INTRODUCCIÓ1

UNIVERSIDAD DE HUANUCO - SALUD DEL ADOLESCENTE
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ATENCION INTEGRAL 2012

INTRODUCCIN
La adolescencia es una etapa de la vida que se caracteriza por un continuo
crecimiento, pues es la transicin entre la infancia o edad escolar y la edad
adulta. La adolescencia es un fenmeno biolgico, cultural y social y, por lo
tanto, sus lmites no se asocian a las caractersticas puramente fsicas.
A diferencia de la pubertad, que comienza a una edad determinada a los doce
o trece aos debido a cambios hormonales, la adolescencia puede variar
mucho en edad y en duracin en cada individuo pues est relacionada no
solamente con la maduracin de la psiquis del individuo, sino que depende de
factores psicosociales ms amplios y complejos, originados principalmente en
el seno familiar.
Muchas culturas difieren respecto a cul es la edad en la que las personas
llegan a ser adultas. En diversas regiones, el paso de la adolescencia a la edad
adulta va unido a ceremonias y/o fiestas, como por ejemplo en el judasmo el
Benei Mitzv celebrado a los doce aos. Aunque no existe un consenso sobre
en qu edad termina la adolescencia, algunos psiclogos como Erik Erickson
consideran que la adolescencia abarca de entre los doce o trece aos hasta los
veinte o veintin aos. Segn Erik Erickson, este perodo de los 13 a los 21
aos es la bsqueda de la identidad y define al individuo para toda su vida
adulta, y queda plenamente consolidada la personalidad a partir de los 21
aos. Ya que el trmino de la adolescencia depende de la madurez psicolgica,
la edad exacta en que termina no es homognea y depender de cada
individuo.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que una de cada cinco
personas en el mundo es adolescente, 85 por ciento de ellos viven en pases
pobres o de ingresos medios, y alrededor de 1.7 millones de ellos mueren al
ao. La OMS define la adolescencia como la etapa que va entre los 11 y 19
aos, y considera dos fases: la adolescencia temprana, de 12 a 14 aos, y la
adolescencia tarda, de los 15 a los 19 aos.
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LA ADOLESCENCIA
El termino adolescencia viene de adolescere palabra latina que significa
crecimiento.
La adolescencia forma parte del procesoo evolutivo normal que tienen que
pasar, nios y nias, para convertirse en personas adultas. La transicin de la
infancia a la poca adulta no tiene porqu ser uniforme y sincronizada en todos
sus aspectos biolgicos, intelectuales, emocionales o sociales. Este proceso
bio-psico-social va a ser dinmico, observndose el crecimiento y el desarrollo
tanto en el aspecto fsico como en su capacidad intelectual; al no formar un
grupo homogneo, presentan gran variabilidad en su maduracin
Durante esta etapa de gran desarrollo surge, entre otros, el conflicto de
dependencia independencia de los padres y se van consolidando
determinados hbitos. Progresivamente los adolescentes van descubriendo su
identidad y su ubicacin social; a la par que se plantean cuestiones
relacionadas con su imagen corporal, pueden experimentar con txicos o
exponerse a otras prcticas de riesgo. Se inicia su integracin en colectivos,
que tras pasar por un perodo de adaptacin al grupo, se acaba identificando
notablemente con este (ropa, forma de hablar, msica, piercing, tatuajes,...),
llegando el punto en que la opinin de los amigos va ser ms importante que la
de sus propios padres.
Se podra considerar que alrededor del 80% de los adolescentes son
normales en su proceso adolescente; de ellos el 30% van a tener una
adolescencia fcil, mientras el 40% alternar periodos de stress con otros de
calma, y para el 30% ser una poca tumultuosa.
Durante la llamada crisis de la adolescencia el adolescente se va a ir
adaptando a las nuevas demandas a las que se va enfrentando, que van a ser
diferentes en cada individuo. Aunque esta crisis crea notable ansiedad y
tumulto emocional se considera como necesaria y normal dentro de su proceso
evolutivo.

