Vistos el expediente No 16-109247-O@?

, que contierie la Nota informativa No 106-

201 1-EGSPIMINSA, de la Direccitn Generai de Salud de- I i s Persoiias, e lniorme No
067-2071-OGAJIMINSA, de la Cficina Generai de Asesora Jurdica;
CONSIDERANDO:
Que, el arrculo 79' de la Ley No 26842, Ley General de Salud. seala que la
Autoridad de Saiud esta facultada para dicrar ias medidas de prevencin y control con el
fin de evitar la aparicion y propagacin ue enfermedades transmisibles,
Uue, ei artcuio 105' de la precitada Ley seala que corresponde a la Autoridad de
Salud competente, dictar las medidas necesarias pi minimizar y controlar los riesgos
para la salud de las personas derivados de elementos, factores y agentes ambientales;
Que, el articulo 12" de Zeglamento de la Ley del Ministerio de Salud, aprobado
mediante Eecreto Supremo No 013-2002-SA, estabiece qua el Proceso Prevencir? y
Control de Epidennias, Emergencias y Desastres tiene como objetivo funcional generai
protege: y recuperar la salud de Is poblacin afectada por situaciones de emergencia,
desastres y epidemias;
Gue, el literal c) del articulo.4I0 del Reglamento de Organizacin y Funciones del
idinisteno de Salud. aprobado por Decreto Supremo No 023-2005-SA, seala que la
Direcciri Genera! de Salud de las Personas, es el rgano tcnico normativo ericargado,
entre otras funciones generales, de establecer norrnas, ejecutar y evaluar e! desarrollo de
las estrategias sanitarias nacionales del mbito de su competencia;
Que, de otro lado, se ha estah!ecido como el segundo de los Lineamientos de
Pol!icas de Salud 2007-2020, contenidos en el "Plan Nacional Concertado de Saiud.
aprobado por Rscolucin Ministerial .N6.589-2007/MINSA, a la Vigilancia, Prevencin y - . -
Control de las enfermedade< trarikrnisibles y. no tran.srnisibles, es:ob!eciendo como , . -
Q J ~ ~ ~ ~ ~ A. objetivo sanitario la prevencin y control
de las enfermedades metaxnicas, y dentro de-:..
ellas el dengue;
.:. :..
l
. Que, mediante el ciocumento del visto. ia Dirc
Personas ha remitido para su aprobacin el proyecto dc
Clnica para la atencin de casos de dengue en el
contribuir en la prevencin y control dsl dengue en el
integral a las personas afectadas y reducir la ocurrencia
por es causa;
Estando a lo prcpuesto por la Direccin General (
Con el visado del Director General de la Dirc
Personas, del Director General de la Oficina Gener;
Viceministra de Sa!cd:
Ze conformidad cnr! lo di spu~st o en el literal' 1) d
Ley de! Ministerio de Saluo';
Artculo ? O. - Aprooar la Gua TBcnic: "Gcia de
d4 CECOS de dengue en el Ferii", 3:s sn dccl;menio ai
resolucibn.
Art-ticula 2".- Disponer que la Guia Tcnica es <
los establecimientos de s a i ~ d del Ministerio de Salud y
Saiud, o de la que hagag sus veces en el mbito regio1
de las Fuerzas Armadas, Policia Nacional del Per ,
referencia para los establecimientos dei subsector privac
Artcul o 3".- Ericargar a la Direccin General de
de ia Estrategia Sanitaria idacional de Preuencii
Metaxnicas y otras Transmitidas por Vectores, Iz di fi si
dispuesto en la citada Gua Tcnica.
---
Ar t c u! ~ 4 O . - Las Eirecciones de Salud de Liril;
Salud, o quien haga sus veces en el mbito regio!
implorneritacin, supervisin y aplicacin del presente (
respectivas jurisdicciones.
Artcui o 3"'- Disponer que la Oficilia General
\H2>s presente
.,; Resolucin Ministerial en
;,;$r...3$i http://www.minsa.qob.pe/trznsparenci~!c!qe nu:ma-.ssp
i =/ .-<p
' y ! . . Miriisterio de Salud.
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Y"-./ Regstrese, comunquese y pul
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aplicacin obligatoria en iodos
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, incluidos los ectableciirlientos
issalud. Asimismo, servir de
;alud de las Personas, a travs
y Ccntroi de Enferri:eciades
, supervisin y evaluacin de lo
las Girecciones Regionales de
, son los resporisablec do la
:umento t4cnico. dentrs iie 52s
e Comunicaciones publique la
direccin eiectrnica
del Portal de - lnternet del
GU~A TECNICA:
GU~A DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE
DENGUE EN EL PER
l. FINALIDAD
La presente gua de prctica clnica tiene como finalidad contribuir en la prevencin y control
del Dengue en el Per, en el marco de la atencin integral a las personas afectadas y
reducir la ocurrencia de formas graves y fallecimientos por esta causa.
II. OBJETIVO
Estandarizar los procedimientos, criterios y responsabilidades relacionadas con la vigilancia,
diagnstico, atencin de casos de dengue, en los diferentes niveles de prestacin de salud,
en el Marco de la Atencin Integral de Salud.
La presente-gua de prctica clnica es de aplicacin obligatoria en todos los
establecimiedos de salud del Sector Salud del mbito nacional, con el fin de garantizar un
cuidado integral a las personas que demandan atencin por Dengue.
IV. DIAGNSTICO Y ATENCIN DE CASOS DE DENGUE
4.1. DENGUE (CIE 10 A90)
V. CONSIDERACIONES GENERALES:
5.1. DEFINICI~N:
El dengue es una enfermedad viral aguda, endmo-epidmica, transmitida por la picadura
de mosquitos hembras del gnero Aedes, principalmente por Aedes aegypti. que constituye
actualmente la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad,
mortalidad e impacto econmico.
5.2.1. Agente: El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, por mtodos de
biologia molecular y aislamiento viral, se pueden distinguir cuatro serotipos que
se definen como: dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4; la infeccin por un
serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la infeccin por ese serotipo,
que solo confiere proteccin temporal y parciai contra los otros serotipos,
lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar varias veces. El
periodo de incubacin gira alrededor de los 7 dias.
El complejo dengue est constituido por cuatro serotipos virales serolgicamente
diferenciados (Dengue 1, 2, 3 y 4) que comparten analogias estructurales y
patognicas; por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la
enfermedad aunque los serotipos 2 y 3 es:n asociados al mayor numero de
formas graves y fallecidos.
El virus est constituido por partculas esfricas de 40 a 50 nm de dimetro que
cons!an de protenas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cpside
(c), asi como de un genoma de cido ribonucleico (ARN), adems tiene otras
protenas no estructuradas (NS): NSI , NS2A, NS2B, NS3, NS4A. NS4B y NS5.
GU~A TCNICA:
GUlA DE PRcTICA CL~NICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU
Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad, tienen que estar
presentes de forma simultnea: el virus, el vector y el husped susceptible.
5.2.2. Serotipo: Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DEN-1.
DEN- 2, DEN-3 y DEN-4. Cada serotipo crea inmunidad especifica a largo plazo
contra el mismo serotipo (homlogo), asi como una inmunidad cruzada de corto
plazo contra los otros tres serotipos. la cual puede durar varios meses. Los
cuatro serutipos son capaces de producir infeccin asintomtica, enfermedad
febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variacin
gentica en cada uno de los cuatro serotipos. Algunas variantes genticas
parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico.
5.2.3. Transmisin: Se produce por la picadura de un zancudo (Aedes aegypti); estos
zancudos pican durante todo el da, preferentemente por la maana temprano y
en el inicio de la noche. No hay transmisin de persona a persona, ni a travs de
las fuentes de agua.
5.2.4. Perodo de Transmisibilidad: Los enfermos (personas) suelen infectar a los
"zancudos" desde el da anterior hasta el final del periodo febril, en promedio 05
das; el mosquito se torna infectante de 8 a 12 dias despus de alimentarse con
sangre y as continua durante toda su vida (45 das).
5.2.5. Perodo de Incubaci6n: El perodo de incubacin se describe entre 3 y 14 das,
con una media aproximada de entre 5 a 7 das; todos los grupos humanos sin
distincin de color, raza y sexo pueden igualmente ser afectados por dengue,
dependiendo de la exposicin al vector.
Las personas y los "zancudos" Aedes aegypti son reservorios del virus dengue
5.2.6. Transmi si n vi ral del dengue: En las Amricas el virus del dengue persiste en
la naturaleza mediante un ciclo de transmisin hombre - Aedes aegypti -
hombre; luego de una ingestin de sangre infectante, es decir de una persona en
etapa de viremia. el mosqui :~ tambien IIZKI~ "zan~do" puei e trzrismitir el
agente despus de un periodo de incubacin intrinseca. Puede sin embargo
ocurrir transmisin mecnica cuando se interrumpe la alimentacin y el
"zancudo" se alimenta de inmediato en un husped susceptible cercano. Por
consiguiente la transmisin del virus dengue requiere de un vector y un
hospedero.
5.3. ASPECTOS EPlDEMlOLOGlCOS
El dengue es un evento de inters en salud pblica y por lo tanto es de notificacin .
obligatoria, sta debe realizarse segn los lineamientos e instrumentos del sistema de
vigilancia nacional, teniendo en cuenta las definiciones de caso vigentes.
En el Per la vigilancia en dengue se sustenta en las definiciones de caso:
Vigilancia epi demi ol gi ca basada en definiciones de caso de dengue
Esta vigilancia es de aplicacin obligatoria en todos los establecimientos del sector salud
pblica y pri\!rda del Ministerio de Salud, Essalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas,
Polica Nacional. Hospitales y Clinicas Municipales, Clinicas Privadas y otros proveedores
de salud en el Per.
El objetivo es detectar en forma oportuna los casos y brotes de dengue, para implementar
las medidas de prevencin y control segn escenario epidemiolgico.
5.3.1 Definiciones de Casos:
5.3.1.1. Caso probable de dengue sin si gnos de alarma
Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 dias de evolucin que
L~, i r o : 8\ ~.
estuvo dentro de los ltimos 14 das en rea con transmisin de dengue
GUIA TECNICA:
GUlA DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
o se encuentre infestada por Aedes aegypti. y que adems presenta por
lo menos dos de los siguientes criterios:
Artralgia
Mialgia
Cefalea
Dolor ocular o retro-ocular
Dolor lumbar
Erupcin cutnea (rash) y no se evidencia ningn signo de alarma
5.3.1.2. Caso probable de dengue con si gnos de alarma
Todo caso probable con uno o ms de los siguientes signos de alarma:
1. Dolor abdominal intenso y continuo
2. Vmitos persistentes
3. Dolor torcico o disnea
4. Derrame seroso al examen clinico a
5. Disminucin brusca de temperatura o hipotermia
6. Disminucin de la diuresis (disminucin del volumen urinario)
7. Decaimiento excesivo o lipotimia
8. Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o
convulsin)
9. Hepatomegalia o ictericia
10. Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminucin de
plaquetas, a Asc"is. demame pleural. pericardico.
5.3.1.3. Caso probable de dengue grave
Todo caso probable de dengue con signos de alarma, en quien se
detecta por lo menos uno de los siguientes hallazgos:
Signos de choque hipovolmico'
m
Sndrome de dificultad respiratoria por extravasacin importante de
plasma.
=
Sangrado grave, segn criterio clinico
Afectacin grave de rganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis).
'Deleclado por: presin arteria1 'disminuida para la edad (anexar tabla), presin
diferencial < 20 mmHg, pulso rpido y dbil (pulso filiforme), frialdad de extremidades
o cianosis, llenado capilar > 2 segundos.
5.3.1.4. Caso confirmado de dengue por laboratorio'
Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o ms
de las siguientes pruebas:
Aislamiento de virus dengue
RT-PCR positivo
Antgeno NS1.
m
Deteccin de anticuerpos IgM pclra dengue
GUIA TCNICA:
GUlA DE PRACTICA CLNICA PARA LA ATENCI ~N DE CASOS DEDENGUE EN EL PER
m Evidencia de seroconversin en IgM y10 IgG en muestras pareadas
'En casos de reinfeccin, se podr confirmar adems por la
elevacin del titulo de an:icuerpos de IgG (muestras pareadas)
5.3.1 .S. Caso confirmado de dengue por nexo epidemiolgico
Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma de quien no
se dispone de un resultado de laboratorio y que procede de rea
endmica o no endmica, en una situacin de brote.
