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DIAGNOSTICOS DE

ENFERMERIA







INTEGRANTES:
Gonzales Huamn Arlet
Palomares Sava Gisela
Trujillo Ramrez J. Marjhori
Jirn Carmen Jacky
Matta Vidal Jordn
Rojas Lule Gladis

ASIGNATURA:

CUIDADO ENFERMERO

PROFESORA:

Karina onofre

2014
VALORACIN DE ENFERMERA

1. Historia clnica

a. Edad:
Seora Violeta, paciente mujer de 42 aos, hospitalizada en el servicio
de medicina. Actualmente, en nuestro pas las personas de esta edad ya
padecen de distintas enfermedades, debido mal estilo de vida, por
ejemplo sedentarismo, hbitos nocivos como el fumar en exceso,
alimentacin inadecuada.

b. Medio ambiente:
No se encontraron datos; pero puede hacerse las preguntas
correspondientes en el momento de la interaccin, para tener datos que
puedan estar influenciando con su estilo de vida y complementar la
valoracin, y as poder planificar terapias y/ o sesiones de apoyo.

c. Estilo de vida:
La paciente refiere consumo del cigarrillo a partir de los 18 aos, una
cajetilla diaria todos los das. Esto es propicio a que sea propenso al
desarrollo de enfermedades obstructivas a nivel pulmonar. Se entiende
que el consumo excesivo de tabaco provoca en nuestro organismo
toxicidad en los pulmones.

d. Estado de salud:
La seora Violeta ante el consumo excesivo de cigarros (casi 24 aos
fumando) ha provocado que su organismo se vea afectado en gran
manera, en especial a nivel respiratorio y cardiovascular.

El humo del tabaco afecta particularmente a los pulmones que es por
donde ingresa el humo. Se ven lesiones en diferentes niveles del
aparato respiratorio:

Aumento de las secreciones en la trquea y los bronquios, lo que
lleva a tos crnica y expectoracin habitual, sobre todo, por las
maanas. El aumento de las secreciones se asocia con mayor
riesgo de sobreinfecciones por virus y bacterias asociado con
bronquitis crnica.

Destruccin de la superficie de los alveolos (enfisema) que
produce una disminucin del paso del aire.

Los efectos en la salud cardiovascular aparecen enseguida de empezar
a fumar y son tambin los primeros que se revierten al dejar de fumar.
Se estima que, por cada 10 cigarrillos que se fuman por da, el riesgo
de muerte por enfermedad cardiaca aumenta un 18% en hombres y un
31% en mujeres.
enfermedad coronaria (infarto agudo de miocardio, enfermedad
isqumica, y muerte sbita)
accidente cerebrovascular
enfermedad vascular perifrica
aneurisma de la aorta abdominal

e. Medicamentos:
La paciente refiere consumir ansiolticos para contrarrestar el estrs que
le genera su trabajo. Dependiendo de cunto tiempo este consumiendo,
se debe de considerar que los ansiolticos deprimen el sistema nervioso
central el cual controla la funcin de la respiracin.

f. Estrs :
La paciente refiere que su trabajo le genera estrs de vez en cuando, se
sabe que el estrs origina cambios a nivel fisiolgico y conductual.
Ocurren cambios bioqumicos en el organismo que tienen por finalidad
poner al organismo en un estado de activacin y alerta. Es la reaccin
inicial, es una movilizacin de las defensas. Estos cambios generan
alteraciones en el comportamiento en el medio interno del organismo,
por consiguiente se vera afectada la salud, por ejemplo disminuye la
diuresis, puede haber sequedad en la boca, El peristaltismo intestinal
disminuye dando lugar al estreimiento y flato.

2. Exploracin fsica:

a. Signos vitales:
Frecuencia respiratoria: 30 x minuto
Temperatura : 39.4 C
Frecuencia Cardiaca: 100 x minuto
Presin arterial: 120/ 70 mmhg

b. Palidez cutnea
c. Leve cianosis en lechos ungueales de los dedos de las manos
d. A la auscultacin se escuchan roncantes y murmullo vesicular
disminuido en base de hemitorax derecho, lo que nos dice que el
paciente est reteniendo secreciones ms del lado derecho.
e. Secreciones espesas y amarillas, lo que significa que presenta infeccin
de las vas areas, ya que ese tipo de secreciones nos indica que existe
una infeccin sistemtica.

3. Estudios diagnsticos:
a. Laboratorio:
Leucocitos: 14500 cc, nos indica que existe una infeccin, ya que
los valores normales son de 5000 a 10000 cc.
pH: 7.49
pCO2: 33 mmhg
HCO3 (bicarbonato): 20meq/L
Pa O2: 70 mmHg

b. Radiografas:
Radiografa de trax presenta un infiltrado lobular derecho
compatible con neumona.



I. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:

1. Limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con retencin de
secreciones evidenciado por roncantes y murmullo vesicular
disminuido.
2. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio en
la ventilacin perfusin evidenciado por gasometra arterial
anormal, saturacin de oxigeno 92 %
3. Hipertermia relacionada con proceso infeccioso: neumona
evidenciada por taquipnea 30 por minuto; temperatura elevada 39.4
C.
4. Perfusin tisular perifrica ineficaz relacionado con el transporte de
oxigeno inadecuado evidenciado por cianosis, palidez cutnea,
gasometra arterial alterada.
5. Riesgo de aspiracin relacionado con retencin de secreciones




II. PLAN DE CUIDADOS :

1. Limpieza ineficaz de las vas areas relacionadas con retencin de
secreciones evidenciada por roncantes y murmullo vesicular disminuido.

A. Objetivo:
B. Parmetros esperados:
C. Planificacin:




OBJETIVO PARAMETRO???
























INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO
1.- Colocar al paciente en posicin de
semi fowler o fowler para favorecer la
respiracin profunda, la mxima
expansin pulmonar y la tos
productiva


La respiracin profunda
oxigena los pulmones
contrarresta los efectos
hipoxicos de la aspiracin y
puede inducir la tos. La tos
ayuda a soltar y mover las
secreciones.
La gravedad permite una
mayor expansin pulmonar al
reducir la presin del abdomen
sobre el diafragma

2.- Administrar oxgeno a travs de
mascar de Venturi (alto flujo) segn
prescripcin mdica.


El suplemento de oxigeno hace
que haya ms oxigeno
disponible para las clulas,
aunque el paciente mueve
menos aire por s mismo, por lo
que se reduce el trabajo
respiratorio. En este caso el
Venturi no solo proporcionara
el oxgeno dado sino del medio
ambiente por el sistema de
arrastre, a su vez que en
pacientes que presenten sus
respiraciones por encima de
los 25 por minuto est indicado
facilitarle sistema de oxigeno
de alto flujo ( + 30 litros por
minuto)
3.- Proporcionar fisioterapia
respiratoria:

a) Nebulizaciones con solucin
fisiolgica cada 2 horas








Las nebulizaciones se emplean como
sistema de aporte de oxgeno para
proporcionar directamente aire
hmedo, con el fin de evitar que las
mucosas se sequen y se irriten y
reblandecer las secreciones de modo
que se expulsen con mayor facilidad







b) Drenaje postural (si no est
contraindicado) cada 2 horas










c) Vibro terapia cada 2 horas
El drenaje postural consiste en el
drenaje por gravedad de las
Secreciones de varios
segmentos pulmonares. Las
secreciones que permanecen
en los pulmones o en las vas
respiratorias favorecen el
crecimiento de bacterias y la
consiguiente infeccin.

La vibro terapia consiste en
una serie de temblores
energticos producidos con las
manos que se colocan planas
contra la pared torcica del
usuario. Despus de la
percusin, sirve para aumentar
la turbulencia del aire espirado
de modo que se suelten las
secreciones espesas.
4.- Proporcionar la mxima expansin
torcica mediante tratamiento
postural, respiracin profunda y
tratamiento del dolor para evitar la
hipo ventilacin y atelectasias
El resultado de la expansin
torcica insuficiente es la
acumulacin de secreciones
que en ltima instancia alojan
microorganismos y favorecen
las infecciones.
5.- Valorar el color, consistencias y la
cantidad de expectoracin.
Las personas con neumona
suelen producir esputo de color
del xido, purulento.
6.- Aumentar la ingesta de lquidos a
2 o 3 litros diarios o por va
endovenosa para fluidificar las
secreciones y facilitar las vas areas.
La hidratacin adecuada
mantiene la humedad de las
mucosas respiratorias.
Normalmente las secreciones
del aparato respiratorio son
fluidos y por consiguiente se
mueven fcilmente por la
accin de los cilios, sin
embargo cuando el paciente

esta deshidratado o cuando la
humedad ambiental baja, las
secreciones se pueden volver
espesas y pegajosas.

7.- Aspirar secreciones naso
traqueales, oro traqueales para
ayudar a expulsarlas si el paciente lo
requiere.

La aspiracin de secreciones
consiste en la extraccin de las
secreciones a travs de un
catter conectado a un aparato
de aspiracin. Mediante la
aspiracin oro farngeo o
nasofarngeo se eliminan las
secreciones de las vas
respiratorias superiores.
8.- Auscultar los ruidos pulmonares
despus de los tratamientos, para
observar los resultados, al igual que
los ruidos respiratorios, observando
reas de disminucin o ausencia de
ventilacin y presencia de ruidos
adventicios.


A medida que se acumule
lquido y moco, se escuchan
ruidos respiratorios anmalos, y
disminuyen los ruidos
respiratorios debido a que
espacios areos estn repletos
de lquido y el volumen
pulmonar es menor.
9.- Controlar la frecuencia, el ritmo, la
profundidad y el esfuerzo de las
respiraciones.
Proporciona una buena base
para evaluar la calidad de la
ventilacin.
10.- Observar cambios en la sat.02 y el
c02 corriente y cambios en los
resultados de la gasometra arterial,
segn corresponda.
Evala el estado de
oxigenacin, ventilacin y
equilibrio acido- base.
11.- Controlar la capacidad del
paciente para toser de manera eficaz.
Las infecciones respiratorias
alteran la cantidad y las
caractersticas de las
secreciones. La tos ineficaz
altera la limpieza de las vas
respiratorias y evita la expulsin
del moco.
2. Perfusin tisular perifrica ineficaz relacionado con el transporte de
oxigeno inadecuado evidenciado por cianosis, palidez cutnea,
gasometra arterial alterada.

A. Objetivo:
Presentar perfusin tisular perifrica eficaz en dos horas.

B. Parmetros esperados:
Presenta piel lisa, caliente y provista de buena turgencia.
Gasometra arterial en valores normales:
Presenta saturacin de oxigeno dentro de los valores normales :
96% - 100 %.

c. Planificacin :
Ver limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con
retencin de secreciones evidenciado por roncantes y
murmullo vesicular disminuido.
Ver deterioro del intercambio gaseoso relacionado con
desequilibrio ventilacin perfusin evidenciado por
gasometra arterial anormal, saturacin de oxigeno 92 %.

2. Hipertermia relacionada con proceso infeccioso: neumona evidenciada por
taquipnea 30 por minuto; temperatura elevada 39.4 C.

A. Objetivo:
Presentar temperatura en valores normales en dos horas
(36 C 37 C).

B. Parmetros Esperados:
Presenta piel al tacto tibia.
Presenta signos vitales en valores normales :
T : 36.5 37.5
Frecuencia Respiratoria: 16 20 x minuto
Frecuencia Cardiaca: 60- 90 x minuto
Presenta cultivos negativos.




DIAGNSTICO:
Limpieza ineficaz de las vas areas r/c retencin de secreciones e/p sonidos
respiratorios ron cantes; murmullo vesicular; taquipnea 30 X.

Objetivo:
Persona/usuaria recuperara limpieza eficaz de las vas areas en 4 horas.

Parmetros esperados:
- Demuestra toz eficaz
- Presenta disminucin de los sonidos respiratorios
- Elimina secreciones
- Presenta frecuencia, ritmo y profundidad normales (16-20 x)
- Presenta cultivos negativos
Secreciones oro farngeas; nasofarngeas y bronquiales.













DIAGNSTICO N 2:
Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio en la ventilacin perfusin e/p
Gasometra arterial, respiracin anormal, leve disminucin de CO2 y cianosis.
OBJETIVO
Recuperar intercambio gaseoso ptimo en 6 horas durante su estancia
hospitalaria.
PARAMETROS
Gasometra arterial en valores normales.

P.H (7.35-7.45): Es la medida de la acidez o alcalinidad relativas de
la sangre.
PaO2 (80-100 mm/hg): La presin ejercida por el O2 disuelto en el
plasma de la sangre arterial, es una medida indirecta del contenido
de O2 en la sangre.
PaCO2 (35-45 mm/hg): La presin parcial de CO2 en plasma
arterial, es el componente respiratorio de la determinacin acido
bsica.
HCO3 (22-26 mEq/L): Una medida del componente metablico del
equilibrio acido bsico.
EB (-2a + mEq/L): Un valor calculado de los niveles de bicarbonato,
que tambin refleja el componente metablico del equilibrio acido
bsico.
SaO2 (95 98 %): El porcentaje de hemoglobina saturada
(combinada) con oxgeno.

Saturacin O2 en valores anormales. (95-100%).
Ausencia de cianosis.
Ausencia de taquicardia (60-90 x).
Frecuencia respiratoria normal (16-20x).




INTERVENCIN FUNDAMENTO

1. Permeabilizar vas areas(ver
limpieza ineficaz)
Las vas areas es la parte por la
que discurre el aire en direccin
a los pulmones, donde se realiza
el intercambio gaseoso.
2. Administrar oxigenoterapia


2.1 Colocar una cnula binasal al
usuario.
La oxigenacin insuficiente
causa elevacin de la frecuencia
del pulso, por eso la respiracin
superficial compromete
adicionalmente a la oxigenacin.



2.2 Ensear al usuario la importancia
de mantener conectado el dispositivo
de oxgeno.
La demanda del oxgeno es
mayor durante la enfermedad
febril y el estrs fsico. Con
concentraciones atmosfricas
de la presin de oxigeno bajas,
la saturacin de oxigeno
disminuye rpidamente, por lo
tanto, es preciso mantener el
oxgeno, especialmente durante
la actividad.
2.3 Comprobar peridicamente el
dispositivo para asegurar que se
administre la concentracin prescrita.
El oxgeno por exceso o por
defecto puede ser perjudicial
sobre todo en usuarios con
antecedentes de tabaquismo.




2.4 Observar la presencia de signos de
hipo-ventilacin inducida por el
oxgeno.
En usuarios con enfermedades
pulmonares crnicas, el
estmulo de la respiracin es la
concentracin baja de oxgeno,
ms que la concentracin alta
de dixido de carbono. El
usuario tiene riesgo de padecer
EPOC debido al tabaquismo. La
administracin elevada de
dixido de carbono da lugar a la
hipo-ventilacin.

3. Cambiar de posicin cada dos
horas.
El cambio de postura
frecuentemente permite la mayor
expansin, en ambos lados
torcicos especialmente en
usuarios encamados.

4. Valorar la perfusin tisular
perifrica: ausencia de cianosis.
Es la medida en la que la sangre
fluye a travs de los pequeos
vasos de las extremidades y
mantienen la funcin tisular.

5. Vigilar los niveles de gasometra
arterial cada doce horas.
Se realiza para valorar el
equilibrio acido-bsico y la
oxigenacin del usuario. Se usa
sangre arterial porque
proporciona un reflejo ms
exacto del intercambio de gases
en el sistema pulmonar que la
sangre venosa.

6. Controlar los signos vitales cada
cuatro horas.
Nos predice la eficacia que
tienen las funciones orgnicas,
circulatorias, pulmonares,
neurolgicas y endocrinas, en la
conservacin de la salud.




























DIAGNOSTICO 3
Riesgo de aspiracin r/c dificultad para eliminar secreciones.
Objetivos:
Persona usuaria:
Disminuir el riesgo de aspiracin durante el turno de 12 horas.
Parmetros:
Elimina secreciones
Presenta fuerza tusgena eficaz.



















EXCELENTE
Gracias
INTERVENCIONES FUNDAMENTOS




1) Nebulizar al paciente cada 2
horas previa indicacin mdica.

Los nebulizadores se utilizan para
suministrar humedad y medicamentos,
se emplean con sistemas de aportes de
oxgeno para proporcionar directamente
aire hmedo al paciente con el fin de
evitar que las mucosas se sequen y se
irriten, reblandecer secreciones, de
modo que se expulsen con mayor
facilidad.



2) Administracin de medicamentos
broncodilatadores, expectorantes
segn prescripcin mdica y los
antitusgenos.

Estos medicamentos reducen el
broncoespasmo abren las vas
respiratorias estrechas o
congestionadas, y facilitan la ventilacin.
Los expectorantes disuelven el moco, lo
que hace que este este sea ms lquido
y fcil de expectorar.


3) Facilitar u ofrecer cambios
posturales frecuentes

Los cambios posturales permiten que la
expansin torcica aumente. As evitar
que las secreciones se acumulen.



4) Ensear al paciente las tcnicas
eficaces para toser como la tos
controlada y la tos soplada.

Estimular la respiracin profunda y la tos,
con el fin de eliminar las secreciones de
las vas respiratorias.
Estos ejercicios hacen que las
secreciones asciendan lo suficiente para
ser expectoradas.