FX Supracondilea Clasf

Fracturas Supracondileas de Hmero en nios: Reduccin Percutnea
vs. Reduccin Abierto en Hogar Clnica S.J.D. Ramrez Romero, Julio

Cesar.

Derechos reservados conforme a Ley

Elaboracin y diseo en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
II. Introduccin

Las fracturas supracondleas de hmero en nios figuran entre las
lesiones ms difciles y frecuentes de manejar, siendo objetivo esencial el tratar
de conservar reducido los fragmentos y preservar una cintica adecuada de la
extremidad.- Es una lesin compleja que requiere una cuidadosa evaluacin,
preparacin para la ciruga y ejecucin quirrgica.- Las fracturas
supracondleas desplazadas, requieren siempre tratamiento especializado de
emergencia, debido a la gran frecuencia de deformidades, secuelas limitantes y
complicaciones neurovasculares potenciales, que hacen que esta lesin se
considere grave
1,2,3

En la poca en que las radiografas eran un conjunto de sombras
indiferenciadas, se intent clasificar estas fracturas de acuerdo con su
ubicacin. Las ms distales fueron llamadas dix-(a travs) condleas o
transcondleas, reservndose la denominacin de supracondleas para
aquellas situadas a nivel ligeramente ms proximal; pero, en las incidencias
laterales, la mayora de estas fracturas, parecen supracondleas, mientras que
en la incidencias anterolaterales las mismas tienen un aspecto de
transcondleas
1,2,3
El dao neurolgico o la insuficiencia vascular pueden y a veces estar
asociados, no solo con la injuria, sino con las maniobras de reduccin
4
; an, si

Cesar.


no constituye una emergencia, no se debe retrasar la intervencin; pues, el
codo tiende a ponerse tumefacto enseguida, lo cual puede comprometer
gravemente el cierre de los tejidos blandos tras fijacin interna
2
.
Estas fracturas son el tipo ms comn de las lesiones del codo en nios
y adolescentes; en muchos casos ocurre el desplazamiento completo de los
fragmentos
5,6,7
. Por lo menos el 60% de las fracturas que ocurren por encima
del codo en nios, son supracondleas o transcondleas; en su produccin
interesan los puntos dbiles que en el extremo distal del hmero se concentran
en la zona supracondlea; preciso lugar en que el hueso se convierte en una
"paleta", para terminar en prominencias que corresponden a la trclea y al
cndilo con sus respectivos epitrclea y epicndilo
8
.
En el Servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hogar Clnica S.J.D.,
cuando la fractura supracondlea as lo amerita, se aconseja una reduccin
quirrgica a cielo abierto o una reduccin percutnea (a cielo cerrado);
dependiendo este ltimo, de la habilidad y destreza de la tcnica por el
especialista tratante, teniendo en cuenta que en el Hogar Clnica S.J.D. se
cuenta con el equipo indicado para realizar esta maniobra (amplificador de
imgenes).
Estas dos modalidades, nos motiv para realizar esta investigacin
relacionada con la comparacin entre ambas tcnicas, cuyo motivo fue

Cesar.


comprobar la eficacia del procedimiento percutneo en el tratamiento de las
fracturas supracondileas nios, que llegan para su tratamiento en esta
institucin.

Marco Terico
Fracturas Supracondilea
1. Mecanismos de Produccin
La fractura supracondlea se produce en forma caracterstica por una
cada sobre el brazo extendido y el codo en hiperextensin.

Si la fractura es completa, el fragmento distal se desplaza hacia atrs,
por lo comn con cierto grado de cabalgamiento. La deformidad puede ser tan
enorme como para simular una luxacin, con la cual se le confunde a menudo.
En cambio, si la fractura es incompleta, la deformidad es poco perceptible. La
angulacin con vrtice anterior puede ser suficiente como para reducir la flexin
en 25 30, lo que justifica la reduccin.

Menos del 1% de las fracturas supracondleas son a la inversa o sea de
tipo flexin. Esta lesin se produce por una cada sobre el codo flexionado con
el consiguiente desplazamiento anterior del fragmento distal. Esta fractura en
flexin debe ser reconocida para reducirla e inmovilizarla en grado tal de

Cesar.


extensin que impida la recidiva de la deformidad. Es un error confundir ambos
tipos y tratar en extensin al fragmento distal, habitualmente desplazado en
forma posterior y con el vrtice del ngulo hacia delante. Esta equivocacin
causa hiperextensin prolongada y flexin limitada
6,9
.