5.3.1.6. Caso descartado de dengue
Todo caso probable de dengue (dengue con o sin signos de alarma o
dengue grave) que tenga los siguientes resultados: negativo a alguna de
las pruebas serolgicas de laboratorio confirrnatoria para dengue, tales
como:
m Resultado Negativo de IgM e IgG, en una sola muestra con tiempo de
enfermedad mayor a 10 dias.
Resultado Negativo IgM e IgG, en muestras pareadas, la segunda
muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 das.
5.3.2. De la notificacin
m
Los casos probables o confirmados de dengue con o sin signos de alarma
son de notificacin inmediata hasta el nivel de Red y Regional, y semanal
para nivel nacional; sin embargo, en situaciones de brote la notificacin se
efectuar en forma diaria en todos los niveles. ANEXO No 01.
Los casos probables o confirmados de dengue grave son de notificacin
inmediata, dentro de las 24 horas de haberse identificado el caso.
5.3.3. De la investigacin epidemiolgica del caso
5.3.3.1. El llenado de la ficha de investigacin clnica epidemiolgica y la toma de
muestra de laboratorio se realizar de forma inmediata de identificado el
caso probable. la cual debe ser llenado por el profesional de la salud o
personal tcnico de salud capacitado que brinda la atencin, luego
remitirla a la Unidad de Epidemiologia dentro de las 48 horas. ANEXO
N" 02.
Al inicio de un probable brote de dengue, debe tomarse muestra de
sangre a los casos probables hasta confirmar el brote. Siendo necesario
identificar el serotipo y determinar la cadena epidemiolgica.
5.3.3.2. En situaciones de brote, la notificacin se realizar a travs del formato:
Registro Semanal de Notificacin Epidemiolgica Individual que se
remitir en forma diaria, siendo obligatorio el llenado de las fichas de
investigacin clinico epidemiolgica de los casos probables o
confirmados de dengue severo. ANEXO No 03.
Las Oficinas de Epidemiologia o la que haga sus veces en la DIRESA,
GERESA o RED, debern realizar las gestiones correspondientes para
descartar o confirmar un brote de dengue en el menor tiempo posible.
5.4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
$:'y?
@ Son factores que incrementan e riesgo de dengue:
-
. .
Densidad de poblacin humana susceptible: poblacin sin inmunidad a ninguno de los
O G.
serotipos Dengue 1, 2, 3 y 4.
c ACOSTRS.
GUIA TECNICA:
GUIA DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCI ~N DECASOS DE DENGUE EN EL PERU
= Densidad del zancudo Aedes aegypti. sin embargo las localidades/sectores con un
indice de infestacin larvaria igual mayor al 2% y ms son suficientes para producir
transmisin con caracteristicas epidmicas.
Las condiciones ambientales, clima, temperatura, lluvia, humedad favorecen el ciclo
biolgico del zancudo.
Persona infectada que se encuentra en periodo febril (viremia). los primeros 05 das
de la enfermedad y que circula, es un potencial diseminador del virus por la presencia
del vector.
= Lugares de grandes concentraciones poblacionales: escuelas, cuarteles, hospitales
con casos y presencia del vector.
El incremento de casos de dengue en zonas endmicas y circulacin permanente del
virus dengue.
VI. CONSIDERACIONES ESPEC~FICAS
6.1 FASES CL~NI CAS DE LA ENFERMEDAD
6.1.1. Cuadro Clnico:
Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable,
esta puede ser antecedida por diversos prdromos, la fiebre se asocia a cefalea
y vmitos, dolores del cuerpo; en los nios es frecuente que la fiebre sea la nica
manifestacin clnica o que la fiebre est asociada a sntomas digestivos
bastante inespecificos. La fiebre puede durar de 2 a 7 das y relacionarse con
trastornos del gusto; tambin puede encontrarse enrojecimiento de la faringe.
pero otros signos y sintomas respiratorios no son frecuentes ni de importancia; si
puede encontrar dolor abdominal y diarreas, esta ultima ms frecuente en
menores de dos anos y adultos mayores.
El dengue es una enfermedad de amplio espectro de presentaciones clnicas,
que van desde formas asintomticas y subclinicas (oligosintomticos) hasta
cuadros muy graves con compromiso vascular, afeccin de rganos y sistemas
que se asocian a mortalidad a veces en pocas horas; por lo tanto. debe ser vista
como una sola enfermedad que puede evolucionar de mltiples formas. Entre las
formas graves se destacan las que producen hepatitis, insuficiencia heptica,
encefalopata, miocarditis, hemorragias severas nefrits y choque.
Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clinico
mencionado previamente.
Tambin existen las formas clinicas que por no ser tan frecuentes se les llama
"atpicas" que resultan de la afectacin especialmente intensa de un rgano o
sistema: encefalopatia, miocardiopatia o hepatopata por dengue, as como la
afectacin renal con insuficiencia renal aguda y otras que tambin se asocian a
mortalidad.
El choque por dengue est presente en la inmensa mayora de los enfermos que
agravan y fallecen, siendo la causa directa de muerte el dengue. o por
complicaciones como hemorragias masivas, coagulacin intravascular
diseminada, edema pulmonar no cardiogenico, falla multiorgnica (sindrome de,
hipoperusion-reperusin). Ms que complicaciones del dengue son
complicaciones del choque prolongado o recurrente; prevenir'el choque o tratarlo
precozmente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y evitar la
muerte.
6.1.2. Curso de la Enfermedad
' C. ACOSTAS.
El Dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica. aunque su
duracin es corta (casi el 90% no mas de una semana) su evolucin puede
GU~A TECNICA:
GUlA DE PRACTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
modificarse y agravarse de manera sbita, por lo que es necesario se efecte el
seguimiento del caso de manera diaria. Posee un amplio espectro clinico que
incluye las formas graves y no graves. Despus del periodo de incubacin, la
enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases:
O Fase febril,
Fase crtica y
O Fase de recuperacin,
Figura 1: DENGUE CURSO DE LA ENFERMEDAD
I 1 2 d;.,t4?;;::5':,:$l
OlAS nF ENFERMEDAU .~. .,. . - . . . - - - - . . . - . .. . . - - .
TEMPERATURA
---.. .-- --..v.---
POTENCIALES
CAhiBIOS DE
LABORATORIO
scuni ncia v
-
--..----.- .
VIROLOGIA
CU-o de la enfermedad: : ,.r :'::Y-.'
. .
Fase critica ,:;:%;::! 7 ; ~ :E7,T,:~:Lry,<.'.~:<;
Adaeted fiam WCL Yiv. 1980 by Hung NT, Lum LC5, Tan LH
6.1.2.1. Fase febril:
Se inicia de forma repentina, por lo general dura de 2 a 7 dias y suele ir
acompaada de dolor osteo muscular generalizado e intenso (fiebre
rompe huesos), artralgia, cefalea, y dolor retro ocular, se puede
encontrar tambin enrojecimiento cutneo, eritema de la piel. esta etapa
se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia). La evolucin pasa
por la caida de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener
sudoracin, astenia o algn decaimiento, toda esta sintomatologia es
transitoria.
El personal de salud debe estar atento en el seguimiento y monitoreo de
la evolucin del caso, ya que al final de esta fase puede evolucionar
desfavorablemente.
6.1.2.2. Fase crtica:
Luego de la caida de la fiebre el paciente puede evolucionar
favorablemente agravarse;
La cada de la fiebre marca el inicio de la etapa crtica, donde el paciente
puede agravarse apareciendo inicialmente los signos de alarma, y
complicaciones como extravasacin de plasma y su manifestacin ms
grave que es el shock, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso
filiforme. taquicardia e hipotensin, por lo tanto requiere seguimiento
clnico estricto.
GUIA TCNICA:
GUlA DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCI ~N DECASOS DE DENGUE EN EL PERU
A veces. con grandes hemorragias digestivas asociadas, as como
alteraciones hepticas y quizs de otros rganos. El hematocrito se
eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venan descendiendo
alcanzan sus valores ms bajos.
Frente a las manifes;aciones de alarma la conducta a seguir es la
hospitalizacin.
6.1.2.3. Fase de recuperacin:
En esta fase, generalmente se hace evidente la mejoria del paciente,
esta fase no excede de 48 a 72 horas, se deber vigilar un estado de
sobrecarga lquida (generada durante la etapa crtica), as como alguna
co-infeccin bacteriana agregada; en esta fase se debe tener un especial
cuidado con el manejo de fluidos sobre todo en pacientes con
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crnica, ancianos y ninos. En
esta fase se da lugar a la reabsorcin gradual del lquido extravasado el
cual regresa del espacio extravascular al intravascular. Se hace evidente
una mejoria del estado general del paciente. Es en esta fase en la que
puede presentarse erupcin cutnea caracterstica (eritematoso
petequial con zonas plidas) con prurito intenso. El hematocrito se
estabiliza, el nmero de glbulos blancos y plaquetas comienzan a
elevarse.
6.1 -3. Clasificacin del Dengue
La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en 2009,
es la llamada Clasificacin Revisada, la cual surgi a partir de los resultados del
estudio DENCO que incluy a casi 2000 casos confirmados de dengue de 8
pases y 2 continentes, que establece dos formas de la enfermedad: DENGUE y
DENGUE GRAVE. (Figura 2).
El llamado DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA es parie de la orma DENGUE
pero se le describe aparte por ser de extrema importancia su identificacin para
decidir conductas teraputicas y prevenir el DENGUE GRAVE.
Figura 2: CLASIFICACIN DEL DENGUE
DENGUE + signos de alarma DENGUE GRAVE
f
Denaue Grave
Escape severo de plasma que
lleva al:
Choque (SCD)
Acumul acl ~n de fluiaos y
d i s i e a
Sangrado severo
SegUn evaluac!dn del clinico
Darlo severo de rganols
Higado TG3. TGP ,=lo00
SNC Aiteracidn dei
sersorio(Glasaow <: 3)
Corardn y olros arganos
1 1
4 : .... . ;.,il,...-;.i:',. .< .,i>,. <
C&f i r ma3a' ~~6i Gat i or a~: .
, .. ... . . . , , . . ,. , . ; ., , ,
. amui.a o...no.,a. s.,,+.r. ini.ni.ncibn m6dir, ..z T
oeba~o oel reoarce cos:a aerecno. o altura de la inea r e oi a :lauicular
GU~A TCNICA:
GUlA DE PRCTICACLNICA PARA LA ATENCI ~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
6.1.3.1. Dengue sin signos de Alarma
Este cuadro clnico puede ser muy variado, desde un sndrome febril
inespecfico hasta las formas tpicas, los pacientes, pueden presentar la
mayora o todos estos sintomas durante varios dias (no ms de una
semana, generalmente) para pasar a una convalecencia que puede
durar varias semanas.
En los nios, el cuadro clnico puede ser oligosintomtico y manifestarse
como "sndrome febril inespecifico". La presencia de otros casos
confirmados en el medio al cual pertenece o permanece el nio febril. es
de!erminante para sospechar en diagnstico de dengue.
6.1.3.2. Dengue con signos de Alarma
A la cada de la fiebre (defervescencia), el paciente con dengue puede
evolucionar a la mejora y recuperarse de la enfermedad, o presentar un
deterioro clnico y manifestar signos de alarma. Los signos de alarma
son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y se
presentan en la fase critica, en esta fase vigilar la presencia de:
- Dolor abdominal intenso y continuo: Se ha planteado que el dolor
intenso referido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a lquido
extravasado hacia zonas para y perirrenales que irrita los plexos
nerviosos presentes en la regin retroperitoneal. La extravasacin
ocurre tambin a nivel de la pared de las asas intestinales, que
aumentan bruscamente su volumen por el liquido acumulado debajo
de la capa serosa, lo cual provoca dolor abdominal de cualquier
localizacin (colecistitis, colecistolitiasis, apendicitis. pancreatitis,
embarazo ectpico, infarto intestinal).
Vmitos penisienies: (tres o ms en 1 hora. 5 o ms en 6 horas)
impiden la hidratacin oral adecuada y contribuyen a la hipovolernia.
El vmito frecuente ha sido reconocido como marcador clinico de
gravedad.
Acumulacin clnica de lquidos: derrame pleural, ascitis, derrame
pericrdico, detectados clnicamente por radiologa 6 ultrasonido sin
estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinmico
en cuyo caso se clasifica como dengue grave.
Sangrado de mucosas: encas, nariz, sangrado vaginal, digestivo
(hematemesis, melena), hematuria.
Alteracin del estado de conciencia: irritabilidad (inquietud) y
somnolencia (letargia) (Glasgow menor a 15)
m Aumento del tamao del hgado: Palpable > 2 cm bajo el reborde
costal.
m Aumento progresivo del hemaiocrito, concomitante con
disminucin progresiva de las plaquetas, al menos en dos
mediciones, durante el seguimiento del paciente en el periodo critico.
