2 105 +

3 106 +
4 108 +
5 109 +
6 110 +
7 155 +
8 152 +
9 161 +
10 159 749 +
11 165 764 -
12 169 -
13 158 =
14 111 -
15 750 751 -
16 822 766 -
17 170 =
18 +
19 +
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
30 -
31 -
32 -
33 -
34 =
35 31
36 18 19 20 +
37 824 825 +
38 187 188 189 +
39 195 196 +
40 77 74 79 +
41 113 120 114 +
42 753 755 +
43 133 138 134 +
44 32 76 34 +
45 163 164 25 +
46 21 43 756 +
47 767 862 863 +
48 51 63 71 -
49 36 848 849 -
50 82 768 769 -
51 83 173 612 -
52 198 54 611 -
53 832 833 834 -
54 181 167 747 -
55 119 116 757 -
56 58 870 871 -
57 880 881 882 -
58 305 =
01 05
59 85 + 62 90 +
60 86 - 63 1.4 % 39 +
64 91 =
61 87 =
65 92 +
301 306 66 93 +
67 94 =
Cuenta Corriente
Cuenta Vista
Cuenta de Ahorro
ORIGINAL: SERVICIO DE IMPUESTOS INTERNOS
07
(En los centros de atencin al contribuyente del SII podr acceder a nuestro sitio Web y declarar)
N
780 Tipo de Cuenta
(Marque con una X segn corresponda)
Si su declaracin resulta con devolucin o calzada, sta debe ser presentada por Internet en: www.sii.cl.
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SALDO A FAVOR
Menos:Saldo puesto a
DEVOLUCION SOLICITADA
Nombre Institucin Bancaria Nmero de Cuenta MAS: Intereses y Multas declaracin fuera de plazo
SOLICITO DEPOSITAR REMANENTE EN CUENTA CORRIENTE O DE AHORRO BANCARIA
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MAS: Reajustes declaracin fuera de plazo
TOTAL A PAGAR (Lneas 64+65+66)
TOTAL A PAGAR (Lneas 62+63) -
Monto RECARGOS POR DECLARACION FUERA DE PLAZO
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O
.

