PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

El da 1 de octubre de 2010 acude a nuestra consulta de enfermera Manuel

Dorado Lpez, de 69 aos de edad y natural de Moguer (Huelva). El motivo de la
consulta radica en que segn Manuel se encuentra muy pesado y desea perder algunos
kilitos.
Manuel vive en la calle Carranza nmero 77 de Moguer (Huelva) y su nmero
de HC es el 352256. Ante la peticin de Manuel decido concertar una cita con l para
realizar una valoracin por patrones funcionales y as recabar informacin relevante
sobre su estado fsico, psquico, social y de su entorno.
1. VALORACIN INICIAL
1.1 ENTREVISTA
PATRN 1: PERCEPCIN-MANEJ O DE LA SALUD
Cmo percibe usted su estado de salud? Se considera sano o enfermo?
Considero que mi estado de salud es normal aunque ltimamente me canso con
facilidad y a veces me duele un poco la cabeza. Yo me veo sano, aunque un poco
regordete
Ha tenido usted alguna enfermedad en los ltimos tiempos?
He estado resfriado un par de veces. Adems en ocasiones despus de hacer
alguna tarea en casa me he sentido un poco mal y en la farmacia me han dicho que tenia
la tensin alta
Usted fuma o bebe?
Dej de fumar hace 2 aos, y la verdad es que bebo un par de vasitos de vino
con las comidas
Sigue usted los tratamientos indicados por su mdico?
A raja tabla la verdad es que no. De todas las pastillas que me recet mi
mdico, a veces se me olvida tomar alguna porque no s muy bien cual me toca en cada
momento. Adems el mdico me dijo que saliera a pasear y yo no lo hago.
Es usted alrgico a alguna sustancia?
Que yo sepa no
PATRN 2: NUTRICIONAL-METABLICO.
Cul es la ingesta tpica de alimentos diaria? Variedad y cantidad. Nmero de
ingestas/da y distribucin.
A m me gusta mucho comer. Como 4 o 5 veces al da. Por la maana me
levanto y me como una tostada con aceite y un cafelito. Despus a media maana casi
siempre cae algn vasito de vino y una tapita con los amigos. Al medioda almuerzo lo
que haya guisado mi mujer, para merendar me como un par de dulces y por la noche
suelo cenar un caldito o algo ligero.
Cunta agua bebe al da?
Agua no bebo mucha, un litro al da mas o menos
Cmo es el apetito: disminuido, aumentado?
Yo siempre he sido de muy buen comer.
Tiene problemas con la masticacin, deglucin o digestin de alimentos? Tiene usted
dentadura postiza?
No tengo problemas para comer, aunque s tengo dentadura postiza desde hace
5 aos y es una maravilla.
Hay prdida o ganancia de peso?
Desde hace tiempo he ganado algunos kilitos, por eso he venido, porque me
siento muy pesado.
Cul es el estado de la piel y mucosas? Qu caractersticas de elasticidad, hidratacin
y color tienen? Existen lesiones en ellas? Si las hubiera cules son las caractersticas
de las mismas?
Manuel presenta una piel y mucosas sanas, bien hidratadas y con buen aspecto y
coloracin. No presenta lesiones en ellas.
Qu temperatura corporal tiene?
Su temperatura corporal es de 36,6 C.
PATRN 3: ELIMINACIN.
Cmo son sus deposiciones? Frecuencia y caractersticas.
Yo voy al bao como un reloj todos los das. Y mis deposiciones son
normales.
Existen molestias? Utiliza medidas auxiliares para su produccin? Hay problemas
con su control?
No tengo ninguna molestias ni tomo nada para ir al wter.
Cul es la frecuencia de la eliminacin urinaria? Hay dificultades para su emisin?
Hay incontinencia?
Orino lo normal aunque por las maanas orino ms. Me han dicho que es por la
pastillita de la tensin que me tomo en el desayuno.
Cmo es la sudoracin: excesiva, con fuerte olor?
Manuel parece una persona aseada sin sudoracin excesiva ni mal olor, aunque
l me comenta que cuando realiza alguna actividad suda muchsimo.
PATRN 4: ACTIVIDAD-REPOSO.

