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CLASE: PRIMERAS ENTREVISTAS
1. Introduccin:
Se suele afirmar que las primeras entrevistas conforman la parte ms difcil de toda
psicoterapia, aquella que requiere de mayor habilidad y eperiencia de
parte del terapeuta, y por eso es que en muchos tetos y manuales de psicoterapia
dinmica slo son consideradas, parad!icamente, en los "ltimos captulos.
#ero tambi$n es cierto que son el umbral que todo psicoterapeuta, aun el ineperto,
debe atravesar para iniciar el proceso terap$utico y, por lo tanto, una cierta l%ica indica
que por aqu deberamos empe&ar nuestro via!e.
'omencemos por la situacin bsica: un terapeuta hombre o mu!er, con o sin
eperiencia se encuentra por primera ve& cara a cara con un paciente, de cualquier
seo, sentados uno frente al otro, en una habitacin idealmente aislada y cmoda. ()i%o
idealmente porque, en determinados contetos, las cosas pueden ser muy distintas. #or
e!emplo, la sala de ur%encias de un hospital* un policlnico con cubculos no ms %randes
que un ascensor y separados por tabiques tan del%ados que uno puede escuchar
perfectamente cada palabra del dilo%o que un(a+ cole%a sostiene con su paciente en el
cubculo adyacente* qui& incluso al aire libre, en la a&otea de un edificio, con al%uien que
est a punto de cometer suicidio arro!ndose al vaco+.
Supon%amos, concretando a"n ms el e!emplo, que ese terapeuta carece de
eperiencia y que, como ocurrir con ustedes el da de su prueba de fue%o, este es el
primer paciente de su carrera.
Idealmente, una ve& ms, estarn traba!ando en un hospital psiquitrico o en un
consultorio que cuenta con otros cole%as de ms eperiencia y con auiliares de enfermera
bien entrenados para hacer frente a emer%encias o para asesorarlos en caso de necesidad.
,n un caso ms ale!ado de lo ideal, los cole%as con eperiencia brillarn por su
ausencia y ustedes estarn en un consultorio perif$rico que slo ofrece atencin m$dica
%eneral y que, como un lu!o etico, cuenta con un psiclo%o o psiclo%a en formacin.
-ll los conocimientos sobre emer%encias psiquitricas son ms bien precarios. ,s probable,
incluso, que a la hora en que ustedes atienden los auiliares de enfermera tampoco est$n
presentes.
,n ese caso, como primera medida, permtanme aconse!arles que su asiento est$
siempre ubicado ms cerca de la puerta que el de su paciente. ., desde lue%o, que quede
claro que por nin%"n motivo deberan iniciar la prctica privada hasta que no hayan
completado las suficientes horas de vuelo* recibido una formacin de post/%rado adecuada
incluyendo la supervisin por un clnico de mayor eperiencia que, por lo dems, debera
ser constante en el tiempo durante todo nuestro e!ercicio profesional* y concluido, o al
menos pro%resado lo suficiente en
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una psicoterapia personal epresiva, que les permita acceder a un nivel mnimo de
autoconocimiento.
#ero volvamos al me!or de los casos: ustedes estn intentando hacer psicoterapia
por primera ve&, en el lu%ar ms apropiado y con el me!or apoyo posible.
,n realidad, es muy poco lo que saben de este paciente.
0a interconsulta con que ha lle%ado a ustedes se%uramente no aportar demasiada
informacin: sndrome depresivo, sndrome ansioso o sndrome an%ustioso/depresivo
rezar el dia%nstico en nueve de cada die& casos. (,n el d$cimo probablemente dir
trastorno de personalidad, lo que por lo menos su%iere que podra tratarse de un caso ms
%rave+.
1ui& lo han vislumbrado por al%unos se%undos en la sala de espera y
al%una impresin se habrn formado de $l o ella. 2n psictico o una persona en estado de
crisis podra reconocerse con cierta facilidad, tambi$n un paciente con depresin clnica.
,l len%ua!e corporal es "til en este sentido.
2n paciente con una depresin mayor, de probable ori%en end%eno,
presentar, adems de una postura encorvada y una mmica facial inepresiva acorde con
su estado de nimo, un llamativo descuido de su presentacin personal. 3ientras mayor sea
$ste, ms %rave y ms cercana al polo psictico nos parecer su depresin.
Si la depresin es menos %rave, de ori%en neurtico, qui& podamos advertir una
curiosa discrepancia entre las partes superior e inferior de su rostro.
#or e!emplo, cuando nos vea salir a recibirlo podra esbo&ar una sonrisa o incluso, si no se
ha percatado de nuestra presencia, podra mantener una sonrisa un tanto petrificada, pero
en contraste veramos sus o!os sin brillo, apa%ados, qui& con epresin melanclica.
Si la depresin es an%ustiosa es probable que ehiba un ce4o fruncido, en
total discrepancia con el resto de su epresin racial, y un tono de vo& tenso, refle!ando la
pena contenida.
#or otra parte, si somos terapeutas de seo masculino y la paciente nos parece
atractiva, incluso ms all de lo que la belle&a y armona de sus ras%os fsicos podra
su%erir, entonces es posible que ten%a ras%os hist$ricos. 3s a"n si viste de una
determinada manera: falda corta, por e!emplo, blusa escotada, colores llamativos, etc. 0a
forma de sentarse y cru&ar las piernas tambi$n podra decirnos al%o al respecto. ,n una
terapeuta mu!er, en cambio, estos mismos ras%os podran provocar un cierto dis%usto, al%"n
tipo de sentimiento de desaprobacin o competencia, por e!emplo.
