PATOLOGA DEL CARPO

INTRODUCCIN
El carpo constituye una de las unidades funcionales ms complejas dentro de la estructura sea
corporal. Su funcin est ntimamente unida a las articulaciones radiocubital proximal y distal, y no
es posible adquirir una visin de conjunto sin considerar la patologa que pueda estar asociada al
radio y al cbito. En este captulo se pretende dar una visin global del carpo, remitiendo al lector a
tratados que profundian extensamente en cada uno de los apartados para descripciones ms
detalladas.


ANATOMA
Anatoma sea
El carpo est formado por ! "uesos en dos "ileras, que forman una pronunciada concavidad
palmar denominada arco transverso carpiano. El ligamento transverso anterior del carpo
transforma este arco en el llamado tnel carpiano, va de paso de los tendones flexores y del nervio
mediano del antebrao a la mano.
Hilera proimal!
Est formada por el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. Estos "uesos goan de
un grado importante de movilidad individual, si exceptuamos al pisiforme, que articulado
exclusivamente con la cara palmar del piramidal, se comporta como un sesamoideo
enfundado en el tendn del flexor carpis ulnaris #$%&'.
(natmicamente el escafoides #os scap"oideum' es un "ueso con forma de barquilla #os
navicular' que se suele dividir en tres partes) #*' el cuerpo, que se articula proximalmente
con el radio y medialmente con el semilunar y el grande+ #,' la ona media o cuello, y #-' la
extremidad distal que se articula con el trapecio y el trapeoide y en la que existe, en su
cara externa, una prominencia conocida como el tub.rculo del escafoides, en la que se
insertan potentes ligamentos.
El escafoides recibe aproximadamente un ,/0 del total de su vasculariacin a trav.s del
tub.rculo y el !/0 restante a trav.s de la regin dorsal, con entrada por el cuello. 1or
tanto, el polo proximal del escafoides no recibe vasculariacin directa, a lo que se atribuye
la frecuente observacin de necrosis avasculares de dic"o polo en fracturas a nivel del
cuello o ms proximales.
El semilunar #os lunatum', llamado as por su forma, tiene 2 carillas articulares que
suponen el !/0 de su superficie) proximal para el radio, medial para el piramidal y lateral
para el escafoides. 3a carilla restante, la distal, configura junto con la correspondiente del
escafoides una concavidad que aloja la cabea del "ueso grande, conformando una
articulacin cndilo4glenoidea muy mvil. 3a forma del semilunar puede variar de acuerdo
con la morfologa del complejo articular radiocubital distal) en los casos de cbito corto
#minusvariante o variante cubital negativa' es frecuente una morfologa triangular del
semilunar, que a su ve se "a relacionado con una mayor incidencia de osteomalacia del
semilunar #enfermedad de 5ienb6c7'.
El piramidal #os triquetrum' tiene forma de pirmide truncada y forma parte del complejo
articular radiocubital distal presentando una superficie articular proximal destinada al
fibrocartlago triangular. En el lado externo se articula con el semilunar, distalmente con el
ganc"oso y en su cara palmar con el pisiforme. 3a cara dorsal y parte de la cara palmar del
piramidal son rugosas y reciben la insercin de potentes ligamentos, importantes para la
estabilidad del carpo.
El pisiforme #os pisiforme' est incluido en el tendn del $%& y solamente se articula con la
faceta articular palmar del piramidal, y aunque esta articulacin es mvil, el pisiforme se
encuentra firmemente anclado al recibir inserciones de potentes ligamentos entre los que
se encuentra el ligamento anterior transverso del carpo.
Hilera "istal!
8rapecio #os trapeium'. Es un "ueso clave en la fisiologa de la mano. $orma parte de la
columna externa del carpo y de la columna sea del pulgar. Su articulacin distal con el
primer metacarpiano es muy mvil, siendo posible movimientos en dos ejes
perpendiculares entre s, por lo que se "a comparado con una silla de montar. Esta
configuracin de la articulacin trapeciometacarpiana es la que bsicamente permite el
movimiento de oposicin del pulgar que caracteria a la especie "umana. 8ambi.n el
trapecio se articula mediante carillas internas con el segundo metacarpiano y con el
trapeoide. 1roximalmente se articula con el escafoides, presentando esta ltima
articulacin un grado importante de movilidad. 3as superficies no articulares del trapecio
son puntos de insercin muscular o ligamentosa.
8rapeoide #os trapeoideum'. $orma parte de la columna externa del carpo. 9epresenta el
soporte del segundo metacarpiano, conformando una segunda articulacin
carpometacarpiana muy poco mvil. En su porcin proximal se apoya directamente sobre
el polo distal del escafoides.
:rande #os capitatum'. Es el mayor de los "uesos del carpo y constituye junto con el
semilunar la columna central del carpo. Su extremidad proximal, la cabea, es en realidad
un cndilo encajado en la concavidad que configuran el escafoides, semilunar y porcin
ms proximal del ganc"oso. ;esde el punto de vista funcional es importante reconocer
como una unidad funcional al grande, escafoides y semilunar, ya que la disociacin
articular de estos "uesos provoca siempre desequilibrios compensatorios. (s, en la
distasis escafolunar, la cabea del grande asciende y se introduce entre ambos "uesos,
disminuyendo la altura de la columna central, lo que a su ve desequilibra el arco
metacarpiano.
( nivel distal, el "ueso grande se articula con el segundo, tercer y cuarto metacarpianos,
conformando articulaciones de escasa movilidad.
8ambi.n el "ueso grande en su porcin central y especialmente en la cara palmar sirve de
punto de anclaje de ligamentos intrnsecos y extrnsecos de la mu<eca.
:anc"oso #os "amatum'. 8iene forma de pirmide de base distal. $orma parte de la
columna cubital del carpo y parece que en torno a .l se efectan los movimientos rotatorios
de la mu<eca. 3as carillas articulares ocupan prcticamente toda la circunferencia del
"ueso y en su cara palmar se localia una apfisis encorvada "acia el lado radial llamada
ganc"o o apfisis unciforme. Esta estructura caracteria al "ueso ganc"oso y constituye la
pared cubital del canal carpiano, insertndose en ella la mayor parte de las fibras del
ligamento transverso anterior del carpo.
Anatoma "e los li#amentos
El carpo representa un macio osteoarticular maleable con una estructura funcional compleja de
gran movilidad. 3os ligamentos que lo estabilian son difciles de sistematiar siendo la
nomenclatura confusa) se utilian diferentes denominaciones para los mismos ligamentos o
nombres similares para ligamentos diferentes. 8estud en un trabajo clsico simplifica el tema al
describir nicamente un ligamento anterior, uno posterior y dos laterales. En realidad todo el carpo
est rodeado por el sistema ligamentoso que dividiremos a efectos prcticos en) ligamentos
extrnsecos #con origen en los "uesos del antebrao e insercin en los "uesos del carpo' e
intrnsecos #con origen e insercin en los "uesos carpianos'.
Li#amentos etrnse$os!
3os ms importantes y potentes son los de la cara anterior, que pueden a su ve dividirse
en radiocarpianos y cubitocarpianos.
3igamentos radiocarpianos. 8ienen su origen en la cara anterior del radio y reciben
el nombre de sus inserciones distales.
9adio4escafo4grande #tambi.n denominado deltoideo, o en =v> o arcuato'.
Se origina en la estiloides radial y en borde distal del radio y se inserta en
la tuberosidad del escafoides y en la cabea del grande. #$ig. *. #*''
9adio4semilunar4piramidal. Se origina en el reborde distal del radio y se
dirige "acia el semilunar pasando, sin anclajes, por el polo proximal del
semilunar. #$ig. *. #,''
Entre los ligamentos anteriores, entre semilunar y grande, queda un rea
conocida como espacio de 1oirier. Este espacio representa una ona de
d.bil proteccin ligamentosa a nivel del semilunar, especialmente en
posicin de dorsiflexin forada.
9adio4escafo4semilunar #tambi.n denominado ligamento de 8estud'. Se
origina en un peque<o tub.rculo de radio y se inserta en el escafoides y en
el semilunar. Soporta una importante red vascular y neural a la que se "a
adjudicado la vasculariacin anterior del semilunar. #$ig. *. #-''
9adio4semilunar. Se origina en al rea de la fosa semilunar del reborde
distal del radio y se inserta en el semilunar. Se interdigita con el cubito4
semilunar y con el radio4semilunar4piramidal, y se piensa que es uno de
los principales estabiliadores del semilunar. #$ig. *. #2''
3igamentos cubitocarpianos.
%ubito4semilunar #ulnolunate, ulnocarpal'. Sus fibras se interdigitan con las
del ligamento radiosemilunar, siendo difcil distinguirlos salvo por sus
orgenes. El cbitosemilunar se origina en la cara anterior del fibrocartlago
triangular. #$ig. *. #?''
%ubito4piramidal #ulnotriquetal, ulnocarpal'. Este ligamento se integra en el
complejo de la articulacin radiocubital distal que guarda relacin estrec"a
con el fibrocartlago triangular. #$ig. *. #@''
%ubito4grande #ulnocapitate, arcuato o deltoideo'. Se origina en el
fibrocartlago triangular y en la apfisis estiloides del cbito y se inserta en
el "ueso grande. #$ig. *. #A''
3igamentos laterales. Son cortos y muy potentes.
Externo #ligamento radioescafoideo o ligamento colateral radial'. Es un "a
ligamentoso muy desarrollado que une la estiloides radial con el tub.rculo del
escafoides. #$ig. *. #!''
Bnterno #ligamento colateral cubital'. $ormado por dos fascculos que desde la
apfisis estiloides del cubito se insertan en el piramidal y pisiforme. #$ig. *. #C''
3a superficie articular del radio es un plano inclinado "acia el lado cubital. El escafoides y
el semilunar tienen tendencia a desplaarse "acia dentro #traslacin cubital'. 1or este
motivo, la estabiliacin ligamentosa del lado radial del carpo es ms potente que la
cubital. ;e la misma manera, la estabiliacin palmar est muc"o ms desarrollada que el
sistema ligamentoso dorsal, siendo el ligamento extrnseco dorsal ms identificable el
ligamento radiopiramidal #radiocarpal dorsal, radiolunopiramidal' que se origina radial al
tub.rculo de 3ister y se inserta en el cuerno posterior del semilunar y en el piramidal. #$ig.
,.'
( efectos prcticos esta disposicin ligamentosa tiene como consecuencia una menor
morbilidad de los abordajes quirrgicos dorsales, con menor incidencia de inestabilidades
posteriores.
Li#amentos intrnse$os!
El ms potente tiene forma de =D>, con v.rtice distal, y une el "ueso grande con el
escafoides y el piramidal, conoci.ndose por su forma con el nombre de ligamento deltoideo
o arcuato. (simismo, los "uesos de cada "ilera del carpo estn unidos entre s por
ligamentos interseos, siendo los ms destacados de la "ilera proximal el escafolunar y el
lunopiramidal #$ig. *'. 3a "ilera distal tambi.n est firmemente unida entre s por estos
ligamentos interseos, constituyendo una unidad funcional de escasa movilidad.
En la regin dorsal los ligamentos intrnsecos son de escasa entidad anatmica y funcional
por lo que no son objeto de descripcin especfica. 8an solo mencionar el ligamento
intercarpiano dorsal que se extiende desde el piramidal al escafoides, pudiendo algunas
fibras alcanar trapecio y trapeoide. #$ig. ,'

$igura *. 9epresentacin esquemtica de los ligamentos carpianos extrnsecos anteriores y
laterales en negro. 9adiocarpianos) #*' radio4escafo4grande+ #,' radio4semilunar4piramidal+ #-'
radio4escafo4semilunar y #2' radio4semilunar. %ubitocarpianos) #?' cbito4semilunar+ #@' cbito4
piramidal y #A' cubito4grande. 3aterales) #!' colateral radial y #C' colateral cubital.
En rojo, representacin esquemtica de los ligamentos volares intrnsecos. #*' escafolunar+ #,'
lunopiramidal y #-' ligamento en D.
$igura ,. En negro, representacin esquemtica del ligamento extrnseco radiopiramidal dorsal #*'.
En rojo el ligamento intrnseco dorsal intercarpiano #*'.


%IOMEC&NICA DEL CARPO
3a articulacin de la mu<eca presenta bsicamente dos componentes mviles) articulacin
radiocarpiana y articulacin mediocarpiana. 3a combinacin de movimientos en ambas
articulaciones proporciona posibilidad de movilidad en los planos sagital #flexo4extensin' y frontal
#abduccin4aduccin', permitiendo tambi.n movimientos de rotacin. Estos movimientos de la
mu<eca son producto de la accin de tendones especficos que se insertan en los metacarpianos,
o bien del efecto indirecto o secundario de msculos extrnsecos de los dedos #flexores4
extensores'. (un as, y pese a no tener inserciones tendinosas y moviliarse de forma indirecta
como segmento intercalado, los "uesos de la primera "ilera del carpo goan de un grado
importante de movimiento.
Eoy en da, existe unanimidad en admitir con respecto a las articulaciones radio y mediocarpianas
que)
En el movimiento de flexin dorsal #extensin' existe una mayor participacin
mediocarpiana #escafo4luno4grande', mientras que en la flexin palmar #flexin' es mayor
el movimiento a nivel de la articulacin radiocarpiana.
3a inclinacin radial #abduccin' se realia fundamentalmente en la articulacin
mediocarpiana, mientras que la cubital #aduccin' lo "ace en la radiocarpiana. Esta
movilidad lateral conlleva a su ve un componente de rotacin conjunta de la "ilera
proximal que provoca angulacin palmar durante la desviacin radial y angulacin dorsal
durante la desviacin cubital #,/4,?F'. 1or otro lado, el grado de movilidad depende
tambi.n del grado de rotacin del antebrao, y as, el grado de aduccin es superior al de
la abduccin en cualquier posicin, siendo ambos movimientos de mayor amplitud con la
mano en supinacin.
Gtro aspecto interesante es el comportamiento desde el punto de vista funcional de los elementos
seos de las "ileras proximal y distal, que forman durante el movimiento y por la diferente longitud
de los componentes seos, columnas carpianas. Existen diferentes teoras, que coinciden en que)
la columna externa carpiana est constituida por el escafoides, siendo la que presenta mayor
movilidad+ la columna central est formada por el semilunar, el grande y el ganc"oso, siendo muy
mvil en su porcin proximal #flexo4extensin' y de escasa movilidad distal, y por ltimo, la columna
interna formada por el piramidal, que sera la columna rotatoria en el eje de prono4supinacin.
8odos estos aspectos condicionan una cinemtica compleja con problemas de estabiliacin.
%ualquier cambio anmalo de posicin de un elemento articular conlleva una actitud compensatoria
del "ueso prximo. Esto concierne especialmente a la unidad articular escafoides4semilunar4
grande. 3os trabajos de 3indsc"eid y 8aleinis7 profundiaron en el estudio de las inestabilidades
carpianas poniendo de moda las denominaciones de ;BSB #dorsiflexed intercalated segment' y DBSB
#volarflexed intercalated segment'. El "ueso central de la "ilera proximal, el semilunar, se comporta
como el "ueso intercalado de una cadena de tres elementos, que bascula en uno u otro sentido de
acuerdo con el equilibrio de fueras tendinosas. Es un fenmeno conocido, descrito en su da por
3andsmeer, para estudiar la deformacin en ig4ag del dedo. 8oda inclinacin o angulacin del
"ueso intercalado exige una contrainclinacin de los elementos distales de la cadena en ig4ag o
en concertina. Si el "ueso intercalado #semilunar' se flexiona, la porcin distal de la cadena #"ueso
grande' se "iperextiende o a la inversa. 1or otro lado, el escafoides es el que debe mantener la
altura de la columna externa, y si la columna central se acorta por cualquier motivo #c"alacia del
semilunar', la columna externa es obligada a reducir su altura mediante rotacin #flexin palmar o
verticaliacin del escafoides'. 3o mismo ocurre si primariamente se acorta la columna externa
#fractura del escafoides') la columna central se colapsa mediante dorsiflexin del semilunar.
En los ltimos a<os "a existido un gran inter.s por el conocimiento de las llamadas inestabilidades
del carpo, siendo este un t.rmino gen.rico que incluye toda gama de situaciones, tanto de origen
traumtico como simplemente constitucional #laxitud articular'. 3as expectativas que gener el
tratamiento quirrgico de tales inestabilidades fueron muc"as, pero el tiempo "a depurado las
indicaciones. En realidad muc"as de estas situaciones son casos lmites de la normalidad
fisiolgica, demostrables en estudios radiogrficos dinmicos o presumidos en el examen clnico.
En la actualidad, y pasado el momento de entusiasmo por los nuevos conceptos, nos encontramos
en una etapa de autocrtica en la que el cirujano de mu<eca establece las indicaciones y
contraindicaciones de la ciruga con un mayor grado de rigor.



