NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Universidad Mesoamericana Quetzaltenango Dr. Otto Ren Berdo Sanjun

CONCEPTO Infeccin aguda del parnquima pulmonar caracterizada por algn sntoma de infeccin aguda y la presencia de un infiltrado en la radiografa de trax o anomalas en la auscultacin respiratoria (alteracin de los sonidos normales o crepitantes), y que ocurre en un paciente que no ha estado hospitalizado en los ltimos 7 das. La neumona adquirida en la comunidad es un tipo de neumona y afecta a personas de todas las edades. La NAC ocurre en todo el mundo y es una de las principales causas de enfermedad y mortalidad. Por lo general se adquiere este tipo de neumona al inhalar o aspirar microorganismos patgenos como las bacterias, virus, hongos y parsitos adquiridos fuera del ambiente hospitalario. FACTORES DE RIESGO Los principales factores de riesgo para el desarrollo de una Neumona Adquirida en la Comunidad son Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/da). Alcoholismo Enfermedades crnicas (diabetes, hepatopatas, cardiopatas, enfermedad renal, neoplasias, EPOC). Malnutricin. Demencia. Edad avanzada. Esplenectoma. Tratamiento crnico con corticoides. Infectados con VIH en quienes el riesgo es unas 40 veces mayor que en otros de su misma edad que no estn infectados con el virus

elevadas se observan en los nios de muy corta edad y en los ancianos, en especial en los meses de invierno. La tasa global vara entre 8 y 15 casos por cada 1000 personas cada ao Su incidencia en la infancia es muy elevada, con variaciones entre 10 y 40 casos/1.000 nios/ao; la mayor frecuencia se da en nios de 1 a 5 aos y tiende a ser ms frecuente en hombres, personas de la raza negra y en quienes poseen factores de riesgo, La entidad clnica en la que se combina el alcoholismo, leucopenia y sepsis por neumococos conlleva una tasa bruta de mortalidad de 80%. La Organizacin Mundial de la Salud reporta que el promedio de defunciones en pases en vas de desarrollo es cercano a 700.000 personas cada ao, y que uno de cada tres muertes neonatales se deben a neumona. El riesgo de contraer neumona comunitaria tambin se ve fuertemente ligado a la prevalencia de la enfermedad en el ambiente que se presenta, por ejemplo, se ve disminuida su incidencia en pacientes jvenes con fcil acceso a buena atencin mdica primaria, mientras que se ve considerablemente aumentada en poblaciones con un pobre acceso a servicios de atencin mdica. Es ms frecuente ver neumonas comunitarias durante los meses de invierno que en otras pocas del ao ETIOLOGA Aunque se desconoce con precisin su incidencia, Streptococcus pneumoniae ocasiona neumonas en personas de todas las edades. Desde la implantacin sistemtica de la vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib), este microorganismo ha quedado relegado a nios pequeos que no han completado an la pauta vacunal. Lactantes Estos pueden adquirir infecciones pulmonares antes de nacer bien sea al respirar lquido amnitico infectado o por una infeccin transmitida por la madre a travs de la placenta. El recin nacido puede inhalar o aspirar lquido del canal vaginal durante el parto. La infeccin ms importante en neonatos es la causada por la bacteris Streptococcus agalactiae, tambin llamado Streptococcus de Grupo B (GBS) causante de un 50% de los casos de neumona adquirida en la comunidad durante la primera semana de vida. Otras causas bacterianas en el perodo neonatal incluyen la bacteria Listeria monocytogenes y la tuberculosis. Los virus pueden

Los factores de riesgo de sospecha de neumona por grmenes no habituales son: Senilidad. Comorbilidad. Falta de respuesta a tratamiento emprico correcto a las 48-72 horas de iniciado. Presencia de signos radiolgicos indicativos de patgeno no habitual (cavitacin). Sospecha de aspiracin. Presentacin inicial muy grave.

EPIDEMIOLOGA La neumona adquirida en la comunidad afecta a personas de todas las edades, aunque las cifras ms

