Control Del Riesgo de Aparicion de Ulceras Por Pre

ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITALIZACION
GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO DE

APARICION DE ULCERAS POR PRESION CODIGO: AC-H-G014 VERSION: 02-2011
GUA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO DE APARICION DE LAS ULCERAS POR PRESION
1. PROPOSITO Ofrecer al paciente hospitalizado una atencin de calidad mediante el Cuidado de Enfermera Integral, brindndole seguridad, proteccin a la piel, previniendo ulceras por presin, secuelas, lesiones graves e infecciones asociadas al cuidado de enfermera y por ende incremento en los 1 costos hospitalarios. 2. RESPONSABILIDAD Es responsabilidad de la gerencia del Hospital La Victoria, de disponer de: normatividad; personal acreditado, necesario y debidamente contratado; equipos y elementos requeridos para garantizar el cuidado y servicios de Enfermera. Del rea administrativa: el suministro de insumos que sean necesarios y de calidad para el procedimiento. De la Coordinacin de enfermera: disponer de la gua, para ser aplicada por el personal de enfermera; de asignar personal necesario en los servicios para el Cuidado de los pacientes. De la Enfermera del servicio Realizar la Consulta de Enfermera para evaluar riesgo de desarrollar ulceras por presin, verificar el cumplimiento del Plan de Cuidado. La auxiliar de enfermera debe, conocer la gua y aplicar los procedimientos de los cuidados necesarios y preventivos de acuerdo al plan realizado por la enfermera. 3. AREAS QUE INTERVIENEN 3.1. Direccin Gerencia del Hospital La Victoria. Subgerencia de Servicios de salud Subgerencia Administrativa. Coordinacin de Hospitalizacin 3.2. Atencin y Cuidado en la prestacin de Servicios de salud Enfermeras Auxiliares de enfermera Estudiantes de enfermera: profesional y auxiliares
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Gua de manejo de enfermera para prevenir las ulceras por presin. ngela Luengas.
Elabor: LUZ JANETH MARTINEZ PATRICIA SABOGAL XIMENA ROJAS MARILU PLAZAS
Revis: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO
Valid: DR. FERNANDO ANIBAL PEA DIAZ
GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO APARICION DE ULCERAS POR PRESION CODIGO: AC-H-G014 VERSION: 11/2011
3.3. Apoyo Farmacia Central de Esterilizacin. Almacn
4. DOCUMENTOS REFERENCIADOS Gua de manejo de enfermera para prevenir las ulceras por presin, programa de educacin de la enfermera ngela Luengas. Proyecto de extensin pasanta de clnica de heridas piel sana Diagnostico Situacional. Ronald Valbuena, Luisa Franco, Leidy parra. Universidad nacional de Colombia. 2007 Aplicacin de un protocolo de cicatrizacin de ulceras por decbito en dos instituciones hospitalarias de Santaf de Bogot, D.C. Janeth Porras, Dolly de Camargo, Julialba Alarcn. Universidad Nacional de Colombia. 1992 Prevencin, seguimiento y control de lesiones de piel en pacientes de alto riesgo. Claudia Higuera. Memorias del II congreso de profesionales de enfermera clnica y IX simposio: actualizaciones en enfermera. 2006 Anlisis de las escalas de valoracin del riesgo de desarrollar una lcera por presin. Josefa Moreno, Miguel Martnez, Josef Guirao, Gonzalo Duarte. Enfermera Clnica Vol. 17 Num. 04 Validez de la escala de Braden para predecir lceras por presin en poblacin femenina. Juan Blumen, Karina Tirado, Claudia Schiele, Gabriela Schonffeeldt, Salvador Sarra. Revista mdica de Chile. 2004. lceras por presin; y ahora, qu apsito utiliz? Mara Carmen Rodrguez, Miguel Trujillo, Tomas Gonzles. Nure investigacin. 2003. Protocolo de prevencin y tratamiento ante lceras por presin. Francisco Garca, Francisco Lpez, Elena Gonzles, Pilar Romero, Carme Martnez, Jos Mara Lpez. Nure investigacin. 2003 El azcar refinado en el tratamiento de la infeccin por pseudomonas en ulceras por presin. Nilton Alves. http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=BDENF&lang=p& nextAction=lnk&exprSearch=16393&indexSearch=ID. 2009 A study of the prevention and management of pressure sores. Elizabeth Tolmie, Lorraine Smith. Clinical Effectiveness in Nursing The effect of protective treatment in reducing pressure ulcers for non-invasive ventilation patients. Min-Hsueh Weng. 2007 Preventing Pressure Ulcersm Through Use of Protocols in a Mentored Nursing Model. Denise M. Kresevic. Pressure Ulcers: Decreasing the Risk for Older Adults. Joann Maklebust. 2003 Aspectos legales relacionados con las lceras por presin. J. Javier Soldevilla Agreda, Sonia Navarro Rodrguez. GeroKomos. 2006.