6.1.3.3. Dengue Grave
Las formas graves de dengue se definen por la presencia de uno o ms
de los siguientes signos:
Choque por extravasacin del plasma y10 acumulacin de lquido
con disnea.
GUIA TCNICA:
GUIA DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCI ~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
Sangrado profuso que clinicamente sea considerado importante por
los mdicos tratantes, o
m Afectacin grave de rganos.
En torno a la caida de la fiebre, el incremento brusco de la permeabilidad
vascular conduce a la hipovolemia y en consecuencia llevarlo al estado
de choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al dia 4 5 (rango de 3
dias a 7) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los
signos de alarma.
A) Choque
Se considera que un paciente est en choque si cursa con un estado
de hipotensin arterial persistente que no recupera con la
administracin de fluidos o requiere de uso de inotrpicos. En esta
fase el paciente tiene signos de mala perfusin capilar (extremidades
frias, retraso del rellenado capilar, o pulso rpido y dbil) en nifios y
en adultos. (La diferencia entre las presiones sistlica y diastlica es
5 20 mm Hg). ANEXO No 07
Debemos tener en cuenta que la hipotensin suele asociarse con
choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado
importante. Es importante efectuar un estricto monitoreo de la presin
arterial media (PAM) para determinar hipotensin e hipo perfusin
tisular. En el adulto se considera normal cuando la PAM es de 70 a
95 mmHg; una PAM por debajo de 70 mmHg se considera
hipotensin. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de
compensacin que mantiene una presin arterial sistlica normal,
tambin produce taquicardia y vasoconstriccin periferica con
reduccin de la perfusin cutnea, dando lugar a extremidades frias y
re!raso del tiempo de rellenado capilar. En este momento se puede
encontrar una presin sistlica normal y subestimar la situacin critica
del paciente; los pacientes en estado de choque por dengue a
menudo permanecen conscientes y lcidos. Si se mantiene la
hipovolemia, la presin sistlica desciende y la presin diastlica se
mantiene dando por resultado un estrechamiento de la presin del
pulso y un descenso de la presin arterial media. En estadios ms
avanzados, ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto.
El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia
mltiple de rganos y a un curso clinico muy difcil. El dengue es una
infeccin viral en la que no circulan lipopolisacridos, por lo que no
hay fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolmico.
al menos en su estadio inicial.
B) Hemorragias Graves: son multicausales: factores vasculares,
desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis, trombocitopenia, entre
otros, son causa de las mismas. Los pacientes con dengue grave
pueden tener alteraciones de la coagulacin, pero stas no suelen ser
suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un
sangrado mayor, es casi siempre asociado a un choque profundo, en
combinacin con hipoxia y acidosis que pueden conducir a dao
mltiple de rganos y coagulopatia de consumo.
Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese
sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave, si el clnico que
lo asiste lo considera asi. Ese tipo de hemorragia se ha visto con
alguna frecuencia en los casos en que se ha utilizado cido
acetilsalicilico, AlNES o corticosteroides.
C) Insuficiencia Heptica Aguda, Encefalopata, Miocardiopata y
Encefalitis, pueden estar presentes incluso en ausencia de
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extravasacin grave del plasma o choque. Esta afectacin grave de
rganos es por si sola criterio de dengue grave.
La expresin clnica es semejante a la afectacin de estos rganos
cuando es producida por otras causas, tal es el caso de la hepatitis
grave por dengue. en la que el paciente puede presentar ictericia
(signo que es infrecuente en la enfermedad del dengue). as como
aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulacin
(particularmente la prolongacin del tiempo de protrombina) y
manifestaciones neurolgicas.
La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia
(a veces, taquicardia supraventricular) inversin de la onda T y
disfuncin ventricular, hay' alteracin de la funcin diastlica, as
como disminucin de la fraccin de eyeccin del ventriculo izquierdo.
La afectacin grave del Sistema Nervi oso Central se expresa
principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia.
La mayoria de las muertes por dengue ocurren en pacientes con
choque profundo, y en algunas veces el estado del paciente se
complica debido a sobrecarga de lquidos.
El dengue por ser una enfermedad pleomrfica, las manifestaciones clnicas y resultados
de las pruebas de laboratorio pueden parecerse a las que se presentan en otras
enfermedades, con las que debe realizarse el diagnstico diferencial.
El diagnstico diferencial debe incluir todas las enfermedades febriles sin evidencia clara
de foco; por consiguiente ante la sospecha de un caso aislado de dengue (que no se
presez!e du:ar!to Lina epidemi?), debe establecerse el diagnstico diferencial con
influenza, malaria, sarampin. rubeola. fiebre tifoidea, fiebre amarilla, enfermedad
meningocccica. ricketsiosis, leptospirosis. spsis. discrasias sanguineas, abdomen
agudo, hepatitis, entre otros.
En situaciones de choque, considerar otras causas como embarazo ectpico,
hemorragia digestiva, meningococemia y choque sptico.
Principalmente pensar en:
= Leptospirosis
= Influenza
Ricketsiosis
Fiebre amarilla
= Malaria
Hepatitis
Otras arbovirosis como mayaro, oropuche y encefalitis
Rubeola
LABORATORIO EN EL DIAGN~STICO DEL DENGUE.
La Red Nacional de Laboratorio del Ministerio de Salud. es un sistema compuesto por
infraestructura, recursos humanos tcnicos y econmicos que se interrelacionan para
cumplir con el objetivo d e realizar el diagnstico de laboratorio de enfermedades
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consideradas como problemas de salud pblica; est conformado por los rganos de
referencia e investigacin (Laboratorio Nacional y de Referencia Regional) y los rganos
operativos y de servicio (Laboratorios Locales), funcionalmente la red de laboratorios se
organiza en tres niveles, laboratorios de nivel local, de referencia regional y de referencia
nacional.
6.3.1. De l os Laboratori os del Ni vel Local:
Los Directores, Jefes de los establecimientos de salud (hospitales, centros y
puestos de salud) y los Directores de redes y microrredes de salud, son los
responsables de la operativizacin del diagnstico de laboratorio de dengue.
Estn constituidos por los diferentes establecimientos de salud: puestos, centros
y hospitales, que no cuentan con la tecnologia para el diagnstico de laboratorio
de dengue, y asumen:
m El personal de laboratorio o profesional y10 tcnico del establecimiento ser
responsable de la obtencin de la muestra y el envio al Laboratorio Regional
con la ficha epidemiolgica respectiva.
m
El responsable de la unidad de epidemiologa o el personal profesional y10
tcnico del establecimiento que atiende el caso ser responsable del llenado
de la ficha epidemiolgica.
6.3.2. De l os Laboratori os de Refe-ncia Regional:
El Laboratorio de Referencia Regional de la GERESA, DIRESA, DlSA o la
instancia regional respectiva, es responsable de la difusin, implementacin y
asistencia tcnica para el diagnstico de dengue en el mbito de su jurisdiccin,
asi como de la supervisin correspondiente.
Estn constituidos por los laboratorios de salud pblica regional, tienen la
capacidad de confirmar los casos por: serolgica (IgM, IgG), virolgica (Antigeno
NSl ) y molecular (genoma viral) de casos probables de dengue y realizan:
Deteccin de anticuerpos IgM, IgG mediante la prueba de captura de ELISA.
Deteccin del antigeno NS1 del virus dengue, segn la metodologia
transferida por el Instituto Nacional de Salud.
Deteccin de ARN viral (RT-PCR), en los laboratorios en los que se ha
realizado la transferencia de la tcnica.
Envia en forma oportuna las muestras al Laboratorio de Referencia Nacional
(INS) para la confirmacin virolgica, molecular, histopatolgica e
inmunohistoqumica y para control de calidad del diagnstico.
Capacita a los laboratorios de la Red
Garantiza la calidad de la muestra (esterilidad, cadena de fro y volumen
adecuado).
Informa los resultados oportunamente a travs del NETLAB, a los niveles
correspondientes de las GERESA, DIRESA, DlSA y a los establecimientos de
salud.
Gestiona el abastecimiento de insumos, materiales y reactivos para la toma,
conservacin, transporte y procesamiento de las muestras de su jurisdiccin.
6.3.3. Del Laboratorio de Referencia Nacional:
El Ministerio de Salud a travs del Instituto Nacional de Salud es iesponsable de
la normatividad en el diagnstico para la Red Nacional, asume la responsabilidad
de normar, difundir y brindar asistencia tcnica, monitoreo y supervisin de los
C. ACOSTAS.
aspectos relacionados con el diagnstico.
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Es el esponsable de la confirmacin virolgica de casos de dengue a nivel
nacional. y efectuar el control de calidad correspondiente. realiza:
- Aislamiento e identificacin del serotipo circulante
Genotipificacin
Estudio anatomopatolgico e inmunohistoquimico.
Deteccin del ARN viral (RT-PCR), en muestras de los laboratorios en los que
no se haya efectuado la transferencia de la tcnica.
m Produccin y envio de reactivos para la captura de IgM, IgG y deteccin de
ARN viral a los laboratorios de referencia regional del mbito nacional.
Control de calidad del diagnstico a los laboratorios regionales a travs del
programa de control de calidad.
Transferencia tecnolgica para el diagnstico de laboratorio de dengue, a los
laboratorios de referencia del mbito nacional.
m Verifica y certifica la calidad de la reactividad (sensibilidad y especificidad) de
los kits comerciales para el diagnstico.
Informa los resultados a travs del NETLAB, a los niveles correspondientes,
segn los tiempos establecidos. ANEXO No 04
6.3.4. Criterios para el Diagnstico de Laboratorio de Dengue
6.3.4.1. De la Vigilancia Rutinaria
* Se realizar el diagnstico de laboratorio de dengue en pacientes que
cumplan la definicin de caso probable de dengue, que son
atendidos en los establecimientos de salud.
Se realizarn las pruebas de deteccin de IgM. del antigeno NS1 y
del ARN viral, genotipificacin y10 aislamiento viral en los
Laboratorios de Referencia Regionales o el Laboratorio de Referencia
Nacional (INS). segn corresponda.
6.3.4.2. De la Vigilancia Centinela en los Establecimientos de Salud:
A) En pacientes ambulatorios:
*
La vigilancia centinela se realizar en 16 2 establecimientos de
salud seleccionados por la DIRESA, GERESAIDISA, en
coordinacin con el sistema de prestacin, vigilancia y el
Laboratorio de Referencia Nacional.
La toma de muestra se realizar un da a la semana y a un
mximo de 5 pacientes que cumplan con los criterios de definicin
de caso probable de dengue, con un tiempo de enfermedad menor
o igual a 15 das.
Se realizarn las pruebas de deteccin de IgM, del antigeno NSI y
del ARN .viral, genotipificacin y10 aislamiento viral. en los
Laboratorios de Referencia Regionales o en el Laboratorio de
Referencia Nacional (INS), segn corresponda.
6) En pacientes hospitalizados
m Se realizar el diagnstico de laboratorio de dengue a todos los
pacientes hospitalizados con diagnstico clinico de dengue, a los
casos de dengue severo y a los casos fatales.
Se realizarn las pruebas de deteccin de IgM. IgG. antigeno NSI
y del ARN viral, genotipificacin y10 aislamiento viral en los
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laboratorios de Referencia Regional o en el Laboratorio de
Referencia Nacional (INS), segn corresponda.
Se realizaran pruebas de IgG en la segunda muestra de sangre
tomada despus de 10 dias del inicio de sintomas. para evidenciar
la seroconversin de anticuerpos.
En situaciones de brote, se tomarn muestras para la
investigacin diagnstica confirmatoria de dengue a los primeros
casos. entre 30 a 50 casos que respondan a la definicin de caso
probable de dengue, independientemente de la fecha de inicio de
la enfermedad.
El Laboratorio de Referencia Regional o Nacional realizarn las
pruebas de deteccin de IgM, IgG, antigeno NS1 y del ARN viral.
genotipificacin y10 aislamiento viral, segn corresponda.
6.3.5. Procedimientos Para La Obtencin, Conservacin Y Transporte De
Muestras:
6.3.5.1. Para Muestra de Sangre
m Tomar 7 ml de sangre en un tubo al vacio sin anticoagulante, de
acuerdo a lo especificado en el ANEXO No 05.
m Separar el suero y colocarlo en crioviales tapa rosca estriles de 2 ml,
refrigerar de inmediato (2" a 8").