Tiene fuerza y energa suficiente para afrontar las actividades de la vida diaria?
Realiza algn tipo de ejercicio y con qu regularidad?
Yo he trabajado toda mi vida en el campo. Mi trabajo era muy fsico y me
mantena en forma, pero desde que me jubil mi vida es un poco sedentaria. La verdad
es que desde que gan peso me cuesta ms trabajo hacer tareas que antes realizaba con
facilidad.
Qu grado de independencia tiene para el autocuidado en: alimentacin, bao, aseo y
acicalamiento, wter, vestido, movilidad en cama y movilidad general?
Por lo que comenta Manuel se deduce que es totalmente independiente para las
actividades de la vida diaria. Adems no se le aprecia ninguna alteracin fsica que
influya en su movilidad general.
Realiza actividades de ocio?
S. Quedo con los amigos para jugar a las cartas y ver los partidos de ftbol en
un bar cercano a mi casa.



Cmo es su presin arterial? Y su respiracin?
Normalmente tengo la tensin controlada pero a veces la tengo alta. En el
momento de la entrevista su tensin arterial es 160/95 mmHg y su frecuencia
respiratoria es de 14 rpm.

PATRN 5: SUEO-DESCANSO.
Cuntas horas duerme diariamente?
Suelo dormir unas 8 horas diarias.
Concilia bien el sueo? Se despierta con frecuencia a lo largo de la noche?
Duermo sin problemas y cuando cojo el sueo no hay quien me despierte
Cuando se levanta lo hace descansado y con la energa suficiente para iniciar el da?
Es reparador su sueo?
La verdad es que me siento descansado por las maanas
Tiene pesadillas?
No
Toma alguna sustancia para dormir?
No
Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del da? Utiliza alguna tcnica para
lograrlo?
Normalmente me echo un ratito la siesta despus de comer, sobre una media
hora.

PATRN 6: COGNITIVO PERCEPTUAL

Tiene dificultades para or o ver correctamente? Utiliza audfono o gafas?
Escucho perfectamente, pero para ver desde lejos necesito gafas que me las
mand el oftalmlogo hace 7 aos.
Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el olfato o en las sensaciones tctiles?
No tengo ninguna alteracin.
Le es difcil centrar la memoria? Le es difcil concentrarse?
Nunca he tenido problemas de memoria y siempre me he concentrado bien a la
hora de realizar alguna tarea.

Le es fcil tomar decisiones?
Si.
Siente dolor o malestar fsico? Cmo lo combate?
A veces me duele el estomago, no s si ser por las pastillas. Despus lo tpico,
algn dolor de cabeza, malestar por estar resfriado, lo que hago es tomarme un
paracetamol que compra mi mujer en la farmacia.

PATRN 7: AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO

Cmo se ve a s mismo? Est conforme consigo mismo?
Yo me veo bien, dentro de lo bien que puede estar una persona con 69 aos.
Estoy conforme conmigo mismo pero me gustara estar un poco ms delgado
Se han producido cambios en su cuerpo? Si es as Cmo los ha asumido?
Sobre todo he notado cambios fsico porque estoy ms gordo, ms arrugado,
hay que asumir que uno se va haciendo viejo.
Se enfada frecuentemente? Suele estar aburrido o con miedo?
No suelo enfadarme mucho, supongo que lo normal, igual que todos. Yo no me
aburro, siempre hay algo que hacer.

PATRN 8: ROL RELACIONES

Vive solo o en familia? Cuntos miembros componen el ncleo familiar y quines
son?
Vivo con mi mujer. Tengo 2 hijos y 5 nietos.
Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja, con los hijos o con los
padres?
No tengo ningn problema con mi mujer ni con mis hijos, somos una familia
muy unida.
Pertenece a algn grupo social?
S. Soy socio del equipo de ftbol del pueblo y de una asociacin de jubilados.
Tiene amigos? Cmo se relaciona con ellos?
S. A la mayora los conozco desde nios y quedamos para ver el ftbol, echar
unas partidas a las cartas,.


PATRN 9 SEXUALIDAD - REPRODUCCIN

Algn problema relacionado con la reproduccin?
No. Tengo dos hijos que nacieron sanos y sin ningn problema.
Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales?
La verdad es que las relaciones ya no son como cuando eres joven pero bueno,
se hace lo que se puede.