ser transferidos de la madre a su beb, tal es el caso del virus del herpes simple que es el ms frecuente y el ms mortal. El adenovirus, el virus de la parotiditis, y el enterovirus pueden tambin causar esta enfermedad. En nios mayores, (3 a 6m) la NAC refleja una exposicin ms prolongada a los microorganismos. Las ms frecuentes son causadas por bacterias: Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, y Staphylococcus aureus, Pneumocystis carinii o Ureaplasma urealyticum. Una forma muy nica de NAC en este grupo etreo es la causada por la bacteria Chlamydia trachomatis, adquirido durante el parto pero no causa neumona sino hasta un mes despus. Los hongos y parsitos no son frecuentes causas de neumona en nios sanos, aunque es posible que la sfilis de origen materno cause neumona en este grupo de edades. Escolares La mayora de los casos, los nios escolares y preescolares tienen un riesgo muy similar al de los adultos de contraer NAC. En escolares, a diferencia de nios menores de 5 aos, y en adolescentes, la neumona adquirida en la comunidad es causada principalmente por los microorganismos nuevos incluidos habitualmente bajo la denominacin genrica de "atpicos, como son Mycoplasma

pneumoniae' y la' Legionella pneumophila. Estos

organismos han sido descubiertos recientemente a comienzos del siglo XX y tienden a ser ms difciles de cultivar y de que respondan a los diferentes antibiticos. Streptococcus pneumoniae El Streptococcus pneumoniae es una causa bacteriana muy frecuente de neumona, causando cerca del 50% de los casos de NAC que requieren hospitalizacin. Antes del desarrollo de vacunas y antibiticos, era una de las causas principales de mortalidad en el mundo. Por lo general es un organismo muy sensible a la penicilina aunque a partir de los aos 1970 se comenz a ver la aparicin de resistencia a multiples antibiticos. Hoy en da es comn ver Streptococcus pneumoniae resistentes a drogas, algunos reportando una incidencia de hasta 20% de las cepas aisladas en infecciones. Los adultos en mayor riesgo de infeccin por un organismo resistentes son mayores de 65 aos, estn expuestos a centros de cuidados infantiles, son alcohlicos o tienen una enfermedad de base crnica y que hayan recibido tratamiento reciente con antibiticos. Hemophilus influenzae El Haemophilus influenzae es otra bacteria que con frecuencia causa neumona adquirida en la comunidad. Se descubri en el ao 1892, creyendo inicialmente de que se trataba de la causa de influenza porque a menudo causa infecciones en personas que hayan tenido dao pulmonar por razn de una neumona viral. Bacterias entricas gram negativas Las bacterias intestinales gram negativas, tales como el Escherichia coli y la Klebsiella pneumoniae son un grupo de organismos que normalmente habitan el intestino humano. Los adultos con mayor riesgo de contraer una de estas bacterias incluyen a los que residen en ancianatos, los que tienen cardiopatas severas o enfermedades pulmonares y quienes hayan recientemente tenido tratamiento con antibiticos. Pseudomonas aeruginosa Es una causa comn de neumona comunitaria y tiende a ser difcil de tratar y curar. Los individuos con malnutricin, con la enfermedad pulmonar bronquiectasis, los que reciban corticosteroides o que hayan recibido antibiticos fuertes deben ser tratados inicialmente con antibiticos eficaces para el P. aerugionsa. Es tambin un organismo frecuente en pacientes granulocitopnicos, es decir, que tengan un recuento bajo de glbulos blancos granulocticos

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii (fiebre Q) y Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae.
Adultos Varios grupos importantes de microorganismos causan NAC en personas con ciertos factores de riesgo. El identificar esos factores de riesgo asociados a uno o varios microorganismos en particular es importante para escoger el tratamiento correcto. Virus Los virus causan un 20% de los casos de NAC, las ms frecuentes son los virus de la influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, metapneumovirus, y el adenovirus. Otros virus menos comunes incluyen la varicela, SARS, gripe aviar, y el hantavirus. Organismos atpicos Los organismos menos frecuentes causantes de neumona se conocen como bacterias atpicas e incluyen al Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila

FISIOPATOLOGA Y PATOGENIA Virus Tpicamente, los virus llegan a los pulmones en gotas, entrando por la boca o nariz durante cada inhalacin. Una vez en las vas respiratorias, los virus invaden las clulas que revisten el trayecto y los alvolos. Esta invasin con frecuencia conlleva a la muerte celular de manera directa por el virus o por autodestruccin de la clula misma, un proceso llamado apoptosis. Un dao mayor a la arquitectura pulmonar ocurre cuando el sistema inmune responde a la infeccin. Las glbulos blancos, en especial los linfocitos son responsables de la activacin de una variedad de molculas llamadas citoquinas, que causan la salida de fluido hacia el alvolo. Esta combinacin de muerte celular y de llenado alveolar con lquido interrumpe el transporte de gases hacia el torrente sanguneo y viceversa. Los virus son capaces tambin de causar dao a otros rganos y tejidos, por lo que una infeccin viral puede acompaarse de trastornos de diversas funciones corporales. Adicionalmente, los virus hacen que el cuerpo se vuelva susceptible a infecciones bacterianas, por lo que una neumona viral adquirida en la comunidad puede verse complicada con una neumona bacteriana. Bacterias y hongos Las bacterias y los hongos tambin entran por va inhalatoria, aunque pueden llegar a los pulmones por va sangunea si hay otras regiones del cuerpo que estn infectadas. A menudo, las bacterias habitan normalmente las vas respiratorias altas y estn siendo constantemente inhaladas al alvolo pulmonar. Una vez en el alvolo, las bacterias y hongos viajan a los espacios entre las clulas y entre un alvolo y el otro por medio de poros interconectantes. La invasin activa a que el sistema inmune responda enviando glbulos blancos responsables de atacar a los microorganismos. Los neutrfilos envuelven y destruyen a los organismos ofensores pero a la vez liberan citoquinas que resultan en la activacin general, no solo localizada, del sistema inmune. Ello resulta en la aparicin de fiebre, escalofros y fatiga que son sntomas frecuentes de una NAC. Si las bacterias u hongos salen del pulmn hacia la circulacin sistmica, puede iniciarse una enfermedad severa llamada shock sptico, en el que la presin sangunea se reduce a tal punto que causa daos a multiples regiones del cuerpo, incluyendo el cerebro, rin y el corazn. Parsitos

Hay una variedad de parsitos que afectan a los pulmones. En general estos parsitos entran al cuerpo por la piel o al ser tragados. Una vez en el cuerpo, los parsitos viajan a los pulmones, frecuentemente por la sangre, aunque pueden hacerlo por otras vas, algunas de ellas invasivas, daando en su paso a varios rganos. En los pulmones, son responsables de una combinacin similar a la bacteriana, de destruccin celular y dao inmune, lo que causa un trastorno en el transporte de oxgeno DIAGNSTICO El diagnstico se establece por los datos clnicos y exploratorios y se confirma con el examen radiolgico. Ante toda sospecha clnica es imprescindible practicar una radiografa de trax, tanto para confirmar el diagnstico como para descartar la existencia de complicaciones. CLNICA Las manifestaciones clnicas son consecuencia de la respuesta inflamatoria sistmica y local a la infeccin. Por consiguiente, son de dos tipos: generales, como fiebre, malestar, escalofros y cefalea, y respiratorios, como tos, disnea, taquipnea y anomalas en la auscultacin torcica; la semiologa vara segn el agente etiolgico, ya que mientras unos dan lugar a una consolidacin pulmonar localizada, otros provocan una inflamacin ms difusa. La gravedad del cuadro tambin depende del microorganismo causal. Las neumonas bacterianas "tpicas" producidas por neumococo (o Hib) se caracterizan por fiebre alta y de presentacin aguda y afectacin del estado general; en ocasiones stas son las nicas manifestaciones clnicas aparentes al comienzo del cuadro. A menudo hay escalofros y dolor en un costado (o, como equivale antes, dolor abdominal o meningismo), as como letargo o irritabilidad y vmitos; habitualmente hay tos, pero a veces es mnima, y en nios pequeos puede ser quejumbrosa. neumonas causadas por Legionella, C. pneumoniae y C. psittaci pueden presentar este Las mismo cuadro clnico. Las denominadas "neumonas atpicas", cuyo paradigma es la micoplsmica, dan lugar a un cuadro de comienzo subagudo, sin demasiada afectacin del estado general. Los sntomas ms importantes son la tos y la fiebre, que prcticamente no faltan nunca. Aunque generalmente la fiebre se acompaa de malestar general y mialgias, no suele ir precedida de