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IMPORTANCIA DE LA ADOLESCENCIA
Es una poca transitoria de la vida pero de suma importancia para la formacin
de la personalidad, mientras la infancia es extrovertida porque el nio se
interesa por lo extremo, por conocer y manipular los objetos y el mundo en que
vive la adolescencia en introvertida ya que el joven se inquieta por su propia
persona, se analiza y trata de encontrarse a si mismo.
LA SALUD INTEGRAL
a salud puede verse comprometida desde lo biolgico, lo psquico y lo social,
por lo que no slo se va a expresar cmo una enfermedad orgnica, sino en la
modificacin de sus comportamientos. En este aspecto, no se debe olvidar los
estilos de vida peligrosos y las conductas de riesgo a las que se pueden
exponer los/las adolescentes, as como los trastornos psicosociales
ocasionados por la violencia, el uso y/o abuso de alcohol, tabaco u otras
drogas y las prcticas sexuales desprotegidas. En este curso se analizan estas
temticas con una visin holstica y se entregan herramientas que permitan a
los profesionales comprender y guiar integralmente a los/las adolescentes de
hoy.
La entrevista
Los pediatras que atienden adolescentes van a ser testigos del traspaso de
poderes, en la misma consulta, de los padres al hijo. Si durante la infancia, los
interlocutores han sido la familia, ya que acompaa al hijo y el profesional se
dirige a los padres, cuando llega la adolescencia el protagonismo pasar a ser
para el paciente-adolescente, pasando los padres a un discreto segundo plano.
Por ello parte de la consulta parcial o totalmente- ha de realizarse sin la
presencia de los padres.
A sus antecedentes personales y familiares, hay que aadir la informacin del
estado de salud en ese momento, su escolarizacin y actividades
extraescolares o mundo laboral, la prctica de actividad fsica, los hbitos
alimentarios, el papel de los amigos y de la familia, el entorno social o el uso
del tiempo libre, la sexualidad o el contacto con uso de sustancias. Obvia decir
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que los datos deben ser actualizados en cada visita, siendo bsico mantener la
intimidad y la confidencialidad en todos los casos.
En esta etapa hay que saber preguntar por lo que realmente les preocupa. En
ms de una ocasin todo eso no se descubre con preguntas directas, ni en la
primera visita.
La anamnesis: Cuando la/el adolescente viene sola(o) a la consulta es
necesario respetar su derecho a ser escuchada(o). Si se requiere de la
presencia del padre, madre o persona adulta, ser necesario hacrselo saber.
Si viene acompaado de su padre, madre o persona adulta, es recomendable
en algn momento hacer la entrevista a solas. Esto permite que la/el
adolescente aprecie el inters del personal de salud hacia ella/el, demostrando
que es merecedor de credibilidad en su relato y consideracin como un ser
diferente de sus padres.
Se debe explicar al adolescente, que es norma del establecimiento, que alguno
de sus padres o tutor est presente en el examen fsico.
La Entrevista con sus padres
El aporte de antecedentes personales y familiares y la historia psicosocial del
adolescente que traen los padres, facilita el enfoque evolutivo y la visin de los
entornos.
Si el padre y/o la madre concurrieron a la consulta, es importante incluirlos en
la segunda parte de la consulta, ya con la autorizacin de la/el adolescente.
La Entrevista Conjunta La interaccin adolescente-padre/madre o adulto
acompaante, es un importante aporte diagnstico y pronstico.
La devolucin de la informacin y resultados de los exmenes practicados,
debe estimular los aspectos positivos que se han percibido en la consulta.
Involucrar al adolescente en la sospecha o certeza diagnstica y entregar las
recomendaciones y medidas necesarias para resolver los aspectos que
interfieren con el desarrollo y que han sido identificados.
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ATENCION NTEGRAL; EXPLORACION FISICA
La imprescindible exploracin fsica en los pacientes adolescentes cobra un
valor aadido ya que va a convertirse en una oportunidad para prolongar la
entrevista. Por este motivo no puede ser un acto fro y rutinario, debiendo
aprovecharse para ir contestando sus dudas y tranquilizndolos sobre el
terreno. Es una buena ocasin para llevar la conversacin hacia temas ntimos
y para hacer educacin para la salud mientras se va explorando las distintas
partes de su cuerpo.
En este examen lo decisivo no son las tcnicas ni los instrumentos y ellos
deben notar la satisfaccin por nuestro trabajo, y el deseo sincero de
ayudarles.
A. DESARRLLO FISICO NORMAL DEL ADOLESCENTE
La adolescencia se caracteriza por cambios fsicos enormes que trasladan a la
persona desde la niez hasta la madurez fsica. Los cambios tempranos de la
prepubertad se notan con la aparicin de las caractersticas sexuales
secundarias.
Las nias pueden empezar a desarrollar los brotes de senos a los 8 aos de
edad, con un desarrollo completo de ellos que se alcanza en algn momento
entre los 12 y los 18 aos. El crecimiento del vello pbico, as como tambin el
vello de la axila y de la pierna, comienza normalmente alrededor de los 9 10
aos de edad y alcanza los patrones de distribucin adulta alrededor de los 13
14 aos.
La menarquia (el comienzo de los perodos menstruales) ocurre en forma
caracterstica alrededor de dos aos despus de notarse los cambios iniciales
de la pubertad. Puede suceder incluso hacia los 10 aos o, a ms tardar, hacia
los 15 aos, siendo el promedio en los Estados Unidos aproximadamente a los
12.5 aos. Entre los 9.5 y los 14.5 aos se presenta un crecimiento rpido en la
estatura en las nias, alcanzando el punto mximo alrededor de los 12 aos.
Los nios pueden comenzar a notar agrandamiento escrotal y testicular incluso
a 9 aos de edad seguido de cerca por el alargamiento del pene. El tamao y
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la forma de los genitales adultos se logra normalmente hacia la edad de 16 a
17 aos. El crecimiento del vello pbico (as como tambin el vello de la axila,
pierna, pecho y cara) en los hombres, comienza en los nios alrededor de los
12 aos y alcanza los patrones de distribucin adulta ms o menos entre los 15
y 16 aos.
Un crecimiento rpido en la estatura sucede en los nios entre las edades de
ms o menos 10.5 a 11 aos y 16 a 18 aos, alcanzando su punto mximo
alrededor de los 14 aos. La pubertad en los hombres no est marcada con un
incidente sbito, como lo es el comienzo de la menstruacin en las mujeres. La
aparicin de emisiones nocturnas regulares (poluciones nocturnas) marca el
inicio de la pubertad en los varones y ocurre normalmente entre las edades de
13 y 17 aos, con un promedio alrededor de los 14.5 aos.
Los cambios en la voz en los hombres suceden normalmente junto con el
crecimiento del pene y la aparicin de emisiones nocturnas ocurre con el punto
mxi
mo
de
aume
nto
de
estat
ura.