PATRN 10: ADAPTACIN - TOLERANCIA AL ESTRS

Ha habido algn cambio importante en su vida ltimamente y lo ha vivido como una
crisis?
El cambio ms reciente fue lo de la jubilacin. Al principio me resultaba raro el
no trabajar pero poco a poco me fui adaptando y ahora lo llevo muy bien.
Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza? Lo hace
cuando es necesario?
S. Mi mujer y yo siempre nos hemos contado todo. Nos conocemos desde
nios y nos apoyamos el uno en el otro.
Cmo tratas los problemas cuando se presentan?
Hay que agarrar el toro por los cuernos y afrontar los problemas rodeado de las
personas que te quieren. Todo tiene solucin en esta vida menos la muerte.

PATRN 11: VALORES - CREENCIAS

La religin es importante en su vida? Le ayuda cuando surgen dificultades?
Me considero cristiano aunque no voy mucho a la iglesia. La verdad es que
cuando sucede algo importante siempre le pido a Dios que salga todo bien.
Su estado de salud actual le interfiere en alguna prctica religiosa que deseara
realizar?
No.
Tiene algn tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya en la prctica sanitaria
habitual o en el curso de su salud en general?
No.

Qu opina de la enfermedad y de la muerte?
No s qu decir. Tanto la enfermedad como la muerte son cosas que nadie
quiere pero que sabemos que estn ah y algn da llegarn.
1.2 EXPLORACIN FSICA
Manuel es un paciente orientado, comunicativo y colaborador. Tiene 69 aos de
edad, es de estatura media y presenta un buen aspecto general. Es una persona obesa
con antecedentes de hipertensin y dislipidemia.
Constantes vitales, altura y peso:
- Frecuencia cardiaca: 76 ppm.
- Frecuencia respiratoria. 14 rpm.
- Tensin arterial: 160/95 mmHg.
- Saturacin de oxgeno: 98 %.
- Glucemia basal: 115 mg/dl.
- Altura: 1,70 m.
- Peso: 98 kg.
- ndice de masa corporal: 33,91
- Pliegue cutneo del trceps: 20 mm.

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES/MEDICACIN HABITUAL
Manuel refiere que est diagnosticado de hipertensin arterial y dislipidemia.
Actualmente toma Atorvastatina 80 mg, 1 comprimido en la cena y Losartn +
hidroclorotiazida 50/12,5 mg en el desayuno. Ambos fueron prescritos por su mdico.
Adems dice tomar paracetamol 1 gr cuando le duele algo o se siente resfriado
por iniciativa propia.


2. DIAGNSTICO
Analizando los datos obtenidos en la valoracin inicial de Manuel se observan
alteraciones en algunos de los patrones funcionales. Principalmente se detectan
alteraciones en los patrones de percepcin-manejo de la salud, nutricional-metablico y
actividad-reposo. De este anlisis se formulan los siguientes diagnsticos de enfermera:
1. 00079 Incumplimiento del tratamiento relacionado con un dficit de
conocimientos y evidenciado por la afirmacin del paciente de incumplir el tratamiento,
evidencia de falta de progresos y exacerbacin de los sntomas.
Definicin: conducta de una persona o de un cuidador que no coincide con un plan
teraputico o de promocin de la salud cordado entre la persona (o la familia, o la
comunidad) y un profesional del cuidado de la salud. Cuando se ha acordado un plan, ya
sea teraputico o de promocin de la salud, la persona o el cuidador pueden respetarlo
total o parcialmente o no cumplirlo en absoluto, lo que puede conducir a resultados
clnicos efectivos, parcialmente efectivos o inefectivos.
2. 00001 Desequilibrio nutricional por exceso relacionado con un aporte excesivo
en relacin con las necesidades metablicas y evidenciado por un pliegue cutneo
superior a 15 mm, un peso corporal superior en un 20% al ideal segn la talla y
constitucin corporal y una vida sedentaria.
Definicin: aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas.
3. 00092 Intolerancia a la actividad relacionada con un estilo de vida sedentario y
evidenciado por informes verbales de fatiga o debilidad y una presin arterial anormal
en respuesta a la actividad.
Definicin: insuficiente energa fisiolgica o psicolgica para tolerar o completar las
actividades diarias requeridas o deseadas.




3. PLANIFICACIN
Esta nueva fase consiste en la elaboracin de estrategias diseadas para corregir
las respuestas del paciente identificadas en los diagnsticos. Comprende las siguientes
actividades:
- Establecer prioridades.
- Establecer objetivos.
- Seleccionar estrategias de enfermera.
- Desarrollar planes de cuidados de enfermera.
As, me pongo en contacto con Manuel para concertar una cita. Los objetivos de
esta nueva cita es informarle, proponerle un plan de cuidados para corregir los
problemas identificados y animarle a que participe activamente en todo el proceso.

Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC)
Para diagnstico 1.: 00079 Incumplimiento del tratamiento
- 1813 Conocimiento: rgimen teraputico
Definicin: grado de comprensin transmitido sobre el rgimen teraputico especfico.
Indicadores: NOC inicial NOC esperado
181301 Descripcin del proceso de la enfermedad 1 3
181305 Descripcin de la dieta prescrita 1 4
181306 Descripcin de la medicacin prescrita 1 3
181316 Descripcin de los beneficios del tratamiento 1 4
de la enfermedad



- 1609 Conducta teraputica. Enfermedad o lesin.
Definicin: acciones personales para paliar o eliminar patologa.
Indicadores: NOC inicial NOC esperado
160902 Cumple el rgimen teraputico 2 5
recomendado
160903 Cumple los tratamientos prescritos 2 5
160904 Cumple las actividades prescritas 1 4
160906 Evita conductas que potencian la patologa 1 5

Para diagnstico 2: 00001 Desequilibrio nutricional por exceso
- 1612 Control del peso.
Definicin: acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal ptimo.
Indicadores: NOC inicial NOC esperado
161202 Mantiene una ingesta calrica diaria 1 4
ptima
161203 Equilibrio entre ejercicio e ingesta calrica 1 4
161207 Mantiene un patrn alimentario recomendado 1 4
161221 Alcanza el peso ptimo 1 4

Para diagnstico 3: 0092 Intolerancia a la actividad.
- 0005 Tolerancia a la actividad.
Definicin: respuesta fisiolgica a los movimientos que consumen energa en las
actividades diarias.
Indicadores: NOC inicial NOC esperado
000504 Presin arterial sistlica en respuesta 2 4
a la actividad
00505 Presin arterial diastlica en respuesta 2 4
a la actividad
00511 Tolerancia a subir escaleras 2 5
00518 Facilidad para realizar las actividades de la 2 5
vida diaria

Clasificacin de las Intervenciones de Enfermera (NIC)
Para diagnstico 1: 00079 Incumplimiento del tratamiento.
NIC 1: 5602 Enseanza: proceso de enfermedad.
Definicin: ayudar al paciente a comprender la informacin relacionada con un proceso
de enfermedad especfico.
Actividades:
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso
de enfermedad especfico.
- Describir los signos y sntomas comunes de la enfermedad.
- Proporcionare informacin al paciente acerca de la enfermedad.
- Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar
futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.


NIC 2: 5616 Enseanza: medicamentos prescritos.
Definicin: preparacin de un paciente para que tome de forma segura los
medicamentos prescritos y observar sus efectos.
Actividades:
- Revisar el conocimiento que tiene el paciente de las medicaciones.
- Informar al paciente tanto del nombre genrico como del comercial de cada
medicamento.
- Instruir al paciente acerca de la dosis, va y duracin de los efectos de cada
medicamento.
- Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicacin escrito.
- Informar al paciente de las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente
la medicacin.
Para diagnstico 2: 00001 Desequilibrio nutricional por exceso.
NIC 1: 1280 Ayuda para disminuir el peso.
Definicin: facilitar la prdida de peso corporal y/o grasa corporal.
Actividades:
- Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminucin en la
ingesta de alimentos y un aumento del gasto de energa.
- Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.
- Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del
paciente.
- Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien equilibrada,
disminucin de caloras y de grasa.
- Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por hbitos favorables.
Para diagnstico 3: 00092 Intolerancia a la actividad.
NIC 1: 0200 Fomento del ejercicio.
Definicin: facilitar regularmente la realizacin de ejercicios fsicos con el fin de
mantener o mejorar el estado fsico y el nivel de salud.
Actividades:
- Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
- Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus
necesidades.
- Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.
- Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos
psicolgicos del ejercicio.
- Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud,
en colaboracin con el mdico y/o fisioterapeuta.
- Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duracin e intensidad deseadas de
los ejercicios del programa.

4. EJECUCIN
Una vez elaborado el plan de cuidados comenzaramos a ejecutar las
intervenciones para conseguir los objetivos propuestos.











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RECETAS: