Notas de clase para la accin formativa celebrada los das 24 y 25 de abril de 2013. Elaborado por Alfonso Antona
El objeto del presente documento es hacer un resumen y recoger algunas de los principales contenidos que se expusieron en la accin formativa de referencia. No es un manual ni un documento tcnico al uso. Es una especie de adenda, que pretende ser de utilidad y facilitar el trabajo en el espacio de Asesora Sexual implementado en los Centros Madrid Salud (CMS). Se han utilizado diferentes referencias bibliogrficas 1 y la experiencia en consulta de quien subscribe este texto. Estas notas tienen el siguiente ndice: Sexualidad y Salud Sexual. Un marco conceptual Determinantes de la conducta sexual La Respuesta Sexual Humana Prevalencia de las disfunciones sexuales Situaciones Sexuales. Conductas, emociones y representaciones. Taxonomas. Trastornos y problemas en la sexualidad Problemas y trastornos de deseo e inters sexual Problemas y trastornos de excitacin sexual Problemas y trastornos referidos al orgasmo Problemas de control eyaculatorio Aversin al sexo. Efectos de la enfermedad orgnica en la sexualidad Modelo de Abordaje. Diagnstico, etiologa y evaluacin Terapia
1 Con el objeto de tener referencias bibliogrficas en castellano recientes, una parte importante de este documento ha sido extrado de: Cabello, F. 2010. Manual de sexologa y terapia. Madrid. Editorial Sntesis. Algunos prrafos han sido extrados de forma literal y se remite a ese texto para ampliar la informacin. Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 3
Sexualidad y salud sexual 2
Para entender cmo se construyen las biografas relativas a la salud sexual, hemos de referirnos a sus contextos (sociales, culturales, familiares, econmicos, etc.). Sin olvidar las biografas particulares, el contexto ejerce su influencia a partir del entorno macrosocial o ambiente sociocultural en el que se mueven las personas y del cual recibe influencias as como del entorno microsocial o ambiente ms cercano, con el que las personas estn vinculadas afectivamente y que lo conforman los agentes bsicos de socializacin. Definir sexualidad y salud sexual es complejo, las posibles definiciones estn condicionadas por mltiples variables como el contexto (histrico, social y cultural), las biografas personales, los roles de gnero o condicionantes biolgicos, por mencionar algunos determinantes.
Desde una perspectiva sistmica, podemos definir el sistema sexual humano con sus diferentes dimensiones (filogenticas, ontognicas, de produccin y reproduccin, erticas, biogrficas, relacionales, de poder, etc.); compuesto por cinco sistemas bsicos: 1.- Un sistema biolgico con un sustrato fsico que posee una serie de funciones fisiolgicas especficas que nos permiten reproducirnos, sentir (nos), comunicar (nos) etc. La sexualidad biolgica es slo una condicin previa, un conjunto de
2 Tomado de Antona, A. y De Andrs, A. 2010. Salud Sexual y Reproductiva en las y los adolescentes: Prevencin, conducta y corresponsabilidad. En Reyes, M y Sanchez, (editores) Proyectos de vida plena. Sociedad de Pediatra de Madrid y Castilla-La Mancha. Madrid. Ergn. Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 4
potencialidades que se transforma de maneras cualitativamente nuevas en cada biografa y en cada sociedad humana. Plantear que somos un sustrato fsico sobre el que se construyen un sistema de relaciones sociales y biogrficas, es un punto de partida que conduce a reduccionismos siempre malos consejeros- de carcter biologicista. Si bien es cierto que somos un cuerpo material sexuado, ste se denota insuficiente para explicar aspectos tan discretos como el deseo, el asco o las relaciones interpersonales. Si bien no podemos negar que la sexualidad es producto de procesos evolutivos, que nos configuran como especie y que posibilita su viabilidad reproductiva mediante el intercambio de material gentico, estos procesos son inviables si las personas no interaccionan en un contexto social y cultural por lo que se precisan, adems de los influjos hormonales, la construccin de un sistema de comunicacin (cdigos, signos, smbolos...) que posibilite la atraccin. 2.- Un sistema psico-mental con pensamientos, emociones, sentimientos, sensaciones y conductas que median la interaccin del sustrato fsico con un mundo externo. Para poder desear, amar o sentir asco precisamos marcos referenciales que nos indiquen qu, cmo, cundo, dnde...amar, desear o sentir repugnancia. Estos marcos referenciales estn condicionados por la biologa, las estructuras sociales y normativas de un momento histrico concreto y las propias referencias experienciales de nuestras biografas. 3.- Un sistema social-relacional que soporta una estructura social que organiza la interaccin entre personas en un momento y contexto histrico. Siguiendo a Jos A. Nieto 3 : Forzando los postulados pudiera decirse que los conceptos de sexualidad y sociedad, si no son intercambiables, corren y se expresan en paralelo. As, la sexualidad se construir diferencialmente segn los contextos culturales e histricos. Las representaciones sexuales sern interiorizadas en un proceso educativo que no es inmutable, es decir, cambiando las condiciones contextuales, las personas pueden redefinir parte de los procesos internalizados como los roles de gnero, las estrategias de reproduccin, etc. 4.- Un sistema ecolgico que determina las relaciones individuales con un entorno ambiental variado y variable que condiciona a las personas y las sociedades en tanto que es susceptible de ser modificado en el proceso de interaccin, influyendo y condicionando los sistemas de produccin y reproduccin. A modo de muestra; vemos como las tasas demogrficas condicionan y estn condicionando los nichos ecolgicos que a su vez re-condicionan algunos patrones reproductivos. 5.- Un sistema cultural donde se construyen e interpretan representaciones sociales, la moral, los smbolos, etc.; que a su vez modulan las relaciones sociales. Un beso no es un beso; en esta perspectiva, nuestro orgasmo (o no orgasmo) no es el mismo que el de
3 Nieto, J.A. 2003. Antropologa de la Sexualidad y Diversidad Cultural. Madrid. Talasa. Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 5
Hernn Corts, el sexo premarital en Per no es el sexo premarital en Mrida, el aborto en la Roma de Julio Csar no es el aborto en la Roma de Ratzinger y la violacin no es un acto sexual sino un acto de violencia. Todas estas acciones han de ser definidas por la experiencia individual dentro del perodo y en el lugar de cada ser humano. El cuerpo biolgico como base, naturalmente sexuado, resulta as sexualizado por accin sociocultural, por un proceso histrico de construccin simblica del mismo operada por cada cultura.
Otro concepto de partida sera el de Salud Sexual. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS. 2002) 4 , la define como: ...el estado de bienestar fsico, emocional, mental y social con relacin a la sexualidad; no es la mera ausencia de enfermedad, disfuncin o incapacidad. La salud sexual necesita un acercamiento positivo y respetuoso a la sexualidad y a las relaciones sexuales, as como, la posibilidad de obtener experiencias placenteras y seguras, libre de coaccin, discriminacin y violencia. La salud sexual debe defender, proteger, mantener y respetar los derechos sexuales de las personas.
La salud sexual ha de ser abordada desde estrategias de promocin de la salud. Al da de hoy, una tarea compleja dadas las trabas que desde un discurso social hegemnico de carcter sexo-erotofbico existen. Siguiendo un guin de estructura similar al de un sistema de salud: desde la Prevencin Primaria se pueden realizar actividades de Educacin para la Sexualidad, estudios de prevalencia, modificacin factores socioambientales, recursos y training en habilidades erticas..; la Prevencin Secundaria, englobara tcnicas diagnsticas, centros-servicios de atencin..; la Prevencin Terciaria, contempla, rehabilitacin sexual y reeducacin sexual con personas con necesidades especiales, atencin sexualidad en enfermedades crnicas, etc.
4 WHO. 2006. Defining sexual health. Report of a tecnical consultation on sexual health, 28-31 January 2002. Geneva. Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 6
DETERMINANTES DE LA CONDUCTA SEXUAL.
Siguiendo el modelo planteado por Carrobles (1991) 5 , la conducta sexual est determinada por una serie de factores que han de ser analizados para poder realizar un diagnstico adecuado. Somos cuerpos sexuados en un contexto social, ecolgico y cultural que le dan forma (factores remotos). A partir de estos mimbres, se construyen nuestras biografas sexuales (factores prximos) condicionadas a su vez por el entorno donde nos enculturamos: familia, discursos sociales hegemnicos, grupos de relacin, etc.; y nuestras experiencias (positivas o no) en la infancia, adolescencia, en todo el ciclo vital. En cada interaccin sexual aparecen estmulos y situaciones erticas especficas (factores inmediatos): tipo de respuesta fisiolgica, propiocepcin, miedos, sensaciones, expectativas, afectos, etc. La suma de los diferentes factores configuran nuestra respuesta sexual y el resultado de cada interaccin tendr unas consecuencias que, a su vez, se convierten en parte de nuestra biografa y condicionar las subsiguientes situaciones erticas. Cualquier intervencin en sexualidad (teraputica, de promocin de la salud o de prevencin) ha de ser analizada desde una perspectiva holstica y sistmica. Las disfunciones (problemas o trastornos sexuales) no suelen tener una nica causa, por lo que habr que considerar los diferentes determinantes de la conducta sexual.
5 Carrobles, J.A. 1991. Biologa y Psicofisiologa de la conducta sexual. Madrid. Fundacin Universidad y Empresa. Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 7
LA RESPUESTA SEXUAL HUMANA (RSH). Para conocer y tratar las diferencias o problemas sexuales, conviene saber como funciona la RSH en sus diferentes fases, como interaccionan entre ellas y como pueden verse alteradas. Masters y Jhonson 6 (1966) son los primeros que establecen un modelo fisiolgico de RSH definiendo cuatro etapas que se expresan de forma diferente en varones y mujeres: Excitacin, Meseta, Orgasmo y Resolucin. A nivel fisiolgico, y con independencia del modelo que adoptemos, existe una primera fase (deseo) en la que aumenta la tensin somtica, mediada por complejos sistemas hormonales, experienciales y culturales. La tensin acumulada (excitacin-meseta) produce entre otros fenmenos una vasocongestin genital. Cuando la tensin se libera (orgasmo) puede aparecer una reaccin a nivel de mdula sea, nivel sacro-lumbar y en el que estn implicados los sistemas nerviosos simptico y parasimptico. En un perodo posterior (resolucin), los cambios fisiolgicos desaparecen. Estas reacciones fisiolgicas son muy semejantes entre hombres y mujeres en la mayora de los procesos, pero tambin aparecen diferencias significativas, como ms tarde vamos a ver. Posteriormente, otros autores han ido introduciendo modificaciones. Un ejemplo es Kaplan 7 que establece cinco etapas: Deseo, Excitacin, Orgasmo, Resolucin y Satisfaccin. Una propuesta alternativa es la de la figura siguiente. Esta propuesta no solo contempla las funcin fisiolgica, sino que pretende darle una dimensin integral.
6 Masters WH, Johnson VE. 1966. Human Sexual Response. Pp. 189-191 Boston: Little, Brown & Co 7 Kaplan, H.S. 1979. Disorder of Sexual Desire and other New Concept and Techniques in Sex Therapy. New York. Simons and Schuster. Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 8
Los estmulos externos sensoriales, dependiendo de cada biografa, contexto y momento, actan sobre receptores especficos y activan respuestas cognitivas, emocionales y fisiolgicas concretas. Se estimula el deseo a partil del cual, se pueden poner en marcha o no- un proceso de excitacin emocional-fisiolgica. En un proceso positivo de excitacin, se puede alcanzar una situacin placentera, con o sin orgasmo. Esta excitacin positiva, procurara un estado de satisfaccin que podra predisponer a una futura activacin del deseo ertico. Brasson 8 (2002), referida la respuesta sexual, sobre todo en las mujeres, plantea la respuesta sexual desde la intimidad, por la que, sobre todo en las relaciones de pareja consolidadas, el deseo puede ser consecuencia de la excitacin y no al revs. La RSH produce una activacin y cambios a nivel somtico, psicolgico y en nuestro entorno cultural. La respuesta fisiolgica, est regulada por el Sistema Nervioso Central, a nivel esquemtico, podramos establecer tres niveles. Un primer paso de la respuesta sexual, estara regulado por el Sistema Simptico (SS) y Parasimptico (SP). En una respuesta bsica, por los estmulos nerviosos procedentes de la regin plvica y genital, el SS, desde los receptores espinales de la regin lumbar, rige y regula la eyaculacin y el orgasmo. El SP, a travs de la regin sacra de la mdula espinal, controla alguna de las respuestas fisiolgicas primarias como la ereccin y la lubricacin genital. En un segundo nivel, encontramos el sistema lmbico y otras regiones cerebrales (por ejemplo, el tallo cerebral) que regulan funciones bsicas para la vida y las respuestas instintivas, automticas de la sexualidad. La informacin procedente de la mdula dorsal, condiciona la respuesta hipotalmica. El eje hipotlamo-hipfisis-gnadas, regula los niveles de hormonas y neurotransmisores. A nivel cortical, tercer nivel, a los instintos se les da una dimensin cognitiva y se regula y regulan dimensiones como la afectividad, las fantasas o como nos explicamos el placer. Distintas regiones cerebrales (ncleo caudado o cngulo), actan sobre el hipotlamo; el septum (cerebro orgsmico) y la amgdala (cerebro inhibidor). Existe un mecanismo de retroalimentacin permanente (inhibicin- activacin) entre las distintas estructuras fisiolgicas del organismo que regulan la Respuesta Sexual. Pero como decamos al principio, la actividad fisiolgica, est condicionada (lo que nos parece bello, feo, deseable o repugnante, etc.), modulada por nuestras biografas, los discursos sociales hegemnicos, normas, valores, etc.
8 Basson, R. 2002. Womens sexual desire-disordered or misunderstood? Journal of Sex and Marital Therapy, 28, suppl 1, 17-28. Citado por Cabello. 2010. Op.Cit. Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 9
Hormonas y neurotransmisores. Centrar la respuesta sexual humana en un mero baile hormonal es una simpleza conceptual que no nos podemos permitir. Cualquiera de las fases descritas o alguna otra que nos queramos inventar, estn mediadas por fenmenos sociales, culturales, psicolgicos personales o ambientales... No obstante, el papel de las hormonas y neurotransmisores es determinante para entender la RSH y muchas de las disfunciones sexuales que pudieran aparecer, por lo que nos parece interesante pararnos en algunos aspectos. El sistema nervioso central (SNC), con sus diferentes estructuras funciona como un modulador, inhibiendo o potenciando los niveles de hormonas y neurotransmisores en sangre. No debemos olvidarnos de los neurotransmisores, no siempre son hormonas, pero actan como ellas, las influyen, por ejemplo la noradrenalina o la dopamina. La oxitocina. Se produce en la hipfisis. Aumenta las contracciones en el parto, y parece que est implicada en el orgasmo. La han llamado la hormona de la felicidad. Se observan niveles elevados cuando estamos en proximidad con personas a las que nos vinculamos afectivamente, facilitando la permanencia junto a la persona por la que alguien se siente atrada. Los estrgenos. Se producen en los ovarios de la mujer, pero el hombre tambin tiene estrgenos, aunque en menor proporcin. Acta sobre la produccin de vulos, el tamao de las mamas, la distribucin de la grasa, etc. Influyen en la aparicin y Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 10
configuracin de los caracteres sexuales secundarios. Cuando sus niveles disminuyen con el climaterio, aparecen algunas alteraciones, que pueden ser causa de problemas para algunas mujeres, como la sequedad vaginal o fenmenos vasculares como la hipertensin, entre otros. Ni todas las mujeres son iguales ni pasan por el climaterio de la misma forma. Suelen ser procesos temporales que tienen una relativa influencia sobre la sexualidad femenina. Parece que los niveles de estrgenos condicionan la actividad sexual. Se utilizan para la anticoncepcin. La testosterona. Es producida por los testculos en los varones. Es la responsable de la produccin de espermatozoides y los caracteres sexuales secundarios masculinos. Se la ha acusado de ser la responsable de la agresividad masculina. Tambin las mujeres tienen testosterona, aunque en proporciones diferentes. Dihidroepiandrosterona (DHEA). Por la investigacin animal sabemos que influye en la conducta sexual, aunque no en qu medida. Se sugiere que influye en el deseo, tanto de machos como de hembras. Es precursora de otras hormonas como las feromonas. La serotonina. Segn la cantidad circulante, puede inhibir la sexualidad o aumentar la agresividad. A grandes dosis llevan a las personas al paroxismo. Se utilizan frmacos que inciden sobre ella para el tratamiento de algunas disfunciones sexuales como la eyaculacin prematura. Feniletilalamina. (FEA). La han llamado la molcula del amor porque segn parece est implicada en las emociones romnticas. Puede ser euforizante o depresora en funcin de sus niveles sanguneos. La dopamina. Es un neurotransmisor implicado en el deseo. Es responsable de las conductas adictivas y de las conductas compulsivas incontroladas, por lo que se le ha relacionado con los procesos de enamoramiento. Disminuye la vasocongestin perifrica. La progesterona es una sustancia con poco sex appeal. Se utiliza en anticoncepcin y castraciones qumicas. La prolactina. Aumenta la produccin y secrecin lctea. Se la responsabiliza de la inhibicin del deseo durante la lactancia. Cuando los niveles de prolactina estn elevados el deseo se refiere disminuido. Algunos estudios son contradictorios. La vasopresina. Modula la conducta sexual masculina interaccionando junto a la testosterona. Tiene efectos termorreguladores. Incide sobre algunas actividades cerebrales como la memoria, la capacidad cognitiva o la concentracin. Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 11
La Acetilcolina aumenta el xido ntrico sintetasa neuronal. La Noradrenalina interacciona con la serotonina y xido ntrico, su actividad est condicionada segn accin e interacciones. El xido ntrico est implicado en el mecanismo de la ereccin. Si acta sobre la postsinapsis alfa 1 y alfa2, se produce contraccin de las fibras del msculo liso de los cuerpos cavernosos, si acta sobre las postsinapsis beta2, se produce relajacin. La Testosterona aumenta el oxido ntrico sintetasa endoletial y neuronal, tambin acta sobre la fosfodiesterasa 5. La prolactina cuando est baja aumenta el deseo y disminuye el perodo refractario, cuando sube provoca el mecanismo inverso. La Oxitocina est implicada en el orgasmo y en ese momento est elevada
Para entender cmo se producen las disfunciones sexuales (DS), es preciso conocer las biografas de cada persona. Lo que pensamos, sentimos o hacemos est ntimamente relacionado y tiene una incidencia directa sobre nuestros cuerpos. Somos permeables a nuestro entorno y ambiente ecolgico, social o cultural. Estos entornos actan como moduladores de la sexualidad y condicionan en gran medida nuestra respuesta sexual. Despus de todo lo dicho, los estudios no son concluyentes y s que es claro que las fluctuaciones hormonales estn motivadas no solo por procesos fisiolgicos genticamente determinados, sino que la evidencia es apabullante cuando nos muestra como la interaccin con el entorno exgeno de nuestro organismo. Cultura, emociones y sentimientos son algunos de los principales moduladores hormonales.
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PREVALENCIA DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES (DS) Al revisar la bibliografa relativa a las disfunciones sexuales, nos encontramos con datos condicionados por la escasez y diversidad de las muestras. Estos datos son muy dispares segn los estudios y contextos donde se realizan. Es muy poca la evidencia que, sobre incidencia y prevalencia de problemas o trastornos en sexualidad, est publicada y pueda ser generalizada. Ms adelante, se presentan datos especficos para trastornos concretos. Entre las mujeres de 18 a 59 aos, Laumann (1999) 9 seala la existencia de un 43% con algn tipo de disfuncin o problema sexual. Un estudio ms reciente de La Calle (2006) 10 , estima que entre las mujeres, segn segmento etareo, hay una gran variabilidad de prevalencia y tipo de DS: de 20 a 50 aos, el 11,8% presentan algn problema, entre los 50 a 55 aos, el 29,4% (coitalgia un 36%, Deseo Sexual Inhibido el 22,4%, baja lubricacin el 15,2% y anorgasmia un 8%). Entre los varones, Ballester y Gil, en un estudio epidemiolgico realizado en la Comunidad Valenciana (1995) 11 , refieren que encontraron Deseo Sexual Inhibido (DSI) en un 25% de la muestra, disfuncin erctil el 14%, eyaculacin rpida el 39%, eyaculacin retardada el 18%, anorgasmia un 9% y dispareunia en el 6%. Guirao (2008) 12 mantiene que un 40% de los varones tiene algn tipo DS con una mayor incidencia en los mayores de 50 aos.
SITUACIONES SEXUALES. Conductas, Emociones, Representaciones. En lo relativo a la vivencia y expresin de la sexualidad, nos podemos encontrar con conductas de distintos tipos. Pueden que estn adaptadas a las normas y valores de un contexto social y cultural o que no lo estn, inadaptadas. Estas ltimas pueden suponer una situacin de sufrimiento y/o exclusin social que necesite de apoyo teraputico. Una conducta inadaptada no es, ni supone necesariamente, la aparicin de una disfuncin sexual como ms adelante veremos.
9 Laumann, E.O, Paik, A. y Rosen, R.C. 1999. Sexual Dysfunction in the United States prevalence and predictors. JAMA, 281, 537-544. Citado por Cabello. Op.cit. 10 La Calle, P y otros. 2006. Dificultades sexuales en la prctica ginecolgica. Sexologa Integral; 3 (4): 204-209 11 Ballester, R y Gil, M.D. 1995. Estudio epidemiolgico sobre la prevalencia de disfunciones sexuales en la Comunidad Valenciana. Psicotema, vol 7, n 1, 95-14 12 Guirao. 2008. En 15. Mayo. 2011: http://www.elmundo.es/elmundosalud/2008/05/21/mujer/1211377785.html Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 13
Existen personas y grupos que pueden tener problemas sexuales tras ser vctimas de una ofensa o agresin sexual. Son varios los grupos de personas deprivadas y sexualmente oprimidas (poblacin reclusa, personas con algn tipo de discapacidad, etc.)