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B.-EVALUACION INTEGRAL
La evaluacin integral del adolescente comprende el Control de Crecimiento y
Desarrollo, a travs del cual se obtiene informacin referida a la salud del
adolescente, el mismo que ser complementado con la informacin recogida
durante la atencin del motivo de consulta; esta informacin servir para la
elaboracin del plan de atencin individualizado.
El EXAMEN FISICO
El examen fsico se realizar en una sala aislada, por respeto a la intimidad o
tras un biombo o mampara, y se procurar que nunca se sienta desnuda. (uso
de bata, sabanas,...). La presencia de familiares y/o personal auxiliar,
depender de la edad, del sexo o de las circunstancias individuales de cada
paciente, por lo que se dar la oportunidad al adolescente de decidirlo
previamente.
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Procedimiento
1,- Explicar al adolescente el objetivo del examen y como e realizara el
procedimiento, mostrndoles los elementos a utilizar en el mismo.
2.- Antes de comenzar el examen cercirese de tener a mano todos los
elementos necesarios para un buen y adecuado examen. Se utilizaran los
habituales con las dimensiones adecuadas (fonendo, manguitos de tensin,
camilla). Es necesario disponer de un orquidometro de Prader y un potente
foco de luz, as como de las graficas del desarrollo puberal de Tanner.
3.- Realizar el examen co suavidad y paciencia respetando su pudor y sus
tiempos.
4.- Si el o la adolescente no ha iniciado relaciones sexuales, es muy joven y
presenta riesgos que justifiquen el examen, por lo menos uno de sus padres o
tutor debe autorizar el procedimiento.
5.- Cubrir al adolescente, no es preciso desvestirlo totalmente
6.- Promover que el adolescente participe activamente y colabore con la
exploracin.
7.- si el padre o la madre prefiere esperar afuera o el adolescente acude solo,
otro profesional de salud (medico, enfermera, obstetra ,etc) deber estar
presente durante el examen. Ser una gran ayuda en las tcnicas de
exploracin y para cubrir los aspectos tico-legales, en particular cuando el
profesional de salud que realiza el examen es del sexo contrario al del
adolescente.
8.- Mientras se realiza el examen de las mamas y genitales a la adolescente se
debe ensear a reconocer su anatoma, como forma de distinguir futuras
alteraciones. Puede emplearse un espejo, familiarizar a la adolescente con la
anatoma de sus genitales externos.
A los largo de la exploracin fsica hay q destacar una serie de peculiaridades a
cada nivel.
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Cuando se explora el cuello, hay que valorar el aumento de tamao de las
glndulas salivales; es ms frecuente la afectacin parotdea que la
submandibular, y puede aparecer en pacientes con bulimia, de forma ms
precoz que otros signos provocados por los vmitos. Hay que descartar la
presencia de bocio. Si se detecta, no debe considerarse como hiperplasia
fisiolgica hasta terminar todo su estudio.
Cuando se palpan adenopatas hay que tener presente que los tumores slidos
son la primera causa mdica de mortalidad en el adolescente, siendo el
Hodgkin es ms frecuente a esta edad.
A nivel de trax, las costocondritis y otros procesos benignos de la pared costal
son frecuentes causantes de dolor torcico recurrente en adolescentes.
Al hacer la valoracin respiratoria hay que recordar que el asma del
adolescente tiene mayor gravedad y que la ausencia de crisis no descarta la
existencia de broncoespasmo.
Cuando a nivel cardiocirculatorio se ausculte un chasquido mesosistlico
seguido o no de soplo sistlico tardo, es necesario tener presente que son
expresin de un prolapso de la vlvula mitral y, si lo que se encuentra son
soplos de reciente aparicin, a pesar de su apariencia, se debe sospechar
organicidad.
Hay que establecer el estado evolutivo de las mamas, segn Tanner, as como
valorar su simetra. La palpacin he de ser cuidadosa y se aprovechar para
educar en autoexploracin.
Es frecuente la ginecomastia puberal en los varones, que hay que diferenciarla
de la adipomastia producida por aumento de tejido graso en los obesos. Si
presentara un tejido subareolar mayor de 2 cm, habr que valorar testculos
para descartar hipogonadismo.
Ante un abdomen doloroso recurrente en adolescentes se debe sospechar
organicidad (lcera pptica, gastritis crnica, Crohn), mientras que si se trata
de una adolescente sexualmente activa, hay que buscar signos de irritacin
peritoneal, para descartar enfermedad inflamatoria plvica.
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En la exploracin de genitales femeninos o masculinos, se establecer el
estado segn las tablas de Tanner y se valoran alteraciones o lesiones en los
externos. En las adolescentes, si no se efecta la exploracin de lo genitales
internos, se intentar conocer si es sexualmente activa y su formacin sexual,
preparndola para la vista al gineclogo. Con el adolescente varn tambin se
debe conocer su formacin en materia sexual y habr que instruirle en
autoexploracin testicular.
Al estudiar la pelvis se descartarn dismetras, y se inspeccionar la zona
lumbosacra, en busca de sinus pilonidal, pelotn adiposo o fstula que puedan
ocultar una espina bfida.
La exploracin del aparato locomotor se inicia comprobando la simetra
global del cuerpo (test de la plomada) y se completar con el examen completo
de toda la columna vertebral, para valorar la posibilidad diagnstica de cifosis-
escoliosis prepuberales.
En las extremidades se valorar movilidad articular, desarrollo, tono y fuerza
muscular, as como la presencia de dolor o hipersensibilidad, . Los frecuentes
"dolores de crecimiento" son un diagnostico de exclusin, por lo que ningn
adolescente, con dolor de rodillas, debe salir de la consulta sin una completa
exploracin de caderas (coxa vara, Perthes, osteoma osteoide ...). Siempre se
explorar la marcha.
La exploracin del sistema nervioso, que se realizar a la vez que la del
aparato locomotor, se centrar en valorar los reflejos superficiales y profundos,
pares craneales, la coordinacin esttica (Romberg) y dinmica (maniobra
dedo/nariz y taln/rodilla), as como el fondo de ojo. Hay que tener presente
que la patologa ms frecuente son las cefaleas vasculares y las
psicosomticas. Luego le siguen los daos caudados por accidentes y estados
de intoxicacin por drogas, sin olvidar los tumores intracraneales, de los cuales
los slidos son los ms frecuentes, constituyendo la segunda causa de cncer.
El astrocitoma supratentorial es el ms frecuente, y puede dar una
sintomatologa neurolgica tarda, produciendo inicialmente cambios de la
personalidad y disminucin del rendimiento escolar.
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En el examen bucodental adems de valorar dientes, labios, encas, lengua,
paladar y suelo de la boca, hay que tener presente las alteraciones en la
erupcin, posicin y oclusin dentaria y la posibilidad de existencia de signos
de perimillisis dental ( erosin de esmalte y dentina por el contenido gstrico )
Las rinitis crnicas de causa mdica o por irritantes ( tabaco, cocana... ) son
los cuadros ms habituales a nivel del aparato O.R.L.
El proceso de Evaluacion Integral incluye:

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Sistemtica Exploratoria:
Inspeccin general
La impresin inicial ya se habr hecho durante la entrevista, y esta inspeccin
general acabar con el final de la exploracin, ya que a diferencia de otras
edades, al adolescente no se le inspecciona totalmente desnudo, sino por
partes.
Aspecto general (vestidos, HIGIENE), sensacin de salud-enfermedad,
facies.
Piel, mucosas y faneras: hirsutismo (buscar signos de virilizacin),
Acn (si es precoz o intenso, pensar en hiperandrogenismo), tatuajes,
zonas de puncin, fibrosis en los nudillos (provocacin del vmito). Por
la frecuencia y la importancia que para el adolescente tiene su imagen
corporal, el pediatra no debe dejar de preguntarle por sus granos. Hay
que buscar la acn y clasificarla con arreglo al tipo de lesiones, evaluar
las repercusiones psicolgicas y tratarla siempre y lo ms precozmente
posible.
An en caso de tener que derivarlo a un especialista, hemos que interesarnos
por la evolucin y la tolerancia a los tratamientos.
La acn puede ser adems, una buena excusa para negociar con el
adolescente sobre los cuidados generales que necesita (higiene, alimentacin,
ejercicio al aire libre)
Impresin global sobre el crecimiento y el estado nutritivo, tipo
constitucional. Lo que la anamnesis nos ha negado, puede drnoslo el examen
fsico. Si existen signos de adelgazamiento (disminucin de la grasa
subcutnea, aumento de los resaltes seos, disminucin de la turgencia
muscular..), conviene indagar de nuevo en la historia y dirigir la exploracin
para descartar las posibles causas psicgenas (trastornos del comportamiento
alimentario, depresin, drogas...) u orgnicas (cncer, TBC, enfermedad de
Crohn, diabetes o trastornos tiroideos).
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Actitud durante la exploracin (comportamiento, cooperacin, rasgos de
personalidad).
1. EVALUACION DEL CRECIMIENTO FISICO Y ESTADO NUTRICIONAL
Durante la adolescencia hay un crecimiento acelerado se observa un
incremento de 15% de estatura y 50% de peso final del adulto.
La mujer experimenta su mayor crecimiento en estatura entre los 10 13
aos, mientras que en los hombres en 2 aos despus entre los 12 y 15
aos.
Para la evaluacin del estado nutricional la tcnica mas utilizada es la
antropometra, utilizando las medidas de peso y talla, los indicadores
recomendados para la poblacin adolescente son el calculo el ndice de
masa corporal (IMC) y el ndice de talla para la edad (T/E).
Los patrones de referencia utilizados son los recomendados por la NCH
(National Center For Heralth Statistic).
PROCEDIMIENTO PARA LA EVALUACION DEL ESTADO
NUTRICIONAL
ESTADO NUTRICIONAL:
1. Se obtendr el peso y la talla del/la adolescente observando rigurosamente
la tcnica antropomtrica establecida.
2. Calcular el ndice de Masa Corporal (IMC) de acuerdo a la siguiente frmula:

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3. Registrar en las tablas de IMC de acuerdo al sexo del/la adolescente.
4. Clasificar el estado nutricional de acuerdo al percentil obtenido segn el
cuadro.

Estado Nutricional Punto de corte
(percentiles)
- Adelgazado
(desnutrido)
- Riesgo de
delgadez
- Normal
- Sobrepeso
- Obesidad
<5 PC

5-<10 PC

> 10 85 PC
> 85 96 PC
> 95 PC

PROCEDIMIENTO PARA LA EVALUACIN DEL CRECIMIENTO:
1) Se obtendr la talla del/la adolescente observando rigurosamente la tcnica
adecuada.
2) Registrar en las tablas de Talla para la Edad (T/E) de acuerdo a la edad y
sexo del/la adolescente.
3) Clasificar el estado del crecimiento de acuerdo al percentil obtenido.

Crecimiento Punto de corte
(percentiles)
- Talla baja
-
- Riesgo de talla
baja
-
- Normal
-
- Ligeramente
alto
- Normal alto
<5 PC

5a<10 PC

> 10 a 90 PC

> 90a 95 PC

> 95 PC
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4) La velocidad de crecimiento se evala observando la curva graficada a
partir de dos mediciones de la talla, las mismas que estarn separadas por un
intervalo de tiempo mnimo de 3 meses. Se considera una velocidad de
crecimiento normal cuando la curva de crecimiento es paralela a los percentiles
establecidos como normales, considerar que:
La velocidad de crecimiento prepuberal es de 5 a 6 cm. cada ao
La velocidad de crecimiento puberal es de 10 a 12 cm. cada ao
5) Una vez determinada la clasificacin, se debe mantener el control
subsecuente de acuerdo con los hallazgos:
Si el crecimiento y estado nutricional del adolescente son normales, se
debe citar al control anual establecido.
Si el crecimiento y el estado nutricional muestra alguna alteracin (peso
menor al esperado, sobrepeso o talla ligeramente alta o ligeramente
baja), incluir el seguimiento dentro del plan de atencin.
En caso de encontrar alteraciones en el crecimiento y estado nutricional
,investigar las causas probables (enfermedades, malos hbitos,
alteraciones del apetito, actividad fsica, entorno familiar, etc.) e indicar
tratamiento, referencia y/o medidas complementarias en el Plan de
Atencin Integral.
Si el o la adolescente se encuentran con desnutricin, obesidad, talla
baja o alta, se le refiere a un servicio de atencin especializado. Una vez
resuelto el problema, se continua con el resto de actividades del Plan de
Atencin Integral, en el primer nivel.
Si a la observacin clnica o como producto de la evaluacin integral se
identificaran en el/ la adolescente signos o sntomas de algn problema
de salud fsica o nutricional, se le indicar una evaluacin bioqumica
nutricional. Conocido el resultado se le dar el tratamiento debido o se
referir al establecimiento con capacidad resolutiva, continuando en el
primer nivel con el Plan de Atencin Integral.
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2. EVALUACION DEL DESARROLLO SEXUAL
Hay que establecer el estadio evolutivo de las mamas, segn Tanner, asi
como valorar su simetra. La palpacin debe ser cuidadosa y se
aprovechara para educar en autoexploracin.
La clasificacin del desarrollo mamario, no considera el tamao ni forma de
ella, puesto que estas caractersticas estn determinadas para factores
genticos y nutricionales.
Es frecuente la ginecomastia puberal en los varones que hay que
diferenciarla de la adipomastia producida por aumento de tejido graso en los
obesos.
Si presentara un tejido subareolar mayor de 2 cm, habr que valorar
testculos para descartar hipogonadismo.
Para controlar el desarrollo es importante relacionar estos datos de
crecimiento con los de maduracin puberal, ya que las variaciones de la
normalidad son muy amplias.
GRADOS DEL DESARROLLO DE TANNER
Para evaluar el estado de desarrollo puberal se utilizan las tablas diseadas
por Tanner, quien dividi en 5 grados el desarrollo mamario, el de vello
pbico y genital. Estas tablas son usadas universalmente y permiten una
evaluacin objetiva de la progresin puberal
Grados de Tanner del desarrollo mamario.
Grado I: o prepuberal, no hay tejido mamario palpable, slo el pezn
protruye, la areola no est pigmentada.
Grado II: se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar sta. Areola
y pezn protruyen juntos, con aumento de dimetro areolar. Es la etapa del
botn mamario.
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Grado III: se caracteriza por crecimiento de la mama y areola con
pigmentacin de sta; el pezn ha aumentado de tamao; la areola y la mama
tienen un solo contorno.
Grado IV: existe mayor aumento de la mama, con la areola ms pigmentada
y solevantada, por lo que se observan tres contornos (pezn, areola y mama).
Grado V: la mama es de tipo adulto, en la cual slo el pezn protruye y la
arola tiene el mismo contorno de la mama.

