UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI

TEMA
SECRETO MEDICO, CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA
CLINICA.

DOCENTE : DR. AMERICO CORTEZ QUINCHO.

INTEGRANTES : MARGARITA LUIS TALA.
ALICIA AYNA CHARAJA.
CHRISTIAN CHAUCA PONCE.

CARRERA P. : DERECHO.
CICLO : VII.


MOQUEGUA-2014
INTRODUCCION


El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina institucionalizada
como en la privada, est basada en la relacin mdico-paciente de la que se derivan derechos y
deberes recprocos. El profesional sanitario para prestar una buena y adecuada asistencia tiene
que respetar los derechos del paciente o cumplir con todos sus deberes, lo cual resulta muchas
veces difcil dada nuestra realidad asistencial.
Dentro del contexto mdicolegal y deontolgico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las
historia clnica adquiere su mxima dimensin en el mundo jurdico, porque es el documento
donde se refleja no slo la prctica mdica o acto mdico, sino tambin el cumplimiento de
algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de
asistencia, deber de informar, etc., convirtindose en la prueba documental que evala el nivel
de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los
profesionales sanitarios y/o a las instituciones pblicas.
Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la historia clnica desde varios
puntos de vista: asistencial, tico, mdicolegal. Todos los aspectos que rodean y afectan a la
historia clnica no pueden ser obviados por el profesional sanitario.
La historia clnica se encuentra afectada por algunas normas jurdicas dispersas, pero no existe
una norma de mbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las soluciones ms
adecuadas a todos los problemas legales que plantea, tales como: custodia, propiedad, acceso,
etc. El secreto profesional en el ejercicio de la medicina ha sido un tema de inters a lo largo de
la historia. Desde tiempos inmemoriales se ha tenido un especial cuidado en mantener la
reserva de la informacin recabada. Ya en el siglo IV a.C. se formula el "Juramento Hipocrtico"
que entre sus cinco obligaciones incluye la siguiente:
"Guardar silencio sobre todo aquello que en mi profesin, o fuera de ella, oiga o vea en la vida
de los hombres que no deban ser pblicos, manteniendo estas cosas de manera que no se
pueda hablar de ellas". (Juramento Hipocrtico. Atribuido al mdico griego Hipcrates de Cos -
Cos, c. 460 a.C.- Tesalia c. 370 a.C.)
Este punto del juramento, presente en la tradicin mdica occidental a lo largo de los siglos es
recogido y adaptado en los cdigos deontolgicos de las profesiones sanitarias. La Asociacin
Mdica Mundial preconiza en 1948 "Guardar y respetar los secretos confiados a m, incluso
despus del fallecimiento del paciente" (2
a
Asamblea General de la A.M.M. Declaracin de
Ginebra, Suiza. Septiembre de 1948).
En la incipiente disciplina de enfermera se redacta en 1893 el "Juramento de Florence
Nightingale" en honor a la considerada fundadora de la enfermera moderna, que todava viva
por aquel entonces. En l se lee "Considerar confidencial toda informacin personal que me
sea revelada y todos los asuntos familiares de los que tenga conocimiento en el ejercicio de mi
profesin.".
Tanto la Declaracin Universal de los Derechos Humanos en su artculo 12, como la
Constitucin Espaola en el 18 tratan la intimidad como un derecho fundamental del individuo.
En 1997, Espaa suscribi el "Convenio para la proteccin de los derechos humanos y la
dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biologa y la Medicina" (Convenio
de Oviedo), que reconoce el derecho de las personas al respeto de su vida privada en asuntos
de salud, as como a conocer toda la informacin obtenida respecto a su salud, salvo las
restricciones que establezca la ley.
Cabe destacar que en el Cdigo Penal Peruano en el Articulo 165.- VIOLACION DEL SECRETO
PROFESIONAL.-El que, teniendo informacin por razn de su estado, oficio, empleo,
profesin o ministerio, de secretos cuya publicacin pueda causar dao, los revela sin
consentimiento del interesado, ser reprimido con pena privativa de libertad no mayor de
dos aos y con sesenta a ciento veinte das-multa.
Por supuesto en la actualidad los cdigos deontolgicos de las organizaciones colegiales de
medicinay enfermera recogen la obligacin de guardar el secreto profesional.

RESUMEN

La confidencialidad es un aspecto clave de la relacin entre profesionales sanitarios y pacientes.
Supone la cesin del paciente de una parte reservada de s mismo y los principios ticos de
autonoma y no maleficencia estn ntimamente ligados con su preservacin. Tambin
numerosas normas legales obligan al secreto profesional, imponiendo en algunos casos duras
sanciones a menudo desconocidas.
Al ser la historia clnica el documento donde la relacin con el paciente queda reflejada, requiere
de una proteccin extraordinaria por la naturaleza especialmente sensible de la informacin en
ella contenida. Es preceptivo para el profesional que la elabora conocer algunos aspectos
bsicos de las leyes fundamentales que la regulan en diferentes aspectos. En este artculo se
hace un repaso por cuestiones que a veces resultan conocidas en abstracto, pero que estn
recogidas en la normativa legal, como son la propiedad de la historia clnica, las anotaciones
subjetivas, su custodia y rectificacin o quin y para qu se puede acceder a la misma.