TAXONOMAS. Trastornos de la sexualidad. Cabello (2010) 13 hace un repaso de las distintas formas de clasificar las disfunciones y problemas sexuales, entre las que nos gustara destacar: DSM IV-TR 14 . De las categoras F52.0 a F52.9. Otras parafilias F65.2 a F65.9. Identidad Sexual en F.64 Sistema Multiaxial: Realiza una clasificacin en funcin de las diferentes fases de RSH: Fase de deseo, excitacin, orgasmo, dolor coital, insatisfaccin con la frecuencia de relacin, informacin cualitativa. Basson. Sobre todo centrada en la respuesta sexual femenina, establece la siguiente clasificacin: Trastorno del deseo, subjetivo excitacin, excitacin sexual genital, combinado (genital y subjetivo), persistente excitacin sexual, orgasmo (mujer) dispareunia, vaginismo, aversin sexual. FLASSES 15 . Centrada en Patologas del sexo, las clasifica: o Segn origen; genticas, anatmicas (hermafroditismo verdadero, pseudohermafroditismo femenino) y cerebral de la fase anatmica (transexualismo primario, secundario, shemale/maleshe). o Patologa de la funcin sexual: Individual (estmulo segn administrador, el mtodo o la frecuencia; respuesta sexual o tiempo), pareja (situacin estmulo, mtodo, frecuencia, respuesta, tiempo funcionamiento), o otras patologas (aversin, dispareunia, orgasmo doloroso, priapismo, dolor masturbatorio, Koro, anhedonia orgsmica, anofrodisia, cefalea postcoital, incapacidad para el cortejo, euforia postcoital, sndromes de excitacin persistente, congestin plvica, pene pequeo, rechazo por aparicin repelente a la sexualidad.
13 Cabello. 2010. Op.cit. pp: 133-147 14 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Versin IV Revisada. 15 Federacin Latinoamericana de Sociedades Sexolgicas y Educacin Sexual. En (09.07.2013) http://www.flasses.net/ Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 14
Existen otras formas de clasificacin como los criterios de enfermera NANDA. Es una herramienta til para catalogar y establecer acciones de salud sexual.
De forma general, sin ser exhaustivos, en este documento, se presenta una clasificacin a modo didctico, diferenciando problemas o trastornos entre mujeres y varones.
CLASIFICACIN DS Mujeres CLASIFICACIN DS. Varones Deseo sexual hipoactivo Deseo sexual hipoactivo Conducta compulsiva Conducta compulsiva Aversin/fobia Aversin/fobia Alteracin del deseo Alteracin del deseo Problemas de excitacin Problemas de excitacin Problemas con el orgasmo Problemas en la ereccin Vaginismo Eyaculacin prematura, retardada, aneyaculacin Dispareunia Problemas con el orgasmo. Orgasmo inhibido vs aneyaculacin Otros. Dispareunia y otros Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 15
PROBLEMA DE DESEO-INTERS SEXUAL Se pueden presentar problemas tanto por exceso o por dficit, sndrome de deseo inhibido (SDI) o hiperactivo. Los trminos exceso o dficit son relativos y estn condicionados por mltiples factores. Hay que hacer referencia a los tiempos de la pareja o determinar que detrs no hay conductas compulsivas o adiccin.
Deseo Sexual hipoactivo El deseo sexual hipoactivo consiste en la ausencia permanente y persistente de fantasas erticas y motivacin para acceder a las relaciones sexuales. El deseo sexual hipoactivo segn Cabello-Santamara (2007) 16 , sera la ausencia o disminucin de pensamientos o fantasas sexuales y de inters en iniciar un encuentro sexual, en presencia de adecuados inductores del deseo. En varones, la prevalencia, con escasa bibliografa estara alrededor del 11% (Flores Colombiano. 2004 17 ). La etiologa puede ser orgnica (diabetes, insuficiencia cardaca, fracaso renal, etc. En pacientes con Sida, el 89% refiere prdida de deseo. Causas de especial relevancia son el dficit de testosterona y la hiperprolactemia. La etiologa psicolgica (ansiedad, estrs, vigorexia), es importante, aparece en el 40% de los cuadros depresivos. En mujeres, la prevalencia estara en rangos de entre un 5 y un 50%, depende de los estudios. Entre la eetiologa orgnica: alteraciones neuroendocrinas (sndrome hipoestrognico), disminucin de andrgenos, diabetes, insuficiencia renal, etc medicamentos (IRS) o enfermedades crnicas. Respecto a la etiologa psicolgica: ansiedad, estrs, depresin, conflictos de pareja, trastorno de nimo, otras disfunciones sexuales previas problemas de la intimidad. Deseo Sexual Hiperactivo. Hipersexualidad y adiccin al sexo. Como comentaba anteriormente, hay que distinguir lo que son conductas compulsivas y adictivas de lo que son interacciones por encima de medias2 que, por otro lado, desconocemos y no seran relevantes. As, la hipersexualdiad, siendo una categora que aparece en diferente bibliografa, habra que
16 Cabello-Santamara, F. 2007. Estado actual del tratamiento farmacolgico del deseo sexual hipoactivo de la mujer. Sexologa Integral, 4(1), 33-40 17 Flores Colombiano, A. 2004. Frmacos y Sexualidad. Montevideo: A y M. Citado por Cabello (2010) Op.Cit. Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 16
matizarla y probablemente no supondra una categora patolgica o disfuncional. Aqu como en otros mbitos, habra que referirlas a patrones personales o de pareja.
PROBLEMAS DE EXCITACIN SEXUAL La falta de excitacin podra ser debida a dficit vasocongestivo o de lubricacin, dficit en la ereccin, dficit emocional cognitivo, por mencionar algunas etiologas. La hiperexcitacin, habra que enmarcarla en el mismo o similar contexto que la hipersexualidad o deseo exacerbado. Pueden existir patrones mrbidos que produzcan una excitacin no controlada.
Trastornos de excitacin en varones. Disfuncin Erctil Disfuncin Erctil (DE). Existen varias definiciones. Segn DSM IV-TR sera la incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una ereccin apropiada hasta el fin de la actividad sexual, que provoca malestar acusado o dificultades de relacin interpersonal y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno. La disfuncin erctil tendra una prevalencia de entre un 12,1% 18 y un 19%. Mientras hace una dcada se consideraba que la principal causa era de carcter psicgeno, en la actualidad se especula con que la causa orgnica podra justificar el 85% de los casos, sobre todo a partir de los 50 aos. En cualquier caso, una disfuncin erctil suele ser combinada. Es decir, la causa orgnica termina generando un problema psicolgico. A nivel psicolgico, la ansiedad de ejecucin o desempeo suele ser el factor precipitante y mantenedor de la disfuncin.
Trastorno excitacin en la mujer. Se define, por parte del DSM IV-TR, el trastorno de la excitacin como la incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricacin propia de la fase de excitacin, hasta la terminacin de la actividad sexual. Contempla tres posibilidades: subjetivo, sexual genital o combinado.
18 Conviene comentar que la mayor parte de los datos referidos a la sexualidad humana, estn obtenidos en muestras muy pequeas, obtenidas en consultas o realizadas en poblacin no representativa, por lo que los sesgos son habituales y con diferencias entre estudios muy importantes. Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 17
La prevalencia de los trastornos excitatorios en la mujer no se conoce, de forma aproximada segn varios estudios estaramos en un 25%. La etiologa puede ser orgnica (diabetes, infecciones urinarias recurrentes, dficit estrognico, enfermedades perigenitales, Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de la Serotonina (ISRS) Entre los aspectos psicolgicos cabe destacar el mal aprendizaje, situaciones traumticas (violencia sexual o ciertas convicciones religiosas)
PROBLEMAS REFERIDOS AL ORGASMO Los principales problemas seran: Dificultad para alcanzar el orgasmo Anorgasmia o falta de orgasmo Orgasmo prematuro o rpido Orgasmo retardado, no existe dificultad, pero precisa un largo (al menos como percepcin subjetiva) perodo de excitacin.