A

Impuesto Adeudado
Reajuste Art.72 lnea 62 :
ROL UNICO TRIBUTARIO Primer Apellido o Razn Social 02 Segundo Apellido Nombres
03
Crdito por Retenciones sobre intereses
RESULTADO LIQUIDACION ANUAL IMPUESTO RENTA (Si el resultado es negativo o cero, deber declarar por Internet). 0
Remanente Remanente de crdito por
Crditos puestos a Crdito por Sistemas Solares
Retenciones por Retenciones por rentas
Pago Provisional Pago Provisional por
Crdito Empresas Crdito por Reintegro Peajes.
Retenciones por
0
Crdito por Gastos
Pagos Crdito Fiscal AFP (Art. 23
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Reliquidacin Glob. Compl. por Trmino de Giro (Art. 38 bis).
Crdito por Rentas Fondos
Mayor Retencin por sueldos
Reliquidacin Impuesto nico Form. 2514 (Art. 47).
Impuesto nico por Restitucin Crdito por
Impuesto nico Impuesto nico Pescadores
Impuesto Adicional D.L. 600/74.
Impuesto Adicional Ley de la Renta.
754
Impuesto nico Inc. 3 Art.21 Ley de la Renta.
Impuesto nico Primera Categora.
Impuesto Art.2 D.L. 2398/78.
Impuesto Adicional por Exceso de Endeudamiento.
0
Impuesto Especfico a la Actividad Minera (Art. 64 bis).
Impuesto Primera Categora sobre rentas presuntas.
+
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IMPUESTOS BASE IMPONIBLE REBAJAS AL IMPUESTO
Impuesto Primera Categora sobre rentas efectivas.
Crdito por donaciones al Fondo Nacional de Reconstruccin (Art. 5 y 9 Ley N 20.444/2010). 866
IMPUESTO GLOBAL COMPLEMENTARIO Y/O DEBITO FISCAL DETERMINADO304 0
Crdito por Impuesto de Primera Categora con derecho a devolucin (Art. 56 N 3). 610 0
Crdito por impuestos pagados o retenidos en el exterior (Arts. 41 A letra A y 41 C). 746
Crdito por Impuesto nico de Segunda Categora (Art. 56 N 2). 162
Crdito por Ahorro Neto Positivo (N4 letra A y ex letra B Art. 57 bis). 174
Crdito por donaciones para fines sociales (Art. 1 bis Ley N 19.885/2003). 867
Crdito por Impuesto de Primera Categora sin derecho a devolucin (Art. 56 N3).608
Crdito por donaciones a Universidades e Institutos Profesionales (Art.69 Ley N18.681/87). 609
Crdito por donaciones para fines culturales (Art.8 Ley N18.985/90). 607
Crdito por donaciones para fines deportivos (Art.62 y sgtes. Ley N19.712/2001).752
Crdito por rentas de Fondos Mutuos sin derecho a devolucin. 171
Crdito por Impuesto Tasa Adicional segn ex. Art. 21. 176
Crdito Fomento Forestal segn D.L. N701/74. 135
Crdito proporcional por rentas exentas declaradas en lnea 8 (Art. 56 N2). 136
BASE IMPONIBLE DE GLOBAL COMPLEMENTARIO (Registre slo si diferencia es positiva) 0
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Impuesto Global Complementario segn tabla (Art. 52). 157
Dbito Fiscal por Ahorro Neto Negativo (N5 letra A y ex letra B Art. 57 bis). 201
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20% Cuotas Fdos. Ahorro Previsional 765
Cotizaciones previsionales correspondientes al empresario o socio (Art. 55 letra b).
Intereses pagados Dividendos 740
SUB TOTAL (Si declara Impuesto Adicional trasladar a lnea 43 44).
Impuesto Territorial 166
Prdida en operaciones de capitales mobiliarios y ganancias de capital segn lneas 2, 7 y 8 (ver instrucciones).
Incremento por 0 Incremento por 748
Rentas del Art. 42 N1 (sueldos, pensiones, etc.).
Rentas de capitales mobiliarios (Art. 20 N2), Retiros de ELD (Art. 42 ter) y Ganancias de Capital (Art. 17 N8), etc. 605
604
602
+
Dividendos distribuidos por S.A., C.P.A. y S.p.A. (Arts.14, 14 bis y 14 quter). 601
847 104
Rentas exentas del Impuesto Global Complementario (Art. 54 N3).
Rentas presuntas de: Bienes Races, Minera, Explotacin de Vehculos y
Rentas percibidas del Arts. 42 N2 (Honorarios) y 48 (Rem. Directores S.A.), Segn Recuadro N1.
603
606
Gastos rechazados, Art. 33 N1, pagados en el ejercicio (Art.21).
Rentas determinadas segn contabilidad simplificada (Art. 14 ter), planillas, contratos y otras rentas.
600
0
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Impuesto de 0
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S
REPUBLICA DE CHILE
SERVICIO DE IMPUESTOS
INTERNOS
TIPOS DE RENTAS Y REBAJAS CRDITO POR IMPTO. 1 CREDITO POR IMPUESTO 1 CATEGORIA RENTAS Y REBAJAS
1 Retiros (Arts.14, 14 bis y 14 quter).
Si el resultado es positivo, trasldelo a lnea 62
AO TRIBUTARIO 2011
IMPUESTOS ANUALES A LA RENTA
Si el resultado es negativo, antelo en el cdigo 304
entre parntesis y vea ins-
trucciones para la lnea 34.
Si el resultado es positivo,
antelo en el cdigo 304 sin parntesis y luego
trasldelo al cdigo 31 de la lnea 35,

.
FORM. 22
NOTA: El Rol nico Tributario, Nombre o Razn Social, Resultado Liquidacin Anual Impuesto Renta, Domicilio, Comuna, Regin yel resto de los
datos de identificacin son obligatorios.

EVITESE PROBLEMAS, DECLARE POR INTERNET www.sii.cl
Vlido con timbre y firma del cajero

TODOS LOS CONTRIBUYENTES DEBEN COMPLETAR LOS SIGUIENTES DATOS
06
08 53 14
44 726
9 Fax 48 55
95 73 613
786 68 69 614
805 813 615 24
224
461 492 + 774 +
545 + 775 +
856 + 284 -
547 = 225 +
617 + 883 +
770
- 229 -
865 - 623 -
872 - 624 -
465 - 227 +
494 - 776 +
850 - 777 +
467 = 781 +
479 491 + 821 -
618 619 = 782 +
835 +
628 + 791 +
851 + 275 -
629 + 226 -
651 + 231 =
630 - 318 =
631 - 232 =
632 - 625 +
633 - 626 +
792 - 854 +
793 - 627 -
772 - 838 =
873 - 845
852 - 818 +
853 - 842 -
869 - 819 +
635 - 837 -
636 = 820 -
637 - 228 =
638 + 840 =
639 + 836
794 + 320
812 + 828 +
811 + 830 -
876 + 829 =
827 - 365
634 - 368
640 - 373
807 - 382
641 - 761
642 - 773
874 = 841
875 - 392
868 - 366
643 = 839
808 384
758 385
809 390
759 742
760 387
101 855
784 236
783 238
129 877
647 878
785 879
648 859
815 860
741 864
122 884
123 885
102 886
645 887
646
843
844
701 +
702 -
703 =
704
705
Total A.N.N. del Ejercicio
Base Dbito Fiscal del Ejercicio
Capital Propio Tributario Negativo
Patrimonio Financiero
Total Capital Enterado
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N

