suspensin de la medicacin (especialmente betabloqueantes) puede generar aumento de las cifras, especialmente luego de ciruga abdominal que impida la inmediata reposicin de la medicacin por va oral. En ese caso puede usarse esmolol por va endovenosa o nitroprusiato de sodio.
14. Cmo se trata el paciente con hipertensin arterial e insuficiencia renal?
Pueden presentarse distintos cuadros:
Hipertensin arterial severa con deterioro progresivo de la funcin renal: debe efectuarse un tratamiento agresivo de la presin arterial por ser el factor que determina la progresin del cuadro. Pueden usarse bloqueantes clcicos, alfametildopa o inhibidores de la enzima convertidora (en ausencia de estenosis de la arteria renal).
Insuficiencia renal aguda con hipertensin arterial: usualmente est determinada por sobrecarga de volumen. Dado que estos pacientes generalmente no tienen hipertensin arterial previa, su tolerancia a la misma es menor. En presencia de sobrecarga hidrosalina puede intentarse tratamiento con furosemida en dosis elevadas pero, frecuentemente, requieren hemodilisis.
Insuficiencia renal crnica con hipertensin arterial: puede ser tratada con bloqueantes clcicos, alfametildopa y, en etapa terminal, con hemodilisis.
Las dos complicaciones posibles que determinan emergencias hipertensivas son Edema agudo de pulmn hipertensivo (por sobrecarga de volumen). Encefalopata hipertensiva.
Para su tratamiento inmediato podrn administrarse vasodilatadores endovenosos. Los diurticos del asa podrn utilizarse en casos seleccionados.
Recuerde!
Estas medidas causan mejora transitoria. En consecuencia debe obtenerse un acceso vascular para iniciar hemodilisis de inmediato.
15 Cmo se efecta el control de la presin arterial en el paciente con injuria cerebral?
Hemorragia intracerebral: Es una emergencia mdica pero no hipertensiva. Requiere un monitoreo cuidadoso de la presin arterial pero no un tratamiento inmediato. De manera emprica se sugiere conducta expectante si el paciente tiene TA 180/105 debiendo ser tratado si la presin arterial es mayor de 230/120 durante ms de 10 minutos.
Isquemia o infarto cerebral: Mas del 80% de los pacientes presenta hipertensin arterial al ingreso que desciende en los prximos diez das. Se considera una respuesta de adaptacin por lo cual se adopta conducta expectante con niveles de 180/105 mm de Hg.
Si los valores son superiores en forma persistente se inicia tratamiento. Deben utilizarse drogas de corta accin con monitoreo del estado neurolgico del paciente, sin intentar reducir las cifras en mas del 20% en las primeras 24 horas. La droga de eleccin es el labetalol por va endovenosa (no disponible en Argentina). Se utiliza el nitroprusiato de sodio en dosis iniciales bajas, a pesar de ser un vasodilatador no selectivo.
Hemorragia Subaracnoidea (HSA): Los aumentos de las cifras de presin arterial son secundarios al evento neurolgico, dado que la mayora de pacientes no registra antecedentes de hipertensin arterial. Si bien niveles elevados se asocian con mayor tasa de resangrado el descenso de la misma podra producir isquemia. Si la presin sistlica supera los 180 mm de Hg puede iniciarse tratamiento.
Nimodipina: es un bloqueante clcico que se utiliza en la profilaxis y tratamiento del vasoespasmo cerebral que causa, como efecto adicional, vasodilatacin perifrica. Dosis: 60 mg por va oral o por sonda nasogstrica cada 4 horas. Por lo tanto, esta medicacin promueve un descenso de la presin arterial. Excepcionalmente hay que agregar otra medicacin antihipertensiva.
Recuerde!
El aumento brusco de los niveles de presin arterial en pacientes con eventos neurolgico primario son expresin de hipertensin endocraneana. En ese caso un descenso brusco de la TA puede promover isquemia por cada de la presin de perfusin cerebral.