5. JUSTIFICACION
La presencia de lceras por presin en los pacientes hospitalizados es uno de los indicadores negativos ms representativos para evaluar la Calidad del Cuidado de Enfermera, esta situacin repercute de varias maneras, una: repercusin para el paciente en lo individual, dao sobre agregado en su cuerpo y en lo social la demora para volver a su cotidianidad a desempear sus actividades de la vida diaria; segundo el elevado coste econmico asistencial para la institucin; y tercero las evaluacin negativa para enfermera en la prestacin del servicio de Enfermera. En la presentacin de las ulceras por presin en los pacientes se deben trabajar varios aspectos en la prestacin del servicio: la relacin enfermera/paciente, relacin auxiliar de enfermera/paciente, la vinculacin de la familia al proceso de recuperacin del paciente. Adems se deben tener en cuenta los factores de riesgo y/o antecedentes del paciente que predisponen la aparicin de ulceras por presin como son edad, estado nutricional, enfermedades concomitantes, etc. El incremento de los pacientes que presentan Ulceras por Presin a pesar de todas las medidas teraputicas que existen para su prevencin, hace pensar que su aparicin tal vez sea por la falta de conocimientos en el mbito hospitalario o ms que esto se hace necesario lograr una sensibilizacin y concientizacin de los beneficios de mantener la integralidad de la piel en todos 2 los usuarios del sistema de salud. Existen mltiples factores etiolgicos, concurrentes y predisponentes en la formacin de las ulceras, los que han persistido durante la historia y evolucin de la enfermera clnica, a pesar de 3 las reiteradas alternativas de solucin mediante la aplicacin de protocolos de atencin. La gua tiene como propsito prevenir las ulceras de presin en las personas hospitalizadas y as evitar complicaciones al paciente y retornarlo lo ms pronto posible a su vida cotidianidad; facilitar la organizacin del trabajo de enfermera y garantizar la Calidad del Cuidado, disminuir costos para la institucin. Enfermera es la responsable de dar el Cuidado Integral, facilitando el desarrollo de potencialidades del paciente y su familia, as como ensearles las prcticas de vida saludable al paciente y a su familia. Es importante tambin trabajar por la cultura de notificacin del evento adverso, esta notificacin direcciona las acciones de educacin, evaluacin de elementos con los que se disponen para el Cuidado del paciente y la asignacin de recursos humanos Un bajo ndice de aparicin de lceras por presin es sinnimo de calidad en la atencin prestada por el equipo de enfermera, pero en su prevencin y tratamiento deben estar implicados tanto el equipo de salud, como el paciente y su familia, a los cuales se deber prestar todo el apoyo y enseanza adecuada.
6. OBJETIVOS 6.1. General
Proyecto de extensin pasanta de clnica de heridas piel sana Diagnostico Situacional. Ronald Va lbuena, Luisa Fernanda franco. 2007 Pg. 1. 3 Aplicacin de un protocolo de cicatrizacin de ulceras por decbito en dos instituciones hospitalarias de Santa Fe de Bogota .D.C. Janeth Porras, Dolly de Camargo y Julialba Alarcn. 1992. Pg. 2
Elabor: LUZ JANETH MARTINEZ PATRICIA SABOGAL XIMENA ROJAS MARILU PLAZAS Revis: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO Valid: DR. FERNANDO ANIBAL PEA DIAZ
Proponer una Gua para el Cuidado de la piel de los pacientes hospitalizados en el Hospital la Victoria III nivel de atencin ESE, para asegurar la calidad del Cuidado de Enfermera, prevenir y/o disminuir la presentacin de ulceras por presin. 6.2. Especficos Ofrecer seguridad al paciente Hospitalizado mediante el Cuidado de enfermera oportuno y de calidad. Definir la intervencin de Enfermera para los pacientes que presentan ulceras por presin. Disminuir los casos de ulceras por presin en el Hospital La Victoria III nivel de atencin, mejorando as la calidad de atencin en enfermera. Identificar la persona con riesgo de desarrollar lceras por presin. Identificar si la persona o el cuidador principal se muestra capacitada, con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la piel o de la lesin por presin. Mantener el buen estado de la piel, eliminando o disminuyendo la presin y vigilando el estado nutricional del enfermo. Caracterizar mediante unos parmetros unificados la evolucin de lesin.