EL SECRETO MDICO Y LA CONFIDENCIALIDAD DEL PROFESIONAL.
La Biotica es un disciplina que tiene como uno de sus antecedentes el desarrollo creciente de
la tecnologa en el proceso salud enfermedad, los cuales generaron nuevas dudas morales que
ya no eran posibles de responder desde las ticas del deber que prevalecan en nuestra
sociedad.
Nuevas tecnologas, nuevas fuentes de informacin diagnsticas nos llevaron a revisar temas
como el secreto mdico. Hablamos del secreto profesional, entendiendo como profesionales a
todos los que forman parte del equipo de salud, incluyendo a personal no mdico que con su
prctica se involucran en la relacin directa con el paciente o indirecta con sus expedientes, es
decir todo aquel que por compromiso se establece dentro de la relacin con los pacientes, no
solo el mdico. Todos tienen un compromiso y una responsabilidad.
La palabra profesin viene del verbo profesar, muy usado en las religiones para referirse a
aquellas personas que establecen votos para dedicar su vida en fe a una causa con la cual
tienen afinidad y establecen compromiso.
El personal que est vinculado al trabajo de bsqueda de la salud de terceros, independiente del
rol que ocupa tiene un compromiso de lealtad, confidencialidad y respeto a los involucrados.

EL SECRETO

El tema del secreto ha estado ligado de manera indefectible al poder. Saber sobre algo que otros
no saben. Confiere poder y consecuentemente quien maneja informaciones secretas o
confidenciales es porque de antemano tiene poder.
Para los fines operativos de este trabajo entenderemos por secreto aquello que de manera
intencionada ocultamos, que no queremos que se sepa o que por alguna razn no queremos
permitir que la informacin llegue a manos de terceros. Son informaciones que tienen dueos
La historia nos refiere a la palabra secreto como proveniente del latin secretus o secretum
remitido a su vez a reserva, oculto o "sigilo", este del latn "sigillum" que originalmente no
significaba secreto sino ms bien "sello", o sea el cierre que se pona a la cartas que luego fue
derivando hasta las estampillas actuales, pero que significaba que el contenido de las cartas era
privado, inviolable y de alguna manera secreto para quienes no tenan que ver con ello.
El secreto se convierte entonces en un sello de certificacin de que lo conocido no ser
revelado. Si lo informado o revelado tiene dueo y si esto se confa a un segundo es por razones
de cercana, confianza o deber de lealtad, por tanto su prohibicin de divulgacin es hacia
terceros.
Este es solo un indicador de que el secreto y lo privado han ido de la mano en la historia y las
profesiones no han sido ajenas a este proceso.
Algunos hablan de tres tipos de secretos en el mundo de las profesiones:
1 El natural o sea aquel que sobre entiende que no debe divulgarse lo conocido por razones
morales, ya que divulgarlo podra daar a terceros.
2. Prometido. Si as lo asegur antes de recibir la confidencia. Fue bajo promesa de no divulgar
3. Confiado. Es decir se ha confiado, es una confidencia y ambos vienen de la misma raz que el
valor "confianza". En virtud de que confo en alguien le cuento mis secretos en la seguridad de
que no ser vulnerada esta relacin establecida por razones de amistad, de moralidad o de
profesionalidad.
Guardar un secreto implica ms que el puro acto de no revelar, implica una relacin fiduciaria
(fiducia del latn que se traduce como confianza) . Ello pasa por reconocer al otro como persona
objeto de confianza, de lealtad y de reconocimiento de derecho.
EL JURAMENTO HIPOCRTICO.
En el mbito mdico un referente obligado es el Juramento Hipocrtico cuando afirma "Lo que
en el tratamiento, o incluso fuera de l, viere u oyere en relacin con la vida de los
hombres, aquello que jams deba divulgarse, lo callar tenindolo por secreto"
(Juramento hipocrtico).
Aqu el compromiso no se reduce a lo referente al tratamiento ni al mbito de la consulta sino
que ampla y compromete a guardar el secreto o la confidencia de lo que viera u oyera vinculado
a la vida de las personas y no solo asociado a la enfermedad o la consulta.
Es el reconocimiento de la intimidad como el espacio ms profundo y personal del ser humano y
al cual solo el tiene derecho a escrutar, previo consentimiento quienes ellos as lo decidan.
Es un acto propio del paternalismo el no revelar lo que me haya sido confiado o detectado. Entra
un nuevo componente: No develar lo que diagnostico por temor a que la informacin dae al
paciente, entonces el mdico se convierten juez y parte, te examino, te diagnostico pero no te
doy la informacin si es grave para no hacerte dao. El mdico pasa a ser administrador del
cuerpo de su paciente, dando informaciones a medias o no dndolas.
En sntesis podemos decir que se genera el secreto por la condicin profesional, por no hablar
de lo recibido bajo secreto o de no devolver la informacin por entender que puede daar al
paciente.
El secreto profesional es ms que el secreto mdico, es un mandato para todas las profesiones
pero adquiere solemnidad en los mdicos y los sacerdotes, sin embargo en ambos casos tiene
sus excepciones que ya trataremos ms adelante.