Traumatismo de crneo: La hipertensin arterial es frecuentemente secundaria al aumento de la presin endocraneana que se produce con el fin de preservar la perfusin cerebral. Debe efectuarse un estricto control de la situacin, preferentemente con la medicin de la presin intracraneana, antes de inducir un descenso de la presin arterial.
16. Qu drogas se utilizan en el manejo de las crisis hipertensivas?
Urgencias hipertensivas:
Nifedipina: es usada por va sublingual u oral a pesar de que no se absorbe en la boca. Tiene efecto a los 5 minutos con pico de accin a los 30 minutos. Puede promover descenso brusco de la presin arterial y est contraindicada en cuadros como el infarto agudo de miocardio o angina inestable.
Clonidina: Oral: comprimidos. 0,1 mg cada 20 minutos. Comienza la accin en 20 minutos a dos horas con una duracin de 6 a 8 horas. Produce un descenso mas lento que la nifedipina. Como efecto secundario produce sedacin.
Captopril: tiene igual efecto que la nifedipina pero con un comienzo y pico de accin ms lentos. Es una droga til especialmente cuando hay aumento de la angiotensina II.
Furosemida: los pacientes con crisis hipertensivas usualmente no tienen sobrecarga hidrosalina. De utilidad relativa en el tratamiento inicial, tiene especial indicacin en casos de insuficiencia cardaca y renal. Dosis inicial: 20 mg por va endovenosa que puede aumentarse de acuerdo con los requerimientos y la respuesta teraputica.
Emergencias hipertensivas:
Nitroprusiato de Sodio: vasodilatador arterial y venoso de accin directa. Es de eleccin en un paciente inestable por el comienzo y desaparicin de la accin en minutos. Dosis: 0,25 a 0,5 g/Kg./minuto con un mximo 8 a 10 g/Kg/minuto que es la mayor dosis que se puede metabolizar evitando su acumulacin. Dado que es vasodilatador no selectivo puede aumentar la hipertensin endocraneana y promover robo coronario. Debe protegerse de la luz y su uso prolongado puede generar acumulacin e intoxicacin por tiocianatos. Como profilaxis para esta intoxicacin puede administrarse hidroxicobalamina en dosis de 25 mg/hora.
Atenolol: dosis inicial de 5 mg diluidos a pasar en 10 minutos. De acuerdo a la respuesta de la frecuencia cardaca se puede repetir la dosis.
Propranolol: betabloqueante no selectivo. Se administra a razn de 1 a 10 mg EV seguido de 3 mg/hora.
Diazxido: relaja el msculo liso. Accin en un minuto con pico a los 10 minutos y duracin de 3 a 18 horas. Minibolo: 1 a 3 mg/Kg con dosis mxima de 150 mg a pasar en 10 a 15 minutos. Como efecto adverso causa retencin de agua y sodio.
Fentolamina: bloqueante alfa de uso en la crisis del feocromocitoma. Bolo EV 1 a 5 mg con efecto inmediato que dura 15 minutos.
Trimetafan: bloqueante ganglionar. Dosis inicial 0,5 mg/min con un mximo de 5 mg/min.hora. No est disponible para su uso en Argentina.
Nitroglicerina: no es un antihipertensivo efectivo pero tiene especial utilidad cuando el cuadro clnico se asocia a isquemia miocrdica. Su efecto vasodilatador predomina sobre el lecho venoso con menor accin sobre el arterial. Dosis inicial: 5 g/min hasta un mximo de 100 g/minuto. Dado que aumenta el compartimento venoso intracraneano no es aconsejable su uso en presencia de hipertensin endocraneana.
Labetalol: bloqueante alfa y beta adrenrgico. Bolo: 20 mg seguidos de 20 a 80 mg cada 10 minutos. Dosis Total: 300 mg. Infusin: 0,5-2 mg/minuto. Comienzo de accin entre 2 y 5 minutos con mximo a los 15 minutos y duracin de 2 a 4 horas. Reduce la presin arterial manteniendo el flujo cerebral.
Nicardipina: Bloqueante clcico hidrosoluble vasodilatador arterial de uso intravenoso. Dosis inicial: 5 mg/hora hasta un mximo de 15 mg/hora. Puede ser de utilidad para el control de la hipertensin arterial en el postoperatorio.