7. ANTECEDENTES Desde hace mucho tiempo en Colombia y en el Mundo se han realizado diferentes estudios e investigaciones cientficas sobre la presentacin de las ulceras por presin y lo inaceptable que esto representa para la calidad del cuidado de Enfermera en el mbito intrahospitalario. En los pases Europeos como en Estados Unidos castigan fuertemente la presencia de estas lesiones en lo pacientes, quitndoles las tarjetas de profesional a los profesionales de la salud que permitan la apareciendo de las ulceras por presin. Las ulceras por presin que no tengan un tratamiento y resulten ser la causa de la muerte, genera que el profesional sea judicializado como 4 criminal. En Colombia, no se encuentran registros epidemiolgicos de la incidencia de las lceras por presin en personas hospitalizadas, posiblemente porque stas se presentan como efecto secundario de patologas primarias que afectan la condicin general o la actividad y/o movilidad de las personas. Sin embargo la experiencia en el rea clnica lleva a concluir que es un importante problema de salud que contribuye significativamente a la afectacin de la calidad de vida y al 5 incremento de la morbi-mortalidad y de los costos por los tratamientos que su manejo implica. El hospital La victoria III nivel de atencin ha solicitado que se formule una gua de atencin para el cuidado de enfermera que oriente las acciones para la prevencin y tratamiento de ulceras por presin, en busca de cumplir con los lineamientos institucionales relacionados con la seguridad del paciente, garantizar la atencin de Calidad la atencin,
8. ULCERAS POR PRESIN
Aspectos legales relacionados con las ulceras por presin. Javier Soldevilla, Sonia Navarro. Gerokomos v. 17 n.4 Madrid Diciembre 2006 5 Can Abuchar, Hilda Mara; Adarve Balcazar, Marcela; Castao Duque, Ana Victoria. Prevencin de las lceras por presin en personas adultas hospitalizadas. Guas ACOFAEN. Biblioteca Lascasas, 2005; 1. Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0028.php
Las lceras por presin son lesiones en la piel originadas por una presin mantenida sobre un plano o prominencia sea, o por friccin, cizalla, o una combinacin de todas. Esta lesin produce una isquemia provocando una degeneracin en la dermis, epidermis, tejido subcutneo, puede avanzar hasta afectar los msculos y los huesos. La localizacin mas frecuente de las lceras por presin se da en las prominencias seas, como en el sacro, coxis, tuberosidades, trocnter, codos, talones, escpula, malolos, regin occipital, 6 pabelln auricular y platillos tbiales. 9. ESTADIOS
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Las lceras por presin se clasifican en cuatro estadios segn su manifestacin 9.1. ESTADIO 1 Perdida de la continuidad de la piel a nivel de epidermis superficial y capas drmicas.
Tomada de: http://www.terra.es/personal/duenas/10.html
Tomada de: http://www.ulceras.net/monograficos/ulcPresion03.htm
9.2. ESTADIO 2: Ulcera que afecta todas las capas de la piel y se extiende al tejido celular subcutneo.
Tomada de http://www.terra.es/personal/duenas/10.html
9.3. ESTADIO 3
Gua de manejo de enfermera para prevenir las ulceras por presin, programa de educacin de la enfermera ngela Luengas. 7 Aplicacin de un protocolo de cicatrizacin de ulceras por decbito en dos instituciones hospitalarias de Santaf de Bogota, D.C. Janeth Porras, Dolly de Camargo, Julialba Alarcn. Universidad Nacional de Colombia. 1992
Ulcera necrtica que se extiende hasta el msculo
9.4. ESTADIO 4 Ulcera necrtica que se extiende a la fascia, hueso y articulaciones.
10. FACTORES DE RIESGO Dentro de los factores de riesgo para desarrollar ulceras por presin se encuentran: los intrnsecos, que como su nombre lo indica se refiere a las caractersticas o condiciones propias del paciente, como alteracin en la oxigenacin y circulacin, edad avanzada, estado nutricional (obesidad, desnutricin, disminucin en el consumo de alimentos ricos en protenas, disminucin de vitamina C, de oligoelementos como hierro, cobre, zinc, ocasionndose una demora en la epitelizacin y retraccin de la herida), antecedentes patolgicos (Diabetes Mellitus, cncer, enfermedades neurolgicas, enfermedades vasculares, sndrome de Guillan Barr, esclerosis mltiple, fracturas seas, fractura y compresin de la mdula espinal), deterioro del estado mental y la deshidratacin. La presin es el factor extrnseco o externo ms comprometido, es una fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo (cama o silla). En la posicin supina se pueden encontrar presiones de 40 a 60mmHg en el sacro y de 75 mmHg en el isquion en la posicin sedente; en condiciones normales la presin sangunea en las arteriolas es de 32 mmHg, de 20 mmHg en el techo medio y de 12 en el extremo venoso. Las presiones superiores ocluirn el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia y posteriormente necrosis de los mismos.
