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ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION

GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO DE
APARICION DE ULCERAS POR PRESION CODIGO: AC-H-G014 VERSION: 02-2011

GUÍA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO DE APARICION DE LAS ULCERAS POR PRESION

1. PROPOSITO Ofrecer al paciente hospitalizado una atención de calidad mediante el Cuidado de Enfermería Integral, brindándole seguridad, protección a la piel, previniendo ulceras por presión, secuelas, lesiones graves e infecciones asociadas al cuidado de enfermería y por ende incremento en los 1 costos hospitalarios. 2. RESPONSABILIDAD Es responsabilidad de la gerencia del Hospital La Victoria, de disponer de: normatividad; personal acreditado, necesario y debidamente contratado; equipos y elementos requeridos para garantizar el cuidado y servicios de Enfermería. Del área administrativa: el suministro de insumos que sean necesarios y de calidad para el procedimiento. De la Coordinación de enfermería: disponer de la guía, para ser aplicada por el personal de enfermería; de asignar personal necesario en los servicios para el Cuidado de los pacientes. De la Enfermera del servicio Realizar la Consulta de Enfermería para evaluar riesgo de desarrollar ulceras por presión, verificar el cumplimiento del Plan de Cuidado. La auxiliar de enfermería debe, conocer la guía y aplicar los procedimientos de los cuidados necesarios y preventivos de acuerdo al plan realizado por la enfermera. 3. AREAS QUE INTERVIENEN 3.1. Dirección Gerencia del Hospital La Victoria. Subgerencia de Servicios de salud Subgerencia Administrativa. Coordinación de Hospitalización 3.2. Atención y Cuidado en la prestación de Servicios de salud Enfermeras Auxiliares de enfermería Estudiantes de enfermería: profesional y auxiliares
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Guía de manejo de enfermería para prevenir las ulceras por presión. Ángela Luengas.

Elaboró: LUZ JANETH MARTINEZ PATRICIA SABOGAL XIMENA ROJAS MARILU PLAZAS

Revisó: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO

Validó: DR. FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ

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Janeth Porras. 1992 Prevención. Pressure Ulcers: Decreasing the Risk for Older Adults.C. Nure investigación. Salvador Sarra. qué apósito utilizó? María Carmen Rodríguez. Úlceras por presión. Francisco López. Memorias del II congreso de profesionales de enfermería clínica y IX simposio: actualizaciones en enfermería. Luisa Franco. Apoyo Farmacia Central de Esterilización. Javier Soldevilla Agreda. J. Revista médica de Chile. Miguel Trujillo. Karina Tirado. José María López. Enfermería Clínica Vol. 2007 Preventing Pressure Ulcersm Through Use of Protocols in a Mentored Nursing Model. 04 Validez de la escala de Braden para predecir úlceras por presión en población femenina. Joann Maklebust. Sonia Navarro Rodríguez. 2003 El azúcar refinado en el tratamiento de la infección por pseudomonas en ulceras por presión. Nure investigación.bireme. programa de educación de la enfermera Ángela Luengas. Protocolo de prevención y tratamiento ante úlceras por presión. 2006. 5. Josef Guirao. Proyecto de extensión pasantía de clínica de heridas piel sana “Diagnostico Situacional”. Leidy parra. Claudia Schiele. Juan Blumen. Universidad nacional de Colombia.br/cgibin/wxislind. JUSTIFICACION Elaboró: LUZ JANETH MARTINEZ PATRICIA SABOGAL XIMENA ROJAS MARILU PLAZAS Revisó: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO Validó: DR. 2004. GeroKomos.3. Gonzalo Duarte. Tomas Gonzáles. 2006 Análisis de las escalas de valoración del riesgo de desarrollar una úlcera por presión. Gabriela Schonffeeldt. Claudia Higuera. Denise M. Ronald Valbuena. 2007 Aplicación de un protocolo de cicatrización de ulceras por decúbito en dos instituciones hospitalarias de Santafé de Bogotá. Almacén 4. Carme Martínez. http://bases. Josefa Moreno. seguimiento y control de lesiones de piel en pacientes de alto riesgo. D. Dolly de Camargo. 2009 A study of the prevention and management of pressure sores. DOCUMENTOS REFERENCIADOS Guía de manejo de enfermería para prevenir las ulceras por presión. Clinical Effectiveness in Nursing The effect of protective treatment in reducing pressure ulcers for non-invasive ventilation patients. Lorraine Smith. 2003. FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ 2 . Elena Gonzáles.ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO APARICION DE ULCERAS POR PRESION CODIGO: AC-H-G014 VERSION: 11/2011 3. 17 Num. Nilton Alves.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah. Elizabeth Tolmie. Julialba Alarcón. ¿… y ahora. Francisco García. Miguel Martínez. Min-Hsueh Weng. Pilar Romero. Universidad Nacional de Colombia.xis&src=google&base=BDENF&lang=p& nextAction=lnk&exprSearch=16393&indexSearch=ID. Kresevic. 2003 Aspectos legales relacionados con las úlceras por presión.