T'CNICA( DE IMAGEN
Ra"io#ra)as
1ersisten como el m.todo de rutina inicial, y muc"as veces como la nica t.cnica de imagen
necesaria en el diagnstico de la patologa de la mu<eca.
3a descripcin de las principales caractersticas y parmetros de normalidad es esencial para
diferenciar una radiografa normal de una patolgica. 3as magnitudes y proporciones son
importantes en la evaluacin de las radiografas, debiendo ser las proyecciones normaliadas para
permitir la reproduccin de las imgenes. 8odas las proyecciones deben incluir varios centmetros
del metacarpo y radio y la articulacin radiocubital entera, permitiendo valorar el ngulo de la
mu<eca formado por el eje del tercer metacarpiano y el radio.
Pro*e$$iones!
Posteroanterior #1almer' #1('. Es una de las proyecciones bsicas. ;ebe ser
tomada con el "ombro abducido C/F, el codo flexionado a C/F y la mano en
pronacin sobre la casete portafilm. 3a distancia focal suele ser de * metro y en
esta proyeccin el eje del radio debe ser el mismo que el del tercer metacarpiano.
Esta radiografa ofrece una buena visin de todos los "uesos carpianos, de las
articulaciones radiocarpianas, carpometacarpianas y radiocubital inferior,
permitiendo valorar entre otros) los arcos carpianos o de :ilula, que son las lneas
que forman los rebordes proximal y distal de escafoides semilunar y piramidal
#arcos * y ,' y la convexidad proximal que forman "ueso grande y ganc"oso #arco
-' #$ig. -'+ los espacios interseos, que deben ser iguales y de aproximadamente ,
mm+ la morfologa de los "uesos carpianos y la variana radiocubital.
3a proyeccin con la mano en supinacin #anteroposterior' con el pu<o cerrado
permite comprobar con mayor precisin la separacin entre escafoides y semilunar
y evidenciar casos de distasis escafolunares que a veces pasan desapercibidas
en la proyeccin estndar.
$igura -. Esquema de una radiografa posteroanterior. En rojo, los arcos carpianos
o de :ilula. Hndice de Ioung ;*J;, #valores normales K /,?2L/,/- mm'. ;istancia
carpo4cubital ;-J;, #valores normales K /,-/L/,/- mm'
Lateral #1almer'. Es tambi.n una proyeccin indispensable y debe realiarse en
posicin estrictamente neutra #$ig. 2'. Es la mejor para evaluar desplaamientos
palmares o dorsales de unos "uesos con respecto a otros, angulacin de
fragmentos en caso de fracturas y ngulos de interrelacin escafolunar,
capitolunar, radiolunar, etc. En general, los valores =normales> de los ngulos que
pueden medirse en las proyecciones laterales son difciles de establecer, oscilando
en rangos amplios. 1or este motivo resulta til en numerosas ocasiones, comparar
en el mismo sujeto los ngulos de la mu<eca alterada con la sana) diferencias
mayores de */F se pueden considerar patolgicas.
$igura 2. a' 9adiografa lateral en posicin estrictamente neutra. b'
9epresentacin esquemtica de radiografa lateral.
Posteroanterior en "es+ia$in $,-ital * en "es+ia$in ra"ial. Estas
proyecciones dinmicas son tiles para valorar que los movimientos de los "uesos
de la primera fila carpiana sean congruentes.
8ambi.n son vlidas para valorar fracturas seas. 1or ejemplo, en casos de
fracturas de escafoides, en la radiografa 1( en desviacin ulnar el escafoides
aparece elongado, facilitando la visualiacin y localiacin de la fractura.
3os detalles en cuanto a la morfologa sea que conviene destacar son los
siguientes)
1( en desviacin cubital. En esta radiografa los "uesos se muestran con
morfologa de estar situados en flexin dorsal #$ig. ?a'.
Escafoides. (largado.
Semilunar. 8rapeoidal al proyectarse sus cuernos #anterior y posterior'.
1iramidal. (dopta posicin =baja>, siendo su borde prximo al semilunar
prcticamente rectilneo.
1( en desviacin radial. En esta radiografa los "uesos se muestran con
morfologa de flexin palmar #$ig. ?b'.
Escafoides. (cortado con el signo del anillo, que se corresponde con el
tub.rculo.
Semilunar. El cuerno posterior queda oculto y se proyecta solo el anterior,
lo que le confiere al semilunar una imagen triangular.
1iramidal. (dopta una posicin =alta>, sobre el ganc"oso. El borde prximo
al escafoides presenta un saliente distal bastante agudo.
$igura ?. Esquemas de radiografas 1(. a' En desviacin cubital) escafoides
alargado, semilunar trapeoidal y piramidal en posicin =baja>. b' En desviacin
radial) escafoides con signo del anillo, semilunar triangular y piramidal en posicin
=alta>.
Si coexiste una imagen de escafoides acortado con signo del anillo #flexin palmar'
con semilunar trapeoidal #flexin dorsal' y piramidal bajo #flexin dorsal' "ay que
sospec"ar disociacin escafolunar. Si coexiste imagen de escafoides acortado con
signo del anillo #flexin palmar' con semilunar triangular #flexin palmar' y
piramidal bajo #flexin dorsal' "abr que sospec"ar disociacin lunopiramidal.
Lateral en "es+ia$in $,-ital * "es+ia$in ra"ial. En estas proyecciones
dinmicas se objetivan rotaciones fisiolgicas de los "uesos carpianos.
3ateral en desviacin cubital #$ig. @a'.
Semilunar) flexin dorsal.
Escafoides) flexin dorsal.
:rande) flexin palmar.
3ateral en desviacin radial #$ig. @b'.
Semilunar) flexin palmar.
Escafoides) flexin palmar.
:rande) flexin dorsal.
$igura @. Esquemas de radiografas laterales. a' En desviacin cubital) escafoides
y semilunar con rotacin dorsal y grande con rotacin volar. b' En desviacin
radial) escafoides y semilunar con rotacin volar y grande con rotacin dorsal.
O-li$,as. 3a posteroanterior oblicua es especialmente til para valorar el
escafoides #$ig. A'. 3a proyeccin semipronada oblicua ofrece una visin similar a
la 1( oblicua del escafoides, siendo ambas tiles para observar la articulacin
trapecio4escafoidea #$ig. !'. 3a proyeccin semisupinada oblicua es til para
valorar la el pisiforme y la articulacin piramidal4pisiforme #$ig. C'.
$igura A. 1royeccin oblicua posteroanterior.


$igura !. Esquema de proyeccin semipronada oblicua. Estas imgenes facilitan la evaluacin de
la regin radial de la mu<eca, especialmente de la estiloides radial, del escafoides, de la
articulacin trapecio4escafoidea y del trapecio.
$igura C. Esquema de proyeccin semisupinada oblicua.
Existen otras variantes de proyecciones especficas para determinadas patologas. Ejemplos
seran)
La "el t/nel $arpiano. Se efecta en posicin de pronacin con flexin dorsal
completa y con el rayo dirigido "acia el canal carpiano. 1ermite identificar los
componentes seos de la concavidad del tnel y sobre todo, identificar el tub.rculo
del escafoides, el pisiforme y la apfisis unciforme del ganc"oso. Es la nica
proyeccin til para el diagnstico de una fractura de esta apfisis #$ig. */'.
$igura */. a' 9adiografa del tnel carpiano. b' Esquema de una proyeccin del tnel carpiano.
Pro*e$$in "e Ro-erts. Se realia con la mano en pronacin completa, apoyando
el primer y segundo radios, con la primera comisura a plano. El rayo debe estar
centrado sobre el trapecio #$ig. **'.
$igura **. 1royeccin de 9oberts. Es una proyeccin especfica
anteroposterior de trapecio y la nica verdadera anteroposterior del
primer radio.
Nomen$lat,ra * me"i"as ra"iol#i$as
%olapso carpal. Se produce en mu<ecas artrsicas #S3(% =scap"o4lunate advance
colapse> y SM(% =scap"oid nonunion advance collapse>', reumatoide y 5ienb6c7,
principalmente.
Se define altura del carpo, como la distancia entre la base del tercer metacarpiano
y la superficie del radio, medida en el eje del tercer metacarpiano #rangos normales
entre ,A y 2/ mm'. El ndice ms utiliado de normalidad, ndice de Ioum, es la
proporcin entre la altura del carpo y la longitud del -F metacarpiano. Son normales
valores de /,?2L/,/- mm #$ig. -'. Dalores menores de este ndice indican colapso
carpal, siendo tiles realiar radiografas comparativas de la mu<eca contralateral
en caso de patologa unilateral.
8ranslocacin ulnar o desplaamiento cubital del carpo. Es una complicacin de la
artritis reumatoide y similares. Se "an descrito muc"os m.todos, sin embargo uno
de los ms simples es el descrito por :ilula) existira translocacin ulnar si ms del
?/0 del semilunar sobresale, por cubital, de la carilla articular del radio.
Gtra medida para valorar el desplaamiento del carpo es la proporcin existente
entre la distancia carpo4cubital #distancia entre la lnea que prolonga el eje del
cbito y el centro de rotacin del carpo' y la longitud del tercer metacarpiano. El
valor de esta medida es de /,-/L/,/- mm #$ig. -'.
Nedidas radiolgicas en el radio
Bnclinacin radial. ;escribe el ngulo en el plano frontal formado entre la
lnea perpendicular al eje longitudinal del radio y la lnea que une el
extremo distal de la apfisis estiloides del radio y el borde cubital del radio
distal #valores normales K *!4,CF' #$ig. *,'.
3ongitud radial. Se define como la distancia entre dos lneas
perpendiculares al eje del radio, una que pasa por la punta de la apfisis
estiloides y la otra que pasa por la superficie distal del radio en su regin
ms cubital #valores normales K *-L- mm' #$ig. *,'.
Bnclinacin palmar. Es el ngulo que forman una lnea perpendicular al eje
del radio y la lnea que pasa por los mrgenes palmar y dorsal del radio en
el plano sagital #valores normales K */4*-F' #$ig. *-'.
$igura *,. En rojo, representacin del ngulo que determina la inclinacin radial.
En aul, la longitud radial y en naranja la variana cubital.
$igura *-. 9epresentacin del ngulo de inclinacin radial.