La incidencia de la anorgasmia entre la poblacin espaola oscila entre un 5 y un 40%, segn los estudios. La etiologa de la anorgasmia puede ser por: Alteraciones neurolgicas (lesin medular, tumores, esclerosis, etc.), alteraciones metablicas y endocrinas como la Diabetes, el Hiperaldosteronismo, la Enfermedad de Addison o el Sndrome de Cushing, el Hipotiroidismo o el Hipopituitarismo. Las drogas y los frmacos son otra causa a tener en cuenta, de la misma forma que enfermedades crnicas. Entre las causas psicolgicas, mencionar: educacin, normas y valores, experiencias traumticas, alteraciones del nimo (depresin, miedo), comunicacin ineficaz, alteraciones de la personalidad ,etc. Anorgasmia en mujeres. La Second International Consultation on Sexual Medicine (Pars, 2003) 19 , defini la anorgasmia femenina como a pesar de una adecuada excitacin hay ausencia, notable disminucin de la intensidad o retraso del orgasmo, con cualquier tipo de estimulacin.
19 Basson, R y otros. 2004. Revised Deninitions of Womens Sexual Dysfuntion. Journal of Sexual Medicine. Vo.l 1 n 1, 40-48 Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 18
La etiologa de la anorgasmia puede ser por: alteraciones neurolgicas (lesin medular, tumores, esclerosis, etc.), alteraciones metablicas y endocrinas como la diabetes, el hiperaldosteronismo, la enfermedad de Addison o el sndrome de Cushing, el hipotiroidismo o el hipopituitarismo. Las drogas y los frmacos son otra causa a tener en cuenta, de la misma forma que enfermedades crnicas. Entre las causas psicolgicas, mencionar: educacin, normas y valores, experiencias traumticas, alteraciones del nimo (depresin, miedo), comunicacin ineficaz, alteraciones de la personalidad, etc.
PROBLEMAS DE CONTROL EYACULATORIO La valoracin de eyaculacin rpida, prematura o eyaculacin precoz, puede obedecer a diversos criterios: tiempo hasta eyaculacin (segundos-minutos), movimientos coitales (nmero de movimientos entrada-salida antes de eyacular). La Academia Internacional de Sexologa Mdica 20 la define como la condicin persistente o recurrente en que el hombre no puede percibir y o controlar las sensaciones propioceptivas que preceden al reflejo eyaculatorio La eyaculacin retardada, consistira en la percepcin subjetiva o de pareja de la dificultad para eyacular en un tiempo determinado, considerado adecuado. No hay estndares. Aneyaculacin es la falta de eyaculacin, aunque puede ir acompaada de anorgasmia, nos siempre es as. Eyaculacin retrgrada/seca. A diferencia de la aneyaculacin, hay vertido de esperma pero se realiza en vejiga y no en el exterior. Puede ser debida a diferentes trastornos urogenitales. El orgasmo inhibido es preciso diferenciarlo de la aneyaculacin. Se puede tener orgasmo y no eyacular. Tiene muy baja prevalencia.
OTROS PROBLEMAS. MUJER Vaginismo, dispareunia, vulvodinia, fobias, relativos a la frecuencia, consecuencias de abusos y violacin. La diferencia entre vaginismo y dispareunia no siempre es sencilla, hay quien habla de un continuo y les llama trastornos de la penetracin. La etiologa
20 Academia Internacional de Sexologa Mdica. En (21.05.2012): http://www.worldassociationformedicalsexology.com
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de la dispareunia suele ser orgnica: alteraciones anatmicas, infecciones, Sndrome de Sjgren, frmacos, etc. El Vaginismo es un proceso consistente en la contraccin espasmdica de la musculatura que rodea el tercio externo vaginal, justo cuando se va a proceder al coito o ante la presuncin de inmediata penetracin. La prevalencia del vaginismo es muy diversa segn los estudios, pero podramos establecerla entre un 2 y un 5% 21 . La etiologa del vaginismo puede ser orgnica (himen rgido o hipertrfico, endometriosis, inflamaciones de pelvis, tumores, estenosis, etc.) o sicolgicas (fobias, miedo al dolor, ansiedad o secundarias a lesiones orgnicas, estrs, crisis afectiva, agresin, etc.) La Dispareunia es un dolor genital recurrente o persistente asociado al coito y no es debido al vaginismo o falta de lubricacin. La dispareunia tendra una prevalencia que estara entre un 34% en mujeres menores de 30 aos (Glatt y Zinder, 1990 22 ) y un 45,3% entre mujeres menopasicas (Oskay, Beji y Yalcin, 2005 23 ). La etiologa de la dispareunia suele ser orgnica: alteraciones anatmicas, infecciones, sndrome de Sjgren, frmacos, etc.
AVERSIN AL SEXO. La aversin al sexo en las mujeres se caracteriza porque no tiene etiologa orgnica conocida. La etiologa principal se puede asociar a factores predisponentes y precipitantes con origen en un trauma. Los varones tambin pueden sufrir aversin al sexo y si no aparece en los estudios epidemiolgicos, muy probablemente, sea debido a una concepcin sexista por la que el varn siempre est disponible, que impide reconocer la existencia de tal situacin.
21 Cabello, F.( 2010). Op.Cit. 22 Glatt, A.E. y Zinder, S.H. 1990. The Prevalence of Dyspareunia. Obstetric and Gynecology, 75 (3 Pt 1) 433-436. Citado por Cabello. (2010). Op.Cit. 23 Oskay, U.Y, Beji, N.K . y Yalcin, O. 2005. A study on urogenital complaints of postmenopausal women aged 50 and over. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 84 (1), 72-78 Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 20
EFECTOS ENFERMEDAD ORGNICA. Enfermedades cardiovasculares. En las cardiopatas, aparece disfuncin erctil en un 38-78%. (Documento de Consenso Disfuncin erctil 2002) 24 . En caso de Angor/Infarto Agudo de Miocardio (segn grado de afectacin) puede aparecer disminucin de inters y del deseo. En la Enfermedad Oclusiva Artica o la Arterioesclerosis, puede aparecer dficit en la excitacin. En la Hipertensin, segn evolucin, puede aparecer dficit en la excitacin y disfuncin erctil. En todos los casos, es preciso valorar un factor ms, la medicacin utilizada, que a resultas puede ser la causa y no la enfermedad que se trata. Sistema Endocrino Pueden producir disfunciones sexuales: Enfermedades neurolgicas: Lesiones medulares, Ictus, Demencia, Parkinson, Esclerosis Mltiple o Epilepsia Enfermedades hormonales: Hipogonadismo, Hiperprolactemias, alteraciones de la Tiroides. Insuficiencia Suprarrenal (Enfermedad de Addison) puede suponer trastornos en la alteracin inters sexual. De la misma manera, la Hiperfuncin Suprarrenal (Sndrome de Cushing), adems del posible dficit de inters hay que aadir el de excitacin. En los casos de Hipogonadismo, Hipopituarismo puede aparecer dficit deseo, excitacin y orgasmo. El Hipotiroidismo puede provocar alteracin del inters sexual y el Hipertiroidismo, ante la falta de estudios concluyentes, habra que valorar si puede tener como consecuencia hiperactividad sexual. Trastornos metablicos: Diabetes o Hiperlipemia, la Diabetes Mellitus puede producir dficit excitacin y orgasmo, sobre todo en fases avanzadas. Tracto Gnito-Urinario. Trastornos genitourinarios y del suelo plvico: Prolapso Genital e Incontinencia Urinaria, Vestibulitis Vulvar, Prostatitis e infecciones del tracto urinario inferior, enfermedad de La Peyronie. Enfermedad Inflamatoria Plvica, Endometriosis, fibromas, Vestigio Ovrico, Colon Irritable, Cistitis intersticial... Infecciones de Transmisin Seuxal (ITS), Priapismo y un largo etc.