-
Enviar las muestras en termos con sus respectivos refrigerantes (2" a
a"), en un tiempo no mayor de 24 horas despus de la obtencin de
la muestra. del nivel local al Laboratorio de Referencia Regional.
m El Laboratorio de Referencia Regional, previa coordinacin, enviar
las muestras al INS, en termos con sus respectivos refrigerantes (2" a
8").
6.3.5.2. Para Muestra de Tejidos
Tomar la muestra de los tejidos dentro de las 24 horas de
fallecimiento del caso.
La muestra de tejidos debe proceder de: bazo, hgado y10 rin, de
tamao aproximado de 2 cm3 (ZxZxZ), las que sern enviadas al
Laboratorio de Referencia Nacional (INS).
6.3.6. Consideraciones especificas de Remisin y Conservacin de Muestras:
Los Laboratorios de Referencia (Regional y Nacional), NO recepcionarn
muestras en las siguientes condiciones:
Muestras que tengan ms de 08 dias de haber sido obtenidas
Muestras sin ficha clnica epidemiolgica, fichas inadecuadamente llenadas
y10 llenadas con letra ilegible.
Muestras que no cumplan con los criterios de calidad establecidos.
6.3.7. Criterios para la Interpretacin de Resultados de Laboratorio para el
Diagnstico de Dengue
CASO CONFIRMADO. todo caso probable que tenga como resultado positivo a
una ms de las siguientes pruebas:
m Resultado Positivo por RT-PCR.
m Resultado Positivo de aislamiento viral.
Resultado Positivo a antigeno NS1
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m Resultado Positivo de IgM en una sola muestra
m Evidencia de seroconversin en IgG en muestras pareadas.
CASO DESCARTADO, considerar cuando existe:
- Resultado Negativo de IgM. en una sola muestra con tiempo de enfermedad
mayor a 10 dias.
Resultado Negativo IgG, en muestras pareadas, la segunda muestra tomada
con un tiempo de enfermedad mayor a 10 das.
NOTA: Las pruebas negativas de RT-PCR, aislamiento viral o N S I , no descartan
el caso o la enfermedad.
6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
El objetivo de la organizacin para la atencin de casos es reducir las formas
graves y evitar muertes por dengue. La clave es la identificacin temprana de los
casos. la comprensin de los problemas clinicos durante las diferentes fases y el
enfoque racional en el abordaje y alcanzar buena respuesta clnica.
Ante cualquier paciente con sospecha de dengue el personal de salud deber
hacerse las siguientes preguntas:
m Procede de zona con transmisin de dengue?
Tiene dengue?
= Si es Dengue, en qu fase se encuentra?
Presenta algn signo de alarma?
Cual es el estado hemodinmico?
Est en choque?
Las respuestas a esas preguntas bsicas permiten clasificar al paciente en uno
de los grupos (A. 5, C). La valoracin de cada caso y en cada momento,
debe ser muy dinmica, pues el enfermo puede presentar cambios en su
cuadro clnico que lo hagan transitar de un grupo a otro en muy breve tiempo.
ANEXO No 08,09 y 11
6.4.2. Caso de Denaue sin siqnos de Alarma (GRUPO A):
Estos pacientes pueden ser manejados en el hogar, si toleran volmenes
adecuados de lquidos por la va oral y han orinado por lo menos una vez cada 6
horas, no tierien signos de alarma y se descarta en ellos la existencia de co-
morbilidad y riesgo social.
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar la
evolucin de la enfermedad e identificar precozmente los signos de alarma; no
estarn fuera de peligro hasta que transcurran 48 horas de la cada de la fiebre.
Se recomienda realizar hemograma al menos cada 48 horas. Es de esperar la
disminucin de leucocitos. as como de las plaquetas, sin embargo no existe un
valor exacto a partir del cual la trombocitopenia justifique una conducta
especfica, excepto si se asocia a un sangrado clnicamente importante. Por el
contrario la elevacin brusca del hematocrito siempre va a expresar
extravasacin de plasma y constituye un signo de alarma.
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6.4.2.1. Pl an de Accin:
m Mantener Reposo relativo en cama bajo mosqui tero
Ingeri r lquidos abundantes, dos l i t ros o ms al da, est os pueden
ser Sales de rehidratacin oral (di l uci n al medio), j ugo de fruta,
leche, agua de cebada, de arroz y otros. El agua sola puede causar
desequilibrio hidroelectrolitico
En la administracin de lquidos, debe tenerse en cuenta estado y
condicin del paciente, ejemplo: pacientes diabticos. ANEXO No 10,
11 y 12
Prescri bi r Paracetamol para el tratamiento si ntomti co de l a
fiebre y dolores ocasionados por el dengue.
- Adultos: 500 - 1000 mg. por va oral cada 6 horas. dosis mxima
4 gramos por da.
-
Nitios: 10 a 15 mglkgldosis cada 6 horas, esta indicacin puede
darse en cucharaditas de Sml, segn la edad del nio. No pasar
de 90 mglkg al da.
Bao de en tina con agua tibia (temperatura del agua 2 OC menor que
la temperatura del paciente)
As mismo debe:
- Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus
alrededores
- Brindar educacin sanitaria al paciente y familia enfatizando la
identificacin temprana de Signos de Alarma.
6.4.2.2. Qu debe EVITAR el Paciente?
i a AUTOMEDICAC~N, l a cual puede ser ms pel i grosa que l a
propi a enfermedad
No utilizar esteroides y AlNES tales como acido acetil saliclico
(aspirina), dipirona. diclofenaco, naproxeno, etc. (Intravenosa,
intramuscular, por va oral ni supositorios). Si el paciente est
tomando estos medicamentos, debe consultar al mdico la
conveniencia de continuar y10 suspenderlos.
Administrar antibiticos, solo ante la presencia de una infeccin
agregada que la justifique.
6.4.2.3. Qu VIGILAR:
En casa deber vigilarse y acudir al establecimiento de INMEDIATO si
aparece uno de los siguientes sntomas o signos.
m Sangrados, puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de nariz y10
encas
- Vmi t os con sangre
= Heces negras
Menstruacin abundante 1 sangrado vagina1
Vmitos
m Dolor abdominal espontneo o a la palpacin del abdomen.
Somnolencia, confusin mental,
Desmayos,
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m Convulsiones
Manos o pies plidos, frios o hmedos
Dificultad para respirar
6.4.3. Caso de Denque con siqnos de Alarma (GRUPO 8):
Pacientes que deben ser inmediatamente hospitalizados, sin embargo el
tratamiento con fluidos por va endovenosa debe iniciarse en el lugar en donde se
identifican los signos de alarma. ANEXO No 11,12 y 13
El objetivo es prevenir el CHOQUE; en este grupo se incluyen los pacientes con
presencia de:
* Signos de alarma.
Adems en este grupo se incluirn pacientes con:
- Co-morbilidad u otra condicin que dificulten el manejo del caso de
dengue o se constituyan en un peligro adicional como por ejemplo:
embarazadas, menores de 1 aos de edad, mayores de 60 aos,
obesidad, diabetes mellitus, asma. nefropatias, enfermedades hemoliticas
entre otras. ANEXO No 14
- Riesgo Social, por ejemplo si vive solo, vive lejos sin acceso a un
establecimiento de salud. falta de transporte. pobreza extrema, etc.
6.4.3.1. Plan de accin de pacientes del Grupo B, con signos de alarma:
En la atencin de este grupo de pacientes tener presente:
Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y
leucocitos) antes de hidritar a! paci ent ~. (Este examer?, NO debe
retrasar el inicio de la hidratacin IV).
Administrar nicamente soluciones isotnicas tales como solucin
salina al 0.9% o Lactato de Ringer, iniciando a razn de 10 ml l kgl
en 1 hora. No usar coloides en el manejo de este grupo de
pacientes.
= Monitoreo de los Signos Vitales
Reevaluar:
Si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratacin 1 o 2
veces ms.
Reevaluar;
Si hay mejora respecto a los signos de alarma y la diuresis es 2
de 1 cclkglh. reducir el volumen a razn de 5-7 mllkglh, por 2 a 4
horas.
Reevaluar:
Si continua la mejora clnica y la diuresis sigue siefido adecuada y
el hematocrito ha descendido. reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h.por 2
a 4 horas. luego continuar con la rehidratacin con volmenes de
mantenimiento.
Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del
hematocrito an con la hidratacin endovenosa (IV) previamente
recomendada, manejar el caso como paciente en shock.
6.4.3.2. Monitoreo:
En los pacientes con signos de alarma se les debe monitorizar
estrictamente los signos vitales, para identificar la hipotensin arteria1
de manera precoz y otros signos indicadores del shock.
En el grupo de pacientes B, se debe tener en cuenta la valoracin de los
siguientes parmetros:
Signos vitales de perfusin perifrica cada una a cuatro horas,
hasta que el paciente est fuera de la fase critica (durante las
primeras horas si la evolucin es satisfactoria y luego cada cuatro
horas).
-
Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas).
l
Hematocrito (antes de reemplazo de liquidos y despus de l,
luego cada 12 a 24 horas).
. Glucosa (antes del reemplazo de liquidos y repetir segn
necesidad, cada 12 a 24 horas)
1
Otros estudios: segn el rgano afectado y enfermedad asociada.
Al superar los signos de Alarma:
Estimular la ingesta de lquidos por va oral. Si no bebe o lo realiza poco,
continuar la hidratacin por va endovenosa (IV) en volmenes de
mantenimiento.
6.4.3.3. Plan de accin DE PACIENTES DEL Grupo B, con co-rnorbilidad
riesgo social
Este grupo de pacientes deben. mantenerse hospitalizados en vigilancia
de la evolucin del dengue y de la condicin o de la enfermedad de base
as como su tratamiento especifico; es necesario solicitar evaluacin por
el especialista segn sea el caso.
Debe mantenerse una hidratacin adecuada segn la tolerancia oral y10
parenteral, asi como monitoreo de signos vitales y diuresis.
Los casos de dengue de este grupo. deben ser objeto de especial
vigilancia de los signos de alarma a la caida de la fiebre, para evitar el
choque y cualquier otra manifestacin del dengue grave.
6.4.4. Caso de Dengue Grave (GRUPO C):
Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y despus de estabilizado el
choque, deben ser referidos a una unidad especializada de manejo de paciente
critico (UCI)
6.4.4.1. Plan de Accin:
Hidratacin con soluciones cristaloides por via endovenosa (IV),
tomar muestra para Hematocrito antes de iniciar la terapia de
hidratacin; este procedimiento no debe demorar el Inmediato
cumplimiento de la Terapia Endovenosa.
Tratamiento del Choque
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3 Iniciar rehidratacin IV con cristaloides a razn de 20 mllkg
en 15 a 30 minut,os, observar evolucin del paciente, si
desaparecen los signos de shock. disminuir el volumen de liquidos
a 10 mllkgihora por 1 a 2 horas y repetir el hematocrito.
> Si la evolucin clinica es satisfactoria y el segundo hematocrito
disminuye respecto al primero, disminuir el volumen de
hidratacin a razn de 5 a 7 mllkglhora durante 6 horas; en
adelante mantener hidratacin de acuerdo al estado del paciente.
B Si por el contrario despus del primer bolo de hidratacin, el
paciente contina con signos de shock, repetir la dosis de volumen
de crisialoides a razn de 20 mlikgihora y tomar nueva muestra de
hematocrito. Si con este volumen de lquidos el paciente mejora.
desaparece el shock y disminuye el hematocrito, se contina el
aporte de liquidos tal como se refiere anteriormente para el
paciente con evolucin favorable.
3 Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin
endovenosa, el paciente continua inestable y el Hematocrito
continua alto comparado con el de base, administre un tercer
bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo, el
paciente muestra mejoria clinica, disminuir progresivamente los
volmenes de hidratacin endove~osa, tal como se ha referido
anteriormente.
Si el paciente continua inestable y el hematocrito elevado comparado
con el de base, considerar el uso de aminas.
B De acuerdo al criterio clnico considerar la administracin de
solucin coloide a razn de 10 a 20 mllkglhora. en 30 a 60
minutos. La solucin coloide puede sor Albumina humana o
sustitutos del tipo de las gelatinas (Poligelina. Gelofusin) o
almidones. Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejoria clnica y
laboratorial, cambiar la solucin de coloide a crisialoide a razn de
10 rnlikglhora durante una a dos horas y continuar la disminucin
progresiva de acuerdo a evolucin del paciente.
Otros bolos de solucin hidratante pueden ser requeridos durante las
prximas 24 horas. La velocidad y volumen de cada bolo ser
valorado segn la respuesta clnica.
Los pacientes con dengue grave deben ser hospitalizados preferentemente a las
areas de cuidados continuos.
6.4.4.2. Monitoreo:
Los pacientes con shock por dengue deben ser monitoreados de
manera permanente, hasta conseguir estabilidad hemodinmica, luego
cada 60 minutos hasta asegurar que sali de la fase crtica. as mismo
llevar un balance hidroelectroltico de cada 6 horas, detallado de toda
entrada y salida. ANEXO No 16 y 17
6.4.4.3. Tratamiento de Hemorrgicas Graves en Dengue
En el momento que se produzca una disminucin sbita del
hematocrito, no acompaada de mejora del paciente, se debe
pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y la necesidad
de tomar una prueba cruzada y transfundir Paquete de Glbulos rojos (5
a 10 mllkg) o sangre fresca lo antes posible a razn de 10 mllkg.,
volmenes que pueden repetirse segr; evolucin del paciente.
Adems, es necesario evaluar la funcin de coagulacin del paciente
(tiempo de protrornbina. tiempo parcial de tromboplastina activada y
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fibringeno): si el fibringeno es menor 100 mg Idl, priorice la transfusin
de crioprecipitados, (lu110 kg.). Si el fibringeno es mayor a 100mg% y
el TP, TPTA es mayor a 1.5 veces el valor normal del control. valorar
transfundir plasma fresco congelado (10 mllkg) en 30 min.
Las transfusiones profilcticas de plaquetas NO estn indicadas,
salvo se asocie a una hemorragia considerada importante, y es el
criterio medico el que define. Tener presente que la transfusin
plaquetaria no necesariamente va a mejorar las hemorragias de un
paciente con Dengue, ya que stas son de origen multicausal.
Cabe mencionar que los pacientes con riesgo de hemorragia graves son
aquellos que presentan:
Choque prolongado resistente al tratamiento
Choque e insuficiencia renal heptica y acidosis metablica
grave y persistente.
Uso de anti inflamatorios no esteroides
Enfermedad ulcerosa pptica persistente
Tratamiento anticoagulante
3 Complicaciones del Choque por Dengue
El choque est presente en la inmensa mayora de los enfermos que
se agravan y fallecen, como causa directa de muerte o dando paso a
complicaciones tales como: hemorragias masivas. coagulacin
intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiognico, fallo
mltiple de rganos (sndrome de hipoperusin-reperusin). Ms
que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del
choque prolongado o recurrente.
El manejo de estas complicaciones. debe hacerse segn el protocolo
especifico existente en las Unidades de Terapia Intensiva.
Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir
las dems complicaciones del dengue y evitar la muerte.
3 Dengue Grave por Afectacin Importante de rganos
En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna
alteracin heptica. generalmente recuperable. Tambin pueden
existir alteraciones miocardicas particularmente en adultos, con poca
expresin electrocardiogrfica. Con menor frecuencia se observan
alteraciones renales y neurolgicas.
Durante una epidemia es posible que se presenten casos de hepatitis
o hepatopata, que conduce a fallo heptico agudo; encefalitis o
encefalopata, expresada frecuentemente en alteraciones de la
conciencia (coma), a veces tambin con convulsiones; miocarditis o
miocardiopatia. que se manifiesta como hipocontractilidad miocardica
con disminucin de la fraccin de evecvin del ventriculo izauierdo v
posible insuficiencia cardaca; asi ' como nefritis o nefropata que
puede ser causa de insuficiencia renal aguda o puede afectar
selectivamente a la funcin de reabsorcin propia del tbulo renal
dista1 y de esa manera contribuir al aumento de liquido del espacio
extravascular.
El tratamiento para estas formas graves del dengue es el mismo que
lo protocolizado para el manejo para las producidas por otras causas
No Dengue
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6.4.5. CRITERIOS DE ALTA
Criterios de Alta: Todas las condiciones siguientes deben estar presentes:
* Ausencia de fiebre por 48 horas
Mejoria del cuadro clnico (buen estado general, buen apetito, estado
hemodinmico estable, diuresis adecuada, ausencia de distress respiratorio)
Aumento del recuento de plaquetas. (mnimo 2 controles)
Hematocrito estable sin hidratacin endovenosa.
6.4.6. DETECCI ~N DE CASOS DE DENGUE:
Todos los establecimientos de salud deben organizarse para asegurar la
bsqueda e identificacin del caso febril agudo con sospecha de dengue,
teniendo en consideracin la zona de ubicacin y escenario epidemiolgico, as
como la procedencia - exposicin en donde permaneci el febril, constituyndose
en una actividad primordial, bsica e inicial para la deteccin del caso y prevenir
complicaciones.
En reas endmicas de dengue, la identificacin y localizacin de casos febriles
con sospecha de dengue, se programar como una actividad regular y
permanente por los servicios generales de salud en concordancia con las
caractersticas epidemiolgicas y las variables condicionantes que intervienen en
la transmisin.
La localizacian de febriles se realiza principalmente en la atencin al
establecimiento denominado como intramural y en situaciones especiales, tales
como en incremento inusual de febriles (brotes) de forma extramural.
Se denomina localizacin intramural, cuando se realiza dentro de los
estab!z-,imientos de salud. entre la poblacin consultante a los servicios; la
localizacin extramural, es aquella que se realiza fuera de los establecimientos
de salud y la comunidad a travs de colaboradores y10 agentes comunitarios que
participan en la identificacin. derivacin y seguimiento a los febriles con
sospecha de dengue. ANEXO No 06
Al detectar un caso probable de dengue, se debe:
a. Notificar el caso al nivel correspondiente.
b. Tomar muestra de sangre para examen de serologia IgM, segn las
especificaciones del ANEXO No 05.
c. Decidir del manejo del caso segn las manifestaciones clnicas y estado del
paciente.
d. Efectuar el registro e investigacin correspondiente.
6.4.7. DE LA ORGANIZACIN Y PRESTACIN DE SERVICIOS:
El objetivo de la prestacin y organizacin de los servicios de salud es evitar y
reducir la mortalidad por dengue, por lo tanto se hace necesario un sistema
que garantice el reconocimiento temprano de los casos, signos de alarma, el
manejo y la referencia cuando sea necesario.
El componente clave de este proceso es la prestacin de buenos servicios
clnicos en todos los niveles de atencin, desde el nivel local hasta el de
referencia. La mayora de los pacientes con dengue se recupera sin requerir
admisin hospitalaria mientras que otros pueden progresar a una enfermedad
grave.
GU~A TECNICA:
GUlA DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCI ~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
.
6.4.7.1. PRIMER NIVEL DE ATENCI ~N:
Todos los establecimientos del primer nivel de atencin deben organizar la
prestacin a fin de asegurar la deteccin precoz y atencin de los casos.
La recepcin y actitud en el triaje es fundamental, en el proceso de tamizaje
rpido de los pacientes con el fin de identificar aquellos pacientes con signos
gravedad - dengue grave (quienes requieren un tratamiento inmediato para
evitar la muerte).
Los casos que presenten signos de alarma, deben tener prioridad en la
evaluacin y atencin a fin de evitar evolucin hacia formas graves.
De este primer contacto del caso con el establecimiento de salud y10 unidad
prestadora es en donde est la clave del xito en el manejo de los casos,
cumpliendo el objetivo de atencin precoz y evitar formas graves.
Las actividades en el primer nivel de atencin deben enfocarse en:
Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue
Atencin del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad.
m
Identificar lugar de infeccin, definir niveles de riesgo y expansin.
La notificacin inmediata a las autoridades de salud pblica de que el
paciente es un caso probable de dengue.
Identificacin de los pacientes con signos de alarma que necesiten ser
referidos y10 admitidos e inicio inmediato de terapia de hidratacin
intravenosa en el segundo nivel de atencin. Si es necesario y posible, iniciar
la hidratacin intravenosa desde el primer nivel de atencin.
Reconocimiento de los signos y sntomas de fuga de plasma, manejo
adecuado v ~r gent e para evitar el chcqiie, el sangrado grave y afectacin de
rganos y conseguir una referencia adecuada con el paciente
hemodinmicamente estable.
Dada la evolucin que pueda tener el caso, es necesario y obligatorio que los
pacientes con manejo ambulatorio sean evaluados diariamente en el
establecimiento de salud, siguiendo la evolucin de la enfermedad y vigilantes
de los signos de alarma y manifestaciones del dengue grave.
m
Durante la atencin, tener presente la importancia de brindar educacin al
paciente y familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la
enfermedad, para que al ser identificados acudan inmediatamente al centro
de salud ms cercano.
Los casos de dengue que corresponden a los grupos de clasificacin GRUPO A,
pueden ser atendidos en el primer nivel de atencin (1-1, 1-2, 1-3)
Los que clasifiquen al GRUPO B, debern ser referidos para atencin en los
establecimientos con servicios de hospitalizacin y los que corresponden a las
categoras 14. 11-1, 11-2; y, segn la capacidad organizativa de las redes de
prestacin de salud el grupo de pacientes que responda a la clasificacin de
GRUPO C, derivado a los centros de referencia para el manejo de pacientes de
dengue grave.
6.4.7.2. SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCI~N:
Todo paciente con dengue con signos de alarma y' el paciente con dengue grave,
debe ser manejado en segundo y tercer nivel de atencin respectivamente, as
mismo se debe garantizar la disponibilidad de Unidad de Cuidados Intensivos
para el manejo de las complicaciones.
Centros de Referencia, se define as los establecimientos de salud que dispone
de ambientes de uso exclusivo para dengue en donde se cuenta con soporte de
GU~A TCNICA:
GUlA DE PR~ T I CA CL~NICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
laboratorio y recurso humano suficiente y con competencias para el tratamiento y
monitoreo de los casos.
Frenie a una situacin de contingencia por dengue, todos los establecimientos,
de categora 1-4 y hospitales (C. de referencia), deben tener iin rea asignada
para tratamiento de pacientes con dengue (Unidad de tratamiento de dengue).
Estas unidades deben de contar con personal mdico y de enfermera que estn
entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo e instalar tratamiento,
monitoreo y seguimiento adecuado, de igual manera estas unidades deben
disponer de los insumos material mdico, de laboratorio y paquetes de
tratamiento corres~ondiente.
6.5. CRITERIOS DE REFERENCIA
6.5.1. CRITERIOS PARA REFERENCIA DE CASOS:
Los criterios para referir a un paciente son:
*
Presencia e identificacin de signos de alarma
m
Nivel de compromiso del paciente - caso
Grupo de riesgo: Gestantes, nios y ancianos
Paciente con antecedentes de portar otra patologa.
6.5.2. Criterios para referir a la Uni dad de Cuidados Intensivos:
m Choque que no responde a tratamiento convencional (tres cargas con
cristaloide).
Fuga importante de plasma con distrss respiratorio
m Pulso dbil
m Hemorragia grave.
= Sobrecarga de volumen
Disfuncin orgnica (tal como dao heptico. cardiomiopatia, encefalopatia,
encefalitis y otras complicaciones inusuales)
6.6. DE LA RESPONSABILIDAD:
Es responsabilidad de los funcionarios del sector Salud (pblico y no pblico), asegurar
la disponibilidad de insumos, materiales y recurso humano segn el nivel de resolucin
y10 categora.
6.6.1. Recursos necesarios: Es responsabilidad de las regiones, redes y micro redes
disponer lo conveniente a fin de que los establecimientos de salud de todos los
niveles de atencin, dispongan de manera oportuna de los recursos necesarios
para la atencin y manejo de los casos de dengue.
6.6.2. ~ e c u r s o s humanos: El potencial humano se constituye en el principal elemento
para la atencin de los caso y evitar complicaciones y muertes. El equipo debe
ser multidisciplinario, sin embargo el mnimo indispensable en la atencin lo
constituyen mdicos y enfermeras, personal que segn el nivel deben ser
capacitados y entrenados en el triaje y atencin de emergencia.
En los centros de referencia el equipo multidisciplinario debe tener la
competencia para organizar el servicio y brindar la atencin teniendo en cuenta
las recomendaciones para la atencin de casos de dengue con signos de
gravedad y casos de dengue grave.
GU~A TCNICA:
GUlA DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCI ~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
6.6.3. Recursos Logsticos - reas especiales: en los establecimientos de salud que
admitan personas con signos de alarma de dengue, deben de disponer de un
ambiente accesible y adecuadamente equipado como una unidad de dengue con
los recursos humanos necesarios para proporcionar atencin mdica inmediata y
transitoria a los pacientes que requieran terapia hidrica endovenosa hasta que
ellos puedan ser trasferidos.
Adems dispondrn de:
Recursos de laboratorio, para biometria hemtica y hematocrito disponible en
al menos dos horas.
m Soluciones parenterales: cristaloides y equipos para administracin de
soluciones intravenosas.
Medicamentos e insumos mdicos: existencia suficiente de paracetamoli
acetaminofen. sales de hidratacin oral. soluciones parenterales. equipos de
venoclisis. catteres endovenosos para via perifrica.
Comunicacin lo ms gil y asertiva.
m Materiales y equipos tales como: termmetros, estetoscopios, tensimetros,
balanzas, etc.
- Banco de Sangre yio su equivalente segn el nivel para disponer de
hemocomponentes segn el caso lo requiera.
Instrumentos de registro de los casos,
- Solicitud de exmenes, hojas de histrica clinica.
evolucin y monitoreo de
casos.
- Fluxogramas de atencin y de decisiones para el manejo de casos
- Cartiiias de educacin e instruccin para los pacientes y famiiiares
VII. CONSIDERACIONES FINALES
La presente guia de prctica clinica debe ser sujeto de revisin. ac!ualizacin y
modificacin, cuando los procedimientos y contenidos establecidos no respondan a la
necesidad, los lineamentos se tornan insuficientes a la realidad, segn los avances tcnico
cientficos nacional, regional y mundial, y ante las evidencias nacionales que ameriten su
actualizacin.
VIII. ANEXOS
Anexo No 01
Anexo No 02
Anexo No 03
Anexo No 04
Anexo K0 O5
Anexo No 06
Anexo NO 07
Anexo No 08
Anexo No 09
Fluxograma de Notificacin de Casos Probables de Dengue.
Ficha de Investigacin Clnica Epidemiolgica.
-Registro Semanal de Notificacin Epidemiolgica Individual
Reportes de Resultados NETLAB
Criterios para la Obtencin. Conservacin y Transporte de Muestras para
diagnstico.
Registro de Febriles y casos de Dengue.
Registro de Muestras para Investigacin Diagnstica.
Valores Normales para evaluar Frecuencias Cardiaca y Presin Arterial en
nios.
Esquema de Presin Arterial Media
GU~A TCNICA:
GUlA DE PRACTICA CL~NICA PARA LA ATENCI~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
Anexo No 10 Criterios en la Prctica clnica.
Anexo No 11 Fluxograma de Atencin de Casos.
Anexo No 12 Pasos para el manejo adecuado del Dengue
Anexo No 13 Clculo de los Liquidos para Mantenimiento.
Anexo No 14 Rgimen de Mantenimiento de Liquidos por hora para Pacientes Obesos o
con sobrepeso.
Anexo No 15 Criterios para Hospitalizacin.
Anexo No 16 Hoja de Monitoreo del Paciente sin signos de Alarma
Anexo No 17 Hoja de Monitoreo de Pacientes con Dengue.
1. Azevedo, M. B. et al. (2002) 0 previsivel e o prevenivel: mortes por dengue na
epidemia carioca. Revista Sade em Foco / Informe Epidemiolgico en Sade
Colectiva 24: 65-80.
2. Balmaseda, A. et al. (2005) Assessment of the World Health Organization scherne for
classification of dengue severity in Nicaragua. Am. J. Trop. Med. Hyg. 73(6): 1059-62.
3. Blanco, C. (2008) Dengue and Chikungunya virases in blood donations: risks to the
blood supply? Transfusin 48: 1279-81.
4. Bruce, M. G. et al. (2005) Leptospirosis among patients presenting with dengue-like
illness in Puerto Rico. Acta Trop. 96(1): 36-46.
5. Dung, N. M. et al. (1999) Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized
double blind comparison of four intravenous-fluid regirnens. Clin. Infect. Dis. 29(4):
787-94.
6. Gubler, D.J. (1998) Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin. Microbio. Rev. 1 l (3):
480-96.
7. Guzmn, M. G. 8 Kouri, G. (2004) Dengue diagnosis, advances and challenges. Int.
J.lnfect. Dis. 8: 69-80.
8. Guzmn, M. G. (2004) Dengue, one of the great emerging health challenges of the
2lst.centu1-y. Expert Rev. Vaccines 3(5): 51 1-20.
9. Harris, E. et al. (2003) Fluid intake and decreased risk for hospitalization for dengue
fever, Nicaragua. Emerg. Infect. Dis. 9(8): 1003-6.
10. Jacobs, M. (2000) Dengue: emergente as a global public health problem and
prospects for control. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 94(1): 7-8.
11. Jaenisch T, Wills B. (2008) Results from the DENCO study. TDRMHO Expert ~ e e t i n ~
on Dengue Classification and Case Management lmplications of the DENCO study.
WHO, Geneve, Sep 30-0ct 112008
12. Kindhauser, M. K. (2003) Dengue y fiebre hemorrgica dengue. En: Defensa Global
ante la amenaza de Enfermedades Infecciosas. Ginebra: Organizacin Mundial de la
Salud, p.140-3.
13. Kouri, G. (2006) El dengue, un problema creciente de salud en las Amricas.
Rev.Panam. Salud Pblica 19(3): 143-5.
14. Maroun, S. L. C. et al. (2008) Case report: vertical dengue infection. J. Pediatr., Rio de
Janeiro 84(6):556-9.
15. Martinez, E. (1995) Dengue y dengue hemorrgico. Aspectos clinicos. Salud Pblica.
Mxico. 37: 29-44.
GU~A TCNICA:
GUIA DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU
16. Martinez, E. (1997) Dengue. En: GONZLEZ-SALDARA, N. et al. lnfectologia clinica
peditrica. Mxico D.F. Editorial Trillas: 589-95.
17. Martinez. E. (2005) Dengue. Rio de Janeiro: Fiocruz.
18. Martinez, E. (2006) La prevencin de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto
para la atencin primaria de salud. Rev. Panam. Salud Pblica 20(1): 60-74.
19. Martinez, E. 8 Velsquez, J. C. (2002) Dengue. En: RUZA. F. (Ed.) Tratado de
cuidados intensivos peditricos. 3era. Ed. Madrid. Capitel-Norma Ediciones: 1760-4.
20. MSD - Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia (2009) Guia del manejo clnico del
dengue. La Paz, Bolivia.
21. Organizacin Panamericana de la Salud (1995) Dengue y dengue hernorrgico en las
Amricas: guias para su prevencin y control. Publicacin Cientifica 548:l -109.
22. Pinazo, M. J. et al. (2008) lrnported dengue hernorrhagic fever, Europe. Emerg.
Infect. Dis. 14(8): 1329-30.
23. Ranjit, S. et al. (2005) Aggressive rnanagernent of dengue shock syndrorne rnay
decrease rnortality rate: a suggested protocol. Pediatr. Crit. Care Med. 6(4): 412-9.
24. Rigau, J. G. 8 Laufer, M. K. (2006) Dengue-related deaths in Puerto Rico, 1992-1996:
Diagnosis and clinical alarrn signals. Clin. Infect. Dis. 42: 1241-6.
25. Setiati, T. E. et al. (2007) ~ e 6 u e disease severity in lndonesian children: an
evaluation of the World Health Organization classification systern. BMC lnfect Dis.
7(22).
26. Setiawan, M. W. et al. (1998) Dengue hernorrhagic fever: ultrasound as an aid to
predictthe severity of the disease. Pediatr. Radiol. 28(1): 1-4. Disponible en:
http://w.biornedcentral.com/l471-233417122
27. Shah, 1. (2008) Dengue and liver disease. Scand J lnfect Es . 40(11112): 993-4.
28. Shann, F. (2005) Severe dengue: corning soon to a paediatric intensive care unit near
you? Pediatr. Crit. Care Med. 6(4): 490-2.
29. Tarnbyah, P. A. et al. (1998) Dengue Hernorrhagic Fever transrnitted by blood
transfusion. N Engl J Med 359, Vol. 14, p. 1526 - 7. Disponible en:
http://content.ne~rn.orq/cqi/reprint/359/14/1526.pdf.
30. Venkata, P.M. et al. (2005) Role of ultrasound in dengue fever. Br. J. Radiol. 78(929):
416-8.
31. Villar-Centeno, L. A. et al. (2008) Biochernical alterations as rnarkers of Dengue
Hernorrhagic Fever. Am. J. Trop. Med. Hyg. 78(3): 370-4.
32. Wichrnann, O. et al. (2007) Severe dengue virus infection in travelers: risk factors and
laboratory indicators. J. Infect. Dis. 195: 1089-96.
33. Wilder-Arnith, A. et al. (2004) Use of simple laboratory features to distinguish the early
stage of severe acute respiratory syndrorne frorn dengue fever. Clin. Infect. Dis.
39(12): 181 8-23.
34. Wills, B. A. et al. (2005) Cornparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue
shock syndrorne. N. Eng. J. Med. 353(9): 877-89.
35. WHO - World Health Organization (1997) Dengue Haemorrhagic Fever. Diagnosis,
treatrnent, prevention and control. 2da. Ed., Geneva: 1-84. Disponible en:
http://www.who.int/csr/resources/publications/denque/Denquepublicatioii/en/
' rC.as1.aI;.
GU~A TCNICA:
GUIA DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCI ~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU
ANEXO No 01
FLUXOGRAMA DE NOTIFICACI~N DE CASOS PROBABLES DE DENGUE
/f\
,, \
l /'Antecedente \-
r z c i e n t e Febril, 1 TRIAJE y, , Epidemiologico
! < 7 dias
i L.. --,.- de Dengue? ,.,.y/
Etiologia
! l
l - - -
-..
,.'
".. .,,,
,.'
1 Caso sospechoso de
l denaue
1 CONSULTORIO ~
Caso probable de dengue
C/S seales de alarma ,
Caso probable de dergue
1
I crave
lnvestigacion Epidemiologica
de Dengue
Usar Ficha Epidemiologica de
Dengue I
Obtencin de Muestra de 1
r sangre
I
1 Notifica caso probable de
I Dengue
1
1
1 Envi o a Laboratorio 1
' l Referenc~al 1NS i
+
I
r Notifica a cabecera de Red
1
7-
Notifica a Dl SAI DIRESA A-
--
r4---- 1
-
CI--- 1 - - i
! Notifica a DGE -
' ! Base de datos DGE 1
ANEXO No 02
FICHA DE INVESTIGACIN CL~NICO EPIDEMIOLGICA
sem Eoi c N9 IIl
l. DAX>I GI EWLI S: 1. Fecha de I nvei l i gac6n 7
1Oi r eci i Ande Salld. ( 1 3, RedM1~1oR~dl cI a1
l
4. Er l at l ei i mi enl odeSal udNoi f i ~ant e
l
8111-1
1 1 1 1 - U 1 I M l F
6. A. Paterno A. Materno Nombres l . DNI fecha de Nar m, B. Edad 9. sexo
1
1OOi r ecr dn 11. Loral i cad jAH. Urb. Rerid. erc 12Di i r r i r o 13Proui nci i 1 1 Depar i amel t a
i i i . ~ ~ m r ~ ~ i o r u i m t ~ ~ c ~
lugartiande prahatlemenfe l e oradvi ol a actual infecridn i ~ n q ~ e l ugar or t uvoeo ior t i mo i 14 d i i r ?
1 l l I 1
2 I
1S.Depariamenlo 16. Provincia 17 Oi rtrl fo 18.10calidod:Cai. AH. Llrb. Rerid. el:.] 19. ?ara SIG
., .