Dariana cubital. ;escribe las posiciones relativas de las superficies
articulares del radio y cbito y es la distancia en milmetros entre dos
lneas) una lnea perpendicular al eje longitudinal del radio, traada en la
porcin cubital de la superficie articular distal del radio, y otra a nivel de la
superficie articular distal del cbito #$ig. *,'. Eablamos de cbito plus
cuando la superficie cortical de la cabea del cbito protruye distalmente
ms que la adyacente del radio, y de cbito minus cuando el cbito no
llega a alcanar el nivel de la ona adyacente del radio. 3o normal es que
cbito y radio est.n al mismo nivel #o a O /,? mm' en una radiografa 1(
estricta. (l valorar una radiografa, siempre, "emos de tener en cuenta que
el cbito protruye distalmente en pronacin.
Pngulo escafolunar. En una radiografa lateral es el ngulo formado entre
una lnea que se traa perpendicular a la tangente que pasa por los dos
cuernos del semilunar y el eje del escafoides, que es una recta tangente al
polo proximal del escafoides y a su tub.rculo #$ig. *2'.
$igura *2. 9epresentacin del ngulo escafolunar, que es uno de los ngulos ms
tiles. Sus valores normales varan entre -/F y @/4A/F, indicando valores mayores
de !/F disociacin escafolunar.
Pngulo radio4semilunar #radiolunar'. Es el ngulo entre el eje del radio y la
lnea perpendicular a la tangente entre los dos polos del semilunar. Se
considera anmalo si supera los *?F #$ig. *?'. %onsideraremos ;BSB si la
inclinacin del semilunar es a dorsal #$ig. *@' y DBSB si es a palmar.
$igura *?. 9epresentacin esquemtica de radiografa lateral en la que se pueden
medir los ngulos radiolunar, capitolunar y radiocapitate.
$igura *@. 9epresentacin esquemtica de una radiografa en la que el semilunar
rota a dorsal #;BSB' y el escafoides y grande a palmar. () Pngulo escafolunar. Q)
Pngulo capitolunar. %) Pngulo radiolunar.
Gtros ngulos. En la radiografa lateral tambi.n es posible medir ngulos
tales como el capitolunar, que tericamente con la mu<eca neutral debera
ser /F, y que sin embargo, puede llegar a */4*?F, o el radiocapitate,
intraescafoideo, etc.
0ariantes normales mor)ol#i$as +isi-les ra"iol#i$amente
(proximadamente el *.@0 de la poblacin tiene un "ueso supernumerario en el carpo. ;e
a" la importancia del conocimiento de las variantes ms frecuentes que pueden dar lugar
a falsas interpretaciones.
Escafoides. El escafoides bipartito se produce por la falta de fusin de dos o ms
ncleos de osificacin, suele ser bilateral y no debe ser confundido con una
fractura o pseudoartrosis.
Semilunar. El semilunar bipartito tambi.n suele ser un "allago bilateral y puede
confundirse con fracturas o con malacia del "ueso. ;ebe tenerse en cuenta que la
forma del semilunar es variable, asocindose una configuracin triangular en
numerosas ocasiones con minusvariante cubital.
1iramidal. En ocasiones puede aparecer un surco en la cara laterodorsal que
podra ser confundido con una exostosis.
1isiforme. 3a "ipertrofia de la porcin distal es descrita como una variante. Se
pueden producir irregularidades del margen distal.
8rapecio. El tub.rculo seo, puede en ocasiones formar una protuberancia. En
ocasiones puentes entre el trapecio, trapeoides y "ueso grande pueden simular
una fusin.
8rapeoide. 1resenta menos variantes que otros "uesos) biparticin y osificaciones
accesorias. En el sndrome otopalatodigital, el trapecio adquiere forma de coma.
Eueso grande. El "ueso accesorio ms frecuente es el "ueso central del carpo
#*0 de pacientes', situado entre el escafoides, grande y trapeoide. 1uede tener
relacin con malformaciones. Es una causa infrecuente de c"asquidos de mu<eca.
Gtra variacin es una muesca correspondiente a esta ona, en el "ueso grande.
1uede "aber tambi.n una disminucin del espacio entre el "ueso grande y
ganc"oso. 8ambi.n est descrito el "ueso grande bipartito.
:anc"oso. 1uede existir una indentacin en la carilla articular con el "ueso
grande. En el ganc"oso debe existir un anillo correspondiente a la proyeccin del
ganc"o. 3a ausencia de este "alo, debe sugerir una fractura o aplasia. Existe la
biparticin del ganc"oso.
Artro#ra)a "e m,1e$a
Se puede utiliar cuando la clnica y las radiografas sugieren una anormalidad ligamentosa. Su
fundamento es el aislamiento terico entre las articulaciones mediocarpiana y radiocarpiana. El
relleno de material de contraste de cualquiera de estas dos articulaciones no debe pasar a la
articulacin adyacente, "ec"o que se produce cuando, por ejemplo, existe una rotura del ligamento
escafolunar o piramidosemilunar. Esta prueba diagnstica no se considera en pacientes de edad al
ser frecuentes las perforaciones ligamentosas asintomticas. (dems, los "allagos siempre se
deben relacionar con la exploracin clnica y con el resultado de otras pruebas.
E$o#ra)a
;e rpida realiacin, tiene su principal indicacin en la evaluacin de tumores de partes blandas
#sinovitis, gangliones, lipomas, etc.' y cuerpos extra<os. Su principal desventaja es que las
imgenes obtenidas pueden ser de difcil interpretacin, por lo que es necesaria una gran
experiencia del radilogo.
Tomo#ra)a $omp,teri2a"a
Bndicada para evaluar alteraciones seas #fracturas ocultas, seguimiento de fracturas y su
consolidacin, evaluacin de los desplaamientos de los segmentos fracturados, consolidaciones
viciosas, quistes intraseos, etc.'. (ctualmente y con los tomgrafos "elicoidales es posible obtener
imgenes muy precisas en tres dimensiones.
Resonan$ia ma#n3ti$a
Es el procedimiento ms sensible en la deteccin de osteonecrosis. (s mismo se utilia para)
evaluar fracturas de difcil diagnstico y lesiones ligamentosas, seguimiento de consolidacin de
fracturas, integracin de injertos seos, etc.
Gamma#ra)a
Es un m.todo sensible para detectar patologa sea o ligamentosa en casos con clnica
significativa y radiografas estndares normales. Su principal desventaja es la falta de especificidad
que obliga realiar otros estudios que permitan llegar al diagnstico. Sin embargo, en casos de
distrofia simptico refleja, la especificidad y sensibilidad puede ser de "asta el C?0.
Artros$opia
Es un buen m.todo diagnstico en caso de roturas ligamentosas y del fibrocartlago triangular, que
adems permite reparar algunas de estas lesiones. Entre sus desventajas se pueden citar la
necesidad de aparataje especfico y de experiencia.
En esta tabla se propone un algoritmo de utiliacin de las diferentes pruebas diagnsticas en el
dolor de mu<eca.



PATOLOGA (EA! E(CA4OIDE(
4ra$t,ras
Epi"emiolo#a! Es la fractura ms frecuente de los "uesos de la mu<eca #A/4C/0'. El
grupo de poblacin ms afectado son los varones jvenes. El !/0 se localian en el
cuello, el */0 en el polo proximal y el resto en el tub.rculo, o son osteocondrales. Se
estima que aproximadamente el ?0 de las fracturas de escafoides no consolidarn.
%iome$5ni$a "e la )ra$t,ra! 3as fracturas aisladas del escafoides generalmente se
producen por una "iperextensin de la mu<eca. En esta posicin las cargas se transmiten
a trav.s de la mu<eca casi en exclusiva por el escafoides, que c"oca dorsalmente con el
radio. El aumento de carga, transmite las fueras al polo distal, estando el polo proximal
bloqueado por los ligamentos radiocarpianos, por lo que la fractura se produce a nivel del
cuello, generalmente con muy poca conminucin dorsal del escafoides. 8ras la fractura se
genera una situacin de inestabilidad del semilunar, que asume una postura de extensin
#;BSB'. El segmento proximal del escafoides fracturado es arrastrado por el ligamento
escafolunar tambi.n a una posicin de extensin, lo que genera un espacio dorsal que
puede ser el origen de una pseudoartrosis. En esta situacin se puede acortar la longitud
de la superficie palmar por erosin de esta superficie por micromovimientos. Si la fractura
consolida en esta posicin da lugar al denominado escafoides =en joroba>.
Clni$a!%on un mecanismo de produccin compatible, el paciente refiere dolor intenso en
la ona radial de la mu<eca y tabaquera anatmica, generalmente acompa<ado de
debilidad y tumefaccin localiada. 3a moviliacin y compresin del primer radio y
tabaquera son dolorosas. 3a mu<eca muestra una disminucin significativa del rango de
movilidad y pueden existir c"asquidos y crepitacin.
M3to"os "ia#nsti$os. Sern necesarias 2 radiografas para evaluar correctamente la
posibilidad de una fractura) 1( #valora la morfologa del escafoides y de la fractura', lateral
#valora la posicin del semilunar y su relacin con el escafoides y la morfologa del
escafoides', 1( en desviacin lunar #valora el escafoides en su mxima extensin' y
oblicua en desviacin cubital #aporta otra visin del cuerpo del escafoides'.
3a principal dificultad del diagnstico de una fractura de escafoides reside en que no
siempre se ver la lnea de fractura en las primeras radiografas) puede ocultarse por
sombras, segmentos no desplaados, etc. Es popular en estos casos el procedimiento de
inmoviliacin de la mano y repeticin del estudio radiogrfico a las ,4- semanas) la
osteoporosis de la lnea de fractura permitir reconocerla. Se cita como signo indirecto de
fractura, la desaparicin de la lnea de grasa adyacente al escafoides que se objetiva como
una ona radiotransparente radial a la apfisis estiloides. Mo es infrecuente observar una
esclerosis del polo proximal del escafoides en la evolucin de una fractura o cuando se
diagnostica una pseudoartrosis.
3a tomografa axial computeriada constituye el m.todo de eleccin para un diagnstico
temprano. 1ermite una visin del desplaamiento de los fragmentos que puede ser til
para establecer el tipo de tratamiento #ortop.dico o quirrgico'. Sin embargo esta
exploracin no debe ser considerada como una t.cnica a realiar de forma rutinaria.
3a gammagrafa es de utilidad limitada. 1ermite descartar una fractura cuando es negativa,
pero presenta gran nmero de falsos positivos.
3a resonancia magn.tica con inyeccin intravenosa de gadolinio es muy til para valorar
los casos de necrosis avascular del polo proximal, teniendo la 9MN poco inter.s en casos
de fracturas recientes.
Clasi)i$a$in "e las )ra$t,ras! Existen diferentes clasificaciones de fracturas de
escafoides, sin embargo, una de las ms interesantes es la clasificacin de Eerbert por sus
implicaciones terap.uticas y pronsticas.
() Estables.
(*) fracturas del tub.rculo
(,) $racturas no desplaadas del cuello
Q) Bnestables.
Q*) fracturas oblicuas del tercio distal
Q,) fracturas desplaadas del cuello
Q-) fracturas del polo proximal
Q2) fracturas luxaciones del carpo
Q?) fracturas conminutas

$igura *A. 9adiografa de fractura inestable de escafoides a nivel del cuello #8ipo Q, de la
clasificacin de Eerbert'
Tratamiento!
Ortop3"i$o! Bndicado en casos de fracturas estables no desplaadas, que suelen incluir)
#*' fracturas del tub.rculo, que responden bien a una inmoviliacin de aproximadamente @
semanas, siendo raras las complicaciones, y #,' fracturas no desplaadas del cuello, que
suelen inmoviliarse de */ a *, semanas, siendo frecuente observar un aumento de la
densidad del fragmento proximal que no debe confundirse con una necrosis avascular del
mismo.
Norfologa del yeso. ;urante muc"o tiempo se recomend la utiliacin de un yeso
braquial @ semanas, para bloquear la pronosupinacin, pasando luego a un yeso
antebraquial. (ctualmente se prefiere el uso inicial de un yeso antebraquial bien moldeado,
con inclusin del primer radio de la mano "asta la articulacin interfalngica, en posicin de
oposicin, con la mu<eca en flexin de *?F4,/F y desviacin radial de aproximadamente
*/F.
6,ir/r#i$o! El tratamiento quirrgico inicial se fundamenta en evitar la inmoviliacin con
vendaje enyesado y en obtener buena estabilidad y reposicin del foco de fractura que
favoreca una consolidacin lo ms rpida posible. Este planteamiento, como todo
procedimiento complejo, "a sido objeto de numerosos debates y "a pasado por fases de
diferente popularidad.
Gsteosntesis cerrada) 3a osteosntesis con tornillo podr ser cerrada en fracturas
no desplaadas. En estos casos el procedimiento idneo es el atornillado con
diferentes pasos de rosca para conseguir la compresin de los fragmentos. 3a
t.cnica consiste en un abordaje a trav.s del tub.rculo mediante una incisin
mnima, y bajo visin radiolgica se introduce una clavija en el eje del escafoides,
para posteriormente colocar el tornillo canulado de longitud adecuada.
3as complicaciones no son infrecuentes ya que es una t.cnica relativamente
compleja que requiere un equipamiento adecuado y experiencia suficiente. 3os
errores ms frecuentes son) la ubicacin incorrecta del paso de rosca provocando
distraccin en lugar de compresin, la utiliacin de un tornillo de un tama<o
inadecuado y utiliacin de esta t.cnica cuando existe un fragmento proximal
peque<o. 3a consecuencia de estos errores es la pseudoartrosis o incluso la
necrosis del fragmento proximal.
Gsteosntesis abierta) El abordaje abierto de la fractura estar indicado en casos
en los que existe desviacin de fragmentos o luxacin transescafolunar del carpo.
El tipo de abordaje depender del tratamiento previsto
;orsal. Bndicado cuando se quiere corregir la posicin de los fragmentos o
actuar en otros "uesos carpianos) se incide una lnea curva en la
superficie dorsal radiocarpiana, que se extiende, entre estiloides radial y
semilunar. 1rofundiamos "asta el retinculo extensor, que se incide entre
los compartimentos -F y 2F, coagulando las venas superficiales. 8ras
separar los tendones, abordamos la cpsula dorsal, en lnea recta, en D
con base radial o en 8 invertida. El polo proximal se aborda en flexin y
desviacin radial de la mu<eca.
Dolar) En el tratamiento de la pseudoartrosis es suficiente el abordaje
palmar mediante una incisin de 24? cm siguiendo el borde externo del
$%9, que permite el acceso a la cpsula articular evitando todas las
estructuras tendinosas. 3a arteria radial puede preservarse casi siempre.
En la ona distal de la incisin se divide el borde proximal del retinculo
flexor. Se alcana fcilmente el foco de fractura, facilitando la traccin
distal del primer radio la identificacin de la misma.
Este abordaje no es til cuando se requiere corregir la posicin de los
fragmentos o actuar en otros "uesos del carpo.
8.cnicas de osteosntesis. Se "an propuesto mltiples t.cnicas de osteosntesis
en las fracturas inestables del escafoides #agujas, tornillos'. 8odas ellas son
t.cnicamente complejas por la dificultad de los abordajes y de la reconstruccin de
la arquitectura sea, por las posibles lesiones asociadas y por la complejidad del
aparataje. Rui uno de los dispositivos ms populares, por su efectividad, sea el
tornillo de Eerbert S"ipple. Es un tornillo canulado, con dos dispositivos de rosca
en sus extremos con diferente paso de rosca. Esto permite la compresin del
fragmento distal, y por tanto una osteosntesis rgida a compresin.
3a utiliacin de agujas de 5irsc"ner no tiene ninguna ventaja al no evitar la
necesidad de vendaje escayolado.
4ra$t,ras "e polo proimal
Se trata de fracturas con fragmentos peque<os, desplaados y con mala vasculariacin, lo que
favorece que las inmoviliaciones sean ineficaces pese a que se prolonguen en el tiempo. Son por
tanto fracturas de mal pronstico, especialmente por la deficiente vasculariacin del fragmento
proximal.
%omo tratamiento inicial se "a propuesto la estabiliacin temprana de estas fracturas mediante
abordaje dorsal y la utiliacin de varias agujas o un tornillo, con posterior inmoviliacin de @4!
semanas. Sin embargo, este tratamiento puede no impedir la necrosis avascular del fragmento
proximal o su reabsorcin, y no es infrecuente la necesidad de tratamiento posterior #v.ase
pseudoartrosis'.
$igura *!. a y b. $ractura del polo proximal del
escafoides con pseudoartrosis y signos de necrosis
avascular del fragmento proximal.