24 Foro de la Salud del Hombre en Disfuncin Erctil (Varias Asociaciones). 2002. Publicado por Pfizer. Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 21
Msculo esqueltico y Nervioso La Artritis Reumatoide, puede producir alteracin del deseo, dolor en la interaccin y falta de excitacin. Los Accidentes Cerebrovasculares Agudos (ACV) pueden suponer una disminucin del inters. Las lesiones del lbulo frontal, desinhibicin. Lesiones espinales, segn fase y grado lesin, pueden producir trastornos en el deseo, excitacin y orgasmo. En la Esclerosis Mltiple, segn grado y estado, podemos encontrar dficit excitacin y trastornos en el orgasmo Cncer y ciruga: Cncer Genital Femenino, mastectoma (50% suelen presentar alteraciones de la sexualidad), prostatectoma, histerectoma. Segn regin y estructuras anatmicas y fisiolgicas afectadas. Salud mental 25 . Dependiendo de la patologa, fase y grado, podemos encontrar diferentes relaciones entre salud mental y disfunciones sexuales: Trastorno bipolar. Condicionada por la fase maniaca o hipomaniaca afectar de distinta forma a la conducta sexual Trastorno obsesivo-compulsivo con contenidos sexuales Trastorno por estrs postraumtico por trauma sexual (con conducta hipersexual, en algunos casos) Abuso de sustancias por ejemplo anfetaminas, cocana o herona Sndrome del lbulo frontal/ Foco epilptico lbulo temporal. Segn grado de afectacin. Cuadro depresivo que se manifiesta con conducta hipo o hipersexual
25 Diaz Morfa, J. Sexologa clnica: integracin, crtica y nuevos desafos clnicos. VIII Congreso Espaol de Sexologa. Santander, 2-6 Junio, 2004 Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 22
MODELO BSICO DE ABORDAJE. Tradicionalmente, en la mayor parte de los recursos de salud, ante la demanda o consulta sobre un problema o necesidad sexual, la respuesta suele ser: tratar de restarle importancia, buscar denodadamente una causa orgnica, haciendo historia y exploraciones complejas o, de entrada, para quitrselo de encima, a Salud Mental.
DIAGNSTICO. Para la diagnosis de un trastorno o problema sexual, hay que tener en consideracin cuatro dimensiones: 1. Dimensin temporal: Primaria o Secundaria. Hay que valorar si el suceso se ha dado siempre o tras un evento concreto. Por ejemplo, nunca se ha tenido orgasmo o esta disfuncin aparece tras una enfermedad, un problema psicolgico, etc. 2. Dimensin situacional: Generalizada o Selectiva-Situacional. La disfuncin se da en todas las circunstancias o solo en determinadas situaciones? Por ejemplo, solo con mi pareja habitual y no con otras... 3. Subjetividad: Referida o Diagnosticada. Hay que comprobar cmo identifica, refiere y diagnostica la persona su problema y contrastar con el diagnstico objetivo profesional. 4. Grado de severidad: Total o Parcial. Por ejemplo, dificultades para mantener la ereccin para la penetracin hay que distinguirlo de no tener ningn tipo de ereccin.
ETIOLOGA. Como se viene refiriendo, la etiologa puede ser por diferentes causas: Picgenas, orgnicas, farmacolgicas, quirrgicas, sociales o combinadas. Ante una demanda de disfuncin sexual, es conveniente hacer un primer diagnstico diferencial sobre si su etiologa es orgnica o psicgena. En muchas ocasiones suelen ser combinadas y una disfuncin de origen orgnica puede terminar en otra de origen psicgeno y a la inversa. Un ejemplo tpico es la disfuncin erctil. El diagnstico Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 23
diferencial 26 , nos dar claves tanto para iniciar y priorizar las acciones como la derivacin ms adecuada. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Orgnico/psicgeno Disfuncin sexual Global Situacional Terapia sexual Exploracin organicidad Negativo Positivo Tratamiento mdico
EVALUACIN SALUD SEXUAL 27
Pasos a seguir: 1. Verificacin autodiagnstico porque no siempre la demanda se corresponde con la necesidad. 2. Valorar si es terapia lo que necesita. En muchas ocasiones, lo que se precisa es dar solucin a un problema subyacente y no el expresado. 3. Diagnstico diferencial (bio-psico-social) utilizando algunas de las herramientas diagnsticas que ms adelante se enuncian. 4. Se deben tener en cuenta factores: a. Predisponentes: educacin, abusos, relacin familiar, experiencias negativas b. Precipitantes: experiencia traumtica, inadecuada, insatisfaccin, juego inadecuado, estrs, cansancio, miedo a perder el control, infertilidad, rechazo..
26 Olazabal, JC. 1990. Manual de sexualidad en atencin primaria. Salamanca. Amaru.
27 Cabello (2010). Op.Cit.
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c. Mantenedores: ansiedad, anticipacin, culpa, nimo... 5. Tipo de intervencin ms efectiva. Las intervenciones han de ser ajustadas de forma individual. La mayor parte de las consultas suelen ser sobre procesos cronificados y multicausales que precisan estrategias de intervencin teraputicas personalizadas. 6. Personalidad. Valorar posibles trastornos de personalidad y dar prioridad a este problema. Solucionado, se pasar a los problemas sexuales. En muchas ocasiones no se precisa dar el ltimo paso. 7. Grado de motivacin para la terapia. En terapia sexual es frecuente la falta de adherencia, lo que conlleva un fracaso teraputico. Una falta de motivacin puede suponer iniciar el proceso para nada. Sin duda, el mayor problema de adherencia es el coste econmico al no estar contemplado en las necesidades bsicas de salud. 8. Actitudes hacia la sexualidad. Aunque sea el ltimo punto, puede ser la primera intervencin. El o la terapeuta tendran que reflexionar sobre sus propias actitudes. Estas y los prejuicios se colarn en todo el proceso teraputico.
Diagnstico. Incluir Historia Sexual-Historia Clnica han de estar integradas. Si no lo est, no se suele indagar. Ha der ser pertinente y operativa, adems de los datos de filiacin, se han de recoger todos aquellos que deriven en un diagnstico eficaz. No hace falta recoger todos los datos en un mismo acto-consulta, es preciso adaptarse a la situacin, necesidades y posibilidades de quien consulta. Un ejemplo en el que se integra la Historia Sexual en una Historia Clnica, es la que se contempla en el Programa de Salud Sexual y Reproductiva de Madrid Salud (Ver Anexo), que aunque no es un espacio slo sexolgico, intenta integrar diferentes aproximaciones diagnsticas y teraputicas. El diagnstico clnico pasa por descartar patologa orgnica de base. Cuando sea posible o necesario, hay diagnstico psicolgico, un diagnstico sexolgico y una evaluacin de la relacin de pareja. Para ello se utilizan distintos instrumentos como: Entrevista, cuestionarios y autoinformes. La evaluacin de las fantasas (vinculares o con la pareja, extravincular, grupales, homoerticas, paraflicas, pseudoagresiones), son elementos diagnsticos y teraputicos muy interesantes.