Ronald Va lbuena. hace pensar que su aparición tal vez sea por la falta de conocimientos en el ámbito hospitalario o más que esto se hace necesario lograr una sensibilización y concientización de los beneficios de mantener la integralidad de la piel en todos 2 los usuarios del sistema de salud. 2007 Pág. 1. una: repercusión para el paciente en lo individual. Janeth Porras. relación auxiliar de enfermería/paciente. 6. 2 Elaboró: LUZ JANETH MARTINEZ PATRICIA SABOGAL XIMENA ROJAS MARILU PLAZAS Revisó: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO Validó: DR. a los cuales se deberá prestar todo el apoyo y enseñanza adecuada. Luisa Fernanda franco. La guía tiene como propósito prevenir las ulceras de presión en las personas hospitalizadas y así evitar complicaciones al paciente y retornarlo lo más pronto posible a su vida cotidianidad. enfermedades concomitantes. 1992. General 2 Proyecto de extensión pasantía de clínica de heridas piel sana “Diagnostico Situacional”. a pesar de 3 las reiteradas alternativas de solución mediante la aplicación de protocolos de atención. facilitar la organización del trabajo de enfermería y garantizar la Calidad del Cuidado. Pág. disminuir costos para la institución. y tercero las evaluación negativa para enfermería en la prestación del servicio de Enfermería. esta notificación direcciona las acciones de educación. facilitando el desarrollo de potencialidades del paciente y su familia. Dolly de Camargo y Julialba Alarcón. la vinculación de la familia al proceso de recuperación del paciente. estado nutricional. Es importante también trabajar por la cultura de notificación del evento adverso. En la presentación de las ulceras por presión en los pacientes se deben trabajar varios aspectos en la prestación del servicio: la relación enfermera/paciente. OBJETIVOS 6. así como enseñarles las prácticas de vida saludable al paciente y a su familia. pero en su prevención y tratamiento deben estar implicados tanto el equipo de salud. El incremento de los pacientes que presentan Ulceras por Presión a pesar de todas las medidas terapéuticas que existen para su prevención. daño sobre agregado en su cuerpo y en lo social la demora para volver a su cotidianidad a desempeñar sus actividades de la vida diaria.C.1. como el paciente y su familia. Enfermería es la responsable de dar el Cuidado Integral. concurrentes y predisponentes en la formación de las ulceras. Existen múltiples factores etiológicos.D. esta situación repercute de varias maneras.ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO APARICION DE ULCERAS POR PRESION CODIGO: AC-H-G014 VERSION: 11/2011 La presencia de úlceras por presión en los pacientes hospitalizados es uno de los indicadores negativos más representativos para evaluar la Calidad del Cuidado de Enfermería. Además se deben tener en cuenta los factores de riesgo y/o antecedentes del paciente que predisponen la aparición de ulceras por presión como son edad. los que han persistido durante la historia y evolución de la enfermería clínica. 3 Aplicación de un protocolo de cicatrización de ulceras por decúbito en dos instituciones hospitalarias de Santa Fe de Bogota . FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ 3 . segundo el elevado coste económico asistencial para la institución. evaluación de elementos con los que se disponen para el Cuidado del paciente y la asignación de recursos humanos Un bajo índice de aparición de úlceras por presión es sinónimo de calidad en la atención prestada por el equipo de enfermería. etc.