La friccin otro de los factores extrnsecos, es una fuerza tangencial, acta paralelamente a la piel, produciendo roces por movimiento; en el desplazamiento de prominencias seas se combinan los efectos de presin y friccin como en el caso de la posicin de fowler donde se produce desplazamiento de la regin sacra y presin sobre la misma zona. Otros factores externos no menos importantes que influyen son la humedad especialmente en pliegues, y la inmovilidad del paciente.
11. OTROS FACTORES DE RIESGO Se pueden agrupar en 5 grupos 11.1. FISIOPATOLOGICOS
Como consecuencia de diferentes problemas de salud. Lesiones Cutneas Trastorno en el transporte de oxigeno Deficiencias nutricionales Trastornos inmunolgicos Alteracin del estado de conciencia Deficiencias motoras Deficiencias sensoriales Alteracin de la eliminacin. 11.2. DERIVADOS DEL TRATAMIENTO Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnsticos Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas teraputicas. Tratamientos o frmacos que tienen accin inmunosupresora. Sondas con fines diagnsticos y/o teraputicos. 11.3. SITUACIONALES Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hbitos, etc. Inmovilidad Arrugas en la cama, camisn, pijama, objetos de roce. 11.4. DEL DESARROLLO Relacionados con el proceso de maduracin Nios lactantes Ancianos 11.5. DEL ENTORNO
Proyecto de extensin pasanta de clnica de heridas piel sana Diagnostico Situacional. Ronald Valbuena, Luisa Franco, Leidy parra. Universidad nacional de Colombia. 2007
Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad. La falta de educacin sanitaria a los pacientes. La falta de criterios unificados en la planificacin de las curas por parte del equipo asistencial. La falta o mala utilizacin del material de prevencin, tanto del bsico como del complementario. La desmotivacin profesional por la falta de formacin y/o informacin especfica. La sobrecarga de trabajo del profesional.
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12. FISIOPATOLGIA
Existen tres mecanismos que provocan la aparicin de las lceras por presin basados en las alteraciones del riesgo sanguneo de la zona por una causa externa.
12.1. PRESION Es una fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a l (cama, silln, sondas, etc.).
12.2. FRICCION Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimiento o arrastres. En el paciente encamado o sentado en el roce con las sabanas o superficies rugosas produce fuerzas de friccin, sobre todo en las movilizaciones, al arrastrar al paciente.
Proyecto de extensin pasanta de clnica de heridas piel sana Diagnostico Situacional. Ronald Valbu ena, Luisa Franco, Leidy parra. Universidad nacional de Colombia. 2007
12.3. CIZALLAMIENTO Combina los efectos de presin y friccin. Debido a este efecto, la presin que se necesita para disminuir la aportacin sangunea es menor, por lo que la isquemia del msculo se produce ms rpidamente.
Tomado de: http://www.terra.es/personal/duenas/10.html
13. EVALUACION DEL RIESGO: Se utilizan diferentes escalas como:
13.1 ESCALA DE BRADEN: La escala de Braden es una valoracin que se hace al ingreso del paciente para ver el riesgo que tiene de padecer ulceras, y dependiendo del riesgo que tenga se le realizaran revisiones diarias (alto riesgo), cada 3 das (riesgo medio), o 1 vez a la semana (riesgo bajo). Y a partir de esta 10 escala se tomaran unas medidas u otras.
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http://enfermeriaua0811.wetpaint.com/page/escala+de+braden
Revis: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO Valid: DR. FERNANDO ANIBAL PEA DIAZ
Esta escala evala el riesgo que los pacientes tienen para desarrollar lceras por presin en base a la sensibilidad y humedad de la piel. Alto riesgo: puntacin menor a 12 puntos Riesgo moderado: Puntuacin total 13 14 puntos. Riesgo bajo: Puntuacin total 15 16 si menor de 75 aos o de 15 18 si mayor o igual a 75 aos.
Figura 1. Escala de Braden
Percepcin Sensorial Capacidad de respuesta a estmulos dolorosos
1. Limitado completamente
2. Muy Limitado
3. Limitado Levemente
4. Sin Impedimento
Humedad Grado de humedad de la piel
1. Constantemente hmeda 1. Confinado a la cama
2. Muy hmeda
3. Ocasionalmente hmeda 3. Ocasionalmente camina 3. Levemente limitada
4. Raramente Hmeda
Actividad Grado de actividad fsica
2. Confinado a la silla
4. Camina Frecuentemente
Movilidad Control de posicin corporal