NUEVOS ACTORES Y NUEVAS TECNOLOGIAS
En el caso del mdico y por extensin el personal relacionado al servicio (secretaria, enfermera,
laboratorista, etc) entran al conocimiento de algunas intimidades, como sera un diagnstico o el
contexto de este, al buscar ayuda profesional para lograr la recuperacin de una molestia o
dolencia o incomodidad. De lo contrario estas personas no hubieran venido a contar su historia o
a mostrar su cuerpo.
Las imgenes, los expedientes pasan cada vez ms cerca de personal que antes era de apoyo y
extrao al acto curativo. Se les llamaba "paramdicos" y hoy son partes importantes del proceso,
no son meros ayudantes del mdico sino parte fundamental del proceso, con roles diferenciados
en la bsqueda de curacin o bsqueda de la salud.
Las secretarias llevan determinados controles informticos o acceso a buena parte de ellos, pero
sobre todo establecen relaciones de amistad con los pacientes involucrados en dichos procesos.
En las relaciones amicales (de amigos), usted confa algunos aspectos de su intimidad bajo las
reglas existentes de lealtad y confianza. Los amigos UD los selecciona pero en la relacin
profesional-usuario usted busca el experticio tcnico y la plataforma moral en que este se
sustenta.
Bajo estas condiciones hay un compromiso de orden contractual y otro moral. El mdico
necesita empaparse del contexto para poder hacer un diagnstico, un pronstico y garantizar la
ayuda, pero tangencialmente se comparten partes de este con quienes adems tienen acceso a
los expedientes, a los propios pacientes con quien llega a hacer una empata a veces ms
estrecha que con el mismo mdico.
Todos tenemos compromiso de fidelidad y el deber de respetar la privacidad de las personas.
En el mdico el referente obligado es el Juramento Hipocrtico, all el secreto es ley.
En 1948 se hizo una revisin al Juramento, en Ginebra (asamblea de la World medical
Association) donde se ratificaba "el mdico debe a su paciente secreto absoluto sobre todo lo
que se le ha confiado y sobre todo lo que conoce, debido a la confianza que se ha depositado en
el" .
En 1968 se hizo una revisin a este texto amplindolo de tal manera que se lleg a postular
"respetar los secretos que se me confen an despus de morir el paciente"
Ambas afirmaciones dan un contexto de absoluto, lo cual no es cierto aunque algunos lo
consideran as, ya ms adelante hablaremos de excepciones posibles.
LOS ESPACIOS
El ser humano se desenvuelve en tres espacios principales: el pblico, el privado y el ntimo.
En el espacio pblico no hay problemas pues es aquel donde no hay nada que resguardar, se
mueven informaciones pblicas, pues su esencia es o puede ser del conocimiento colectivo, tal
es el caso de dejar conocer nuestro lugar de trabajo, oficio o profesin u otros datos de igual
naturaleza. Aqu caben perfectamente los deberes perfectos pues al ser pblicos son de libre
acceso.
Esto lo vemos en el caso de las informaciones de los estados, que perteneciendo a las ticas de
mnimos se definen como pblicos, de obligacin perfecta o sea que se pueden exigir por va
coactiva, por la ley (tanto que los estados tienen una ley denominada de libre acceso a la
informacin).
No puedo aducir que siendo un funcionario pblico se guarde como secreto o confidencia
mi declaracin de bienes. Es un espacio y una informacin del dominio de lo pblico.
El espacio de lo privado restringe el conocimiento de la informacin de los involucrados a
terceros con la excepcin de aquellos a quienes se les otorga el permiso para saber o conocer lo
guardado y entra como mediacin necesaria la confianza, la amistad, la lealtad, es decir valores
que operan como garantes. Con la confianza como medio nace la confidencia, los secretos, las
revelaciones de informaciones hasta el punto que el autor permite, que generalmente es mucho
pero limitado.
Es un espacio y una informacin limitada a quienes tengan permiso de saber y este lo otorga el
dueo (a) de la misma de manera voluntaria a un tercero por ser algo propio que por va de la
ley (salvo determinadas circunstancias) no puede demandarse.
Finalmente surge el espacio de la intimidad y la informacin que all se genera se llama ntima.
La intimidad debe ser resguardada no solo por el contenido de la informacin sino por la
condicin de persona de quien la genera y la clasifica como tal. Entra en el grupo de las ticas
de mximos, porque encierra elementos propios de lo privado, de lo no demandable.
Este es definido como un pedazo de territorio que es ms que el privado en tanto solo la propia
persona lo penetra y excepcionalmente abre sus puertas a quien este decide y hasta donde lo
permita, "considerar que lo ntimo es por lo pronto, el mbito de los pensamientos de cada cual,
de la formacin de decisiones, de las dudas que escapan a una clara formulacin de lo
reprimido, de lo an no expresado y que quizs nunca lo ser, no solo porque no desea
expresarlo sino porque es inexpresable" plantea Ernesto Garzn Valds.
Este mismo autor al referirse a los tres espacios termina diciendo "Si lo ntimo estaba
caracterizado por su total opacidad, lo que caracteriza a lo pblico es la transparencia. Entre
estos dos extremos cabra ubicar el mbito de lo privado como aqul en donde impera una
transparencia relativa"
Lo ntimo entra como un derecho de privacidad que cae dentro de los llamados personalsimos
o subjetivos
Si esto lo llevamos al terreno de la medicina podramos ejemplificar que llegar a una consulta
general y dar a una secretaria nuestros datos generales podran ser datos pblicos en este caso.
Dar la informacin de los motivos de la consulta debe ser al mdico en tanto es la persona en
quien deposito la confianza como mediacin apoyndome en sus saberes para conseguir la
solucin de mis problemas de salud abro con lmites el espacio de lo privado. Refiero el motivo