2. Clasificacin de las Fracturas Supracondileas
Clasificacin de las Fracturas Supracondileas segn la posesin
del antebrazo
Se presentan 2 tipos de fracturas supracondleas del humero; segn la
posesin en que se encuentra el antebrazo en el momento del traumatismo y el
desplazamiento del fragmento distal
6,9
.
a.- Fracturas de Extensin, (comnmente, constituye
aproximadamente el 95% de los casos), es producido por cada
sobre la mano con el brazo estirado e hiperextensin del codo.- el
fragmento distal se desplaza hacia la parte dorsal.

b.- Fracturas de Flexin, (es rara), ocurre en el 1% de los casos),
por lo comn despus de cada con el codo en flexin y hay un
desplazamiento resultante del fragmento distal hacia adelante.

Cesar.


Fracturas en Extensin segn Gartland
10

Gartland dividi a las fracturas supracondleas en extensin en base al
grado de desplazamiento y la indemnidad cortical. Esta categorizacin es til
para determinar el tratamiento. Se consideran as tres tipos principales.
Fracturas de Tipo I
En estas fracturas, el desplazamiento del extremo distal del hmero es
mnimo o nulo. A menudo, slo se manifiesta por el signo de la almohadilla
adiposa positivo. En algunas instancias, la lnea de fractura slo se visualiza
en las imgenes oblicuas. La lnea humeral anterior todava atraviesa el centro
de osificacin del cndilo externo, de manera que el ngulo entre ste y la
difisis es aceptable. Estas lesiones no requieren reduccin, y se tratan con
inmovilizacin con un yeso braquial o una valva posterior.

Fracturas de Tipo II
Estas son fracturas en tallo verde con desplazamiento suficiente como
para requerir reduccin para lograr la alineacin. En general, el fragmento
distal se desliza hacia atrs. Cabe recordar que como la cortical posterior
permanece intacta, no es necesario restablecer la longitud. La angulacin en
los planos sagital y coronal se corrige por manipulacin. La cortical posterior
indemne proporciona estabilidad interna, de modo que se efecta

Cesar.


inmovilizacin en flexin moderada. La banda de sostn en 8 incorporada al
yeso es ideal en estos casos.

Fracturas de Tipo III
Por lo comn, estas lesiones deben operarse. Se produce disrupcin
completa de la cortical posterior, y el fragmento puede ser posteromedial,
posterolateral o posterior puro con respecto al proximal. Como se ver, esto
adquiere relevancia en el tratamiento quirrgico, ya que define la probabilidad
de injuria vasculonerviosa, el clavo a colocar primero, y el abordaje.

Fracturas desde el punto de vista clnico
Segn el grado de desplazamiento de los fragmentos, se reconocen 3
grados de fractura supracondleas, de acuerdo a la clasificacin de LIAN Y
MAGEL.
a. fractura sin desplazamiento;
b. fractura con desplazamiento mnimo, o moderado en una o ms
direcciones; y
c. fractura desplazada, con prdida total de contacto.

Cesar.


Fracturas desde el punto de vista teraputico
VIVAS
3
, adopt una clasificacin anatopalgica de la fractura
supracondlea, (por considerarlo importante desde el punto de vista
teraputico), en:
a. Fractura Supracondlea baja:
Su trazo fracturario se encuentra a nivel o por debajo de la fosa
oleocraneana del hmero; siendo transversal en oblicuo y
totalmente intracapsular.
b. Fractura Supracondlea alta:
Su trazo est situado por encima de la fosa oleocraneana.
c. Fractura Diafisoepificiaria:
Su trazo fracturario va desde la difisis a la epfisis, partiendo de
la cortical interna que desciende hacia el pilar interno o hacia la
propia articulacin.
d. Fractura supraintercondlea:
presenta 2 trazos, uno supracondleo y otro que partiendo del
anterior, separa la trclea del cndilo.

Cesar.


Clasificacin del grupo AO/ASIF
De las diversas clasificaciones publicadas en los ltimos aos la del
grupo AO/ASIF es probablemente la ms efectiva
11
. En dicha clasificacin las
fracturas se dividen en tres tipos, A, B y C. El tipo A es extraarticular se tratar
mas adelante en este captulo. El tipo B es parcialmente articular
(unicondleas) y el tipo C (afectan a la trclea y al capitellum) es totalmente
intra-articular. Este tipo C es el que en la mayora de los casos corresponde a
lo que habitualmente hemos llamado fracturas supraintercondleas.
Cada una de ellas es a su vez subdividida segn la localizacin y
orientacin de las principales lneas de fractura, y la cantidad de conminucin
metafisaria y articular. En total existen 27 tipos diferentes de lesin. Es sin
duda alguna, la mejor clasificacin a seguir para los estudios comparativos de
resultados de diferentes series clnicas de hospitales distintos.