1. Completamente inmvil 1. Completamente inadecuada
2. Muy limitada
4. Sin limitaciones
Nutricin Patrn de alimentaria
ingesta
2. Probablemente inadecuada
3. Adecuada
4. Excelente
Friccin y roce Roce de piel con sabanas
2. 3. Ausente Potencialmente Presente Se considera como riesgo de desarrollar ulceras un puntaje menor o igual a 16 Tomado de: http:www.scielo.cl/fbpe/img/rmc/v132n5/t09-01.jpg
1. Presente
13.2. ESCALA DE NORTON Esta escala es otro instrumento que se utiliza para valorar el riesgo de los pacientes a desarrollar ulceras por presin. Se consideran pacientes alto riesgo cuyo puntaje sea igual o inferior a 14
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14. PREVENCION DE LAS ULCERAS POR PRESIN
La prevencin es uno de los propsitos del Cuidado de la vida y la Salud de las personas, y desde esta perspectiva se asumen las competencias del profesional de Enfermera: Asistencia: Consulta de Enfermera; educacin; gestin; investigacin (epidemiologa). E igualmente se tienen presente los principios del Cuidado como: Integralidad, individualidad, dialogicidad, calidad, oportunidad y la continuidad. A partir de lo anterior la intervencin eficiente de enfermera es la Consulta de enfermera con la intencionalidad de prevenir las ulceras por presin. La identificacin y debida clasificacin del riesgo facilita definir las estrategias para el Cuidado de enfermera. Existen numerosas escalas para medir y clasificar el riesgo: sin embargo las de Norton y de Branden son las ms utilizadas para la evaluacin del riesgo Puesto que permite cuantificar la magnitud de cada factor de riesgo y han sido probadas ampliamente. El manejo de las cargas mecnicas ayudan a disminuir la magnitud de la presin tisular y la viabilidad de los tejidos blandos y de la piel; las recomendaciones estn encaminadas a disminuir los niveles de presin y friccin favoreciendo a la circulacin tisular. Se enfatiza que en los pacientes de riesgo alto y moderado se realice cambios de posicin cada 2 horas. 14.1. EQUIPOS PARA PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION Elementos para aliviar presin: Colchn de espuma de aire, cojines, almohadas y cuas de espuma. Sabana de movimiento, paales adsorbentes. Protectores de codos y talones. Pelculas transparentes y apsitos hidrocoloides. Arco balcnico, silla bao. El colchn de espuma se caracteriza por estar hecho de material poroso, semi-rigido y esponjoso, en su parte superior esta moldeado formando rugosidades ovoides por lo que se le llama tambin colchn de huevo. Se utiliza para amortiguar el peso de las prominencias seas. Evitar los flotadores o cojines con orificio en el centro. Las pelculas transparentes semioclusivas (tegader, boclusive,opsite) son membranas estriles, semipermeables con un adhesivo hipoalergnico, permeables al vapor hmedo y al oxgeno, permite el intercambio de este y facilita valorar f la lesin puesto que se puede verse a travs del mismo y se utilizan con pacientes de alto riesgo de desarrollar ulceras o en zonas de presin. Esta pelcula no se remueve a menos de que se desprenda o que presente coleccin baja ella. Se utilizan en pacientes en estadio I y II (abrasin y flictemas para formar epitelio). Existen en el mercado pelculas transparentes no estriles que tambin pueden ser utilizadas como el fixomull transparente.
15. CONSULTA DE ENFERMERIA(12)
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Gua de manejo de enfermera para prevenir las ulceras por presin, programa de educacin de la enfermera ngela Luengas.
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Es la respuesta del profesional de enfermera ante la solicitud del servicio de enfermera de un sujeto de cuidado, en esta se facilita la identificacin de necesidades para construir mutuamente respuesta a estas. Implica una interaccin (dialogo) entre el sujeto de cuidado y el Cuidador (enfermera) caracterizada por la: Motivacin, confianza, libertad, entendimiento, satisfaccin, inters, afecto SE REQUIERE Conocimiento: Del sujeto dimensiones que lo componen, etapa de la vida, contexto en el que se encuentra. Enfermera: profesin y disciplina, teora, Cuidado de la vida y la salud, modelo de enfermera que orienta el cuidado, mtodo de trabajo, tcnicas, estndares de calidad. Organizacin: Dar un orden Oportunidad: Para la intervencin