Consoli"a$in +i$iosa "el es$a)oi"es
3a unin del escafoides no asegura por s misma un buen resultado) una fractura de escafoides
puede consolidar con una fuerte angulacin palmar #escafoides =giboso>'. En los casos en los que
se produce esta consolidacin viciosa, se producen movimientos anmalos interseos con
tensiones ligamentosas anormales, que progresivamente generan cambios artrsicos. El paciente
puede referir clnica de dolor e impotencia funcional. 9adiolgicamente puede observarse) signo
del anillo, un escafoides acortado con respecto a la mano contralateral, deformidad ;BSB, y un
ngulo intraescafoideo de 2?F o mayor.
%omo pruebas diagnsticas especiales puede ser muy til un 8(% sagital, que facilita el
diagnstico, o un 8(% "elicoidal, que permitir no slo ver el escafoides en tres dimensiones, sino
tambi.n calcular la forma de un injerto, en caso de ser necesario, para conseguir una alineacin
adecuada.
El tratamiento de una consolidacin viciosa del escafoides puede variar desde la observacin, si la
sintomatologa es escasa, "asta la correccin mediante osteotoma correctora con o sin injerto
seo. Estas correcciones son procedimientos complejos, no exentos de complicaciones graves
#pseudoartrosis, necrosis avascular, etc.', por lo que la seleccin de los casos deber ser
meticulosa.
Pse,"oartrosis "el es$a)oi"es
En la aparicin de una pseudoartrosis de escafoides intervienen) *.4Bnsuficiencia de tratamiento
inicial) tratamiento ortop.dico conservador en fracturas con distasis o desplaamiento, diagnstico
tardo, retirada preco de la inmoviliacin. ,.4;esplaamiento del foco de fractura) se define como
cualquier desplaamiento mayor de *mm entre los segmentos fracturados. 3a reduccin de este
desplaamiento no es bice para seguir considerndolo como predisponente. -.4Bnestabilidad)
sobre todo en relacin con la rotura del ligamento escafolunar, u otros ligamentos. 2.4$actores
vasculares. Sobre todo relacionados con la especial vasculariacin del escafoides, y en concreto
del polo proximal. %uanto ms proximal sea la lnea de fractura ms riesgo existir. ?.4$actores
intrnsecos a la fractura, como la orientacin oblicua de la lnea de fractura.
&na pseudoartrosis de escafoides no tratada evolucionar a una artrosis ms extensa de mu<eca.
Esta artrosis tendr un patrn tpico #mu<eca SM(%'. 3os signos degenerativos comenarn en el
espacio radioescafoideo, afectarn posteriormente a la articulacin escafocapitate y posteriormente
a los dems segmentos periescafoideos.
$igura *C. 1seudoartrosis de escafoides tras fractura transversa del cuello no desplaada y no
tratada inicialmente.

Tratamiento!
;epender del tipo de lesin y del grado evolutivo. El caso ideal pasa por ausencia de
artrosis degenerativa en la ona de la estiloides radial y fragmentos bien vasculariados. El
tratamiento de estos casos, que se suelen corresponder con fracturas del cuerpo no
desviadas, puede plantear dudas en la eleccin del procedimiento.
En estos =casos ideales>, la osteosntesis con tornillos de compresin es un procedimiento
recomendable. %on esta t.cnica puede conseguirse la consolidacin de la fractura sin
necesidad de periodos prolongados de inmoviliacin.
%on la plastia con utiliacin de injerto corticoesponjoso tipo Natti 9usse se consiguen
porcentajes de consolidacin de "asta el C?0 en retardos de consolidacin o
pseudoartrosis tempranas, sin deformidad del escafoides, con reabsorcin de los bordes
seos de los fragmentos fracturados. 3a t.cnica consiste en un abordaje palmar #que suele
resultar suficiente', fresado de una cavidad centrada en el foco de la fractura, relleno de la
misma con esponjosa comprimida, y cierre de la ventana creada en la cortical con un
fragmento seo corticoesponjoso. En general no se precisa la inmoviliacin adicional con
aguja de 5irsc"ner, siendo necesario un periodo de inmoviliacin de al menos *,
semanas. 8ranscurrido este tiempo puede prescindirse del yeso aunque radiogrficamente
no se evidencie una resolucin total del foco de pseudoartrosis.
El injerto de creta iliaca es el ideal para este tipo de plastia, pese a presentar la desventaja
de requerir anestesia general. ;el radio se puede obtener material, pero son trab.culas
poco densas, con abundante grasa y a veces en cantidad insuficiente.
En los casos en los que "a evolucionado la pseudoartrosis y es necesario restaurar la
longitud y la forma del escafoides, puede utiliarse un injerto intercalado. En esta
intervencin, que se denomina t.cnica de $is7, el injerto seo se talla de la cresta iliaca
#tricortical'. 3a forma de este injerto ser trapeoidal y estar determinada por el ngulo
intraescafoideo #que ser mayor de 2?F' y por la longitud a restaurar, teniendo como
referencia las medidas del escafoides contralateral. 3a fijacin del injerto seo se realia
con un tornillo de Eerbert o varias agujas, y la deformidad en ;BSB del semilunar ser
corregida mediante fijacin temporal con una aguja de 5irsc"ner.
1ueden plantearse tambi.n casos de pseudoartrosis con situacin de polo proximal del
escafoides avascular. En esta situacin la utiliacin de procedimientos de sntesis no
tienen indicacin ya que el fragmento avascular no podr ser suficientemente estabiliado
con un tornillo, y en cualquier caso, terminar reabsorbi.ndose. El nico procedimiento til
es la plastia de Natti49usse, fresando el fragmento proximal "asta dejar solo una cscara
de cortical y tallando tambi.n una cavidad en el fragmento distal. Se rellena la cavidad
obtenida con esponjosa que se vasculariar a partir del fragmento distal, obteni.ndose la
consolidacin en muc"os casos #$ig. ,/'.
En los casos en los que coexiste pseudoartrosis de escafoides con artrosis limitada a la ona de la
estiloides radial, puede ser til la estiloidectoma. En los casos ms graves en los que existe un
patrn de colapso #SM(%' de mu<eca es necesario platear otras soluciones que entran en el
captulo de las artrodesis parciales del carpo.
Se "an descrito otros procedimientos para tratar la pseudoartrosis del escafoides, entre los que
pueden mencionarse)
%olgajo seo vasculariado de Taidemberg. Se levanta un colgajo seo de la
estiloides radial, entre el primero y segundo compartimento, con una peque<a
arteria rama de la arteria radial, trasponiendo el colgajo al escafoides. Esta t.cnica
se "a planteado como procedimiento de salvamento, pero es compleja y ms
terica que prctica.
Sustitucin del polo proximal o sustitucin total del escafoides por una prtesis de
silicona, o por una plastia tendinosa o capsular de interposicin. Se trata de
procedimientos poco o nada utiliados por sus complicaciones.
$igura ,/. a' Nujer en la que se diagnostic una pseudoartrosis de escafoides C meses despu.s
de "aber sufrido un traumatismo de mu<eca. b' 9esultado radiogrfico tras un a<o de la realiacin
de una plastia de Natti49usse.


PATOLOGIA O(EA! (EMILUNAR
4ra$t,ras "el semil,nar
9epresentan el /.?4@0 de las fracturas de los "uesos del carpo. 3a mayora se producen por
cargas axiales que comprimen el semilunar entre el grande y el radio distal. 8ambi.n pueden
observarse tras impactar el semilunar con el borde dorsal del radio como sucede en cadas con la
mu<eca en "iperextensin.
%lnicamente las fracturas del semilunar pueden ser indoloras. Si el paciente refiere dolor, lo
localia en el dorso de la mu<eca, a lo largo de la lnea de prolongacin del tercer metacarpiano.
En caso de sospec"a de fractura de semilunar, el estudio radiogrfico debe constar de
proyecciones 1(, lateral y oblicuas. En la radiografa lateral es difcil visualiar la fractura del
semilunar debido a su ubicacin central en el carpo, y la superposicin de relieves seos a este
nivel. En casos seleccionados puede ser til la realiacin de una tomografa o un %8.
El tratamiento consiste en inmoviliacin con yeso durante seis semanas en fracturas no
desplaadas. En fracturas transversas inestables se "a aconsejado la reduccin y fijacin interna
con tornillo de Eerbert, existiendo en estos casos la posibilidad de que se produca una necrosis
avascular parcial o completa.
En caso de fracturas antiguas, con fragmentos desplaados, mala vasculariacin, etc., se plantea
un tratamiento superponible al de la enfermedad de 5ienb6c7.
En)erme"a" "e 7ien-8$9
(unque esta patologa ya fue descrita en *!2-, por 1este, fue 5ienb6c7 el primero que recogi un
nmero considerable de casos, describi su sintomatologa y relacion los cambios morfolgicos
del semilunar con posibles alteraciones vasculares.
Etiolo#a! Se "an propuesto numerosas las teoras sobre el origen de la enfermedad.
1arece probado que la desestructuracin y necrosis del "ueso se debe al deterioro de la
perfusin sangunea. Es por tanto, una necrosis avascular. Sin embargo, la causa del
deterioro vascular es difcil de establecer, por lo que se barajan diferentes "iptesis.
4a$tores "e ries#o o pre"isponentes! Mo se descarta que los traumatismos repetidos,
un traumatismo agudo o una fractura no reconocida sea la causa inicial del deterioro
vascular del semilunar.
%omo factor predisponente tambi.n se "a considerado que la propia disposicin vascular
del semilunar puede jugar un papel importante. El patrn arterial del semilunar no es
uniforme, pero parece demostrado que las arteriolas del plano subcondral proximal son
escasas y de carcter terminal, localindose en esta ona el inicio del proceso. Sin
embargo, este "ec"o no explica convincentemente que el deterioro se extienda
posteriormente a todo el "ueso.
El factor mecnico con sobrecarga del semilunar como desencadenante de la alteracin
vascular sigue siendo una "iptesis avalada por la evidencia estadstica de una mayor
incidencia de 5ienb6c7 en los casos de minusvariante cubital. Este tipo de variana se
asocia con una modalidad morfolgica triangular del semilunar, ofreciendo esta disposicin
una menor superficie de contacto articular con el radio, sujeta a una mayor carga.
Clni$a! El paciente tipo es un varn joven #entre ,/42/ a<os' que refiere dolor en la ona
central del carpo sin antecedentes traumticos relevantes. 1rogresivamente el dolor va
aumentando, pueden aparecer episodios de tumefaccin de la mu<eca, con disminucin
progresiva de la fuera y de la movilidad.
Dia#nsti$o! 9equiere siempre un estudio radiogrfico, siendo una enfermedad de fcil
diagnstico en casos avanados. Sin embargo, en la fase inicial, antes de que se produca
el deterioro y la desestructuracin sea, las radiografas simples son normales, siendo la
9MN la que posibilita la realiacin del diagnstico de 5ienb6c7. 3a utiliacin de esta
ltima prueba "a propiciado una nueva clasificacin de esta enfermedad #3ic"tman y 9os')
Estadio B. Sin cambios radiogrficos. 1osibilidad diagnstica slo con 9MN.
Estadio BB. (umento de la densidad trabecular #$ig. ,*'
Estadio BBB(. %olapso y fracturas del semilunar. (scenso del "ueso grande.
Estadio BBBQ. Qasculacin en flexin del escafoides. ;esviacin cubital del
ganc"oso.
Estadio BD. $ragmentacin y artrosis perilunar.
Si se realia la 9MN utiliando un medio de contraste paramagn.tico intravenoso
#gadolinio', se puede comprobar la perfusin residual del semilunar) presencia de perfusin
en los estadios B y BB, inconstante en BBB( y ausencia de perfusin en estadios BBBQ y BD.
(s pues y como resumen, para diagnosticar una enfermedad de 5ienb6c7 el paso inicial
es el estudio radiogrfico simple y, ante la ausencia de alteraciones radiogrficas en
situacin de sintomatologa sospec"osa, la 9MN estar indicada como nico
procedimiento para el diagnstico en la fase inicial. En los casos en los que el estudio
radiogrfico simple detecte un estadio BB o BBB(, la 9MN con gadolinio puede indicar el grado
de perfusin sea, ayudando en la eleccin del tratamiento, siendo tambi.n de gran
utilidad la 8(%. En estadios ms avanados, ni la 9MN ni el 8(% aportan ningn elemento
decisivo para orientar el tratamiento. #$ig. ,,'