\V. DAmSCLINlCU3 12 fechadein:iodeSinlamar r ~ ]
23 Fecho de roma s e ~ u e r i r a
[ T I
26. i i nt oni asb ~ i ~ n a ~rnarque canuna r i e g ~ n rotieroonea si el pari ente prereorh onolo, ~i n i o ma ~d e i r r i t o s l
si NO si No
Fiebre Hemal enel i r j V~mi t ~r onr angr el D O D ~ abdi mi nal in:e,<ny r onr ni i n Hi ootensi dn arreri i l
Artragi ar Mefena j deoorci aner nel rasl Dol or i or ot i doodl l nt r a EdremidaGer frias
~ i i l g i a l pista" l i i angada nal al l vOrni<os per %i r t enl er ?ul ro ri pi da y d6bi l
Cefalea Gingevorrogia:longr)do de enciasi ~i smuni ci dn brusca de la / # o hiporemia Oder eni i a de la PAZOmmHp,
Dol or o~ul ar G i n a r o r r a ~ ~ a i r a n ~ i a o o f f a d d d d g ~ ~ a l l Di l mi nuci j ndel a di urei i r Ll enadodecaoi l ar, 2regundai
V. FXAui NBDE ~ 8 O U T a i i O
Cu l t I * ~ FechaToma demuerrra Serolioo' Genolio0 Negativo
1 l I
28. PCR FechaToma de muestra 5ero:ioo
B
S"^ a ( 30 Confrimado gorl aboi al o;i o
29 AnliqenoNSI Si
32 Si ni oni rl mar
" "E 31. Conhmado~orneuoepi demai 6gi co Si
Si
VI. tVMUCl dN
33EI oat i enl e iue h o ~p i i a l i a d 1 1 0 34. tvol uci dndel a enfermedad Cur a33
fallecido
neteni do ier" tio r l a ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ i ~
vii. cl nrri uci t u F~NAL
35.Denguc r i n ef i al e~deal ar r na O
- -
36. Dengue ci ni ei i al er deal r ma j 3l . engueqr i ve O
VIII. PROCEDENCIA DEL USO
33Aur a~f ono 0 39 i moonadsnaci onai do. I r np~r i ~i i oi n: e: nac i ml O
caigo l l
GU~A TECNICA:
GUlA DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCI ~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU
ANEXO No 04
REPORTES DE RESULTADOS NETLAB
ui?isrERlu 3s YL'LI W Psrrj
.....
INSTITLJTO NACIONAL DE SALUD
-m.f P l L Z D c* cmr LE ,'.ZTII wxs
- -
-.muriv. . i r. vmwr !. ..k*'
GU~A TCNICA:
GUlA DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
ANEXO No 05
CRITERIOS PARA LA OBTENCI ~N, CONSERVACI ~N Y TRANSPORTE DE
MUESTRAS PARA DIAGNSTICO
MBtodo de
Diagnstico
l .
Obtencin de muestras
Conservacin y
Transporte
Tiempo de
resultado en el
Sistema
NETLAB
Anticuerpos:
IgG
IgM'
Sangre: A pacientes con
tiempo de enfermedad i gual
o mayor a 6 das.
Suero
Sangre: A pacientes con un
Deteccin 5 dias.
antigeno Ag
1 deteccin de ~ ARN,
2 ml
Estril. Enviar en
cadena de frio 2
- 8 "C
3 dias.
Estril. Enviar en
cadena de frio 2
- 8 "C
6 dias para
PCR y hasta 30
das para
aislamiento
viral.
aislamiento viral y
tipificacin de los
serotipos.
Tejido
Histopatologia e
inmunohistoquimica.
Enviar en fc:rnol
al 10%
tamponado, en
un volumen 10
veces del
volumen de la
muestra, a
temperatura
ambiente.
Tejido: Realizar la necropsia
dentro las 24 horas de
fallecimiento (Tejido bazo,
higado y10 rin).
Tejido: Realizar la necropsia
dentro de las 24 horas de
fallecimiento (Tejido bazo,
hgado y10 rin).
5 das.
Tejido
6 das para
PCR y hasta 30
das para
aislamiento
viral.
Estril. Enviar en
3
r 2 cm
preservante y en
cadena de fro 2
- 8 "C
GU~A TCNICA:
GUlA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCI ~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
ANEXO No 06
REGISTRO DE FEBRILES Y CASOS DE DENGUE
OlRECClON GENERiY Ut SiU.IJU OE LRS PERSONW
ESNl~<ATt014SIWITARI&NRClONPLUEPIC E MtI&XENICW y ONr
GUIA TCNICA:
GUlADE PRACTICA CL~NICA PARA LA ATENCI ~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
ANEXO No 07
REGISTRO DE MUESTRAS PARA INVESTIGACI~N DIAGN~STICA
DI SUDI RESUGERt Sk ESTABLEClMl-O DESUUD
PWSOHLL RESPOHSABLE o a ua a na r oni o: ...................................................... : T ~ PO OE U~ORLTORIO:
EESS E MN OE
PROCEDE U
I UESTRI
-
H.
FLC". de
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i di i i ousi on
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-
-
2 - ---- --
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AP~LI DOS Y HOI -
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tl
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-
-
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--
O~SERYACIOHB ,
- --
-.
OIWEI<ES DE DIAGHOSTICOIHESULTAMS
-
-
--
--
-
Numem de
MYrrira
----
-
-
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-
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EDAD
H.CI O F.F
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-
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-
--
-
-.
-
GU~A TCNICA:
GUIA DEPRCTICA CLNICA PARA LA ATENCI~N DE CASOS DEDENGUE ENEL PERU
ANEXO No 08
VALORES NORMALES PARA EVALUAR FRECUENCIA CARDIACA Y PRESIN
ARTERIAL EN NINOS
FRECUENCIA CARDIACA:
1 l a < de 3 meses 1 80- 180 1
Edad
1 Recin Nacidos
3 Meses a < de 2 1
1 aos
Frecuencia ~ardi aca
por minuto
80-1 80
2 Aos a < de 10
l aos
l 1
1 >10 Aos y Adultos 1 55-90
PRESION ARTERIAL:
1 2 a 5 aos 1 96160 112178 1
Edad
16 a 8 aos 1 98164 / 116180 )
Percentil (Sistlical
Diastlica)
' 9 a 11 aos 1 106168 1 126184
>12 aos 1 114174 136188
GUIA TCNICA:
GUlA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCI ~N DE C A S O S DE D E N G U E EN EL PER
ANEXO No 09
ESQUEMA DE PRESIN ARTERIAL MEDIA
PRESI~N AmERlAL ENMUJERESY VARONES CON EDADES ENTRE 1 SEMANA Y 18ANOS
Edad
<7di as
Varones
8.30dias
1. 5neses
6- l l me s e i
Mujeres
Presin Arteria1 Sistlica/ Diastlira
/ Mnima Media 1 Mxima
62.5142.1 171.81'50.5 181. 1/ 58. 0
Presin Arterial Sistlica/ Diastlica
l a o 80.2/43.2 93.0/52.4 / 105.8/61.6 55.5 6 5 3 ) 76.3 81.4144.0 33. 6/ 530 93,6153.0 56.5 66. 1 1 76.6
l a i i o r 83.7148.1 1 ?4.5/57.0 105.5/65.8 60.1 95.01565 95.01565 60.1 1 69.3 1 78.7 69.5 1 79.1 84.21473
3 anos 79,9145.3 1 91.6155.1 105.j/4.4 1 56.8 67.6 78.4 80.8/44? 93.5154.3 93.5154.3 5 6 ? 67.4 77.9
b r a n MJ. Bonna F.KimnSYSei al. Repori on !he Secon5 Task Force on Slood Ressure Control n Chiidren. 198i. Prdialrics 1987: 7C:l-25.
Rooers MC. Nicho6 D.G. d. Textb,ook of M i a t r t h ! e n s ~ i Cate 31h ed. Sa i i mr e , ' ~ l i a m 1906.
Presbn Arteri a LMia = (Resibn Dasiiica] i {Resion Si staka - Resi on ~s t b l i c a ) l 3 o PAM- ;Di [fP!3)
PAM= S)([R..jI3
PAM (PS + i2A)l) 13
Presin Arteria1 Media 1 Presin Arteria1 Media
Mxima
72.7/51.1
Mnima
49.2
Mnima
63.1142.2
Media 1 Mxima
58.3 1 6 7 4
52.7
Media
727/ 51. 1
69.7/!9.2 1 81.7/50.7 1 93.7/61.1 1 49.4
Mxima
66.3
60.9 1 72.1 1 61.1
~ n i ma '
48.0
82.0150.3 72.7 79.9139.1
Media
57.6
82.0/50.3
63.7
66.5
79.81389
79.9142.0
74.8 8!.i136.6 92.@/49.5 ( 1062/65.1 1 52.5
04.5152.5 !05.1162.1 ( 52.2
93.0/47.8 1 51. i 93.0/47.8 62.9 74.6
67.3 78.9 77.8 1 80.6143.3 95.4153.3 1 954/ 53. 3 1 55.8
GU~A TCNICA:
GUlA DE PRcTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU
ANEXO No 10
CRITERIOS EN LA PRCTICA CL~NICA
Buenas prcticas clnicas
1 Malas prcticas clnicas 1
Valoracin y seguimiento de pacientes con
dengue y orientar sobre la vigilancia
cuidadosa de los signos de alarma y como
identificarlos.
Enviar pacientes con dengue sin seguimiento e
indicaciones inadecuadas.
Administracin de acido acetil salicilico y
AINES.
No reconocer cuando los niveles de hematocrito
estn relacionados con la terapia de lquidos.
1 2 1
Administracin de paracetamol en el paciente
con fiebre y adolorido.
Valoracin clinica del estado hemodinmico
4 antes y despus de cada administracin de
1 bolos.
,
No llevar seguimiento de la respuesta de los
pacientes con terapia de
.-
5
Obtener mediciones del hematocrito antes y
despus del manejo de bolos.
Interpretacin de los niveles de hematocrito
Interpretacin de los niveles de hernatocrito de
en el contexto de la administracin de
manera independiente de la condicin clnica.
lquidos y seguimiento hemodinmico.
6
Uso de soluciones isotnicas en el dengue
1 j grave
l
Evitar inyecciones musculares en pacientes
con dengue
Administracin de liquidos intravenosos en el
vomito persistente o en la elevacin rpida
del hematocrito.
Uso de soluciones hipotnicas en pacientes con
dengue grave.
Administrar volmenes de liquidos
intravenosos suficientes para mantener una
circulacin efectiva durante el periodo de fuga
capilar en dengue grave
Administracin de lquidos intravenosos en
cualquier paciente con dengue.
Administracin excesiva o prolongada de
liquidos intravenosa en dengue grave.
Seguimiento cercano de la glucosa
sanguinea,(control de glicemia)
l o
Aplicar inyecciones intramusculares en
pacientes con dengue.
l
Ajustar el tratamiento con liquidos
intravenosos de acuerdo a la vigilancia de
signos vitales, condicin del paciente y la
medicin del hernatorrito-
Mantener una velocidad fija de infusin de
liquidos intravenosos y no modificarlos de
acuerdos a los cambios en la vigilancia y los
niveles de hematocrito, durante la
hospitalizacin en pacientes con dengue grave.
-
No rnonitorizar la glucosa sanguinea
desatendiendo el efecto hiperglucrnico y el
efecto de diuresis osrntica, que complican la
hipovolernia.
Detener o disminuir el tratamiento
intravenoso al momento que el paciente se
estabiliza hernodinmicarnente
No revisar y continuar con el tratamiento de
liquidos intravenosos despus que el paciente
se estabiiza hemodinmicamente
C r.c:1s14 s.
GU~A TCNICA:
GUlA DE PRCTICA CLINICA PARA LA ATENCI ~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
ANEXO No 11
FLUXOGRAMA DE ATENCIN DE CASOS
DENGUE- Dlagndstico y Manela de Casar
FIEBRE CON SOSPECHA DE DENGUE
i i i o r e da menor de i i c i a di ar de euoui 8dn. Leur oneni
Yi ue e n . o h a u a j a a a a i i n d r e a de f r a n r mi i o n de Der euc Fr i i oi l dn i u l d n e a Pe i r o u i a r O pr ueba Oo r or ni qur i e
P' > " , i " ~
, s y F I I NAR ,
N O T F ,
mwria~aodw A L A A V ~ R I D ~ O SAWTTUIIA
DE UQORATORIO mRRC5R)NOIENTE
VIGILARV EVALUARSIGNOS OE ALARMA
o a l o r a j n o mi n a l i n t e n o j i o n r n u o Sangr ado d e murora,
Vdmi t o. o e r r i i l e n l e r I or nnol encl a o i r r i : a b l d a d
Der r ame <er oi o1on per i t onea. p1.ura Hepat anegi a / >> cm)
O l e r l c a r d l o l d i t e n a d o ~ u r e r a me o Ub a r a i o r o : l n r r r n e n t a br usco d e l hemat ocr l i o
i l l n i r o . par md g r n r r i zcagr al i a r o n i o mi t a n ! ~ i a n rapi d. diiminuiian d e l recuento
abdomi nal d Rzdc i d r a i l
d i o l a o u r l a i ,
-1
1 .. . - ':. .. .. .: .PRESENTAUNOOMA~SIGNOSDEALARMA
DERIVAR
I
c md i c l a a c c - . i l i ~ n t n ~ mb s r a i a . menores de l a a < . a d u l t o i ma wi e r (SO
INICIPiRTR4TAMIENTO I WMEDUTO EN EL SmO DE LA A l E N C d N V DUa i NTE EL l RASL A0 0
-.~
~ t ,
AUSENTES
1 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
Cr t er i ol : Uno 6 ma l de l os r i gue nl e r hal i ai ear .