1. garantizar la atención de Calidad la atención.index-f. Guías ACOFAEN.php Elaboró: LUZ JANETH MARTINEZ PATRICIA SABOGAL XIMENA ROJAS MARILU PLAZAS Revisó: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO Validó: DR. ULCERAS POR PRESIÓN 4 Aspectos legales relacionados con las ulceras por presión. no se encuentran registros epidemiológicos de la incidencia de las úlceras por presión en personas hospitalizadas. 2005. 7.4 Madrid Diciembre 2006 5 Cañón Abuchar.com/lascasas/documentos/lc0028. Identificar si la persona o el cuidador principal se muestra capacitada. Identificar la persona con riesgo de desarrollar úlceras por presión. 17 n. El hospital La victoria III nivel de atención ha solicitado que se formule una guía de atención para el cuidado de enfermería que oriente las acciones para la prevención y tratamiento de ulceras por presión. Biblioteca Lascasas. Disminuir los casos de ulceras por presión en el Hospital La Victoria III nivel de atención. Hilda María. para asegurar la calidad del Cuidado de Enfermería. En Colombia. Prevención de las úlceras por presión en personas adultas hospitalizadas. Disponible en http://www. eliminando o disminuyendo la presión y vigilando el estado nutricional del enfermo. Marcela. Ana Victoria. FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ 4 . Caracterizar mediante unos parámetros unificados la evolución de lesión. mejorando así la calidad de atención en enfermería.ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO APARICION DE ULCERAS POR PRESION CODIGO: AC-H-G014 VERSION: 11/2011 Proponer una Guía para el Cuidado de la piel de los pacientes hospitalizados en el Hospital la Victoria III nivel de atención ESE. Sin embargo la experiencia en el área clínica lleva a concluir que es un importante problema de salud que contribuye significativamente a la afectación de la calidad de vida y al 5 incremento de la morbi-mortalidad y de los costos por los tratamientos que su manejo implica. Adarve Balcazar. en busca de cumplir con los lineamientos institucionales relacionados con la seguridad del paciente. posiblemente porque éstas se presentan como efecto secundario de patologías primarias que afectan la condición general o la actividad y/o movilidad de las personas. ANTECEDENTES Desde hace mucho tiempo en Colombia y en el Mundo se han realizado diferentes estudios e investigaciones científicas sobre la presentación de las ulceras por presión y lo inaceptable que esto representa para la calidad del cuidado de Enfermería en el ámbito intrahospitalario.2. Mantener el buen estado de la piel. Definir la intervención de Enfermería para los pacientes que presentan ulceras por presión. 6. 8. En los países Europeos como en Estados Unidos castigan fuertemente la presencia de estas lesiones en lo pacientes. Javier Soldevilla. prevenir y/o disminuir la presentación de ulceras por presión. quitándoles las tarjetas de profesional a los profesionales de la salud que permitan la apareciendo de las ulceras por presión. Castaño Duque. Específicos Ofrecer seguridad al paciente Hospitalizado mediante el Cuidado de enfermería oportuno y de calidad. Sonia Navarro. Las ulceras por presión que no tengan un tratamiento y resulten ser la causa de la muerte. Gerokomos v. genera que el profesional sea judicializado como 4 criminal. con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la piel o de la lesión por presión.

maléolos.ulceras. D. ESTADIO 2: Ulcera que afecta todas las capas de la piel y se extiende al tejido celular subcutáneo. epidermis.terra. región occipital.1. Tomada de http://www. o por fricción. codos. 6 pabellón auricular y platillos tíbiales. Esta lesión produce una isquemia provocando una degeneración en la dermis. Julialba Alarcón. tuberosidades. ESTADIOS 7 Las úlceras por presión se clasifican en cuatro estadios según su manifestación 9. 1992 Elaboró: LUZ JANETH MARTINEZ PATRICIA SABOGAL XIMENA ROJAS MARILU PLAZAS Revisó: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO Validó: DR. FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ 5 .3. trocánter.htm 9. Janeth Porras.C. ESTADIO 3 6 Guía de manejo de enfermería para prevenir las ulceras por presión.ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO APARICION DE ULCERAS POR PRESION CODIGO: AC-H-G014 VERSION: 11/2011 Las úlceras por presión son lesiones en la piel originadas por una presión mantenida sobre un plano o prominencia ósea. ESTADIO 1 Perdida de la continuidad de la piel a nivel de epidermis superficial y capas dérmicas.net/monograficos/ulcPresion03.es/personal/duenas/10.2. La localización mas frecuente de las úlceras por presión se da en las prominencias óseas. tejido subcutáneo.htm 9. cizalla.html Tomada de: http://www.net/monograficos/ulcPresion03. puede avanzar hasta afectar los músculos y los huesos. como en el sacro. 9.es/personal/duenas/10.ulceras. talones. escápula.html Tomada de: http://www. programa de educación de la enfermera Ángela Luengas. Universidad Nacional de Colombia. Dolly de Camargo. coxis. 7 Aplicación de un protocolo de cicatrización de ulceras por decúbito en dos instituciones hospitalarias de Santafé de Bogota. Tomada de: http://www.terra. o una combinación de todas.