$igura ,*. a' 9adiografa de 5ienb6c7 en estadio BB. b' 9MN del mismo caso con contraste
paramagn.tico #gadolinio', en la que se observa una perfusin sea escasa e irregular que
indica una escasa viabilidad sea.
$igura ,,. a' 9x normal #excepto minusvariante cubital' en varn joven con antecedente de
traumatismo. Sera un 5ienb6c7 en estadio B, que podra "aber sido diagnosticado slo con
9MN b' 9adiografa al a<o) 5ienb6c7 en estadio BB. c' 9adiografa a los , a<os) 5ienb6c7
en estadio BBB(. d' En la 9MN no se aprecia ninguna viabilidad sea del semilunar.
Tratamiento!
$ase inicial #estadio B' con posibilidad de remisin y curacin. 3a inmoviliacin
prolongada de al menos *, semanas puede "acer remitir el proceso y por tanto en
esta fase, el tratamiento conservador est justificado como primera opcin.
En casos de deterioro de la morfologa sea con evidencias de perfusin residual
#estadio BB y BBB(' se "an planteado t.cnicas que combinan la restauracin
morfolgica del semilunar con el aporte de vasculariacin. En este sentido se "an
utiliado diferentes t.cnicas de revasculariacin) implantado el pisiforme con un
pedculo vascular en el interior del semilunar, previo fresado de una cavidad
#t.cnica de Qec7'+ utiliando un injerto corticoesponjoso de radio con pedculo
muscular del pronador cuadrado #t.cnica de Qraun', y rellenando el semilunar con
esponjosa autloga, realiando el aporte vascular introduciendo un pedculo
arteriovenoso en el semilunar de la ,U o -U arteria intermetacarpiana dorsal #t.cnica
de Eori'.
8ambi.n se "an utiliado t.cnicas de revasculariacin indirecta por va refleja,
basadas en la teora de que cualquier intervencin sea en las proximidades del
semilunar provoca una "iperemia reactiva en la mu<eca que mejorara la perfusin
del semilunar. En este contexto encontramos la t.cnica de Bllarramendi que
consiste en realiar una fractura incompleta en las extremidades distales del radio
y del cbito.
%uando los estadios BB y BBB( coexisten con incongruencias de longitud entre cbito
y radio existe unanimidad en preferir t.cnicas correctoras del nivel para equilibrar
las fueras que actan sobre el carpo. 3o ms frecuente es encontrar una
minusvariante del cbito, y en estos casos el acortamiento del radio, es
generalmente la t.cnica de eleccin ya que evita la necesidad de utiliar un injerto
seo, siendo la consolidacin ms rpida. 1or el contrario, el alargamiento del
cbito es una t.cnica de descompresin menos utiliada debido a la necesidad de
usar injerto seo, presentar una mayor incidencia de retrasos de consolidacin y
pseudoartrosis y ser necesaria la retirada de la placa, debido a su posicin
subcutnea.
En estadios avanados con necrosis definitiva del semilunar asociada o no a
colapso del carpo no se plantea la recuperacin de la vitalidad del "ueso, sino la
de evitar el colapso de las columnas central y radial del carpo, o corregirlo si ya se
"a producido.
%uando el semilunar se desestructura, se produce una migracin proximal del
"ueso grande, acortndose la columna central. 3a columna radial es obligada a
acortarse mediante la basculacin en flexin del escafoides, desplandose
asimismo el ganc"oso a cubital.
1ara evitar el colapso de la columna central se "an dise<ado numerosas t.cnicas
que fusionan el grande a los "uesos vecinos. Ejemplos son la artrodesis grande4
ganc"oso #t.cnica que no evita el colapso de la columna radial' o la fusin en
bloque de todo el carpo salvo la articulacin distal del escafoides. Estas t.cnicas
se consideran "oy en da de escasa utilidad dado que con la primera no se evita el
colapso de la columna radial y la segunda resulta muy compleja de realiacin, de
numerosas complicaciones y muy limitante de la movilidad de la mu<eca.
(ctualmente la t.cnica que se est utiliando es la fusin triescafoidea
#escafoides4trapecio4trapeoide'. 3os objetivos de esta artrodesis son el de reducir
la presin sobre el semilunar trasladndola a la columna radial, y el de corregir la
posicin de los "uesos. 3a unin ligamentosa potente que existe entre el "ueso
grande, escafoides y trapecio, estabilia la columna central sin que sea necesario
incluir el grande en la artrodesis. %on esta t.cnica no se considera necesaria ni
aconsejable extirpar el semilunar. %omo otras ventajas mencionar su realiacin
sencilla y el grado de movilidad de mu<eca que se conserva, citando entre sus
desventajas la cifra de complicaciones relativamente importante que se producen,
siendo la pseudoartrosis la ms frecuente.
3a fusin triescafoidea se puede considerar la t.cnica de eleccin por tanto, en los
casos avanados de colapso del carpo, plantendose este procedimiento incluso
en los casos BBB( de / variante.
En los casos terminales de colapso y grave artrosis carporadial, "ay que plantear
soluciones paliativas como pueden ser la carpectoma proximal o las artrodesis
mltiples o totales.
PATOLOGIA O(EA! 4RACTURA( AI(LADA( DE HUE(O( DEL CARPO
4ra$t,ras "el :,eso pirami"al
3a mayora de las fracturas corresponden a avulsiones, generadas en la insercin de los
ligamentos radiopiramidal y lunopiramidal, y a fracturas del cuerpo al impactar sobre el piramidal la
apfisis estiloides del cbito.
%lnicamente cursan con dolor y edema en el rea cubitodorsal de la mu<eca. En el estudio
radiogrfico se deben solicitar proyecciones tangenciales si se sospec"a avulsin, y se debe
descartar en las lesiones del cuerpo, la existencia de una luxacin perilunar.
En fracturas no desplaadas el tratamiento consiste en inmoviliacin con yeso de - a @ semanas,
con el pulgar libre, siendo escasas las complicaciones. %uando se trata de peque<os fragmentos,
el tratamiento pasa por su extirpacin si producen dolor. 3as fracturas desplaadas, generalmente
se asocian a otras lesiones.
4ra$t,ras "el pisi)orme
:eneralmente se producen por compresin, en un traumatismo directo. Se visualian
radiogrficamente en proyecciones de tnel carpiano o en supinacin a -/F. El tratamiento consiste
en inmoviliacin de la mu<eca durante 24@ semanas. Es rara la necrosis avascular. En fracturas
intraarticulares, mal reducidas o no tratadas, puede aparecer artrosis de la articulacin
pisopiramidal que se trata extirpando el pisiforme.
4ra$t,ras "el #an$:oso
$racturas del cuerpo. Se suelen producir por una carga axial en el contexto de una fractura
luxacin, por lo que se asocia frecuentemente a otras fracturas de metacarpiano, "ueso
grande, o piramidal. El tratamiento conservador en fracturas no desplaadas debe
mantenerse @ semanas, siendo indicacin de tratamiento quirrgico un desplaamiento
mayor de *mm.
$racturas del ganc"o del ganc"oso. Son poco frecuentes y se producen por cadas sobre
la ona "ipotenar, o por objetos que transmiten su carga sobre esta ona #bates de b.isbol,
raquetas de tenis, etc.'. %lnicamente cursan con dolor localiado sobre el ganc"o del
ganc"oso, que puede aumentar con los movimientos de los dedos, por el roce de los
tendones con la ona de fractura. En ocasiones se puede asociar a parlisis cubital. (nte la
sospec"a de esta fractura se deben realiar radiografas especficas de tnel carpiano,
siendo necesario en ocasiones un 8(%. 3as fracturas de la base se tratan bien con yeso,
seis semanas. 3as volares, suelen ser desplaadas y tener altos ndices de pseudoartrosis,
por lo que se recomienda ciruga y fijacin del fragmento a compresin. En las
pseudoartrosis, generalmente dolorosas se recomienda la extirpacin del fragmento.
4ra$t,ras "el trape$io
Son muy infrecuentes #$ig. ,-'. El mecanismo de produccin es un traumatismo directo de alta
energa sobre el trapecio o por cadas sobre el primer radio abducido. 1ueden asociarse a fracturas
de la estiloides radial o del primer metacarpiano.
%ursan con dolor sobre la ona del trapecio, inflamacin y edema en la tabaquera. En el estudio
radiogrfico, adems de las 2 proyecciones estndar de mu<eca, se deben realiar proyecciones
especficas de trapecio #9oberts' para visualiar mejor la fractura.
En fracturas estables, no desplaadas, es suficiente la inmoviliacin con yeso cerrado durante 24@
semanas. Ser necesaria la reduccin y la fijacin quirrgica en caso de fracturas desplaadas o
inestables. 3os casos de consolidacin viciosa o de artrosis postraumticas se tratarn de forma
similar a la riartrosis, valorando edad, requerimientos del paciente, etc.
$igura ,-.

4ra$t,ras "el :,eso #ran"e
Son excepcionales, cifrndose su incidencia en el *,-0 del total de las fracturas del carpo. Este
porcentaje se divide en) fracturas aisladas #/,-0', asociadas a fracturas de escafoides #sndrome
escafo4capitate, #/,@0' y asociadas a fracturas mltiples del carpo #/,20'.
3as fracturas aisladas del "ueso grande pasan desapercibidas con facilidad) la sintomatologa
puede ser escasa y el diagnstico radiogrfico difcil ya que los fragmentos pueden inicialmente no
desplaarse, ni angularse, ni rotar, por la gran estabilidad sea y ligamentosa del capitate.
Es importante realiar el diagnstico preco de este tipo de fracturas sin desplaamiento, ya que
correctamente tratadas #inmoviliacin con yeso antebraquial durante @4! semanas', evolucionan a
la consolidacin sea, con recuperacin completa de la movilidad de la mu<eca en la mayora de
los casos. En las fracturas aisladas desplaadas, el tratamiento indicado es la reduccin abierta y
la estabiliacin con tornillos de Eerbert o agujas de 5irsc"ner.
En los casos en los que no se diagnostica precomente, ni se trata adecuadamente una fractura
aislada del capitate, la rotacin que sufre el fragmento proximal con los movimientos de la mu<eca,
da lugar a cuadros de pseudoartrosis o necrosis as.ptica por interrupcin de la vasculariacin del
polo proximal.
$igura ,2. #( y Q' Bmgenes radiogrfica de mu<eca de un varn que consult por dolor selectivo a
nivel del "ueso grande de @ meses de evolucin. Entre sus antecedentes refera cada sufrida A
a<os antes con mu<eca en "iperextensin que caus dolor e inflamacin, pero que cedi sin
tratamiento en poco tiempo. Se observa pseudoartrosis en la porcin media del grande, con
desplaamiento palmar del fragmento proximal y acortamiento. #%' En el 8(% se aprecia una
importante reabsorcin del polo proximal con formacin de una gran cavidad en este fragmento del
grande. #; y E' Bmgenes radiogrficas tras la intervencin en la que se reali fresado del
fragmento con interposicin de injerto seo esponjoso de cresta iliaca que resolvi el caso,
consigui.ndose ausencia de dolor con rango de movilidad activa total de la mu<eca de C/F #2/F de
extensin y ?/F de flexin'. Se observa consolidacin sea en la regin palmar con alargamiento
de - mm del capitate, no resultando posible corregir completamente el desplaamiento palmar del
fragmento proximal




PATOLOGA LIGAMENTO(A
Ia "emos visto la cinemtica del carpo y como se transmiten las cargas en la mu<eca. %on estas
premisas, consideraremos una mu<eca estable cuando mantiene las relaciones entre los "uesos y
articulaciones bajo cargas fisiolgicas a lo largo de todo el rango de movimiento. 3a mu<eca
inestable asocia una transferencia anormal de cargas con un movimiento anormal.
Terminolo#a! Eablamos de inestabilidad disociativa, cuando existe una p.rdida de la
relacin entre los "uesos del carpo, en posicin esttica o dinmica. En la inestabilidad no
disociativa la p.rdida de relacin se produce entre los "uesos del carpo #que mantienen su
relacin intersea' y el antebrao #cbito y radio' e implica una rotura de los ligamentos
extrnsecos. Eablamos de inestabilidad esttica cuando se detecta en las radiografas
estndar e inestabilidad dinmica cuando requiere para su diagnstico radiografas en
estr.s.
Etiolo#a! Se "an descrito mltiples causas de inestabilidad) cong.nitas #deformidad de
Nadelung, sinstosis carpales, "ipoplasia del escafoides, etc.', necrosis avascular, artrosis,
artritis reumatoide, iatrog.nicas, neoplsicas y traumticas.
En esta seccin se tratan fundamentalmente de las inestabilidades de etiologa traumtica,
en las que se "an descrito dos mecanismos principales de produccin) #*' el directo, por
compresin, como por ejemplo el causado por aplastamiento de la mu<eca por una prensa
con disociacin de los "uesos carpianos, y #,' el indirecto, generalmente por
"iperextensin de la mu<eca.
Patrones "e lesin! ;istinguiremos cuatro tipos, siguiendo la clasificacin de la clnica
Nayo, comentando los cuadros ms relevantes)
*. Bnestabilidades carpianas disociativas #%B;'. #;isociacin escafolunar y lunopiramidal'
,. Bnestabilidades carpianas no disociativas #%BM;'. #;isociacin radiocarpiana y
mediocarpiana'
-. Bnestabilidades carpianas complejas #%B%'. %ombinacin de las dos anteriores. En este
grupo destacan las luxaciones perilunares y las fracturas luxaciones
transescafoperilunares.
2. Bnestabilidades carpianas de adaptacin #%B('. Son inestabilidades carpianas
secundarias fundamentalmente a fracturas de radio que consolidan en mala posicin y que
"abitualmente se solventan corrigiendo la alteracin extrnseca al carpo que las ocasiona.
Dia#nsti$o! 1uede ser difcil) no siempre el paciente refiere un antecedente claro de
traumatismo. En la anamnesis se debe investigar la profesin del individuo, ejercicios
"abituales, manejo de mquinas, movimientos repetitivos, localiacin y caractersticas del
dolor, duracin y c"asquidos en los movimientos, etc.
En el examen fsico se observar la presencia y localiacin de reas de inflamacin o
equimosis. 3a palpacin debe ser en extremo cuidadosa, y realiada de una forma
sistemtica, para que aporte informacin valiosa. En la valoracin de la fuera es til contar
con un dinammetro.
Se realiarn inicialmente radiografas, al menos cuatro proyecciones bsicas) 1( #neutra y
en desviacin cubital y radial' y lateral. (simismo, sern de utilidad cuando se sospec"en
determinadas alteraciones completar el estudio radiogrfico con otras proyecciones ms
especficas como la (1 con pu<o cerrado, o dinmicas laterales en desviacin cubital y
radial o en flexin y extensin, oblicuas, etc.
3a cinerradiografia puede ser de gran ayuda en la identificacin de algunas inestabilidades
y las series de movimientos a estudiar pueden incluir) desviacin desde radial a cubital en
posicin 1( y (1, de dorsiflexin a flexin volar y de desviacin radial a cubital en posicin
lateral.
Gtras exploraciones complementarias aportan ms o menos informacin. &na
gammagrafa negativa descarta una lesin sea o ligamentosa grave reciente, pero si
resulta positiva no aporta muc"os datos tiles al diagnstico. 3a utilidad de la artrografa
est cuestionada ya que existen lesiones ligamentosas asintomticas, no permite localiar
en numerosas ocasiones con exactitud la lesin ligamentosa, presenta falsos negativos
#puede existir por ejemplo inestabilidad escafolunar con artrografa negativa', etc. 3a 9MN
es una prueba til para diagnosticar la localiacin y extensin de algunas lesiones
ligamentosa de la mu<eca, presentando los inconvenientes de ser una prueba esttica. 3a
artroscopia radio y mediocarpiana permite evaluar esttica y dinmicamente una
inestabilidad carpiana con lesin de ligamentos.
Inesta-ili"a" $arpal "iso$iati+a ;CID<
Diso$ia$in es$a)ol,nar
Es la p.rdida de la unin mecnica entre el escafoides y semilunar, lo que produce una
alineacin anormal entre estos dos "uesos.
Etiopato#enia! :eneralmente se produce por una cada en "iperextensin,
asociada a desviacin radial. 3a disrupcin, aislada, inicial de los ligamentos
escafolunares, puede producir slo peque<os cambios dinmicos de la alineacin
de los "uesos. Sin embargo se produce una alteracin de cargas que termina
afectando a los ligamentos entre el escafoides y el trapecio y trapeoide. En
estados ms avanados se produce un verdadero colapso carpal, con extensin
anormal del semilunar y una subluxacin rotatoria tpica del escafoides que
adquiere una posicin de flexin palmar. 3a evolucin posterior es a una mu<eca
S3(% #scap"olunate advanced collapse', tratada en otro apartado de este captulo.
Dia#nsti$o! ;ebe sospec"arse en pacientes que refieren dolor en la ona radial
de la mu<eca y antecedentes de una cada en posicin de "iperextensin de
mu<eca. 1uede acompa<arse el cuadro con signos de inflamacin o equimosis en
la regin radial, movilidad limitada, c"asquidos con el movimiento y p.rdida de
fuera. ( la palpacin aparecer dolor en la ona escafolunar, tuberosidad del
escafoides y tabaquera, siendo de valor diagnstico un resultado positivo del test
de Satson.
$igura ,?. 8est de Satson) el examinador coloca el pulgar sobre la tuberosidad del
escafoides y realia movimientos de inclinacin radial y cubital. &na ve identificado, al
realiar el movimiento de desviacin radial aprieta fuertemente sobre el escafoides, lo que
impide que se flexione. Se subluxar sobre el reborde dorsal del radio produciendo dolor.
(l disminuir la presin se reducir produciendo un c"asquido tpico.