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Grados de Tanner del desarrollo del vello pbico, para ambos sexos.
Grado I, o prepuberal, no existe vello de tipo terminal.
Grado II: existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o
levemente rizado en la base del pene o a lo largo de labios mayores.
Grado III: se caracteriza por pelo ms oscuro, ms spero y rizado, que se
extiende sobre el pubis en forma poco densa.
Grado IV: el vello tiene las caractersticas del adulto, pero sin extenderse
hacia el ombligo o muslos.
Grado V: el vello pubiano es de carcter adulto con extensin hacia la cara
interna de muslos. Posteriormente, en el varn el vello se extiende hacia el
ombligo; algunos autores esto lo consideran como un grado VI.

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Grados de Tanner del desarrollo genital en el varn.
Grado I: los testculos, escroto y pene tienen caractersticas infantiles.
Grado II: el pene no se modifica, mientras que el escroto y los testculos
aumentan ligeramente de tamao; la piel del escroto se enrojece y se modifica
su estructura, hacindose ms laxa; el tamao testicular alcanza un dimetro
mayor superior a 2,5 cm.
Grado III: se caracteriza por testculos y escroto ms desarrollados
(testculos de 3,3 a 4 cm); el pene aumenta en grosor.
Grado IV: hay mayor crecimiento peneano, con aumento de su dimetro y
desarrollo del glande, los testculos aumentan de tamao (4,1 a 4,5 cm) y el
escroto est ms desarrollado y pigmentado.
Grado V: los genitales tienen forma y tamao semejantes a los del adulto,
largo testicular mayor de 4,5 cm.
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En la exploracin de genitales femeninos o masculinos, se establecer el
estadio segn las tablas de Tanner y se valoran alteraciones o lesiones en los
externos. En las adolescentes, si no se efecta la exploracin de lo genitales
internos, se intentar conocer si es sexualmente activa y su formacin sexual,
preparndola para la vista al gineclogo. Con el adolescente varn tambin se
debe conocer su formacin en materia sexual y habr que instruirle en
autoexploracin testicular.
La inspeccin perianal permitir detectar patologa poco habitual a sta edad
(hemorroides, plipos centinelas... ) o que no mejore con su tratamiento. Hasta
un 25% de todos los casos de enfermedad de Crohn se manifiestan
inicialmente con lesiones perianales
Al estudiar la pelvis se descartarn dismetras, y se inspeccionar la zona
lumbosacra, en busca de sinus pilonidal, pelotn adiposo o fstula que puedan
ocultar una espina bfida.

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CLASIFICACIN DE LA MADUREZ SEXUAL.
Segn los hallazgos obtenidos de la evaluacin, la madurez sexual se clasifica,
de la siguiente manera:
Adecuada: Cuando los caracteres sexuales secundarios y crecimiento de los
rganos genitales presentan un desarrollo correspondiente a su edad y sexo,
teniendo en cuenta los rangos normales (ver anexo).
Precoz: Cuando los caracteres sexuales secundarios y crecimiento de los
rganos genitales presentan un desarrollo mayor que los correspondientes a la
edad y sexo (habitualmente antes de los 9 aos de edad).
Retardada: Cuando no hay presencia de caracteres sexuales secundarios a
los 14 aos.
Si la maduracin sexual es adecuada, se debe citar al control anual
establecido.
Si la maduracin sexual es precoz o retardada, se deber referir a un servicio
de atencin especializada y una vez solucionada sta, continuar con el plan de
atencin integral en el primer nivel.
3.-Evaluacin de la Agudeza Visual
La valoracin de la agudeza visual se considera un indicador trazador del
estado de salud ocular de un individuo, el instrumento a usar para tal efecto es
la Cartilla de Snellen, que permite determinar la magnitud de la agudeza visual
de una persona; dicho de otra forma, valora la capacidad para ver en detalle las
cosas que nos rodean.
Es el examen inicial por su importancia como medio diagnostico y pronostico.
Se explora la visin lejana ( a seis metros, sea de 20 pies ) y cercana (33cm),
de no haber aparente diferencia entre ambos ojos se explora primero la visin
del lado derecho.

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Para el registro se utilizan un conjunto de siglas que son de uso comn:
AV = Agudeza visual.
OD = Ojo derecho
OI = Ojo izquierdo
SC = Sin correccin (sin gafas correctoras)
CC = Con correccin (con gafas correctoras)
CARTILLA DE SNELLEN
La cartilla consta de letras de tamaos graduales sealadas a un lado por la
distancia a la que cada tamaote letra subentiende un ngulo de 5 minutos. La
agudeza visual se define por medio de un quebrado, el numerador es la
distancia a la que se coloca al paciente y el denominador desde la que una
persona normal vera ese mismo optotipo. El examen se realiza con el
explorado a una distancia de seis metros (veinte pies) de la cartilla.
La agudeza visual normal es 20/20(pies), entre mayores es el denominador
menor ser la visin. Por lo general la letra de mayor tamao es la de l 20/400.
Para iletrados se utiliza la cartilla con solo la letra E en diferentes posiciones y
tamaos pidindole al explorador que seale con la mano la orientacin del
optotipo indicado, para el mismo propsito tambin hay carillas con figuras. Si
la agudeza visual es menor de 20/20 se hace mirar a travs del agujero
estenopeico (agujero puntiforme hecho generalmente en un oclusor, aunque
puede sustituirse por un cartn o papel); la visin mejora notablemente en caso
de defecto refractivo corregido con gafas.