4

:

Total A.N.P. del Ejercicio
Remanente A.N.P. Ejercicio Siguiente
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3
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Saldo de Caja (solo dinero en efectivo y documentos al da segn arqueo)
Total del Activo
Activo Inmovilizado
Fecha de presentacin
A.N.P. utilizado en el Ejercicio
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1
0
:


agregados a la renta liquida o perdida tributaria sg art64
Total del Pasivo deducciones ala rta liquida o perdida tributaria de 1cat sgart64
Capital Efectivo Ventas expresada en toneladas metricas de cobre fino sart64bis
Capital Propio Tributario Positivo margen operacional minero
gasto por donacion al fnr segun ley 20444-2010 imputado eje
Depreciacin tributaria del ejercicio
Remanente gasto por donacion al fnr segn ley 20444-
2010ejercicio siguiente
Bienes Adquiridos Contrato Leasing
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N

9
:


Crdito por gastos de Capacitacin Mensual con derecho a
devolucin (Art. 6, Ley N 20.326/2009)
Monto inversin Ley Arica
Crdito por Gastos de Capacitacin segn Pre-Contrato con
derecho a devolucin (Art. 14, Ley N 20.351/2009 y Art. 1 Ley N
Monto inversin Ley Austral
Pagos Provisionales pagados con crdito por gastos capacitacin
(Art. 11, de la Ley N 20.351/2009).
Crdito por inversin privada en actividades de Investigacin y Desarrollo Ley N20.241/2008
Saldo cuenta corriente bancaria segn conciliacin
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8
:

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S

Saldo crdito contribuyentes Art.14 bis
Total prstamos efectuados a los socios en el ejercicio Saldo crdito impuesto tasa adicional ex-Art. 21
Existencia Final gaasto por donaciones al fnr sg ley 20444/2010 del ejercicio
Rentas por arriendos de Bienes Races Agrcolas Crdito por inversiones Ley Arica
Rentas por arriendos de Bienes Races No Agrcolas Crdito por inversiones Ley Austral
Otras rentas afectas al Impuesto de Primera Categora Crdito por impuestos extranjeros, segn Arts. 41 A letra B y C y 41 C
Renta Liquida Imponible (o Prdida Tributaria)
Remanente de crdito por bienes fsicos del activo inmovilizado
proveniente de inversiones A.T. 1999-2002
Base imponible Renta Presunta Crdito por donaciones Universidades e Inst. Profesionales
Rentas afectas al Impuesto nico de Primera Categora Crdito por Impto. 1 Cat. Contribuyentes Art. 14 bis
Crdito por rentas de zonas francas y otros
-
Dividendos y/o Utilidades Sociales (Art.33 N2) Crdito por Donaciones para fines Sociales
rta liquida o perdida antes rebajar
como gto las donaciones
Crdito por impuestos extranjeros, segn Arts. 41 A letra A y 41 C
Gtos rech. Por donaciones alfnr Remanente crdito IEAM a devolver
rta exenta impto1cat art14qua Crdito por bienes fsicos del activo inmovilizado del ejercicio
Crdito por donaciones para fines culturales
Otras Partidas Crdito por donaciones para fines educacionales
Rentas Exentas Impto. 1 Categora (Art. 33 N2) Crdito por donaciones para fines deportivos
gtos aceptados por donaciones
alfnr
Gastos Rechazados por otras Donaciones segn Art. N 10, Ley N 19.885
Gastos Rechazados por Donaciones para fines Sociales Exceso de retiros para el ejercicio siguiente
Impuesto Especfico a la Actividad Minera
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(
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3
6

Y

3
8
)
Crdito por contribuciones de bienes races
Crdito IEAM utilizado en el ejercicio
Prdidas de Ejercicios Anteriores (Art. 31 N3) Crdito por rentas de Fondos Mutuos sin derecho a devolucin
Ingresos No Renta (Art. 17)
Saldo Negativo FUNT para el ejercicio siguiente
Gastos Rechazados (Art. 33 N1) Dividendos afectos no imputados al FUT
Saldo Negativo FUNT ejercicio anterior
perdidas de existencia e
inversiones como
FUNT positivo generado en el ejercicio
Gastos Rechazados por Donaciones para fines Polticos Crdito IEAM ejercicio
Renta Lquida (o Prdida) Retiros o Distrib. Imputados al FUNT en el ejercicio
Correccin Monetaria Saldo Deudor (Art. 32) Remanente FUNT para el ejercicio siguiente
Correccin Monetaria Saldo Acreedor (Art. 32)
Otros Gastos Deducidos de los Ingresos Brutos FUNT negativo generado en el ejercicio
gastos por
donacionesart7ley16282/1965
Saldo acumulado por diferencia entre depreciacin acelerada y
normal (Art 31 N5 LIR)
Gastos por Inversin en Investigacin y Desarrollo Remanente FUNT ejercicio anterior
Costos y Gastos necesarios para
producir las Rentas de Fuente
Gastos por Donaciones para fines Polticos Crdito Impto. 1 Categ. Utilizado en el ejercicio
Gastos por otras Donaciones segn Art. N 10, Ley N 19.885 Remanente Crdito Impuesto 1 Categ. ejercicio siguiente
Intereses Pagados o Adeudados Crdito Impto. 1 Categ. del Ejercicio
Gastos por Donaciones para fines Sociales
Crdito Impto. 1 Categ. de FUT devengado recibido de
sociedades de personas
Remuneraciones Saldo negativo para el ejercicio siguiente
Depreciacin sobre bienes de propiedad del contribuyente Remanente Crdito Impto 1 Categ. ejercicio anterior
Retiros o Distrib. Imputados al FUT en el ejercicio
Otros Ingresos Percibidos o Devengados Remanente FUT para el Ejerc. Sgte., con crdito
Costo Directo de los Bienes y Servicios Remanente FUT para el Ejerc. Sgte., sin crdito
Rentas presuntas o participacin en rentas presuntas
Total Rentas y Retenciones
Reposicin Prdida Tributaria
(Trasladar lnea 6
slo Personas
(Trasladar lnea 52
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Ingresos del Giro Percibidos o Devengados Otras Partidas que se agregan
Rentas de Fuente Extranjera Partidas que se deducen (Retiros presuntos,etc.)
Intereses Percibidos o Devengados
Total Remuneraciones Directores S.A. FUT devengado traspasado a empresas o sociedades de personas
Rebaja por presuncin de
asignacin de zona D.L.
Dividendos y retiros recibidos, participaciones en contabilidad simplificada y otras provenientes de otras empresas
Total Honorarios FUT devengado recibido de sociedades de personas
Gastos Efectivos (slo del
Total Ingresos Brutos).
Inversiones recibidas en el ejercicio ( Art.14 )
Gastos Presuntos: 30% sobre
el cdigo 547, con tope
Diferencia entre depreciacin acelerada y normal
gastos por donacion al fnr art
5 leyn20444/2010
Gastos Rechazados afectos al Art.21
gtos por donaciones para
fines socialesart 1
Gastos Rechazados no gravados con el Art.21
rentas exentas impto 1categ (art 14 quater y art 40n7)
Monto Ahorro Previsional
Voluntario segn inciso 1 Art.
Prdida Tributaria 1 Categora del ejercicio
R.L.I. 1 Categora del ejercicio
-
Incremento por impuestos
pagados o retenidos en el
Saldo negativo ejercicio anterior
Honorarios Anuales Con Retencin. Remanente FUT ejercicio anterior con crdito
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Saldo rentas e ingresos al 31.12.83
Remanente FUT ejercicio anterior sin crdito
-
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1

:

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Rentas de 2 Categora Renta Actualizada
Impuesto
Retenido
Honorarios Anuales Sin Retencin.
Participacin en Soc. de Profes. de 2 Categ.
Total Ingresos Brutos.
Contribuyente Agricultor
Contabilidad Simplificada D.S.
OPCION RETIRO Artculo 57 bis LIR 46
Contabilidad
Simplificada
72
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a
c
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s
Sin
Contabilidad
Asoc. o Cuentas en
Participacin
616
788
Contabilidad
Completa
888
M
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c
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n
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a
s

Ley N 18.392/19.149
D.S. N
341
D.L. N 701 (F.F)
Ley N 19.709 (Tocopilla)
D.L. N
600
Instit.
Art. 40
P. de Negocios (Art. 41 D LIR)
Domicilio Postal Comuna Postal
Telfono Correo Electrnico
Cd. Actividad Econmica
rm
Comuna Regin 13 Actividad, Profesin o Giro del Negocio
Calle N Of.Dpto Ciudad
-
-
846
E.I.R.L. (Ley N
19.857) 787
S.p.A (Art. 424 y
796 799
797 800
798 801
803
Rgimen Art. 18 ter y/o 804
Costo de Venta Total Actualizado
Rgimen General 802
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5
:

Rgimen Tributario de la LIR
N Acciones y/o
Cuotas de Fondos
Monto Total Venta
Actualizado
Rgimen Impto. nico 1a Categ.
-
.
03
.
. .
EVITESE PROBLEMAS, DECLARE POR INTERNET 03
03
.