Pr,e-as "ia#nsti$as! Se podr realiar el diagnstico de una disociacin
escafolunar establecida con un estudio radiogrfico compuesto por las siguientes
proyecciones) 1( #neutra y en desviacin radial', (1 con pu<o cerrado y lateral
neutra.
3os signos radiogrficos que permiten el diagnstico de este cuadro son)
(umento del espacio escafolunar #signo de 8erry 8"omas', mayor a - mm,
que se detecta con claridad en la proyeccin (1 con pu<o cerrado, pero
que tambi.n puede apreciarse en la 1( con desviacin radial, e incluso en
la 1( neutra.
Signo del anillo. Es el aspecto radiolgico de la tuberosidad cuando el
escafoides se encuentra en flexin volar. Este anillo ocupa cerca de los
dos tercios distales del escafoides. Se aprecia en proyecciones frontales
#1( y (1'
1.rdida del paralelismo entre las superficies escafoidea y semilunar en
proyeccin 1( neutra.
Bncremento del ngulo escafolunar en proyeccin lateral neutra. Se
produce una rotacin dorsal del escafoides #;BSB'.

$igura ,@. 9adiografa 1( neutra en la que es posible diagnosticar distasis
escafolunar. Se observa aumento del espacio escafolunar, signo del anillo en
escafoides y p.rdida del paralelismo entre las superficies del escafoides y
semilunar

Signo en D de 8aleisni7. En la proyeccin lateral neutra el borde volar del
escafoides y el borde volar del radio forman una lnea con forma de %
abierta. En caso de disociacin escafolunar, este ngulo se cierra al
flexionarse palmarmente el escafoides, adoptando forma de D.
Eabitualmente con el estudio radiogrfico descrito es posible establece el
diagnstico de distasis escafolunar. En algunos casos, en los que este estudio no
aclara el diagnstico, y en los que persiste la sospec"a diagnstica puede ser til
la cinerradiografia que muestra movimientos anmalos entre el escafoides y el
semilunar, especialmente cuando la mu<eca se desva radial y cubitalmente. 3a
artrografa no es especialmente til como ya se "a comentado, pero puede
demostrar el paso de contraste de la articulacin radiocarpiana a la mediocarpiana
a trav.s del espacio escafolunar. 3a 9MN puede diagnosticar una lesin del
ligamento escafolunar con las limitaciones ya comentadas, y por ltimo la
artroscopia, que es un excelente m.todo diagnstico utiliado por algunos autores
para determinar el estado de los cartlagos, y decidir la opcin quirrgica.
Tratamiento! El ligamento escafolunar degenera muy rpidamente perdiendo la
capacidad de cicatriacin, de a" la dificultad del tratamiento de las disociaciones
escafolunares. Se "an propuesto diferentes tipos de tratamiento en fase aguda)
9educcin cerrada e inmoviliacin con yeso. En general no "ay ninguna
posicin que permita mantener la reduccin, por lo que no es un m.todo
recomendable.
9educcin cerrada e inmoviliacin con agujas percutneas. Se realia la
reduccin con la ayuda de pines dorsales que permiten manejar el
escafoides y semilunar a modo de mando. 1osteriormente se colocan dos
o ms agujas transfixiantes de escafoides a semilunar y "ueso grande o
bien a radio. Se retiran a las !4*/ semanas, continuando la inmoviliacin
con yeso 2 semanas ms. Se desaconsejan cargas "asta el @F mes.
9educcin abierta con fijacin interna y reparacin de ligamentos. Se
utilia un abordaje dorsal para reducir los "uesos y se repara el ligamento.
Si no "ay suficiente ligamento o bien existe un fragmento se repara
mediante suturas intraseas. %onviene recordar que estas t.cnicas de
reparacin del ligamento solo estn indicadas cuando existen restos del
ligamento, no "ay alteraciones condrales, y siempre que sea posible
reducir las rotaciones seas que se producen.
8ratamiento en fase subaguda. En los casos de distasis escafolunares no
diagnosticados en la fase inicial, el ligamento se desestructura, siendo precisas
t.cnicas de reconstruccin de este ligamento #ligamentoplastias'. Estas
intervenciones estaran indicadas cuando no sea posible reinsertar los restos del
ligamento escafolunar, cuando sea posible conseguir una reduccin de la rotacin
del escafoides y siempre que no existan cambios artrsicos que comprometan las
articulaciones afectadas #escafolunar, radioescafoidea, etc.'.
3as desventajas de estas t.cnicas son numerosas, derivadas fundamentalmente
de que la elasticidad y el comportamiento biomecnicos de estos neoligamentos
creados, dista de parecerse a los normales. (dems si se tensa lo necesario para
mantener el escafoides y el semilunar en su posicin, se pueden producir
fenmenos artrsicos en las articulaciones afectadas, se limita la movilidad de la
mu<eca, se favorece la rotura de la ligamentoplastia o incluso del "ueso a nivel de
los orificios realiados para el paso de los tendones necesarios para la creacin
del neoligamento. 1or otro lado, si se deja poco tenso, reaparecer la deformidad,
resultando incompetente el neoligamento.
%omo otro inconveniente de estas ligamentoplastias u otras t.cnicas
capsololigamentarias "ay que destacar su dificultad t.cnica por) el tama<o de los
"uesos que se manejan, la posibilidad de fracturas de los "uesos carpianos que
"an sido perforados, la posibilidad de lesin de la vasculariacin sea, etc.
Qlatt propone una capsulodesis dorsal que evitara la rotacin volar del
polo distal del escafoides utiliando un colgajo dorsal capsuloligamentario
insertado en el radio proximalmente. 3a porcin distal de este colgajo la
inserta en la regin distal del escafoides, una ve que se "a reducido la
rotacin de este "ueso y se "a fijado con aguja de 5irsc"ner al grande.
Gtros autores #;obyns43insc"eid o 8aleisni7' utilian para la creacin del
neoligamento tiras tendinosas del E%93 o del $%9 que pasan a trav.s del
radio, escafoides y semilunar.
$igura ,A. Esquemas de ligamentoplastias para tratamiento de disociacin
escafolunar.
Bnjertos "ueso4ligamento4"ueso. Son las t.cnicas ms recientemente descritas y
consisten en la obtencin de dos segmentos de "ueso corticoesponjoso con una
interfase de ligamento que se puede obtener de diferentes onas del cuerpo donde
"aya ligamentos. 1osteriormente se realia la sntesis sea con tornillos de los
fragmentos, en dos ventanas previamente abiertas en escafoides y semilunar y se
inmovilia "asta conseguir la consolidacin sea. Son onas donantes) la ona del
tub.rculo de 3ister y otros ligamentos del pie.
El tratamiento de las lesiones crnicas se comenta en la mu<eca S3(%.
Diso$ia$in l,nopirami"al
%orresponde a la p.rdida de unin mecnica entre semilunar y piramidal #estado tipo BBB de
Nayfield'. Son inestabilidades disociativas ms infrecuentes que la escafosemilunar y de
diagnstico ms complejo.
Etiopato#enia! 3a lesin aislada del ligamento interseo lunopiramidal no implica
inestabilidad. 1ara que esta inestabilidad exista, es necesaria la coexistencia de
lesin del ligamento lunopiramidal y lesin de ligamentos extrnsecos #ligamentos
radiocarpiano dorsal y radiosemilunopiramidal'. Se cree que la mayora de las
lesiones estn relacionadas con cadas con posicin de "iperextensin de mu<eca
con desviacin radial y pronacin, pese a que el antecedente traumtico no sea
recordado por el paciente en numerosos casos.
Dia#nsti$o! El sntoma principal es dolor de mu<eca, generalmente en la regin
cubital, que se agrava con la desviacin cubital de la misma y que puede
acompa<arse de un c"asquido doloroso y debilidad. (lgunos pacientes presentan
parestesias del nervio cubital. %omo tets que orientan el diagnstico merecen
mencin el de 9eagan y el de (mbrose.

$igura ,!. 8est de 9eagan. El semilunar se estabilia con el pulgar e ndice y el
pisiforme y piramidal se desplaan dorsalmente y palmarmente con la otra mano.
Es positivo cuando se aprecia una excesiva movilidad.

$igura ,C. 8est de (mbrose. Se aplica una presin sobre el piramidal mientras se
desva radialmente la mu<eca. Si se reproducen los sntomas es positivo para
inestabilidad lunopiramidal.

En un estudio radiogrfico bsico no suelen aparecer cambios significativos,
excepto, a veces, un estrec"amiento de la articulacin lunopiramidal con quistes
subcondrales.
En las disociaciones que asocian alteraciones de ligamentos intrnsecos y
extrnsecos, aparece, alteracin de las lneas de :ilula, incremento del espacio
interseo y, si el carpo se "a colapsado, se observar flexin palmar del semilunar
#equivalente a un DBSB en la radiografa lateral' con flexin palmar del escafoides
#signo del anillo en la radiografa 1('.
En la artrografa "abr paso de contraste entre las articulaciones radiocarpiana y
mediocarpiana, siendo el valor de esta prueba escaso especialmente en casos de
variante cbito plus y en pacientes de edad avanada, en los que frecuentemente
aparecen perforaciones asintomticas.
3a artroscopia con realiacin de pruebas dinmicas permite confirmar el
diagnstico de inestabilidades disociativas lunopiramidales.
Tratamiento! (ntes de plantear ningn tratamiento especfico "ay que descartar
en primer lugar otras causas de dolor en la regin cubital de la mu<eca #como por
ejemplo lesin del fibrocartlago triangular' y recordar que una lesin aislada del
ligamento interseo lunopiramidal no suele ser causa de inestabilidad.
En el supuesto de confirmar lesin aislada del ligamento lunopiramidal como causa
de la clnica del paciente, y en caso de tratarse de una lesin aguda, se
recomienda tratamiento conservador #inmoviliacin transitoria, fisioterapia, etc.'.
Si se trata de un "allago casual #al realiar una 9MN por otro motivo, por
ejemplo', no se plantea ningn tratamiento especfico.
En casos de inestabilidad lunopiramidal aguda, el tratamiento consiste en una
inmoviliacin con yeso durante @ semanas, y en los casos crnicos, en los que se
realia un diagnstico tardo, se recomienda como tratamiento la artrodesis
lunopiramidal, dada la escasa movilidad de esta articulacin y la aceptable tasa de
consolidacin que presenta la t.cnica.
Inesta-ili"a" $arpiana no "iso$iati+a ;CIND<
En este tipo de inestabilidad las "ileras proximal y distal de "uesos carpianos no pierden su
relacin intersea, pero s su relacin una con otra o de ambas con respecto al cbito y radio.
Inesta-ili"a" ra"io$arpiana
Estas inestabilidades se producen por ruptura o debilidad de los ligamentos radiocarpianos
orientados oblicuamente. El origen traumtico de estas lesiones es raro, produci.ndose
con mayor frecuencia en enfermedades como Nadelung, artritis reumatoide o por escisin
exagerada del cbito distal. 3a rotura ligamentaria se produce por friccin en el contexto de
una sinovial inflamada #sinovitis'.
;entro de estas inestabilidades se describen dos tipos) translocacin ulnar y la
radiocarpiana pura. 3a ltima inestabilidad es muy excepcional ya que en la mayora de los
casos se asocian a fracturas de radio distal.
3a translocacin ulnar es una inestabilidad en la que el carpo se traslada cubitalmente. Se
"a dividido en diferentes subtipos segn la relacin entre el escafoides y la estiloides
radial) 8ipo B) el carpo entero se desplaa, aumentando la distancia entre estiloides radial y
el escafoides+ 8ipo BB) aumenta el espacio escafolunar y la relacin escafoides y estiloides
se mantiene intacta. El tipo B es una autentica inestabilidad carpiana no disociativa en la
que los ligamentos afectados son los radiocarpianos incluyendo radioescafoideo y el
radiocapitate. Sin embargo, el tipo BB tiene una parte de inestabilidad no disociativa
#traslacin cubital del semilunar y piramidal' y de inestabilidad carpiana disociativa
#disociacin escafolunar'. En este ltimo tipo no se lesiona el ligamento radioescafoideo ni
el radiocapitate, pero s el escafolunar.
El tratamiento ms aceptado para este tipo de raras inestabilidades es la artrodesis
radiosemilunar.
3a translocacin radiocarpiana pura, en la que el carpo se traslada radialmente, es un
cuadro excepcional descrito en personas jvenes que "an sufrido un traumatismo con
rotacin severa de la mu<eca. 3o ms frecuente es observar una traslacin radial del carpo
asociada a fracturas de radio, cuyo tratamiento pasa por tratar esta fractura asociada.
Inesta-ili"a" me"io$arpiana
En estos cuadros se alteran las relaciones entre las dos "ileras seas carpianas.
Eay discusin sobre el mecanismo que ocasiona las inestabilidades mediocarpianas.
Existen "iptesis que sostienen que se producen por traumatismos en flexin palmar
forada de la mu<eca con rotura de la rama medial del ligamento deltoideo #ligamento
piramidal4grande4ganc"oso'.
El diagnstico de estas inestabilidades suele realiarse de forma tarda y se basa en la
sospec"a clnica, el estudio radiogrfico y la cinerradiografia.
%lnicamente se caracteria por dolor a nivel de las articulaciones entre semilunar y grande
y entre piramidal y ganc"oso, disminucin de la movilidad, y un resalte al desviar
cubitalmente la mu<eca.
En las radiografas laterales se puede observar un DBSB o un ;BSB, siendo ms frecuente el
patrn DBSB, recordando que este ltimo patrn tambi.n puede evidenciarse en casos de
inestabilidad lunopiramidal y en personas jvenes con laxitud ligamentosa, en las que este
"allago no traduce una inestabilidad mediocarpiana que justifique ningn tratamiento
quirrgico, especialmente si es bilateral y con escasa sintomatologa.
3a cinerradiografia es especialmente til en el diagnstico de las disociaciones
mediocarpianas, observndose que al ir desviando cubitalmente la mu<eca, la "ilera
proximal se mantiene en flexin "asta un determinado momento del movimiento en el que,
de forma brusca pasa a extensin. Este cambio brusco coincide con el resalte que el
paciente refiere y con la reproduccin de la sintomatologa.
El tratamiento que se recomienda inicialmente es conservador, mediante modificacin de la
actividad #evitando movimientos que reproducan sntomas y resaltes', feruliacin y
antiinflamatorios. Si no responde a este tratamiento y la clnica resulta invalidante, se "an
propuesto artrodesis parciales #artrodesis de las cuatro esquinas #semilunar4grande4
piramidal4ganc"oso' o artrodesis piramidal4ganc"oso'.
Inesta-ili"a" $arpiana $omple=a ;CIC<
8iene caractersticas de inestabilidad carpiana disociativa y no disociativa, de a" su denominacin.
El mecanismo de produccin ms frecuente es un traumatismo con mu<eca en "iperextensin,
desviacin cubital y supinacin. Es frecuente que a la lesin de los ligamentos se asocien fracturas
seas.
Inesta-ili"a" pro#resi+a peril,nar! 3as disociaciones perilunares se observan tras
traumatismos indirectos en los que la mu<eca se encuentra en posicin de "iperextensin
y mayor o menor grado de desviacin cubital y supinacin radiocarpiana o mediocarpiana.
En estas inestabilidades carpianas se "an observado diferentes tipos de lesiones que
traducen diferentes grados de gravedad de una lesin progresiva que sistemati Nayfield
en 2 estados #$ig. -/')
Estado B) disociacin escafolunar con o sin fractura de escafoides.
Estado BB) 3uxacin semilunar4"ueso grande.
Estado BBB) ;isociacin lunopiramidal con o sin fractura de piramidal.
Estado BD) 3uxacin semilunar a dorsal #ms frecuentemente' o a volar.
En las disociaciones perilunares Vo"nson describi tambi.n dos arcos de posibles
lesiones) el menor #que correspondera a luxaciones perilunares sin fracturas seas' y el
arco mayor #que correspondera a luxaciones perilunares con fracturas seas asociadas'
#$ig. -/'.
$igura -/. 9epresentacin esquemtica de los 2 estados de Nayfield #nmeros romanos'
y en rojo los arcos lesionales menor #*' y mayor #,' de Vo"nson que clasifican las
luxaciones perilunares.
Dia#nsti$o! %lnicamente los casos agudos de luxaciones del semilunar cursan con
importante inflamacin con deformidad de la mu<eca, dedos en flexin con dolor a la
extensin de los mismos y, en ocasiones, parestesias en el territorio del mediano.
3as pruebas diagnsticas necesarias se "an ido detallando al explicar las disociaciones
escafolunar y lunopiramidal, si bien comentar que el estudio radiogrfico estndar es en
ocasiones suficiente para realiar el diagnstico, especialmente si se trata de una luxacin
del semilunar en estadio BD.
Tratamiento! Ia se "a especificado el tratamiento de la disociacin escafolunar y
lunopiramidal. ( continuacin se comenta el tratamiento de la luxacin perilunar a trav.s de
los arcos menor #sin fracturas seas asociadas' y mayor #con fracturas asociadas'.
3uxacin perilunar a trav.s del arco menor
En la actualidad la mayora de los autores se inclinan por el tratamiento quirrgico.
3os argumentos que apoyan esta actitud son) *' la dificultad para obtener una
reduccin optima con tratamiento conservador #reduccin cerrada, incluso con
fijacin percutnea, e inmoviliacin posterior', siendo frecuente observar
inestabilidades carpianas posteriores, y ,' las ventajas de la reduccin abierta, que
permite) evaluar mejor la lesin+ eliminar tejidos blandos interpuestos o fragmentos
condrales que puedan dificultar la reduccin+ verificar una reduccin optima
visualmente y reparar ligamentos.
Se indica la reduccin abierta en luxaciones perilunares dorsales #estadios BB, BBB de
Nayfield' y palmares #estadio BD de Nayfield' en casos agudos e incluso "asta dos
meses despu.s del traumatismo. 3as vas de abordaje propuestas varan segn
los autores desde solo dorsal o palmar, "asta una combinacin de ambas. El
abordaje combinado facilita la reduccin sea y la correcta alineacin y fijacin
interna, as como la reparacin de ligamentos. 3a inmoviliacin tras estas
intervenciones puede ser de "asta *, semanas. 3a re"abilitacin posterior
necesaria es prolongada #"asta * a<o' y en la mayora de los casos, persiste una
limitacin de la movilidad de las mu<ecas que "an sufrido este tipo de
traumatismo.
En casos de luxaciones antiguas, la reduccin abierta no suele conseguir un
restablecimiento adecuado de la arquitectura carpiana por lo que "ay que valorar
como tratamiento diferentes tipos de artrodesis.
3uxacin perilunar a trav.s del arco mayor
3a ms frecuente es la luxacin perilunar transescafoidea. El resto #luxacin
perilunar trans4"ueso grande y trans4piramidal' son cuadros muy poco frecuentes.
En la luxacin perilunar transescafoidea lo "abitual es que el polo proximal del
escafoides y el semilunar mantengan sus relaciones normales, siendo el
pronstico de estas lesiones mejor que en los casos en los que el ligamento
escafolunar se lesiona, alterndose la relacin semilunar4fragmento proximal del
escafoides.
En los casos de luxaciones perilunares transescafoideas agudas ser vlido el
tratamiento conservador siempre que se confirme una reduccin perfecta
objetivada radiolgicamente y mantenida en el tiempo. Estar indicada la
reduccin abierta cuando no sea posible una reduccin cerrada por) interposicin
de partes blandas, conminucin de la fractura de escafoides que requiera injerto
seo para su reparacin, etc.
%omo en todas estas lesiones, si el diagnstico es tardo, las opciones de
tratamiento disminuyen ya que las reducciones son ms complejas, la mu<eca
puede presentar otras disfunciones #artrosis', etc. En estos casos el tratamiento
necesario puede reducirse a artrodesis o incluso carpectomas proximales#de
peores resultados'.