estado nutricional (obesidad. deterioro del estado mental y la deshidratación. como alteración en la oxigenación y circulación. fracturas óseas. ESTADIO 4 Ulcera necrótica que se extiende a la fascia. provocando un aplastamiento tisular entre dos planos. hueso y articulaciones.net/monograficos/ulcPresion03. Tomada de: http://www.net/monograficos/ulcPresion03. enfermedades neurológicas. desnutrición.htm 10.terra. es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad. disminución en el consumo de alimentos ricos en proteínas. Elaboró: LUZ JANETH MARTINEZ PATRICIA SABOGAL XIMENA ROJAS MARILU PLAZAS Revisó: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO Validó: DR. En la posición supina se pueden encontrar presiones de 40 a 60mmHg en el sacro y de 75 mmHg en el isquion en la posición sedente.html Tomada de: http://www.htm 9.es/personal/duenas/10.4.terra. FACTORES DE RIESGO Dentro de los factores de riesgo para desarrollar ulceras por presión se encuentran: los intrínsecos. fractura y compresión de la médula espinal).html Tomada de: http://www. cobre. cáncer. que como su nombre lo indica se refiere a las características o condiciones propias del paciente.es/personal/duenas/10. edad avanzada. zinc.ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO APARICION DE ULCERAS POR PRESION CODIGO: AC-H-G014 VERSION: 11/2011 Ulcera necrótica que se extiende hasta el músculo Tomada de: http://www. de 20 mmHg en el techo medio y de 12 en el extremo venoso. La presión es el factor extrínseco o externo más comprometido. uno perteneciente al paciente y otro externo (cama o silla).ulceras. Las presiones superiores ocluirán el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia y posteriormente necrosis de los mismos. en condiciones normales la presión sanguínea en las arteriolas es de 32 mmHg. FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ 6 . ocasionándose una demora en la epitelización y retracción de la herida).ulceras. de oligoelementos como hierro. síndrome de Guillan Barré. esclerosis múltiple. disminución de vitamina C. enfermedades vasculares. antecedentes patológicos (Diabetes Mellitus.

pijama. Tratamientos o fármacos que tienen acción inmunosupresora. FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ 7 . Otros factores externos no menos importantes que influyen son la humedad especialmente en pliegues. hábitos.5. 11. 11. 2007 Elaboró: LUZ JANETH MARTINEZ PATRICIA SABOGAL XIMENA ROJAS MARILU PLAZAS Revisó: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO Validó: DR. DEL ENTORNO 8 Proyecto de extensión pasantía de clínica de heridas piel sana “Diagnostico Situacional”. actúa paralelamente a la piel. Leidy parra. 11. 11. Lesiones Cutáneas Trastorno en el transporte de oxigeno Deficiencias nutricionales Trastornos inmunológicos Alteración del estado de conciencia Deficiencias motoras Deficiencias sensoriales Alteración de la eliminación. Luisa Franco. Ronald Valbuena.2.ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO APARICION DE ULCERAS POR PRESION CODIGO: AC-H-G014 VERSION: 11/2011 La fricción otro de los factores extrínsecos. Sondas con fines diagnósticos y/o terapéuticos.1. y la inmovilidad del paciente. camisón. es una fuerza tangencial. resultado de determinadas alternativas terapéuticas. etc. objetos de roce. DERIVADOS DEL TRATAMIENTO Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos Inmovilidad impuesta.3. SITUACIONALES Resultado de modificaciones de las condiciones personales. Inmovilidad Arrugas en la cama. DEL DESARROLLO Relacionados con el proceso de maduración Niños lactantes Ancianos 11.4. FISIOPATOLOGICOS 8 Como consecuencia de diferentes problemas de salud. ambientales. en el desplazamiento de prominencias óseas se combinan los efectos de presión y fricción como en el caso de la posición de fowler donde se produce desplazamiento de la región sacra y presión sobre la misma zona. Universidad nacional de Colombia. OTROS FACTORES DE RIESGO Se pueden agrupar en 5 grupos 11. produciendo roces por movimiento.

