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INSTRUCTIVO PARA EVALUACIN OTONEUROLGICA

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I. EXPLORACIN OTONEUROLGICA Es un conjunto de procedimientos y pruebas para obtener una evaluacin semiolgica del sistema vestibular, as como de sus relaciones con el sistema oculomotor, cerebelo, mdula espinal, el sistema propioceptivo y la formacin reticular del SNC. Objetivos En primer lugar, verificar si existe compromiso de la funcin auditiva y o vestibular. !simismo, establecer si la lesin tiene una locali"acin perifrica o central. #as #ES$%NES &E'$()'$C!S comprometen las labernticas, *asta la entrada en el tronco cerebral. funciones auditivas y o

#os S+N,'%-ES CEN.'!#ES comprometen las funciones auditivas y o vestibulares en el tronco encef/lico, en los n0cleos vestibulares, en las vas vestibulares e interconexiones con las otras estructuras del sistema nervioso central. En tercer lugar, tratar de identificar la causa de la lesin. (inalmente, determinar el pronstico. Consideraciones enera!es

El diagnstico de sndrome topogr/fico y etiolgico, as como la orientacin teraputica de los procesos perifricos, pertenecen al /rea exclusiva del otorrinolaringlogo. En los procesos centrales, el otorrinolaringlogo contribuye en el diagnstico sindrmico y o topogr/fico, y a veces etiolgico, luego debe ser confirmado por el neurlogo o neurocirujano, 1uienes finalmente tendr/n a su cargo la orientacin teraputica. II. PARTES INTEGRALES "E LA EXPLORACION OTONEUROLGICA 2 2 2 2 2 !namnesis Examen %torrinolaringolgico Examen de pares craneales Exploracin auditiva Exploracin vestibular

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Ana#nesis $sinto#ato!o %a& V'rti o.( Ca5t*orne define al vrtigo como una alucinacin de movimiento. Esta definicin precisa y breve incluye la sensacin de los movimientos de rotacin, de 1ue el tec*o se cae, el suelo se *unde o las paredes se desploman, de esta manera el trmino 6vrtigo6 puede aplicarse a diversas clases de sensaciones de movimiento, siempre 1ue ste exista solamente en los sentidos del 1ue las sufre. &or lo tanto, el vrtigo puede ser rotatorio o no rotatorio. #os vrtigos '%.!.%'$%S pueden ser %78E.$9%S, si el paciente nos refiere la sensacin de 1ue los objetos exteriores a l son los 1ue giran. #os vrtigos rotatorios son S:78E.$9%S cuando refiere 1ue es su cabe"a o su cuerpo el 1ue gira. El vrtigo es siempre un sntoma de afeccin del sistema vestibular, pudiendo encontrarse la lesin en cual1uier parte del sistema, ya sea en el odo interno, los nervios del 9$$$ par, los n0cleos vestibulares, las vas vestibulares 1ue presionan el cerebelo, los n0cleos oculomotores, etc. El mareo puede ser una consecuencia del vrtigo y aparece como una desa"n, n/useas, sudoracin fra, palpitaciones y palide". El mareo puede presentarse en ausencia de enfermedades vestibular perifrico a un estmulo, al permanecer en un ve*culo en movimiento. En el interrogatorio, el examinador debe apreciar si la sintomatologa 1ue relata el paciente puede definirse como vrtigo, como mareo u otra sensacin diferente. #a duracin y evolucin natural del sntoma son de gran importancia. !s un mareo de larga evolucin, de muc*os a;os y constante, es un sntoma de una enfermedad sistmica. :n vrtigo episdico, severo, 1ue impide la actividad normal por varias *oras y est/ ausente entre dos episodios, nos se;ala frecuentemente enfermedad del odo interno. %tro dato importante es la circunstancia en 1ue se presenta el vrtigo, sobre todo si se presenta con el cambio de posicin postural. ,eben investigarse los posibles factores predisponentes o desencadenantes, como infecciones virales recientes, uso de medicamentos ototxicos, traumatismos, alergias, taba1uismo, alco*olismo, drogas y medicamentos. !ntecedentes de enfermedades metablicas como diabetes, endocrinas y vasculares. Nista #os.( Nistagmos es el *alla"go objetivo 1ue acompa;a a los sndromes vertiginosos. Es un movimiento involuntario y alternante de los ojos. El Nistagmos 9estibular est/ caracteri"ado por un movimiento lento, C%-&%NEN.E #EN.%, *acia un lado y puede ser *ori"ontal, vertical, oblicuo, rotatorio y luego se observa un movimiento r/pido, C%-&%NEN.E '<&$,%, de direccin contraria. &or convencin, en la clnica se identifica el nistagmos por su componente r/pido, 1ue es f/cil de identificar.