LE(IONE( DEL 4I%ROCARTLAGO TRIANGULAR
El fibrocartlago triangular #$%8' es una estructura que se extiende "oriontalmente entre la cabea
del cbito y la primera fila sea cubital del carpo. Su base se inserta en el borde inferior de la
cavidad sigmoidea del radio y su v.rtice en la ranura que separa la cabea del cbito de su apfisis
estiloides. Dolarmente se inserta en el complejo ligamentoso cubitocarpiano formado por los
ligamentos cubito4semilunar y cubito4piramidal, reforando tambi.n los bordes del $%8 los
ligamentos radiocubitales anterior y posterior. 3a cara superior de este complejo se adapta a la
cabea del cbito, amoldndose la cara inferior al semilunar y al piramidal.
El $%8 debe su nombre a su composicin "istolgica) fascculos fibrosos a los que se a<aden
elementos cartilaginosos en porcin variable. Su porcin central es ms delgada que los bordes,
siendo tambi.n esta ona avascular y aneural.
$uncionalmente el $%8 acta como un importante estabiliador de la articulacin radiocubital
inferior. Sus alteraciones estn implicadas como causa frecuente de dolor de mu<eca.
Me$anismo "e lesin
Existen dos tipos de alteraciones del $%8) traumticas y degenerativas. 3as primeras se suelen
producir tras cadas con la mu<eca "iperextendida y pronada, tras la aplicacin de una fuera de
distraccin o tras torsiones, o en combinacin con fracturas distales del radio en las que se
produce incongruencia de la articulacin radiocubital distal. 3as lesiones degenerativas se asocian
con la edad y con variante cubital positiva siendo muc"as de estas alteraciones asintomticas.
Clasi)i$a$in "e las lesiones "el 4CT
3a ms utiliada es la de 1almer que las divide en traumticas y degenerativas.
8ipo B. 3esiones traumticas.
8ipo B(. 1erforacin central. Esta lesin se suele situar en las proximidades de la insercin
radial, se orienta "abitualmente en direccin volar4dorsal y tiene las caractersticas de un
colgajo inestable.
8ipo BQ. ;esinsercin cubital. Esta lesin puede asociarse con fractura de la estiloides
cubital y con subluxacin del Extensor %arpi &lnaris #E%&'.
8ipo B%. (vulsin distal del $%8 de los ligamentos cubitocarpales extrnsecos
cubitosemilunar y cubitopiramidal #inserciones perif.ricas anteriores del $%8'.
8ipo B;. (vulsin del $%8 de su unin en la cavidad sigmoidea del radio. Suele asociarse a
fracturas distales del radio.
8ipo BB. 3esiones degenerativas. En este tipo de lesiones el estadio viene determinado por
la gravedad de la degeneracin y las lesiones asociadas.
Estadio BB(. ;esgaste de la porcin central.
Estadio BBQ. ;esgaste central y condritis semilunar yJo del cbito.
Estadio BB%. 1erforacin del $%8 y condritis del semilunar yJo del cbito.
Estadio BB;. 1erforacin del $%8, condritis del semilunar yJo del cbito, y perforacin del
ligamento interseo pirmidosemilunar.
Estadio BBE. 1erforacin del $%8, condritis del semilunar yJo del cbito, perforacin del
ligamento interseo pirmidosemilunar y artritis cubitocarpal.
Dia#nsti$o
El diagnstico de sospec"a se basa en la "istoria clnica y en la exploracin.
El paciente suele referir dolor en la mu<eca, y frecuentemente c"asquidos, tras cada con la
mu<eca "iperextendida y pronada, o tras traccin o torsin de la misma. Esta sintomatologa, que
no suele ser referida como muy incapacitante, es "abitualmente de carcter mecnico) mejora con
reposo y empeora con la actividad. En algunos casos puede objetivarse inflamacin en el lado
cubital de la mu<eca yJo tendinitis del E%&.
En la exploracin pueden reproducirse los sntomas dolorosos al presionar sobre el extremo distal
del cbito, al realiar maniobras de compresin axial sobre la regin cubital de la mu<eca y con
movimientos de rotacin o desviacin cubital. Estas ltimas maniobras ponen de manifiesto la
existencia de un sndrome de "iperpresin interna que se acompa<an en ocasiones de un
c"asquido doloroso. En todos los casos deber realiarse exploracin comparativa de la mu<eca
contralateral.
Si la lesin del $%8 coexiste con una inestabilidad significativa puede objetivarse una prominencia
dorsal del cbito distal y signo del piano. 8ambi.n deber explorarse una posible subluxacin del
E%&.
El diagnstico diferencial se establece con las lesiones que causan dolor cubital de la mu<eca tal
como artritis pirmido4pisiforme, lesiones condrales del semilunar, disociacin pirmido4semilunar,
trombosis de la arteria cubital y neuropatas cubitales de la mu<eca.
El examen radiogrfico inicial debe incluir radiografas en rotacin neutra posteroanterior y
laterales. En ellas se valorar fundamentalmente la alineacin del carpo, la posible existencia de
cambios artrsicos en la articulacin radiocubital distal, la morfologa de la estiloides cubital y si
existe una variante cubital positiva o no.
Se "an planteado otras pruebas de imagen para diagnosticar lesiones del $%8)
(rtrografa. Se cuestiona su utilidad ya que muc"os "allagos aparentemente patolgicos
se observan en la mu<eca contralateral asintomtica cuando se realia bilateralmente.
Estos "ec"os se justifican por la existencia de perforaciones asintomticas del $%8 en
muc"as personas. 1or otro lado, en caso de lesin del $%8, la artrografa no aporta
informacin sobre la localiacin del defecto, la inestabilidad asociada de la mu<eca o
sobre si existen cambios condrales, sinovitis, etc.
9MN. Se utilia ampliamente para el diagnstico de las lesiones del $%8. Sin embargo
existen falsos positivos, siendo su sensibilidad baja para detectar avulsiones del lado
cubital y roturas de los ligamentos cubitocarpales #8ipos B% y B;'. Gtra de sus desventajas
es que es una prueba esttica que no permite dilucidar la repercusin de la lesin en la
dinmica del carpo.
(rtroscopia. Es un buen m.todo diagnstico para localiar la lesin e identificar sinovitis y
lesiones condrales o ligamentosas asociadas. Es especialmente til para diagnosticar las
lesiones de la porcin "oriontal del $%8 tanto traumticas #8ipos B( y B;' como
degenerativas. Sin embargo, tampoco es un m.todo infalible, ya que las avulsiones
cubitales #tipo BQ' son especialmente difciles de diagnosticar por artroscopia y se cita
como signo patognomnico de las mismas la p.rdida de la tensin normal de $%8.
Tratamiento
8ras una posible lesin aguda del $%8, y siempre que el estudio radiogrfico sea negativo, est
indicado el tratamiento conservador con vendaje enyesado que inmovilice la mu<eca en posicin
neutra que bloquee la pronosupinacin #vendaje braquial o antebraquial conformado' durante 24@
semanas. Si tras este tratamiento el cuadro doloroso no cede, se proceder a un estudio ms
extenso) 9MN o artroscopia. En cualquier caso, se recomienda esperar un mnimo de - a 2 meses
tras el traumatismo inicial antes de proceder a plantear tratamiento quirrgico de una lesin del
$%8.
El tratamiento quirrgico de esta patologa est sometido a constantes modificaciones que varan
de acuerdo con nuevos conceptos, nuevas t.cnicas, etc. En todo caso, la experiencia recogida con
cualquiera de las modalidades quirrgicas empleadas no es muy extensa ya que "asta "ace pocos
a<os los resultados eran tan mediocres que no se aconsejaba ninguna de ellas. (ctualmente se
indica tratamiento quirrgico de acuerdo con la intensidad del cuadro y la edad y la actividad del
paciente, siendo posible obtener resultados satisfactorios en casos correctamente indicados, si
bien es mandatorio informar adecuadamente al paciente de la posibilidad de resultados mediocres
en el tratamiento de estas lesiones.
El tipo de t.cnica concreta a emplear depender del tipo de lesin y de la variante cubital existente.
3a variante influye especialmente si existe un cbito largo que causa impactacin ulnocarpal. ;e
coexistir esta circunstancia, el extirpar la porcin central del $%8 en una lesin en la que solo se
evidencie afectacin del rea central del $%8 #lesin tipo B(', no va a aliviar el dolor.
1or otro lado, la porcin lesionada tambi.n influencia el tipo de tratamiento. 3a ona central del
$%8, relativamente fina, avascular y con una disposicin desorganiada del colgeno, presenta
escasas opciones de curacin tras una reparacin de la misma. 1or el contrario, la porcin
perif.rica de consistencia ligamentosa, bien vasculariada y con un colgeno ms organiado,
presenta un mayor potencial de curacin que justificara una reposicin.
Lesiones tra,m5ti$as! En caso de variante cubital negativa o neutra podr plantearse una
extirpacin de la porcin central afecta #lesiones tipo B( y B;' o una reinsercin con
reconstruccin exacta de los ligamentos #lesiones tipo BQ y B%'. Si se trata de una
desinsercin cubital #lesin tipo BQ' que coexiste con una fractura de la estiloide cubital e
inestabilidad, est indicada reposicin del fragmento seo, o si no es posible, la escisin
del fragmento y la reinsercin del $%8 al resto del cbito.
8ras este tipo de intervencin es necesaria una inmoviliacin de 2 semanas y posterior
re"abilitacin.
En los casos de lesin traumtica que coexista con variante cubital positiva se debe
plantear la correccin de esta incongruencia de la articulacin radiocubital distal asociando
a las anteriores t.cnicas de acortamiento del cbito con osteosntesis con placas de
compresin. 8ambi.n se "an propuesto t.cnicas de alargamiento del radio, sin bien son
procedimientos menos utiliados.
Lesiones "e#enerati+as. En estos casos se plantea el tratamiento quirrgico cuando
existe sintomatologa.
En lesiones degenerativas primarias la incidencia de sndrome de impactacin cubital se
asocia frecuentemente a variante positiva o neutra, siendo muc"o menos frecuente la
asociacin con variante cubital negativa. 3os casos secundarios de impactacin ulnocarpal
suelen tener su origen en traumatismos que causan acortamiento del radio tales como
fracturas distales, fracturas fisarias en ni<os o tras resecciones del radio.
En las lesiones degenerativas el objetivo del tratamiento es con muc"a frecuencia la
descompresin del carpo cubital y de la cabea del cbito. Esta descompresin se puede
realiar mediante) *' Gsteotoma de acortamiento del cbito, inicialmente descrita por Nilc"
en *C2* con posteriores mejoras de las t.cnicas de osteotoma y de osteosntesis+ ,'
9eseccin parcial de la cabea del cbito, procedimiento que consiste en resecar unos
pocos milmetros de la cabea cubital manteniendo la articulacin radiocubital intacta, y -'
1rocedimientos de salvamento de la articulacin radiocubital distal. Entre estos merecen
mencin la extirpacin de la cabea del cbito #;arrac" y sus modificaciones #$ig. -*a', la
extirpacin de una porcin del cbito distal con fusin de la cabea cubital al radio
#procedimiento de Sauve45apandji #$ig. -*b', o procedimientos de "emireseccin del
cbito con artroplastia de interposicin #QoWers #$ig. -*c'. Estas ltimas t.cnicas se
reservan para casos de artritis de la articulacin radiocubital distal debiendo ser la
indicacin muy estricta ya que las secuelas de inestabilidad del cbito suelen ser
importantes.
$igura -*. 1rocedimientos de salvamento.
1apel de la artroscopia en el tratamiento de las lesiones del $%8. En la actualidad es posible utiliar
esta t.cnica para resecar la porcin central inestable en las lesiones traumticas centrales #tipo B(
y B;' que coexisten con variante cubital neutra o negativa. %uando en estos tipos de lesin existe
variante cubital positiva tambi.n se puede plantear resecar unos milmetros de la cabea cubital
mediante artroscopia en casos seleccionados #t.cnica de $eldon'.
8ambi.n podra utiliarse la artroscopia para tratar lesiones traumticas perif.ricas #tipo BQ y B%'.
Sin embargo, las dificultades t.cnicas "acen que este procedimiento sea poco empleado, incluso
en casos de variante cubital negativa.