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Cuestionarios Son muchos y variados, los cuestionarios para la evaluacin sexolgica, algunos de los ms utilizados son: CUESTIONARIO DE MITOS Y FALACIAS SEXUALES (Mc Cary) 28 : Evala errores, mitos y falacias en la informacin sexual. INVENTARIO DE INTERACCIN SEXUAL (Lo Piccolo y Steger 29 ). Evala la satisfaccin y el ajuste heterosexual: puntuacin de cada miembro de la pareja sobre 17 conductas sexuales especficas. INVENTARIO DE TEMORES SEXUALES (Annon 30 ). Evala la magnitud del temor, disconfort o displacer ante la experiencia y la conducta sexual. Formato especfico para hombres y otro para mujeres. INVENTARIO DE PLACERES SEXUALES (Annon). Evala la excitacin y los sentimientos y placeres. INVENTARIO DE RESPUESTAS SEXUALES (Pion 31 ). Evala el conocimiento sexual, las actitudes y las experiencias sexuales pasadas y presentes. INVENTARIO DE CONOCIMIENTO SEXUAL (Mc Hugh 32 ). Evala el conocimiento adecuado as como los errores en relacin con la sexualidad humana. NDICE DE LA FUNCIN SEXUAL FEMENINA (FSFI) 33 . til para una primera evaluacin y estudios epidemiolgicos. CUESTIONARIO DE SALUD SEXUAL PARA HOMBRES (IIFE-5) 34 . til para una primera evaluacin y estudios epidemiolgicos.
28 McCary, J.L. y Macry, S. 1996. Sexualidad Humana de McCary. Madrid. Manual Moderno 29 Lo Piccolo, SJ y Steger, J.C. 1974. The Sexual Interaction Inventory: A new instrument for assesment of sexual behavior. Archives of Sexual Behavior, 5, 585-595 30 Annon, J.S. 1975. The Behavior Treatment of Sexual Problems. Intensive Therapy. Honolulu. Enabling Sistems 31 Pion, RJ. 1975. The Sexual Response Profile. Honolulu. Enabling Sistems 32 Mc Hugh, G. 1967. Sex Knowledge Inventory: from X. Durham. Family Life Publications. 33 Meston CM. J Sex Marital Ther. 2003 Jan-Feb;29(1):39-46. Validation of the Female Sexual Function Index (FSFI) in women with female orgasmic disorder and in women with hypoactive sexual desire disorder 34 Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterich IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The International Index of Erectile Function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997;49:822-30 Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 26
Pruebas fisiolgicas. En el estado psicosexofisiolgico, se puede valorar, la dilatacin pupilar, la temperatura corporal, conductividad de la piel, respuesta cardaca, etc. Para valorar la respuesta genital (fotopletismografa peneana y vaginal, termistores, medidor tensin pubococcgea, medicin de reflejo bulbocavernoso, etc.). La mayor parte de las pruebas, son poco fiables y con escasa precisin. A modo de ejemplo, la evaluacin de la funcin de los genitales femeninos, podra estar valorada por: Flujo sanguneo vaginal: Fotopletismografia, actividad elctrica- temperatura, doppler, fluido vaginal y transferencia de iones, produccin de la acidez vaginal, diferencia del potencial transvaginal: Actividad elctrica vaginal, evaluacin musculatura circunvaginal, reflejos genitales, sensacin genital (Vibracin- temperatura, sensacin presin-tacto con el uso de monofilamentos), lubricacin labial, Flujo sanguneo clitorideo (doppler) o potenciales evocados.
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TERAPIA Existen diferentes modelos de afrontar la terapia, tantos como modelos psicolgicos o clnicos existen (psicodinmico, conductista, cognitivo-conductual, etc.). Sin ser un modelo per se, se presenta un mtodo de aproximacin e intervencin teraputica (Carrobles adaptado de Annon 35 ), el modelo EPITEX. Es el acrnimo de: EDUCACIN, PERMISO, INDICACIONES ESPECFICAS y TERAPIA SEXUAL Primera fase: EDUCACIN. Es la fase inicial del abordaje teraputico. Es frecuente la presencia de lagunas informativas, mltiples mitos, etc. El objetivo de esta fase es adquirir un adecuado y suficiente nivel de informacin sexual para entender que les ocurre. En esta fase se resuelven el 50% de los problemas. Parte del reetiquetado del problema, explicacin que tiene la persona acerca del origen de su problema, responsabilidad sobre el problema y solucin y la gnesis de estilos de vida constructivos. Esta fase puede y debe ser abordada desde los dispositivos de Atencin Primaria de Salud. Segunda fase: PERMISO. Normalizacin, desculpabilizacin. Se les da permiso para realizar actividades que solo constituyen un problema en la medida que el sujeto los vive como tal, prejuicios, actitudes negativas, etc. Tercera fase: INDICACIONES ESPECFICAS. Primer nivel de terapia sexual. Intervencin a travs de indicaciones e instrucciones especficas acerca de determinadas actividades ertico-teraputicas: Focalizacin sensorial (Erotizacin), parada y arranque, dilatacin progresiva del introito vaginal, programa masturbatorio de LoPicoolo... Cuarta fase: TERAPIA SEXUAL. Se resuelven problemas ms complejos: causas sicolgicas profundas, problemas orgnicos, problemas mixtos...: Trastornos sicolgicos y psiquitricos profundos, problemas de identidad y orientacin sexual, problemas de deseo, problemas de vctimas de abusos sexuales, diabetes, alcoholismo...
ALGUNAS TCNICAS SEXOLGICAS. Desensibilizacin sistemtica. Es una estrategia teraputica que procede de los abordajes cognitivos-conductuales y consiste en la aproximacin escalonada a situaciones que producen una reaccin aversiva. As, poco a poco, se pueden conseguir respuestas adecuadas ante ciertos estmulos. Por ejemplo, en el vaginismo, hacer que
35 Carrobles. 1991. Op.Cit. Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 28
la mujer se sienta relajada ante la proximidad de un objeto flico primero y ante la inminencia de la penetracin despus, a fin de conseguir la penetracin con diferentes calibres, es fundamental y tiene un gran xito en los resultados obtenidos. Entrenamiento asertivo. Supone que la persona sea capaz de expresar deseos, emociones y sentimientos, que la posibiliten a sobre-ponerse en situaciones aversivas. Esto supone no sentir vergenza ni sentimientos negativos para rechazar, por ejemplo, una felacin o pedir un cunnilingus. Parada-arranque (Semans 36 ). Consiste en una serie de estimulaciones (masturbacin) progresivas con parada antes del punto de no retorno, la percepcin de inmediata eyaculacin. Posteriormente se iniciar, una vez consolidado el control eyaculatorio en la masturbacin, las series de parada y arranque en el coito. Una variedad, posiblemente menos efectiva, sea la maniobra del apretn que consiste en presionar la base del pene (o del glande) ante la urgencia eyaculatoria y una vez conseguido el control, reiniciar el proceso en cuatro o cinco series. Estimulacin ertica gradual y progresiva. Es un proceso gradual y hay que ir consolidando etapas, no se pasa a la siguiente sin haber consolidado la anterior. Consiste en dejarse llevar por las sensaciones erticas o placenteras y concentrarse en ellas a travs del masaje (caricia). Se inicia con prohibicin de contacto-estimulacin genital. La idea base es autoconocerse y aprender a no anticipar respuestas. Se suele recomendar una estimulacin-masaje alternndose la pareja. Poco a poco, se va dando permiso para la estimulacin genital y la concesin orgsmica. Es importante indicar que se concentren primero en sus sensaciones y ms tarde introduzcan fantasas (primero propias y luego proyectadas hacia su pareja). Se pasa de la estimulacin-masturbacin a la penetracin. En la fase de penetracin, tambin de forma progresiva, se introduce parada-arranque, cabalgada controlada y entrenamiento para el orgasmo. Ejercicios con la musculatura pubo-coxgea (maniobras de Kegel). Adems del fortalecimiento de algunos grupos musculares implicados en la excitacin y el orgasmo (tambin en el control de esfnteres genito-urinarios), se busca mediante series de contraccin-relajacin de los msculos pubo-coxgeos de forma consciente, adquirir habilidades propioceptivas que permitan mediante la relajacin o tensin muscular voluntaria, controlar la excitacin, incluso facilitar o potenciar el orgasmo.