156
#or otra parte, si la histeria es %rave, aproimndose al polo limtrofe/infantl,
es probable que el efecto sea bastante ms %rotesco, provocando en ambos terapeutas
un sentimiento de recha&o, molestia, tal ve& ridculo.
#or si al%uien a"n no se ha dado cuenta, estamos hablando aqu de sentimientos
contratransferenciales a primera vista, por as decirlo* de reacciones emocionales, de
mayor o menor intensidad, que el paciente y su conflictiva intrapsquica evocan en el
terapeuta.
7ambi$n es probable que el primer contacto con el paciente haya sido a trav$s
de la lnea telefnica, al pedir hora (sobre todo en el caso de la consulta privada+.
,ntonces su tono de vo&, el uso formal del usted o el tuteo un tanto precipitado, su
reticencia o verborrea al eplicarnos el motivo de consulta, las dificultades para fi!ar
un horario conveniente, los intentos de re%ateo en torno al valor de la sesin, etc., nos
proporcionarn el mismo tipo de informacin.
3i inico conse!o es que no se limiten a reaccionar afectivamente a ella, sino que la
analicen y archiven cuidadosamente, y que la contrasten, como si fuese una hiptesis de
traba!o, durante la primera entrevista. 8o hay que olvidar que esta primera entrevista
que en realidad puede ser ms de una tiene dos ob!etivos fundamentales:
19 0o primero que hay que tener presente es que una primera entrevista bien
podra ser tambi$n la "ltima, de manera que, en este sentido, su propsito fundamental
es hacer posible que haya lue%o una se%unda entrevista y que se
pueda iniciar un proceso psicoterap$utico.
-s vistas las cosas, el ob!etivo de toda primera entrevista es sentar las bases de una
buena alian&a terap$utica.
:9 ,n se%undo lu%ar, las primeras entrevistas son, de hecho, entrevistas de
evaluacin, de las cuales debe emer%er un dia%nstico acertado, que permita prescribir
el me!or tratamiento posible para ese paciente individual.
0os errores en esta rea pueden ser costosos, no slo para el paciente, sino que
tambi$n para el terapeuta, e implican toda una car%a de sufrimiento psicol%ico
innecesario e incluso de a%ravamiento de la condicin del paciente.
:. 'riterios ;enerales:
,l proceso de evaluacin previo al inicio de una psicoterapia dinmica puede
etenderse de una a cuatro sesiones, am$n de probables sesiones adicionales dedicadas a
la administracin de tests proyectivos y otras pruebas psicom$tricas por parte de un
cole%a. Ir ms all de las cuatro sesiones resulta inconveniente, sobre todo si tenemos
en mente una psicoterapia con lmite de tiempo o breve.
15<
Siempre es bueno empe&ar de manera ms bien inestructurada, con pre%untas
abiertas que permitan al paciente desple%ar su estilo caracterstico de relacin
interpersonal. Su forma de plantear el problema que lo lleva a consultar o de relatar la
historia de su vida nos proporcionar mucha informacin valiosa acerca de su
personalidad, su forma de epresarse y de pensar.
Si el paciente est demasiado ansioso y le cuesta comen&ar a hablar, entonces
corresponde facilitarle la tarea formulando al%unas pre%untas ms precisas.
#ara el entrevistador es esencial mantener una actitud fleible, que le permita ir
tanteando el terreno y ensayar sucesivamente diversos tipos de aborda!e, se%"n vayan
cambiando sus percepciones sobre el paciente y su conflictiva, hasta arribar a un
dia%nstico e indicacin de tratamiento adecuados.
-simismo, es necesario que procure anticiparse a las reacciones del paciente a sus
propias intervenciones, evaluando siempre cmo podr responder ante ellas, cmo lo
harn sentir y hasta qu$ punto afectarn su equilibrio emocional, que puede ser bastante
precario.
Se trata de cuidar al paciente, cimentando as desde el inicio una buena alian&a
terap$utica, no vaya a ser que la eperiencia resulte tan dolorosa o an%ustiante que no
desee volver a repetirla, privndosele as de toda posibilidad de ayuda, no slo de nuestra
parte, sino que tambi$n de otros cole%as en el futuro.
7ambi$n deber esfor&arse por prever cmo responder el paciente a las diversas
alternativas de tratamiento posibles* e incluso si es apto para al%una clase de psicoterapia o
si, en cambio, no se beneficiar me!or con un tratamiento m$dico farmacol%ico.
#or "ltimo, deber auto/observarse constantemente, al mismo tiempo que
presta atencin a la historia que relata el paciente y a sus epresiones emocionales, v
formula hiptesis acerca de los conflictos intrapsquicos que $stas traslucen, as como a la
forma en que se relaciona con $l en la situacin de entrevista. ,sta doble mirada, por una
parte eterna, diri%ida hacia el paciente y la relacin, y por otra interna, da cuenta del
fenmeno de la transferencia/contratransferencia que estudiaremos en una clase posterior.
,stos criterios o actitudes recomendadas nos llevan a formular la eistencia de al
menos dos aspectos de la primera entrevista, que implican dos tipos de dia%nstico a los
cuales es necesario arribar al final del proceso de evaluacin: un dia%nstico psiquitrico/
estructural y un dia%nstico psicodinmico.
=. ,l )ia%nstico #siquitrico/,structural:
,l dia%nostico psiquiatrico estructural implica siempre un dia%nstico diferencial, que
ayude a identificar no slo un sndrome clnico un con!unto de
155
sntomas caractersticos que pueden darse en una %ran variedad de casos (por e!emplo,
sndrome depresivo+, sino que tambi$n contribuya a determinar la %ravedad del
cuadro y, sobre todo, el nivel de or%ani&acin de la personalidad es decir, un
dia%nstico estructural, que discrimine entre neurticos, limtrofes y psicticos, a la
manera de >ernber%, pues la %ravedad del cuadro suele ser un dato esencial para
llevar adelante las entrevistas y, sobre todo, para recomendar al paciente el tratamiento ms
indicado, dadas sus caractersticas.
0a idea no es ?etiquetar@ al paciente, sino que prote%erlo. ,l dia%nstico
psiquitrico/estructural no es un veredicto inapelable, sino que un pronstico que puede y
debe ser revisado constantemente.
,ste pronstico implica una prediccin respecto a cmo reaccionar el paciente
ante determinada intervencin (por e!emplo, una interpretacin+, determinado encuadre
(por e!emplo, el psicoanaltico+, determinada frecuencia de sesiones o lmite en cuanto al
n"mero de sesiones (por e!emplo, dos o tres sesiones por semana o una psicoterapia con
fecha de t$rmino+.
-s, por e!emplo, sabemos que los pacientes limtrofes ms %raves, sobre todo los
hstero/infantiles, tienden a presentar dificultades para mentali&ar una interpretacin,
en particular una interpretacin transerencial, as que hay que tener mucho cuidado
para se4alarles sus deseos o impulsos inconscientes, puesto que su inclinacin natural ser
a tomar nuestra intervencin de manera concreta, e incluso a actuar los impulsos
interpretados en ve& de refleionar sobre el asunto. )e modo que si a una de estas
pacientes le interpretamos sus deseos erticos hacia su !efe en conein con una
eperiencia previa de seduccin por parte de su padrastro en la adolescencia, por
e!emplo, es muy probable que, en el me!or de los casos, no se muestre para nada
sorprendida y que, adems, a%re%ue que el !efe es i%ual de libidinoso que el padrastro y
que en realidad todos los hombres son as, en ve& de hacerse car%o de sus propios
impulsos reprimidos y disociados, que la llevan a seuali&ar inconscientemente sus
relaciones con hombres mayores* en el peor de los casos, nos arries%amos a que en la
sesin si%uiente nos enteremos de que tuvo relaciones seuales con $l.
,n estos pacientes lo ms conveniente es interpretar siempre de lo ms
superficial a lo ms profundo, favoreciendo as la inte%racin %radual por parte del yo
debilitado de la paciente de las nuevas intelecciones que le estamos aportando.
)el mismo modo, sabemos que el psicoanlisis, con su encuadre estricto de cinco
sesiones semanales, con divn y re%la de abstinencia incluidas, no es la me!or
indicacin para el tpico paciente adolescente, con su tendencia natural a la etraversin y
el desborde emocional.
)e acuerdo a 0aplanche y #ontalis, la re%la de abstinencia es el Aprincipio se%"n
el cual la cura analtica debe ser diri%ida de tal forma que el paciente encuentre el
mnimo posible de satisfacciones sustitutivas de sus sntomas. #ara el
189
analista, ello implica la norma de no satisfacer las demandas del paciente ni desempe4ar
los papeles que $ste tiende a imponerleA.
:B<
'omo deca Creud en ?#untuali&aciones sobre el -mor de 7ransferencia@ (1D1E+,
A... hay que de!ar subsistir en el enfermo necesidades y a4oran&as como unas fuer&as
pulsionantes del traba!o y la alteracin (cambio+, y %uardarse de apaci%uarlas mediante
subro%adosA.
:B5
F, en otras palabras, evitar que debido a la %ratificacin temporal de
necesidades neurticas del paciente en la situacin analtica, $ste pierda la motivacin
necesaria para esfor&arse en la superacin de sus sntomas o conflictos intrapsquicos.
,n este sentido, el rol del terapeuta como una madre suficientemente buena,
propuesto por Ginnicott, constituira una fla%rante violacin de este principio.
,n pacientes adolescentes, cuya tolerancia a la frustracin suele ser muy ba!a, la
adhesin r%ida a este principio suele redundar en su abandono del tratamiento.
-simismo, sabemos que la imposicin de una fecha de t$rmino es claramente
inconveniente en casos de duelo patol%ico, pues la psicoterapia no puede terminar hasta
que el duelo est$ elaborado y, hasta el da de hoy, no eiste forma de prever la duracin
del proceso, si $ste no se ha resuelto en el perodo normal de seis semanas a seis meses.
7ambi$n sabemos que la frecuencia de las sesiones puede e!ercer una influencia
decisiva sobre determinado tipo de pacientes. Si uno est pensando en una terapia
relativamente breve, por e!emplo, ms de una o dos veces por semana es ries%oso en
psicoterapia epresiva con pacientes con un punto de fi!acin ms primitivo (en este
caso, oral/dependientes+, con una elevada ansiedad de separacin y ba!a tolerancia a la
frustracin* en cambio, qui& esa misma frecuencia sera la ms apropiada para pacientes
con una patolo%a obsesiva y defensas muy r%idas, para ayudar a vencer sus resistencias
y favorecer, precisamente, el desarrollo de un cierto tipo de dependencia que los ha%a
ms receptivos al tratamiento.
,n lo que concierne al dia%nstico diferencial, eiste lo que 3alan llam la ley de
aumento de la perturbacin, que formul as:
A,n psicoterapia intensiva, un terapeuta corre siempre el ries%o de producir en el
paciente una perturbacin equivalente a la ms %rave que sufri en el pasado, o aun
mavorA.
:BD
207
en J. Laplanche y J. B. Pontalis, Diccionario de Psicoanlisis. Editorial Labor. Barcelona (191!,
208
en ". #re$d. P$nt$ali%aciones sobre el &'or de (rans)erencia. *bras +o'pletas, ,ol 12. &'orrort$
editores, Bs. &s. (1990!, p. 1-.
209
D. .alan, Psicoterapia /ndi,id$al y la +iencia de la Psicodin'ica, Editorial Paid0s, Bs. &s. (191!,
p.22.
190
'omo ya lo enunciara Creud, el principio fundamental de toda psicoterapia, as
como el de cualquier intervencin m$dica, es primum non nacer (primero no da4ar+* por
lo tanto, siempre es necesario evaluar:
a+ 0a %ravedad mima que alcan& la condicin del paciente en el pasado, ya
que es muy posible que la persona que vemos ahora consultando no lo est$ haciendo en
su peor momento, sino que a ra& de presiones eternas (de su cnyu%e, por e!emplo+ o
cuando est por fin lo suficientemente l"cida como para darse cuenta de lo que necesita, y
no en su momento ms %rave.
-qu es importante hacer la si%uiente pre%unta: HI'mo estuvo usted cuando se
sinti peor en su vidaJH.
b+ - la inversa, los pacientes en estado de crisis presentan una fachada mucho
peor que su habitual forma de funcionamiento, lo que induce a los terapeutas
inepertos, v a otros que no lo son tanto, a dia%nosticarlos como si su nivel de patolo%a
fuese ms %rave.
#or eso siempre es importante pre%untar tambi$n: HI'mo es usted cuando est
bienJ o Icul es su forma de ser normalmenteJH
0a idea es determinar la fortale&a yoica del paciente, los recursos internos
de que dispone para superar situaciones vitales difciles, incluyendo eperiencias de
p$rdida y stress, la calidad de sus relaciones afectivas e interpersonales, su nivel intelectual,
etc.
#ara esto es importante inda%ar sobre su historia de vida, eperiencias tempranas
de abandono, maltrato o frustracin (lo que determinar su nivel de confian&a bsica+*
la forma en que ha enfrentado en el pasado eperiencias potencialmente traumticas,
desde las ms %raves (incluyendo la muerte de seres queridos+, hasta otras que no lo son
tanto (como un fracaso escolar o una mudan&a+* as como tambi$n por su $ito en los
estudios, su historia laboral y la calidad de sus relaciones sociales y amorosas.
c+ ,l %rado de apoyo eterno con que cuenta el paciente en caso de que la
psicoterapia lo lleve, temporalmente, a un estado depresivo o an%ustioso demasiado intenso.
,sto implica averi%uar si vive solo o con familiares o ami%os.
Si vive solo, Ies posible que acuda a al%uien en la ciudad en caso de necesidadJ
Si vive acompa4ado, Iqu$ tan buena es su relacin afectiva y %rado de confian&a con
esta(s+ persona(s+J IKay al%uien a quien pueda acudir si, por e!emplo, alber%a la idea de
suicidarseJ
d+ ,sto nos lleva al si%uiente punto, que es la evaluacin del potencial auto y
h$tero/destructivo.
1D1
,l "ltimo caso lo pasaremos por alto, porque se trata, en su mayor parte, de
pacientes con fuertes rasos i!pu"si#os y, en ocasiones, psicop$ticos% que estn, desde
lue%o, contrain&ica&os para el tipo de psicoterapia con e"e!entos e'presi#os que estamos
estudiando aqu.
,l rieso &e suici&io es otra cosa: es el fantasma con el que, de una u otra forma,
tenemos que lidiar constantemente todos los psicoterapeutas, sobre todo traba!ando con
pacientes "i!(trofes% a&o"escentes% en crisis ) &epresi#os ra#es*
+10
0as preuntas &e rior% en este caso, seran: HI-l%una ve& ha intentado suicidarseJ,
IcmoJ, Iha vuelto a pensar en elloJ, Ihi&o planes concretos, o fue simplemente una idea o
un deseoJH
Si eisten intentos reales, es muy importante e#a"uar su ra#e&a& ) "a serie&a& &e
"a intenci,n suici&a- $stas no siempre coinciden, ya que no todo el mundo sabe cul es la
dosis eacta de un medicamento o la combinacin !usta de dro%as y ticos necesaria para
producir el efecto fatal deseado.
Kay que determinar con suficiente claridad si hubo una #er&a&era intenci,n
suici&a% o si se trat simplemente de un acto i!pu"si#o o !anipu"atorio% o &e un intento
&esespera&o e inconsciente por ""a!ar "a atenci,n
sobre un problema personal o familiar, como ocurre en al%unos intentos de suicidio de
adolescentes con ras%os hist$ricos.
A !a)or rieso suici&a es !enor "a con#eniencia &e intentar una terapia
e'presi#a*
e+ ,l "ltimo punto a evaluar es la capaci&a& ) &isposici,n &e" terapeuta para
asu!ir "a responsa.i"i&a& que implica hacerse car%o de un determinado paciente ba!o
ciertas condiciones.
#or e!emplo, Iten%o el carcter, la eperiencia y la habilidad necesarias para traba!ar
con un paciente psicpata, con todos los ries%os fsicos y psicol%icos que ello conllevaJ
)e hecho, pocos pueden hacerlo, y por mi parte desaconse!ara intentarlo, ba!o nin%una
circunstancia, en la consulta privada.
I#uedo asumir el ries%o de que un paciente intente suicidarse estando ba!o mi
responsabilidadJ ,n un caso como este, Iestoy dispuesto a atender un llamado
210
Depresi,os 2ra,es. Desde l$e2o, $na depresi0n 2ra,e p$ede ser $n c$adro end02eno, sea lo 3$e sea lo 3$e esto
si2ni)i3$e. "er4a, en este caso, $na condici0n 's o 'enos cr0nica, o 3$e se presenta co'o $n )en0'eno c4clico
(por e5e'plo, sie'pre co'en%ando en pri'a,era y cediendo en oto6o!, 3$e se 'ani)iesta con tal 2ra,edad 3$e, en
s$s peores 'o'entos, la persona es incapa% de le,antarse de la ca'a en las 'a6anas y 3$e ni si3$iera tiene la
ener24a s$)iciente co'o para 'antener s$ aseo personal7 ade's, el inicio de estos c$adros es total'ente
in'oti,ado, no 2$ardando relaci0n al2$na con e,entos ,itales o )actores precipitantes detectables (a$n3$e, en 'i
*pini0n, esto rara ,e% oc$rre si $no se da la 'olestia de hacer $na inda2aci0n e8ha$sti,a en, el proceso de
e,al$aci0n!7 por 9lti'o, s$elen encontrarse antecedentes )a'iliares 3$e ap$ntan a al2o :hereditario:. Esta clase de
depresi0n estar4a contraindicada para terapia e8presi,a7 la opini0n 2enerali%ada es 3$e s0lo responden con
)ar'acoterapia. ay$dada por $na terapia de apoyo.
19+
suyo a altas horas de la madru%ada dici$ndome que se ha tomado una sobredosis
potencialmente mortalJ
L. Cactores de ,clusin de Kildebrand:
,n 1D6=, un psiclo%o clnico llamado K. #. Kildebrand, ru$ nombrado conse!ero
de la London Clinic of Psychoanalysis, con la tarea eplcita de resolver un a%udo
problema: esa clnica presentaba una tasa de desercin del 6BM entre los pacientes
tratados en anlisis.
3ediante un ehaustivo traba!o estadstico, Kildebrand lo%r elaborar una lista de
ocho antecedentes o caractersticas de los pacientes que deberan determinar su eclusin
automtica para este tipo de tratamiento:
Intentos suicidas serios.
-lcoholismo o dro%adiccin.
Kospitali&acin prolon%ada en una clnica u hospital psiquitrico.
3s de una serie de terapia electroconvulsiva.
Komoseual declarado que desea volverse heteroseual.
Sntomas fbicos que provoquen incapacidad crnica.
Sntomas obsesivos que provoquen incapacidad crnica.
-ctuaciones (acting-out) %raves
:11
, h$tero o auto/destructivas.
(#or supuesto que aqu descartamos de entrada cualquier dia%nstico de psicosis+.
-catando estos criterios, la London Clinic lo%r reducir su tasa de desercin a
apenas un 1BM.
'abe recordar que estamos hablando de #- y no de #), pero estos criterios
deberan ser tomados seriamente en cuenta cada ve& que pensemos en recomendar una
psicoterapia epresiva.
:1:
E. )ia%nstico #sicodinmico:
2n dia%nstico psicodinmico implica determinar el conflicto de fuer&as
intrapsquicas que subyace a los sntomas y al sufrimiento psicol%ico del paciente.
211
&ct$aciones 2ra,es. Para el concepto de act$aci0n o actmg out, ,er la 9lti'a clase.
212
Porcenta5es de deserci0n de pacientes. En la 'ayor4a de los ser,icios en 3$e no se respetan estas
contraindicaciones oscilan entre ;0 y 70<.
1D=
Si nos atenemos a la teora psicoanaltica, tenemos que de!ar a un lado la in%enuidad
y tener siempre presente que, tras el motivo manifiesto que lleva al paciente a buscar ayuda,
suele ocultarse un motivo latente de consulta, muchas veces inconsciente para $l mismo.
Suele ocurrir que aquellos pacientes que dicen haber acudido a nosotros para
conocerse me!or o para crecer como personas presenten, con el correr de las sesiones, los
ms %raves trastornos de personalidad.
2n paciente que desea tratar sus problemas de timide& tal ve& acabar, despu$s de
meses de terapia, ventilando sus sentimientos homoseuales.
Ntro paciente, que a%oni&a por el SI)- y dice necesitar ayuda psicol%ica para
enfrentar su muerte inminente, descubre, a poco andar, que desea resolver sus problemas
pendientes con una madre que lo tuvo siendo soltera y que lo dio a criar a una abuela
arterioesclertica. 0a madre a"n vive y cuida de $l efica&mente (despu$s de todo, es
enfermera+, pero con una frialdad que le resulta en etremo dolorosa.
#ara lle%ar a una formulacin psicodinmica es necesario recabar informacin
bio%rfica del paciente (incluyendo una completa historia seual+, y a partir de ella y de las
caractersticas mismas de la interaccin, que se verifican en la situacin de entrevista,
discernir lo si%uiente:
19 2n factor precipitante reciente, que eplica porqu$ el paciente busc ayuda !usto
en este momento de su vida.
- veces es preciso llevar adelante un verdadero traba!o de detective,
pre%untando activamente cundo empe& a sentirse mal, cundo asomaron los primeros
sntomas.
#acientes con cuadros ansiosos o depresivos de lar%a data suelen visuali&ar el pasado
como un paisa!e borroso: siempre han estado as, o bien desde hace tanto tiempo que ya
no lo recuerdan.
#ero finalmente, siempre descubrimos que hubo al%o que sucedi en el pasado
reciente (hace al%unas semanas, meses, incluso a4os+, %eneralmente al%o que implica un
sentimiento de p$rdida (de un ser querido o de su amor, de un traba!o, de la autoestima, etc.+
o de amena&a
:1=
(una situacin de intimidad seual o emocional, un peli%ro fsico o
psicol%ico+ que %atillo los sntomas.
8o quiero implicar que este evento precipitante sea claro ni mucho menos. 'on
frecuencia las apariencias en%a4an.
2na adolescente desarrolla una depresin porque su hermana mayor rompe su
novia&%o* en realidad, se repite el duelo por la separacin de sus
211
"enti'iento de a'ena%a. =$e ta'bi>n podr4a ser concept$ali%ado co'o $n senti'iento de p>rdida de la
se2$ridad.
1DL
padres hace varios a4os. ,lla, desde lue%o, no est consciente de eso y en principio no es
capa& de relacionar ese hecho con su depresin.
2na madre soltera desarrolla una a%orafobia despu$s de ser hospitali&ada para
una operacin. ,lla no teme por su vida. ,n realidad la an%ustia que su hi!a de 1: a4os
quede sola en casa con su propio padre (el abuelo de la ni4a+, con quien vive, porque
$ste abus seualmente de la paciente ms o menos a esa edad. 0a paciente ya no puede
salir sola a la calle, pues cae en crisis de pnico* slo puede hacerlo con su hi!a. -s la
prote%e. ,l vnculo entre el sntoma y el factor precipitante es, una ve& ms, inconsciente.
:9 'omo empe&amos a vislumbrar, tambi$n es necesario discernir un evento vital
anterior, muchas veces de la infancia y casi siempre referido a la relacin con los
padres, que es repetido y distorsionado, como en un espe!o de feria, por el o los factores
precipitantes* pues con frecuencia se puede encontrar una serie de factores precipitantes
anteriores, que median entre el que motiv la consulta y el trauma ori%inal, pero que
muchas veces no fueron lo suficientemente intensos o acontecieron en un momento de la
vida del paciente en que no bastaron para transformarse en sntomas %raves.
=9 #or inferencia y reuniendo todos los antecedentes anteriores, se pueden
discernir tambi$n sentimientos ocultos, muchas veces reprimidos en el Ice., que
eplican v ayudan a mantener el sntoma.
L9 ,l o los sntomas son, entonces, una epresin disfra&ada, indirecta, de tales
sentimientos ocultos que, por otra parte, deben estar presentes, de una u otra forma, en
todas sus relaciones interpersonales si%nificativas, incluyendo la relacin que empie&a a
formarse con el terapeuta.
,stos sentimientos ocultos habrn dado lu%ar, en la vida del paciente, a una forma
habitual de relacionarse con los dems que es tpicamente autoderrotista y
desadaptativa, que lo llena de insatisfaccin, y que se refuer&a cclicamente a s misma,
provocando reacciones complementarias en los dems. ,sta modalidad relacional debe
ser apropiadamente identificada, aprovechada en la relacin terap$utica para
mostrrsela una y otra ve& al paciente, y desde lue%o respetada, en el sentido de no
aprovecharla en beneficio propio o recha&arla por inconveniente, ya que, hasta ahora, es
la me!or forma que el paciente ha encontrado para salir adelante y, desde lue%o, est
motivada inconscientemente.
:1L
E9 'omo "ltimo paso, vamos a lle%ar a la formulacin de una hiptesis
psicodinmica que d$ cuenta, de manera %lobal, del conflicto bsico del paciente,
21;
.odalidad relacional ne$r0tica. ?esponde a lo 3$e #re$d lla'0 :co'p$lsi0n a la repetici0n:.
195
y que incorpore cada uno de los cuatro puntos anteriores. ,sta hiptesis constituir el foco de
la terapia.
-hora bien, esta hiptesis se%uir siendo eso, una mera HteoraH acerca de lo que le
pasa al paciente, mientras no la verifiquemos en la prctica. . la "nica forma de hacerlo es a
trav$s de interpretaciones de prueba.
Sin ahondar en el tema, que estudiaremos en ms detalle en la clase
correspondiente, una interpretacin es una intervencin del terapeuta en la que establece
una conein entre dos o ms t$rminos del conflicto intrapsquico. #or
e!emplo, entre el sentimiento oculto y la persona hacia la cual est diri%ido, o entre lo que
el paciente siente hacia el terapeuta mismo y lo que senta hacia su propio padre a los 6
a4os de edad.
0a respuesta del paciente a esta intervencin es esencial para decidir si se
beneficiar de una psicoterapia epresiva o interpretativa.
2na paciente adolescente que llam a la puerta de mi consulta antes de tiempo,
mientras conclua la sesin con el paciente anterior, se mostraba amurrada y parca en sus
respuestas en los primeros minutos de esa su primera entrevista.
Slo atin a referir las muchas discusiones y peleas que se daban diariamente en su
casa, entre sus padres, sus hermanos y ella misma. ,l padre, en particular, pareca un tipo
sumamente a%resivo e impulsivo.
)espu$s de descartar rpidamente sntomas psicticos, anor$icos y
antecedentes de conductas impulsivas, le se4al$ que pareca molesta, pero lo ne%.
,nsay$ una se%unda interpretacin y, pensando en que haba sido un tanto seco para
decirle que me esperara unos minutos, ya que haba interrumpido en un punto culminante
de la sesin con el paciente anterior, le di!e que tal ve& estaba un poco asustada porque
haba pensado que yo estaba molesto por haber llamado antes de su hora.
0a paciente sonri aliviada, di!o que tena ra&n y habl mucho ms
elocuentemente acerca de su vida, las continuas peleas en su ho%ar y cmo $stas la
afectaban.
,ntonces hice otra interpretacin:
7e asustaste porque pensaste que yo iba a ser i%ual que tu padre:
violento e intratableH.
0a paciente rompi a llorar y, despu$s de un par de minutos, comen& a relatar
cmo haba sido la favorita del padre hasta que $ste se haba involucrado en una relacin
etramarital y la madre lo haba descubierto. )esde entonces la casa era un infierno.
1D6
,n este e!emplo podemos ver la forma de hacer interpretaciones de prueba, el
efecto que $stas pueden tener y el fin que cumplen.
,n primer lu%ar, es necesario proceder %radualmente. 2na interpretacin es una
herramienta poderosa, que puede conmover profundamente al paciente, incluso
desestabili&arlo emocionalmente* por otra parte, si la interpretacin es incorrecta o, peor
a"n, acertada pero formulada antes de que el paciente est$ en condiciones de recibirla,
puede inducirle a cerrarse herm$ticamente o incluso a abandonar el tratamiento.
2na reaccin de este tipo nos informar tambi$n acerca de las resistencias del
paciente y su %rado de ambivalencia ante la psicoterapia que podemos ofrecerle.
,n se%undo lu%ar, si es acertada y oportuna producir automticamente una
mayor compenetracin, un acercamiento afectivo entre terapeuta y paciente (un
aumento del rapport, como dira 3alan+. Oste "ltimo se sentir comprendido,
probablemente por primera ve& en mucho tiempo, y se mostrar as dispuesto a confiar
en el terapeuta y a entre%arle ms informacin, %eneralmente ms ntima y si%nificativa
que la que ha proporcionado hasta ahora.
,n tercer lu%ar, esta reaccin del paciente su confirmacin acerca de la valide&
de la interpretacin y, sobre todo, el aumento en el %rado de contacto emocional con el
terapeuta nos indicar que nuestra hiptesis no anda demasiado desencaminada y que
es probable que, si traba!amos en ella utili&ndola como foco terap$utico, podamos llevar
el tratamiento a buen t$rmino dentro de un pla&o relativamente breve.
0as interpretaciones de prueba, empleadas responsablemente y teniendo cuidado
de no eponer al paciente a ms de lo que puede tolerar en ese momento, cumplen
entonces con los si%uientes propsitos:
a+ Kacer sentir al paciente que es comprendido.
b+ -umentar el rapport o contacto emocional, lo que ayuda a reco%er ms
informacin.
c+ Pemover resistencias a la terapia.
d+ Nbtener pruebas directas acerca de la valide& de las hiptesis dinmicas.
e+ #robar la capacidad del paciente para traba!ar en psicoterapia interpretativa (de
insight).
f+ 'omprobar su motivacin para comprender y profundi&ar en sus
conflictos intrapsquicos.
1D<
6. 'riterios de Seleccin de Strupp:
:1E
Kans Strupp su%iere al%unos criterios que debera cumplir un paciente para ser
considerado apto para una psicoterapia e'presi#a% de entre los cuales me %ustara
destacar los si%uientes:
1/ 0n ra&o "o suficiente!ente a"to &e sufri!iento e!ociona"*
Se ha visto que aquellos pacientes cuyo malestar psicol%ico es leve no suelen
estar dispuestos a pasar por la ordala que representa una terapia epresiva, que tiende a
%enerar elevados niveles de ansiedad asociados al descubrimiento de ideas o afectos
reprimidos.
+/ 0na capaci&a& !(ni!a &e confian1a .$sica*
-quellas personas que han sufrido de una deprivacin afectiva %rave o de relaciones
altamente distorsionadas con sus madres en la primera infancia (antes de los : = a4os+,
ehiben una tr%ica incapaci&a& para confiar en "os &e!$s% lo que los vuelve malos
candidatos para esta clase de terapia.