Luisa Franco. 12. sillón.). 9 Proyecto de extensión pasantía de clínica de heridas piel sana “Diagnostico Situacional”. provocando un aplastamiento tisular entre dos planos. uno perteneciente al paciente y otro externo a él (cama. FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ 8 . Ronald Valbu ena. etc. La falta o mala utilización del material de prevención.2. FISIOPATOLÓGIA Existen tres mecanismos que provocan la aparición de las úlceras por presión basados en las alteraciones del riesgo sanguíneo de la zona por una causa externa. La sobrecarga de trabajo del profesional. al arrastrar al paciente. Universidad nacional de Colombia. Leidy parra. sobre todo en las movilizaciones.ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO APARICION DE ULCERAS POR PRESION CODIGO: AC-H-G014 VERSION: 11/2011 Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad. 2007 Elaboró: LUZ JANETH MARTINEZ PATRICIA SABOGAL XIMENA ROJAS MARILU PLAZAS Revisó: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO Validó: DR. La falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del equipo asistencial. por movimiento o arrastres. sondas. FRICCION Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel. tanto del básico como del complementario. 9 12. produciendo roces. 12.1. La falta de educación sanitaria a los pacientes. En el paciente encamado o sentado en el roce con las sabanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción. La desmotivación profesional por la falta de formación y/o información específica. PRESION Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad.

Tomado de: http://www. o 1 vez a la semana (riesgo bajo).1 ESCALA DE BRADEN: La escala de Braden es una valoración que se hace al ingreso del paciente para ver el riesgo que tiene de padecer ulceras.com/page/escala+de+braden Revisó: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO Validó: DR. CIZALLAMIENTO Combina los efectos de presión y fricción. y dependiendo del riesgo que tenga se le realizaran revisiones diarias (alto riesgo).ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO APARICION DE ULCERAS POR PRESION CODIGO: AC-H-G014 VERSION: 11/2011 12. Y a partir de esta 10 escala se tomaran unas medidas u otras.wetpaint.3.terra. EVALUACION DEL RIESGO: Se utilizan diferentes escalas como: 13. FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ Elaboró: LUZ JANETH MARTINEZ PATRICIA SABOGAL XIMENA ROJAS MARILU PLAZAS 9 . la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor. 10 http://enfermeriaua0811. por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente. Debido a este efecto.html 13. cada 3 días (riesgo medio).es/personal/duenas/10.

Ausente Potencialmente Presente Se considera como riesgo de desarrollar ulceras un puntaje menor o igual a 16 Tomado de: http:www. Muy Limitado 3. Riesgo bajo: Puntuación total 15 – 16 si menor de 75 años o de 15 – 18 si mayor o igual a 75 años. Limitado Levemente 4. Probablemente inadecuada 3. Camina Frecuentemente Movilidad Control de posición corporal 1. Ocasionalmente húmeda 3.2. Sin Impedimento Humedad Grado de humedad de la piel 1. Confinado a la silla 4. Se consideran pacientes alto riesgo cuyo puntaje sea igual o inferior a 14 Elaboró: LUZ JANETH MARTINEZ PATRICIA SABOGAL XIMENA ROJAS MARILU PLAZAS Revisó: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO Validó: DR. Confinado a la cama 2. Adecuada 4. Raramente Húmeda Actividad Grado de actividad física 2.jpg 1. 3. Escala de Braden Percepción Sensorial Capacidad de respuesta a estímulos dolorosos 1. Presente 13. Excelente Fricción y roce Roce de piel con sabanas 2. Ocasionalmente camina 3. Constantemente húmeda 1. Completamente inadecuada 2.ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO APARICION DE ULCERAS POR PRESION CODIGO: AC-H-G014 VERSION: 11/2011 Esta escala evalúa el riesgo que los pacientes tienen para desarrollar úlceras por presión en base a la sensibilidad y humedad de la piel. ESCALA DE NORTON Esta escala es otro instrumento que se utiliza para valorar el riesgo de los pacientes a desarrollar ulceras por presión.scielo. Muy húmeda 3. Levemente limitada 4. Sin limitaciones Nutrición Patrón de alimentaria ingesta 2. Muy limitada 4. Alto riesgo: puntación menor a 12 puntos Riesgo moderado: Puntuación total 13 – 14 puntos. FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ 10 . Figura 1. Completamente inmóvil 1. Limitado completamente 2.cl/fbpe/img/rmc/v132n5/t09-01.