de consulta al contexto del dao y si se requiere de aportar datos del contexto que estn en el
espacio de lo ntimo no es seguro que los aporte o por lo menos llevar un tiempo extra de
construccin de confianza para mover las fronteras.
Esta confianza se basa en tener la garanta de la discrecin, la confidencia y el secreto de lo
confiado. En creer de manera subjetiva en la persona a quien confiar.
LA DIGNIDAD HUMANA.
Cualquiera de estos espacios que sean violados confrontar la dignidad humana de las
personas vulneradas.
El concepto de dignidad naci en Roma con el concepto de "Dignitas" y se relacionaba con
mritos, cualidades, capacidades en lo poltico y una intachable conducta en lo moral
El trmino se reserv a quienes tenan cargos polticos jerrquicos. Haba distintos niveles de
dignitas segn el cargo ostentado. De ah proviene el uso de los trminos asignados a
funcionarios gubernamentales, militares y religiosos: "altos dignatarios" "dignatarios" ,etc . En
este contexto corresponda a un concepto individual. Se refera a personas especficas con un
cargo de importancia social.
Es con Cicern que se empieza a separar lo moral de lo poltico y de lo individual a lo colectivo,
a darle carcter humano y luego carcter moral y que todo ser humano podra adquirirla en
funcin de esa condicin y no por los crditos polticos, lo cual por definicin exclua a los
esclavos.
Con Cicern se marca la ruptura del paradigma elitista.
Otro aporte contundente al respecto lo enmarca Inmanuel Kant (1724-1804) a al plantear que los
seres segn tengan o no voluntad se diferencian entre s. Si no la tienen sern MEDIOS y por
eso se llaman COSAS. Las racionales sern FINES por tanto tienen voluntad, las personas
somos no slo medios sino FINES.
La condicin para que algo sea un FIN en si mismo es que no tiene valor relativo o precio sino
un valor intrnseco que se llama DIGNIDAD y este reconocimiento a la igualdad de los seres nos
confiere el derecho a ser respetados en nuestra intimidad.
Es ah donde reside el valor de los temas tratados. Las personas somos iguales en dignidad por
tanto todos merecemos respeto y la confidencialidad y el secreto son dos instrumentos valiosos
del cual nos hacemos acreedores al confiar en las personas que nos ayudan en los momentos
de crisis de nuestra salud.
EXCEPCIONES AL SECRETO Y A LA CONFIDENCIALIDAD
Como todo en la vida la confidencialidad y el secreto tienen excepciones relativas, como son las
enfermedades de notificacin obligatoria las cuales estn obligadas por va coactiva a ser
reportadas.
No vale el que una persona VIH + apele al secreto mdico para que su estado no sea revelado.
El imperio de la ley nos obliga a notificar el caso, en algunas legislaciones a que informe de su
condicin a sus parejas sexuales o de lo contrario lo har el sistema de salud a travs de sus
mecanismos.
Claro que de inmediato garantiza la discrecin, el anonimato ante el resto de la comunidad. Lo
que busca el estado es garantizar el bien comn al impedir que la enfermedad se propague.
Pero ello tiene las mismas bases de fundamentacin que las anteriores, solo que ahora vistas
desde una perspectiva colectiva: El respeto a la dignidad de las mayoras o de terceros.
El Estado, definido como garante del bien comn, busca preservar la salud de un colectivo
identificando a las personas con enfermedades transmisibles catalogadas como de "notificacin
obligatoria", tenindose que reportar la identidad y contexto del afectado para evitar que uno sea
capaz de daar a muchos.
Tal es el caso de la tuberculosis, VIH, rabia, etc con el marcado inters de salvaguardar la salud
de terceros, preservarlos del dao y garantizar su integridad y dignidad.
Hemos dicho excepciones relativas porque an en estos casos la Biotica debe prevalecer
garantizando el anonimato en lo posible y preservando los derechos y la dignidad del afectado
Tenemos otro caos en estos momentos en que una serie de medicamentos son clasificados
como de uso o distribucin restringida, donde un personal especializado es el que puede
recetarlos o administrarlos se requiere de una serie de formularios que identifican al usuario.
Cabe lo mismo de la discrecin y el anonimato
Vale lo mismo en trminos de un manejo tico, en lo posible, donde el anonimato o la garanta
de la confidencialidad permita remitirlos a su uso original (control) y no a la divulgacin de la
informacin.
Existe otra excepcin claramente establecida y es el denominado "privilegio teraputico" o el
derecho que tiene el profesional a no decir la verdad cuando entiende que las condiciones del
paciente no le permiten asumirla y podra causar ms dao que bien.
Como vemos es un privilegio referido a la bsqueda del mejor beneficio del paciente, a no daar,
pero en momentos determinados el mdico tendr que traspasar la informacin a un tercero, a
un subrogado que por ley asuma su representatividad mientras el actor principal se mantenga en
incapacidad o incompetencia
Como tal el secreto ha estado relegado a jueces, abogados, mdicos y hoy vemos que con la
extensin del equipo de salud debe extenderse el compromiso a todo el personal que participa
de este proceso.
Todo el compromiso del mdico, unipersonal, centralizada, se desborda y extiende a todo este
personal con las mismas exigencias morales. El deber moral es una responsabilidad de todos, lo
que puede variar no es el deber sino el grado de responsabilidad de acuerdo a los niveles que
cada uno ocupe dentro de la estructura de trabajo
Hay algunos planteos de delimitar el expediente mdico y que cada actor solo maneje la parte
que le corresponde pero es difcil ya que el contexto general es de mucho valor en el diagnstico
y pronstico. Mientras debe prevalecer el valor de la persona y su dignidad como eje fundante
de este captulo.