escalofros. Con frecuencia hay la cefalea y presencia concomitante de sntomas correspondientes a rinitis, faringitis, miringitis (inflamacin del tmpano) o traqueobronquitis. En cualquier caso, la tos es el sntoma predominante y en su ausencia hay que poner en duda el diagnstico. No suele haber dolor en punta de costado, aunque puede existir dolorimiento torcico, motivado por los golpes de tos seca. A veces existe un discreto exantema maculopapular. Las neumonas vricas se suelen acompaar de un cortejo sintomtico ms amplio, al menos al inicio, con frecuente participacin de otros tramos de las vas respiratorias (rinofaringitis, laringotraquetis, bronquitis o bronquiolitis). La fiebre, la tos y la afectacin del estado general son variables; por lo general son poco importantes, pero en ocasiones hay fiebre alta o tos intensa o afectacin significativa del estado general. Las manifestaciones de la neumona, como ocurre con otras enfermedades, pueden no resultar tpicas en ciertos individuos. Por ejemplo, algunos pacientes, especialmente ancianos, han manifestado tener confusin, cadas, hipotermia, somnolencia, ictericia y dificultad para comer. Los nios pueden mostrar aleteo nasal y pausas respiratorias moderadas a severas y evidencias de deshidratacin. Los nios menores de 5 aos principalmente tienen signos y sintomas, tales como Respiracin rapida: (menor de dos meses, 60 o ms respiraciones por minuto, de 2 m a 11 m 50 o ms respiraciones por minuto, de 1 ao a 4 aos 40 o ms respiraciones por minuto), admas la presencia de tirajes indica que estamos frente a una neumonia grave. Durante el examen fsico, el paciente con neumona puede presentar frecuencia respiratoria elevada, cierta matidez torcica a la percusin, el murmullo que se ausculta normalmente en el pulmn se acompaa de ruidos adicionales como sibilantes o estertores crepitantes, la voz del enfermo tiene sonidos peculiares a la auscultacin: egofonauna resonancia que recuerda el balido de una cabra, pectoriloquiaque son sonidos aumentadoscuando la persona susurra y, ocasionalmente, el roce pleural. En un estudio se demostr la relacin que existe entre la frecuencia cardaca, la temperatura corporal y la frecuencia respiratoria con la posibilidad de mostrar neumona, pues quienes tenan menos de 100 latidos por minuto, una temperatura menor de 37.8 C y una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto tuvieron una probabilidad 5 veces menor de mostrar neumona en comparacin con aquellos quienes rebasaron estos parmetros

anormales. En nios menores de 5 aos, la taquipnea o rpida frecuencia respiratoria es el signo de mayor sensibilidad y especificidad para la neumona, generalmente asociado a hipoxia o falta de oxgeno EXAMEN CLNICO En las neumonas bacterianas "tpicas" la frecuencia respiratoria suele estar aumentada y puede llegar a haber signos francos de dificultad respiratoria; en lactantes puede haber retracciones torcicas, quejido espiratorio o aleteo nasal. La auscultacin respiratoria, aunque aparentemente normal al inicio en nios pequeos que no cooperan durante la exploracin, antes o despus pondr de manifiesto la desaparicin de los sonidos broncopulmonares normales, presencia de crepitantes y, frecuentemente, tambin de soplo tubrico en una localizacin bien definida. A veces, sobre todo en nios mayores, aparece un herpes labial y puede haber expectoracin purulenta. En las neumonas "atpicas" la semiologa torcica es variable, pero suele ser ms llamativa de lo que cabra esperar por la escasa afectacin del estado general. Por lo general se auscultan slo subcrepitantes, aunque pueden existir roncus, sibilantes (que en ocasiones son predominantes en el cuadro, sugiriendo una bronconeumonitis) e, incluso, francos crepitantes; no obstante, los signos de consolidacin lobular son raros. En las neumonas vricas a menudo la semiologa respiratoria es propia de una broncoalveolitis, con mayor o menor grado de dificultad respiratoria y auscultacin tanto de crepitantes como de sibilantes de forma difusa por ambos campos pulmonares. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Estudios de imagen Las imgenes radiolgicas por s solas no son sensibles ni especficas para establecer cul es el microorganismo responsable de la infeccin, pero valoradas en un contexto clnico ayudan a orientar el diagnstico etiolgico. Las neumonas bacterianas tpicas dan lugar a una condensacin lobular, homognea o mal delimitada, de localizacin preferentemente perifrica; la imagen de "neumona redonda" es caracterstica del neumococo. En aproximadamente el 20% de los casos hay derrame pleural, que en una minora de nios evolucionar a empiema. Las neumonas atpicas suelen ocasionar un infiltrado heterogneo y poco denso, con aspecto de vidrio deslustrado, que tiende a estar situado cerca del hilio, sobre todo en los lbulos inferiores; a menudo los infiltrados afectan