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Entonces, el nistagmos *acia la i"1uierda es a1ul 1ue tiene un movimiento lento *acia la derec*a y un componente r/pido correctivo a la i"1uierda. El componente r/pido es representacin de un reflejo correctivo originado en el SNC, el componente lento es verdaderamente representacin de la respuesta de la c0pula laberntica. El nistagmos puede ser evidente o puede ser nistagmos oculto. El primero puede ser observado con los ojos abiertos y a la lu" del da. El segundo se observa bajo magnificacin utili"ando los lentes de (ren"el, 1ue permiten abolir la fijacin de la mirada, otro mtodo es la electronistagmografa, 1ue estudia el nistagmos con los ojos cerrados y abiertos. Ca)sas de v'rti o(nista #os.( 9rtigo y nistagmos pueden ser producido por desrdenes del sistema vestibular, ya sea de %'$>EN &E'$()'$C% o #!7E'+N.$C% o de origen CEN.'!#, en el S.N.C. y en ocasiones de origen combinado. 9rtigo y nistagmos se original desde los canales semicirculares y probablemente del utrculo y s/culo? tambin pueden originarse por patologa de los nervios vestibulares. Transtornos de !a a)dici*n.( (recuentemente asociados a vrtigos en desrdenes perifricos. :na alteracin de la discriminacin vocal, con audicin normal en la audiometra tonal, suele ocurrir en sndromes retrococleares. Ac+,enos.( .ambin conocidos como tinnitus o "umbidos del odo. El paciente puede relatar una sensacin de escuc*ar c*orro de agua, motores, grillos, campanas, sonidos conocidos. Es un sntoma de sndrome perifrico y aun de origen central.

III. EXA-EN OTORRINOLARINGOLGICO El examen otolgico est/ precedido por una evaluacin de fosas nasales, senos paranasales, faringe, cavidad y oral y laringe. El cuello ser/ examinado en busca de tumoraciones y ruidos, asimismo la regin maxilar y mandibular. El examen otolgico ser/ completo, descartar perforaciones timp/nicas, otorrea. ,escartar la posibilidad de existencia de fstula laberntica, la presin neum/tica puede *acer aparecer nistagmos cuando existe perforacin timp/nica. Est)dio de !os nervios cranea!es Es necesaria una evaluacin de la funcin sensitiva y motora, mediante examen de velo del paladar, lengua, faringe, laringe por laringoscopa indirecta. $gualmente olfatometra, electrogustometra, pruebas de flujo salival, impedanciometra, estimulacin elctrica del facial.

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E.a#en a)dio!* ico #a disminucin unilateral o bilateral de la audicin, ac0fenos, sensibilidad a los sonidos intensos, sensacin de presin enodos, diplacusia, disturbios de la inteligibilidad de la palabra, son sntomas frecuentes asociados a los transtornos del e1uilibrio. El compromiso simult/neo de la audicin y el e1uilibrio es m/s com0n en los sndromes &E'$()'$C%S. :na alteracin de la discriminacin vocal con audicin normal slo ocurre en sndromes 'E.'%C%C#E!'ES. #a evaluacin audiolgica debe reali"arse medianteA 2 2 2 2 2 audiometra tonal B9.!. y 9.%C logoaudiometra Bdiscriminacin de la palabraC impedanciometra audiometra de respuestas evocadas Bpotenciales evocadas auditivosC electrococleografa

Confirmada la prdida auditiva de tipo neurosensorial, la reali"acin de un examen vestibular debera ser obligatoria.

E.a#en vestib)!ar Nor#as Genera!es.( ,ebe reali"arse un examen completo y minucioso con la tcnica precisa. !nali"ar los *alla"gos en conjunto respetando su valor jer/r1uico. No existen signos patognomnicos de compromiso vestibular perifrico, s los *ay en los sndromes centrales. El diagnstico de un S+N,'%-E &E'$()'$C% se *ace generalmente por exclusin, el examen vestibular no *ace diagnstico etiolgico. Slo la evaluacin otoneurolgica completa y en oportunidades un examen complementario *ar/ el diagnstico etiolgico. Los s%ndro#es de,icitarios.( 7rindan respuestas disminuidas en intensidad en las pruebas calricas y rotatorias. Estos son m/s frecuentes en patologa perifrica. Los s%ndro#es irritativos.( Son m/s comunes en problemas centrales, las pruebas calrica y rotatoria son normales o est/n cuantitativamente aumentadas. En el Examen 9estibular se efect0an las siguientes pruebasA