BASE LEGAL SOBRE LA CONFIDENCIALIDAD RPOFESIONAL E HISTORIA
CLINICA


Ley General DeSalud: el mdico que brinda atencin mdica a una personaherida por arma
blanca, herida de bala, accidente detrnsito o por causa de otro tipo de violencia queconstituya
delito perseguible de oficio o cuandoexistan indicios de aborto criminal, est obligadoa poner el
hecho en conocimiento de la autoridadcompetente.

ConstitucinPoltica del Per:Artculo 2
Toda persona tiene derecho:[]18. A mantener reserva sobre sus convicciones polticas,
filosficas,religiosas o de cualquiera otra ndole, as como a guardar el secreto profesional.

Cdigo Penal ART. 165.- Violacin Del Secreto Profesional.-El que, teniendo informacin por
razn de su estado, oficio, empleo, profesin o ministerio, de secretos cuya publicacin pueda
causar dao, los revela sin consentimiento del interesado, ser reprimido con pena privativa de
libertad no mayor de dos aos y con sesenta a ciento veinte das-multa.

Cdigo ProcesalPenal:Artculo 165, Numeral 2.-Debern abstenerse de declarar, con las
precisiones que se detallarn, quienes segn la ley deban guardar el secreto profesional o de
estado:

a) los vinculados por el secreto profesional no podrn ser obligados a declarar sobre lo conocido
por razn del ejercicio del secreto profesional, salvo los casos en los cuales tengan la obligacin
de relatarlo a la autoridad judicial. Entre ellos se encuentran los abogados, ministros de cultos
religiosos, notarios, mdicos y personal sanitario, periodistas u otros profesionales dispensados
por ley expresa. Sin embargo estas personas, con excepcin de los ministros de cultos
religiosos, no podrn negar su testimonio cuando sean liberadas por el interesado del deber de
guardar secreto.

Artculo 327 numeral 2.-Tampoco existe esta obligacin cuando el conocimiento de los hechos
est amparado del secreto profesional.

Cdigo de Procedimientos Penales: Artculo 141 numeral 1.-No podrn ser obligados a
declarar:
1. los eclesisticos, abogados, mdicos, notarios y obstetrices, respeto de los secretos que se
les hubiera confiado en el ejercicio de su profesin.

Ley General de Salud: Artculo 15 Toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene
derecho:[..]
b) A exigir la reserva de la informacin relacionada con el actomdico y su historia clnica, con
las excepciones que la ley establece clnica, con las excepciones que la ley establece.

ConstitucinPolticadel Per:Artculo 44.-Son deberes primordiales del Estado: defender la
soberananacional; garantizar la plena vigencia de los derechoshumanos; proteger a la poblacin
de las amenazas contra suseguridad; y promover el bienestar general que se fundamentaen la
justicia y en el desarrollo integral y equilibrado de laNacin.

Cdigo Penal:Artculo 407El que omite comunicar a la autoridad las noticias que tengaacerca
de la comisin de algn delito, cuando est obligadoa hacerlo por su profesin o empleo, ser
reprimido con penaprivativa de libertad no mayor de dos aos.Si el hecho punible no denunciado
tiene sealado en la leypena privativa de libertad superior a cinco aos, la pena serno menor
de dos ni mayor de cuatro aos.Si la omisin est referida a los delitos de genocidio, torturao
desaparicin forzada, la pena ser no menor de dos ni mayorde seis aos.