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4.-EVALUACION DE LA AGUDEZA AUDITIVA
La agudeza auditiva es la capacidad que tiene el hombre de escuchar a
travs de las ondas sonoras que llegan al odo y son transmitidas por cada una
de sus partes para convertirlos en impulsos nerviosos que nos dan como
resultado la percepcin de sonidos; msica y lenguaje hablado. El odo es uno
de los sentidos ms importantes para el aprendizaje y representa una de las
funciones primordiales para la vida, pues cuando una persona no escucha bien,
tiene problemas para modular su voz y para hablar
Causas ms comunes de alteraciones en la agudeza auditiva:
Tapones de cerumen (cerilla).
Objetos extraos en el conducto auditivo externo.
Membranas timpnicas rotas por:
Infeccin mal atendida.
Uso de objetos con fines de limpieza.
Complicaciones de enfermedades como sarampin, paperas y otras.
s 24

Golpes o ruidos muy intensos, msica a volmenes muy altos y el efecto
indeseable de algunos medicamentos.
Ciertos trastornos se expresan por sensacin de vertigo.
TEST DE AGUDEZA AUDITIVA
Le han dolido los odos?
Le pican constantemente?
Vive en un ambiente ruidoso?
Le ha salido algn tipo de lquido por los odos?
Utiliza seas como comunicacin?
Frote 4 o 5 veces con la yema de los dedos ndice el borde superior
de la oreja derecha del alumno.
Frente a la oreja frote 4 o 5 veces con sus dedos pulgar y el medio
en el mismo odo, si tocarlo.
Pregunte cual de los dos sonidos escucha mejor y anote el resultado
con mas(+) o un menos(-) o igual (=).
Haga lo mismo con el odo izquierdo
5.- EVALUACION FISICO POSTURAL
Se entiende por postura, la correcta alineacin que guardan las distintas partes
del cuerpo humano, tomndose como base la posicin del pie, una correcta
postura es importante por estar ntimamente relacionada con la salud integral
de la persona.
Test de Adams
Sirve para evaluar la escoliosis. Consiste en la comparacin de los lomos de la
espalda, si presentan simetra uno del otro.
s 25

La persona se coloca de pie con piernas juntas, flexiona el tronco hasta colocar
la espalda paralela al suelo, con los brazos y cabeza suspendidos.
El observador se coloca de frente y mide si existe diferencia significativa entre
un lado del cuerpo y el otro.
Otro test es colocar a la persona de pie con ropa que permita observar si
existen diferencias de altura entre un hombro y el otro, si es posible entre una
tetilla o pezn del otro, tambin si hay diferencias entre una cadera y la otra.
Para este test es til colocar detrs del evaluado alguna referencia de
preferencia visual.
Tambin se puede evaluar la posicin de la cabeza, si esta centrada o dirigida
hacia un lado.
Cuando la persona se coloca de costado al observador, la cabeza se puede ver
si esta antepasada (hacia adelante), centrada o retropulsada (hacia atrs).
Estas observaciones, si son muy evidentes urgen realizar una visita al medico
para determinar el grado de patologa y su posible evolucin.
6.-EVALUACION DEL DESARROLLO PSICOSOCIAL
El desarrollo psicosocial es el proceso de maduracin psicolgica y social de la
persona, que es influenciado por una serie de factores internos (herencia) y
externos (medio ambiente, educacin, cultura, amigos, etc).

Cuadro 1: Desarrollo Psicosocial Esperado del Adolescente de 10 a 19
aos.

s 26

ETAPA INDEPENDENCIA IDENTIDAD MAGEN PENSAMIENTO

Adolescencia
temprana:
10 13 aos
Menor inters en
los padres, intensa
amistad con pares
del mismo sexo,
inters por el sexo
opuesto, desafos a
la autoridad, necesidad
de privacidad
y pertenencia.
Aumento de las
habilidades cognitivas
y el mundo de
la fantasa, estado
de turbulencia,
falta de control
de los impulsos,
metas vocacionales
irreales.
Bsqueda de modelo
a seguir.
Preocupacin
por los cambios
en el esquema
corporal,
incertidumbre
acerca de su
apariencia.
Bsqueda de
aprobacin.
Su forma de
pensar
le permite
establecer
relaciones
simples (el
pensamiento
tiende
a ser an
concreto)
con fines
muy inmediatos.
Ej. Es capaz de
establecer
relaciones
entre dos
conceptos
diferentes,
rescatando
su funcin.
s 27

Adolescencia
media:
14 16 aos
Periodo de mxima
interrelacin
con los pares y de
gran conflicto con
los padres, sobredimensin
de la
capacidad de autonoma,
preocupacin
por el rea
sexual.
Conformidad con
los valores de los
pares, sentimiento
de invulnerabilidad,
conductas
omnipotentes
generadoras de
riesgos, bsqueda
de modelos de
identificacin.
Preocupacin
por la apariencia,
deseo
de poseer un
cuerpo ms
atractivo.
Comienza la
capacidad
de pensar
en forma
abstracta,
y de jugar con
ideas y sistemas
filosficos.
Ej. Es capaz de
cuestionar
normas,
reglas y de
proponer
cambios.
s 28

Adolescencia
avanzada:
17 19 aos
Emocionalmente
prximo a los padres,
a sus valores.
Las relaciones
se vuelven ms ntimas
y con mayor
compromiso afectivo
que antes. El
grupo de pares se
torna menos importante.
Desarrollo de un
sistema de valores,
metas vocacionales
reales.
Identidad personal
y social con
capacidad
de establecer
relaciones
ntimas y con
compromiso
afectivo.
Aceptacin de
la imagen
corporal.
La capacidad de
abstraer se
modifica
hacia la de
planificar el futuro
y de preocuparse
por los planes
concretos de
estudio, trabajo,
vida en comn de
pareja, etc.
Ej. Se proyecta
hacia el futuro,
estableciendo
proyectos
de vida.
s 29