36 Semans, J.H. 1956. Premature ejaculation: a new approach. The Southern Medical Journal, 49, 353-356 Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 29
Reacondicionamiento orgsmico (Hawton, 1983 37 ). Consiste en la asociacin de ciertos estmulos (fantasas o contacto fsico) con el placer. Entrenamiento en masturbacin. Puede ser manual o utilizando vibradores. Consiste en un entrenamiento sistematizado de masturbacin de forma que, sobre todo en mujeres, aprendan a estimularse, identificar zonas ergenas y abrir canales de erotizacin que posibiliten o faciliten llegar al orgasmo. Aunque tradicionalmente se recomendaba como paso previo a recondicionar el orgasmo, tiene entidad teraputica y ertica por si misma. En los varones, el entrenamiento masturbatorio, se incluye tanto en las tcnicas de parada y arranque como en las de autorreconocimiento ertico. Detencin de pensamientos no productivos que de forma repetitiva nos llevan a situaciones desagradables. Un ejemplo claro es el que se produce ante la posibilidad de una interaccin sexual y el varn de forma anticipada se repite que no a estar a la altura, que no va a poder controlar la eyaculacin o pensamientos similares que suponen una evitacin a exponerse a la situacin ertica o al fracaso por anticipacin ansigena. Biblioterapia y autoayuda. Existen distintas publicaciones en forma de manual de autoayuda que pueden servir de apoyo en el proceso teraputico. Sobre todo en las primeras fases de intervencin sexolgica. Intervencin teraputica. En todas las intervenciones teraputicas, se utilizan distintas tcnicas, primero porque es ms efectiva y en segundo lugar, porque la mayor parte de las disfunciones son multicausales y los factores emocionales, cognitivos y conductuales, adems de los orgnico. Se retroalimentan. A modo de ejemplo, algunas indicaciones teraputicas estndarizadas: Falta de excitacin: Desensibilizacin sistemtica, entrenamiento asertivo, ejercicios musculares, tareas en escalada, farmacolgico. Falta de orgasmo: Potenciacin Erotoflica, entrenamiento en masturbacin, manual o con vibradores, erotizacin orgsmica, ejercicios musculatura pubcoxgea, recondicionamiento del orgasmo, rol play. Vaginismo: Dilatadores, desensibilizacin sistemtica, etc. Comn en varones: Biofeedback de tamao de pene, desensibilizacin sistemtica, recondicionamiento, entrenamiento asertivo, detencin de pensamiento, Tcnica de Seamans- Comprensin (eyaculacin prematura)
37 Hawton, K. 1988. Terapia Sexual. Barcelona. Doyma Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 30
Tratamiento farmacolgico 38 . En varones: Disfuncin erctil: Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 Eyaculacin rpida/precoz: Dapoxetina e ISRS En la Eyaculacin retardada, hay que valorar la etiologa. En la eyaculacin retrgrada, segn la etiologa se utilizan diferentes frmacos con una eficacia de entre un 35% y un 50 %; Imipramina y/o Pseudoefredina En el sndrome de dolor tras la eyaculacin; miorelajantes y ansiolticos. En la Anestesia Orgsmica, Midodrine. En la aneyaculacin, Imipramina. En la eyaculacin expontnea, Tioridazina, Clonidina. En mujeres: Trastornos de la excitacin sexual: Segn la etiologa: hormonas, apomorfina, fentolamina, yohimbina, PDE5, L-Arginina. En la anorgasmia, se estn utilizando con muy poca eficacia, prostaglandinas, Bupropin o apomorfina. En la dispareunia y vaginismo, miorelajantes y ansiolticos. En ambos: Para la disminucin del deseo, Testosterona y Melanocortina. En la fobia y aversin sexual, Alprazoln. En la adiccin sexual, ISRS. En la dispareunia, segn etiologa.
Interaccin sexualidad-frmacos. Adems de las farmacocintica e indicacin de cada frmaco, hay que tener en cuenta que la interaccin de los frmacos con la sexualidad est condicionada por dosis y tiempos de exposicin a los mismos. En cualquier caso, siempre habra que prestar atencin a posibles consecuencias adversas si la persona est tomando: Antihipertensivos (sobre todo a los varones). Diurticos tiazdicos, Espironolactona (100mg/d), Betabloqueantes, Labetalol, IECA, Antgonistas del calcio, Hidralacina, Prazosn, Simpaticolticos centrales, Gangliopljicos Frmacos se uso psiquitrico. Ansiolticos benzodiacepnicos (Buspirona) y no bianzepnicos, Antidepresivos tricclicos, IMAO, Neurolpticos, Litio Antagonistas H2-Antiulcerosos. Cimetidina, Ranitidina, Famotidina
38 Diaz Morfa.(2004). Op.Cit. Disfunciones sexuales. Algunas notas Pgina 31
Bibliografa Solo se referencia publicaciones en castellano: 1. Olazabal, JC. (1990). Manual de sexualidad en atencin primaria. Salamanca. Amaru. 2. Carrobles, JA. y Sanz, A. (1991). Terapia Sexual. Madrid. Fundacin Universidad-Empresa. 3. Kaplan, H. (Varias ediciones). Manual ilustrado de terapia sexual. Barcelona. Grijalbo. 4. Labrador, FJ.(1994). Disfunciones sexuales. Madrid. UNED. Fundacin Universidad-Empresa. 5. Garca Arroyo, JM. (1996). Teora y prctica del consejo breve en sexualidad. Sevilla. Asociacin sexolgica Sevillana 6. Leonor, I.; Vicente, E.; Ellis, A. (2002). Teora y prctica de la Terapia Racional Emotiva Conductual. Madrid. Siglo XXI. 7. Cabello, F. (2010). Manual de sexologa y terapia sexual. Madrid. Sntesis.
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Donde buscar informacin: Existen muchas web, con informacin sexolgica. Presentamos unas pocas seleccionas. The Electronic Journal of Human Sexuality: www.ejhs.org/ Instituto Kinsey: www.kinseyinstitute.org WAS: www.worldsexology.org Asociacin Estatal de Profesionales/Especialistas de la sexologa: www.aeps.es y www.aees.org.es/ Federacin Espaola de sociedades sexolgicas. www.fess.org.es/
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ANEXO. Pantallas de la Historia Sexual del Programa de Salud Sexual y Reproductiva. OMI-MS. Madrid Salud.