La Historia Clnica: Aspectos ticos y Legales

1.- Concepto
La historia clnica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista
gramatical, desde el aspecto jurdico, concepto mdico-asistencial, o bien entendindose desde
el rea de la medicina legal, definindose en tal circunstancia como el documento mdicolegal
donde queda registrada toda la relacin del personal sanitario con el paciente, todos los actos y
actividades mdico-sanitarias realizados con l y todos los datos relativos a su salud, que se
elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que
puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.
2.- Finalidad
La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente
con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al mdico a iniciar la
elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una
prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clnica es el instrumento bsico del buen ejercicio sanitario,
porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del tiempo una visin
completa y global del paciente para prestar asistencia.
No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni
deben obviarse otros aspectos ex asistenciales de la historia clnica:
a.- Docencia e investigacin: a partir de las historias clnicas pueden realizarse estudios e
investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas.
b.- Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las normas
deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a
una asistencia mdica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-
paciente as como un registro de la actuacin mdico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y
valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
c.- Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los
servicios mdicos de las instituciones sanitarias.
d.- Mdico-legal:
Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado
Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad,
Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo Deontolgico
Mdico, Normas Internacionales.
Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un
extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al
convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de
responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento mdicolegal
fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento
que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta
del mdico como para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia
clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el
incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de responsabilidad
profesional.
Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y
conducta profesional.
Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes
mdicolegales sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto de estudio de todo
informe pericial sobre responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de
la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin de todos los documentos que la
integran, reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos
realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes
repercusiones:
Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal.
Defecto de gestin de los servicios clnicos.
Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la
administracin.
Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en
reclamaciones por mal praxis mdica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Confidencialidad
El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo origen de remonta
a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligacin de
secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms preocupa dada la creciente
dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la prctica mdica pueden surgir
situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del mdico, fuerte
proteccin legal del derecho a la intimidad.
El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres cuestiones que se
implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte documental biogrfico
de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento ms privado
que existe una persona.
El problema mdicolegal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y
confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el
tratamiento informatizado de los datos.
2.- Seguridad
Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal sanitario que
intervienen a lo largo del proceso asistencial.
3.- Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe
ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente contemplados, su
acceso y disponibilidad.
4.- nica
La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios
que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria, siendo uno de los
principios reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad.
5.- Legible
Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los mdicos,
porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de
una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Veracidad
La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho
del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Cdigo
Penal como un delito de falsedad documental.
2.- Exacta.-
Debe de contener la informacin correcta sobre el paciente.
3.- Rigor tcnico de los registros
Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos, debiendo
ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otro profesional o bien hacia
la institucin.
4.- Coetaneidad de registros
La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea con la asistencia prestada al
paciente.
5.- Completa
Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente, debindose reflejar
en ella todas las fases mdicolegales que comprenden todo acto clnico-asistencial. As mismo,
debe contener todos los documentos integrantes de la historia clnica, desde los datos
administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.
6.- Identificacin del profesional
Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar
su identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de colegiado.
HISTORIA CLNICA, TICA Y LEGISLACIN
La definicin legal de historia clnica es "el conjunto de documentos que contienen los datos,
valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica de un
paciente a lo largo del proceso asistencial".
Se trata de un conjunto de documentos que va a ser la base de la atencin sanitaria y el reflejo
de la relacin entre uno o varios profesionales de la salud y el paciente. En ella queda plasmada
gran cantidad de informacin sensible de carcter personal. Su uso adecuado, custodia y
cumplimentacin son problemas a los que se enfrentan los profesionales sanitarios a diario, que
estn regulados por diversas normas legales as como por obligaciones de carcter tico que
conviene conocer.
Los principios deontolgicos implicados en relacin con la proteccin de los datos sanitarios
contenidos en la historia clnica son:
a) Sobriedad, en cuanto a consignar slo las informaciones realmente necesarias para la
atencin sanitaria.
b) Transparencia en la gestin y acceso a la historia clnica (tambin para el paciente).
c) Responsabilidad, ntimamente ligada con la no maleficencia por las consecuencias para el
paciente de errores u olvidos en el registro o la difusin de datos privados.
d) Proteccin universal de todos los datos de todos los pacientes en todos los centros.
NATURALEZA JURDICA, NECESIDAD Y CONTENIDO DE LA HISTORIA CLNICA
La legislacin actual no aclara la naturaleza jurdica de la historia clnica si bien la doctrina
jurisprudencial la ha venido considerando tradicionalmente como un documento privado.
La historia clnica puede ser usada como prueba en procesos judiciales y en muchas ocasiones
determina las decisiones que se toman, estimando su valor probatorio para demostrar la verdad
en el proceso; no slo lo que concierne a la relacin o actos sobre el paciente, sino al
cumplimiento de preceptos como la solicitud del consentimiento informado, deber de asistencia,
etc. Una de las causas por las que se le presupone veracidad es que se redacta en el momento
de la atencin y no a posteriori cuando surge la demanda.
La necesidad de crear y utilizar una historia clnica es obvia, especialmente en nuestros das, en
los que mltiples profesionales de diferentes estamentos y especialidades deben implicarse en
la atencin al paciente, amn de realizarse gran cantidad de pruebas complementarias. De todo
ello debe quedar constancia por el deber tico de beneficencia hacia el paciente, pues la falta de
informacin dificultara o impedira dispensar con garantas los cuidados adecuados al paciente
en un momento concreto.
Podemos saber los documentos que se deben incluir, pero no se especifican directrices formales
en cuanto a su cumplimentacin. Para respetar al mximo la intimidad y dignidad de los
pacientes, ticamente el profesional debera imponerse una serie de normas en la redaccin de
