CINEMTICA DEL TRAUMA

Aspectos Fsicos:
Debemos recordar la Ley de Newton que haca referencia a que: un cuerpo en reposo permanecer en reposo y un cuerpo en movimiento permanecer e movimiento a menos que una fuerza extrema acte sobre l. El inicio o detencin brusca del movimiento, provoca dao debido a que la Energa NO puede ser creada ni destruida, sino que nicamente cambia de forma. La Energa Cintica (EC) puede cambiar o transformarse en Trmica, Elctrica, Qumica, Radiante o Mecnica. La energa cintica depende de: Peso o masa de la victima Velocidad del impacto

Es por eso que matemticamente expresamos as:

Con un ejemplo, lo entenderemos mejor: supongamos a una vctima de 80 Kg que viaja en un automvil a 100 Km/h. LA EC sera de: 80 x 1002: 2 = 32.500 Unidades de EC que cambiar a otra forma de Energa en el momento de la colisin. Esta transmisin de energa se traduce al dao vehicular y en lesiones al ocupante del auto en cuestin. La velocidad aumenta la produccin de EC ms que la masa. Es decir, A MAYOR VELOCIDAD HABR MAYOR DAO. Los cambios en la masa (Peso) entre ocupantes del mismo vehculo hacen poca diferencia en relacin a la vulnerabilidad del dao. Antes de la colisin, el vehculo y la persona viajan a la misma velocidad, fracciones de segundo subsecuentes al impacto, el auto y el conductor desaceleran hasta la velocidad cero. Esta gran fuerza de desaceleracin es transmitida al cuerpo del conductor. Si aumenta la distancia de detencin, la fuerza de desaceleracin disminuye y el dao ser menor. Por ejemplo, si me caigo desde una cierta distancia, el dao ser mayor de acuerdo a la superficie donde caigo. Si la superficie sobre la cual me caigo es nieve, aumenta la distancia de detencin, disminuyendo la fuerza de desaceleracin. Si la superficie es compresible, mayor ser la distancia de detencin y menor la fuerza de desaceleracin. Por lo tanto el material compresible: Aumenta la distancia de la detencin absorbiendo la

energa. El sistema de sujecin del cinturn de seguridad absorbe la energa del dao en lugar de hacerlo el cuerpo.

Cavitacin
En el trauma cerrado los tejidos son sometidos a compresin o desaceleracin. En el trauma penetrante, los tejidos sufren el machacamiento y separacin a lo largo del trayecto del objeto penetrante. En ambas situaciones, se forma una cavidad, forzando a los tejidos a localizarse fuera de su lugar habitual. Cuando una bola de billar choca contra el tringulo formado por 15 bolas (Pool), como resultado del impacto de la bola blanca contra ellas, stas tienden a desplazarse, lejos del punto de impacto, dejando una cavidad en el sitio donde se encontraban las 15 bolas. Otro ejemplo de cavitacin podramos hacerlo con el bowling. A mayor cantidad de partculas impactadas, mayor ser la cavitacin. Dos preguntas debemos realizar 1. Cuntas partculas hay en lnea directa sobre la trayectoria del cuerpo en movimiento o qu tan densamente estn agrupadas? 2. Cul es el dimetro del rea frontal del objeto mvil? Ejemplo: un picahielos clavado dentro de la piel impacta mucho menos partculas tisulares que una pelota de bisbol que golpea en la misma localizacin.

Densidad:
El nmero de partculas en cada rea de tejido se denomina Densidad. La densidad del corazn, pulmones, costillas es muy diferente y por lo tanto, su respuesta a un objeto mvil tambin es muy diferente. A raz de la densidad tisular, la cavidad creada en un pulmn ser mucho menor que la creada en un msculo prximo a l. Es muy importante recalcar que a pesar de no ver la cavidad no significa que no exista. Por ejemplo, un paciente recibi un golpe en su abdomen con un objeto romo, puede no haber indicios de lesin, sin embargo, la interpretacin de los datos aportados de la Historia del Trauma, nos servir para interpretar correctamente las posibles injurias que no vemos pero que estn presentes.