Choque h i o a v o l mc o por f uga de pl asma.
U n o o m a i <1gno, d. Al ar ma
. Oi f i ~" l f . d r . l pi r al or #a por.c"mul.i,dn de I i sui da
C a n Oi i On P I or e- ei r t eni c. . o . Sangrado grave.
I
i n r i g n a i d e a 1 i r mr . v Rl e l p o i o i i a l 1
Tal i r a adecuados
wl i i menei d e !i oui da'
He ma g r a mi r on Da q u e i a i .
~ r u p o sangui neo y i anar RH.
. ' ' TRATiiMlEWTO PerRIde coagulacien. RX DCTa l i i ~b o g r a l i a hbdaminai.
Pe g o 5 0 roi ati v. en r ama. ron a i l l a me n i o D a n evi t ar
Hid' a' acionvia Or a l de a c ue doa
l I
Tomarm". i i :a par . " l o a n t e ; de h i d r a t a i a l
p' cadur a, de l o5 ?ani i i oa,
r ondi ci d" grr- ori i reni e otras. i eg" " condiri6n cl l ni r a asoci ada.
. Ad mi n r l i a r < o l o r o l u r i o n r a n a 0. 9Xi ai ral o i D 1
not r ua da ingexta de ~ i q u i a a i 11112l l l r od md i nordi ai S no ratera l a vi. or al i n i r i a r h i d r a i a r i a n TRATI~MIIHTO
.Paracetamol
X d u l f o ~ 500 - LOOOrngcada 6 h a r a i , n > i i i ma d l ooi di a.
Ni Fol de Loa 1Srng/ i g/ di ar
N O USAR A S I I R I N A ~ o(,ol ~ ~ N L S .
N O A O M I N I S T I ~ I R ~ ~ ~ ~ ~ ~ S I ~ C O I ni r o ml r ~ l d c r ,
. t v i or ne di c a me nl o$ iioi?ia i ni r amur cul ar
B r n d a r i i i o r ma r i a n nr ni ver cr i r a >obre ri gnar O ?
m . ~ d a i de preuencl on yianrraindicarioncl
.
SEGUIMIENTO . ,
Co n l r o - r egui m>emi o oi ar i o
nu< c a r r gna s d e al ar ma en cada ~ e n i v i t a hasr . a8
horas po~ i ~ . i o. . , 3 1 <..e d e l a fiebre
B u l i a i i i s n o i r <i n i a ma < de nieloria cl i ni ca.
~ e ma g r a ma c a oa c oi d i a 3 . d ~ r i i noi i hl e coda 14 horas
Cont i al de rig"05 ~ l i a l e i ( l i e n i i $ i n o e i i i i r i c a hora r l c g u . r e m a oenguo r on Si gno5 de dl ar ma
"l o: Hl ma l o c n l o cada i i hor a,
si no meioia.caniiniiar ~ ~ o i o e r io-:o mi i r g
7 ~ : i i e m o o a e ~ r ~ t r a mb i n a r ehar al a; l t i n ,,cada ~ z h ~ ~ ~ , barra 20- e n i hora Rccvaiuar:
1114: Ti empO P l ' i i d e Tlomb.Oldl,lnl ncUY.,,d 4Bhor ai ~ O r l F i O c i l I ni ci ode i a via or a,
5 , C Ddi l enl . n. ne, or a " e i i r a bal a i n c r a
<. "grada " l a n o c e i i d a d ,irgei,,e de r r anr f undi .
Lal ar al ar i a' gI <emi a. P. TPT*, Fi br i nopna . %l abul or i oi oi
Eni l mar n e o a i c a r Prnt ei nas To r a l e i l Al bumi na i r a i n me n ! o a e hr mor r al ar reucrar r c s i i n
C, l t F. O C l l " C 0
Ult.n<n a. NI. da uno. h m p l t d l z n m rrn el .Im dabe da veri can~ lo slgdema:
. L"i.iTi. da 1.h por 48 hmi
*Id. da1 ExU& Lllniro, In.mrn.nt0 1 numem da pl.araos.
Amenti. d. Iltl<ult.d rri#nm<fa, Hematanto estable lin hi dnt $cl bn Imrirenaa.
endavenal a can cr ~st al ai des a 2 1 mi l i s .
d e a r i i i r d a a r anai caner o r s o v r i r n i e s .
i i i l a mi e nt a d e a l oai i en>er d r i ai
ianiudar
Vi gi i i nci a yr no"#l ar ea c n c o
T i a l a mi e n l i > l i n t o ma ~ c ~ i g u a l aua los
i ai oi de ma ne i a a mbv a i a r i o
Br i ndar i nf or mar i an oral ver cr l r a r aor e
l a r de or evenr on. r i gno. d.
a ~ 4 i ma a , c a r o y f a mi ~ a r c r
.
SEGUlMlENTO
control rilnoi vicales . r moni t ar eade
bal ance h d r i r o .
~ u i t a r i i g n o r de al ar ma har t a n8 hor a5
~ e mo g r a ma di ar i o.
V i ~ l a r r o n d : # o n l r i i or i a da <
SI pni.trnio<sign.d.a~amiimptire~
porcdlmi=mo 16 1 recii mi s
Si "ayme! ar i a Oe 1 0 5 I l n 0 1 d e r i a r ma y a a l a de'
Hf o . r e d u r r r g o i e a a 5- : ml l i g/ har a 00x2- ahor a7
Reeval uar:
Si i onr i nua 1 1 mclaria cl i nca. r edi i i i . a 1-5
ml / kg/ hara mar 2-a horas mas
8 , c 0 mnua mel or anda r e d u i l r a 1 - 3 m l i ~ l h a r a
p o r u ~ ~ n a r a r mar e i ni r i ar hdr ai ar i onor al .
Sr havun e mml > r a m# ~ n t o d c 1 0 % signo, vi t al es v i o
una ume nt a de r t a . ma n e l a r e l c a r o c a ma d e n g u e
grave.
5 , h a y u n e ml l e o n mi e n i o d t 10% si gno, vilal., "
u n d ~ s c e n i o orv>i ode r l o i o n s d e r a i
hemor r agas ( r er densuc prar.1
SEGUIMlENIO
~ o m a r m t , e i ~ r a par a ~ t o a n t e i d e h d r a i a r a l
~ a r l e n t e
I ni r z r r ol ui i bn r a i i n a 0 9 %a Ri nger Lar i ai o a 20
m l l g e n 15 10- ni nur or ,
Evaluar:
Si e! par i eni s mcl or a. ri.guirron i g i i i i cai ur on a
1 0 ml I k g p o r 1 hora Si r g u e l a mej ori a coni i ni i r r
r e duc e nda e l ga i e or omoe n c denque Con
S ! ~ ~ O S de
si el oa r e nt e no me l o n y e l ~ e ma : a r r i a r i $ u e
a110 r el l e, i r e1 . rarrdi ni . n, od. h i d r a t a r l d n
I 2Oml l kg 1 5 - 3 0 mi n u i o r l
Reevaluar
si mr i o r a , r e g u ~ : i o n i r i ~ i a o i d r i 10r nl l kg en 1
hora r ~ e q u i r ~ l man<$o r amodengue c3nl i gnaa
de al ar ma.
si n. m. l or a. ye ~e ma t o r i i t o r i g u e a ~: o .
a dmi ns i r a r un cer cer bot ode c r i r i a oi oe y r a l a r a r
l ""i i 0" oe l o mb a ( mi or ai " i , , i . " 5 0 de i r o g a i
varoa<, , ua> " car r egi r ar i dor i i . 5; n a - n e a r a " i r l a r
col oi des. 1 0 - 2 0 mI l i g e n 10- 60mi nu: ai
Reevaluar:
l i r n ~ ~ o r a c a mn a r a r r <t l l ni dei i O m l / k l r n !
GU~A TCNICA:
GUlA DEPRCTICA CLN~CA PARA LA ATENCI ~N DECASOS DEDENGUE EN EL PER
ANEXO No 12
PASOS PARA EL MANEJO ADECUADO DEL DENGUE
1
Paso l. Evaluacin general
Historia clnica, que incluye sintomas y antecedentes familiares y personales
Examen fsico completo, que incluye examen neurologico.
Investigacin, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y especificas para
dengue.
1 Paso 11. Diagnostico, evaluacin y clasificacinde las fases de la enfermedad
i
Paso 111. Manejo
Notificacin de la enfermedad
Decisiones del manejo. Dependiendo de las manifestaciones clinicas y otras
circunstancias, los pacientes pueden recibir:
Manejo ambulatorio (Grupo A);
Ser referido para manejo hospitalario (Grupo 0);
Requiere tratamiento de emergencia y referencia urgente (Grupo C).
GU~A TCNICA:
GUlA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
ANEXO No 13
CLCULO DE LOS L~QUIDOS PARA MANTENIMIENTO.
El volumen de liquido normal de mantenimiento por hora se puede
calcular en base a la frmula siguiente ' (equivalente al frmula de
Halliday & Segar):
4 mLIkglh para los primeroslokg de peso
+ 2 mL1kgih para los siguiente 10kg de peso
+ 1 mL/kg/h por cada Kilogramo de peso subsecuente.
' Para los pacientes (sobrepeso-obesos) calcule el mantenimiento
normal lquido de acuerdo con el peso corporal ideal (PCI)
(Adaptado de OMS 1997)
El peso ideal para los adultos con sobrepeso/obesos se puede estimar
en base a la frmula siguiente:
Mujer: 45.5 kg + 0.91 (altura -152.4 centmetros)
Hombre: 50.0 kg + 0.91 (altura -152.4 centil?rtros )
(Gilbert DN, y col. 2007)
GU~ A TCNICA:
GUlA DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCI ~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
ANEXO No 14
RGIMEN DE MANTENIMIENTO DE L~QUIDOS POR HORA PARA PACIENTES
OBESOSOCONSOBREPESO.
cOrporai
60
70
80
Lquido normal de
mantenimiento (mllh)
Rgimen de Rgimen lquido
estimado'
basado en el frmula de
PCI (kilogramos)
Holliday-Segar
lquidos basado
en 2-3 mllkg I h
(mllh)
PESO CORPORAL IDEAL ESTIMADO PARA PACIENTES OBESOS O CON SOBREPESO
Altura (cm) PCl (kg) estimado para PCl (kg) estimado para mujeres
hombres adultos
1 O0
110
120
basado en
mllkglh (mllh)
90-120
105-140
120-1 50
GUIA TECNICA:
GUlA DE P~CTI CA CL~NICA PARA LA ATENCI ~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU
ANEXO No 15
CRITERIOS DE HOSPITALIZACI~N
l
l .
Signos de alarma Cualquiera de los signos de alarma (anexo C)
i 1
-Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos orales.
1 -Mareos o hipotensin ~ost ur al
Signos y sntomas
relacionados a la hipotensin
-Sudoracin profusa, sncope, postracin durante la
(posible fuga de plasma) 1
defervescencia.
I ~
I
- Hipotensin arteria1 o extremidades fras
l
! 1
- Derrame pleural y ascitis
1
1 Sangrados
'
-Sangrados espontneos, independientemente del recuento
plaquetario
-- ena al, hepbtica. neuroogica o cardiaca,

1
1 Condiciones coexistentes
1
Disfuncin orgnica
I
Hallazgos de laboratorio y
mtodos auxiliares de
diagnstico
1
-Condiciones comrbidas como diabetes. hipertensin. ulcera
pptica, anemias hemolticas o de otro tipo. etc.
- Neumopatias (asma. EPOC. etc.)
- Hepatomegalia dolorosa, aun sin choque.
-Dolor torcico o dificultad respiratoria, cianosis.
. l
l
- Elevacin del hernatocrito
-Derrame pleural, ascitis o engr~sami ento sin!n.matic.o de la
pared de la vescula biliar
i
-Obesidad o sobrepeso
-Menor de un ao o edad avanzada
I
I
I -Vivir solo
1
-Vivir lejos de la unidad de salud
Circunstancias Sociales
-Si n medios adecuados de transporte
!
GU~A TCNICA:
GUlA DE PRACTICA CL~NICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER
ANEXO No 16
HOJA DE MONITOREO DEL PACIENTE SIN SIGNOS DE ALARMA
Fecha y hora de
consultas
Qu explorar?
Sangrado
Vmitos
Dolor abdominal
Somnoiencia o desmayo.
Hematocrito
Plaquetas
1 ieucocitos l I l l l l l I
Diuresislhora de ltima
miccin
Defervescencia
03M011NOW
1 - --
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