Fractura intra-articulares del Extremo Distal del Hmero
11

Las fracturas tipo B y sobre todo las tipo C son las mas complejas a
tratar a nivel del hmero distal. Clnicamente este tipo de fracturas se
presentan en los pacientes ms jvenes ante traumatismo de alta energa
sobre la extremidad superior afectada. En los casos de pacientes de ms
avanzada edad pueden aparecer sin embargo ante traumas ms banales
facilitado por la osteopenia que se presenta ya en muchos de ellos.

Cesar.


La exploracin de estos pacientes revela en general deformidad muy
evidente de la paleta humeral con impotencia funcional severa. La explotacin
neuro-vascular antes y despus de inmovilizar la fractura en el servicio de
urgencias es una parte fundamental del tratamiento integral de estas fracturas,
ms aun ante lesiones abiertas.
El diagnstico radiolgico grosero es muy evidente con las proyecciones
habituales antero-posterior y lateral, pero el estudio en profundidad de los
trazos de la fractura, sobre todo su extensin intraarticular, aconseja casi
sistemticamente la realizacin de un TAC en las primeras 24 horas del
traumatismo para una adecuada planificacin preoperatoria.

Fracturas Extraarticulares del Extremo Distal del Humero
Corresponden a las anteriormente citadas como fracturas tipo A de la
clasificacin AO-ASIF
12
. Se trata de fracturas mucho ms comunes en edades
peditricas que en adultos que se caracterizan por no afectar a las superficies
articulares incluyendo en mayor o en menor medida ambas columnas del
hmero. Es por ello que a veces se denominan transcolumnares
13
. Segn la
lnea de fractura y el desplazamiento del fragmento distal se habla de fracturas
en flexin o extensin y abduccin o adduccin
14
.

Cesar.


El diagnstico suele realizarse correctamente mediante proyecciones
radiolgicas habituales antero-posterior y laterales. Pueden incluirse
radiografas oblicuas o el TAC si se duda de los trazos de la fractura o es
necesario descartar otras lesiones seas posiblemente asociadas.

La aparicin de este tipo de fracturas exige una detenida exploracin
neurovascular del miembro superior a nivel distal que debe incluir las
exploraciones complementarias necesarias para descartar sobre todo
traumatismo vasculares (arteriografa urgente). Igualmente es necesario
valorar la posible evolucin hacia un sndrome compartimental en aquellas
fracturas con gran componente inflamatorio.

3. Tratamiento de las Fracturas Supracondileas
Adems de la reduccin cruenta, existen tambin otros mtodos de
tratamiento, tales como:
1. Reduccin cerrada o inmovilizacin;
2. Traccin esqueltica; y
3. Enclavijamiento percutneo.
Cada uno de stos, tiene una indicacin especfica
12,13,14
. Los
problemas del tratamiento estn menos asociados con la reduccin que con la

Cesar.


estabilizacin de los fragmentos; as, el tratamiento depende muchas veces del
estado del periosto dorsal; si ste est intacto, puede ser utilizado como una
banda de tensin para estabilizar la fractura.- En este caso especfico se
utilizara el mtodo "CUFF AND COLLAR", para lograr la estabilizacin.- El
problema est en escoger un mtodo que permita una estabilizacin ptima de
la fractura sin disminucin del flujo sanguneo y que lleve a la disminucin del
edema.

La reduccin cruenta se utiliza solamente en los casos irreductibles y
graves o cuando est asociada a lesiones nerviosas o vasculares
18
.

La posibilidad de reducir una fractura supracondlea pero no de
mantenerla en posicin, ha inducido a algunos a utilizar la fijacin interna.
Pero, si bien los resultados son algunas veces bueno, la limitacin permanente
de la motilidad es tambin demasiado frecuente. Si es que alguna vez la
fijacin interna de una fractura supracondlea cerrada reciente resulta indicada,
sta es muy excepcional. Operar porque ha fallado el primer intento de
tratamiento conservador indica el proceder de un cirujano impetuoso
6
.

El desarrollo de mejorar instrumentales y el uso del intensificador de
imgenes ha popularizado la reduccin incruenta y a colocacin de clavos

Cesar.


percutneos como tratamiento primario de fracturas supracondleas en nios.
Este mtodo, en manos de cirujanos experimentados, asegura buenos
resultados, reducindose el periodo de hospitalizacin y con indicaciones
adecuadas, es una ayuda valiosa para el cirujano ortopedistas.
6,9,

Tratamiento de las Fracturas Extraarticulares del extremo distal del
Hmero
13,14

(Tipo A de la Clasificacin AO-ASIF)
Describimos este tratamiento por estar identificado con el estudio
realizado.