Un bate de bisbol si golpea con igual fuerza contra dos diferentes materiales, por ejemplo, hule espuma y un barril vaco de metal, tendr dos efectos diferentes. El barril de me-tal presentar una pronunciada cavidad mientras que el hule espuma no mostrar efecto alguno. Ambos elementos presentaron una cavidad en el momento del impacto, pero una fue temporal y la otra permanente. La diferencia radica en la Elasticidad de los objetos, propiedad que se refiere a la capacidad de retornar a su forma y posicin original. Si choco contra el volante, debo reconocer que hubo una gran cavidad en el momento del impacto, que las costillas se doblaron hacia adentro por la cavitacin ocurrida y que el corazn y pulmones estuvieron dentro del rea de cavitacin. Todo esto nos obliga a sospechar: Trax Inestable, Contusin Pulmonar y Lesiones en el Corazn. Si desconozco el mecanismo lesional, no me preocupo por las lesiones ocultas Cuando hablamos de cavitacin temporal, el trauma que lo produjo es un trauma cerrado. Un objeto con movimiento rpido (proyectil) con proyeccin frontal pequea, concentrar toda su energa en un rea, lo cual puede exceder la fuerza elstica del tejido y penetrar-lo. La cavidad temporal creada, se extender ms all de la trayectoria del proyectil, tanto en direccin frontal como lateral. Hacemos referencia a un trauma penetrante, cuando existe tanto una cavidad permanente como una cavidad temporal.

Trauma Cerrado:
Existen dos fuerzas involucradas: Cambio de Velocidad: Compresin Aceleracin desaceleracin Desgarro cizallamiento

Lesiones por Cambio de Velocidad

Cabeza: debemos investigar lesiones por desaceleracin. La contusin provocada por el golpe del encfalo contra el crneo. Lesiones por desgarro de vasos sanguneos. Hematomas en lbulo frontal y temporal. Hematomas Subdurales y lesiones de tronco cerebral y mdula en sus puntos de fijacin. Trax: la aorta en el sitio ms comn que sufre de lesiones por desgarro / cizallamiento dentro del trax es a nivel del ligamento arteriovenoso, distal a ste, la aorta es fijada contra la columna torcica. Proximalmente, es mvil a pesar de estar fija al corazn. Este tipo de lesiones produce la muerte durante la primer hora de producido el trauma en el 80-90% de los pacientes. La lesin puede producirse por la fuerza de desaceleracin provocada por el impacto frontal o la fuerza de aceleracin provocada por un impacto lateral.

Abdomen: ocurren las lesiones en los puntos de fijacin al mesenterio. Cuando el movimiento del cuerpo hacia delante cesa, los rganos continan su movimiento hacia delante (o cuando el cuerpo rpidamente acelera, los rganos se mueven hacia atrs) causando lesiones por desgarro a nivel de los puntos de fijacin. rganos que sufren desgarro cizallamiento: Rin intestino delgado intestino grueso Bazo. El Hgado padece lesin por desaceleracin (laceracin) cuando ste impacta sobre el ligamento Teres. En un impacto frontal, con desplazamiento del conductor hacia abajo y adelante, se provoca un desplazamiento del hgado hacia abajo sobre el ligamento Teres, el cual rebana al hgado como una rebanadora de queso. Lesiones por Compresin Son causadas por fuerzas de machacamiento y prensamiento pudiendo afectar tanto la estructura externa como a los rganos internos. Cabeza: pueden producirse fractura de crneo y lesin enceflica. Trax: fracturas costales, trax inestable, contusin Cardaca entre el esternn y la columna, contusin pulmonar y neumotrax. Abdomen: las lesiones por compresin a ste nivel pueden producir: fracturas plvicas con dao en vejiga y laceraciones vasculares en el rea plvica. En el 10% de los pacientes con fractura plvica tienen asociada una lesin genitourinaria. Los rganos aprisionados entre el objeto impactante y la columna vertebral pueden romperse. Es un efecto similar a un objeto golpeado con un martillo contra un yunque. Los rganos ms frecuentemente lesionados son: pncreas, bazo, hgado y ocasionalmente rin. Tambin pueden producirse lesiones por aumento de la presin intraabdominal, lo cual puede producir desgarro en el diafragma, estructura ms dbil de la cavidad abdominal. Este tipo de lesin, ocurre ms frecuentemente cuando el impacto es frontal. Otra lesin a causa del aumento brusco de la presin intraabdominal es la ruptura de la vlvula artica causada por el reflujo sanguneo (raro).

Colisiones de Vehculos Motorizados:

En estos casos se produce una triple colisin: la del vehculo, la del ocupante dentro del vehculo y la de los rganos internos de la vctima. Colisin 1: el automvil choca contra un rbol Colisin 2: el ocupante del vehculo choca contra el interior del automvil que se encuentra ya mvil Colisin 3: los rganos internos chocan contra el interior de la cavidad corporal o bien se desprenden, desgarrndose las estructuras de fijacin.