la historia clnica para conseguir las siguientes caractersticas:
- Completa, con datos suficientes y sintticos sobre el proceso, pruebas complementarias, etc.
- Ordenada cronolgicamente en las anotaciones y documentos adjuntos.
- Inteligible, tanto ortogrfica como gramaticalmente.
- Identificativa del profesional que escribe, con sus datos personales y firma en caso de ser
manuscrita.
Cabe destacar tambin que la Ley de Proteccin de Datos parte del principio bsico de la
exigibilidad del consentimiento del afectado para el tratamiento de sus datos de carcter
personal, si bien no sera preciso el consentimiento de los pacientes que acuden al centro
sanitario, por lo que el profesional cumplira lo establecido limitndose a informar al interesado
de la existencia del tratamiento de sus datos personales y de los posibles destinatarios de los
mismos.
PROPIEDAD, ACCESO Y USOS DE LA HISTORIA CLNICA
La ley no especfica de quien es propiedad la historia clnica y este tema ha generado debate
con tres posiciones fundamentales.
- Propiedad del paciente. La informacin que consta en la historia clnica se refiere al paciente y
ha sido cedida por l mismo en primera persona o con su consentimiento a travs de pruebas
diagnsticas.
- Propiedad del profesional. La historia redactada por el profesional es fruto directo de su trabajo
intelectual y esta autora le otorga derecho de propiedad.
- Propiedad del centro sanitario (excepto en profesionales que trabajan por cuenta propia). Se
basa en que si bien el profesional es el autor, el empleador le paga por su trabajo en el que se
incluye la cumplimentacin de la historia clnica, que se considera un producto de su actividad
laboral.
En cualquier caso, ms que la propiedad, el derecho subyacente en este debate es el del acceso
a los datos contenidos en la historia clnica, por lo que cabra mejor hablar de titularidad del
derecho de acceso, que sera compartida en los trminos en que determina la legislacin.
La Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria propone que la informacin contenida
en la historia clnica se estructure en tres niveles:
1. Datos bsicos a los que cualquier profesional pueda tener acceso en la atencin del paciente.
2. Datos privados a los que slo se podra acceder con el consentimiento expreso del paciente.
3. Datos reservados a los que el paciente no tendra acceso. Incluira anotaciones subjetivas del
profesional o datos que conciernan a terceras personas.
La Ley de Autonoma del Paciente establece que el acceso a la historia clnica es libre por parte
de los profesionales sanitarios, pero exclusivamente en cuanto a los datos pertinentes para
garantizar una asistencia adecuada al paciente y en tanto en cuanto los datos de la historia
constituyan un "instrumento fundamental para su adecuada asistencia" en cada caso concreto.
No es posible especificar de manera genrica qu es pertinente o no pues la casustica es
amplsima y habra que analizar cada caso particularmente para determinar la relacin con el
mismo, si bien debe interpretarse el acceso en los trminos que resulten ms beneficiosos para
lograr la mejor asistencia sanitaria del paciente. Por ejemplo, imaginemos un paciente que acude
a su centro de salud a quitarse unos puntos por un corte en la mueca. Sera muy difcil de
entender para l que su enfermera consultara en su historia clnica sus antecedentes
psiquitricos. Puede que haya relacin (o no), pero en ningn caso tiene utilidad para la
asistencia en s.
En el caso de los pacientes (o un representante debidamente acreditado), se reconoce su
derecho a acceder a los datos contenidos en su historia clnica y a obtener copia de ellos,
excepcin hecha de los que hagan referencia a terceras personas por suponer una violacin de
la intimidad de stas. Adems los profesionales participantes en su elaboracin pueden oponer
al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. Tambin tienen derecho "a
conocer en todo caso quin ha accedido a sus datos sanitarios, el motivo del acceso y el uso
que se ha hecho de ellos, salvo en caso del uso codificado de los mismos". En caso de
fallecimiento, el acceso a la historia clnica solo se permitir "a las personas vinculadas a l, por
razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente". En
caso de existir un riesgo para la salud de un tercero, ste puede tener acceso a la historia
clnica, pero se limitar a los datos pertinentes. No se facilitar informacin que afecte a la
intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a
terceros.
"A los efectos de lo dispuesto en la Ley, se entendern por anotaciones subjetivas las
impresiones o valoraciones personales de los profesionales sanitarios no sustentadas
directamente en datos objetivos o pruebas complementarias y que, en su criterio, resulten de
inters para la atencin sanitaria del paciente. Se considerarn anotaciones subjetivas
nicamente aquellas que puedan encuadrarse en algunos de los siguientes apartados:
-Valoraciones sobre hiptesis diagnsticas no demostradas.
-Sospechas acerca de incumplimientos teraputicos.
-Sospechas de tratamientos no declarados.
-Sospechas de hbitos no reconocidos.
-Sospechas de haber sido vctima de malos tratos.
- Comportamientos inslitos.
Los profesionales sanitarios debern abstenerse de incluir expresiones, comentarios o datos que
no tengan relacin con la asistencia sanitaria del paciente o que carezcan de valor sanitario".
El uso inicial y fundamental de la historia clnica es el asistencial pero se consideran tambin una
serie de usos con fines diferentes a este: fines judiciales, epidemiolgicos, de salud pblica, de
investigacin y docentes. En estos casos debe disociarse la informacin personal del paciente
de la asistencial para garantizar su anonimato (excepto orden judicial en contra o consentimiento
del paciente). Adems se regirn por lo dispuesto en la Ley de Proteccin de Datos, la Ley
General de Sanidad y dems normas de aplicacin en cada caso.
Tambin se contemplan fines de administracin, de inspeccin, de evaluacin, de acreditacin y
de planificacin.
Como norma general debe garantizarse que el profesional que atiende al paciente tenga
garantizado siempre el acceso a la historia clnica del mismo.
Para conseguir algunos de esos fines, el acceso a la historia clnica se realizar por parte de
personal no sanitario. En cualquier caso, toda persona que acceda a esta informacin queda
obligada a guardar secreto profesional por todas las razones ticas expuestas en la primera
parte y porque as lo indica la ley.
En el caso de las actividades docentes en las que se usa gran cantidad sobre todo de imgenes,
los discentes tambin estn obligados al secreto si apareciera informacin sobre el paciente.
CUSTODIA, CONSERVACIN Y RECTIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA
La custodia de la historia clnica en centros sanitarios es responsabilidad del centro y personal
en caso de profesionales que trabajan por cuenta propia.
Se entiende por custodia la conservacin de los datos de la historia clnica (independientemente
del soporte en que se haga) y por otro la garanta de acceso a los profesionales del centro en
cualquier momento por necesidad asistencial. Esta tarea correr a cargo de las unidades de
admisin y documentacin clnica que debern integrar en un solo archivo las historias clnicas.
Se contempla la solicitud de rectificacin, que deber indicar el dato que es errneo y la
correccin que debe realizarse y deber ir acompaada de la documentacin justificativa de la
rectificacin solicitada.
CONSIDERACIONES FINALES
Como profesionales de la salud es necesario tener presente la necesidad de preservar la
confidencialidad de los datos de nuestros pacientes. En nuestro mbito cultural existe cierto
relajo en la observancia de las normas del secreto profesional ya sea por descuido, divulgacin o
por acceso indebido a la informacin. Muchas veces no se le da la importancia que merece y no
se tiene conciencia de la magnitud de las consecuencias que puede tener para ambas partes.
Todo aquel que llegue a conocer datos confidenciales est obligado al secreto y por muchas
contraseas o trabas que se pongan, la ltima barrera es la propia discrecin.
Se impone la necesidad de un cambio en la cultura del manejo de datos, as como de hacer
mayor nfasis sobre este tema en la formacin de los futuros profesionales.
La historia clnica es un elemento imprescindible e ineludible para garantizar la calidad de la
atencin sanitaria. Es el documento que refleja el quehacer del profesional en pro de la salud del
paciente. En ella queda la impronta de quien la realiza y por ello es necesario tener en cuenta
principios ticos y formales a la hora de su redaccin. Recoger los datos justos y necesarios
para la atencin al paciente, desechando lo superfluo o improcedente debe ser un aspecto ms
de la excelencia clnica.
Conocer las mltiples implicaciones ticas y legales que ataen a la historia clnica ayuda al
profesional en su trabajo y en la relacin con los pacientes.
Historia Clnica - Trabajador - Confidencialidad