ARTRO(I( DE MU>ECA
Etiopato#enia
Entre las causas de artrosis de mu<eca destacan las traumticas #fracturas de "uesos carpianos
con escalones interfragmentarios de ms de , mm que producen deformidades e incongruencias
articulares, pseudoartrosis de escafoides, inestabilidades escafolunares, etc.'. Gtras etiologas
menos frecuentes son) enfermedades inflamatorias #artritis reumatoide, lupus, etc.', necrosis
avasculares #enfermedad de 5ienb6c7', enfermedades cong.nitas, etc. 8ambi.n en mu<ecas
aparentemente normales se producen cambios artrsicos con el paso del tiempo.
El patrn artrsico ms frecuente es el de la mu<eca S3(%, seguido por la artrosis
escafotrapeciotrapeoide #S88' y con menor frecuencia una combinacin de ambos.
Clni$a
Easta el ?/0 de los pacientes con cambios radiolgicos de artrosis pueden estar asintomticos. En
mu<ecas SM(% y S3(% pueden transcurrir "asta *? a<os desde la lesin inicial "asta la aparicin
de clnica. Sin embargo, a partir de los primeros sntomas, y tras traumatismos mnimos, aparecen
brotes cada ve ms agudos y persistentes de dolor e incapacidad funcional. En este momento es
caracterstico el dolor a la moviliacin. (parece limitacin de la movilidad #inicialmente a la
dorsiflexin y desviacin radial', deformidad #fundamentalmente por sinovitis' y disminucin de la
fuera de garra y pina. En ocasiones pueden observarse gangliones dorsales.
En la artrosis S88, el dolor es ms localiado, a nivel de la base del pulgar, y se suele acompa<ar
de inflamacin. El paciente refiere p.rdida de la fuera de las pinas. Mo es infrecuente la
coexistencia de ganglin radiopalmar, enfermedad de ;XRuervain o sndrome del tnel carpiano.
Con$epto (NAC * (LAC
Son los patrones tpicos degenerativos de la pseudoartrosis del escafoides #SM(%) scap"oid
nonunion advance collapse' y la disociacin escafolunar #S3(%) scap"o4lunate advance collapse'.
Se "an diferenciado diferentes estados radiolgicos)
:rado B. 24@ a<os despu.s de la lesin. 1inamiento entre estiloides radial y polo distal del
escafoides. :eneralmente el semilunar se encuentra en ;BSB.
:rado BB. @4*/ a<os de evolucin. Esclerosis entre polo proximal de escafoides y "ueso
grande.
:rado BBB. (lcana la interlnea semilunar "ueso grande.
Estado ms avanado. %omn a otros patrones. Nu<eca panartrsica en la que adems
puede observarse una migracin proximal del "ueso grande que afecta la interlnea
escafolunar. 3a interlnea radiosemilunar se conserva ntegra "asta cuadros avanados.
Artrosis es$a)otrape$iotrape2oi"ea ;(TT<
El origen suele ser una lesin ligamentosa que causa una subluxacin rotatoria del escafoides que
provoca roces en su superficie articular distal. 3a evolucin es al tpico patrn de artrosis S88.
3os estados en la enfermedad de 5ienb6c7, ya "an sido tratados en el correspondiente captulo.
Tratamiento $onser+a"or
Se plantea en pacientes con baja demanda. %onsiste en inmoviliaciones temporales, (BMES,
fisioterapia, etc.
Tratamiento ?,ir/r#i$o "e la artrosis "e m,1e$a
En la valoracin del paciente artrsico deberemos tener en cuenta la profesin y movimientos
necesarios para su realiacin, rango de fuera que queremos alcanar, estado de las
articulaciones en los casos en que vaya a persistir alguna mvil y presencia de inestabilidades
ligamentarias.
1odemos dividir el tratamiento en tres grandes grupos) artrodesis, artroplastias y denervacin. 3as
artrodesis se pueden dividir en dos grupos) artrodesis parciales y total. 3as artroplastias pueden ser
de reseccin, reseccin interposicin y de sustitucin prot.sica.
Artro"esis par$iales
El objetivo de estas intervenciones es mantener la fuera y algn rango de movimiento
basado en la articulacin medio o radiocarpiana. 3a intervencin ms caracterstica, que
mantiene movimiento radiocarpiano es la artrodesis de las cuatro esquinas. En esta
intervencin se artrodesan semilunar, grande, ganc"oso y piramidal, se escinde el polo
proximal del escafoides y se realia una estiloidectoma. Esta artrodesis est
contraindicada cuando "ay afectacin radiosemilunar o traslacin cubital del carpo. Este
procedimiento puede alcanar un arco de flexoextensin de !/F #casi el ?/0 de la
movilidad normal' y una fuera en torno a un A/0 de la normal.
En general, en las artrodesis se cruentan las articulaciones a artrodesar, rellenando los
"uecos con injerto de esponjosa. Se "an descrito diferentes t.cnicas de fijacin como
agujas, grafes, tornillos (G o de Eerbert4S"ipple. En todos los casos las articulaciones
que realiarn el movimiento no deben presentar patologa degenerativa o inestabilidad. Es
necesario reducir cualquier inestabilidad entre los "uesos a artrodesar, para que
mantengan sus relaciones.
El procedimiento ms utiliado en el que se conserva la movilidad mediocarpiana es la
artrodesis radiosemilunar. Nantiene una fuera en torno al @?4A/0, con movilidad
alrededor del A/0. Se indica en procesos degenerativos radiocarpianos y en la traslacin
cubital del carpo.
3a artrodesis S88 es un procedimiento con baja incidencia de pseudoartrosis #?0' y rango
de movimiento amplio #A/4A?0'. Se indica principalmente en el estado B de mu<eca S3(%,
artrosis S88 y 5ienb6c7.
Atro"esis total
Se realia en casos avanados de artrosis radiocarpiana y mediocarpiana de cualquier
etiologa. 3as indicaciones ms frecuentes son mu<ecas SM(%4S3(% y secuelas de
fracturas y fracturas4luxaciones de radio que producen dolor severo y considerable p.rdida
de fuera y limitacin del movimiento.
3a artrodesis total puede ser primaria o como rescate de otras t.cnicas. 3a posicin
funcional estndar es de */4*? grados de extensin y */4*? de desviacin cubital. %uando
el procedimiento es bilateral, al menos una mano debe quedar en ligera flexin para
permitir la "igiene perineal. &na de las t.cnicas ms utiliada es la fijacin con placas (G
de compresin dinmica. 3a principal ventaja es que no necesita injerto corticoesponjoso,
con menores tasas de pseudoartrosis y complicaciones postoperatorias tempranas. Son
muy utiliadas tambi.n la artrodesis de tipo Nannerfelt #en el que la fijacin corre cargo de
dos clavos de Steinmann introducidos a trav.s de ,F y -F comisuras', generalmente usada
en pacientes de baja demanda funcional, y la artrodesis con injerto de corticoesponjosa y
tornillos. Estas intervenciones consiguen un control del dolor "asta del !/0. 3os fracasos
suelen deberse a problemas en la articulacin radiocubital. 3as tasas de pseudoartrosis
oscilan entre ?4*?0 y puede "aber otras complicaciones como tenosinovitis, de"iscencias,
"ematomas, distrofia simptico refleja, etc.
Artroplastias
Su objetivo es mantener el rango de movimiento mediante la construccin una
neoarticulacin, mediante sustitucin prot.sica o recreando la articulacin con las
superficies articulares restantes sanas.
3a carpectoma proximal o reseccin de la primera fila se indica en) mu<eca SM(% y S3(%
en estados BB, en los que se mantiene la lnea radiosemilunar en buenas condiciones y no
"ay afectacin todava del cartlago en la cabea del "ueso grande+ estados BBBb de
5iYmboc7+ luxaciones perilunares crnicas y subagudas+ contracturas espsticas de la
mu<eca, etc. 3a reseccin de la fila proximal del carpo, asociada generalmente a una
estiloidectoma, traslada la cabea del "ueso grande proximalmente, que se articular con
la carilla semilunar del radio. Esta t.cnica permite un porcentaje de movimiento en torno al
@?4A/0 y fuera de "asta el C/0. El dolor puede permanecer en "asta un ,?0 de casos.
Est contraindicada en artritis reumatoide, mu<ecas con traslacin cubital del carpo y
afectacin articular del "ueso grande o fosa semilunar.
1rtesis total de mu<eca. (ctualmente "ay varias prtesis en el mercado que tratan de
reconstruir los movimientos de la mu<eca. Se indican slo en pacientes con baja demanda
funcional, con afectacin bilateral, que necesiten algn rango de movimiento y que no
precisen muletas. Su uso se ci<e fundamentalmente a artritis reumatoide y escasamente
en artrosis de origen mecnico. 3os fracasos son elevados, debido a la falta de suficiente
anclaje distal. Gtras causas de mal resultado son las deformidades y luxaciones en
relacin con la falta de sujecin de las partes blandas.
3os implantes parciales de silicona que sustituyen "uesos del carpo aislados, no son muy
utiliados por alta tasa de complicaciones que presentan.
Dener+a$in "e m,1e$a
Esta intervencin, que se puede asociar a otros procedimientos, va dirigida
fundamentalmente a aliviar el dolor en una mu<eca con un rango aceptable de movimiento.
%onsiste en la seccin de las ramas nerviosas sensitivas de la mu<eca. Es conveniente, de
forma previa a la intervencin, realiar un bloqueo selectivo de los nervios, "asta lograr
eliminar el dolor. 3as indicaciones principales son mu<eca SM(%, fracturas articulares del
radio, enfermedad de 5ienb6c7 y fracturas luxaciones del carpo. 3os resultados son
buenos con disminucin prolongada del dolor "asta en el @@0.


%I%LIOGRA4IA
*. Gsterman (.3. Srist art"roscopy) Gperative 1rocedures. :reenZs Gperative Eand Surgery,
2U Edicin. :reen ;.1., Eotc"7iss 9.M., 1ederson S.%.#Editores'. %"urc"ill 3ivingstone,
MeW Ior7, *CCC) ,/A4,,,.
,. (madio 1.%., 8aleisni7 V. $ractures of t"e %arpal Qones. :reenZs Gperative Eand Surgery,
2U Edicin. :reen ;.1., Eotc"7iss 9.M., 1ederson S.%.#Editores'. %"urc"ill 3ivingstone,
MeW Ior7, *CCC) !/C4!@2.
-. :arcia4Elias N. %arpal Bnstabilities and ;islocations. :reenZs Gperative Eand Surgery, 2U
Edicin. :reen ;.1., Eotc"7iss 9.M., 1ederson S.%.#Editores'. %"urc"ill 3ivingstone, MeW
Ior7, *CCC) !@?4C,!.
2. QoWers S.E. 8"e distal 9adioulnar joint. :reenZs Gperative Eand Surgery, 2U Edicin.
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*CCC) C!@4*/-,.
?. ;autel :. ;iagnstico de las lesiones ligamentarias recientes de la mu<eca. En) Nano
8raumtica. %iruga Secundaria. Nu<eca 8raumtica. Editores) Nerle N., ;autel :., 3oda
:. Nasson, S.(. Qarcelona, *CC@) -@-4-AC
@. ;autel :., Doc"e 1". Bnestabilidades y lesiones ligamentarias postraumticas del carpo.
En) Nano 8raumtica. %iruga Secundaria. Nu<eca 8raumtica. Editores) Nerle N., ;autel
:., 3oda :. Nasson, S.(. Qarcelona, *CC@) -CC42,,
A. Doc"e 1"., ;autel :., Nerle N., ;ap. $. 8ratamiento de las secuelas y procedimientos
paliativos. En) Nano 8raumtica. %iruga Secundaria. Nu<eca 8raumtica. Editores) Nerle
N., ;autel :., 3oda :. Nasson, S.(. Qarcelona, *CC@) 2,-4 22C.
!. 5atarincic V.(. $ractures and ;islocations of t"e %arpus. 1lastic Surgery. (c"auer Q.N.,
Eri7sson E., :uyuron Q., %oleman V.V., 9ussell 9.%., Dander 5ol7 %.(. Nosby, Bnc. St.
3ouis, ,///) *!!?4*C/-.
C. Magle ;.V. (rt"roscopy. 1lastic Surgery. (c"auer Q.N., Eri7sson E., :uyuron Q., %oleman
V.V., 9ussell 9.%., Dander 5ol7 %.(. Nosby, Bnc. St. 3ouis, ,///) *C-C4*C2C.