Impactos Frontales: se produce como resultado de la detencin brusca cuando el movimiento se estaba efectuando hacia delante. Al chocar un auto contra una columna (Colisin 1) valorar el dao producido en el vehculo nos debe servir de gua para estimar la velocidad del automvil en el momento del impacto. Si est severamente daado, es a consecuencia de un impacto a elevada velocidad y es probable que los ocupantes del vehculo presenten lesiones muy graves. Cuando el vehculo se detiene bruscamente (no se mueva ms hacia delante) el pasajero sin cinturn de seguridad contina en movimiento y ste movimiento puede tener dos trayectorias: hacia abajo y por debajo o hacia arriba y por encima. Hacia abajo y por debajo: las rodillas, el punto ms frontal de ese proyectil humano, chocan contra el tablero, absorbiendo los msculos la mayora del impacto. Se produce una lesin con un patrn clsico: Rodilla Fmur Cadera: puede producirse luxacin de la rodilla, fractura de fmur y/o luxacin fractura posterior del acetbulo. Si golpea el fmur, el intercambio de energa ocurrir a lo largo de la difisis del fmur o en la articulacin acetbulo interfase fmur pelvis. Si la tibia proximal es el punto de impacto, se detiene su movimiento hacia el frente, pero el fmur continuar desplazndose hacia delante, cabalgndose sobre la tibia, producindose luxacin de rodilla, la cual puede reducirse espontneamente o durante la ex-traccin del paciente. Por lo tanto, es CLAVE OBSERVAR Y RECONOCER LAS MAR-CAS DEL IMPACTO SOBRE EL TABLERO. Debemos siempre examinar la rodilla, una a dos horas despus del accidente. Si no nos damos cuenta de lo sucedido y pasan las horas, el edema y la sangre afectar el correcto examen de la zona y recin a los 10 15 das se reducir el edema permitiendo un minucioso examen de la zona. OJO: con la lesin de la arteria popltea asociada a la luxacin de la rodilla. La luxacin puede producir estiramiento de la arteria, con desgarro de la ntima en consecuencia. El pulso puede palparse y OJO: ms tarde se forma el cogulo obstruyndose el flujo sanguneo arterial en momentos en que el paciente est siendo tratado por otros problemas. Si NO identificamos la falta de perfusin a la extremidad durante varias horas, puede ser necesaria a posteriori la amputacin quirrgica.

Algunas consideraciones sobre la Etapa Pre-Hospitalaria:

El trauma es la primera causa de muerte por debajo de la cuarta dcada de la vida. Debemos enfatizar la importancia de prestar ATENCIN desde el momento en que uno se enfrenta a

este tipo de pacientes en la escena. Esta actitud es uno de los pilares fundamentales para cometer errores que pueden originar secuelas invalidantes o muertes evitables y prevenibles. Primer elemento a evaluar en la escena es la seguridad de la operacin. NO debemos generar ms vctimas. Los datos obtenidos en la escena ya sean de su entorno como del paciente, deben registrarse y transmitirse al mdico receptor, para orientar sobre las posibles lesiones que se pueden presentar. Debemos buscar objetos libres dentro del vehculo, ya que pudieron lesionar directamente a los ocupantes al comportarse como verdaderos proyectiles. De acuerdo a las estructuras alteradas, debemos sospechar y descartar ciertas lesiones: Parabrisas: lesin de crneo, columna cervical, va area (sospecha). Volante: Deformidad superior: columna cervical, va area Deformidad media: trauma de trax, fractura de esternn, contusin miocrdica, taponamiento cardaco. Deformidad inferior: lesiones intraabdominales con cinturn de seguridad, trauma craneoenceflico y columna cervical. Tablero: sin cinturn de seguridad: fractura de rtula y de pelvis. La fractura de rtula nunca debe considerarse en forma aislada, ya que la energa es transmitida proximalmente hacia el fmur o la pelvis y genera ms lesiones.

En trauma pre hospitalario existe un axioma: Todo lo que entra no sale y todo lo que sale no entra. Este axioma se refiere a los elementos empalados que no deben ser retirados del cuerpo. Hay que fijar ese elemento al cuerpo de la vctima para que no se movilice y siga lesionando. Si hay salida al exterior de vsceras, huesos fracturados etc. se deben cubrir con gasas embebidas con solucin fisiolgica, sin intentar reintroducirlos. Recordar que la columna cervical presenta seis movimientos y que el collar slo impide la flexoextensin, por lo que no se debe dejar libre el cuello hasta inmovilizarlo por completo.