varios lbulos, generalmente de ambos pulmones; as, el patrn radiolgico ms frecuente es el de un infiltrado parahiliar peribronquial uni o bilateral. Pero tambin es posible un aumento de densidad limitado a un segmento o a un lbulo. Aunque se ve pocas veces, es muy caracterstico de infeccin por M. pneumoniae la presencia de un infiltrado reticulonodulillar localizado en un solo lbulo inferior. En el 20-25% de los casos pueden observarse pequeos derrames pleurales que acostumbran tener poca expresin clnica; de forma excepcional aparece un importante derrame pleural. Las neumonas vricas tambin tienden a presentar un patrn de infiltrado parahiliar peribronquial, ms o menos difuso, a veces acompaado de atelectasias. Sin embargo, tambin son posibles otras imgenes, como el aumento de densidad localizado, segmentario o lobular, y los aumentos de densidad dispersos, con varios focos en uno o los dos pulmones. La presencia de una condensacin homognea asociada a un infiltrado difuso debe hacer sospechar una coinfeccin de bacteria y virus o de bacterias "tpicas" y "atpicas". PRUEBAS DE LABORATORIO La mayor dificultad diagnstica reside en identificar el agente etiolgico. Los hemocultivos tienen escaso rendimiento en las neumonas (su positividad no suele sobrepasar el 10% en las neumonas comunitarias). La deteccin de antgenos bacterianos en sangre y orina presenta rendimientos diagnsticos variados y an discutidos. Los estudios serolgicos, tiles en epidemiologa, tienen escasa utilidad clnica para el tratamiento inicial de la neumona, con la nica excepcin de la determinacin de IgM especfica frente a M. pneumoniae. Las pruebas rpidas de deteccin de antgenos en secreciones nasofarngeas mediante inmunofluorescencia directa o ELISA resultan muy tiles para la identificacin de virus respiratorios, pero su disponibilidad es limitada y su precio es relativamente elevado. Los anlisis inespecficos, como el hemograma (recuento y frmula leucocitaria) y los reactantes de fase aguda (protena C reactiva [PCR] y velocidad de sedimentacin globular [VSG]) aportan poca informacin complementaria, excepto cuando son normales o estn muy alterados. EVOLUCIN Es buena en la mayora de los casos, ya sea autolimitada o por efecto del tratamiento antibitico. En nuestro medio no suelen ocasionar mortalidad,

excepto en el perodo neonatal y en enfermos con deficiencias inmunitarias congnitas o adquiridas. TABLA III. CRITERIOS DE GRAVEDAD EN NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Inestabilidad hemodinmica Desorientacin o estupor Trabajo respiratorio importante (FR > 30) Afectacin multilobar Derrame pleural significativo Insuficiencia respiratoria (cociente pO2/FiO2 < 300) Insuficiencia renal aguda Leucopenia o leucocitosis severa Anemia Hipoalbuminemia Bacteriemia o afectacin metastsica

Criterios de indicacin de ingreso hospitalario La indicacin o no de ingreso hospitalario debe basarse en la consideracin de un conjunto de circunstancias: 1. Senilidad. 2. Existencia de enfermedad crnica debilitante (comorbilidad). 3. Presencia de gravedad definida por la presencia de uno o varios de los factores de gravedad descritos en la tabla III. 4. Falta aparente de respuesta a un tratamiento antibitico emprico correcto. 5. Presencia de signos radiolgicos indicativos de patgeno no habitual (cavitacin pulmonar). 6. Sospecha de aspiracin. 7. Presentacin inicial muy grave. 8. Dudas sobre la cumplimentacin del tratamiento ambulatorio por problemas sociales y/o psiquitricos. Criterios de indicacin de ingreso en la unidad de cuidados intensivos Bsicamente ello incluira el desarrollo de una o varias de las siguientes complicaciones:

1. Insuficiencia respiratoria grave, definida por: a) pO2/FiO2 < 250 mmHg (< 200 si hay EPOC); b) fatiga diafragmtica evidente, y c) cualquier motivo
que indique ventilacin mecnica.

2. Inestabilidad hemodinmica severa, en funcin de la presencia de: a) shock (presin diastlica < 90 mmHg o diastlica < 60); b) necesidad de intropos durante ms de 4 h, y c) oliguria (< 20 ml/h) en
ausencia de hipovolemia.

3. Fracaso renal que obliga a dilisis. 4. CID. 5. Meningitis.

6. Coma.
Consideraciones sobre la neumona adquirida en la comunidad que no responde al tratamiento Como normal general, pasadas 48-72 h del inicio del tratamiento antibitico debe valorarse la respuesta al mismo. En el caso de que existan dudas acerca de su eficacia deben considerarse las siguientes posibilidades:

1. Proceso infeccioso que realmente no responde al tratamiento antibitico. Ello incluira

diversas circunstancias potenciales: Neumona por bacterias habituales pero con resistencia a los antibiticos prescritos. Neumona por bacterias no habituales. Complicaciones infecciosas extrapulmonares (empiema o foco sptico a distancia). Otros tipos de infeccin pulmonar: tuberculosis, Pneumocystis carinii, otros oportunistas (p. ej.,

Nocardia y Aspergillus). 2.