La evaluacin del desarrollo psicosocial, tiene por objeto valorar el nivel de
desarrollo alcanzado por la/el adolescente, nos permite conocer en qu
medida su comportamiento est dentro de los parmetros que se espera
para su edad y en qu medida goza de bienestar emocional.
Considerando que la adolescencia es una etapa donde las relaciones
interpersonales se intensifican como caracterstica importante del desarrollo
psicosocial del adolescente en sus diferentes etapas, se hace indispensable
que stos desarrollen las habilidades necesarias a fin de que estas
relaciones con otros tengan resultados favorables contribuyendo de este
modo con su desarrollo integral. En ese marco, como parte de la evaluacin
integral del adolescente, se realizar la Evaluacin del desarrollo de las
Habilidades Sociales y Habilidades para el control y manejo de la
Irritabilidad, Clera o Agresividad.
7. EVALUACION PSICOAFECTIVA
El desarrollo psicoafectivo es definido como: La conjuncin de pulsiones,
emociones y reacciones psicolgicas influidas por factores biolgicos y
ambientales que se organizan, se interrelacionan e integran con las otras
reas del desarrollo como el fsico, cognitivo y social, para lograr el
adecuado desarrollo y funcionamiento de la personalidad.
8. PRINCIPALES TEORAS SOBRE LA ADOLESCENCIA:
Teora psicoanaltica de FREUD : menciona que la adolescencia es un
estadio del desarrollo en el que brotan los impulsos sexuales y se produce
una primaca del erotismo genital. Supone, por un lado, revivir conflictos
edpicos infantiles y la necesidad de resolverlos con mayor independencia
de los progenitores y, por otro lado, un cambio en los lazos afectivos hacia
nuevos objetos amorosos.
Teora de ERIKSON: dice que la adolescencia es una crisis normativa, es
decir, una fase normal de incremento de conflictos, donde la tarea ms
importante es construir una identidad coherente y evitar la confusin de
papeles.
s 30

Segn la escuela de Ginebra. PIAGET: seala la importancia del cambio
cognitivo y su relacin con la afectividad. Al asumir cambio cognitivo en
estas edades genere un nuevo egocentrismo intelectual, confiando
excesivamente en el poder de las ideas.

Teora de ELKIND: habla de los aspectos de ese egocentrismo
adolescente la audiencia imaginara, que es la obesidad que tiene el
adolescente por la imagen que los dems poseen de el. Y la creencia, de tal
forma que el adolescente puede hacerlos frente y resolver tantos conflictos
sin cansarse.
9. TAMIZAJE DE VIOLENCIA
La violencia en sus diferentes formas es un problema de salud pblica, que
afecta principalmente a los/las adolescentes y que requiere ser abordado a
fin de disminuir su incidencia e impacto negativo en el desarrollo integral del
adolescente.
Su deteccin y atencin oportuna permitir disminuir los daos y secuelas
que esto trae consigo, por lo tanto como parte de la evaluacin integral y de
manera rutinaria se realizar el tamizaje de violencia.
Procedimiento e instrumento.
1. El instrumento a utilizarse para realizar el tamizaje de violencia es la
Ficha de Tamizaje de la Violencia Familiar y el Maltrato Infantil (ver
anexos).
2. El proceso de tamizaje adems de la aplicacin de la ficha implica
observar en el adolescente indicadores de maltrato o violencia fsica,
psicolgica, abuso
sexual y signos de maltrato por negligencia; observar tambin algunos
signos en los acompaantes (familia, profesores, empleadores etc.); as
mismo se debe formular algunas preguntas de sospecha.10
s 31

3. La orientacin, referencia y tratamiento de los adolescentes en situacin
de violencia, detectados, se realizar de acuerdo al protocolo
establecido en las normas para la prevencin y atencin de la violencia
familiar y el maltrato infantil.

10. IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL
Las y los adolescentes presentan una alta vulnerabilidad y
exposicin a situaciones de riesgo. En tal sentido, el diagnstico
de vulnerabilidad y exposicin al riesgo as como a los factores
protectores o de resiliencia, no es permanente ni estable, sino
que se limita al momento en que se realiza. Por lo tanto:
La identificacin de estos factores debe hacerse como parte de la
evaluacin integral anual, lo cual permitir determinar
tempranamente la vulnerabilidad, riesgo y resiliencia de las y los
adolescentes.
La deteccin de conductas de riesgo psicosocial y debe hacerse
peridicamente mientras se cumple con el plan de atencin integral previsto
para la/el adolescente, a fin de de aprovechar oportunidades en salud.
Los factores de riesgo y proteccin pueden ser explorados a travs del
interrogatorio para realizar la anamnesis; tambin se obtienen como
resultado de la aplicacin de los diferentes instrumentos durante la
evaluacin del crecimiento y desarrollo.
Deben consignarse en la Historia Clnica.
A continuacin se presenta un listado de los factores de riesgo y factores
protectores a ser tomados en cuenta:

s 32

TIPO FACTORES DE RIESGO

Personales
Poco desarrollo de asertividad,
autonoma, capacidad para la
toma de decisiones
Baja autoestima
inestabilidad emocional
Sentimientos de
invulnerabilidad y omnipotencia
frente a riesgos
Dificultades para planear y
desarrollar proyectos de vida a
largo plazo
Baja capacidad para tolerar las
frustraciones
Dificultades para controlar
impulsos

Familiares
Presencia de violencia familiar
Miembros de la familia con
conductas delictivas
Miembros de la familia con
trastornos mentales
Miembros de la familia
alcohlicos o consumidores de
drogas
Muerte, separacin o divorcio
de lo(s) padre(s)
Ausencia fsica y/o psicolgica
del padre y/o la madre
Miembro de la familia vctima
de abuso sexual
Madre y/o hermana
embarazada en la
adolescencia
Enfermedad crnica de uno de
los padres
Bajo nivel educativo de los
s 33

padres
Mudanza, migracin familiar

Sociales
Exclusin escolar
Entornos no saludables
(delincuencia, violencia,
comercializacin/ consumo
de drogas, etc)
Condiciones laborales
riesgosas
Pobreza con exclusin social
Exposicin a mensajes de los
medios que promueven
conductas de riesgo
Exposicin a violencia social