individualidad. La identificación y debida clasificación del riesgo facilita definir las estrategias para el Cuidado de enfermería. Protectores de codos y talones. programa de educación de la enfermera Ángela Luengas. E igualmente se tienen presente los principios del Cuidado como: Integralidad.ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO APARICION DE ULCERAS POR PRESION CODIGO: AC-H-G014 VERSION: 11/2011 11 14. Esta película no se remueve a menos de que se desprenda o que presente colección baja ella. Existen en el mercado películas transparentes no estériles que también pueden ser utilizadas como el fixomull transparente. Elaboró: LUZ JANETH MARTINEZ PATRICIA SABOGAL XIMENA ROJAS MARILU PLAZAS Revisó: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO Validó: DR. investigación (epidemiología). Existen numerosas escalas para medir y clasificar el riesgo: sin embargo las de Norton y de Branden son las más utilizadas para la evaluación del riesgo Puesto que permite cuantificar la magnitud de cada factor de riesgo y han sido probadas ampliamente. gestión. las recomendaciones están encaminadas a disminuir los niveles de presión y fricción favoreciendo a la circulación tisular. EQUIPOS PARA PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION Elementos para aliviar presión: Colchón de espuma de aire. Películas transparentes y apósitos hidrocoloides. Se enfatiza que en los pacientes de riesgo alto y moderado se realice cambios de posición cada 2 horas. semipermeables con un adhesivo hipoalergénico. silla baño. FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ 11 . boclusive. El manejo de las cargas mecánicas ayudan a disminuir la magnitud de la presión tisular y la viabilidad de los tejidos blandos y de la piel. Se utilizan en pacientes en estadio I y II (abrasión y flictemas para formar epitelio). Se utiliza para amortiguar el peso de las prominencias óseas. 14. educación. PREVENCION DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN La prevención es uno de los propósitos del Cuidado de la vida y la Salud de las personas. permite el intercambio de este y facilita valorar f la lesión puesto que se puede verse a través del mismo y se utilizan con pacientes de alto riesgo de desarrollar ulceras o en zonas de presión. Arco balcánico. calidad. A partir de lo anterior la intervención eficiente de enfermería es la Consulta de enfermería con la intencionalidad de prevenir las ulceras por presión. almohadas y cuñas de espuma. Sabana de movimiento. CONSULTA DE ENFERMERIA(12) 11 Guía de manejo de enfermería para prevenir las ulceras por presión. y desde esta perspectiva se asumen las competencias del profesional de Enfermería: Asistencia: Consulta de Enfermería. cojines. Evitar los flotadores o cojines con orificio en el centro. dialogicidad. Las películas transparentes semioclusivas (tegader. El colchón de espuma se caracteriza por estar hecho de material poroso.1. 15. semi-rigido y esponjoso. permeables al vapor húmedo y al oxígeno.opsite) son membranas estériles. oportunidad y la continuidad. pañales adsorbentes. en su parte superior esta moldeado formando rugosidades ovoides por lo que se le llama también colchón de huevo.