En el manejo teraputico de estos traumatismos puede intentarse la
reduccin de forma cerrada bajo control radioscpico sobre todo en las
fracturas en extensin que precisan habitualmente una hiperflexin para
mantener la reduccin. Las fracturas en flexin son ms inestables y
raramente se contienen mediante reduccin cerrada. En ambos casos, si la
reduccin no es satisfactoria, pueden considerarse la osteosntesis percutnea
o la reduccin abierta y fijacin interna. La osteosntesis percutnea incluye la
utilizacin de al menos dos agujas que preferimos colocar desde epicndilo y
epitrclea a travs de la lnea de fractura y hasta el crtex opuesto en un
ngulo en torno a los 45 con respecto a la difisis humeral. Especial cuidado

Cesar.


debe tenerse en el emplazamiento de la aguja del lado epitroclear para evitar el
trayecto del nervio cubital, circunstancia de obligada comprobacin en el
postoperatorio inmediato. Este tipo de osteosntesis no debe mantenerse en el
adulto mas de cinco semanas para disminuir las probabilidades de rigidez
articular y se acompaa de un yeso largo de extremidad superior durante el
tiempo de permanencia de las agujas.
El tratamiento sin embargo, tambin incluye la otra alternativa, es decir,
la reduccin abierta y fijacin interna de la fractura que permite una
osteosntesis ms estable y la posibilidad de iniciar la movilidad articular y
fisioterapia en general de forma ms rpida. Segn la lnea de fractura, puede
considerarse el uso de una o dos placas en una o las dos columnas en las
fracturas ms transversales y la posibilidad de usar tornillos sueltos de proximal
a distal en las fracturas de trazo nico oblicuo que puedan ser previamente
perfectamente reducidas.
Las complicaciones de estas fracturas incluyen las citadas en el aparato
previo, pero debe prestarse especial atencin a la posibilidad del sndrome
compartimental en los casos de reduccin cerrada o percutnea con posterior
inmovilizacin. Debe evitarse por ello los yesos cerrados circulares en estos
casos, siendo recomendable el ingreso y vigilancia estrecha del paciente en las
primeras 24 48 horas.

Cesar.


4. Las complicaciones mediatas
1,19

Las complicaciones principales del tratamiento de las fracturas
supracondleas son:
a. la neuropata traumtica,
b. las deformaciones angulares y,
c. las contracturas isqumicas.

A. Neuropata Traumtica
Durante el examen inicial es importante investigar la presencia de
signos neurolgicos, antes de tratar la fractura y determinar si se deben
a lesiones nerviosas o compromiso isqumico.
En el primer caso, se observa casi siempre, recuperacin
espontnea en trmino de 6 semanas; la parlisis resultante es
usualmente reversible.
1,19

B. Deformaciones Angulares
Otra complicacin importante a largo plazo, es la deformidad por
perturbacin de la placa epificiaria del hmero distal.

Por otro lado, debido a la forma del hmero, los extremos de los
fragmentos son ms delgados en su parte media y ancho en los lados

Cesar.


interno y externo; de manera que si existe rotacin, se produce
fcilmente angulacin de los fragmentos distales con el consiguiente
cubito varus o deformidad en culata, en que el ngulo de porte del codo
se invierte
1,3,20

Por ltimo, la deformidad menos comn, es el CUBITO VALGUS,
que tambin puede corregirse al final del crecimiento seo.
3,20

Recurdese que en esta complicacin, una secuela a largo plazo
puede ser la parlisis del nervio cubital por compromiso del tunel
cubital
3,20

Objetivo principal del estudio
El objetivo del estudio fue evaluar el tratamiento quirrgico y las tcnicas
utilizadas en las fracturas cndilo externas de humero en nios, mediante una
comparacin, con la finalidad de verificar la presencia de complicaciones
durante y despus del acto quirrgico, as como una valoracin clnica post
operatoria respectiva, en los casos con seguimiento.

El propsito de la investigacin esta relacionado con la tcnica de
reduccin percutnea, como una alternativa de buenos resultados, como lo es

Cesar.


la tcnica de reduccin abierta en el tratamiento de las fracturas
supracondileas, en nios, atendidos en el Hogar Clnica San Juan de Dios.

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