Hidralazina: luego de 15 minutos de su administracin IM o EV produce descenso de la presin arterial que dura 12 horas.
Enalaprilat: Es un metabolito del enalapril que inhibe la enzima que convierte la angiotensina. Su efecto se relaciona con los niveles de renina y angiotensina presentes, que tienen roles decisivos en el cuadro de hipertensin maligna. Comienza su accin en 15 minutos y su duracin es de 12 a 24 horas y usualmente no provoca hipotensin sintomtica Dosis inicial 0,625 mg cada 6 horas. Est contraindicado durante el embarazo.
Esmolol: betabloqueante cardioselectivo de corta accin. Su accin comienza en 1 minuto y dura 10 a 20 minutos. Es ideal en presencia de taquiarritmia o crisis hipertensivas postoperatorias. Puede utilizarse en el infarto agudo de miocardio. Dosis: 0,5 mg/Kg seguido de 25-300 g/Kg/min.
Fenoldopam: agonista de la dopamina de corta accin. Tiene como ventaja el aumento del flujo renal y la excrecin de sodio. Acta selectivamente sobre receptores DA 1 y es diez veces ms potente que la dopamina como vasodilatador renal. No tiene efecto alfa ni beta. Comienzo de accin en 5 minutos con mximo en 15 minutos y una duracin entre 30 y 60 minutos. No tiene efecto rebote. Dosis inicial: 0,1 g/Kg/minuto. Es la droga de eleccin en pacientes con hipertensin y deterioro de la funcin renal pero no se encuentra disponible para su uso en Argentina.
Lectura recomendada: 1. Kaplan NM; Hypertensive Crises; Clinical Hypertension; Sixth Edition1994.-. 2. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; Vol 137; 3413-3446. 3. E. Laffaire. Crisis hipertensiva. En Terapia Intensiva; 3 Edicin; Editorial Panamericana 2000. 4. D.A. Calhoun and S. Oparth. Treatment of hypertensive crises. N Engl J Med 1990; 323; 17; 1177-1783. 5. Varon J Marik P; The Diagnosis and Management of Hypertensive Crises; Chest 2000; 118; 1; 214-227. 6. James Burris, Edward Freis. Hypertensive Emergencies. En Messerli Cardiovascular Drug Therapy. Chapter 17;148-160. W.B. Saunders 1996. 7. Mann SJ, Atlas SA: Hypertensive Emergencies. En Laragh JH, Brenner BM: Hypertension Pathophysiology, Diagnosis and Management, 2 nd ed. New York: Raven Press 1995, pp 3009-3022
Autoevaluacin:
1. Qu conducta inicial debe adoptarse frente a un paciente con hemorragia subaracnoidea e hipertensin arterial?
a. Infusin de nitroprusiato de sodio con el fin de normalizar la presin arterial. b. Administracin de nimodipina para prevenir el vasoespasmo cerebral. c. Bolo de diazxido d. Enalaprilat por va endovenosa e. Ninguna es correcta.
2. Cul es la droga de eleccin en el edema agudo hipertensivo no asociado a cardiopata isqumica?
a. Betabloqueantes por va endovenosa b. Nitroprusiato de sodio c. Diazxido d. Clonidina e. Ninguna es correcta
3. Qu situaciones requieren internacin en cuidados intensivos?
a. Encefalopata hipertensiva b. Diseccin artica aguda c. Eclampsia d. Edema agudo de pulmn e. Todas son correctas 4. Qu situacin requiere la inmediata reduccin de la presin arterial como medida inicial?
a. Traumatismo de crneo b. Hemorragia intracerebral c. Insuficiencia renal d. Encefalopata hipertensiva e. Todas son correctas.
5. Qu drogas se usan en el tratamiento de un evento coronario agudo asociado a hipertensin arterial?
a. Nifedipina por va oral b. Nitroprusiato de sodio en dosis crecientes c. Betabloqueantes en ausencia de contraindicaciones d. Nitroglicerina por va endovenosa e. c y d son correctas