s 34

11.INMUNIZACIONES.
Verificar si el/la adolescente recibi todas las vacunas recomendadas para
su edad, indicar vacunacin de acuerdo al esquema vigente en el MINSA.
Vacuna Edad/Poblacin Condiciones
DT
(Toxoide Antidiftrico
y Antitetnico)
Desde los 10 a 14 aos:
gestantes
y adolescentes con
inicio de menarquia.
15 a 19 aos al 100% de
la poblacin femenina.
DT-1 Primer contacto
con el servicio.
DT-2 Al mes de la
primera dosis
DT-3 A los 6 meses de
la segunda dosis
DT-4 Al ao de la
tercera dosis
DT-5 Al ao de la cuarta
dosis
Vacuna antihepatitis B Desde los 10 aos: En
zonas
endmicas. Poblacin
en
riesgo: Trabajadores
sexuales
(TS) y HSH.
3 dosis:
1. A cualquier edad a
partir de los 10 aos
2. Al mes de la primera
dosis
3. A los 4 meses de la
primera dosis
Contraindicaciones: de
acuerdo anorma.
Fiebre amarilla Desde los 10 aos y en
zonas endmicas.
1 dosis
acuerdo a norma.
Sarampin
Rubola
VPH
1 dosis
acuerdo a norma.
Administracin de una
dosis al 100%
de adolescentes.
acuerdo a
norma.

s 35

12. CONFLICTO EN EL ADOLESCENTE
Los mltiples cambios que se producen en la adolescencia pueden generar
bastante estrs y conflictos. El adolescente se enferma a las presiones de
sus amigos para acomodarse al grupo las cuales a menudo incluyen
enfrentarse a la autoridad de los adultos e incluso serios riesgos para la
salud. Entre estos ltimos est lo que acarrean la experimentacin sexual,
el consumo de drogas, alcohol y cigarrillo, as como algunas actividades
fsicas potencialmente peligrosas
FACTORES QUE AQUEJAN AL ADOLESCENTE
Drogadiccion
Vandalismo
Ludopatia
Alcoholismo
Tabaquismo
Bullying

13. EL ESTRS ADOLESCENTE
Segn muchos estudios psicolgicos, una de las pocas en la vida de los
humanos en las que ms estamos sometidos a situaciones de estrs es
durante la adolescencia, y es que la transicin desde la infancia al ser
adulto es muy complicado. Sobre todo porque empiezan a vivir situaciones
propias de una persona mayor, sin tener todava los recursos necesarios
para superarlas con xito.
Es muy importante saber reconocer las sntomas de estrs en nuestros
hijos adolescentes a tiempo para que no se convierta en un problema
mayor. Convivir y gestionar el estrs forma parte de la vida de cualquier
adulto. Pero un adolescente que todava carece de la capacidad de vencer
s 36

su estrs corre el riesgo de sufrir depresin o ansiedad u otra enfermedad,
o de intentar paliarlo con mtodos peligrosos como las drogas o el
avestrucismo.
Motivos de estrs en los adolescentes
Por muy seguros de si mismos que nos quieren hacer creer que sean
nuestros hijos adolescentes, en el fondo se mueven muchas veces en un
gran mar de dudas e inseguridades. Estos son algunos de ellos:
Exigencias y fracasos acadmicos
Pensamientos negativos sobre ellos mismos
Cambios en su cuerpo. La pubertad
Problemas con compaeros del instituto o acoso escolar
Vivir en un barrio problemtico
Problemas de pareja de sus padres - peleas, separacin o abusos
La muerte de un ser querido o un mascota
Una mudanza o un cambio de centro escolar
La realizacin de demasiadas actividades
Problemas econmicos en la familia
Cmo reconocer el estrs adolescente
No debemos esperar que nuestros hijos nos expliquen que estn
estresados, porque probablemente ni ellos mismos sepan qu les pasa. Por
este motivo, debemos estar alertos ante la presencia de algunos de los
siguientes sntomas del estrs:
Agotamiento y cansancio crnico con sensacin de malestar
Excesiva auto-crtica
Sensacin de persecucin
s 37

Cinismo, irritabilidad y negatividad
Brotes de furia por motivos aparentamente triviales
Enfado cuanto les exigimos algo
Insomnia
Dificultad respiratoria
Sensacin de intil
Tendencia a correr mayores riesgos
Suspicacia

14. SEXUALIDAD DEL ADOLESCENTE
La sexualidad forma parte del desarrollo normal del nio y el adolescente.
Desde la primera infancia el nio experimenta sensaciones placenteras al
tocarse, al ser acariciado y besado, y observa las expresiones de afecto y
las actitudes sexuales de los adultos que le rodean, que en ocasiones trata
de imitar. se establece la identidad sexual y el nio continua recogiendo
informacin sobre la sexualidad a partir de los amigos, los maestros y la
familia.
En la adolescencia media suelen producirse los primeros contactos fsicos
(intercambios de besos y caricias) como una forma de exploracin y
aventura y en la adolescencia tarda habitualmente se inician las relaciones
sexuales que incluyen el coito.
Algunas razones de los jvenes que si se quieren involucrar sexualmente:
Ignorancia en reproduccin y sexualidad humana
Mala o deficiente comunicacin con los padres
Ignorancia de los padres en embarazos y sexualidad
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Problemas entre los padres
Padres que viven separados
Ser hijo o hija de madre adolescente
Todos mis amigas ya han tenido relaciones sexuales.
Deseo sentir que alguien me quiere.
Me siento muy sola o sala.
As le muestro que le quiero
Tengo muchas necesidades sexual
Quiero experimentar placer y diversin
Ya soy hombre
Me gustara saber que se siente.
15. EMBARAZO EN ADOLESCENTES
El embarazo en la adolescente es una situacin muy especial, pues se
tratan de madres que por su configuracin anatmica y psicolgica an no
han alcanzado la madurez necesaria para cumplir el rol de madre. Esto trae
como consecuencia el aumento poblacional, y la posibilidad de que esta
madre tenga una familia numerosa lo cual repercutir en el desarrollo futuro
de sus hijos.
Las respuestas pueden ser muchas, segn estudios realizados tenemos
algunas caractersticas psicosociales importantes como lo son:
- Los hogares desintegrados
- El desconocimiento de los diferentes mtodos anticonceptivos.
- El mal uso de los mtodos anticonceptivos (continuacin incorrecta).
Problemas econmicos o familiares.
- Bajos niveles de escolaridad. Violaciones
- En el peor de los casos tenemos las violaciones entre otros.
s 39

INTRODUCCIÓ1

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