15.1. METODO: PROCESO DE ENFERMERA Dentro del proceso de enfermera se realiza la valoracin (tcnicas: observacin, entrevista, auscultacin, palpacin, percusin), el diagnstico, plan de intervenciones, ejecucin del plan y evaluacin. Este proceso es responsabilidad de la enfermera y es ella quien asigna actividades a la auxiliar de enfermera, Se utiliza la escala de Braden para evaluar el riesgo de presentarse Ulceras por presin. Si el paciente tiene un riesgo bajo debe realizar la escala cada 3 das, ms debe hacerse seguimiento (principio de continuidad del Cuidado) porque este puede desarrollar ulceras por presin. A todos los pacientes que permanezcan en cama o adopten posiciones por largos periodos de tiempo que les implique riesgo se les debe realizar la escala y establecer segn el riesgo las medidas necesarias para evitar las ulceras por presin. Si se presenta una ulcera por presin se debe especificar el estadio en que se encuentra y el lugar donde est localizada la ulcera. (Notificacin del evento adverso) Dentro de la valoracin debe identificar cules son los factores de riesgo que tiene el paciente para presentar ulceras por presin y sobre ellas debe realizar intervenciones.
15.1.1. Dominio nutricin CLASE FUNCIONAL: INGESTIN, DIGESTIN, ABSORCIN, METABOLISMO 15.1.1.1. Valoracin: Dentro de esta clase se debe valorar el peso del paciente, as como su talla. Se debe tener en cuenta la dieta que se lleva tanto dentro de la institucin como en el cuidado en el hogar, y los horarios que se llevan. Se debe valorar la va de alimentacin, la masticacin, la deglucin y el gusto, y se debe especificar si se encuentra algn dolor en el proceso de alimentacin. Se debe aplicar la escala de Braden donde evidenciamos esta clase en el patrn de ingesta alimentaria valorada as: 1. Completamente inadecuada 2. probablemente inadecuada
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3. Adecuada 4. Excelente 15.1.1.2. Diagnsticos de Enfermera Alteracin de la nutricin por exceso Alteracin de la nutricin por defecto 15.1.1.3. Plan de Cuidado: Proporcionar la ingesta nutricional Proporcionar informacin sobre la dieta y la importancia de llevarla correctamente. Utilizacin de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificacin de la dieta. Facilitar la prdida o el aumento del peso corporal. Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores o inferiores a los normales. Registrar en la historia clnica el pan de cuidado y el seguimiento del mismo. 15.1.1.4. Evaluacin: Por medio de preguntas verifico que el paciente y la familia hayan entendido la importancia de mantener la dieta, la importancia de una dieta balanceada sin muchos carbohidratos y glucosa.
15.1.2. DOMINIO ELIMINACIN E INTERCAMBIO CLASE FUNCIONAL: FUNCIN TEGUMENTARIA 15.1.2.1. Valoracin: Debemos valorar la textura, hidratacin, coloracin y perfusin de la piel. Si encontramos alguna lesin debes describirla y especificar la localizacin, y notificarla. En la escala de Braden lo evidenciamos al valorar la humedad con el grado de humedad de la piel de la siguiente forma: 1. Constantemente hmeda 2. Muy hmeda 3. Ocasionalmente hmeda 4. Raramente hmeda. 15.1.2.2. Diagnsticos de Enfermera: Deterioro de la integridad cutnea. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Deterioro de la integridad tisular. Riesgo de deterioro de la integridad tisular. 15.1.2.3. Plan de cuidado: Bienestar: bao diario Examine el estado de la piel a diario. Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo. Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin friccin. Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca. No utilice sobre la piel ningn tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias, etc.) Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorcin. Preferentemente se utilizar lencera de tejidos naturales.
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Para reducir las posibles lesiones por friccin podrn servirse de apsitos protectores (poliuretano) No realizar masajes sobre prominencias seas. Realice los registros de enfermera
15.1.2.4. Evaluacin: La piel del paciente se mantiene limpia, seca e hidratada. La piel no presenta ninguna laceracin o reaccin alrgica