Patologa pulmonar no infecciosa. El diagnstico diferencial debera llevarse a cabo con las siguientes entidades: Neoplasia bronquial o metastsica. TEP. Atelectasia. Edema de pulmn. Neumona eosinoflica. Neumona organizativa. Vasculitis. Hemorragia pulmonar. Neumonitis por frmacos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Fundamentalmente se debe realizar entre las distintas etiologas genricas de neumona: bacterias "tpicas", bacterias atpicas" y virus, ya que el tratamiento es distinto. Tambin se debe considerar: Atelectasias por tapones de moco (bronquitis aguda, crisis asmtica), en el contexto de un cuadro febril: sospecha por antecedentes y semiologa respiratoria. Muy frecuente. Tuberculosis pulmonar o de ganglios mediastnicos Condensaciones debidas a la aspiracin de un cuerpo extrao: sospecha por la anamnesis y la posible presencia de un enfisema obstructivo. Malformaciones congnitas broncopulmonares Neoplasias con afectacin pulmonar o mediastnica TRATAMIENTO La neumona adquirida en la comunidad es la nica infeccin respiratoria aguda en la que el retraso en el

tratamiento se ve asociado a un incremento en los riesgos de complicaciones y muerte. La neumona adquirida en la comunidad es tratada con la administracin de antibiticos que sean efectivos en eliminar a los micoorganismos causales, as como con el manejo de complicaciones de la infeccin. A menudo no se es posible identificar a un microorganismo y por razn de que la identificacin de algunos patgenos puede demorar varios das, puede que haya un retraso en la identidad exacta de la etiologa. En esos casos, se considera los factores de riesgo del enfermo y se escoge un tratamiento antibitico emprico. Otras consideraciones incluyen el cuadro clnico y el estado de salud del paciente. Algunos tienden a mejorar con rapidez administrando medicamentos por va oral, mientras que otros requerirn ser hospitalizados y recibir tratamiento por va intravenosa y, posiblemente, bajo el monitoreo de una Unidad de Cuidados Intensivos. Por lo general, el tratamiento vara dependiendo de la edad y la condicin del paciente, por ejemplo, en nios mayores y adultos se incluyen a las bacterias atpicasantibiticos como los macrlidos tal como la azitromicina o claritromicina, o bien las fluoroquinolonas como levofloxacino pueden ser usados como sustituto Recin nacidos La mayora de los neonatos y lactantes con NAC deben ser hospitalizados y tratados con ampicilina intravenosa y gentamicina por al menos 10 das. Estos antibiticos incluyen al Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, y Escherichia coli. Si la causa es el virus del herpes simple, se debe administrar aciclovir intravenosa por 21 das. Nios El tratamiento de pre-escolares y escolares con neumona comunitaria depende de la edad, el peso y la severidad del nio. Aquellos menores de 5 aos no tienden a recibir tratamiento para cubrir las bacterias atpicas. Si no se requiere la hospitalizacin del nio, se administra amoxicilina por 7 das. Sin embargo, debido a la prevalencia de bacterias resistentes, el uso de otros agentes como la cefpodoxima se volvern ms usados.[26] Los nios que sean hospitalizados deben recibir ampicilina intravenosa, ceftriaxona o cefotaxima. Adultos El manejo de la NAC en adultos est basado en el tipo de organismo causal de la infeccin:

Pacientes sanos ambulatorios sin factores de riesgo

Este grupo, el ms numeroso de todos, se compone de personas saludables sin riesgos de tener un

organismo resistente, bacteria intestinal Gram negativa, Pseudomonas u otras causas menos frecuentes de NAC. Los principales organismos en este grupo incluyen virus, bacterias atpicas, Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina, y Hemophilus influenzae. El manejo recomendado es con un antibitico macrlido como azitromicina o claritromicina por 7-10 das. La doxiciclina es tambin administrado en este grupo de pacientes, por 10 das.