PREGUNTAS BASICAS:

QU PERSONAS PUEDEN TENER ACCESO A LA HISTORIA CLNICA DE UNA
PERSONA?

Las determinadas expresamente por la ley.

QUE ES LA HISTORIA CLINICA?
La historia clnica ha sido definida por el artculo 34 de la ley 23 de 1981, norma sobre tica
mdica, como el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente.

CARACTERISTICAS
1- Es un documento privado.
2- Est sometido a reserva.

3- Solo puede ser conocida por determinadas personas.
QUIENES PUEDEN ACCEDER A ELLA?

1- El Usuario
2- El equipo de salud entendindose por tal:
a) Los profesionales
b) Los tcnicos.
c) Los auxiliares del rea de la salud

Solo pueden hacerlo siempre y cuando realicen la actuacin clnico asistencial directa del
usuario.
d) Auditores mdicos de aseguradoras y prestadoras responsables de la evaluacin de la
calidad del servicio prestado.

3- Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley.
4- Las dems personas determinadas en la ley.
5- Los terceros que tengan autorizacin del usuario.

FINES. Quienes tienen acceso a la historia clnica se entiende que lo hacen nicamente y
exclusivamente para los fines que de acuerdo a la ley resulten procedentes, debiendo en todo
caso someterse a la reserva legal.

EMPLEADOR NO TIENE ACCESO.En ningn caso, el empleador puede tener acceso a la
historia clnica ocupacional del trabajador, esta historia forma parte de la historia clnica general
y se le aplican las mismas disposiciones de esta.

RESERVA DESPUES DE LA MUERTE. La garanta de reserva permanece an despus de
fallecido el usuario pues la ley no ha previsto el levantamiento de la reserva, adems que no
constituye un derecho patrimonial que pueda transmitirse por la muerte.

DERECHO DE LOS FAMILIARES. La Corte Constitucional en sentencia T-158A de 2008, ha
sealado como la anterior prescripcin no puede ser absoluta y ha establecido los siguientes
parmetros para que un familiar acceda a la historia clnica de un pariente fallecido.

a- Se deber demostrar que el paciente ha fallecido.
b- Deber demostrar el parentesco, padre, madre, hijo, hija, hermano, cnyuge o compaera
permanente en relacin con el titular de la historia clnica, ya que la regla solo es predicable de
los familiares ms prximos del paciente.
c- El peticionario deber expresar las razones por las cuales demanda el conocimiento de dicho
documento, sin que, en todo caso, la entidad de salud o la autorizada para expedir el documento
pueda negar la solicitud por no encontrarse conforme con dichas razones.
d-El familiar que acceda a la informacin de la historia clnica no podr hacerla pblica.

OBJ ETIVO DE ACCESO A LA FAMILIA. Garantizar a los familiares el derecho a la informacin
y acceso a la administracin de justicia pues "los perjudicados tienen derecho a saber que ha
ocurrido con sus familiares








cConclusionesu
El artculo 38 de la Constitucin Poltica del Per seala que todos los/asperuanos/as tienen el
deber de respetar, cumplir y defender la Constitucin yel ordenamiento jurdico de la Nacin.
Asimismo, el artculo 138 consagrael principio de primaca constitucional que implica que debe
preferirse lasnormas constitucionales sobre normas de rango inferior que sean opuestas.

Ambos artculos habilitan a mdicas y mdicos a no aplicar la obligacinque les impone el
artculo 30 de la Ley General de Salud, por serinconstitucional.

2. La conclusin de que esta norma vulnera derechos humanos ha sido recogidaen los
fundamentos n 96 al 103 de la sentencia en el caso De la CruzFlores vs. Per en la que la Corte
Interamericana de Derechos Humanos hadeterminado que la obligacin de denuncia impuesta a
mdicas/os respectode posibles conductas delictivas de sus pacientes vulnera el principio
delegalidad consagrado en el artculo 9 de la Convencin Americana deDerechos Humanos.

3. El Colegio Mdico del Per ha asumido una defensa irrestricta del secretoprofesional y ha
tomado posicin respecto al artculo 30 de la LGSsealando su inconsistencia respecto de la
Constitucin Poltica del Per.

4. El Congreso de la Repblica debe discutir el Proyecto de Ley N3040/2008-CR y proceder a
su aprobacin a fin que el ordenamientolegal interno sea consistente con la Constitucin Poltica
y respetuoso de lassentencias emanadas de rganos de justicia internacional.


CHRISTIAN
MARGARITA
ALICIA
ALEJANDRINA
ARIANA