15.1.3. DOMINIO ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE FUNCIONAL: ACTIVIDAD Y EJERCICIO 15.1.3.1. Valoracin: En esta clase funcional valoramos si la persona est en cuidado en cama, reposo relativo, inmovilidad o ambulatorio. La funcin Motora especificando cada miembro si es normal, amputado, espstico. Flcido, paresia o plejia. La habilidad para la deambulacin si es independiente o requiere ayuda. La marcha se estable o inestable. El tiempo de reposo en cama diario y los das de estancia hospitalaria. Y por ltimo, la actividad fsica que practica, especificando la frecuencia y duracin, Esta clase funcional la podemos evidenciar en la escala de Braden evaluando el grado de actividad fsica de la siguiente forma: 1. Confinado a la cama 2. Confinado a la silla 3. Ocasionalmente camina 4. Camina frecuentemente. 15.1.3.2. Diagnsticos de Enfermera: Deterioro de la movilidad fsica 15.1.3.3. Plan de cuidado: Elabore un plan de rehabilitacin que mejore la movilidad y actividad del paciente. Realice cambios posturales: Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e individualizada. En perodos en los que este sentado, se efectuarn movilizaciones horarias si puede realizarlo autnomamente, ensele a movilizarse cada quince minutos. Mantenga el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio. Evite el contacto directo de las prominencias seas entre s. Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales. En decbito supino no sobrepase los 30 grados. Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el mnimo tiempo. No utilice flotadores. Use dispositivos que mitiguen al mximo la presin: colchones, cojines, almohadas, protecciones locales, etc. Slo es un material complementario No sustituye a la movilizacin 15.1.3.4. Evaluacin:
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El paciente no presenta ningn enrojecimiento en la piel, no presenta ninguna ulcera por presin. El paciente mejora su movilidad, teniendo independencia en el movimiento.
15.1.4. DOMINIO CONFORT CLASE FUNCIONAL: CONFORT FISICO 15.1.4.1. Valoracin: Dentro de este dominio valoramos las incomodidades que tiene el paciente, y que hace para que esto cambie. La presencia de algn dolor la localizacin, intensidad y duracin, que situaciones aumentan el dolor y en que posiciones es ms intenso. En la escala de Braden lo evidenciamos en la friccin y roce, valorando el roce de la piel con las sabanas, de la siguiente forma: 1. Presente 2. Potencialmente presente. 3. Ausente
15.1.4.2. Diagnsticos de Enfermera: Dolor 15.1.4.3. Plan de cuidado: Utilizacin de agentes farmacolgicos para disminuir o eliminar el dolor Estimulacin de la piel y tejidos subcutneos con calor o fro con el fin de disminuir el dolor. Poner en prctica medidas alternativas para disminuir el dolor. 15.1.4.4. Evaluacin: Ha y disminucin en la sensacin de dolor, poco a poco el paciente no necesita frmacos para consolarlo.
15.2. PLAN DE CUIDADO GENERAL Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las lceras por presin: Alteraciones respiratorias Alteraciones circulatorias Alteraciones metablicas Identificar y corregir los diferentes dficits nutricionales (caloras, protenas, vitaminas y minerales). Asegurar un estado de hidratacin adecuado. 15.3. PLAN DE CUIDADO EN EDUCACIN Valore la capacidad del paciente para participar en su programa de prevencin. Desarrolle un programa de educacin para prevenir lceras por presin que sea: Organizado, estructurado y comprensible. Dirigida a todos los niveles: pacientes, familia, cuidadores, gestores, y, Que incluyan mecanismos de evaluacin sobre la eficiencia. 16. TRATAMIENTO
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16.1. Tratamiento de lceras grado I: Para tratar las ulceras por presin de grado I se debe desarrollar la gua de prevencin. Se debe notificar el evento en el formato de evento adverso ECI F007 y solicitar a clnica de heridas insumos de barrera (pelculas transparentes). 16.2. Tratamiento de lceras grado II: Se debe notificar el evento en el formato de evento adverso ECI F007, y remitir a clnica de heridas donde trataran la lesin segn criterio de este servicio. 16.3. Tratamiento de lceras grado III y IV:
Se debe notificar el evento en el formato de evento adverso ECI F007, y remitir a clnica de heridas donde trataran la lesin segn criterio de este servicio.
17. PLAN DE EGRESO Dentro del plan de egresos el paciente debe seguir las indicaciones de clnica de heridas para el tratamiento en la casa y manejo ambulatorio en los casos de ulceras de presin grado II, III y IV. Adems de esto se debe dar educacin a la familia sobre: Medidas de bienestar del paciente Intervenciones de prevencin. La dieta correcta y la toma de lquidos. Hidratacin de la piel y masajes. Es importante que la familia entienda la importancia del cuidado de la piel con instrucciones claras para realizar en casa. Hacer sentir a la familia y al paciente parte de su proceso. Verificar que el paciente est siendo manejado por clnica de heridas, reciba la orden para solicitud de cita por consulta externa y as dar continuidad al tratamiento.
16