Se trata bsicamente de pacientes "i!(trofes ra#es*
2/ Vo"unta& &e consi&erar sus conf"ictos en t3r!inos interpersona"es*
#ara al%unas personas, el que sus sntomas psicosomticos, sus depresiones o sus
relaciones interpersonales altamente frustrantes puedan deberse a factores psicodinmicos,
a a"o en e""os !is!os 4ue "os ""e#a a incurrir sie!pre en e" !is!o tipo &e re"aci,n%
que invariablemente acaba haci$ndolos sentir desdichados, culpables o heridos, es al%o
impensable. #refieren creer en la herencia, en el mal de o!o, en la mala suerte o en el
destino, antes que asumir la responsabilidad por sus vidas.
:16
2na ve& ms, p$simos candidatos.
L9 Qoluntad y capaci&a& para e'a!inar sus propios senti!ientos% sin
importar cuan intensos y problemticos sean.
-qu suelen fallar las personas que dicen que no creen en los psiclo%os o que la
ropa sucia se lava en casa.
21@
+riterios de selecci0n de "tr$pp. La 'ayor4a )$eron e8tractados de :Psychoterapy in a AeB CeyD & E$ide to
(i'eFLi'ited Dyna'ic Psycnotnerapy
1
, Basic B**C", AeB GorH (19;!, de Ians "tr$pp y Je))rey Binder.
21-Pre)ieren c$lpar a la herencia antes 3$e as$'ir la responsabilidad por s$s ,idas. &$n3$e a ,eces a
3$ienes desean liberar de toda responsabilidad es a s$s padres.
198
Kay que pensar tambi$n que, en la transferencia, estos sentimientos podran
diri%irse hacia el terapeuta y que el paciente debe ser capa& de tener un yo observador
:1<
,
que pueda eplorarlos con una distancia mnima.
(0os puntos =9 y L9 en%loban lo que Sifneos llama Hmentalidad
psicol%icaH, en sus criterios de seleccin para su propia t$cnica de psicoterapia
%eneradora de ansiedad+.
5/ Capaci&a& para re"aciones !a&uras*
,sto implica capacidad para relacionarse con los dems como individuos
separados, como ob!etos totales, aunque slo sea a ratos.
,n este sentido, quedan ecluidos, una ve& ms, los limtrofes %raves y aquellos
pacientes que utili&an al terapeuta como bacinica, para descar%ar sobre $l todos sus
sentimientos hostiles (incluida la pena rabiosa+, pero que son incapaces de recibir al%o de
$l, mucho menos las interpretaciones.
,n estos casos el terapeuta se vuelve un ob!eto (en el sentido popular, no analtico,
del t$rmino+, una cosa que se puede usar y desechar, y que no ser capaz de aportar nada
valioso.
5/ Moti#aci,n para e" ca!.io*
'omo comentario basta un chiste:
#re%unta: HI'untos psicoterapeutas se necesitan para cambiar una ampolletaJH
Pespuesta: HRasta con uno... siempre que la ampolleta quiera cambiarH.
<H 0a posibilidad de establecer un foco terap$utico en t$rminos interpersonales,
que permita traba!ar con el paciente en una psicoterapia de corto pla&o que considere las
dinmicas transferenciales.
59 #or "ltimo, es necesario evaluar el predominio de aspectos edpicos (a
trav$s de las relaciones con ambos padres, las relaciones de pare!a, sentimientos de
eclusin y competencia, celos, etc.+ y pre/edpicos (conflictos en la lnea dependencia/
independencia, ansiedad de separacin, etc.+.
-quellos pacientes con un predominio de conflictos pre/edpicos son, en %eneral,
menos apropiados para psicoterapias breves de tipo epresivo* pudiendo beneficiarse, en
cambio, en terapias breves de apoyo o en terapias de pla&o indefinido, que dosifiquen
sabiamente los elementos epresivos y de apoyo.
217
Go obser,ador. Es decir, $n yo 3$e sea capa% de obser,arse a s4 'is'o y re)le8ionar sobre s$s propios
actos, a$n3$e s0lo sea retrospecti,a'ente.
199
<. )evolucin:
,l fin de las entrevistas de evaluacin est se4alado por un acto esencial del
terapeuta, que al%unos autores denominan HdevolucinH.
0a idea es eplicar al paciente, en t$rminos que le resulten fcilmente
comprensibles y asimilables y evitando la !er%a t$cnica, el dia%nstico psicodinmico
al que hemos arribado.
:15
0ue%o procederemos a hacerle una propuesta de tratamiento, teniendo siempre
en mente lo que es ms conveniente para el paciente dadas sus caractersticas, dentro de
las modalidades de tratamiento disponibles.
,ntrando ya en el terreno del contrato terap$utico, es conveniente eplicarle en
qu$ consiste el tratamiento que le hemos recomendado.
Se trata, en todo momento, de esta."ecer un interca!.io a&u"to &e i&eas%
tratando al paciente, en la medida de lo posible, como a un i%ual y no como a un enfermo
o un ni4o. )espu$s de todo, toda psicoterapia es un proceso de crecimiento, y hay que
comen&ar desde el principio.
21
De,ol$ci0n. En 'i opini0n, $na pe3$e6a :de,ol$ci0n:, o $na e8plicaci0n de lo 3$e nos parece 3$e le s$cede
al paciente y lo 3$e pode'os hacer por >l, se hace necesaria desp$>s de la pri'era entre,ista, incl$so si el
proceso de e,al$aci0n propia'ente tal no ha concl$ido toda,4a. .$chos no ac$den a $na se2$nda entre,ista
y bien podr4a ser 3$e esto )$era lo 9nico 3$e se lle,ara el paciente de ese contacto.
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