DIGESTIÓN. A todos los pacientes que permanezcan en cama o adopten posiciones por largos periodos de tiempo que les implique riesgo se les debe realizar la escala y establecer según el riesgo las medidas necesarias para evitar las ulceras por presión. palpación. 15. ABSORCIÓN. Valoración: Dentro de esta clase se debe valorar el peso del paciente. contexto en el que se encuentra. Dominio nutrición CLASE FUNCIONAL: INGESTIÓN.1. percusión). auscultación. libertad. FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ 12 . más debe hacerse seguimiento (principio de continuidad del Cuidado) porque este puede desarrollar ulceras por presión. Se debe valorar la vía de alimentación. Completamente inadecuada 2. y los horarios que se llevan. Se utiliza la escala de Braden para evaluar el riesgo de presentarse Ulceras por presión. la masticación.1. interés. METABOLISMO 15. entrevista. (Notificación del evento adverso) Dentro de la valoración debe identificar cuáles son los factores de riesgo que tiene el paciente para presentar ulceras por presión y sobre ellas debe realizar intervenciones. ejecución del plan y evaluación. Organización: Dar un orden Oportunidad: Para la intervención 15. plan de intervenciones. técnicas. confianza. modelo de enfermería que orienta el cuidado. METODO: PROCESO DE ENFERMERÍA Dentro del proceso de enfermería se realiza la valoración (técnicas: observación. etapa de la vida.1.1. Cuidado de la vida y la salud. así como su talla.ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO APARICION DE ULCERAS POR PRESION CODIGO: AC-H-G014 VERSION: 11/2011 Es la respuesta del profesional de enfermería ante la solicitud del servicio de enfermería de un sujeto de cuidado. Si se presenta una ulcera por presión se debe especificar el estadio en que se encuentra y el lugar donde está localizada la ulcera. Implica una interacción (dialogo) entre el sujeto de cuidado y el Cuidador (enfermera) caracterizada por la: Motivación.1. y se debe especificar si se encuentra algún dolor en el proceso de alimentación. Se debe tener en cuenta la dieta que se lleva tanto dentro de la institución como en el cuidado en el hogar. en esta se facilita la identificación de necesidades para construir mutuamente respuesta a estas. probablemente inadecuada Elaboró: LUZ JANETH MARTINEZ PATRICIA SABOGAL XIMENA ROJAS MARILU PLAZAS Revisó: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO Validó: DR. afecto SE REQUIERE Conocimiento: Del sujeto dimensiones que lo componen. estándares de calidad. la deglución y el gusto. Se debe aplicar la escala de Braden donde evidenciamos esta clase en el patrón de ingesta alimentaria valorada así: 1. Este proceso es responsabilidad de la enfermera y es ella quien asigna actividades a la auxiliar de enfermería. método de trabajo. teoría. entendimiento. satisfacción. Si el paciente tiene un riesgo bajo debe realizar la escala cada 3 días. el diagnóstico.1. Enfermería: profesión y disciplina.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. En la escala de Braden lo evidenciamos al valorar la humedad con el grado de humedad de la piel de la siguiente forma: 1.1.2. etc.2. Evaluación: Por medio de preguntas verifico que el paciente y la familia hayan entendido la importancia de mantener la dieta.  Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca. procurando su completa absorción.2. Riesgo de deterioro de la integridad tisular.1.2.1. hidratación.3. colonias. Registrar en la historia clínica el pan de cuidado y el seguimiento del mismo. 15.  Lave la piel con agua tibia. Diagnósticos de Enfermería Alteración de la nutrición por exceso Alteración de la nutrición por defecto 15. Deterioro de la integridad tisular. Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.1.  No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes (de romero. Si encontramos alguna lesión debes describirla y especificar la localización.1. 15. Diagnósticos de Enfermería: Deterioro de la integridad cutánea. Adecuada 4.1.1. aclare y realice un secado meticuloso sin fricción. Plan de cuidado: Bienestar: baño diario  Examine el estado de la piel a diario.ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO APARICION DE ULCERAS POR PRESION CODIGO: AC-H-G014 VERSION: 11/2011 3. Valoración: Debemos valorar la textura. Constantemente húmeda 2.1. Facilitar la pérdida o el aumento del peso corporal. coloración y perfusión de la piel. Ocasionalmente húmeda 4.1.)  Aplique cremas hidratantes. DOMINIO ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO CLASE FUNCIONAL: FUNCIÓN TEGUMENTARIA 15. 15. FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ 13 . 15. la importancia de una dieta balanceada sin muchos carbohidratos y glucosa.3. Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores o inferiores a los normales.  Preferentemente se utilizará lencería de tejidos naturales. Raramente húmeda.1. tanino. Elaboró: LUZ JANETH MARTINEZ PATRICIA SABOGAL XIMENA ROJAS MARILU PLAZAS Revisó: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO Validó: DR.2.1. Excelente 15.2. y notificarla.  Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo. Muy húmeda 3. Plan de Cuidado: Proporcionar la ingesta nutricional Proporcionar información sobre la dieta y la importancia de llevarla correctamente.4.

la distribución del peso y el equilibrio. Camina frecuentemente. reposo relativo. se efectuarán movilizaciones horarias si puede realizarlo autónomamente. El tiempo de reposo en cama diario y los días de estancia hospitalaria.1. paresia o plejia. amputado. eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30°) y durante el mínimo tiempo. En decúbito supino no sobrepase los 30 grados.1. Sólo es un material complementario No sustituye a la movilización 15. Diagnósticos de Enfermería: Deterioro de la movilidad física 15. siguiendo una rotación programada e individualizada. seca e hidratada. especificando la frecuencia y duración. Valoración: En esta clase funcional valoramos si la persona está en cuidado en cama. La marcha se estable o inestable. protecciones locales.3. espástico.1. etc. inmovilidad o ambulatorio. Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre sí. Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión: colchones. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales. Evite el arrastre.1. DOMINIO ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE FUNCIONAL: ACTIVIDAD Y EJERCICIO 15.4.ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO APARICION DE ULCERAS POR PRESION CODIGO: AC-H-G014 VERSION: 11/2011    Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos protectores (poliuretano) No realizar masajes sobre prominencias óseas.2.1. Evaluación: Elaboró: LUZ JANETH MARTINEZ PATRICIA SABOGAL XIMENA ROJAS MARILU PLAZAS Revisó: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO Validó: DR. enséñele a movilizarse cada quince minutos.3. la actividad física que practica. Y por último.4. Mantenga el alineamiento corporal. No utilice flotadores. Confinado a la cama 2. FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ 14 .2. La piel no presenta ninguna laceración o reacción alérgica 15. Realice cambios posturales: Cada 2-3 horas a los pacientes encamados. Flácido. Ocasionalmente camina 4. Esta clase funcional la podemos evidenciar en la escala de Braden evaluando el grado de actividad física de la siguiente forma: 1. Plan de cuidado: Elabore un plan de rehabilitación que mejore la movilidad y actividad del paciente.3.1.3. La habilidad para la deambulación si es independiente o requiere ayuda.1. La función Motora especificando cada miembro si es normal. almohadas. Si fuera necesario. Realice los registros de enfermería 15.3. Evaluación: La piel del paciente se mantiene limpia. Confinado a la silla 3. En períodos en los que este sentado. cojines.3. 15.