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GUIA DE ENFERMERIA PREVENCION Y CONTROL DEL RIESGO DE

Revis: YANITH PIRAGAUTA AZUCENA CAMACHO RUTH OCAMPO

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3.3. Apoyo Farmacia Central de Esterilizacin. Almacn

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6. OBJETIVOS 6.1. General

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8. ULCERAS POR PRESIN

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Tomada de: http://www.ulceras.net/monograficos/ulcPresion03.htm

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Ulcera necrtica que se extiende hasta el msculo

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9.4. ESTADIO 4 Ulcera necrtica que se extiende a la fascia, hueso y articulaciones.

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11. OTROS FACTORES DE RIESGO Se pueden agrupar en 5 grupos 11.1. FISIOPATOLOGICOS

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13. EVALUACION DEL RIESGO: Se utilizan diferentes escalas como:

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Figura 1. Escala de Braden

Percepcin Sensorial Capacidad de respuesta a estmulos dolorosos

Humedad Grado de humedad de la piel

1. Constantemente hmeda 1. Confinado a la cama

3. Ocasionalmente hmeda 3. Ocasionalmente camina 3. Levemente limitada

Actividad Grado de actividad fsica

Movilidad Control de posicin corporal

1. Completamente inmvil 1. Completamente inadecuada

Nutricin Patrn de alimentaria

Friccin y roce Roce de piel con sabanas

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14. PREVENCION DE LAS ULCERAS POR PRESIN

15. CONSULTA DE ENFERMERIA(12)

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