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aC &ruebas de 'omberg y 'omberg sensibili"ado bC &rueba de :nterberger y 7abinsEi2Feil Bdin/micaC cC &rueba de $ndicacin de 7arany dC 70s1ueda de nistagmos espont/neo y posicional eC &ruebas de funcin cerebelosa El examen vestibular consiste en un conjunto de procedimientos y pruebas 1ue permiten evaluar la funcin del e1uilibrio, relacionado con el laberinto posterior, rama vestibular del 9$$$ par, n0cleos vestibulares del suelo del DG ventrculo, centros vestibulares y especialmente las interrelaciones, vestibulo2 oculo2motora, vestbulo2cerebelosa, vestbulo2espinal. Indicaciones.( Se justifica la reali"acin de un examen vestibular cuando ocurren vrtigos y o disacusias, as como tambin cuando se sospec*a compromiso de fosa posterior Btronco cerebral y cerebeloC, asimismo, cuando existen mareos y trastornos del e1uilibrio. En muc*os casos no es raro encontrar importante compromiso vestibular central con ausencia de vrtigo o mareos. Pre/araci*n de! /aciente.( !bstenerse del uso de cual1uier droga =D *oras antes del examen a menos 1ue existan motivos 1ue lo impidan, si el paciente est/ en crisis laberntica no debe efectuarse el examen completo, postergando las pruebas calricas y rotatorias.

RO-0ERG 1 RO-0ERG SENSI0ILI2A"O Objetivo Estudio del e1uilibrio est/tico. &aciente de pie, con los pies juntos, bra"os extendidos a lo largo del cuerpo, ojos cerrados. El 'omberg Sensibili"ado se diferencia de la anterior prueba en 1ue un pie debe colocarse en lnea recta delante del otro. 3a!!a4 os Es normal cuando no se observa desviacin corporal. En crisis labernticas se produce lateropulsin en direccin del componente lento del nistagmos Bdesvo armnicoC. &asada la crisis laberntica generalmente no se encuentra alteracin.

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En s%ndro#es centra!es Es m/s frecuente encontrar retropulsin y en oportunidades laterali"acin en cual1uier direccin.

PRUE0A "E UNTER0ERGER 1 "E 0A0INS51(6EIL Objetivo Estudio del e1uilibrio din/mico. Unterber er -arc*a en el mismo lugar con los ojos cerrados. 0abins78(6ei! -arc*a con los ojos cerrados, cinco metros adelante y atr/s. En las crisis labernticasA desvos angulares, superiores de DH grados, y en direccin al componente lento del nistagmos. En s%ndro#es centra!es &odemos encontrar marc*a del tipo neurolgico Bataxia, marc*a esp/stica, etc.C.

PRUE0A "E 0ARAN19 0RA2OS EXTEN"I"OS Objetivos Estudio de la coordinacin tnico2muscular. Posici*n &aciente con los bra"os extendidos *acia delante, indicando con dedos ndice Bojos cerradosC al control Bndices del examinadorC. Pr)eba nor#a! -antiene ndices enfrentando la posicin del control. En las crisis labernticas pueden ocurrir desvos laterales de los bra"os simult/neamente en direccin del componente lento del nistagmos. (uera de crisis no *ay desviaciones. En s%ndro#es centra!es #as respuestas son disarmnicas, de un solo bra"o, convergentes, divergentes, *acia abajo.

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PRUE0A "E :UNCIN CERE0ELAR 2 2 2 2 .est ndice2nari" !diado de cocinesia -arc*a 'omberg 'eflejos tendinosos profundos

O0SERVACIN "EL NISTAG-OS ESPONT;NEO &aciente sentado, mirada al frente, ojos abiertos. NormalA no presente. Nista #os /rovocado &resente a ciertos estmulos.

PRUE0AS POSICIONALES9 POSICIONAL

INVESTIGACIN

"EL

NISTAG-OS

Objetivos %bservar la presencia del nistagmos en determinada posicin del cuerpo y de la cabe"a. Nor#a! No nistagmos con los ojos abiertos. $ndica si est/ presente lesin vestibular, mas su valor de locali"acin topogr/fica suele ser discutible. S%ndro#es /eri,'ricos &or lo general se encuentra en el examen un perodo de latencia antes de la aparicin del nistagmos. Es paroxstico, transitorio, fatigable. Sensacin vertiginosa est/ presente en relacin directa con la intensidad del nistagmos. En s%ndro#es centra!es No existe tiempo de latencia, no es paroxstico, persiste mientras se mantenga la posicin 1ue lo provoca, no es fatigable. &uede existir disociacin nistagmos2 vertiginosa.
:in de Instr)ctivo

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