Los macrlidos son el tratamiento de eleccin en los nios con neumonas por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, sin que se hayan descrito resistencias hasta el momento actual. En la prctica, la eleccin del tratamiento debe hacerse sobre la base de criterios empricos que consideren la etiologa ms probable en funcin de la edad (principal variable predictiva), las caractersticas clnicas y radiolgicas y la gravedad del cuadro. El nio con un cuadro clnico y radiolgico de neumona tpica, de menos de 2-3 aos y con buen estado general se puede tratar por va oral con dosis altas de amoxicilina (80-90 mg/kg/da, cada 8 horas), asociada o no a cidoclavulnico (6-10 mg/kg/da) segn su estado de vacunacin frente a Hib. Si el estado general est afectado o vomita, es preferible ingresarlo y tratarlo por va intravenosa con cefotaxima (100-150 mg/kg/da, cada 6-8 horas), ceftriaxona (50-100 mg/kg/da, cada 12-24 horas) o amoxicilina-cidoclavulnico (100 mg/kg/da, cada 6 horas) durante un mnimo de 48-72 horas, hasta que se compruebe una buena evolucin clnica, y seguir con amoxicilina oral (80-90 mg/kg/da), con o sin cido clavulnico tal y como se ha explicado anteriormente, en rgimen ambulatorio durante 7 a 10 das. En los nios vacunados frente a Hib sin afectacin grave del estado general, pero que requieren tratamiento parenteral, se podran utilizar de entrada dosis altas de bencilpenicilina (250.000400.000 U/kg/da, cada 4 horas) o de ampicilina (200-300 mg/kg/da, cada 6 horas) por va intravenosa. En lactantes menores de 3 meses la mejor opcin teraputica es cefotaxima sola, o asociada a ampicilina si se considera que la Listeria es una posible causa, siempre por va intravenosa. El nio mayor de 3 aos con una neumona tpica, si ingresa por afectacin del estado general, compromiso respiratorio o intolerancia digestiva, se tratar del mismo modo que si tuviera menos de 3 aos, pero con una especial consideracin al empleo de bencilpenicilina o ampicilina intravenosas si el cuadro clnico no es grave. Si no requiere ingreso, el tratamiento de eleccin es amoxicilina (80-90 mg/kg/da). La neumona atpica no suele provocar afectacin del estado general, por lo que slo se tratarn los nios mayores de 2-3 aos en quienes se sospeche una infeccin por micoplasma o clamidia. El antibitico de eleccin es un macrlido por va oral durante 7-10 das, o 3 das si se utiliza azitromicina. Los nicos motivos de ingreso hospitalario son la dificultad respiratoria, habitualmente en nios pequeos y que

Pacientes ambulatorios con factores de riesgo u otras enfermedades

Este es un grupo que no requiere hospitalizacin y sus miembros tienen otras enfermedades o problemas de salud como una enfisema o insuficiencia cardaca o bien tienen un alto riesgo de ser infectado por un organismo resistente a los antibiticos o intestinales Gram negativos o algn otro factor en su comunidad. Para ellos, el tratamiento es con una fluoroquinolona activa en contra del Streptococcus pneumoniae, tal como el levofloxacino o un antibitico beta-lactmico como la cefpodoxima, cefuroxima, amoxicilina o coamoxiclav, ms doxiciclina o un macrlido como azitromicina o claritromicina por 7-10 das. Es necesario conocer los patrones de sensibilidad a los antibiticos de los distintos microorganismos potencialmente implicados. La mayora de las neumonas causadas por neumococos son perfectamente tratables con dosis altas de bencilpenicilina o ampicilina por va intravenosa o de amoxicilina por va oral, o con cefotaxima o ceftriaxona a dosis normales. La cefotaxima y la ceftriaxona a dosis altas suelen ser vlidas para tratar neumococos con CMI a penicilina de hasta 8 mg/ml, siempre y cuando su propia CMI no sea superior a 4 mg/ml; cuando se superan esas cifras de CMI es preciso utilizar vancomicina. Aproximadamente el 30-35% de los neumococos son resistentes a los macrlidos, sin diferencias significativas entre ellos y sin que sea posible mejorar su utilidad con un aumento de la dosis. El resto de antibiticos administrables por va oral disponibles actualmente, incluidas todas las cefalosporinas orales, no son adecuados para el tratamiento de las neumonas causadas por neumococos resistentes a la penicilina. En Espaa, alrededor del 50% de los H.influenzae son resistentes a la ampicilina, generalmente debido a la produccin de betalactamasas; en cambio, no hay resistencias significativas a azitromicina, amoxicilinacido clavulnico, cefuroxima, cefixima, cefotaxima o ceftriaxona, pero s a cefaclor.