4. Evaluación: Ha y disminución en la sensación de dolor. Potencialmente presente. estructurado y comprensible. 15. En la escala de Braden lo evidenciamos en la fricción y roce. Diagnósticos de Enfermería: Dolor 15.2. y que hace para que esto cambie. 3. de la siguiente forma: 1. 15. La presencia de algún dolor la localización. Dirigida a todos los niveles: pacientes. y.4. 16. 15.1.4. gestores. Asegurar un estado de hidratación adecuado. Ausente 15. 15. vitaminas y minerales).4. Que incluyan mecanismos de evaluación sobre la eficiencia. proteínas. intensidad y duración. Desarrolle un programa de educación para prevenir úlceras por presión que sea: Organizado. PLAN DE CUIDADO EN EDUCACIÓN Valore la capacidad del paciente para participar en su programa de prevención. poco a poco el paciente no necesita fármacos para consolarlo. El paciente mejora su movilidad. no presenta ninguna ulcera por presión. Plan de cuidado: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor Estimulación de la piel y tejidos subcutáneos con calor o frío con el fin de disminuir el dolor. familia.4.1.ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO APARICION DE ULCERAS POR PRESION CODIGO: AC-H-G014 VERSION: 11/2011 El paciente no presenta ningún enrojecimiento en la piel.1.1. DOMINIO CONFORT CLASE FUNCIONAL: CONFORT FISICO 15. FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ 15 . TRATAMIENTO Elaboró: LUZ JANETH MARTINEZ PATRICIA SABOGAL XIMENA ROJAS MARILU PLAZAS Revisó: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO Validó: DR. teniendo independencia en el movimiento.2.3. Presente 2. PLAN DE CUIDADO GENERAL Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las úlceras por presión: Alteraciones respiratorias Alteraciones circulatorias Alteraciones metabólicas Identificar y corregir los diferentes déficits nutricionales (calorías. que situaciones aumentan el dolor y en que posiciones es más intenso. cuidadores.1.4.3.1. Poner en práctica medidas alternativas para disminuir el dolor. Valoración: Dentro de este dominio valoramos las incomodidades que tiene el paciente. valorando el roce de la piel con las sabanas.

Además de esto se debe dar educación a la familia sobre: Medidas de bienestar del paciente Intervenciones de prevención.2. y remitir a clínica de heridas donde trataran la lesión según criterio de este servicio. La dieta correcta y la toma de líquidos. Verificar que el paciente está siendo manejado por clínica de heridas. y remitir a clínica de heridas donde trataran la lesión según criterio de este servicio. Hacer sentir a la familia y al paciente parte de su proceso. III y IV. 16. Tratamiento de úlceras grado II: Se debe notificar el evento en el formato de evento adverso ECI – F007. 16. Tratamiento de úlceras grado III y IV: Se debe notificar el evento en el formato de evento adverso ECI – F007. Es importante que la familia entienda la importancia del cuidado de la piel con instrucciones claras para realizar en casa. PLAN DE EGRESO Dentro del plan de egresos el paciente debe seguir las indicaciones de clínica de heridas para el tratamiento en la casa y manejo ambulatorio en los casos de ulceras de presión grado II.3.1. Elaboró: LUZ JANETH MARTINEZ PATRICIA SABOGAL XIMENA ROJAS MARILU PLAZAS Revisó: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO Validó: DR. reciba la orden para solicitud de cita por consulta externa y así dar continuidad al tratamiento.ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO APARICION DE ULCERAS POR PRESION CODIGO: AC-H-G014 VERSION: 11/2011 16. FERNANDO ANIBAL PEÑA DIAZ 16 . Tratamiento de úlceras grado I: Para tratar las ulceras por presión de grado I se debe desarrollar la guía de prevención. 17. Se debe notificar el evento en el formato de evento adverso ECI – F007 y solicitar a clínica de heridas insumos de barrera (películas transparentes). Hidratación de la piel y masajes.