sugiere infeccin vrica (broncoalveolitis o neumonitis), y la intolerancia digestiva. En el primer caso no hay que dar antibiticos, salvo que exista una alta sospecha o demostracin de infeccin por C. trachomatis, en cuyo caso se administrar eritromicina por va oral; cuando el ingreso sea por vmitos repetidos, se preferir un macrlido con menos efectos adversos gastrointestinales (azitromicina o claritromicina), o se recurrir a la eritromicina intravenosa (que tambin puede provocar quitar a efectos adversos digestivos). Otras indicaciones de la eritromicina intravenosa son los casos excepcionales de afectacin del estado general o compromiso respiratorio en el curso de una neumona atpica producida por micoplasma (nios con sndrome de Down o inmunodeficiencias), clamidia o legionela. Si existiese un alto ndice de sospecha de neumona causada por Coxiella burnetii (fiebre Q), el antibitico adecuado es una tetraciclina, preferiblemente la doxiciclina, durante 2 semanas. En la neumona que no puede catalogarse como tpica o atpica actuaremos igual que en la neumona tpica, pues puede tratarse de una coinfeccin y el microorganismo ms importante a cubrir es el neumococo. En algunos nios, sobre todo de ms de 3 aos, que precisan ingreso hospitalario ser conveniente utilizar un tratamiento combinado de betalactmico y eritromicina, con objeto de actuar tanto sobre el neumococo como sobre bacterias responsables de neumona atpica. PRONSTICO La Sociedad Britnica de Trax sugiere que la combinacin de ciertos signos clnicos aumenta la tasa de mortalidad en pacientes con neumona: necesidad de ventilacin mecnica, de vasopresores por ms de 4 horas, hipotensin sistlica (<90 mmHg), una PaO2/FIO2 menor de 250 y ataque multilobar. De tal modo que, si no se detectan estos signos, la tasa de mortalidad ser de 2.4%; con uno de los signos comentados, la tasa ser de 8%; con dos signos, de 23%; al aparecer tres signos, de 33%, y con los cuatro signos, de 83%. Los pacientes del grupo ambulatorio que son por lo dems saludables, tienden a recuperarse de una neumona comunitaria con el tratamiento correcto al cabo de 4-5 das hasta 2 semanas. Un pequeo nmero de ellos, generalmente no mayor al 4% empeorarn a tal punto de tener que ser hospitalizados. Los pacientes hospitalizados, por lo general, se recuperan al cabo de 3 das a una semana. Sin embargo, la tasa de mortalidad por neumona en pacientes hospitalizados es cercano al 8%. Las

complicaciones ms frecuentes ocurren en la poblacin de ancianos hospitalizados, incluyendo insuficiencia respiratoria o cardaca congestiva, choque, trastornos del ritmo cardaco, infarto de miocardio, hemorragia gastrointestinal e insuficiencia renal. PREVENCIN Adicional al tratamiento de cualquier enfermedad de base que pueda aumentar el riesgo de un individuo a contraer una neumona comunitaria, existen varias maneras de prevenir una NAC. El abandonar el hbito de fumar es importante no solo para el tratamiento sino para el tratamiento de cualquier enfermedad pulmonar porque, entre otras razones, el humo del cigarrillo interfiere con muchos aspectos de la defensa natural inmunitaria del individuo. La inmunizacin es una elemento preventivo importante, tanto para nios como adultos. La vacunacin en contra del Haemophilus influenzae y el Streptococcus pneumoniae en el primer ao de vida ha reducido grandemente la incidencia de neumona adquirida en la comunidad entre los nios. Tambin est disponible en el mercado una vacuna para adultos en contra de Streptococcus pneumoniae y se recomienda para todo individuo sano mayor de 65 aos de edad y adultos de cualquier edad con enfisema, insuficiencia cardaca, diabetes mellitus, cirrosis heptica, alcoholismo, o quienes hayan perdido el bazo. Se requiere una dosis de repeticin al cabo de 5 a 10 aos despus de la dosis inicial.[31] Las vacunas en contra de la influenza deben ser dadas cada ao al mismo grupo de individuos que la vacuna para el Streptococcus pneumoniae. Los trabajadores y profesionales de la salud, los residentes de ancianatos y mujeres en estado deberan tambin recibir la vacuna.[32] Cuando ocurra un brote de influenza, ciertos medicamentos como la amantadina, rimantadina, zanamivir, y oseltamivir tienen buenos resultados previniendo la aparicin de la enfermedad viral, as como una complicacin neumnica. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS http://www.fisterra.com/guias2/PDF/Neumonia.pdf http://www.separ.es/doc/publicaciones/normativa/no rmativa_012.pdf http://www.tinitus.com.ar/Download/Biblioteca/Pedia tria/InfecProt24-Neumoniacomunit.pdf http://es.wikipedia.org/wiki/Neumon%C3%ADa_adq uirida_en_la_comunidad http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/ 7.pdf
Documento elaborado con fines estricta y exclusivamente docentes para el curso de Ciencias Clinicas VI semestre de la

carrera de medicina de la Universidad Mesoamericana Quetzaltenango por Dr. Otto Rene Berduo Sanjuan